Em crianças e adolescentes, a isquemia miocárdica e doença arterial coronariana (DAC) apresentam etiologias diferentes das encontradas nos adultos. Nesse contexto, o TE apresenta reconhecida utilidade na investigação diagnóstica, no seguimento, em decisões terapêuticas e na estratificação de risco (Tabela 1).^6,13,14

O TE permite a avaliação do comportamento pressórico ao esforço e diagnóstico de hipertensão arterial na população pediátrica, com e sem cardiopatia congênita (CC). O comportamento da pressão arterial (PA) durante o TE tem poder preditivo adicional às medidas esporádicas no consultório (Tabela 2).³⁸

A hipertensão na infância está relacionada ao risco elevado de DCV, aterosclerose, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e insuficiência renal no adulto.^39,40

Estudos realizados nos últimos anos vêm elucidando o papel do TE na avaliação de pacientes pediátricos assintomáticos e em relação à sua utilidade na estratificação de risco e determinação prognóstica (Tabela 3).

O TE em crianças e adolescentes atletas permite avaliar a aptidão cardiorrespiratória (ACR), o comportamento hemodinâmico e o diagnóstico/repercussão de eventuais DCV (Tabela 4).^8,63,64

A prevalência mundial de CC varia entre 2,4 e 13,7 por 1.000 nascidos vivos, sendo que a maioria (85%) atinge a idade adulta.^75,76 Habitualmente, as crianças com CC, mesmo quando reparadas, são menos ativas fisicamente, inclusive por superproteção familiar.^77,78 Até 15 a 20% dos pacientes com CC apresentam algum comprometimento valvar, sendo as valvopatias isoladas aórtica (bicúspide, estenótica) e pulmonar as mais comuns.^79–81

O TE é recomendado para avaliação clínica, determinação da ACR, decisões terapêuticas, seguimento, estratificação de risco/prognóstico e liberação/prescrição de programas de exercícios, inclusive na RCV (Tabela 5).^7,9,82–85

O TE está indicado no contexto das arritmias e distúrbios de condução em crianças e adolescentes para a avaliação de sintomas, diagnóstico de arritmias, definição de condutas terapêuticas, estratificação de risco e prescrição de exercícios físicos (Tabela 6).^{9,11,105–109}

As valvopatias representam importante porcentagem das doenças cardíacas na população pediátrica, seja de origem congênita ou adquirida. A doença cardíaca reumática (DCR) e seu comprometimento valvar é uma das principais causas de morbidade e mortalidade cardíaca entre crianças nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Em 2019, cerca de 40 milhões de casos de DCR foram relatados em todo o mundo, com 2.789.443 novos casos e 305.651 mortes anualmente.^130,131

A valvopatia pode gerar distúrbios hemodinâmicos dependendo do grau de acometimento valvar e miocárdico. As lesões estenóticas geralmente cursam com sobrecarga de pressão da câmara cardíaca envolvida, enquanto as lesões regurgitantes acarretam sobrecarga de volume. Muitas lesões são mistas, resultando em sobrecarga de pressão e volume, com potencial para desenvolvimento de insuficiência cardíaca (IC). Também é comum a ocorrência de valvopatias secundárias à cardiomiopatias adquiridas, miocardites e IC. Evolutivamente, o aumento do estresse da parede ventricular causa estiramento e fibrose miocárdica, resultando em cicatrizes com potencial arritmogênico. As arritmias podem complicar o quadro clínico da valvopatia e aumentar a morbimortalidade nas crianças e adolescentes.^132–134

A Tabela 7 apresenta as indicações do TE em valvopatias específicas em crianças e adolescentes e os respectivos graus de recomendação.

As cardiomiopatias em crianças abrangem uma ampla gama de doenças que se manifestam como doença primária ou secundária a doenças sistêmicas (exemplos: distúrbio neuromuscular, secundária a HIV e COVID-19).^142–144

As cardiomiopatias têm incidência anual estimada de 1,1 a 1,5 casos por 100.000 pacientes da faixa etária de 0 a 18 anos.¹⁴⁵ Podem cursar com IC sistólica e/ou diastólica progressivas. A IC afeta 0,87 a 7,4 por 100.000 crianças e tem uma mortalidade em 5 anos de 40%.¹⁴⁶ Nesses pacientes e nos recuperados de miocardites, o TE é indicado no acompanhamento clínico, decisões terapêuticas e prescrição/adequação de programa de exercícios (Tabela 8).^{6,143,147,148}

Há outras situações clínicas em que o TE está indicado no diagnóstico, avaliar a ACR e o estado hemodinâmico, auxiliar nas decisões terapêuticas e estratificar o risco em doenças específicas (Tabela 9).

A cintilografia de perfusão miocárdica na população pediátrica tem seu papel estabelecido na avaliação de perfusão/viabilidade miocárdica e função ventricular. Pode ser útil na identificação de isquemia induzível ou residual, anormalidade do movimento de parede ventricular e estratificação de risco (Tabela 11).

Na população pediátrica, a ecocardiografia sob estresse (EcoE) é mais comumente utilizada para a detecção de isquemia em pacientes com DAC, na doença de Kawasaki e origem anômala de coronárias. Outras indicações pediátricas incluem: pós-transplante cardíaco; cardiopatias congênitas para avaliação da resposta hemodinâmica e miocárdica; detecção precoce de disfunção miocárdica em populações específicas (exemplo: uso de antraciclinas); avaliação da resposta funcional do ventrículo direito (VD) e pressão da artéria pulmonar (Tabela 12).^229–233

São situações clínicas de alto-risco (Quadro 1) para a execução do TE/TCPE em população pediátrica e exigem a realização do exame em ambiente hospitalar (com pediatra emergencista de retaguarda) e adoção de cuidados especiais. Esses cuidados incluem: adequação de protocolos e carga de esforço a ser atingida; monitorização da saturação de oxigênio (oximetria); presença de pessoal e equipamento para possível reprogramação de marca-passo (MP)/cardioversor-desfibrilador implantável (CDI); etc.^6–11

As situações apresentadas no Quadro 2 são consideradas contraindicações absolutas, não devendo ser realizado o TE/TCPE em crianças e adolescentes.^{7,9,11,105,181,188,260}

O TE/TCPE deve ser realizado por médico habilitado, com experiência no método em crianças e adolescentes e com treinamento em PALS.

Profissionais da área de saúde (auxiliar de enfermagem ou técnica de enfermagem ou enfermeira) que estejam auxiliando o médico executante deverão estar treinados no cuidado de crianças e adolescentes, bem como no auxílio ao atendimento de eventuais emergências nessa população.^265–268

Nos casos de TE/TCPE em pacientes com cardiopatias congênitas complexas ou de risco aumentado de complicações (vide Quadro 1), recomenda-se a realização do exame em ambiente hospitalar com pediatra emergencista de retaguarda.

A instituição e/ou o médico executante deverão orientar e treinar adequadamente outros possíveis profissionais envolvidos no TE/TCPE na marcação/orientação do exame, higienização de equipamentos, limpeza da área física e cuidado/transporte de pacientes.

Ambiente planejado, adequadamente iluminado e ventilado, com dimensões suficientes para a acomodação de todos equipamentos do TE/TCPE (incluindo maca, cadeiras para paciente e acompanhante e carro de emergência) e a aparelhagem adicional necessária aos exames em crianças e adolescentes. Deve permitir circulação de pelo menos quatro pessoas (no mínimo de 10 m²), com temperatura ambiente entre 18 e 22 ^oC, sendo desejável umidade relativa do ar em pelo menos 40%. É necessária a presença de um dos pais ou responsável legal na sala de exame.^{264,278–284}

Equipamentos básicos recomendados: ergômetro; sistema de ergometria com monitor para observação do eletrocardiograma (ECG); impressora (ou acesso para servidor de impressão); esfigmomanômetro calibrado e estetoscópio; termômetro de parede e higrômetro; oxímetro digital; cadeiras destinadas ao paciente, acompanhante e médico; maca ou cama; carro de emergência (se sala única); cilindro de oxigênio (junto ao carro de emergência) ou ponto de oxigênio em cada sala de TE/TCPE; aspirador portátil (junto ao carro de emergência) ou ponto de aspiração em cala sala; lixeiras (lixo comum e hospitalar).^{149,264,278–280,285,286}

Os equipamentos devem ser customizados para a população pediátrica:

O serviço deverá manter disponível um carro de emergência pediátrica, com material e medicação para suporte básico e avançado de vida, no local de realização do TE e/ou TCPE, conforme padronização do carro de emergência da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Quadro 17.3 – Padronização do carro de emergência pediátrica na unidade de internação, terapia intensiva e pronto-socorro).²⁶⁶

É necessário fornecer à família e ao paciente orientações no momento da marcação (idealmente por escrito) sobre o preparo pré-teste que permitirá a execução adequada do exame. Quando o exame for de crianças muito novas, sugere-se orientar os pais a explicarem as recomendações de modo a obter uma maior cooperação.

Recomendações:^7,177

Observação: no caso de adolescentes, verificar se fazem uso de bebida alcoólica e/ou tabagismo (mesmo que esses sejam proibidos por lei) e, quando for o caso, orientar a interrupção para a realização do exame.

Quando a criança/adolescente e seus pais (ou representante legal) chegarem para a realização do exame, todo o procedimento deve ser explicado em linguagem e termos de modo que ambos possam entender. A criança e os pais devem ter a oportunidade de realizar todas as perguntas que desejarem visando esclarecer qualquer possível dúvida sobre o exame.¹¹

A equipe deve demonstrar à criança/adolescente o modo de utilização do ergômetro e deixar claro que o exame normalmente não provoca dor e pode ser até divertido. Orientar os pais de que a criança/adolescente:

Diferentemente do que ocorre em adultos, são raras as indicações de suspensão de medicações para a realização do TE/TCPE em crianças e adolescentes. Geralmente, a população pediátrica só faz uso de medicamentos de comprovada necessidade para o controle e estabilidade clínica de suas doenças. Quando necessária, a suspensão deve ser indicada pelo médico assistente da criança/adolescente, levando em consideração os riscos envolvidos. Para determinação do período de suspensão considerar o tempo de eliminação de cada medicamento e suas variações na faixa etária pediátrica.^6–12

Nos pacientes com asma, a manutenção do uso de medicamentos deve considerar a indicação do exame.²⁸⁸ Na suspensão de outras medicações considerar possíveis interferências no desempenho físico, na resposta cronotrópica, no limiar de isquemia e angina, na resposta do segmento ST, nas arritmias esforço-induzidas etc.

Recomenda-se ao médico executante avaliar a indicação do exame e os sintomas atuais do paciente, constatar se as orientações pré-teste foram cumpridas, realizar anamnese e exame físico dirigidos aos sistemas cardiovascular e pulmonar (Quadro 3).^264,279,280

É imprescindível verificar a possibilidade de eventuais contraindicações relativas e absolutas para a realização do TE/TCPE, bem como informações sobre tratamentos realizados anteriormente (especialmente nos casos de CC). Não é recomendado o uso de escore clínico pré-teste de adultos (não são validados para a população pediátrica).

A monitorização contínua do ECG e a realização de registros são obrigatórios em todas as etapas do exame (repouso, esforço e recuperação). Recomenda-se a utilização de sistema computadorizado de ergometria para a monitorização do ECG e de software que permita a obtenção, registro e interpretação de dados em população pediátrica. Sugere-se utilizar eletrodo para monitorização de ECG de longa duração, hipoalergênico, extra-aderente e em crianças pequenas utilizar o eletrodo infantil/pediátrico.^264,279,280

Recomenda-se seguir as orientações da Diretriz Brasileira de Ergometria para a População Adulta quanto ao número de derivações a serem utilizadas (12 ou 13) e ao posicionamento dos eletrodos. Nos sistemas de 12 derivações utilizar o posicionamento clássico de Mason-Likar ou sua versão modificada preservando CM5. Nos sistemas de 13 derivações utilizar o posicionamento das derivações clássicas com adição de CM5. Não é mais recomendado o uso de sistemas de três derivações, tendo em vista a superioridade dos sistemas com 12, 13 ou mais derivações.¹

Os procedimentos de preparo da pele são similares aos dos adultos, inclusive quanto à eventual necessidade de retirada de excesso de pelos nos adolescentes do sexo masculino nas regiões de fixação dos eletrodos. Em crianças pequenas, no momento da limpeza da pele com álcool, devido à maior sensibilidade, deve-se ter o cuidado de evitar o excesso de abrasão da pele e, também, assegurar que o procedimento não indica recebimento de uma injeção (muitas crianças associam compressas com álcool a injeções). Pode-se utilizar um colete ou uma camisa de rede para ajudar a manter os eletrodos e fios firmemente no lugar.

A escolha do ergômetro deve ser individualizada levando-se em conta a idade da criança e adolescente, estatura, capacidade de adaptação, segurança e eventuais limitações físicas. São três os principais tipos de ergômetros utilizados no TE/TCPE: bicicleta ergométrica, esteira ergométrica e cicloergômetro de braço. Tanto a bicicleta ergométrica quanto a esteira produzem cargas máximas adequadas, confiáveis e reprodutíveis, permitindo a coleta de informações diagnósticas e de desempenho físico.²⁹⁰

A escolha do protocolo deve ser individualizada considerando a finalidade do exame, a prática de atividades físicas diárias, eventuais limitações físicas e visando tempo de esforço de ≈10 minutos (entre 6 e 12 minutos). O protocolo também deverá respeitar as características do paciente: idade, tamanho corporal, capacidade de adaptação ao incremento de carga de esforço etc.⁶

Os protocolos são divididos quanto à forma do esforço:

A FC é monitorada e medida diretamente do traçado eletrocardiográfico durante todas as fases do TE/TCPE. Recomenda-se o registro da FC, pelo menos no pré-esforço, ao final de cada estágio de protocolo escalonado ou a cada 2 minutos em protocolo de rampa e na recuperação (1, 2, 4 e 6 minutos). Caso necessário, o registro deve ser mantido por tempo maior na recuperação.

Recomenda-se a realização de ECG convencional de 12 derivações de forma adicional, precedendo o TE/TCPE. O ECG convencional é um exame complementar que permite avaliar a condição cardíaca, podendo, inclusive, contribuir para a eventual contraindicação do exame. O ECG convencional de 12 derivações é um procedimento médico previsto na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (Código: 4.01.01.01-0).^1,278,308

No TE, conceitua-se como:^95,264

É importante ressaltar que, em crianças aparentemente saudáveis, a FCmax praticamente não muda ao longo da infância, sendo, portanto, limitado o uso das equações de regressão para estimar a FCmax na população pediátrica (predição menos precisa e dispersão média entre 5 e 10 bpm). Na adolescência, por volta dos 16 anos, a FCmax começa a declinar a uma taxa de 0,7 ou 0,8 bpm por ano de idade.¹⁷⁷

Sugere-se a adoção de um valor médio de FC máxima prevista para toda a faixa etária pediátrica (crianças e adolescentes) correspondendo a 197 bpm, e uma FC submáxima prevista de 180 bpm (valor correspondente a −2 desvios padrão).^309,310

Na eventualidade de uso de equações para estimar a FCmax na população pediátrica, considerar que:^309,311

A medida da PA deve ser executada em todas as fases do TE (pré-teste, esforço e recuperação) por médico devidamente treinado e com experiência em população pediátrica.

A medição manual com utilização de esfigmomanômetro aneroide é a mais utilizada. Medições com equipamentos semiautomáticos e/ou automáticos são possíveis, entretanto podem não fornecer medições precisas em determinadas circunstâncias devido a:^317,318

Independentemente do método de medição adotado, utilizar manguito de velcro com dimensões adequadas ao tamanho do braço do paciente. A largura do manguito deve ser de pelo menos 40% da circunferência do braço e cobrir de 80 a 100% do comprimento do braço.^4,321 Recomendamos a utilização das dimensões do manguito preconizadas nas "Diretrizes Brasileiras de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório – 2023" e "Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020" (Tabela 17).^319,322

O esfigmomanômetro e os manguitos devem ser limpos e inspecionados regularmente para evitar problemas técnicos que limitem a qualidade e precisão das medidas.³²³

Na medição manual, deve-se observar os sons de Korotkoff considerando que:

No pré-teste, preferencialmente realizar as medições da PA:

Recomenda-se a medição da PA ao final de cada estágio de protocolo escalonado ou a cada 2 minutos em protocolo de rampa e na recuperação (1, 2, 4 e 6 minutos). Caso haja necessidade, realizar medições por tempo maior na recuperação. Reavaliar sempre que houver discrepâncias ou dúvidas em relação às medições.

Contraindica-se a medição da PA no membro superior com fístula arteriovenosa, esvaziamento ganglionar, trombose, linfedema e/ou coarctação de aorta.

A determinação da tolerância ao esforço permite quantificar a intensidade do esforço físico e os sintomas (cansaço, dispneia, fadiga dos membros inferiores e outros sintomas). A tolerância ao esforço pode ser quantificada de forma objetiva, em qualquer faixa etária, através da potência desenvolvida em watts, duração do esforço ou equivalente metabólico (do inglês, metabolic equivalent of task – MET). Quando comparadas aos adultos, as crianças toleram melhor esforço físico de curta duração e são menos fatigáveis durante exercícios dinâmicos.³³⁴

A quantificação subjetiva pode ser feita através da escala de esforço percebido (EEP), como a escala de Borg, escala de Borg modificada, tabela de avaliação do esforço infantil ilustrada (P-CERT) ou escala OMINI.^335,336 Todas as escalas apresentam limitações relacionadas ao grau de desenvolvimento cognitivo das crianças e dos adolescentes:^337,338

A tabela P-CERT foi projetada para avaliar o esforço percebido de crianças de 6 a 9 anos, utilizando escala perceptiva com texto e imagens ilustrativas, melhorando a correlação com a FC atingida, sendo de uso limitado em crianças sem condições de leitura.^345–347

A escala de esforço percebida OMNI utiliza ilustrações de crianças de ambos os sexos realizando exercícios físicos (andar, pedalar, subir escada, nadar etc.) em várias intensidades, facilitando a compreensão e colaboração da criança.^348–350

A avaliação da ACR/capacidade funcional em crianças e adolescentes é um importante instrumento clínico para quantificação de sintomas, avaliação prognóstica e avaliação de resposta a tratamentos. Também serve para quantificar as disfunções CV e pulmonares e suas repercussões em crianças portadoras de CC ou adquiridas.⁸⁰

A ACR pode ser avaliada:

As crianças saudáveis apresentam respostas cardiorrespiratórias e metabólicas diferentes das observadas em adultos. Normalmente, durante o esforço máximo, apresentam respostas cronotrópicas maiores, inotrópicas menores, menor eficiência CV e ventilatória. No entanto, as crianças apresentam maior eficiência metabólica e níveis semelhantes de capacidade de esforço quando comparadas aos adultos.^352,353

A ACR é influenciada por idade, sexo, nível de atividade física diária, obesidade, presença de cardiopatias e pneumopatias, tratamentos instituídos etc.^80,91,354

Crianças com CC ou cardiopatias adquiridas frequentemente apresentam comprometimento de sua ACR, independentemente de estarem em pré-operatório, pós-operatório ou acompanhamento de longo prazo. Esse comprometimento pode estar associado à cardiopatia primária, aos tratamentos dessa cardiopatia, à hipoatividade/sedentarismo e fatores comportamentais (tal como a superproteção dos pais). Adolescentes com CC podem ter conceito errôneo sobre níveis seguros e desejáveis de atividade física, mantendo o círculo vicioso de sedentarismo.^355–357

A Figura 1 apresenta as doenças pediátricas, fatores fisiopatológicos e situações clínicas (comorbidades, tratamentos etc.) que comprometem os componentes específicos da equação de Fick utilizada para a determinação da ACR (VO₂max).³⁵⁵

A observação clínica de sintomas, a ectoscopia e o exame físico durante o TE/TCPE são fundamentais nas crianças e adolescentes (Quadro 3), pois:

Particularidades dos sintomas, ectoscopia e ausculta durante o TE e TCPE na população pediátrica:^{177,361,362,370}

O comportamento da PA é uma variável importante do TE/TCPE em população pediátrica, por refletir as adaptações do débito cardíaco e resistência vascular periférica com o esforço.^418,419

Em relação à avaliação da PA no pré-teste, em repouso, recomenda-se a adoção dos critérios de PA da Tabela 21, baseados na Diretriz Brasileira de Hipertensão, que consideram a idade, o sexo e o percentil de estatura das crianças e adolescentes (consultar Anexos 2 e 3).³²²

Em relação ao comportamento da PA com o esforço, normalmente observa-se um aumento progressivo da PAS, que contribui para o aumento do débito cardíaco, cuja magnitude está diretamente relacionada à intensidade do esforço. Os valores de PAS atingidos no pico do esforço (PASpico), mesmo que não estejam associados à exaustão física (esforço máximo), também são proporcionais à idade (quanto maior a idade, maior a PASpico), à ASC (quanto maior a área, maior a PASpico) e à PAS no pré-teste. A PAS máxima (PASmax) é considerada a PAS medida no esforço máximo. Entretanto, ocasionalmente, pacientes pediátricos aparentemente saudáveis podem apresentar apenas discreto aumento da PAS com o esforço.^403,420

A ASC tem sido utilizada como critério para definição do percentil de normalidade e avaliação do comportamento da PAS. Por exemplo, crianças do mesmo sexo e idade com ASC diferentes terão comportamento distintos da PASmax: a criança com ASC de 1,25 m² apresentará PASmax de 140 mmHg, enquanto outra com ASC de 1,75 m² atingirá 160 mmHg.^421,422

A PASmax/PASpico, ou quando medida imediatamente após a interrupção do esforço, são consideradas padrão de avaliação da capacidade inotrópica cardíaca. Alterações do comportamento da PA são úteis para diagnóstico, definição terapêutica e estratificação de risco em crianças e adolescentes com CC, valvopatias, IC ou suspeita de hipertensão arterial sistêmica (HAS).^53,418,419

No período de recuperação, observa-se um declínio progressivo da PAS com retorno aos níveis de repouso em cerca de 6 minutos. Após esse período, a PAS geralmente permanece mais baixa do que os níveis pré-esforço por várias horas.⁴²³

A PAD normalmente permanece constante com o esforço, independentemente de idade e sexo, devido à vasodilatação esforço-induzida. O limite de variação da PAD situa-se em torno de ±10 mmHg. Pode ocorrer queda discreta da PAD em crianças aparentemente saudáveis.⁴²⁴

Estudo em adolescentes brasileiros normotensos sobre o comportamento da PA no TE demonstrou aumento da PAS e queda da PAD durante o esforço em todas as faixas etárias e ambos os sexos.⁴²⁵ Outros estudos demonstraram que o incremento da PAS e a resposta cronotrópica foram significativamente menores em crianças portadoras de CC complexas e cardiomiopatia dilatada.^155,395,426

A ausência de aumento adequado da PAS com o esforço pode ser indicativa de possível disfunção cardíaca. A queda persistente da PAS com a progressão do esforço pode estar relacionada à IC ou obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo (exemplos: estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica assimétrica).

Estudos nacionais e internacionais buscaram avaliar o comportamento da PA em crianças e adolescentes submetidas ao TE e definir valores de referência e equações preditivas desse comportamento. Devido à grande heterogeneidade das populações estudadas e dos resultados obtidos, ainda não foi possível estabelecer um critério único de normalidade para o comportamento da PA no TE.^{38,305,403,419,422,425,427,428}

Para a avaliação da PASmax, sugerimos a utilização de:

Os critérios recomendados para a avaliação e descrição do comportamento da PA no TE em crianças e adolescentes são apresentados na Tabela 23.

Particularidades da resposta da PA no TE em população pediátrica:

Sexo masculino: PAS esforço (mmHg) = −1,92 × idade + 0,55 × carga de trabalho + 120,84

Sexo feminino: PAS esforço (mmHg) = −0,88 × idade + 0,48 × carga de trabalho + 111,22

Observação: idade em anos; carga de trabalho em watts (W).

O duplo-produto (DP) expressa o VO₂ miocárdico, sendo calculado através da multiplicação da FC pela PAS a qualquer momento do TE/TCPE:

Em crianças e adolescentes, o DP em repouso geralmente é influenciado pelo sexo (menor no sexo feminino), pelos índices antropométricos (IMC, relação cintura quadril e percentual de gordura corporal) e nível de ACR. O Anexo 4 apresenta informações sobre valores do DP em repouso e no pico do esforço de população pediátrica aparentemente saudável, com IC e com CoAo.^428,443,444

Comportamento do DP:

Existem alterações no ECG de repouso em crianças e adolescentes que estão associadas a condições patológicas, maior risco de complicações durante o TE/TCPE e risco de morte súbita (Tabela 25). Essas alterações podem interferir na interpretação de alterações esforço-induzidas.

O padrão de repolarização precoce (PRP) é comum na população pediátrica, devendo ser contextualizado:^454,455

Outras causas de PRP: padrão de ST juvenil, hipotermia ou hipertermia, hipocalcemia, hiperpotassemia, doença pericárdica (pericardite, cisto pericárdico, tumor pericárdico), tumor do miocárdio (lipoma), cardiomiopatia hipertensiva, isquemia miocárdica, timoma, cardiomiopatia arritmogênica do VD, cardiomiopatia de Takotsubo, miocardite e doença de Chagas.^458,459,461

Na população pediátrica saudável, as respostas eletrocardiográficas do TE/TCPE (esforço e recuperação) são geralmente diferentes das observadas em adultos, inclusive quanto aos critérios de isquemia, cujas particularidades serão apresentadas a seguir.

No TE, a determinação indireta (estimativa) do consumo de oxigênio (VO₂) é considerada a principal avaliação metabólica ao esforço. O VO₂ é um dos principais parâmetros de gravidade das CC, sendo relevante para estratificação de risco e prognóstico. Recomenda-se a apresentação dos resultados do VO₂ em mL/kg/min (também aceitável mL.kg^-1.min^-1). Também pode ser expresso por meio do equivalente metabólico (do inglês, metabolic equivalent of task - MET). Cada 1 MET corresponde a 3,5 mL/kg/min de VO₂.¹

O consumo máximo de oxigênio (VO₂max) expressa a maior quantidade de oxigênio extraído do ar inspirado durante a realização de TE considerado de esforço máximo (exemplos: sinais ou sintomas de exaustão física; incapacidade de prosseguir o esforço etc.). No TE em que não houver as características de um esforço máximo, o VO₂ obtido deve ser denominado VO₂pico.¹

Até os 12 anos de idade, não há diferenças significativas no VO₂max em relação aos sexos. Após essa idade, os adolescentes do sexo masculino podem alcançar valores de VO₂ até 25 a 30% maiores do que os observados no sexo feminino.²²

A aptidão cardiorrespiratória (ACR)/classificação funcional é uma estratificação de desempenho físico baseada no VO₂max (estimado no TE e medido no TCPE). Quanto à obtenção do valor de VO₂max previsto, sugere-se a adoção de tabelas de referência específicas para a faixa etária pediátrica (crianças e adolescentes), baseadas em sexo, idade e IMC. A utilização de tabelas de referências específicas para CC e/ou doença pulmonar é útil e contribui para a estratificação de risco (Anexo 4).^80,176

Na eventualidade de uso de equações para estimar o VO₂max previsto na população pediátrica, considerar:

Sendo a estatura em centímetros, e a massa corporal em quilogramas. Se o IMC for ≤ ao percentil 85 para a idade, utilizar a massa corporal real. Se o IMC for > que o percentil 85 para a idade, utilizar a massa corporal corrigida, através da estimativa do valor da massa corporal correspondente ao percentil 85 para a idade.

Devido à grande heterogeneidade da população pediátrica, inclusive entre países, ainda não foi possível estabelecer uma classificação unificada de normalidade para o VO₂ e o nível de ACR.⁵⁹⁵

Em crianças portadoras de cardiomiopatia, CC, IC e valvopatias, sugere-se aplicar, no pré-teste, a avaliação para determinação da classificação funcional de acordo com a faixa etária: Ross modificada (crianças <6 anos) ou a New York Heart Association (NYHA) (crianças >6 anos) – vide Tabela 29.^379,793

A Tabela 30 apresenta a proposta de classificação da ACR para população brasileira, pelo VO₂max, por sexo, para a faixa etária de 10 a 14 anos.⁵⁹⁷ A Tabela 31 apresenta o comportamento da ACR nas principais cardiopatias e cardiomiopatias congênitas na população pediátrica.

Crianças e adolescentes apresentam respostas metabólicas ao esforço diferentes das dos adultos. As reservas de trifosfato de adenosina (ATP) e fosfocreatina não estão relacionadas à idade. Os níveis de glicogênio muscular em repouso são menores em crianças, atingindo na adolescência os níveis de adultos.^1,598,599

Na comparação com adultos, a massa muscular em crianças é menor, com diferente utilização de fontes de energia e distintas adaptações metabólicas/hormonais e maior dependência da oxidação da gordura, repercutindo em grande mobilização de ácidos graxos livres. A liberação de glicerol e o aumento do hormônio do crescimento em crianças pré-adolescentes corroboram esses achados.^600,601

A imaturidade do metabolismo anaeróbico lático em crianças, com atividade glicolítica reduzida, decorre de:^598,599,602

Portanto, crianças e adolescentes adaptam-se bem ao exercício prolongado, moderado e intenso, apresentando rápida recuperação após o esforço.^603,604

Em crianças, as adaptações hormonais para a utilização do substrato energético durante exercício prolongado apresentam menor redução dos níveis de insulina, com aumento das catecolaminas e glucagon. Essa resposta corresponde à regulação menos efetiva da glicemia com maior risco de hipoglicemia.^598,605,606

Na fase do estirão de crescimento pubertário, ocorre a liberação de hormônios (exemplo: somatotropina, fatores de crescimento semelhantes à insulina e hormônios esteroides sexuais) responsáveis por mudanças na composição corporal e aumento da massa corporal magra, acarretando melhora da aptidão e desempenho físico, particularmente de natureza anaeróbica.^{599,607–609}

As principais variáveis do TCPE (metabólicas, ventilação pulmonar, gases no ar expirado, espirometria e variáveis derivadas) na população pediátrica e suas respectivas unidades e interpretações encontram-se na Tabela 33. As diferenças de comportamento das variáveis entre crianças e adultos constam na Tabela 34.^{1,11,176,179,610}

A ACR através da medida direta do VO₂pico ou VO₂max no TCPE é considerada a principal variável metabólica ao esforço. O VO₂ nos limiares ventilatórios (principalmente no primeiro limiar ventilatório – LV1) tem importância diagnóstica e prognóstica em crianças e adolescentes. O VO₂ no LV1 e o VO₂max são geralmente superiores aos observados em adultos.^{1,177,286,594}

No caso de um esforço máximo, a ACR da criança pode ser avaliada através do VO₂pico (mL/kg/min), considerado dentro dos limites da normalidade quando ≥2 DP. Em adolescentes, não se recomenda adotar o valor de 80% do VO₂max previsto como limite inferior da normalidade, pois poderia estar superestimado.

A capacidade anaeróbica de crianças é menor do que em adultos, mesmo que seja expressa por unidade de massa corporal total ou magra.

Em testes submáximos, nem sempre é possível avaliar a ACR com base no VO₂pico. Outros parâmetros do TCPE, como o LV1 e a inclinação da eficiência do VO₂, podem ser usados para fornecer uma melhor definição da aptidão.

O descondicionamento físico geralmente é caracterizado como capacidade reduzida de transporte de oxigênio pelo sistema CV e/ou eficiência reduzida na extração periférica de oxigênio acarretando um LV1 precoce. A observação de LV1 <50% do VO₂max previsto está associada ao descondicionamento físico e <40% geralmente está relacionada a doença com comprometimento significativo da ACR.^{1,177,286,594}

O pulso de O₂ (PuO₂ = VO₂/FC) é uma variável não invasiva que reflete o débito cardíaco, sendo útil na avaliação da disfunção ventricular, com ou sem isquemia associada. Normalmente, o PuO₂ aumenta com o esforço devido ao incremento linear da FC e VO₂, estabilizando-se em platô próximo ao esforço máximo.^{1,177,286,594}

A diminuição no PuO₂ (normal ≥2 DP) em cargas submáximas sugere disfunção ventricular, sendo indicativo de um volume sistólico ejetado reduzido. Essa diminuição, associada à queda no ΔVO₂/ΔWR, indica disfunção ventricular grave, frequentemente de natureza isquêmica.

No TCPE, a combinação de PuO₂ diminuído no pico do esforço (<2 DP do previsto), LV1 diminuído (<40 a 50% do VO₂max previsto), VO₂pico diminuído e aumento rápido da FC, pode estar associada ao descondicionamento físico.

Na população pediátrica o quociente respiratório (QR) em repouso varia de 0,70 a 0,85. Durante o esforço progressivo, após LV1, o VCO₂ aumenta desproporcionalmente em relação ao VO₂, o que se traduz em um aumento no QR, em função das modificações de substratos energéticos. É fundamental que o QR seja avaliado no ponto do VO₂pico, pois os seus valores continuam a aumentar após a interrupção do esforço, inclusive no início da fase de recuperação. Quando o QR é ≥1,1, o TCPE preenche as condições para ser considerado máximo.^{1,177,286,594}

Em populações pediátricas, a FCpico e o QR no pico do esforço (QRpico) são recomendados como critérios objetivos para avaliar a qualidade do esforço realizado. Considera-se como ideal:

O QR no VO₂pico ≥1,00 caracteriza utilização exclusiva de carboidrato (glicose), fornecendo energia por meio de metabolismo predominantemente anaeróbico. Valores de QR <1,00 no VO₂pico podem indicar um esforço submáximo ou podem ser patológicos (por exemplo: pneumopatia; CC cianótica descompensada; doença de armazenamento de glicogênio). Em crianças e adolescentes aparentemente saudáveis, os valores de QR diminuirão dentro de 2 a 3 minutos na recuperação.^{1,177,286,594}

A inclinação da eficiência da captação do oxigênio (OUES: do inglês oxygen uptake efficiency slope) é uma relação não linear da resposta ventilatória ao esforço, correspondendo ao aumento absoluto do VO₂ associado ao aumento da ventilação pulmonar (VE). Expressa a eficiência da extração alveolar do O₂ no ar ventilado. Sugere-se apresentar os valores de OUES relativos à ASC, peso ou à massa livre de gordura.^612–621 O Anexo 4 apresenta informações sobre os valores/percentis de OUES e equações de predição para população pediátrica aparentemente saudável.⁶²²

Um estudo brasileiro envolvendo crianças saudáveis e portadores de CC sugere o uso de OUES indexada ao peso (OUES/kg) e propôs que o valor de OUES >35 está relacionado com capacidade funcional normal.⁶²³ Entretanto, estudo multicêntrico internacional encontrou pontos de corte do valor de OUES de 38,4 para meninos e 31,0 para meninas.⁶²⁴

O valor de OUES submáximo correlaciona-se com o VO₂pico, VEpico e VO₂ do LV1, sendo uma medida válida para a determinação da ACR e a estratificação de risco em testes submáximos.^613,625,626

No TCPE, os equivalentes ventilatórios de O₂ (VE/VO₂) e de CO₂ (VE/VCO₂) indicam, respectivamente, a ventilação por minuto (VEmin) necessária para consumir 1 L/min de O₂ e produzir/eliminar 1 L/min de CO₂. Durante o esforço progressivo, a razão VE/VO₂ diminui até o LV1, a partir do qual aumenta progressivamente, com inflexões positivas nas curvas no LV1 e LV2. A razão VE/VCO₂ diminui até o LV2, aumentando em seguida.

Os equivalentes ventilatórios contribuem para a avaliação da eficiência cardiorrespiratória, identificação dos limiares ventilatórios, tendo valor diagnóstico e prognóstico na população pediátrica com CC, IC e HAP. Anormalidades cardiocirculatórias com baixo débito cardíaco apresentam uma inclinação acentuada na curva de VE/VCO₂. A relação VE/VO₂ costuma estar elevada na IC.

Em estudo com 700 pacientes (entre 5 e 18 anos), divididos em aparentemente saudáveis e portadores de CC, a inclinação da curva de VE/VCO₂ foi significativamente maior nos cardiopatas (maior aumento nos pacientes com obstrução de via de saída de VD). Esse estudo sugere 29 como ponto de corte de normalidade.^624,627

A ventilação por minuto (VEmin) aumenta com o progredir do esforço, dependendo da intensidade da carga imposta, do condicionamento físico e relacionando-se ao VO₂ e VCO₂.

A FR excessiva pode ser indicativa de sedentarismo ou de anormalidades na mecânica ventilatória. A FR nas crianças costuma ser maior do que a observada nos adultos, sendo de ≈65 incursões respiratórias/min em crianças de 5 a 8 anos e ≈50 a 55 incursões respiratórias/min em crianças >11 anos.

Em comparação com os adultos, as crianças apresentam uma maior relação entre a FR e o volume corrente (VC), geralmente associada à redução da ventilação/perfusão. Essa situação é comumente observada em algumas CC cianóticas.

A limitação ventilatória é tradicionalmente definida por reserva ventilatória (RV) <20% durante o esforço. Crianças saudáveis têm RV ≥11 L/min ou de 20 a 40% de sua ventilação voluntária máxima (VVM).^179,628

Equações de predição da RV:

A RV contribui para o diagnóstico diferencial entre doença cardíaca e doença pulmonar. A RV baixa é característica de doença pulmonar primária e doença pulmonar obstrutiva, enquanto a RV elevada ocorre em condições CV que limitam o desempenho físico.⁶²⁹

Em geral, as crianças com doenças pulmonares restritivas têm capacidade de esforço reduzida (baixo VO₂pico e baixo VO₂ no LV1) e aumento do VC (50% da capacidade vital e/ou 80% da capacidade inspiratória), com RV relativamente baixa.⁶³⁰ Qualquer aumento adicional na VEmin é devido a um aumento da FR. Se houver limitação ventilatória durante o esforço, a saturação arterial de oxigênio (SpO₂) diminui com o aumento de carga de trabalho.^{1,177,286,594}

Na HAP, ocorre redução acentuada da eficiência ventilatória, com relações VE/VO₂ e VE/VCO₂ elevadas, indicando trocas gasosas anormais nos pulmões.⁶³¹

O PETO₂ e PETCO₂ refletem as tensões gasosas arteriais. O PETCO₂ baixo associado a elevações do PETO₂ e do QR indica hiperventilação.

Queda ≥5% na SpO₂ durante o TE/TCPE é definida como uma hipoxemia esforço-induzida. Queda de 10 pontos em relação à saturação de repouso associada a sintomas ou SpO₂ <85% são critérios para interrupção do esforço. A dessaturação é considerada grave quando a SpO₂ for <80% e estiver acompanhada de sinais e sintomas de hipoxemia grave, ocorrendo geralmente em crianças com doenças pulmonares graves ou IC.^260,594