Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 3LQjgzVkBdY3CgVv8HHsTxC S0066-782X2024000800204 10.36660/abc.20240521 00204 Minieditorial Frequência Cardíaca de Repouso para Avaliar Pacientes com Insuficiência Cardíaca: É Tudo o que Precisamos 0000-0003-1654-4531 Villacorta Humberto 1 Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brasil Humberto Villacorta • Universidade Federal Fluminense – Faculdade de Medicina – Rua Desembargador Athayde Parreiras, 100. CEP 24070-090, Niterói, RJ – Brasil E-mail: hvillacorta@cardiol.br 23 09 2024 2024 121 8 e20240521 31 07 2024 14 08 2024 14 08 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Frequência Cardíaca Insuficiência Cardíaca Eletrocardiografia

A frequência cardíaca (FC) é um importante marcador de prognóstico em doenças cardiovasculares.1 Está presente como um preditor de sobrevivência na própria natureza. Por exemplo, animais com baixa FC vivem muito mais do que animais com alta FC.1 Na população geral, a FC tem sido relacionada à mortalidade, conforme demonstrado no Estudo de Framingham.2 Além disso, desde a década de 1980, sabe-se que a FC de repouso é um fator prognóstico em pacientes com doença arterial coronariana.3,4 Dados do Coronary Artery Surgery Study (CASS) mostraram que ele prediz morbidade (taxa de readmissão hospitalar), bem como mortalidade total e cardiovascular.4

Na insuficiência cardíaca (IC) a FC de repouso também é um marcador prognóstico, conforme mostrado na Figura 1.5 O tratamento da IC com fração de ejeção reduzida inclui a utilização de betabloqueadores.6–8 Embora os betabloqueadores tenham muitos mecanismos através dos quais podem beneficiar os pacientes com IC, a redução da FC provavelmente contribui para os efeitos benéficos desta classe. Entretanto, mesmo em doses máximas toleradas de betabloqueadores, alguns pacientes podem permanecer com FC >70 bpm (a faixa recomendada para pacientes com IC é de 50-60 bpm).9 Por esta razão, foi desenvolvida uma nova classe de medicamentos. A ivabradina é um redutor seletivo da FC que atua inibindo os canais if do nó sinusal.9 A ivabradina foi testada contra um placebo no estudo SHIFT, em pacientes com IC sintomática, ritmo sinusal, fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35% e FC >70 bpm apesar do tratamento otimizado para IC.9 A ivabradina reduziu o endpoint composto de mortalidade cardiovascular ou hospitalização por IC.9 Em uma subanálise, observou-se que a magnitude da redução da FC pelo betabloqueador mais ivabradina, em vez da dose de base do betabloqueador, determinou principalmente o efeito subsequente nos resultados.10

Demonstrou-se que a frequência cardíaca em repouso prediz morbidade e mortalidade em muitas condições cardiovasculares e até mesmo na população em geral.

Assim, a FC é um marcador importante na avaliação de pacientes com IC, e as decisões sobre introdução, ajuste de dose e retirada de alguns medicamentos são baseadas neste parâmetro. No entanto, a comunidade médica sempre se questionou se o monitoramento ambulatorial da FC utilizando um sistema Holter de 24 horas forneceria informações diferentes da FC em repouso. Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, o estudo de Camazzola et al. comparou a FC de repouso com a observada pelo sistema Holter de 24 horas em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida e ritmo sinusal.11 Os autores concluem que a FC obtida no eletrocardiograma (ECG) de repouso apresentou excelente correlação com a FC obtida no Holter de 24 horas, exceto naqueles com FC <70 bpm no ECG. Os autores afirmam que neste último grupo deve ser considerado o Holter de 24 horas.

O estudo é original e possui uma boa metodologia e parabenizamos os autores por isso. Tem o mérito de garantir que a FC de repouso não é muito diferente daquela observada no acompanhamento ambulatorial de pacientes com IC. Porém, do ponto de vista prático, este estudo não altera a nossa prática, uma vez que todos os dados que temos com betabloqueadores e ivabradina provêm da avaliação da FC de repouso. Portanto, de acordo com as diretrizes da IC, as decisões devem ser tomadas tendo como referência a FC de repouso.12 Os autores sugerem que em pacientes com FC<70 bpm o Holter de 24 horas deve ser considerado, mas o estudo carece de informações para essa recomendação, uma vez que foi transversal e não foram medidos eventos. A FC de repouso entre 50-60 bpm foi na verdade a meta no estudo SHIFT e nenhum procedimento adicional foi realizado no estudo SHIFT quando essa faixa de FC foi atingida.9

Em resumo, parabenizamos os autores por este elegante estudo. Do ponto de vista mecanicista, agrega informações ao nosso conhecimento na área. Contudo, até que novos dados longitudinais de estudos multicêntricos sejam publicados, as decisões devem ser tomadas com base na FC de repouso.

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Swedberg K Komajda M Böhm M Borer JS Ford I Dubost-Brama A Ivabradine and Outcomes in Chronic Heart Failure (SHIFT): A Randomised Placebo-controlled Study Lancet 2010 376 9744 875 885 10.1016/S0140-6736(10)61198-1 9 Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al. Ivabradine and Outcomes in Chronic Heart Failure (SHIFT): A Randomised Placebo-controlled Study. Lancet. 2010;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1. Swedberg K Komajda M Böhm M Borer J Robertson M Tavazzi L Effects on Outcomes of Heart Rate Reduction by Ivabradine in Patients with Congestive Heart Failure: Is there an Influence of Beta-blocker Dose?: Findings from the SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the I(f) Inhibitor Ivabradine Trial) Study J Am Coll Cardiol 2012 59 22 1938 1945 10.1016/j.jacc.2012.01.020 10 Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer J, Robertson M, Tavazzi L, et al. Effects on Outcomes of Heart Rate Reduction by Ivabradine in Patients with Congestive Heart Failure: Is there an Influence of Beta-blocker Dose?: Findings from the SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the I(f) Inhibitor Ivabradine Trial) Study. J Am Coll Cardiol. 2012;59(22):1938-45. doi: 10.1016/j.jacc.2012.01.020. Camazzola FE Schwartzmann PV Sabedotti M Massuti R Zortea T Chen V Análise Comparativa do ECG com o Holter na avaliação da Frequência Cardíaca na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida e Ritmo Sinusal Arq Bras Cardiol 2024 121 8 e20230771 https://doi.org/10.36660/abc.20230771 11 Camazzola FE, Schwartzmann PV, Sabedotti M, Massuti R, Zortea T, Chen V, et al. Análise Comparativa do ECG com o Holter na avaliação da Frequência Cardíaca na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida e Ritmo Sinusal. 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Heart rate (HR) is an important marker of prognosis in cardiovascular diseases.1 It is present as a predictor of survival in nature itself. For example, animals with a low HR live much longer than animals with a high HR.1 In the general population, HR has been related to mortality, as demonstrated in the Framingham Study.2 Additionally, since the 1980s, it has been known that resting HR is a prognostic factor in patients with coronary artery disease.3,4 Data from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) showed that it predicts morbidity (hospital readmission rate) as well as total and cardiovascular mortality.4

In heart failure (HF) resting HR is a prognostic marker as well, as shown in Figure 1.5 The treatment of HF with reduced ejection fraction includes the utilization of beta-blockers.6–8 Although beta-blockers have many mechanisms through which they may benefit patients with HF, HR reduction probably contributes to the beneficial effects of this class. However, even on maximum tolerated doses of beta-blockers, some patients may remain with HR >70 bpm (recommended range for patients with HF is 50-60 bpm).9 For this reason, a new class of drugs was developed. Ivabradine is a selective HR reductor that works by inhibiting the if channels in the sinus node.9 Ivabradine was tested against a placebo in the SHIFT study, in patients with symptomatic HF, sinus rhythm, left ventricular ejection fraction ≤35%, and HR ≥70 bpm despite optimized HF treatment.9 Ivabradine reduced the composite endpoint of cardiovascular mortality or HF hospitalization.9 In a subanalysis, it was observed that the magnitude of HR reduction by beta-blocker plus ivabradine, rather than background beta-blocker dose, primarily determined subsequent effect on outcomes.10

Resting heart rate has been shown to predict morbidity and mortality in many cardiovascular conditions and even in the general population.

Thus, HR is an important marker in the evaluation of patients with HF, and decisions on the introduction, dose adjustments, and withdrawal of some drugs are based on this parameter. Nevertheless, the medical community has always wondered whether ambulatorial monitoring of HR employing a 24-hour Holter system would provide different information than resting HR. In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, a study by Camazzola et al. compared resting HR with that observed with the 24-hour Holter system in patients with HF with reduced ejection fraction and sinus rhythm.11 The authors conclude that HR obtained from the resting electrocardiogram (ECG) had an excellent correlation with the HR obtained from the 24-hour Holter, except in those with HR <70 bpm on the ECG. The authors state that in the latter group, 24-hour Holter should be considered.

The study is original and has a good methodology and we congratulate the authors for that. It has the merit of reassuring that resting HR is not very different from that observed in the ambulatory monitoring of patients with HF. However, from a practical standpoint, this study does not change our practice, since all data that we have with beta-blockers and ivabradine come from assessment of resting HR. Therefore, according to HF guidelines, the decisions must be made using resting HR as a reference.12 The authors suggest that in patients with HR<70 bpm 24-hour Holter should be considered but the study lacks information for that recommendation since it was cross-sectional and no events were measured. Resting HR between 50-60 bpm was actually the target in the SHIFT study and no additional procedures were done in the SHIFT study when this range of HR was achieved.9

In summary, we congratulate the authors for this elegant study. From a mechanistic point of view, it adds information to our knowledge in the field. Nevertheless, until new longitudinal data from multicentric studies are published, decisions should be made based on resting HR.