Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC jTsN8Wgt7ChqBk3q5tXbjLt S0066-782X2024000800205 00205 10.36660/abc.20240453 Minieditorial Insuficiência Cardíaca Avançada e o Surgimento de Novos Marcadores de Prognóstico: Onde Estamos? 0000-0003-1463-551X Roscani Meliza Goi 1 Universidade Federal de São Carlos Departamento Médico Divisão de Cardiologia São Carlos SP Brasil Divisão de Cardiologia do Departamento Médico da Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP - Brasil Meliza Goi Roscani • Universidade Federal de São Carlos - Departamento de Medicina – Rodovia Washington Luiz Km 235 CEP 13565-905. São Carlos, SP – Brasil E-mail: meliza.roscani@gmail.com 23 09 2024 2024 121 8 e20240453 28 06 2024 07 08 2024 07 08 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Volume Sistólico Insuficiência Cardíaca Prognóstico Biomarcadores

A insuficiência cardíaca (IC) avançada é uma síndrome complexa caracterizada pela presença de sintomas graves e persistentes de IC, disfunção cardíaca importante, episódios de congestão pulmonar ou sistêmica que requerem altas doses de diuréticos intravenosos, episódios de baixo débito que requerem inotrópicos ou drogas vasoativas, arritmias malignas, hospitalização nos últimos 12 meses ou comprometimento grave da capacidade de exercício.1 A utilidade de múltiplos marcadores com boa acurácia na detecção de pior prognóstico é cada vez mais explorada na literatura.2 O peptídeo natriurético cerebral (BNP) e o NT-proBNP são considerados biomarcadores indicadores prognósticos na IC e podem ajudar a identificar pacientes com maior gravidade da doença.3

Recentemente, o aparecimento de novos marcadores ecocardiográficos parece desempenhar um papel importante na detecção de pacientes com progressão mais grave desta síndrome. Vários parâmetros derivados da técnica inovadora de ecocardiografia speckle tracking (STE) são de grande valor no diagnóstico e prognóstico de diversas patologias.4–7

Tatar et al.8 investigaram a associação entre parâmetros de strain diastólico, incluindo E/e’ SR medido por STE e resultados de curto prazo em pacientes com IC avançada. Um total de 116 pacientes foram encaminhados para avaliação ecocardiográfica após avaliação inicial no pronto-socorro/ambulatório antes da admissão na unidade de terapia intensiva (UTI)/enfermaria e também antes da terapia diurética. Os pacientes foram acompanhados por um mês e qualquer reinternação por piora dos sintomas de IC e qualquer mortalidade foi registrada. Durante o seguimento, 16 pacientes morreram e o nível sérico de proBNP e E/e’ SR foram preditores independentes de mortalidade. E/e’ SR apresentou sensibilidade e especificidade de 86,7 e 58,0% para predizer mortalidade. A grande relevância deste estudo é que ele foi, até onde sabemos, único em pacientes com ICFEr avançada e o momento da avaliação ecocardiográfica dentro de 24 horas após a admissão também foi muito preciso.

Para melhor compreender esses achados, a função diastólica do ventrículo esquerdo (VE) é influenciada pela sobrecarga atrial esquerda, interação entre ventrículo direito (VD) e VE, contenção pericárdica, função sistólica do VE, dessincronia da função do VE e VD, fluxo sanguíneo coronariano e perfusão tecidual. A avaliação do relaxamento do VE e da pressão de enchimento do VE pela ecocardiografia em pacientes com IC é potencialmente útil na identificação de pacientes com maior gravidade desta síndrome.9

A taxa de strain diastólico pode ser afetada pela pressão do átrio esquerdo, pelo relaxamento contínuo do VE e pela rigidez do VE e pode estar bem correlacionada com a pressão de enchimento do VE e a pressão de oclusão capilar pulmonar.10

Considerando que pacientes com IC avançada podem evoluir com função diastólica gravemente comprometida, que está associada à intolerância ao exercício e sintomas mais graves, valores mais elevados de E/e’ SR podem discriminar pacientes com desfechos desfavoráveis em curto prazo, incluindo mortalidade durante o acompanhamento de 1 mês. Isso está bem representado na Figura 1.

Fluxograma do papel da taxa de strain diastólico no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca avançada. VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; E/e’SR: relação entre a velocidade de enchimento transmitral precoce e a taxa de strain diastólico precoce; ICFER: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Embora a E/e’SR seja considerada um método inovador, algumas limitações devem ser descritas, incluindo a técnica de aquisição de imagens, falta de padronização para medidas de SR diastólica e menor precisão com taquicardia.9,11

O estudo de Tatar et al.8 corroborado com outros estudos que investigaram a taxa de strain diastólico sobre desfechos adversos em pacientes com IC. He et al.12 descobriram que a taxa de strain longitudinal diastólico precoce global do VE obtida a partir do rastreamento da ressonância magnética cardiovascular foi independentemente associada a resultados adversos em pacientes com IC com fração de ejeção preservada. Hortegal et al.13 resumiram o papel do STE na detecção de pacientes com IC preservada, reforçando a importância de novos métodos de avaliação e prognóstico.

Em resumo, métodos ecocardiográficos mais elegantes estão surgindo para melhor investigar a função diastólica em pacientes com IC e podem desempenhar um valor prognóstico significativo com boa precisão na detecção de pacientes com resultados desfavoráveis a curto e longo prazo.

Minieditorial referente ao artigo: Parâmetros de Strain Diastólico Estão Associados à Mortalidade em Curto Prazo e à Reinternação em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada

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Advanced heart failure (HF) is a complex syndrome characterized by the presence of severe and persistent symptoms of HF, important cardiac dysfunction, episodes of pulmonary or systemic congestion requiring high-dose of intravenous diuretics, episodes of low output requiring inotropes or vasoactive drugs, malignant arrhythmias, hospitalization in the past 12 months or severe impairment of exercise capacity.1 The utility of multiple markers that have good accuracy in the detection of worse prognosis are increasingly being explored in the literature.2 Brain natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP are considered biomarkers prognostic indicators in HF and can help to identify patients with more severity of disease.3

Recently, the onset of new echocardiographic markers appears to play an important role in detecting patients with more severe progression of this syndrome. Various parameters derived from the innovative speckle tracking echocardiography (STE) technique are of great value in the diagnostic and prognostic of several pathologies.4–7

Tatar et al.8 investigated the association between diastolic strain parameters including E/e’ SR measured by STE and short-term outcomes in advanced HF patients. A total of 116 patients were referred to the echocardiographic assessment following their initial evaluation in the emergency room/outpatient clinic before admission to the intensive care unit (ICU)/ward and also before diuretic therapy. Patients were followed for one month and any re-hospitalization due to worsening of HF symptoms and any mortality was recorded. During the follow-up, 16 patients died and serum proBNP level and E/e’ SR were independent predictors of mortality. E/e’ SR had a sensitivity and specificity of 86.7 and 58.0% for predicting mortality. The great relevance of this study is that this was, to the best of our knowledge, unique in advanced HFrEF patients and the timing of echocardiographic assessment within 24 hours of admission was also very accurate.

To better understand these findings, left ventricular (LV) diastolic function is influenced by left atrial overload, right ventricular (RV) and LV interaction, pericardial contention, LV systolic function, desynchrony of LV and RV function, coronary blood flow, and tissue perfusion. Assessment of LV relaxation and LV filling pressure by echocardiography in HF patients is potentially useful in identifying patients with more severity of this syndrome.9

The diastolic strain rate may be affected by left atrium pressure, ongoing LV relaxation, and LV stiffness and can be well correlated with LV filling pressure and pulmonary capillary wedge pressure.10

Considering that advanced HF patients may course with severely impaired diastolic function, which is associated with exercise intolerance and more severe symptoms, higher E/e’ SR values may discriminate patients with short-term unfavorable outcomes, including mortality during the 1-month follow-up. This is well represented in Figure 1.

Flowchart of the role of diastolic strain rate on the prognosis of advanced heart failure patients. LV: left ventricle; RV: right ventricle; E/e’SR: the ratio of transmitral early filling velocity to early diastolic strain rate; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction.

Although E/e’ SR is considered an innovative method, some limitations should be described, including technical image acquisition, lack of standardization for diastolic SR measurements, and lower precision with tachycardia.9,11

The study of Tatar et al.8 corroborated with other studies that investigated diastolic strain rate on adverse outcomes in HF patients. He et al.12 found that LV global early diastolic longitudinal strain rate obtained from cardiovascular magnetic resonance feature tracking was independently associated with adverse outcomes in patients with HF with preserved ejection fraction. Hortegal et al.13 summarized the role of STE in detecting patients with preserved HF, reinforcing the importance of new assessment and prognosis methods.

In summary, more elegant echocardiographic methods are emerging to better investigate diastolic function in patients with HF and may play a significative prognostic value with good accuracy in detecting patients with unfavorable short- and long-term outcomes.

Short Editorial related to the article: Diastolic Strain Parameters are Associated with Short Term Mortality and Rehospitalization in Patients with Advanced Heart Failure