Uma mulher de 78 anos com cardiomiopatia isquêmica conhecida foi submetida eletivamente à extração do eletrodo do cardioversor desfibrilador implantável (CDI) e ao implante de um novo eletrodo. Duas horas após o procedimento, apresentou disfasia expressiva e hemiplegia direita, o que foi confirmado como resultado de um acidente vascular cerebral isquêmico em uma tomografia computadorizada de crânio. Além disso, a paciente desenvolveu hipoxemia em repouso com saturação de oxigênio de 87-88% em ar ambiente, que melhorou apenas parcialmente com oxigênio de alto fluxo.

Uma investigação mais aprofundada revelou um shunt da direita para a esquerda através de um forame oval patente (FOP) em um ecocardiograma transtorácico (ETT). Exames ETT anteriores realizados nos últimos 5 anos não mostraram qualquer patologia valvular ou shunt da direita para a esquerda através do FOP. O paciente estava em terapia anticoagulante oral direta para fibrilação atrial, que foi interrompida eletivamente 2 dias antes do procedimento, e foi iniciada heparina de baixo peso molecular como terapia ponte.

Suspeitou-se que o acidente vascular cerebral fosse causado pela embolização de um coágulo sanguíneo ou fibrina do eletrodo extraído do CDI, uma complicação conhecida do procedimento. Considerando que se pensava que a hipoxemia se devia à distorção da estrutura cardíaca, particularmente à relação entre a veia cava superior (VCS) e a veia cava inferior (VCI), o que pode resultar na formação alterada de vórtices no átrio direito e facilitar shunt da direita para a esquerda (Painel A; Vídeo 1).¹

Como a paciente permaneceu persistentemente hipoxêmica devido ao shunt da direita para a esquerda mediado pelo FOP e estava acamada devido ao acidente vascular cerebral, foi submetida à intervenção transcateter. A pressão média do átrio direito foi de 8 mmHg, enquanto a pressão média do átrio esquerdo foi de 11 mmHg. A angiografia do átrio direito confirmou o shunt de sangue para o átrio esquerdo através do FOP (Figura 1A; Vídeo 1). A saturação venosa pulmonar bilateral de oxigênio foi de 96-97%, enquanto a saturação aórtica foi de 88%, confirmando que a hipoxemia era devida ao shunt direita-esquerda. Saturação sistêmica normalizada após oclusão do FOP por balão (Figura 1B; Vídeo 1). O paciente foi então submetido ao fechamento transcateter do FOP com dispositivo oclusor Amplatzer^® de 25 mm. Um vazamento residual através do FOP foi observado após a implantação do dispositivo, no entanto, a saturação sistêmica de oxigênio permaneceu entre 94-95% em ar ambiente (Figura 1C; Vídeo 2). Especialmente entre pacientes submetidos ao fechamento transcateter do FOP tratando shunt da direita para a esquerda, nossa publicação anterior descreveu (1) vazamento residual frequente, (2) normalização da hipoxemia sistêmica apesar do vazamento residual, (3) necessidade frequente de uso de dispositivo não FOP e (4) posição horizontal do dispositivo, provavelmente corroborando com anatomia distorcida do septo interatrial.²

Entre pacientes com dispositivos cardíacos implantáveis, a presença de FOP é um fator de risco independente para acidente vascular cerebral.³ O caso destaca uma ocorrência rara de shunt de sangue da direita para a esquerda mediado por FOP e seu conteúdo após a extração do eletrodo do CDI, que geralmente é observado após cirurgias toraco-abdominais.² Os médicos responsáveis pelo tratamento devem estar cientes de tais patologias associadas ao FOP, uma vez que a intervenção transcateter pode eliminar eficazmente o shunt da direita para a esquerda mediado pelo FOP, bem como a embolização sistémica.