As síndromes coronarianas agudas (SCA) são a principal causa de morte no Brasil e no mundo.¹ A taxa de sobrevida após um evento coronariano agudo aumentou substancialmente nas últimas décadas, devido aos avanços nas terapias medicamentosas e de reperfusão.^2,3 Contudo, esses pacientes ainda apresentam risco de desenvolverem desfechos adversos como morte, reinfarto, acidente vascular cerebral e sangramento.⁴

A terapia anticoagulante é uma das etapas mais importantes no tratamento inicial das SCA. A enoxaparina é tradicionalmente administrada com titulação da dose baseada no peso, enquanto o fondaparinux tem dose fixa.⁵ Os estudos OASIS-5 e OASIS-6 compararam esses medicamentos em pacientes com SCA e demonstraram que o fondaparinux está associado a um melhor desfecho, principalmente pela redução de sangramentos.^6,7 Contudo, a farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos podem se diferir entre pacientes obesos e não obesos,⁸ e o fato de populações obesas serem historicamente pouco representadas em ensaios clínicos leva a incertezas quanto à aplicação desses resultados a pacientes com um IMC ≥ 30 kg/m².

Dada a elevada prevalência da obesidade na população global e sua associação com um risco aumentado de Doença Arterial Coronariana (DAC), estabelecer um regime de tratamento antitrombótico apropriado para esses pacientes é de extrema importância. Assim, o objetivo deste estudo foi comparar o fondaparinux e a enoxaparina no tratamento das SCA em uma população de pacientes obesos.

Entre 1578 pacientes internados por SCA, 367 pacientes obesos com IAMSSST ou AI foram incluídos, dos quais 259 usaram fondaparinux e 109 usaram enoxaparina (Figura 1).

Na população geral, a idade média foi 64 ± 12, 52,9% eram homens. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos que receberam fondaparinux e enoxaparina em termos de características clínicas, como mostrado na Tabela 1. Somente a fração de ejeção foi mais alta no grupo enoxaparina (63 ± 11%) em comparação ao grupo fondaparinux (60 ± 13%; p < 0,05), mas ambos estavam dentro da faixa de normalidade. O IMC foi similar entre os grupos (33,7 ± 4,0 Kg/m² no fondaparinux versus 33,6 ± 3,5 Kg/m² no enoxaparina). Estratégia invasiva foi realizada em 275 pacientes (74.9%), sem diferença entre os grupos fondaparinux (74,0%) e enoxaparina (77,1%) (p = 0,54).

A incidência do desfecho primário (morte, reinfarto, acidente vascular cerebral ou sangramento maior) foi similar entre os grupos: 4,7% no grupo fondaparinux, e 5,5% no grupo enoxaparina (p=0,729) (Figura 2). Ainda, não houve diferença significativa entre os grupos quanto aos componentes do desfecho secundário, tanto quando analisados juntos como quando analisados individualmente.

A análise de sensibilidade está apresentada na Figura 3. A incidência de desfecho primário composto permaneceu similar entre os grupos quando analisados somente aqueles pacientes que se submeteram à estratégia invasiva: 5,8% no grupo fondaparinux e 7,1% no grupo enoxaparina (p = 0,661). Também não se observou diferença significativa entre os grupos quanto ao desfecho composto por morte, reinfarto ou acidente vascular cerebral (p = 0,135), ou quando os desfechos foram analisados individualmente (Figura 3).

Com base em um estudo retrospectivo do tipo coorte de pacientes admitidos por AI ou IAMSSST, nosso estudo comparou fondaparinux com enoxaparina no tratamento de pacientes obesos. Não foi observada diferença na incidência de morte, reinfarto, acidente vascular cerebral ou sangramento maior entre os dois subgrupos. Levantou-se a hipótese de que o fondaparinux seja tão eficaz e seguro como a enoxaparina, mesmo em pacientes obesos, sem a necessidade de ajuste da dose.

O estudo OASIS-5⁶ avaliou uma amostra de 20 078 pacientes com IAMSSST aleatoriamente separados para receberem fondaparinux ou enoxaparina, e identificou equivalência entre as estratégias no desfecho primário (morte ou infarto do miocárdio ou isquemia refratária em nove dias). Identificou-se uma redução na ocorrência de sangramento maior nos pacientes utilizando fondaparinux (2,2% versus 4,1%, RR 0,52; p < 0,001), resultando em uma redução na mortalidade de 30 dias a favor do fondaparinux. No entanto, o estudo não avaliou especificamente pacientes com IMC ≥ 30 Kg/m², levantando a questão de se a dose fixa de 2,5mg de fondaparinux teria um desempenho similar em pacientes nessa faixa de IMC.

Soeiro et al.¹⁰ conduziram um estudo coorte multicêntrico retrospectivo incluindo 2282 pacientes e compararam fondaparinux versus enoxaparina com base em um registro brasileiro. Similar aos estudos OASIS, o fondaparinux mostrou superioridade à enoxaparina para a população brasileira, com redução significativa na ocorrência de sangramentos e eventos combinados (choque cardiogênico, IM, morte, acidente vascular cerebral isquêmico, e sangramento maior). Não houve diferença no desfecho primário de mortalidade por todas as causas entre os dois grupos.

Em nossa análise, não houve diferença significativa na incidência de sangramentos entre pacientes obesos tratados com fondaparinux e enoxaparina. Diferentemente do que foi encontrado em estudos anteriores, observou-se uma tendência a uma taxa mais alta de sangramentos no grupo fondaparinux (2,3% vs. 0,9%). O fato de que essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa (p=0,368) pode estar relacionado ao poder reduzido de se analisar esse desfecho isoladamente. Em nosso conhecimento, não há nenhum outro estudo na literatura avaliando a segurança e a eficácia do fondaparinux em pacientes obesos com SCA sem elevação do segmento ST. Ainda no contexto da SCA, Spinler et al.¹¹ conduziram uma análise de subgrupos (obesos vs. não obesos) baseada nos dados combinados dos ensaios clínicos ESSENCE e TIMI-11B. Esses estudos randomizados compararam enoxaparina e Heparina Não Fracionada (HNF) para o tratamento de SCA. O desfecho primário usado na análise combinada foi o desfecho composto por morte, IM, e revascularização urgente, e a superioridade da enoxaparina sobre a HNF foi observada tanto em obesos como em não obesos. Embora este estudo tenha diferentes intervenções e comparações, o resultado favorável na população obesa corrobora nosso presente estudo, sugerindo que não há necessidade de ajuste à terapia nos pacientes obesos.

Davidson et al.,¹² com base nos dados do ensaio MATISSE, compararam o uso do Fondaparinux ao tratamento clássico com heparinas (enoxaparina ou HNF) em pacientes obesos e não obesos com tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda), e demonstraram que, independentemente do IMC, não foram observadas diferenças na taxa de sangramentos entre os grupos que receberam fondaparinux e heparinas. Embora este estudo tenha sido conduzido em uma população diferente (tromboembolismo venoso), esses achados corroboram nossos resultados, sugerindo que o IMC ≥ 30 Kg/m² tenha pouco ou nenhum impacto sobre a segurança e a eficácia da terapia anticoagulante. Assim, nossos dados dão força ao uso do fondaparinux em sua dose habitual para SCA (2,5mg) em pacientes com IMC ≥ 30 Kg/m².

Este estudo é pioneiro em comparar desfechos clínicos relacionados ao uso do fondaparinux ou da enoxaparina em pacientes obesos com SCA. No entanto, algumas limitações metodológicas devem ser destacadas, principalmente a natureza observacional e retrospectiva do estudo, embora as características clínicas das populações tenham sido similares. Análise com escores de propensão poderiam ser usados em estudos como o nosso; contudo, como as características basais estavam bem equilibrados entre os grupos, escolhemos não a realizar. Além disso, uma vez que a população era composta de pacientes obesos, o tamanho de nossa amostra era pequeno, o que pode haver mascarado diferenças eventuais entre os grupos. Além disso, no desfecho clínico, pudemos avaliar somente morte por todas as causas, e seria interessante separá-la de morte cardiovascular.

Ainda, acreditamos que nosso estudo contribui de maneira significativa na geração de hipóteses, e estudos randomizados nesta população são necessários para confirmar nossos achados. Seriam importantes estudos com uma coorte de pacientes com SCA sem elevação de ST utilizando fondaparinux, que incluam a comparação da eficácia e da segurança do medicamento em obesos e não obesos.

Em uma amostra de pacientes com IMC ≥ 30 Kg/m² e SCA sem elevação do segmento ST, o tratamento antitrombótico com fondaparinux ou enoxaparina não se associou com diferenças na ocorrência de eventos cardiovasculares maiores ou sangramento maior durante o período de internação.