Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCd5mqj3wvqSsHmnygkBfhPytS0066-782X20240007009010090110.36660/abc.20240312CARTA AO EDITORTroponina de Alta Sensibilidade em Cirurgia Não Cardíaca0000-0001-6255-711XÖzkanCan1Department of CardiologyBursa City HospitalBursaTurquiaDepartment of Cardiology, Bursa City Hospital, Bursa – Turquia Correspondência: Can Özkan • Department of Cardiology, Bursa City Hospital - Health Ministry of Turkish Republic Bursa City Hospital - Bursa Şehir Hastanesi Doğanköy Mahllesi, 16110 Nilüfer, Bursa - Turquia E-mail: canozzkan@hotmail.com190820240720241217e20240312060520242205202422052024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Palavras-chaveSíndrome Coronariana AgudaTroponinaContusões Miocárdicas
Caro Editor,
Li com grande interesse o artigo intitulado “Adição de Troponina de Alta sensibilidade à Avaliação de Risco Perioperatório Melhora a Capacidade Preditiva de Morte em Pacientes de Cirurgia não Cardíaca” por Gomes et al.,1 a prevalência de lesão miocárdica é maior em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com riscos cardiovasculares, cirúrgicos e clínicos. Relataram também que a ocorrência de lesão miocárdica cirúrgica não cardíaca na população não considerada de alto risco não pode ser negligenciada e leva a elevada mortalidade nesta população. No acompanhamento de longo prazo, o prognóstico de pacientes de alto risco sem lesão miocárdica é pior em comparação com pacientes de alto risco sem lesão miocárdica. Alguns comentários podem ser úteis.
As troponinas cardíacas têm sido o biomarcador preferido para identificar lesão miocárdica por um período prolongado.2 Com o uso de testes de troponina de alta sensibilidade, a troponina cardíaca pode ser medida em baixas concentrações na maioria dos indivíduos saudáveis e pode estar cronicamente elevada em pacientes com doença cardiovascular estável.3 Um estudo descobriu que a incidência de MINS dentro de 30 dias após cirurgia não cardíaca está significativamente associada ao aumento da mortalidade e ao tempo de internação hospitalar. O monitoramento pós-operatório da troponina pode determinar resultados cardiovasculares e facilitar o tratamento precoce.4 Acredito que o estudo1 é bastante valioso neste aspecto; no entanto, há alguns pontos específicos que gostaria de enfatizar. Em primeiro lugar, a história de infarto do miocárdio prévio foi significativamente maior no grupo MINS. Não está claro no estudo se os níveis elevados de troponina nestes pacientes são secundários à cirurgia não cardíaca ou relacionados à síndrome coronariana aguda. Particularmente, não consegui encontrar informações detalhadas sobre qual porcentagem de pacientes com elevação de troponina superior a 5 vezes o ponto de corte foram submetidos à angiografia coronária ou qual porcentagem exibiu características clínicas de síndrome coronariana aguda.
Neste valioso estudo,1 constatou-se que pacientes com alto risco cardiovascular, risco específico da cirurgia ou já considerados de alto risco apresentaram maior prevalência de lesão miocárdica durante cirurgia não cardíaca. Além disso, descobriu-se que a adição de troponina de alta sensibilidade à avaliação de risco aumenta a capacidade de prever a mortalidade por todas as causas a curto e longo prazo. Pode ser um desafio distinguir clinicamente a síndrome coronariana aguda dos níveis elevados de troponina de alta sensibilidade em pacientes no período pós-operatório imediato, e esta não parece ser uma estratégia custo-efetiva. Acredito que os valores de troponina de alta sensibilidade obtidos durante este período poderiam levar a angiografia coronária desnecessária e potencialmente piorar os resultados clínicos. No entanto, parabenizo todos os autores por este estudo muito valioso.
Referências1. Gomes BFO, Silva TMBD, Dutra GP, Peres LS, Camisão ND, Homena WS Jr, et al. Addition of High-sensitivity Troponin to Perioperative Risk Assessment Improves the Predictive Ability of Death in Non-cardiac Surgery Patients. Arq Bras Cardiol. 2024;121(4):e20230623. doi: 10.36660/abc.20230623.GomesBFOSilvaTMBDDutraGPPeresLSCamisãoNDHomenaWSJret alAddition of High-sensitivity Troponin to Perioperative Risk Assessment Improves the Predictive Ability of Death in Non-cardiac Surgery PatientsArq Bras Cardiol20241214e2023062310.36660/abc.202306232. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):618-51. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617.ThygesenKAlpertJSJaffeASChaitmanBRBaxJJMorrowDAet alFourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)Circulation20181382061865110.1161/CIR.00000000000006173. Zhao BC, Liu WF, Deng QW, Zhuang PP, Liu J, Li C, et al. Meta-analysis of Preoperative High-sensitivity Cardiac Troponin Measurement in Non-cardiac Surgical Patients at Risk of Cardiovascular Complications. Br J Surg. 2020;107(2):81-90. doi: 10.1002/bjs.11305.ZhaoBCLiuWFDengQWZhuangPPLiuJLiCet alMeta-analysis of Preoperative High-sensitivity Cardiac Troponin Measurement in Non-cardiac Surgical Patients at Risk of Cardiovascular ComplicationsBr J Surg20201072819010.1002/bjs.113054. Costa MCDBG, Furtado MV, Borges FK, Ziegelmann PK, Suzumura ÉA, Berwanger O, et al. Perioperative Troponin Screening Identifies Patients at Higher Risk for Major Cardiovascular Events in Noncardiac Surgery. Curr Probl Cardiol. 2021;46(3):100429. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2019.05.002.CostaMCDBGFurtadoMVBorgesFKZiegelmannPKSuzumuraÉABerwangerOet alPerioperative Troponin Screening Identifies Patients at Higher Risk for Major Cardiovascular Events in Noncardiac SurgeryCurr Probl Cardiol202146310042910.1016/j.cpcardiol.2019.05.002Carta ao EditorCarta-respostaGomesBruno
Caro Editor,
Agradecemos aos autores pelos valiosos comentários em relação ao nosso estudo intitulado “Adição de Troponina de Alta Sensibilidade à Avaliação de Risco Perioperatório Melhora a Capacidade Preditiva de Morte em Pacientes de Cirurgia Não Cardíaca”.1
Na verdade, a prevalência de lesão miocárdica relacionada à cirurgia é maior em pacientes com doença arterial coronariana prévia. Contudo, pacientes submetidos a procedimentos cardíacos (por exemplo, cirurgia cardíaca, cateterismo, ablação, etc.) foram excluídos da nossa amostra. Portanto, pacientes que apresentavam características clínicas compatíveis com síndrome coronariana aguda foram excluídos deste estudo. Assim, estamos tratando de dados de um estudo que considerou apenas pacientes com lesão miocárdica após cirurgias não cardíacas (MINS).
O MINS continua sendo uma condição clínica desafiadora, assim como a interpretação das variações de troponina de alta sensibilidade. O reconhecimento da lesão miocárdica tem valor prognóstico e quando não se manifesta em situações típicas de síndrome coronariana aguda (alterações eletrocardiográficas, dor torácica, alterações ecocardiográficas), fica claro que a fisiopatologia não envolve obstrução coronariana aguda e, portanto, há não há necessidade de angiografia coronária.
Portanto, a dosagem rotineira de troponina de alta sensibilidade no pós-operatório agrega valor prognóstico tanto em pacientes de baixo como de alto risco, como demonstrado em nosso estudo. No entanto, ainda temos pouco a oferecer a estes pacientes e devemos concentrar os nossos esforços na redução da mortalidade por esta doença letal.
Referências1. Gomes BFO, Silva TMBD, Dutra GP, Peres LS, Camisão ND, Homena WS Jr, et al. Addition of High-sensitivity Troponin to Perioperative Risk Assessment Improves the Predictive Ability of Death in Non-cardiac Surgery Patients. Arq Bras Cardiol. 2024;121(4):e20230623. doi: 10.36660/abc.20230623.GomesBFOSilvaTMBDDutraGPPeresLSCamisãoNDHomenaWSJret alAddition of High-sensitivity Troponin to Perioperative Risk Assessment Improves the Predictive Ability of Death in Non-cardiac Surgery PatientsArq Bras Cardiol20241214e2023062310.36660/abc.2023062310.36660/abc.20240312iLetter to the EditorHigh-Sensitivity Troponin in Non-Cardiac Surgery0000-0001-6255-711XÖzkanCan1TurkeyDepartment of Cardiology, Bursa City Hospital, Bursa – Turkey Mailing Address: Can Özkan • Department of Cardiology, Bursa City Hospital - Health Ministry of Turkish Republic Bursa City Hospital - Bursa Şehir Hastanesi Doğanköy Mahllesi, 16110 Nilüfer, Bursa - Turkey E-mail: canozzkan@hotmail.com KeywordsAcute Coronary SyndromeTroponinMyocardial Contusions
Dear Editor,
I read with great interest the article entitled “Addition of High-Sensitivity Troponin to Perioperative Risk Assessment Improves the Predictive Ability of Death in Non-Cardiac Surgery Patients” by Gomes et al.1 the prevalence of myocardial injury is higher in high-risk patients, including those with cardiovascular, surgical, and clinical risks. They also reported that the occurrence of non-cardiac surgical myocardial injury in the population not considered high-risk cannot be overlooked and leads to high mortality in this population. In long-term follow-up, the prognosis of high-risk patients without myocardial injury is worse compared to high-risk patients without myocardial injury. Some comments may be useful.
Cardiac troponins have been the favored biomarker for identifying myocardial injury for an extended period.2 With the use of high-sensitivity troponin tests, cardiac troponin can be measured at low concentrations in most healthy individuals and may be chronically elevated in patients with stable cardiovascular disease.3 A study found that the incidence of MINS within 30 days after non-cardiac surgery is significantly associated with increased mortality and length of hospital stay. Postoperative troponin monitoring can determine cardiovascular outcomes and facilitate early treatment.4 I believe the study1 is quite valuable in this regard; however, there are some specific points I would like to emphasize. Firstly, a history of previous myocardial infarction was found to be significantly higher in the MINS group. It is not clear from the study whether the elevated troponin levels in these patients are secondary to non-cardiac surgery or related to acute coronary syndrome. Particularly, I could not find detailed information on what percentage of patients with troponin elevation greater than 5 times the cutoff point underwent coronary angiography or what percentage exhibited clinical features of acute coronary syndrome.
In this valuable study,1 it was found that patients at high cardiovascular risk, surgery-specific risk, or those already deemed high-risk, had a higher prevalence of myocardial injury during non-cardiac surgery. Furthermore, the addition of high-sensitivity troponin to risk assessment was found to enhance the ability to predict short and long-term all-cause mortality. It may be challenging to distinguish acute coronary syndrome clinically from elevated high-sensitivity troponin levels in patients in the early postoperative period, and this does not seem to be a cost-effective strategy. I believe that the high-sensitivity troponin values obtained during this period could lead to unnecessary coronary angiography and potentially worsen clinical outcomes. Nevertheless, I congratulate all the authors for this very valuable study.
Letter to the EditorReplyGomesBruno
Dear Editor,
We are grateful to the authors for their valuable comments regarding our study entitled “Addition of High-Sensitivity Troponin to Perioperative Risk Assessment Improves the Predictive Ability of Death in Non-Cardiac Surgery Patients”.1
Indeed, the prevalence of surgery-related myocardial injury is higher in patients with previous coronary artery disease. However, patients undergoing cardiac procedures (e.g., cardiac surgery, catheterization, ablation, etc.) were excluded from our sample. Therefore, patients presenting with clinical features consistent with acute coronary syndrome were excluded from this study. Thus, we are dealing with data from a study that considered only patients with myocardial injury after non-cardiac surgeries (MINS).
MINS remains a challenging clinical condition, as is the interpretation of high-sensitivity troponin variations. The recognition of myocardial injury has prognostic value, and when it does not manifest in typical acute coronary syndrome situations (electrocardiographic changes, chest pain, echocardiographic changes), it becomes clear that the pathophysiology does not involve acute coronary obstruction, and therefore, there is no need for coronary angiography.
Therefore, routine high-sensitivity troponin measurement in the postoperative period adds prognostic value in both low and high-risk patients, as demonstrated in our study. However, we still have little to offer to these patients, and we should focus our efforts on reducing mortality from this deadly condition.
Referências1. Gomes BFO, Silva TMBD, Dutra GP, Peres LS, Camisão ND, Homena WS Jr, et al. Addition of High-sensitivity Troponin to Perioperative Risk Assessment Improves the Predictive Ability of Death in Non-cardiac Surgery Patients. Arq Bras Cardiol. 2024;121(4):e20230623. doi: 10.36660/abc.20230623.GomesBFOSilvaTMBDDutraGPPeresLSCamisãoNDHomenaWSJret alAddition of High-sensitivity Troponin to Perioperative Risk Assessment Improves the Predictive Ability of Death in Non-cardiac Surgery PatientsArq Bras Cardiol20241214e2023062310.36660/abc.20230623