Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCnvnFGgSLb9zccdcLXysc87LS0066-782X20240007003100031010.36660/abc.20230785Artigo OriginalA Associação de Pressão Arterial Definida pelas Diretrizes ACC/AHA de 2017 e Risco de Doença Cardiovascular para Pessoas de Meia-Idade e Idosas na China: Um Estudo de CoorteLuQingyangConcepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito1XieHaijingObtenção de dados e Análise e interpretação dos dados20000-0001-6928-023XGaoXuefengRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo3Xicheng District Guangwai HospitalBeijingChinaXicheng District Guangwai Hospital - Cardiovascular Medicine, Beijing – ChinaChongming Hospital Affiliated to ShanghaiUniversity of Medicine and Health SciencesShanghaiChinaChongming Hospital Affiliated to Shanghai University of Medicine and Health Sciences - Oncology, Shanghai – ChinaAcademician of the World Academy of Productivity SciencesChangchunChinaAcademician of the World Academy of Productivity Sciences, Changchun – ChinaCorrespondência: Xuefeng Gao • Academician of the World Academy of Productivity Sciences – 8th floor, Building C, Hanbang Phoenix Legend, Intersection of 4th Ring Road and Yichang Road, Jingyue Tourism Development Zone Changchun 130028 – China. E-mail: gaoxuefengdct@outlook.com
Editor responsável pela revisão: Paulo B. Veiga Jardim
Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo
230820240720241217e20230785141120230403202427032024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
: A Associação de Pressão Arterial Definida pelas Diretrizes ACC/AHA de 2017 e Risco de Doença Cardiovascular para Pessoas de Meia-Idade e Idosas na China: Um Estudo de Coorte
Fluxograma da população selecionada. DCV: doença cardiovascular; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
ResumoFundamento
A doença cardiovascular (DCV) é uma série de doenças que afetam o coração ou os vasos sanguíneos.
Objetivos
Avaliar a relação entre os níveis de pressão arterial (PA) definidos pelo American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2017 diretriz e risco de DCV/doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) para pessoas de meia-idade e idosos na China.
Métodos
Um total de 6.644 pessoas de meia-idade e idosas do Estudo Longitudinal de Saúde e Aposentadoria da China CHARLS (China Health and Retirement Longitudinal Study) foram finalmente incluídas. De acordo com a diretriz ACC/AHA de 2017, todos os indivíduos foram divididos em quatro grupos: PA normal, PA elevada, hipertensão estágio 1 e hipertensão estágio 2. O desfecho deste estudo foi considerado o risco de DCV e DCVA. Modelos de regressão COX univariados e multivariados foram adotados para examinar a relação da classificação de PA ACC/AHA de 2017 com o risco de DCV. Modelos de regressão logística univariada e multivariada foram utilizados para investigar a associação entre os níveis de PA e o risco de DCVA. Foram realizadas análises de subgrupos baseadas em idade, sexo e uso de medicamentos anti-hipertensivos. P<0,05 foi aceito como estatisticamente significativo.
Resultados
Após ajustar todas as covariáveis, em comparação com pacientes de meia-idade e idosos com PA normal, descobrimos que pacientes com hipertensão estágio 1/2 estavam associados a um maior risco de DCV, separadamente. Simultaneamente, também observamos uma associação positiva entre indivíduos com PA elevada, hipertensão estágio 1, hipertensão estágio 2 e maior risco de DCVA no modelo totalmente ajustado. O resultado das análises de subgrupos indicou que a relação entre hipertensão estágio 1/2 e DCV/DCVA alta foi robusta em diferentes idades e sexos, e participantes sem uso de medicamentos anti-hipertensivos.
Conclusão
A classificação da PA de acordo com as diretrizes de PA da ACC/AHA de 2017 pode ser aplicada à população chinesa.
Doenças CardiovascularesHipertensãoPessoa de Meia-IdadeIdosoIntrodução
A doença cardiovascular (DCV) é uma série de doenças que afetam o coração ou os vasos sanguíneos.1 Atualmente é reconhecida como a principal causa de morte em todo o mundo e é responsável por mais de 40% das mortes na China.2 Na China, a prevalência de DCV ainda está a aumentar com o desenvolvimento socioeconómico, o envelhecimento da população e as mudanças no estilo de vida.3,4 Estima-se que a prevalência de DCV tenha se duplicado desde 1990, atingindo quase 94 milhões em 2016, o que impôs um fardo aos custos de saúde e económicos.2 Portanto, compreender o impacto dos fatores de risco de DCV é fundamental para otimizar as medidas de prevenção de DCV.
É do conhecimento comum que a hipertensão está significativamente associada ao risco de DCV.5 Evidências mostram que pessoas de meia-idade e idosos têm maior probabilidade de sofrer de hipertensão.6 O manejo eficaz da hipertensão desempenha um papel importante na prevenção da prevalência de DCV em pessoas de meia-idade e idosos. Atualmente, a pressão arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg é comumente usada para definir hipertensão na população chinesa com base nas diretrizes de pressão arterial (PA) da CHL (Chinese Hypertension League) de 2018.7 No entanto, em 2017, o American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) divulgou uma diretriz atualizada sobre novos critérios diagnósticos para hipertensão:8 hipertensão estágio 1 foi definida como PAS com 130-139 mmHg ou PAD com 80-89 mmHg; hipertensão estágio 2 foi definida como PAS≥140 mmHg ou PAD≥90 mmHg. As diretrizes da ACC/AHA podem superestimar a prevalência e o número de pacientes com hipertensão. Ainda não está claro se as diretrizes ACC/AHA de 2017 se aplicam à população chinesa. Vários estudos investigaram a associação entre hipertensão definida pelas diretrizes ACC/AHA de 2017 e risco de DCV entre a população chinesa.9-11 Um estudo epidemiológico realizado entre adultos com idade entre 35 e 49 anos em áreas rurais, na China, mostrou que a hipertensão em estágio 1 definida pelas diretrizes ACC/AHA de 2017 estava associada a um maior risco de acidente vascular cerebral.11 No estudo de Qi Y, et al., eles relataram que a hipertensão estágio 1 do ACC/AHA de 2017 estava relacionada ao risco cardiovascular entre adultos chineses jovens e de meia-idade (35-59 anos), mas não naqueles ≥60 anos de idade.9 Além disso, Xie YX, et al., também apontaram que o controle da PA em pacientes chineses idosos (≥60 anos) com hipertensão estágio 1 pode ajudar a reduzir o risco de DCV.10 Claramente, os resultados dos estudos sobre a relação entre a hipertensão sob os novos critérios e o risco de DCV na população chinesa ainda eram controversos até agora.
Aqui, o presente estudo teve como objetivo avaliar a relação entre a classificação de PA ACC/AHA de 2017 e o risco de DCV para pessoas de meia-idade e idosos na China com base no banco de dados do China Health and Retirement Longitudinal Study CHARLS. Além disso, também exploramos ainda mais a relação entre a classificação de PA ACC/AHA de 2017 e o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA).
MétodosPopulação do estudo
Todos os dados deste estudo foram derivados do banco de dados CHARLS. O CHARLS adotou uma estratégia de amostragem em vários estágios cobrindo 28 províncias, 150 condados e 450 aldeias/comunidades urbanas, que coletou informações dos sujeitos sobre informações pessoais, família, estado de saúde, medição física, utilização de serviços médicos e seguros de saúde, trabalho, aposentadoria e pensões, renda, consumo, ativos e informações da comunidade.12 Os dados de base do CHARLS foram coletados em 2011, onda 2 em 2013, onda 3 em 2015 e onda 4 em 2018.13 O CHARLS foi aprovado pelo Comitê de Revisão Institucional da Universidade de Pequim. Todos os participantes receberam consentimento informado por escrito.
Para este estudo de coorte, selecionamos participantes do banco de dados CHARLS em 2011 (n=15.264). Excluímos alguns indivíduos que atendiam aos seguintes critérios: (1) participantes com histórico de DCV no início do estudo (n=2.237); (2) participantes com registros ausentes de PAS ou PAD no início do estudo (n=2.996); (3) participantes com dados faltantes sobre informações demográficas, comorbidades, histórico de medicação e indicadores laboratoriais dos participantes (n=3.387). Um total de 6.644 adultos elegíveis com idade ≥45 anos foram incluídos neste estudo de coorte (Figura Central).
Classificação da pressão arterial
Os entrevistadores do CHARLS foram até a casa de cada participante e mediram a PA. Após o participante ter descansado por pelo menos 10 minutos, a PAS e a PAD foram medidas no braço esquerdo do participante de acordo com procedimentos padrão, e três vezes com pelo menos 45 segundos de intervalo no dia da entrevista do estudo.14,15 De acordo com a diretriz ACC/AHA de 2017,8 todos os indivíduos foram divididos em quatro grupos: grupo PA normal (PAS<120 mmHg e PAD<80 mmHg), grupo PA elevada (PAS: 120‐129 mmHg e PAD<80 mmHg), grupo hipertensão estágio 1 ( PAS: 130-139 mm Hg ou PAD: 80-89 mm Hg) e grupo de hipertensão estágio 2 (PAS≥ 140 mm Hg ou PAD ≥90 mm Hg).
Resultados
O resultado deste estudo foi o risco de DCV e o risco de DCVA em 10 anos evento. Semelhante a estudos anteriores, a DCV foi avaliada pelas seguintes perguntas: Um médico lhe disse que você foi diagnosticado com um acidente vascular cerebral” ou “Um médico lhe disse que você foi diagnosticado com um ataque cardíaco, angina, doença coronariana, insuficiência cardíaca ou outros problemas cardíacos?” Os participantes que responderam “sim” à pergunta durante o período de acompanhamento foram definidos como portadores de DCV.16
De acordo com as diretrizes ACC/AHA de 2019,O risco de DCVA (%) foi calculado com base na idade, sexo, etnia, colesterol total (CT), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C), PAS, diabetes, tratamento para hipertensão e tabagismo.17 Um estimador de risco DCVA Plus online: https://tools.acc.org/dcva-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/. Todos os pacientes foram classificados como de baixo risco (DCVA<7,5%) e alto risco (DCVA≥ 7,5%) neste estudo.
Covariáveis potenciais
Extraímos características gerais dos participantes: idade (anos), sexo, altura (cm), peso (kg), consumo de álcool, tabagismo, comorbidades (diabetes, depressão e dislipidemia), histórico de medicação (anti-hipertensivos, hipolipemiantes, insulina e hipoglicemiantes) e indicadores laboratoriais [CT (mg /dL), triglicerídeos (TG, mg/dL), lipoproteína de baixa densidade colesterol (LDL-C, mg/dL), HDL-C (mg/dL) e glicose (mg/dL)]. O índice de massa corporal (IMC, kg/m2) foi calculado pelo peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado. Diabetes foi definido da seguinte forma: glicose plasmática em jejum (FPG) ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL), glicose plasmática aleatória ≥11,1 nm/L (200 mg/dL), hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥48 nm/mol, história autorreferida de diabetes ou uso de medicação antidiabética.
Análise estatística
Análise descritiva dos dados: empregou-se o Teste Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade das variáveis contínuas, onde nível de significância abaixo de 0,05 indica distribuição assimétrica. Neste estudo, todas as variáveis contínuas exibiram distribuições assimétricas (Tabela 1). Para representar a distribuição dos dados contínuos, utilizamos a mediana e o intervalo interquartil [M (Q1, Q3)], enquanto as comparações entre os grupos foram realizadas usando o teste de Kruskal-Wallis semempregando testes post hoc. As variáveis categóricas foram representadas pelo número de casos e razão de composição n (%), e o teste χ2 foi aplicado para comparação entre grupos.
– Características basais de todos os participantes
Variáveis
Total (n=1945)
Grupo PA normal (n=677)
Grupo PA elevada (n=269)
Grupo de hipertensão estágio 1 (n=585)
Grupo de hipertensão estágio 2 (n=414)
p
Teste de normalidade
Idade, anos, M (Q1, Q3)
56,00 (51,00,62,00)
54,00 (50,00,60,00)
56,00 (51,00,62,00)
56,00 (51,00,62,00)
58,00 (52,00,66,00)
<0,001
<0,0001
Idade, anos, n (%)
<0,001
<60
1286 (66,12)
500 (73,86)
176 (65,43)
377 (64,44)
233 (56,28)
≥60
659 (33,88)
177 (26.14)
93 (34,57)
208 (35,56)
181 (43,72)
Gênero, n (%)
0,786
Masculino
913 (46,94)
317 (46,82)
122 (45,35)
284 (48,55)
190 (45,89)
Feminino
1032 (53.06)
360 (53,18)
147 (54,65)
301 (51,45)
224 (54,11)
Altura, cm, M (Q1, Q3)
156,40 (151,00.163,10)
157,00 (151,20.163,00)
157,10 (150,30.163,00)
156,70 (151,60.164,60)
155,25 (150,00.162,00)
0,382
0,0001
Peso, kg, M (Q1, Q3)
56,00 (49,50,63,30)
54,00 (48,10,60,50)
55,60 (49,60,62,90)
58,10 (51,00,66,20)
57,20 (49,50,64,70)
0,061
<0,0001
IMC, kg/m2, M (Q1, Q3)
22,66 (20,52,25,21)
21,78 (19,91,23,97)
22,41 (20,69,25,23)
23,25 (21,17,26,14)
23,43 (21,05,26,25)
0,448
<0,0001
Bebida, n (%)
652 (33,52)
239 (35,30)
80 (29,74)
204 (34,87)
129 (31.16)
0,240
Tabagismo, n (%)
1335 (68,64)
465 (68,69)
197 (73,23)
388 (66,32)
285 (68,84)
0,251
Diabetes, n (%)
44 (2,26)
10 (1,48)
5 (1,86)
16 (2,74)
13 (3.14)
0,249
Dislipidemia, n (%)
74 (3,80)
19 (2,81)
10 (3,72)
26 (4,44)
19 (4,59)
0,362
Depressão, n (%)
13 (0,67)
4 (0,59)
3 (1,12)
2 (0,34)
4 (0,97)
0,428
Medicamentos anti-hipertensivos, n (%)
296 (15,22)
34 (5.02)
23 (8,55)
120 (20,51)
119 (28,74)
<0,001
Insulina e medicamentos hipoglicemiantes, n (%)
44 (2,26)
10 (1,48)
5 (1,86)
16 (2,74)
13 (3.14)
0,249
Medicamentos hipolipemiantes, n (%)
71 (3,65)
19 (2,81)
9 (3,35)
24 (4.10)
19 (4,59)
0,420
CT, mg/dL, M (Q1, Q3)
190,98 (167,40.214,95)
187,89 (166,62.208,76)
190,21 (161,60.212,24)
193,69 (168,17.219,98)
195,62 (171,65.220,36)
0,421
<0,0001
TG, mg/dL, M (Q1, Q3)
100,89 (73,46.146,02)
92,93 (69,03.129,21)
97,35 (70,80.144,26)
107,08 (77,88.150,45)
107,97 (77,00.163,73)
0,137
<0,0001
LDL, mg/dL, M (Q1, Q3)
114,05 (93,94.136,47)
111,73 (93,17.132,22)
111,73 (90,46.130,67)
115,98 (94,72.139,56)
117,53 (97,04.141,50)
0,635
<0,0001
HDL, mg/dL, M (Q1, Q3)
50,64 (40,98,60,31)
52,58 (42,91,61,47)
51,03 (40,98,61,08)
49,10 (40,59,59,15)
48,33 (40,21,59,92)
0,209
<0,0001
Glicose, mg/dL, M (Q1, Q3)
100,98 (93,06.111,60)
98,46 (91,80.107,82)
100,80 (92,16.111,42)
101,88 (94,32.112,86)
105,12 (94,68.116,28)
0,062
<0,0001
IMC: índice de massa corporal; CT: colesterol total; TG: triglicerídeos; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade
A regressão univariada de COX foi adotada para rastrear alguns fatores de confusão relacionados à DCV. Para examinar a relação da classificação de PA ACC/AHA de 2017 com o risco de DCV em pessoas de meia-idade e idosos na China, realizamos modelos de regressão COX univariados e multivariados. Modelo 1: modelo de regressão COX univariado (sem ajuste); Modelo 2: idade, sexo e IMC ajustados; Modelo 3: idade ajustada, sexo, escolaridade, consumo de álcool, IMC, diabetes, anti-hipertensivos, TG, LDL-C, HDL-C e glicose. Foi calculada uma taxa de risco (HR) com IC95%. Utilizou a análise de regressão logística univariada para rastrear alguns fatores de confusão relacionados ao risco de DCVA em 10 anos. Realizamos modelos de regressão logística univariada e multivariada para avaliar a relação da classificação PA ACC/AHA de 2017 com o risco de DCV e o risco de DCVA em 10 anos. Modelo 4: modelo de regressão logística univariada (sem ajuste); Modelo 5: idade, sexo e IMC ajustados; Modelo 6: idade ajustada, sexo, escolaridade, consumo de álcool, tabagismo, IMC, diabetes, anti-hipertensivos, TG, LDL-C, HDL-C e glicose. Posteriormente, também realizamos análises de subgrupos com base na idade, sexo e uso de medicamentos anti-hipertensivos. O odds ratio (OR) e o intervalo de confiança (IC) de 95% foram calculados neste estudo. Todas as análises foram realizadas utilizando os softwares estatísticos RStudio 4.0.3 e SAS 9.4, e p<0,05 foi aceito como estatisticamente significativo.
ResultadosCaracterísticas base
Para avaliar o impacto dos níveis de PA no risco de DCV, excluímos adicionalmente os participantes que perderam o acompanhamento antes de 2018 (n=4.699). A Tabela 1 mostra as características iniciais de 1.945 participantes. Todos os indivíduos foram divididos em quatro grupos seguindo a diretriz ACC/AHA de 2017: grupo de PA normal, grupo de PA elevada, grupo de hipertensão estágio 1 e grupo de hipertensão estágio 2. Obviamente, em comparação com outros grupos, incluindo PA normal, PA elevada e hipertensão estágio 1, os indivíduos com hipertensão estágio 2 pareciam ser mais velhos e tinham um IMC mais elevado. A Figura 1 também mostra que à medida que a PA aumenta, também aumenta a incidência de DCV em 2013, 2015 e 2018. Além disso, para aqueles com maior risco de DCVA (DCVA≥7,5%), encontramos uma correlação positiva entre PA elevada e um risco aumentado de DCVA em 10 anos (Figura 2).
– A incidência de DCV em 2, 4 e 7 anos em diferentes grupos de pressão arterial. DCV: doença cardiovascular.
– A incidência de DCVA em diferentes grupos de pressão arterial. DCVA: doença cardiovascular aterosclerótica.
Relação entre a classificação de PA ACC/AHA de 2017 e o risco de DCV/DCVA
A Tabela 2 mostra a relação entre a classificação de PA da ACC/AHA de 2017 com o risco de DCV dos pacientes e risco aumentado de DCVA em 10 anos. Após ajustar todas as covariáveis (Modelo 2), em comparação com pacientes de meia-idade e idosos com PA normal, descobrimos que pacientes com hipertensão estágio 1 e hipertensão estágio 2 estavam associados a um maior risco de DCV, separadamente.
– Relação entre a classificação da PA 2017ACC/AHA e o risco de DCV/DCVA
Resultados 1
Variáveis
Tamanho da amostra, n (%)
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
HR (IC 95%)
p
HR (IC 95%)
p
HR (IC 95%)
p
DCV
PA normal
147 (21,71)
Referência
Referência
Referência
PA elevada
78 (29,00)
1.382 (1.050-1.819)
0,021
1,279 (0,971-1,686)
0,080
1,246 (0,944-1,643)
0,120
Hipertensão estágio 1
201 (34,36)
1.702 (1.376-2.105)
<0,001
1.526 (1.228-1.896)
<0,001
1.379 (1.105-1.720)
0,004
Hipertensão estágio 2
166 (40,10)
2.076 (1.662-2.592)
<0,001
1.735 (1.381-2.179)
<0,001
1.479 (1.168-1.874)
0,001
Resultados 2
Variáveis
Modelo 4
Modelo 5
Modelo 6
OR (IC95%)
p
OR (IC95%)
p
OR (IC95%)
p
DCVA (≥7,5%)
PA normal
/
Referência
Referência
Referência
PA elevada
/
2.178 (1.848-2.568)
<0,001
1.826 (1.213-2.749)
0,004
2.048 (1.645-2.550)
<0,001
Hipertensão estágio 1
/
3.371 (2.951-3.851)
<0,001
4.540 (3.190-6.459)
<0,001
3.627 (3.023-4.352)
<0,001
Hipertensão estágio 2
/
7.079 (6.096-8.221)
<0,001
13.881 (9.003-21.401)
<0,001
7.920 (6.410-9.786)
<0,001
PA: pressão arterial; HR: razão de risco; OR: razão de chances; IC: intervalo de confiança; ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; DCVA:doença cardiovascular aterosclerótica; DCV: doença cardiovascular. Modelo 1: modelo de regressão COX univariado (sem ajuste); Modelo 2: idade ajustada, sexo, índice de massa corporal. Modelo 3: idade ajustada, sexo, escolaridade, consumo de álcool, índice de massa corporal, diabetes, anti-hipertensivos, triglicerídeos, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol de lipoproteína de alta densidade e glicose. Modelo 4: modelo de regressão logística univariada (sem ajuste); Modelo 5: idade ajustada, sexo, índice de massa corporal; Modelo 6: idade ajustada, sexo, escolaridade, consumo de álcool, tabagismo, índice de massa corporal, diabetes, anti-hipertensivos, triglicerídeos, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol de lipoproteína de alta densidade e glicose.
Simultaneamente, também observamos uma associação positiva entre indivíduos com PA elevada, hipertensão estágio 1, hipertensão estágio 2 e maior risco de DCVA no modelo totalmente ajustado (Tabela 2).
Análises de subgrupos baseadas em idade, sexo e uso de medicamentos anti-hipertensivos
Analisamos a relação entre os níveis de PA e o risco de DCV/DCVA em diferentes populações. Conforme mostrado na Tabela 3, para pessoas de meia-idade e idosos de diferentes idades, a hipertensão estágio 1/2 foi associada a um risco aumentado de DCV (p<0,05). A relação entre hipertensão estágio 1/2 e DCV permaneceu nos subgrupos femininos. Entre a população masculina, a hipertensão em estágio 2 foi associada a um risco aumentado de DCV com significância estatística (p=0,023), e a associação entre hipertensão em estágio 1 e risco de DCV tem significância marginal (p=0,057). Entre participantes de meia-idade e idosos sem uso de medicamentos anti-hipertensivos, tanto a hipertensão estágio 1 quanto a hipertensão estágio 2 foram relacionadas a um risco aumentado de DCV. Entretanto, a relação entre os níveis de PA e DCV não foi estatisticamente significativa em pessoas de meia-idade e idosos em uso de anti-hipertensivos. Notavelmente, uma relação positiva entre diferentes níveis de PA e maior risco de DCVA foi observada em todas as análises de subgrupos.
– Análises de subgrupos com base em idade, sexo e uso de anti-hipertensivos
Análises de subgrupos
Variáveis
DCV de 7 anos
DCVA(≥7,5%)
HR (IC 95%)
p
OR (IC95%)
p
Análise de subgrupo I: Idade<60
PA normal
Referência
Referência
PA elevada
1,176 (0,820-1,686)
0,377
1,539 (0,888-2,669)
0,124
Hipertensão estágio 1
1.388 (1.048-1.837)
0,022
3.200 (2.048-4.999)
<0,001
Hipertensão estágio 2
1.886 (1.403-2.535)
<0,001
12.486 (6.905-22.576)
<0,001
Análise de subgrupo I: Idade≥60
PA normal
Referência
Referência
PA elevada
1,384 (0,892-2,148)
0,147
3.806 (1.608-9.007)
0,002
Hipertensão estágio 1
1.593 (1.107-2.292)
0,012
5.261 (2.446-11.318)
<0,001
Hipertensão estágio 2
1.510 (1.039-2.194)
0,031
19.245 (7.168-51.668)
<0,001
Análise de subgrupo II: Masculino
PA normal
Referência
-
Referência
PA elevada
1,178 (0,820-1,692)
0,375
3.449 (1.878-6.336)
<0,001
Hipertensão estágio 1
1,325 (0,991-1,772)
0,057
14.612 (8.635-24.727)
<0,001
Hipertensão estágio 2
1.429 (1.049-1.945)
0,023
67.329 (37.550-120.726)
<0,001
Análise de subgrupo II: Feminino
PA normal
Referência
-
Referência
PA elevada
1,392 (0,903-2,148)
0,135
3.246 (2.380-4.426)
<0,001
Hipertensão estágio 1
1.591 (1.130-2.239)
0,008
4.902 (3.760-6.392)
<0,001
Hipertensão estágio 2
1.931 (1.350-2.762)
<0,001
12.288 (8.695-17.365)
<0,001
Análise de subgrupo III: Sem uso de medicamentos anti-hipertensivos
PA normal
Referência
-
Referência
PA elevada
1,287 (0,960-1,726)
0,091
2.963 (2.229-3.938)
<0,001
Hipertensão estágio 1
1.359 (1.064-1.736)
0,014
6.110 (4.777-7.815)
<0,001
Hipertensão estágio 2
1.504 (1.149-1.967)
0,003
23.147 (16.768-31.952)
<0,001
Análise de subgrupo III: Uso de medicamentos anti-hipertensivos
PA normal
Referência
-
Referência
PA elevada
0,846 (0,353-2,029)
0,708
3.229 (1.264-8.247)
0,014
Hipertensão estágio 1
1,265 (0,698-2,295)
0,439
4.631 (2.178-9.847)
<0,001
Hipertensão estágio 2
1,260 (0,696-2,281)
0,445
12.992 (5.921-28.505)
<0,001
PA: pressão arterial; HR: razão de risco; OR: razão de chances; IC: intervalo de confiança; ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; DCVA: doença cardiovascular aterosclerótica; DCV: doença cardiovascular. Para DCV: idade ajustada (não ajustada na análise de subgrupo I), gênero (não ajustado na análise de subgrupo II), escolaridade, consumo de álcool, índice de massa corporal, diabetes, medicamentos anti-hipertensivos (não ajustado na análise de subgrupos III), triglicerídeos, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol de lipoproteína de alta densidade e glicose. Para DCVA: idade ajustada (não ajustada na análise de subgrupo I), gênero (não ajustado na análise de subgrupo II), escolaridade, consumo de álcool, tabagismo, índice de massa corporal, diabetes, medicamentos anti-hipertensivos (não ajustado na análise de subgrupos III), triglicerídeos, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol.
Discussão
Este estudo de coorte utilizou os dados do banco CHARLS para observar que pacientes com hipertensão em estágio 1/2 definida pela diretriz de hipertensão ACC/AHA de 2017 estavam associados a um maior risco de DCV em comparação com a PA normal entre pessoas de meia-idade e idosos na China. Além disso, houve uma associação positiva entre indivíduos com PA elevada, hipertensão estágio 1, hipertensão estágio 2 e risco de DCVA em 10 anos.
Em novembro de 2017, a ACC e a AHA divulgaram uma diretriz clínica para a prevenção, detecção e tratamento da hipertensão.18 Ao contrário do Sétimo Relatório do Joint National Committee (JNC7) de 2003, que definiu hipertensão como PAS≥140 mmHg ou PAD≥90 mmHg na população em geral,19 as diretrizes da ACC/AHA de 2017 recomendam o uso de um limiar de PA mais baixo para diagnosticar hipertensão.20 Evidências recentes sugerem que a diretriz de hipertensão ACC/AHA de 2017 aumentou substancialmente a prevalência de hipertensão.21,22 A aplicação das diretrizes da ACC/AHA de 2017 tem sido um tema de preocupação global, particularmente o impacto dos níveis de PA no risco de DCV. Até agora, vários estudos foram realizados para avaliar a associação entre os níveis de PA definidos pela diretriz de hipertensão ACC/AHA de 2017 e a incidência de DCV.9-11 No entanto, esses resultados têm sido inconsistentes devido à seleção da população. Um estudo retrospectivo incluindo 15.508.537 participantes coreanos com idades entre 20 e 39 anos demonstrou que a hipertensão em estágio 1 está associada a um risco maior de DCV.23 Um estudo de coorte multiprovincial na China mostrou que a hipertensão em estágio 1 definida pela diretriz de hipertensão ACC/AHA de 2017 não estava relacionada ao risco de DCV em participantes com idade ≥60 anos.10 Da mesma forma, um estudo de coorte do norte da China ilustrou que a hipertensão em estágio 1 [taxa de risco = 1,25, IC 95%: 1,11-1,40] apresentava um risco maior de eventos cardiovasculares em comparação com a PA normal.24 Em comparação, nosso estudo é o primeiro realizado na China a investigar a relação entre os níveis de PA e o risco de DCV/DCVA em pessoas de meia-idade e idosos (≥45 anos) com base no banco de dados CHARLS.
No presente estudo, após ajuste dos fatores de confusão, a hipertensão estágio 1/2 foi correlacionada com um risco aumentado de DCV em 7 anos. Esses resultados indicaram que PAS ≥130 mmHg ou PAD ≥80 mmHg foi considerada um fator de risco para DCV de longo prazo em pessoas de meia-idade e idosas. No entanto, de acordo com as diretrizes de PA do CHL de 2018, PAS≥140 mmHg e/ou PAD≥90 mmHg é comumente usada para definir hipertensão na população chinesa. A hipertensão tem sido reconhecida como um fator de risco para DCV. Em outras palavras, a classificação da PA de acordo com as diretrizes de PA da ACC/AHA de 2017 pode ser aplicada à população chinesa. Mais pesquisas são necessárias para verificar as descobertas no futuro. Pesquisas anteriores demonstraram que a avaliação do risco de DCVA é um passo crucial no manejo da prevenção de DCV. Este estudo sugere uma correlação positiva entre PA elevada e risco aumentado de DCVA elevada em 10 anos. Portanto, é importante permanecer vigilante para a ocorrência de DCVA de alto risco em pacientes com PA mais elevada (PAS> 120 mm Hg ou PAD> 80 mm Hg).
Um estudo de coorte prospectivo da China mostrou que a hipertensão em estágio 1 estava associada a um risco aumentado de acidente vascular cerebral em mulheres rurais com idade ≥ 45 anos, e a hipertensão em estágio 2 estava associada a um risco significativamente aumentado de acidente vascular cerebral em mulheres com mais de 35 anos de idade em comparação com a PA normal.25 Neste estudo, descobrimos que a hipertensão em estágio 1/2 exerceu um impacto significativo no risco de DCV a longo prazo em homens e mulheres chineses.
Nosso estudo tem vários pontos fortes. Usamos o banco de dados CHARLS que era uma amostra representativa nacionalmente de adultos chineses de meia e mais idade, e os resultados podem ter ampla generalização na China. Além disso, a PA foi medida de forma objetiva e não autorreferida no presente estudo. No entanto, este estudo também tem várias limitações. Em primeiro lugar, uma vez que todos os dados deste estudo foram derivados da base de dados CHARLS, o diagnóstico de DCV e diabetes baseou-se nos auto-relatos dos participantes, o que pode subestimar a incidência real de DCV e diabetes. Em segundo lugar, embora tenhamos ajustado várias covariáveis que podem confundir a relação entre o risco de DCV e os níveis de PA entre pessoas de meia-idade e idosos, alguns fatores de confusão, como indicadores laboratoriais, hábitos de vida, atividade física e histórico familiar de hipertensão não foram captados em este estudo. Mais estudos prospectivos precisam ser realizados no futuro para explorar esta associação entre o risco de DCV e os níveis de PA definidos pela diretriz de hipertensão ACC/AHA de 2017. Em terceiro lugar, o resultado deste estudo baseou-se numa população de adultos chineses de meia-idade e mais velhos, pelo que os nossos resultados podem não se aplicar a populações de outros países.
Conclusão
Em conclusão, este estudo indicou que a classificação da PA de acordo com as diretrizes de PA da ACC/AHA de 2017 pode ser aplicada à população chinesa. Quando PAS ≥130 mmHg ou PAD ≥80 mmHg, pessoas de meia-idade e idosos podem ter maior risco de DCV. Além disso, deve ser dada maior atenção a indivíduos de meia-idade e idosos com PA elevada (PAS >120 mmHg ou PAD >80 mmHg) devido ao seu potencial elevado risco de DCVA.
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Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
10.36660/abc.20230785iOriginal ArticleThe Association of Blood Pressure Defined by the 2017 ACC/AHA Guidelines and Cardiovascular Disease Risk for Middle-Aged and Elderly People in China: A Cohort StudyLuQingyangConception and design of the research and Writing of the manuscript1XieHaijingAcquisition of data and Analysis and interpretation of the data20000-0001-6928-023XGaoXuefengCritical revision of the manuscript for content3ChinaXicheng District Guangwai Hospital - Cardiovascular Medicine, Beijing – ChinaChinaChongming Hospital Affiliated to Shanghai University of Medicine and Health Sciences - Oncology, Shanghai – ChinaChinaAcademician of the World Academy of Productivity Sciences, Changchun – ChinaMailing Address: Xuefeng Gao • Academician of the World Academy of Productivity Sciences – 8th floor, Building C, Hanbang Phoenix Legend, Intersection of 4th Ring Road and Yichang Road, Jingyue Tourism Development Zone Changchun 130028 – China. E-mail: gaoxuefengdct@outlook.com
Potential conflict of interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Editor responsible for the review: Paulo B. Veiga Jardim
: The Association of Blood Pressure Defined by the 2017 ACC/AHA Guidelines and Cardiovascular Disease Risk for Middle-Aged and Elderly People in China: A Cohort Study
Flow chart of the selected population. CVD: cardiovascular disease; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.
AbstractBackground
Cardiovascular disease (CVD) is a series of diseases affecting the heart or blood vessels.
Objectives
To assess the relationship between blood pressure (BP) levels defined by the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guideline and CVD/atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk for middle-aged and elderly people in China.
Methods
A total of 6,644 middle-aged and elderly people from the China Health and Retirement Longitudinal Study (CHARLS) were finally included. According to the 2017 ACC/AHA guideline, all subjects were divided into four groups: normal BP, elevated BP, stage 1 hypertension, and stage 2 hypertension. The outcome of this study was considered as the risk of CVD and ASCVD. Univariate and multivariate COX regression models were adopted to examine the relationship of the 2017 ACC/AHA BP classification with the risk of CVD. Univariate and multivariate logistic regression models were used to investigate the association between BP levels and ASCVD risk. Subgroup analyses based on age, gender, and use of antihypertensive drugs were performed. P<0.05 was accepted as statistically significant.
Results
After adjusting all covariates, compared to middle-aged and elderly patients with normal BP, we found that patients with stage 1/2 hypertension were associated with a higher risk of CVD, separately. Simultaneously, we also observed a positive association between individuals with elevated BP, stage 1 hypertension, stage 2 hypertension, and higher ASCVD risk in the fully adjusted model. The result of subgroup analyses implied that the relationship between stage 1/2 hypertension and CVD/ high ASCVD was robust in different ages and genders, and participants without using antihypertensive drugs.
Conclusion
BP classification under the 2017 ACC/AHA BP guidelines may apply to the Chinese population.
Cardiovascular disease (CVD) is a series of diseases affecting the heart or blood vessels.1 It is currently recognized as the leading cause of death globally, and accounts for over 40% of deaths in China.2 In China, the prevalence of CVD is still on the rise with socioeconomic development, an aging population, and lifestyle changes.3,4 The prevalence of CVD is estimated to have doubled since 1990, reaching nearly 94 million in 2016, which has imposed a burden on health and economic costs.2 Therefore, understanding the impact of CVD risk factors is critical to optimize CVD prevention measures.
It is common knowledge that hypertension is significantly associated with the risk of CVD.5 Evidence shows that middle-aged and elderly people are more likely to suffer from hypertension.6 Effective management of hypertension plays an important role in preventing the prevalence of CVD for middle-aged and elderly people. At present, systolic blood pressure (SBP) ≥140 mmHg and/or diastolic blood pressure (DBP)≥90 mmHg is commonly used to define hypertension in the Chinese population based on the 2018 Chinese Hypertension League (CHL) blood pressure (BP) guidelines.7 However, in 2017, the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) released an updated guideline about new diagnostic criteria for hypertension:8 stage 1 hypertension was defined as systolic blood pressure (SBP) with 130-139 mmHg or diastolic blood pressure (DBP) with 80-89 mmHg; stage 2 hypertension was defined as SBP≥140 mmHg or DBP≥90 mmHg. ACC/AHA guidelines may overestimate the prevalence and number of patients with hypertension. Whether the 2017 ACC/AHA guidelines apply to the Chinese population remains unclear. Several studies have investigated the association between hypertension defined by the 2017 ACC/AHA guidelines and CVD risk among the Chinese population.9-11 An epidemiological study performed among adults aged 35-49 years in rural areas, in China showed that stage 1 hypertension defined by the 2017 ACC/AHA guidelines was associated with a higher risk of stroke.11 In the study of Qi Y, et al., they reported that the 2017 ACC/AHA stage 1 hypertension was related to cardiovascular risk among young and middle-aged Chinese adults (aged 35-59 years), but not in those ≥60 years of age.9 In addition, Xie YX, et al., also pointed out that controlling BP in elderly Chinese patients (≥60 years) with stage 1 hypertension may help to reduce the risk of CVD.10 Clearly, the results of studies on the relationship between hypertension under the new criteria and the risk of CVD for the Chinese population were still controversial so far.
Herein, the present study aimed to assess the relationship between the 2017 ACC/AHA BP classification and the risk of CVD for middle-aged and elderly people in China based on the China Health and Retirement Longitudinal Study (CHARLS) database. Additionally, we also further explored the relationship between the 2017 ACC/AHA BP classification and atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk.
MethodsStudy population
All data of this study was derived from the CHARLS database. The CHARLS adopted a multistage sampling strategy covering 28 provinces, 150 counties, and 450 villages/urban communities, which collected subjects’ information on personal information, family, health status, physical measurement, utilization of medical services and health insurance, work, retirement and pensions, income, consumption, assets, and community information.12 The CHARLS baseline data was collected in 2011, wave 2 in 2013, wave 3 in 2015 and wave 4 in 2018.13 The CHARLS was approved by the Institutional Review Committee of Peking University. All participants received written informed consent.
For this cohort study, we selected participants from the CHARLS database in 2011 (n=15,264). We excluded some individuals who met the following criteria: (1) participants with a history of CVD at baseline (n=2,237); (2) participants with missing SBP or DBP records at baseline (n=2,996); (3) participants with missing data on participants’ demographic information, comorbidity, medication history, and laboratory indicators (n=3,387). A total of 6,644 eligible adults aged ≥45 years were included in this cohort study (Central Illustration).
Blood pressure classification
The CHARLS interviewers went to each participant’s home and measured the BP. After the participant had rested for at least 10 minutes, SBP and DBP were measured on the participant’s left arm according to standard procedures, and three times at least 45 seconds apart on the day of the study interview.14,15 According to the 2017 ACC/AHA guideline,8 all subjects were divided into four groups: normal BP group (SBP<120 mm Hg and DBP<80 mm Hg), elevated BP group (SBP: 120–129 mm Hg and DBP<80 mm Hg), stage 1 hypertension group (SBP: 130–139 mm Hg or DBP: 80–89 mm Hg), and stage 2 hypertension group (SBP≥ 140 mm Hg or DBP ≥90 mm Hg).
Outcomes
The outcome of this study was the CVD risk and 10-year risk of ASCVD event. Similar to previous studies, CVD was assessed by the following questions: Have you been told by a doctor that you have been diagnosed with a stroke” or “Have you been told by a doctor that you have been diagnosed with a heart attack, angina, coronary heart disease, heart failure, or other heart problems?” Participants who answered “yes” to the question during the follow-up period were defined as having CVD.16
According to 2019 ACC/AHA guidelines, ASCVD risk (%) was computed based on age, gender, ethnicity, total cholesterol (TC), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), SBP, diabetes, treatment for hypertension, and smoking status.17 An online ASCVD Risk Estimator Plus: https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/. All patients were classified as low-risk (ASCVD<7.5%) and high-risk (ASCVD≥ 7.5%) in this study.
Potential covariates
We extracted general characteristics of participants: age (years), gender, height (cm), weight (kg), drinking, smoking, comorbidity (diabetes, depression, and dyslipidemia), medication history (antihypertensive drugs, hypolipidemic drugs, insulin, and hypoglycemic drugs) and laboratory indicators [TC (mg/dL), triglycerides (TG, mg/dL), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C, mg/dL), HDL-C (mg/dL) and glucose (mg/dL)]. Body mass index (BMI, kg/m2) was calculated by weight in kilograms divided by height in meters squared. Diabetes was defined as follows: fasting plasma glucose (FPG) ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL), random plasma glucose ≥11.1 nm/L (200 mg/dL), glycosylated hemoglobin (HbA1c) ≥48 nm/mol, self-reported history of diabetes, or the use of anti-diabetic medication.
Statistical analysis
Descriptive analysis of data: we employed the Shapiro-Wilk Test to assess the normality of continuous variables, where a significance level below 0.05 indicates a skewed distribution. In this study, all continuous variables exhibited skewed distributions (Table 1). To depict the distribution of continuous data, we utilized the median and interquartile range [M (Q1, Q3)], while group comparisons were conducted using the Kruskal-Wallis test without employing post hoc tests. Categorical variables were depicted by the number of cases and composition ratio n (%), and the χ2 test was applied for the comparison between groups.
– The baseline characteristics of all participants
Variables
Total (n=1945)
Normal BP group (n=677)
Elevated BP group (n=269)
Stage 1 hypertension group (n=585)
Stage 2 hypertension group (n=414)
p
Normality test
Age, years, M (Q1, Q3)
56.00 (51.00,62.00)
54.00 (50.00,60.00)
56.00 (51.00,62.00)
56.00 (51.00,62.00)
58.00 (52.00,66.00)
<0.001
<0.0001
Age, years, n (%)
<0.001
<60
1286 (66.12)
500 (73.86)
176 (65.43)
377 (64.44)
233 (56.28)
≥60
659 (33.88)
177 (26.14)
93 (34.57)
208 (35.56)
181 (43.72)
Gender, n (%)
0.786
Male
913 (46.94)
317 (46.82)
122 (45.35)
284 (48.55)
190 (45.89)
Female
1032 (53.06)
360 (53.18)
147 (54.65)
301 (51.45)
224 (54.11)
Height, cm, M (Q1, Q3)
156.40 (151.00,163.10)
157.00 (151.20,163.00)
157.10 (150.30,163.00)
156.70 (151.60,164.60)
155.25 (150.00,162.00)
0.382
0.0001
Weight, kg, M (Q1, Q3)
56.00 (49.50,63.30)
54.00 (48.10,60.50)
55.60 (49.60,62.90)
58.10 (51.00,66.20)
57.20 (49.50,64.70)
0.061
<0.0001
BMI, kg/m2, M (Q1, Q3)
22.66 (20.52,25.21)
21.78 (19.91,23.97)
22.41 (20.69,25.23)
23.25 (21.17,26.14)
23.43 (21.05,26.25)
0.448
<0.0001
Drinking, n (%)
652 (33.52)
239 (35.30)
80 (29.74)
204 (34.87)
129 (31.16)
0.240
Smoking, n (%)
1335 (68.64)
465 (68.69)
197 (73.23)
388 (66.32)
285 (68.84)
0.251
Diabetes, n (%)
44 (2.26)
10 (1.48)
5 (1.86)
16 (2.74)
13 (3.14)
0.249
Dyslipidemia, n (%)
74 (3.80)
19 (2.81)
10 (3.72)
26 (4.44)
19 (4.59)
0.362
Depression, n (%)
13 (0.67)
4 (0.59)
3 (1.12)
2 (0.34)
4 (0.97)
0.428
Antihypertensive drugs, n (%)
296 (15.22)
34 (5.02)
23 (8.55)
120 (20.51)
119 (28.74)
<0.001
Insulin and hypoglycemic drugs, n (%)
44 (2.26)
10 (1.48)
5 (1.86)
16 (2.74)
13 (3.14)
0.249
Hypolipidemic drugs, n (%)
71 (3.65)
19 (2.81)
9 (3.35)
24 (4.10)
19 (4.59)
0.420
TC, mg/dL, M (Q1, Q3)
190.98 (167.40,214.95)
187.89 (166.62,208.76)
190.21 (161.60,212.24)
193.69 (168.17,219.98)
195.62 (171.65,220.36)
0.421
<0.0001
TG, mg/dL, M (Q1, Q3)
100.89 (73.46,146.02)
92.93 (69.03,129.21)
97.35 (70.80,144.26)
107.08 (77.88,150.45)
107.97 (77.00,163.73)
0.137
<0.0001
LDL, mg/dL, M (Q1, Q3)
114.05 (93.94,136.47)
111.73 (93.17,132.22)
111.73 (90.46,130.67)
115.98 (94.72,139.56)
117.53 (97.04,141.50)
0.635
<0.0001
HDL, mg/dL, M (Q1, Q3)
50.64 (40.98,60.31)
52.58 (42.91,61.47)
51.03 (40.98,61.08)
49.10 (40.59,59.15)
48.33 (40.21,59.92)
0.209
<0.0001
Glucose, mg/dL, M (Q1, Q3)
100.98 (93.06,111.60)
98.46 (91.80,107.82)
100.80 (92.16,111.42)
101.88 (94.32,112.86)
105.12 (94.68,116.28)
0.062
<0.0001
BMI: body mass index; Tc: total cholesterol; TG: triglycerides; LDL: low-density lipoprotein; HDL: high-density lipoprotein.
Univariate COX regression was adopted to screen some confounding factors related to CVD. To examine the relationship of the 2017 ACC/AHA BP classification with the risk of CVD for middle-aged and elderly people in China, we performed univariate and multivariate COX regression models. Model 1: univariate COX regression model (no adjustment); Model 2: adjusted age, gender, and BMI; Model 3: adjusted age, gender, educational level, drinking, BMI, diabetes, antihypertensive drugs, TG, LDL-C, HDL-C, and glucose. A hazard ratio (HR) with 95%CI was calculated. Used the univariate logistic regression analysis to screen some confounding factors related to the 10-year risk of ASCVD. We performed univariate and multivariate logistic regression models to assess the relationship of the 2017 ACC/AHA BP classification with the risk of CVD and the 10-year risk of ASCVD. Model 4: univariate logistic regression model (no adjustment); Model 5: adjusted age, gender, and BMI; Model 6: adjusted age, gender, educational level, drinking, smoking, BMI, diabetes, antihypertensive drugs, TG, LDL-C, HDL-C, and glucose. Subsequently, we also conducted subgroup analyses based on the age, gender, and use of antihypertensive drugs. The odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI) were calculated in this study. All analyses were performed using RStudio 4.0.3 and SAS 9.4 statistical software, and P <0.05 was accepted as statistically significant.
ResultsBaseline characteristics
To evaluate the impact of BP levels on CVD risk, we additionally excluded participants who were lost to follow-up before 2018 (n=4699). Table 1 shows the baseline characteristics of 1,945 participants. All subjects were divided into four groups following the 2017 ACC/AHA guideline: normal BP group, elevated BP group, stage 1 hypertension group, and stage 2 hypertension group. Obviously, compared to other groups including normal BP, elevated BP, and stage 1 hypertension, individuals with stage 2 hypertension appeared to be older, and had a higher BMI. Figure 1 also displays that as BP increases, so does the incidence of CVD in 2013, 2015, and 2018. In addition, for those with higher ASCVD risk (ASCVD≥7.5%), we found a positive correlation between elevated BP and an increased 10-year higher risk of ASCVD (Figure 2).
– The incidence of 2-year, 4-year, and 7-year CVD in different blood pressure groups. CVD: cardiovascular disease.
– The incidence of ASCVD in different blood pressure groups. ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease.
Relationship of 2017 ACC/AHA BP classification and CVD/ASCVD risk
Table 2 shows the relationship between the 2017 ACC/AHA BP classification with patients’ risk of CVD and 10-year higher risk of ASCVD. After adjusting all covariates (Model 2), compared to middle-aged and elderly patients with normal BP, we found that patients with stage 1 hypertension and stage 2 hypertension were associated with a higher risk of CVD, separately.
– The relationship between 2017ACC/AHA BP classification and the risk of CVD/ ASCVD
Outcomes 1
Variables
Sample size, n (%)
Model 1
Model 2
Model 3
HR (95%CI)
p
HR (95%CI)
p
HR (95%CI)
p
CVD
Normal BP
147 (21.71)
Ref
Ref
Ref
Elevated BP
78 (29.00)
1.382 (1.050-1.819)
0.021
1.279 (0.971-1.686)
0.080
1.246 (0.944-1.643)
0.120
Stage 1 hypertension
201 (34.36)
1.702 (1.376-2.105)
<0.001
1.526 (1.228-1.896)
<0.001
1.379 (1.105-1.720)
0.004
Stage 2 hypertension
166 (40.10)
2.076 (1.662-2.592)
<0.001
1.735 (1.381-2.179)
<0.001
1.479 (1.168-1.874)
0.001
Outcomes 2
Variables
Model 4
Model 5
Model 6
OR (95%CI)
p
OR (95%CI)
p
OR (95%CI)
p
ASCVD (≥7.5%)
Normal BP
/
Ref
Ref
Ref
Elevated BP
/
2.178 (1.848-2.568)
<0.001
1.826 (1.213-2.749)
0.004
2.048 (1.645-2.550)
<0.001
Stage 1 hypertension
/
3.371 (2.951-3.851)
<0.001
4.540 (3.190-6.459)
<0.001
3.627 (3.023-4.352)
<0.001
Stage 2 hypertension
/
7.079 (6.096-8.221)
<0.001
13.881 (9.003-21.401)
<0.001
7.920 (6.410-9.786)
<0.001
BP: blood pressure; HR: hazard ratio; OR: odds ratio; C: confidence interval; ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; CVD: cardiovascular disease. Model 1: univariate COX regression model (no adjustment); Model 2: adjusted age, gender, body mass index. Model 3: adjusted age, gender, educational level, drinking, body mass index, diabetes, antihypertensive drugs, triglycerides, low-density lipoprotein cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, and glucose. Model 4: univariate logistic regression model (no adjustment); Model 5: adjusted age, gender, body mass index; Model 6: adjusted age, gender, educational level, drinking, smoking, body mass index, diabetes, antihypertensive drugs, triglycerides, low-density lipoprotein cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, and glucose.
Simultaneously, we also observed a positive association between individuals with elevated BP, stage 1 hypertension, stage 2 hypertension, and higher ASCVD risk in the fully adjusted model (Table 2).
Subgroup analyses based on age, gender, and use of antihypertensive drugs
We analyzed the relationship between BP levels and the risk of CVD/ASCVD in different populations. As shown in Table 3, for middle-aged and elderly people of different ages, stage 1/2 hypertension was associated with an increased risk of CVD (p<0.05). The relationship between stage 1/ 2 hypertension and CVD remained in the female subgroups. Among the male population, stage 2 hypertension was linked with an increased risk of CVD with a statistical significance (p=0.023), and the association of stage 1 hypertension and CVD risk has a marginal significance (p=0.057). Among middle-aged and elderly participants without using antihypertensive drugs, both stage 1 and stage 2 hypertension were related to an increased risk of CVD. However, the relationship between BP levels and CVD was not statistically significant in middle-aged and elderly people with using antihypertensive drugs. Notably, a positive relationship between different BP levels and higher ASCVD risk was observed in all subgroup analyses.
– Subgroup analyses based on age, gender, and use of antihypertensive drugs
Subgroup analyses
Variables
7-year CVD
ASCVD (≥7.5%)
HR (95%CI)
p
OR (95%CI)
p
Subgroup analysis I: Age<60
Normal BP
Ref
Ref
Elevated BP
1.176 (0.820-1.686)
0.377
1.539 (0.888-2.669)
0.124
Stage 1 hypertension
1.388 (1.048-1.837)
0.022
3.200 (2.048-4.999)
<0.001
Stage 2 hypertension
1.886 (1.403-2.535)
<0.001
12.486 (6.905-22.576)
<0.001
Subgroup analysis I: Age≥60
Normal BP
Ref
Ref
Elevated BP
1.384 (0.892-2.148)
0.147
3.806 (1.608-9.007)
0.002
Stage 1 hypertension
1.593 (1.107-2.292)
0.012
5.261 (2.446-11.318)
<0.001
Stage 2 hypertension
1.510 (1.039-2.194)
0.031
19.245 (7.168-51.668)
<0.001
Subgroup analysis II: Male
Normal BP
Ref
-
Ref
Elevated BP
1.178 (0.820-1.692)
0.375
3.449 (1.878-6.336)
<0.001
Stage 1 hypertension
1.325 (0.991-1.772)
0.057
14.612 (8.635-24.727)
<0.001
Stage 2 hypertension
1.429 (1.049-1.945)
0.023
67.329 (37.550-120.726)
<0.001
Subgroup analysis II: Female
Normal BP
Ref
-
Ref
Elevated BP
1.392 (0.903-2.148)
0.135
3.246 (2.380-4.426)
<0.001
Stage 1 hypertension
1.591 (1.130-2.239)
0.008
4.902 (3.760-6.392)
<0.001
Stage 2 hypertension
1.931 (1.350-2.762)
<0.001
12.288 (8.695-17.365)
<0.001
Subgroup analysis III: Without using antihypertensive drugs
Normal BP
Ref
-
Ref
Elevated BP
1.287 (0.960-1.726)
0.091
2.963 (2.229-3.938)
<0.001
Stage 1 hypertension
1.359 (1.064-1.736)
0.014
6.110 (4.777-7.815)
<0.001
Stage 2 hypertension
1.504 (1.149-1.967)
0.003
23.147 (16.768-31.952)
<0.001
Subgroup analysis III: Using of antihypertensive drugs
Normal BP
Ref
-
Ref
Elevated BP
0.846 (0.353-2.029)
0.708
3.229 (1.264-8.247)
0.014
Stage 1 hypertension
1.265 (0.698-2.295)
0.439
4.631 (2.178-9.847)
<0.001
Stage 2 hypertension
1.260 (0.696-2.281)
0.445
12.992 (5.921-28.505)
<0.001
BP: blood pressure; HR: hazard ratio; OR: odds ratio; CI: confidence interval; ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; CVD: cardiovascular disease. For CVD: adjusted age (not adjusted in subgroup analysis I), gender (not adjusted in subgroup analysis II), educational level, drinking, body mass index, diabetes, antihypertensive drugs (not adjusted in subgroup analysis III), triglycerides, low-density lipoprotein cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, and glucose. For ASCVD: adjusted age (not adjusted in subgroup analysis I), gender (not adjusted in subgroup analysis II), educational level, drinking, smoking, body mass index, diabetes, antihypertensive drugs (not adjusted in subgroup analysis III), triglycerides, low-density lipoprotein cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, and glucose.
Discussion
This cohort study used the data from the CHARLS database to observe that patients with stage 1/2 hypertension defined by the 2017 ACC/AHA hypertension guideline were associated with a higher risk of CVD compared with normal BP among middle-aged and elderly people in China. Additionally, there was a positive association between individuals with elevated BP, stage 1 hypertension, stage 2 hypertension, and 10-year higher ASCVD risk.
In November 2017, the ACC and the AHA released a clinical guideline for the prevention, detection, and management of hypertension.18 Unlike the 2003 Seventh Report of the Joint National Committee (JNC7) which defined hypertension as SBP≥140 mmHg or DBP≥90 mmHg in the general population,19 the 2017 ACC/AHA guidelines recommend using a lower BP threshold to diagnose hypertension.20 Recent evidence suggests that the 2017 ACC/AHA hypertension guideline substantially increased the prevalence of hypertension.21,22 The application of the 2017 ACC/AHA guidelines has been a topic of global concern, particularly the impact of BP levels on CVD risk. Up to now, several studies have been conducted to assess the association between BP levels defined by the 2017 ACC/AHA hypertension guideline and CVD incidence.9-11 However, these results have been inconsistent due to the population’s selection. A retrospective study including 15,508,537 participants in Koreans aged 20-39 years demonstrated that stage 1 hypertension is connected with a higher risk for CVD.23 A multi-provincial cohort study in China showed that stage 1 hypertension defined by the 2017 ACC/AHA hypertension guideline was not related to the risk of CVD for participants aged ≥60 years.10 Similarly, a cohort study from Northern China illustrated that stage 1 hypertension [hazard ratios=1.25, 95% CI: 1.11-1.40] had a higher risk of cardiovascular events compared with normal BP.24 In comparison, our study is the first conducted in China to investigate the relationship between BP levels and CVD/ASCVD risk in middle-aged and elderly people (≥45 years old) based on the CHARLS database.
In this present study, after adjusting confounding factors, stage 1/2 hypertension was correlated with an increased risk of 7-year CVD. These results indicated that SBP ≥130 mm Hg or DBP ≥80 mm Hg was considered to as a risk factor for long-term CVD in middle-aged and elderly people. However, according to the 2018 CHL BP guidelines, SBP≥140 mmHg and/or DBP≥90 mmHg is commonly used to define hypertension in the Chinese population. Hypertension has been recognized as a CVD risk factor. In other words, the BP classification under the 2017 ACC/AHA BP guidelines may apply to the Chinese population. More research is needed to verify the findings in the future. Previous research has demonstrated that assessing ASCVD risk is a crucial step in the management of CVD prevention. This study suggests a positive correlation between elevated BP and increased risk of 10-year high ASCVD. Therefore, it is important to remain vigilant for the occurrence of high-risk ASCVD in patients with higher BP (SBP> 120mm Hg or DBP>80 mm Hg).
A prospective cohort study from China showed that stage 1 hypertension was associated with an increased risk of stroke in rural women aged ≥45, and stage 2 hypertension was associated with a significantly increased risk of stroke in women over 35 years of age compared with normal BP.25 In this study, we found that stage 1/2 hypertension exerted a significant impact on long-term CVD risk in both Chinese males and females.
Our study has several strengths. We used a CHARLS database which was a nationally representative sample of middle- and older-age Chinese adults, and the results might have broad generalizability in China. Additionally, BP was measured objectively and not self-reported in the present study. Nevertheless, this study also has several limitations. Firstly, since all data in this study was derived from the CHARLS database, the diagnosis of CVD and diabetes was based on the participants’ self-reports, which may underestimate the actual incidence of CVD and diabetes. Secondly, although we have adjusted several covariates that might confound the relationship between CVD risk and BP levels among middle-aged and elderly people, some confounders, such as laboratory indicators, living habits, physical activity, and family history of hypertension were not captured in this study. More prospective studies need to be performed in the future to explore this association between CVD risk and BP levels defined by the 2017 ACC/AHA hypertension guideline. Thirdly, the result of this study was based on a population of middle-aged and older Chinese adults, hence our findings may not apply to populations in other countries.
Conclusion
In conclusion, this study indicated that the BP classification under the 2017 ACC/AHA BP guidelines may apply to the Chinese population. When SBP ≥130 mm Hg or DBP ≥80 mm Hg, middle-aged and elderly people may have a higher risk of CVD. Furthermore, heightened attention should be given to middle-aged and elderly individuals with elevated BP (SBP >120 mm Hg or DBP >80 mm Hg) due to their potential high risk of ASCVD.
Study association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Sources of funding
There were no external funding sources for this study.