Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC jghsPvWW6783F5xBD9vFj5C S0066-782X2024000700304 00304 10.36660/abc.20230622 Artigo Original Curva de Aprendizagem da Mortalidade Hospitalar da Substituição da Válvula Aórtica Transcateter: Insights do Registro Nacional Brasileiro 0000-0003-1267-0020 Bernardi Fernando Luiz de Melo Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Abizaid Alexandre A. Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-6260-9626 Brito Fábio Sândoli de Jr Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 0000-0002-6782-750X Lemos Pedro A. Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 0000-0003-4903-5274 Siqueira Dimytri Alexandre Alvim de 4 Costa Ricardo Alves Obtenção de dados Obtenção de dados 2 4 0000-0002-9674-8528 Leite Rogério Eduardo Gomes Sarmento Obtenção de dados 5 0000-0002-8212-1732 Mangione Fernanda Marinho Obtenção de dados 6 Thiago Luiz Eduardo Koenig São Obtenção de dados 7 Mangione José A. 6 Lima Valter Correia de Obtenção de dados 8 Oliveira Adriano Dourado Obtenção de dados 9 Marino Marcos Antônio Obtenção de dados 10 Cardoso Carlos José Francisco Obtenção de dados 11 0000-0002-7895-8281 Caramori Paulo R. A. Obtenção de dados 12 Tumelero Rogério Obtenção de dados 13 Portela Antenor Lages Fortes Obtenção de dados 14 Prudente Mauricio Obtenção de dados 15 Henriques Leônidas Alvarenga Obtenção de dados 16 0000-0003-1137-7527 Souza Fabio Solano Obtenção de dados 17 18 0000-0002-4762-0579 Bezerra Cristiano Guedes Obtenção de dados 19 0000-0002-6942-355X Prado Guy F. A. Jr Obtenção de dados 3 Freitas Leandro Zacaris Figueiredo Obtenção de dados 20 Nogueira Ederlon Ferreira Obtenção de dados 21 0000-0001-7964-4279 Meireles George César Ximenes Obtenção de dados 22 Pope Renato Bastos Obtenção de dados 23 0000-0002-2434-2561 Guerios Enio Obtenção de dados 24 0000-0003-3511-7375 Andrade Pedro Beraldo de Obtenção de dados 25 0000-0003-4788-7713 Santos Luciano de Moura Obtenção de dados 26 0000-0001-5030-6727 Marchi Mauricio Felippi de Sá Obtenção de dados 1 0000-0003-0973-9357 Fundão Nelson Henrique Fantin 1 0000-0003-1273-1823 Ribeiro Henrique Barbosa Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Hospital Sírio-Libanês São Paulo SP Brasil Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Instituto de Cardiologia Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brasil Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo São Paulo SP Brasil Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Hospital SOS Cárdio Florianópolis SC Brasil Hospital SOS Cárdio, Florianópolis, SC – Brasil Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Hospital Santa Izabel Salvador BA Brasil Hospital Santa Izabel, Salvador, BA – Brasil Hospital Madre Teresa Belo Horizonte MG Brasil Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG – Brasil Hospital Naval Marcilio Dias Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Naval Marcilio Dias, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Hospital São Lucas PUCRS Porto Alegre RS Brasil Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS – Brasil Universidade de Passo Fundo Passo Fundo RS Brasil Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS – Brasil Associação Piauiense de Combate ao Câncer Teresina PI Brasil Associação Piauiense de Combate ao Câncer, Teresina, PI – Brasil Hospital Encore Goiânia GO Brasil Hospital Encore, Goiânia, GO – Brasil Hospital Albert Sabin Juiz de Fora MG Brasil Hospital Albert Sabin, Juiz de Fora, MG – Brasil Hospital Universitário Professor Edgard Santos Salvador BA Brasil Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Salvador, BA – Brasil Hospital Cardio-Pulmonar Salvador BA Brasil Hospital Cardio-Pulmonar, Salvador, BA – Brasil Hospital Aliança Rede D´Or Salvador BA Brasil Hospital Aliança Rede D´Or, Salvador, BA – Brasil Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brasil Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil Hospital do Coração de Londrina Londrina PR Brasil Hospital do Coração de Londrina, Londrina, PR – Brasil Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Hospital Hans Dieter Schmidt Joinville SC Brasil Hospital Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC – Brasil Universidade Federal do Paraná Hospital de Clinicas Curitiba PR Brasil Universidade Federal do Paraná - Hospital de Clinicas, Curitiba, PR – Brasil Santa Casa de Misericórdia de Marília Marilia SP Brasil Santa Casa de Misericórdia de Marília, Marilia, SP – Brasil Hospital Santa Lúcia Brasília DF Brasil Hospital Santa Lúcia, Brasília, DF – Brasil Correspondência: Fernando Luiz de Melo Bernardi • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: ferber08@gmail.com

Editor responsável pela revisão: Marcio Bittencourt

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 26 07 2024 06 2024 121 7 e20230622 11 09 2023 19 02 2024 13 03 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: Curva de aprendizagem do procedimento de substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) para mortalidade hospitalar no Brasil e preditores de mortalidade hospitalar

Resumo Fundamento

Dados robustos sobre a curva de aprendizagem (LC) da substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) são escassos nos países em desenvolvimento.

 Objetivo

Avaliar a LC da TAVR no Brasil ao longo do tempo.

 Métodos

Analisamos dados do registro brasileiro de TAVR de 2008 a 2023. Pacientes de cada centro foram numerados cronologicamente em número sequencial de caso (NSC). A LC foi realizada usando um spline cúbico restrito ajustado para o EuroSCORE-II e o uso de próteses de nova geração. Ainda, os desfechos hospitalares foram comparados entre grupos definidos de acordo com o nível de experiência, com base no NSC: 1º ao 40º caso (experiência inicial), 41º ao 80º caso (experiência básica), 81º ao 120º caso (experiência intermediária) e 121º caso em diante (experiência alta). Análises adicionais foram conduzidas de acordo com o número de casos tratados antes de 2014 (>40 e ≤40 procedimentos). O nível de significância adotado foi p <0,05.

 Resultados

Foram incluídos 3194 pacientes de 25 centros. A idade média foi 80,7±8,1 anos e o EuroSCORE II médio foi 7±7,1. A análise da LC demonstrou uma queda na mortalidade hospitalar ajustada após o tratamento de 40 pacientes. Um patamar de nivelamento na curva foi observado após o caso 118. A mortalidade hospitalar entre os grupos foi 8,6%, 7,7%, 5,9%, e 3,7% para experiência inicial, básica, intermediária e alta, respectivamente (p<0,001). A experiência alta foi preditora independente de mortalidade mais baixa (OR 0,57, p=0,013 vs. experiência inicial). Centros com baixo volume de casos antes de 2014 não mostraram uma redução significativa na probabilidade de morte com o ganho de experiência, enquanto centros com alto volume de casos antes de 2014 apresentaram uma melhora contínua após o caso de número 10.

 Conclusão

Observou-se um fenômeno de LC para a mortalidade hospitalar do TAVR no Brasil. Esse efeito foi mais pronunciado em centros que trataram seus 40 primeiros casos antes de 2014 que naqueles que o fizeram após 2014.

 Substituição da Valva Aórtica Transcateter Estenose da Valva Aórtica Mortalidade Hospitalar Introdução

A substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR, sigla do inglês transcatheter aortic valve replacement) é um procedimento multifacetado que requer um alto nível de habilidades para garantir bons desfechos clínicos. Estudos prévios demonstraram a existência de uma Curva de Aprendizagem ou Learning Curve (LC) e sua importância na melhoria da eficácia e da segurança do tratamento.1-3 No entanto, esses estudos revelaram taxas variáveis de melhoria do desfecho do paciente com o aumento da experiência, o que sugere que não existe uma LC universal para TAVR. Além disso, a maioria dos estudos avaliou dados de países norte-americanos e europeus e, uma vez que as práticas de TAVR podem variar entre diferentes locais, existem limitações em extrapolar esses dados para outras regiões.4

Embora em países em desenvolvimento como o Brasil tem-se observado uma taxa mais lenta de adoção da TAVR em comparação a países de alta renda,5 desde sua introdução em 2008, o número de procedimentos de TAVR e de centros que os realizam tem aumentado significativamente.4 No entanto, não existe um estudo multicêntrico nacional avaliando especificamente o comportamento da LC da TAVR ao longo da história do procedimento em países latino-americanos. O estudo possivelmente forneceria informações cruciais tanto para profissionais da saúde quanto para dirigentes, permitindo uma avaliação mais precisa das práticas locais de TAVR, alocação mais adequada de recursos e insights valiosos para melhorias contínuas da técnica. Portanto, nosso objetivo foi avaliar o impacto da LC da TAVR sobre os desfechos hospitalares desde o início do registro de TAVR no Brasil.

 Métodos

Foram utilizados dados do Registro Brasileiro de TAVR (RIBAC-NT), um registro multicêntrico nacional em andamento, desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). O protocolo inicial do registro foi publicado anteriormente.6 Em resumo, os centros participantes incluíram todos os procedimentos consecutivos de TAVR por meio de uma plataforma online com monitoramento central remoto dos dados. Em 2020, um protocolo atualizado foi submetido e aprovado pelo comitê de ética central para estender a duração do registro. Para fins da presente análise, incluímos centros com um mínimo de 25 pacientes consecutivos incluídos no registro e centros com o protocolo de registro atualizado aprovado por seus comitês de ética locais, que os dispensava da obrigatoriedade do termo de consentimento assinado pelos participantes, uma vez que o estudo impunha um risco mínimo.

Nós incluímos todos os procedimentos consecutivos de TAVR na análise final. Excluímos os casos em que a informação hospitalar não estava disponível. Usamos múltiplas imputações para manejar valores faltantes, e um modelo de pareamento preditivo médio para as variáveis numéricas, e regressão logística (logreg) para as variáveis binárias (com dois níveis). Foram conferidos os valores imputados, a distribuição residual, e os coeficientes de convergência. A maioria das variáveis estava disponível no conjunto de dados. Nós não fizemos imputação dos dados faltantes para os desfechos. A etapa de imputação resultou em cinco conjuntos completos de dados, cada um contendo diferentes estimativas dos valores faltantes para todos os pacientes da coorte. Após a imputação, nós reunimos e combinamos todos os cinco conjuntos para realizar as regressões logísticas.

Avaliação da LC e análise estatística

Seguindo um método similar publicado anteriormente para avaliar LC da TAVR em múltiplos centros,1os pacientes de cada centro foram numerados em sequência, cronologicamente. Para definir pontos de cortes ótimos e para determinar se houve um término da LC, nós utilizamos um spline cúbico restrito ajustado para o EuroSCORE-II e para o uso de Válvula Cardíaca Transcateter (VCT) de nova geração como demonstrado na Figura 1. Uma análise grid search foi aplicada em um intervalo de números sequenciais de casos (NSCs) (do NSC 10 ao 350), com incrementos de 1. Após a definição dos pontos de corte das sequências de casos, os NSCs subsequentes foram divididos em quartis, e a mortalidade hospitalar comparada usando um teste de regressão logística. O ponto de corte ótimo foi definido como o número de casos necessários para observar uma primeira queda significativa na curva de mortalidade (40 casos como mostrado na Figura 1). Os NSCs foram agrupados como: 1º ao 40º caso (experiência inicial), 41º ao 80º caso (experiência básica), 81º ao 120º caso (experiência intermediária) e 121º caso em diante (experiência alta). O final da LC foi determinado com base no menor valor de limite superior do intervalo de confiança de 95% do teste de regressão logística que fosse inferior ao limiar do nível de significância.

– Regressão spline para mortalidade hospitalar (ajustada para EuroSCORE-II log-transformado e a utilização de válvula cardíaca transcateter) para determinar a curva de aprendizagem da coorte global.

Outra análise foi realizada usando-se o ano de chegada no Brasil das VTC de mais nova geração (2014) como um ponto de corte de agrupamento. Para determinar se houve uma diferença no padrão da LC entre os centros que adotaram o procedimento de TAVR mais precocemente ou mais tardiamente, os hospitais foram divididos em dois grupos: i) aqueles que concluíram a experiência inicial (≥40 procedimentos) antes de 2014) e ii) aqueles que concluíram a experiência inicial após 2014. Nós comparamos as características basais e os desfechos hospitalares entre os grupos segundo a experiência, usando a experiência inicial como controle. O desfecho primário foi mortalidade hospitalar ou mortalidade em 30 dias para indivíduos com duração de internação maior que 30 dias. Desfechos secundários incluíram complicações vasculares, sangramento maior ou de risco à vida, e acidente vascular cerebral. Todos os desfechos foram classificados de acordo com os critérios VARC-2.7

As variáveis categóricas foram relatadas como número total de eventos e porcentagens. Para as variáveis contínuas, os dados com distribuição normal foram apresentados como média ± desvio padrão (DP) e os dados sem distribuição normal como mediana e Intervalo Interquartil (IIQ). A normalidade da distribuição e as variâncias foram verificadas usando histogramas e o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste do qui-quadrado, a análise de variância univariada (ANOVA), ou o teste de Kruskal-Wallis foi usado para comparar os dados basais e os desfechos não ajustados. O teste post-hoc de Bonferroni foi realizado quando apropriado. Nenhum teste post-hoc foi conduzido após o teste de Kruskal-Wallis. O Teste de Tendência de Cochran-Armitage (TTCA) foi usado para todas as variáveis binárias, em que a variável de dois níveis representa a resposta, e o NSC representa a variável explanatória. Regressões logísticas foram construídas para avaliar a predição dos grupos de experiência na morte hospitalar, ajustando-se quanto aos potenciais fatores de confusão (VTC de nova geração vs. geração antiga; abordagem transfemoral vs. não transfemoral, “valve-in-valve”, e o EuroSCORE II). As VTC de geração antiga eram aquelas da primeira linha de dispositivos comercialmente disponíveis no Brasil (Tabela S1). Outros preditores potenciais de morte hospitalar foram verificados, mas não associados com o desfecho na presente coorte: gradiente médio da válvula aórtica no eco basal, válvula aórtica bicúspide, anestesia geral, acesso percutâneo, marca da válvula, pré-dilatação com balão, e pós-dilatação com balão. Como o EuroSCORE-II inclui a maioria das variáveis da Tabela 1, essas não foram incluídas no modelo devido à colinearidade. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As análises foram realizadas usando o R (v.3.5.3).

– Características dos indivíduos incluídos
1º ao 40º caso 41º ao 80º caso 81o ao 120º caso 121º caso em diante Valor p TTCA* Valor p
Tamanho da amostra (n) 991 616 458 1129
Idade 80,9±7,3 80,9±7,5 81,7±7 79,9±9,3 <0,001
Sexo feminino 520 (52,5) 283 (45,9) 27 (49,6) 521 (46,1) 0,014 0,012
Diabetes 344 (34,8) 210 (34,1) 150 (32,8) 360 (32,1) 0,593 0,170
NYHA
III 512 (51,8) 302 (49) 190 (41,8) 422 (47,3)
IV 276 (27,9) 140 (22,7) 116 (25,5) 117 (13,1)
Fibrilação atrial 22 (17,9) 13 (12) 20 (25) 42 (20,2) 0,133 0,255
Marca-passo 17 (8,3) 15 (7,9) 14 (8,9) 35 (9,3) 0,944 0,593
Infarto do miocárdio prévio 125 (13,5) 92 (16,3) 66 (15,8) 98 (9,6) <0,001 0,007
ICP prévia 285 (29,1) 169 (27,9) 143 (31,3) 213 (22) <0,001 0,002
CABG prévio 152 (5,5) 120 (19,5) 75 (16,4) 117 (12,6) 0,003 0,038
Cirurgia valvar prévia 6 (7,2) 4 (6,4) 2 (5) 14 (8,3) 0,668 0,958
Doença cerebrovascular 144 (14,8) 82 (13,6) 52 (11,4) 87 (7,8) <0,001 <0,001
AVC prévio 71 (6,3) 36 (6) 28 (6,1) 61 (5,4) 0,335 0,089
Doença vascular periférica 164 (16,9) 112 (18,5) 82 (17,9) 97 (8,7) <0,001 <0,001
DPOC 177 (18,3) 121 (20,0) 99 (21,7) 108 (9,6) <0,001 <0,001
Creatinina, mg/dL 1,3±0,8 1,3±0,9 1,4±1,2 1,3±0,9 0,461
Echo basal
FEVE 59,1±13,9 58,9±14 59,1±12,9 58,3±13 0,005
Gradiente médio 48±17,6 44,8±18 46,24±17,4 44±17,8 <0,001
Válvula aórtica bicúspide 35 (5,2) 18 (3,7) 11 (3,1) 9 (3,0) 0,160 0,413
Risco cirúrgico
EuroSCORE-II 7,71 (8,00) 7,42 (6,64) 8,14 (8,25) 5,37 (5,75) <0,001
Fonte: Bernardi, 2023. Valores são n (%) ou média (±SD). TTCA: Teste de Tendência de Cochran-Armitage; ICP: intervenção coronária percutânea; CABG: bypass da artéria coronária; AVC: acidente vascular cerebral; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Resultados

Foram incluídos 3194 pacientes submetidos à TAVR em 25 centros brasileiros. Dez casos foram excluídos por falta de informação suficiente na internação. O primeiro caso foi realizado em fevereiro de 2008 e o último em fevereiro de 2023 (Figura Central). Havia 111 casos faltantes para a variável “abordagem transfemoral” e 63 para a geração (nova/antiga) da prótese, os quais foram tratados com múltiplas imputações.

Características basais e do procedimento

As Tabelas 1 e 2 resumem as características basais e do procedimento da população geral e de cada grupo conforme nível de experiência. Ao comparar os dados basais dos pacientes entre os grupos, observou-se que os grupos com experiência inicial, básica e intermediária estavam equilibrados, com idade média similar e pequenas diferenças nas taxas de diabetes mellitus, doença arterial coronariana, doença arterial periférica e DPOC, com um EuroSCORE II médio de 7,7±8, 7,4±6.6, e 8,1±8.3 respectivamente. No grupo com experiência alta, os pacientes apresentaram menos comorbidades e um EuroSCORE II significativamente mais baixo (5,4±5,7; p=0,012, p=0,019, e p<0,001 em comparação aos grupos com experiência inicial, básica, e intermediária respectivamente).

– Características do procedimento nos pacientes incluídos
1º ao 40º caso 41º ao 80º caso 81o ao 120º caso 121º caso em diante Valor p TTCA* Valor p
Tamanho amostral (n) 991 616 458 1129
Ano em que metade dos procedimentos foram realizados Abril/2015 Maio/2016 Janeiro/2017 Abril/2019
VCT de nova geração 363 (36,7) 303 (49,3) 292 (63,9) 66 (90) <0,001 <0,001
Valve-in-valve 43 (4,4) 18 (3,1) 23 (5,4) 50 (4,9) 0,271 0,333
Anestesia geral 744 (75,8) 409 (71,9) 324 (77) 401 (43,8) <0,001 <0,001
Abordagem transfemoral 955 (96,8) 575 (93,8) 433 (95,1) 978 (96,4) <0,001
Acesso percutâneo 707 (71,6) 516 (84,2) 405 (89,2) 982 (96,9) <0,001 <0,001
Pré-dilatação com balão 406 (42,2) 257 (43,4) 184 (40,7) 368 (37,0) 0,042 0,012
MARCAS DAS VÁLVULAS
Sapien XT 188 (19) 134 (21,8) 81 (17,7) 55 (5,1)
CoreValve 413 (41,8) 157 (25,6) 53 (11,6) 28 (2,6)
Lotus 15 (1,5) 3 (0,5) 28 (6,1) 16 (1,5)
Sapien S3 179 (18,1) 112 (18,2) 126 (27,6) 528 (49,2)
Evolut R/PRO 30 (13,2) 167 (27,2) 141 (30,9) 251 (23,4)
Braile 9 (0,9) 17 (2,8) 3 (0,7) 8 (0,7)
Portico 11 (1,1) 0 (0) 0 (0) 8 (0,7)
Acurate Neo/Neo2 41 (4,1) 16 (2,6) 17 (3,7) 146 (13,6)
Myval 0 (0) 3 (0,5) 6 (1,3) 12 (1,1)
Não informado 2 (0,2) 5 (0,8) 2 (0,4) 21 (2)
Pós-dilatação com balão 295 (30,8) 173 (31,1) 125 (29,8) 255 (28,1) 0,557 0,198
Embolização da válvula 25 (2,7) 13 (2,7) 8 (2,2) 10 (1,1) 0,070 0,013
Necessidade de 2ª válvula 27 (2,9) 19 (4) 9 (2,5) 11 (1,2) 0,010 0,008
Oclusão da artéria coronária 4 (0,5) 6 (1,4) 4 (1,2) 1 (0,1) 0,015 0,197
Ruptura de anel 8 (0,9) 1 (0,2) 1 (0,3) 5 (0,5) 0,371 0,407
Tamponamento 34 (3,7) 14 (3,1) 13 (3,9) 19 (2,3) 0,345 0,071
Cirurgia aberta de conversão 34 (3,5) 12 (2,0) 10 (2,2) 11 (1,0) 0,001 <0,001
Fonte: Bernardi, 2023. Valores são n (%); VCT: válvula cardíaca transcateter; TTCA: Teste de Tendência de Cochran-Armitage.

A maioria dos procedimentos foi transfemoral (96%), sem diferença significativa entre os grupos. No entanto, à medida que a experiência aumentava, uma maior proporção de casos foi tratada com uma abordagem percutânea, sem anestesia geral. A técnica valve-in-valve correspondeu a somente 4,4% dos procedimentos, com taxas similares entre os grupos. O uso de VCT de mais nova geração aumentou consistentemente à medida em que a experiência dos centros aumentou, de 36,7% a 90% nos centros com experiência inicial e alta, respectivamente. Embolização da válvula, necessidade de uma segunda válvula, obstrução coronária, e conversão para cirurgia aberta foram menos comuns nos centros com alta experiência (p<0,05 para todos).

 Curva de aprendizagem e desfechos

A Figura 1 ilustra a LC da TAVR com uma regressão spline para mortalidade hospitalar ajustada para o EuroSCORE II com transformação log e para o uso de VCT de mais nova geração, mostrando que foi necessário tratar 40 casos até a ocorrência da primeira queda na probabilidade ajustada de morte. Uma mudança na inclinação foi observada no NSC118, sinalizando uma estabilização da mortalidade hospitalar após esse nível de experiência. Estabeleceu-se que o final da LC tenha ocorrido no NSC303 com base no menor limite superior do intervalo de confiança de 95% do teste de regressão logística que estava abaixo do nível de significância.

Ao comparar os grupos de experiência, observamos uma queda contínua na mortalidade hospitalar não ajustada a partir do grupo com experiência inicial (8,7%), básica (8%), intermediária (6,1%), e alta (4,0%) (p< 0,001) (Figura 2). Além disso, observou-se uma diferença significativa na incidência de complicações vasculares maiores, sangramento maior ou de risco à vida, e acidente vascular cerebral. Após ajuste quanto aos fatores de confusão e usando o grupo experiência inicial como controle, somente o grupo com alta experiência foi associado com uma redução significativa na mortalidade hospitalar (OR 0,52, p=0,002). A abordagem transfemoral (OR 0,51, p=0,014) e o uso de VCT de nova geração também foram preditores de uma mortalidade hospitalar mais baixa (OR 0,69, p=0,029), além de um EuroSCORE II mais baixo (Figura 3).

– Desfechos hospitalares após substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) segundo o número sequencial de casos; A) população geral; B) centros com alto volume de procedimentos de TAVR [≥40 procedimentos] antes de 2014. C) centros com baixo volume de procedimentos de TAVR [<40 procedimentos] antes de 2014; TTCA: Teste de Tendência de Cochran-Armitage.

– Forest plots para taxa de mortalidade hospitalar de acordo com as faixas de sequência de casos nos centros de substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) com um volume maior (>40 casos) e nos centros com um volume menor (<40 casos) de pacientes tratados antes de 2014.

Centros com experiência inicial antes e após 2014

Oito dos 25 centros concluíram a experiência inicial (primeiros 40 casos de TAVR) antes de 2014, correspondendo a 1916 pacientes com um número mediano de procedimentos por centro de 222 (IIQ 163-282). Os demais 17 centros completaram a experiência inicial após 2014, correspondendo a 1278 pacientes e um número mediano de procedimentos por centro de 56 (IIQ 34,5-115). As Tabelas suplementares S1 e S2 descrevem as características basais e do procedimento dos grupos (por nível de experiência) e por sequências de casos nos centros com experiência inicial antes de 2014 e após 2014. Em geral, os pacientes apresentaram escores de risco similares, segundo o EuroSCORE II (média de 7,0±7,5 e 6,9±6,8 para experiência inicial antes e após 2014, respectivamente). Nos centros com experiência inicial após 2014, VCTs de nova geração foram implantadas com uma frequência significativamente mais alta (70,3% vs. 55,4%, p<0,001).

Como mostrado na Figura 4, a LC das duas coortes apresentaram diferentes padrões. Entre os centros com experiência inicial concluída antes de 2014, observou-se um padrão típico de LC, com uma queda inicial da mortalidade ocorrendo precocemente, após os primeiros dez casos. Uma mudança na inclinação foi observada no CSN81, sinalizando uma estabilização da mortalidade após esse nível de experiência. Já entre os centros com experiência inicial concluída após 2014 (Figura 5), observamos, inicialmente, uma mortalidade mais baixa, mas a curva manteve-se estável até aproximadamente o NCS100. Depois disso, a curva caiu, embora com um alargamento do intervalo de confiança devido ao menor número de centros com mais de 100 casos nessa coorte.

– Regressão spline para mortalidade hospitalar (ajustada para EuroSCORE-II log-transformado e o uso de válvula cardíaca transcateter) para determinar a curva de aprendizagem dos centros com experiência inicial antes de 2014.

– Regressão spline para mortalidade hospitalar (ajustada para EuroSCORE-II log-transformado e o uso de válvula cardíaca transcateter) para determinar a curva de aprendizagem dos centros com experiência inicial após 2014.

Na coorte de centros que adotaram a TAVR antes de 2014, experiência intermediária e experiência alta apresentaram uma razão de chances (odds ratio) de 0,47 (p=0,027) e 0,44 (p-0,003), respectivamente, para mortalidade hospitalar, em comparação à experiência inicial após ajuste para o EuroSCORE II. Não encontramos uma relação significativa entre experiência adquirida e mortalidade hospitalar entre os centros que adotaram a TAVR mais tardiamente (após 2014) (Figura 2). A Figura 2 mostra as taxas de eventos não ajustados das duas coortes de acordo com os diferentes níveis de experiência.

 Discussão

Neste amplo registro nacional de TAVR no Brasil, nós avaliamos a LC analisando o impacto da experiência acumulada dos centros sobre a mortalidade hospitalar, e os resultados principais foram: 1) Vinte e cinco centros e 3194 pacientes foram incluídos; a experiência acumulada foi associada a uma redução da mortalidade hospitalar, com a LC mostrando uma primeira queda na mortalidade a partir do caso número 40 com uma estabilização da curva a partir do caso número 118; 2) alta experiência, determinada por uma experiência acumulada de mais de 120 casos, foi um preditor independente de mortalidade hospitalar mais baixa, e se associou com taxas mais baixas não ajustadas de complicações, como sangramento clinicamente relevante, complicações vasculares maiores, e acidente vascular cerebral; 3) houve dois padrões distintos de LC nos centros que tiveram sua experiência inicial antes e após 2014, sugerindo uma possível atenuação da relação entre experiência acumulada e menor mortalidade hospitalar nos centros que iniciaram seus programas de TAVR mais tardiamente; 4) além do EuroSCORE II, a abordagem transfemoral e o uso de VCTs de nova geração foram variáveis independentes associadas com mortalidade hospitalar mais baixa.

O conhecimento da LC em procedimentos complexos e de alto custo como a TAVR é crucial para os processos de planejamento que visam a melhoria contínua das práticas clínicas e a otimização de alocação de recursos futuros. Embora a LC da TAVR tenha sido avaliada em estudos anteriores,1-3,8-10 nosso estudo é o primeiro estudo multicêntrico conduzido em um país da América do Sul, cuja realidade é bem distinta da de países de alta renda. No Brasil e em outras nações em desenvolvimento, o acesso da população à TAVR tem sido significativamente restrito,4,5 devido principalmente a restrições econômicas e acesso limitado ao procedimento no sistema público de saúde.11,12 Por exemplo, até 2017, foram realizados menos de 10 procedimentos de TAVR por milhão de habitantes no Brasil, em comparação a mais de 100-150 em países como os EUA, França e Alemanha.5 Essa variação regional na acessibilidade à TAVR e no volume de procedimentos pode ser um fator determinante da LC em um país. Em uma nação continental como o Brasil, uma análise incorporando instituições de várias regiões do país é de suma importância.

Nossos dados são consistentes com os de estudos multicêntricos internacionais que demonstraram um declínio na incidência de eventos adversos precoces à medida que as instituições ganharam experiência.1-3,8 Um dado importante foi que observamos uma diminuição na mortalidade a partir do caso 40, similar a Russo et al.1 que também encontraram uma melhora a partir do caso 38. Contudo, esses achados contrastam com os do estudo de Wassef et al.,2 que encontraram uma melhora a partir do caso 75; ambos foram grandes estudos multicêntricos, conduzidos principalmente em instituições de países de alta renda. Essa melhora na mortalidade estendeu-se além do procedimento número 120 em nosso estudo, e além dos casos 170 e 150 nos estudos de Russo et al.1 e de Wassef et al.,2 respectivamente. Apesar das distintas realidades, esses resultados demonstram que a LC geral no Brasil foi, de certa forma, comparável à de países de alta renda com acesso bem mais amplo à TAVR, refletindo que a técnica do procedimento possui uma LC intrínseca relacionada à proficiência do operador.

No entanto, é essencial reconhecer que a TAVR evoluiu desde sua criação. Nos últimos 15 anos, novas versões de dispositivos e técnicas refinadas, incluindo abordagens menos invasivas, surgiram. Destaca-se um estudo que avaliou o desenvolvimento de TAVR em centros da América Latina, a maioria deles no Brasil, revelando uma mudança significativa na prática entre 2015 e 2020, com maior incorporação de procedimentos minimalistas e adoção universal das versões mais recentes de VCTs.4 Para determinar se essas mudanças temporais na TAVR afetaram a LC, nós conduzimos uma subanálise, dividindo centros com experiência inicial (primeiros 40 casos tratados) antes de 2014 daqueles com experiência inicial completada após 2014, ano em que a primeira VCT de nova geração tornou-se comercialmente disponível no Brasil. Interessante notar que, o fenômeno da LC, com uma redução inicial da mortalidade hospitalar, foi praticamente ausente entre os centros que iniciaram a TAVR mais tardiamente, diferentemente dos centros que a adotaram mais cedo, em que se observou uma nítida LC inicial, com uma redução na probabilidade de morte já ocorrendo após os primeiros dez casos. Esses dados são similares aos de Russo et al.,1 que analisaram dados do registro TVT norte-americano, e não encontraram evidência de uma LC em centros em que a experiência inicial ocorreu após 2015, com a prótese com balão expansível Sapien S3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). Esses centros não apresentaram uma melhora significativa nos desfechos clínicos com o aumento da experiência, e seus desfechos clínicos iniciais já eram comparáveis aos dos centros com maior experiência. Segundo os autores, esse resultado não foi surpreendente, uma vez que a melhoria nos dispositivos, programas de proctoring, e disseminação do conhecimento podem resultar em uma adoção mais rápida de técnicas de TAVR entre centros mais novos e de menor volume.1

Muitos fatores na prática atual podem haver contribuído para esse início com melhores resultados nos centros mais novos de TAVR, como: 1) maior conhecimento geral por toda comunidade científica e acesso a um acúmulo importante de evidência científica ao longo da história da TAVR;13 2) experiência crescente e amplo acesso ao uso de VCTs mais modernas, simples, seguras e confiáveis, o que por si só propicia a melhores desfechos clínicos;14-16 3) o trabalho intenso da comunidade científica, em colaboração com a indústria, para melhorar as técnicas de implantes das próteses, combinado com extensos esforços para disseminação do conhecimento;17 4) melhor seleção dos pacientes, com maior inclusão de pacientes com risco cirúrgico mais baixo, além do refinamento das técnicas de imagem para melhor planejamento do procedimento;17 5) programas de proctoring extensivos oferecidos pelas empresas das VCTs aos centros de TAVR.

No entanto, embora não tenhamos encontrado uma associação significativa entre redução de mortes hospitalares com o ganho de experiência acumulada dos centros que iniciaram TAVR mais tardiamente, parece existir uma tendência de melhora, especialmente após os primeiros 120 casos. Vale notar que somente quatro das 17 instituições possuíam pacientes no grupo de alta experiência em nosso estudo, acarretando em intervalos de confiança amplos da LC em razão do número reduzido de pacientes nesse estrato.

Portanto, não podemos descartar a possibilidade de um erro tipo II em nossa observação nessa coorte. Em uma LC típica, esperaríamos melhora dos resultados mais precocemente. Mas em nosso caso, precisamos também considerar a possibilidade de um padrão de LC com começo mais lento de progressão, atingindo a proficiência mais tardiamente nesses centros cuja experiência inicial da TAVR se deu após 2014. Apesar desses centros terem iniciado com uma taxa de mortalidade hospitalar mais baixa (7,6% vs. 10,9% dos centros que completaram sua experiência inicial antes de 2014), houve pouca ou nenhuma melhora até o caso 120. No entanto, mesmo lidando com pacientes de risco moderado a alto (EuroSCORE II médio de quase oito), a taxa de mortalidade hospitalar foi notavelmente mais alta que àquela relatada em outros estudos internacionais. Por exemplo, em um estudo do registro TVT, as instituições que começaram a trabalhar com a prótese balão expansível Sapien S3 após 2015 mantiveram-se consistentemente com uma taxa de mortalidade baixa de aproximadamente 4%, mesmo mesmo também tratando pacientes de risco intermediário a alto (escore STS médio de 7,3%).1 Portanto, a falta de melhora imediata à medida que os números de casos aumentaram em nossa análise sugere que essas instituições de TAVR mais novas devem ter passado por um processo de aprendizagem inicialmente mais lento. Além disso, a ocorrência relativamente alta de complicações vasculares nessa coorte, o que é frequentemente vista como um marcador de expertise de TAVR, corrobora essa hipótese.

Uma pergunta que permanece é por que o processo de aprendizagem desses centros foi atrasado em termos de redução na mortalidade hospitalar. Uma possível explicação pode ser o volume limitado de TAVR realizada nessas instituições. Antes do caso 120, o número mediano anual de procedimentos foi 6,4 (IIQ 5 a 11) em comparação a 15 (IIQ 12,3 a 17,1) para a coorte de centros que tiveram sua experiência inicial antes de 2014. Estudos prévios demonstraram consistentemente uma associação significativa entre o volume de procedimentos e a melhora de desfechos, incluindo mortalidade em curto prazo.2,18 Contudo, nosso estudo não foi delineado para avaliar o impacto nos desfechos clínico do volume de procedimentos dos centros, uma vez que essa análise seria extremamente complexa para ser interpretada considerando que muitos hospitais iniciaram seus programas de TAVR durante o período analisado, e a maiores deles operando com volumes limitados de casos (<20 TAVR/ano), tornando-se um desafio estatístico analisar tal associação. Dada a inclusão iminente do procedimento no sistema de saúde público brasileiro, esta é uma informação de alta relevância e deve ser devidamente considerada em futuros estudos para o contínuo avanço da TAVR no país. Portanto, é de suma importância continuar com a análise detalhada dos dados provenientes do registro brasileiro, bem como de outros países de renda mais baixa. Essa investigação aprofundada é essencial para examinar os diversos fatores associados à LC no contexto específico desses países, garantindo assim melhores resultados e avanços significativos no tratamento da TAVR em pacientes com estenose aórtica.

Limitações do estudo

Este é um estudo observacional com dados de um registro de vida real com desfechos reportados localmente, sem uma adjudicação central. Embora desfechos padronizados pelos critérios VARC-2 tenham sido utilizados, podem existir inconsistências em seus relatos. Esse foi o motivo pelo qual escolhemos mortalidade hospitalar por todas as causas para a análise primária, para mitigar potenciais vieses de avaliação. Ainda não foi avaliado o impacto da LC sobre desfechos clínicos a médio e longo prazo, uma vez que avaliamos somente eventos intra hospitalares. Além disso, apesar de havermos ajustado o desfecho primário para o EuroSCORE II para ajustar ao número crescente de paciente de risco mais baixo tratados ao longo do tempo no registro ainda é importante considerar o potencial impacto das variáveis não medidas que possam atuar como fatores de confusão. Quanto à nossa subanálise, a maioria dos centros que adotaram a TAVR tardiamente estavam próximos de sua experiência inical, o que pode haver contribuído para a falta de um declínio significativo na mortalidade e, assim, o efeito da experiência pode ser sido imperceptível. Finalmentem a TAVR continua a evoluir rapidamente com o desenvolvimento de técnicas mais refinadas e dispositivos superiores quase que anualmente. Portanto, nossos achados podem não representar a prática mais atualizada.

 Conclusão

Ao longo da história da TAVR no Brasil, a experiência acumulada do procedimento das principais instituições no país associada a uma associou-se com uma redução na mortalidade hospitalar, indicando um fenômeno legítimo de LC. No entanto, essa relação entre experiência e melhora dos resultados foi mais impactante nos primeiros anos da história da TAVR no país. Nos centros que iniciarem seus programas de TAVR mais recentemente, apesar de terem obtido resultados clínicos iniciais mais promissores, houve pouca evolução dos seus resultados com o ganho progressivo de experiência.Esses achados contribuem para o entendimento da LC na TAVR e fornece insights para pesquisa futura nesse campo em rápida evolução.

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Material suplementar

Para tabelas suplementares, por favor, clique aqui.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Fernando Luiz de Melo Bernardi pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Leforte sob o número de protocolo CAAE 36697620.01001.5485. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20230622i Original Article Learning Curve for In-Hospital Mortality of Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights from the Brazilian National Registry 0000-0003-1267-0020 Bernardi Fernando Luiz de Melo Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Abizaid Alexandre A. Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-6260-9626 Brito Fábio Sândoli de Jr Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 2 0000-0002-6782-750X Lemos Pedro A. Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 3 0000-0003-4903-5274 Siqueira Dimytri Alexandre Alvim de 4 Costa Ricardo Alves Acquisition of data 2 4 0000-0002-9674-8528 Leite Rogério Eduardo Gomes Sarmento Acquisition of data 5 0000-0002-8212-1732 Mangione Fernanda Marinho Acquisition of data 6 Thiago Luiz Eduardo Koenig São Acquisition of data 7 Mangione José A. 6 Lima Valter Correia de Acquisition of data 8 Oliveira Adriano Dourado Acquisition of data 9 Marino Marcos Antônio Acquisition of data 10 Cardoso Carlos José Francisco Acquisition of data 11 0000-0002-7895-8281 Caramori Paulo R. A. Acquisition of data 12 Tumelero Rogério Acquisition of data 13 Portela Antenor Lages Fortes Acquisition of data 14 Prudente Mauricio Acquisition of data 15 Henriques Leônidas Alvarenga Acquisition of data 16 0000-0003-1137-7527 Souza Fabio Solano Acquisition of data 17 18 0000-0002-4762-0579 Bezerra Cristiano Guedes Acquisition of data 19 0000-0002-6942-355X Prado Guy F. A. Jr Acquisition of data 3 Freitas Leandro Zacaris Figueiredo Acquisition of data 20 Nogueira Ederlon Ferreira Acquisition of data 21 0000-0001-7964-4279 Meireles George César Ximenes Acquisition of data 22 Pope Renato Bastos Acquisition of data 23 0000-0002-2434-2561 Guerios Enio Acquisition of data 24 0000-0003-3511-7375 Andrade Pedro Beraldo de Acquisition of data 25 0000-0003-4788-7713 Santos Luciano de Moura Acquisition of data 26 0000-0001-5030-6727 Marchi Mauricio Felippi de Sá Acquisition of data 1 0000-0003-0973-9357 Fundão Nelson Henrique Fantin 1 0000-0003-1273-1823 Ribeiro Henrique Barbosa Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP – Brazil Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brazil Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil Brazil Instituto de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Hospital SOS Cárdio, Florianópolis, SC – Brazil Brazil Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Hospital Santa Izabel, Salvador, BA – Brazil Brazil Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG – Brazil Brazil Hospital Naval Marcilio Dias, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS – Brazil Brazil Associação Piauiense de Combate ao Câncer, Teresina, PI – Brazil Brazil Hospital Encore, Goiânia, GO – Brazil Brazil Hospital Albert Sabin, Juiz de Fora, MG – Brazil Brazil Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Salvador, BA – Brazil Brazil Hospital Cardio-Pulmonar, Salvador, BA – Brazil Brasil Hospital Aliança Rede D´Or, Salvador, BA – Brasil Brasil Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil Brazil Hospital do Coração de Londrina, Londrina, PR – Brazil Brazil Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brasil Hospital Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC – Brasil Brazil Universidade Federal do Paraná – Hospital de Clinicas, Curitiba, PR – Brazil Brazil Santa Casa de Misericórdia de Marília, Marilia, SP – Brazil Brazil Hospital Santa Lúcia, Brasília, DF – Brazil Mailing Address: Fernando Luiz de Melo Bernardi • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: ferber08@gmail.com

Editor responsible for the review: Marcio Bittencourt

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

: Learning curve of transcatheter aortic valve replacement (TAVR) for in-hospital mortality in Brazil and predictors of in-hospital mortality.

Abstract Background

Robust data on the learning curve (LC) of transcatheter aortic valve replacement (TAVR) are lacking in developing countries.

 Objective

To assess TAVR’s LC in Brazil over time.

 Methods

We analyzed data from the Brazilian TAVR registry from 2008 to 2023. Patients from each center were numbered chronologically in case sequence numbers (CSNs). LC was performed using restricted cubic splines adjusted for EuroSCORE-II and the use of new-generation prostheses. Also, in-hospital outcomes were compared between groups defined according to the level of experience based on the CSN: 1st to 40th (initial-experience), 41st to 80th (early-experience), 81st to 120th (intermediate-experience), and over 121st (high-experience). Additional analysis was performed grouping hospitals according to the number of cases treated before 2014 (>40 and ≤40 procedures). The level of significance adopted was <0.05.

 Results

A total of 3,194 patients from 25 centers were included. Mean age and EuroSCORE II were 80.7±8.1 years and 7±7.1, respectively. LC analysis demonstrated a drop in adjusted in-hospital mortality after treating 40 patients. A leveling off of the curve was observed after case #118. In-hospital mortality across the groups was 8.6%, 7.7%, 5.9%, and 3.7% for initial-, early-, intermediate-, and high-experience, respectively (p<0.001). High experience independently predicted lower mortality (OR 0.57, p=0.013 vs. initial experience). Low-volume centers before 2014 showed no significant decrease in the likelihood of death with gained experience, whereas high-volume centers had a continuous improvement after case #10.

 Conclusion

A TAVR LC phenomenon was observed for in-hospital mortality in Brazil. This effect was more pronounced in centers that treated their first 40 cases before 2014 than those that reached this milestone after 2014.

 Transcatheter Aortic Valve Replacement Aortic Valve Stenosis Hospital Mortality Introduction

Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) is a multifaceted procedure that requires high-level of skills to ensure good clinical outcomes. Prior studies have demonstrated the existence of a learning curve (LC) and its importance in improving treatment efficacy and safety.1-3 However, these studies revealed differing rates of patient outcome improvement with increasing experience, suggesting that a universal LC for TAVR does not exist. Also, most studies evaluated data derived from North American and European countries and, as TAVR practices may vary among different locations, limitations exist in extrapolating these data other regions.4

Developing nations like Brazil have seen a slower rate of TAVR adoption in comparison to high-income countries.5 Yet, since its introduction in 2008, the number of TAVR procedures and centers performing the procedure have increased significantly.4 Nonetheless, there is no nationwide multicenter study specifically evaluating the behavior of TAVR LC throughout the history of the procedure in Latin American countries. It would possibly provide crucial information for both healthcare professionals and policymakers to evaluate TAVR practices, allocate resources appropriately, and valuable insights for ongoing improvement. Therefore, our aim was to evaluate the impact of the TAVR LC for in-hospital outcomes since the beginning of the Brazilian nationwide TAVR registry.

 Methods

Data from the Brazilian TAVR Registry (RIBAC-NT), an ongoing nationwide multicenter registry developed by the Brazilian Society of Hemodynamics and Interventional Cardiology (SBHCI), were used. The initial protocol of the registry has been previously published.6 Briefly, participating centers included all consecutive TAVR procedures through an online platform with remote central data monitoring. In 2020, an updated protocol was submitted and approved by the central ethical committee to extend the duration of the registry. For the purpose of the present analysis, we have included centers with a minimum of 25 consecutive patients in the registry and those with the updated registry protocol approved by their local Ethics Committee, which contained a waiver of informed consent of the included patients, as the study posed minimal risk.

We included all consecutive TAVR procedures in the final analyses. We excluded cases where in-hospital information was not available. We used multiple imputations to handle missing values, and a predictive mean matching model for numeric variables, and logistic regression (logreg) for binary variables (with two levels). Imputed values, residual distribution, and convergence coefficients were checked. Most variables were available in the dataset. We did not impute missing values for the outcomes. The imputation step resulted in five complete data sets, each of them containing different estimates of the missing values for all patients in the cohort. After imputation, we pooled and merged all five datasets to perform logistic regressions.

Learning curve assessment and statistical analysis

Following a similar method previously described to assess the LC of TAVR in multiple centers,1 patients from each center were sequentially numbered chronologically. To define optimal cut-off points and to determine if there was an end of the LC, we used restricted cubic splines adjusted for EuroSCORE-II and a new-generation transcatheter heart valve (THV) as shown in Figure 1. A grid search analysis was applied across a range of case sequence numbers (CS#) from 10 to 350 by increments of 1. After the case sequence cutoffs were established, subsequent CS#s were divided into quartiles, and in-hospital mortality was compared using a logistic regression test. The optimal cut-off point was defined as number of cases necessary to observe a first significant drop in mortality curve (40 cases as shown in Figure 1). The CS#s were grouped as: 1st to 40th case (initial-experience), 41st to 80th case (early-experience), 81st to 120th case (intermediate-experience) and over 121st case (high-experience). The end of the LC was determined based on the smallest upper bound of the 95% confidence interval of the logistic regression test that was below the significance level threshold.

– Spline regressions for in-hospital death (adjusted to log-transformed EuroSCORE-II and the utilization of new generation THV) to determine the learning curve of the global cohort.

Additional analysis was performed using the year of arrival of newer-generation THV in Brazil (2014) as a grouping cut-off. To determine whether there was a difference in the pattern of the LC between early and late TAVR adopters, hospitals were divided into two groups: i) those who had completed their initial experience before 2014 (≥40 procedures before 2014) and ii) those who had completed their initial experience after 2014. We compared the baseline characteristics and in-hospital outcomes between the experience groups, using the group with initial experience as control. The primary outcome was in-hospital mortality, with 30-day mortality assessed for hospitalizations lasting longer than 30 days. Key secondary outcomes included major vascular complications, major or life-threatening bleeding, and any stroke. All outcomes were classified according to the VARC-2 criteria.7

Categorical variables were reported as total numbers of events and percentages. For continuous variables, normally distributed data are presented as mean ± standard deviation (SD) and skewed data as median and interquartile range (IQR). The normality of distribution and variances were checked using histograms and the Kolmogorov-Smirnov test. The chi-square test, one-way ANOVA, or the Kruskal-Wallis test was used for comparison of baseline data and unadjusted outcomes. Bonferroni post-hoc test was performed when appropriate. No post-hoc test was conducted following the Kruskal-Wallis test. The Cochran-Armitage trend test (CATT) was used for all binary variables, where the two-level variable represents the response, and the CSN represents the explanatory variable. Logistic regressions were built to assess the prediction of the experience groups on in-hospital death, adjusting for potential confounding factors (old vs. new generation THV, transfemoral vs. non-transfemoral approach, valve-in-valve procedures, and EuroSCORE-II). Old-generation THV were those from the first line of devices commercially available in Brazil (Table S1). Other potential predictors of in-hospital death were checked but were not associated with the outcome in the present cohort: mean aortic valve gradient in baseline echo, bicuspid aortic valve, general anesthesia, percutaneous access, valve brand, balloon pre-dilation and balloon post-dilation. As EuroSCORE-II includes most variables from Table 1, these were not included in the model due to collinearity. P-values <0.05 were considered as statistically significant. Analyses were carried out using R [v.3.5.3].

– Characteristics of the enrolled individuals
1st to 40th case 41st to 80th case 81st to 120th case Over the 121st case p value CATT* p value
Sample size (n) 991 616 458 1129
Age 80.9±7.3 80.9±7.5 81.7±7 79.9±9.3 <0.001
Female 520 (52.5) 283 (45.9) 27 (49.6) 521 (46.1) 0.014 0.012
Diabetes 344 (34.8) 210 (34.1) 150 (32.8) 360 (32.1) 0.593 0.170
NYHA
III 512 (51.8) 302 (49) 190 (41.8) 422 (47.3)
IV 276 (27.9) 140 (22.7) 116 (25.5) 117 (13.1)
Atrial fibrillation 22 (17.9) 13 (12) 20 (25) 42 (20.2) 0.133 0.255
Pacemaker 17 (8.3) 15 (7.9) 14 (8.9) 35 (9.3) 0.944 0.593
Previous MI 125 (13.5) 92 (16.3) 66 (15.8) 98 (9.6) <0.001 0.007
Previous PCI 285 (29.1) 169 (27.9) 143 (31.3) 213 (22) <0.001 0.002
Previous CABG 152 (5.5) 120 (19.5) 75 (16.4) 117 (12.6) 0.003 0.038
Previous Valve Surgery 6 (7.2) 4 (6.4) 2 (5) 14 (8.3) 0.668 0.958
Cerebrovascular Disease 144 (14.8) 82 (13.6) 52 (11.4) 87 (7.8) <0.001 <0.001
Previous Stroke 71 (6.3) 36 (6) 28 (6.1) 61 (5.4) 0.335 0.089
Peripheral Vascular Disease 164 (16.9) 112 (18.5) 82 (17.9) 97 (8.7) <0.001 <0.001
COPD 177 (18.3) 121 (20.0) 99 (21.7) 108 (9.6) <0.001 <0.001
Creatinine, mg/dL 1.3±0.8 1.3±0.9 1.4±1.2 1.3±0.9 0.461
Baseline Echo
LVEF 59.1±13.9 58.9±14 59.1±12.9 58.3±13 0.005
Mean Gradient 48±17.6 44.8±18 46.24±17.4 44±17.8 <0.001
Bicuspid aortic valve 35 (5.2) 18 (3.7) 11 (3.1) 9 (3.0) 0.160 0.413
Surgical risk
EuroSCORE-II 7.71 (8.00) 7.42 (6.64) 8.14 (8.25) 5.37 (5.75) <0.001
Source: Bernardi, 2023. Values are n (%) or mean (±SD). CATT: Cochran-Armitage trend test; MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass graft; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; LVEF: left ventricular ejection fraction.

Results

A total of 3,194 TAVR patients from 25 Brazilian centers were included. Ten cases were excluded due to lack of sufficient in-hospital information. The first case was performed in February 2008 and the last in February 2023 (Central Illustration). There were 111 missing cases for the variable transfemoral approach and 63 for prosthesis generation which were handled with multiple imputations.

 Baseline and procedural characteristics

Tables 1 and 2 summarize the baseline and procedural characteristics of the overall population and each experience group level. When comparing patients’ baseline data between the experience groups, the initial-, early- and intermediate- were quite balanced with similar mean ages and small differences in the rates of diabetes mellitus, coronary artery disease, peripheral arterial disease, and COPD, with a mean EuroSCORE II of 7.7±8, 7.4±6.6, 8.1±8.3, respectively. In the high-experience group, patients had fewer comorbidities and a significantly lower EuroSCORE II (5.4±5.7; p=0.012, p=0.019, and p<0.001 against the initial-, early- and intermediate experience, respectively).

– Procedural characteristics of the enrolled patients
1st to 40th case 41st to 80th case 81st to 120th case Over the 121st case p value CATT* p value
Sample size (n) 991 616 458 1129
Year when half of the procedures were performed April/2015 May/2016 January/2017 April/2019
New-generation THV 363 (36.7) 303 (49.3) 292 (63.9) 66 (90) <0.001 <0.001
Valve-in-valve 43 (4.4) 18 (3.1) 23 (5.4) 50 (4.9) 0.271 0.333
General anesthesia 744 (75.8) 409 (71.9) 324 (77) 401 (43.8) <0.001 <0.001
Transfemoral approach 955 (96.8) 575 (93.8) 433 (95.1) 978 (96.4) <0.001
Percutaneous Access 707 (71.6) 516 (84.2) 405 (89.2) 982 (96.9) <0.001 <0.001
Balloon Predilation 406 (42.2) 257 (43.4) 184 (40.7) 368 (37.0) 0.042 0.012
Valve brand
Sapien XT 188 (19) 134 (21.8) 81 (17.7) 55 (5.1)
CoreValve 413 (41.8) 157 (25.6) 53 (11.6) 28 (2.6)
Lotus 15 (1.5) 3 (0.5) 28 (6.1) 16 (1.5)
Sapien S3 179 (18.1) 112 (18.2) 126 (27.6) 528 (49.2)
Evolut R/PRO 30 (13.2) 167 (27.2) 141 (30.9) 251 (23.4)
Braile 9 (0.9) 17 (2.8) 3 (0.7) 8 (0.7)
Portico 11 (1.1) 0 (0) 0 (0) 8 (0.7)
Acurate Neo/Neo2 41 (4.1) 16 (2.6) 17 (3.7) 146 (13.6)
Myval 0 (0) 3 (0.5) 6 (1.3) 12 (1.1)
Unreported 2 (0.2) 5 (0.8) 2 (0.4) 21 (2)
Balloon Post-dilation 295 (30.8) 173 (31.1) 125 (29.8) 255 (28.1) 0.557 0.198
Valve Embolization 25 (2.7) 13 (2.7) 8 (2.2) 10 (1.1) 0.070 0.013
Need for 2nd Valve 27 (2.9) 19 (4) 9 (2.5) 11 (1.2) 0.010 0.008
Coronary artery occlusion 4 (0.5) 6 (1.4) 4 (1.2) 1 (0.1) 0.015 0.197
Annulus rupture 8 (0.9) 1 (0.2) 1 (0.3) 5 (0.5) 0.371 0.407
Tamponade 34 (3.7) 14 (3.1) 13 (3.9) 19 (2.3) 0.345 0.071
Conversion Open Surgery 34 (3.5) 12 (2.0) 10 (2.2) 11 (1.0) 0.001 <0.001
Source: Bernardi, 2023. Values are n (%). CATT: Cochran-Armitage trend test.

Most procedures were transfemoral (96%), with no significant difference between groups. However, as experience grew, a greater proportion of cases were treated by a percutaneous approach and without general anesthesia. Valve-in-valve accounted for only 4.4% of the procedures, with similar rates according to experience levels. The use of newer generation THV steadily increased as the centers’ experience grew, from 36.7% to 90% in the initial- and high-experience, respectively. Valve embolization, the need for a second valve, coronary obstruction, and conversion to open surgery were all less common at the high-experience stratum (p<0.05 for all).

 Learning curve and outcomes

Figure 1 illustrates the LC of TAVR with a spline regression for in-hospital death adjusted to log-transformed EuroSCORE II and the use of new-generation THV, showing that it was necessary to treat 40 cases until a first drop in the adjusted probability of mortality. A change in slope was observed at CS#118, signaling a leveling off for in-hospital mortality after this experience level. The end of the LC was determined to be at CS#303 based on the smallest upper bound of the 95% confidence interval of the logistic regression test that was below the significance level threshold.

When comparing the groups of experience, we observed a continuous drop in the unadjusted in-hospital mortality from the initial- (8.7%), early- (8%), intermediate- (6.1%), and high-experience (4.0%) (P< 0.001) (Figure 2). There was also a significant difference in the incidence of major vascular complications, major or life-threatening bleeding, and stroke. After adjusting for confounders and having the initial-experience as control, only the high-experience group was associated with a significant reduction of in-hospital mortality (OR 0.52, p=0.002). Transfemoral approach (OR 0.51, p=0.014) and the use of new-generation THV were also predictive of reduced hospital mortality (OR 0.69, p=0.029) along with lower EuroSCORE II (Figure 3).

– Univariate unadjusted post-transcatheter aortic valve replacement (TAVR) in-hospital outcomes according to case sequence number; A) Overall population; B) Centers with high-volume of TAVR procedures [≥40 procedures] before 2014; C) Centers with low-volume of TAVR procedures [<40 procedures] before 2014. CATT: Cochran-Armitage trend test.

– Forest plots for in-hospital death rate according to case sequence group at transcatheter aortic valve replacement (TAVR) centers with a greater volume (>40 cases) and centers with a lower volume (<40 cases) of patients treated before 2014.

Centers with initial experience before and after 2014

Eight of the 25 centers concluded their initial experience (first 40 TAVR cases) before 2014, accounting for a total of 1,916 patients with a median number of procedures per center of 222 (IQR 163 to 282). The remaining 17 centers completed their initial experience after 2014, accounting for 1,278 patients with a median number of procedures per center of 56 (IQR 34.5 to 115). Supplemental tables S1 and S2 describe baseline and procedural characteristics of the groups (by level of experience) by case sequences in the centers with initial experience before and after 2014. Overall, patients had similar risk scores as determined by EuroSCORE II (mean of 7.0±7.5 and 6.9±6.8 for initial experience before and after 2014, respectively). In centers with initial experience after 2014, new-generation THVs were implanted significantly more often (70.3% vs. 55.4%, p<0.001).

As shown in Figure 4, the LC of the two cohorts differed in pattern. Among centers with initial experience concluded before 2014, a typical LC pattern was observed with an early initial drop in mortality occurring after the first 10 cases. A change in slope was observed at CS#81, signaling a leveling off for mortality after this experience level. Meanwhile, among centers with initial experience concluded after 2014 (Figure 5), we observed an initial lower mortality, but the curve remained steady until approximately case #100. Following that, the curve dropped, albeit with a steady widening of the confidence interval due to the lower number of centers with more than 100 cases in this cohort.

– Spline regressions for in-hospital death (adjusted to log-transformed EuroSCORE-II and the utilization of new generation THV) to determine the learning curve of centers with initial experience completed before 2014.

– Spline regressions for in-hospital death (adjusted to log-transformed EuroSCORE-II and the utilization of new generation transcatheter heart valve) to determine the learning curve of centers with initial experience completed after 2014.

In the cohort of centers that adopted TAVR before 2014, intermediate- and high-experience had an odds ratio of 0.47 (p=0.027) and 0.44 (p=0.003), respectively, for in-hospital mortality in comparison to initial-experience after adjusting for EuroSCORE II. We did not find a significant relationship between acquired experience and hospital mortality among late adopters (after 2014) (Figure 2). Figure 2 shows the unadjusted event rates of the two cohorts according to the different experience levels.

 Discussion

In this large nationwide TAVR registry in Brazil, we assessed the LC by analyzing the impact of the accumulated experience of the centers on in-hospital mortality, and the main results are as follows: 1) a total of 25 centers and 3,194 patients were included; an accumulated experience was associated with a reduction in in-hospital mortality, with the LC showing a first drop in mortality from case #40 until leveling off in case #118; 2) high-experience, determined by an accumulated experience of more than 120 cases, was an independent predictor of lower in-hospital mortality, being also associated with lower unadjusted rates of complications such as clinically relevant bleeding, major vascular complications, and stroke; 3) there were two distinct patterns of LC in centers that had their initial experience before and after 2014, suggesting a possible attenuation of in-hospital mortality by the accumulated experience of centers that began their TAVR programs later; 4) besides EuroSCORE II, transfemoral approach and the use of new-generation THV were other independent variables associated with lower in-hospital mortality.

The knowledge of the LC in complex procedures such as TAVR is crucial for planning processes that aim to continuously enhance clinical practices and optimize the allocation of future resources. Although previous studies have evaluated the LC of TAVR,1-3,8-10 our study is the first multicenter study conducted in a South American country, whose reality is vastly different from that of high-income countries. In Brazil and other developing nations, population access to TAVR has been significantly restricted,4,5 largely due to economic constraints and limited access to the procedure in the public health system.11,12 For instance, by 2017, less than 10 TAVR procedures were performed per one million inhabitants in Brazil, against more than 100-150 in countries like the USA, France, and Germany.5 This regional variation in TAVR accessibility and volume of procedures may be a factor in determining the LC in a country. In a continental nation such as Brazil, an analysis incorporating institutions from various regions of the country is of utmost importance.

Our findings are consistent with international multicenter studies that demonstrate a decline in the incidence of early adverse events as institutions gained experience.1-3,8 Importantly, we have observed a decrease in mortality from the case #40 on, similar to Russo et al.1 who also found an improvement from case #38. However, these findings contrast with the study of Wassef et al.2 who found an improvement beginning with case #75; both were large multicenter studies, mainly driven by institutions from high-income countries. This improvement in mortality after procedure #120 in our study, as well as beyond procedures #170 and #150 in the studies by Russo et al.1 and Wassef et al.,2 respectively. Despite distinct realities, these findings demonstrate that the overall LC in Brazil was somehow comparable to that from higher-income countries with much broader access to TAVR, reflecting that the procedure technique has an intrinsic LC related to the operator’s proficiency.

Nevertheless, it is essential to recognize that TAVR has evolved since its inception. In the past 15 years, numerous device iterations and refined techniques including less invasive approaches have emerged. Notably, a study that assessed the development of TAVR practices in Latin American centers, the majority of them from Brazil, revealed a significant change in practice between 2015 and 2020, with greater incorporation of minimalist procedures and universal adoption of the most recent versions of THVs.4 To determine whether these temporal changes in TAVR practices affected the LC, we have performed a sub-analysis, dividing centers with initial experience (first 40 cases performed before 2014) from those with initial experience completed after 2014, the year in which the first new-generation THV became commercially available in Brazil. Interestingly, the LC phenomenon, with an initial reduction of in-hospital mortality, was practically absent among late TAVR adopters, unlike the early adopters, where a clear initial LC was seen, with a reduction in the probability of death already occurring after the first ten cases. Likewise, Russo et al.,1 analyzing data from the North American TVT registry, found no evidence of a LC in centers where initial experience occurred after 2015 with the latest balloon-expandable prosthesis Sapien S3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). These centers did not exhibit a significant improvement in clinical outcomes with increased experience, and their initial clinical outcomes were already comparable to those of centers with greater experience. According to the authors, this result was not surprising, as device improvements, intensive proctoring programs, and knowledge dissemination may result in more rapid adoption of TAVR techniques among newer and lower-volume centers.1

Many factors in the current practice may have contributed to this better start by new TAVR centers, such as: 1) increased general knowledge of the entire scientific community and an impressive accumulation of scientific evidence over the course of TAVR´s journey;13 2) the increasing experience in the use of more modern, user-friendly, reliable and safer THVs, which led to enhanced clinical outcomes;14-16 3) the intense work of the scientific community, in collaboration with the industry, to enhance prosthesis implant techniques, combined with extensive knowledge dissemination efforts;17 4) improvement in patient selection with greater inclusion of lower surgical-risk patients, as well as refinement of imaging techniques for better procedural planning;17 5) extensive proctoring programs for the TAVR centers provided by the THV companies.

However, even though we did not find a significant link between reducing in-hospital deaths and the experience level of centers that started TAVR later, there seems to be an improvement trend, especially after the first 120 cases. It is important to note that only four out of 17 institutions fell into the high-experience group in our study, which led to wide confidence intervals due to the smaller number of patients. This means we cannot rule out the possibility of a type II error. In a typical LC, we would expect better results early on. But in this case, we need to consider the possibility of a LC that progressed slowly in the beginning, followed by a gradual but smaller improvement, until full proficiency achieved by the centers that completed their initial TAVR experience after 2014. Even though these centers began with a lower in-hospital mortality rate (7.6% vs. 10.9% for the centers completing the initial experience before 2014), there was minimal or no improvement by the 120th case. Despite dealing with patients at moderate to high-risk (mean EuroSCORE II of nearly 8.0), in-hospital mortality rate was notably higher than that reported in other international studies. For instance, in a study from the TVT registry, institutions that began working with the Sapien S3 balloon-expandable prosthesis after 2015 consistently maintained a low hospital mortality rate of about 4%, even when dealing with intermediate to high-risk patients (mean STS score of 7.3%).1 Therefore, the lack of immediate improvement as the case numbers increased in our analysis suggests that these newer TAVR institutions may have experienced an initial slow learning process. Additionally, the relatively high occurrence of vascular complications in our cohort, which is often seen as a marker of TAVR expertise, further supports this hypothesis.

A question remains as to why the learning process of these centers was delayed in terms of reduced in-hospital mortality. A possible explanation may be the limited volume of TAVR performed at these institutions. Before case #120, the median annual number of procedures was only 6.4 (IQR 5 to 11) compared to 15 (IQR 12.3 to 17.1) for the cohort of centers that had their initial experience before 2014. Previous studies have consistently demonstrated a significant association between the volume of procedures and enhancement of outcomes, including short-term mortality.2,18 Nevertheless, our study was not designed to assess the impact of procedure volume of the centers, as this analysis would be complex to interpret considering that many TAVR hospitals have initiated their programs during the analyzed period, and many operated with limited case volumes (<20 TAVR/year), posing a statistical challenge for an analysis of hospital-based outcomes. Given the imminent inclusion of the procedure in Brazil’s public health system, such information ought to be duly considered in future studies for further advancement of the field in the country. Therefore, it is of utmost importance to continue with the detailed analysis of data from the Brazilian registry, as well as from other lower-income countries. This in-depth investigation is essential to examine the various factors associated with the LC in the specific context of these countries, thereby ensuring better outcomes and significant advancements in the treatment of TAVR in patients with aortic stenosis.

Study limitations

This is an observational study with data from a real-world registry with site-reported outcomes and remote monitoring but no central adjudication. Even though outcomes standardized by the VARC-2 criteria were utilized, there could be inconsistencies in reporting endpoints. That was the reason why we chose all-cause in-hospital mortality for the primary analysis, to mitigate potential assessment bias. Moreover, we did not evaluate the impact of the LC on mid- and late-term outcomes as we assessed only in-hospital events. There was no assessment of the LC for individual operators at each center either. Also, although we adjusted the primary endpoint for EuroSCORE II to account for the increasing number of lower-risk patients being treated over time, it’s still important to consider the potential impact of unmeasured variables that may act as confounding factors. Regarding our sub-analysis, most late adopters were still close to their initial experience, which may have contributed to the lack of a significant decline in mortality and thus the experience effect may still be unnoticeable. Finally, TAVR continues evolve rapidly, with the development of more refined techniques and superior devices almost annually. Therefore, our findings may not fully represent the most up-to-date practice.

 Conclusion

Throughout the history of TAVR in Brazil, the accumulated experience of major institutions in the country has been associated with reduced in-hospital mortality indicating a true LC phenomenon. However, this relationship between initial experience and enhanced outcomes was more impactful during the early days of TAVR. For newer TAVR centers, despite better results in the beginning, there was a slower rate of clinical improvement as experience was gained. These findings contribute to the understanding of the LC in TAVR and provide insights for future research in this rapidly evolving field.

Supplemental Materials

For supplemental tables, please click here.

Study association

This article is part of the thesis of master submitted by Fernando Luiz de Melo Bernardi, from Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Leforte under the protocol number CAAE 36697620.01001.5485. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.