Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC5QcnbsnYwB3BSQV8TPr95NnS0066-782X20240006002090020910.36660/abc.20240423MinieditorialRevisitando o Uso do CDI na Cardiomiopatia Chagásica: Evidências Atuais e Direções Futuras0000-0002-1451-1843CarmoAndré1RibeiroAntônio Luiz Pinho1Universidade Federal de Minas GeraisFaculdade de MedicinaHospital das ClínicasBelo HorizonteMGBrasilHospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – BrasilCorrespondência: André Carmo • Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – Av. Beta Viana, 110. CEP 30130-100, Belo Horizonte, MG – Brasil E-mail: assiscarmo@yahoo.com.br2608202420241216e20240423150620240307202403072024This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveDoença de ChagasCardiomiopatia ChagásicaInsuficiência CardíacaAcidente Vascular CerebralCardioversores Desfibriladores Implantáveis/tendências
A cardiomiopatia chagásica (CC) é uma doença cardíaca infecciosa crônica que recentemente foi considerada uma cardiomiopatia arritmogênica infecciosa de acordo com a declaração do HRS sobre o assunto.1 Após uma fase aguda, os pacientes tornam-se cronicamente infectados, mostrando uma ampla gama de apresentações relacionadas a doenças cardíacas, incluindo insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, anomalias de condução, fibrilação atrial e arritmia ventricular.2 A morte súbita é uma forma de morte da maioria dos pacientes com CC, e o cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) tem sido utilizado como terapia preferencial, pelo menos para prevenção secundária, seguindo recomendações semelhantes às de outras doenças cardiovasculares.3
Todas as informações sobre o uso do CDI na CC são obtidas de estudos observacionais e, em relação às taxas de mortalidade, duas metanálises avaliaram esse tema em diferentes populações. A primeira meta-análise, realizada pelo nosso grupo, encontrou taxa de mortalidade anual de 9,7% (IC 95%: 5,7 a 13,7) em uma população com CDI implantado exclusivamente para prevenção secundária.4 A segunda meta-análise, avaliando uma população mista de prevenção primária e secundária, revelou uma taxa anual agrupada de mortalidade por todas as causas de 9,0%. Esses achados destacam o risco significativo de mortalidade em pacientes com CC que possuem CDI, enfatizando a importância do monitoramento e manejo cuidadosos nessa população.
Além disso, a CC é reconhecida há muito tempo como uma cardiomiopatia altamente arritmogênica, com alta incidência de terapias apropriadas com CDI, com média de 24,8% ao ano,5 e uma taxa notável de tempestades elétricas de 9,1% ao ano, sublinhando a impressionante natureza arritmogénica da doença. Esta questão, no entanto, deve ser contextualizada devido à alta variabilidade na programação do CDI e nas estratégias implementadas para abordar a recorrência da taquicardia ventricular (TV), como medicamentos antiarrítmicos e ablação de TV. Existem evidências substanciais que associam terapias apropriadas, principalmente choques, ao aumento da mortalidade.
Nesta edição da ABC Cardiol, Pereira et al.,5 descrevem um estudo que avaliou pacientes com CC com CDI e os preditores de morte e terapias adequadas.5 A população do estudo foi predominantemente masculina (74%) com insuficiência cardíaca grave e 74% tiveram CDI implantado para prevenção secundária de morte súbita. A taxa de mortalidade global anualizada foi de 7,7%, semelhante às taxas de mortalidade para outras cardiomiopatias. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30%, classe funcional IV e idade >75 anos foram associadas ao aumento da mortalidade após análise multivariada.
A taxa anual de terapia apropriada foi de 10% e 4,4% para tempestades elétricas, numericamente inferior aos dados agrupados apresentados na meta-análise anterior conduzida por Rassi et al.6 Este efeito pode ser parcialmente atribuído à tendência geral decrescente na mortalidade cardiovascular no Brasil, incluindo melhorias na programação do CDI, introdução de novos medicamentos para o tratamento da insuficiência cardíaca e acesso mais amplo à ablação de TV.
Curiosamente, nosso grupo publicou recentemente uma avaliação temporal de pacientes submetidos a implante de CDI antes e após a estruturação de Serviços de Arritmia e Eletrofisiologia em um sistema público terciário de saúde no Brasil.7 Além do principal achado de menor mortalidade para toda a população após o estabelecimento do atendimento especializado, mostramos um declínio progressivo nas taxas de recorrência de TV para pacientes com CC. Como resultado, no último período do nosso estudo, a disparidade nas taxas de TV/fibrilação ventricular (FV) entre pacientes chagásicos e não chagásicos não existia mais.
A estruturação do Serviço de Arritmia/Eletrofisiologia incluiu o acompanhamento rotineiro dos pacientes com CDI em clínicas especializadas, onde a programação dos dispositivos eletrônicos cardíacos era inteiramente realizada por equipe especializada, adotando práticas que podem reduzir a mortalidade. Este período também viu a introdução da ablação por cateter de TV, com um alto volume anual de ablações de TV chagásica. Foram introduzidas tecnologias inovadoras para o tratamento da CC, como o acesso epicárdico guiado por laparoscopia para prevenir lesões intra-abdominais de órgãos.8
Quanto ao benefício do implante de CDI em pacientes com CC, este permanece sendo um tema controverso. Embora dados recentes, como o manuscrito publicado nesta edição do ABC Cardiol por Pereira et al.,5 sugerem taxas de mortalidade semelhantes em comparação com outras cardiomiopatias, ainda faltam evidências diretas do benefício dos CDI em comparação com o tratamento médico ideal. Até que tenhamos evidências diretas derivadas de ensaios randomizados, esta questão permanecerá discutível.
Em resumo, a gestão da CC continua sendo um desafio complexo e em evolução, particularmente no que diz respeito ao uso de CDI. Embora estudos e meta-análises recentes indiquem altas taxas de eventos arritmogênicos e riscos significativos de mortalidade em pacientes com CC com CDI, o benefício direto dos CDI em comparação com o tratamento médico ideal ainda está em debate. A melhoria do atendimento especializado em arritmia tem mostrado resultados promissores, incluindo redução da mortalidade e declínio nas taxas de recorrência de TV, o que ressalta a importância do atendimento integral e especializado. No entanto, até que sejam obtidas evidências mais definitivas a partir de ensaios randomizados, o papel dos CDI na CC permanecerá sendo um tema controverso, necessitando de investigação contínua e avaliação clínica para otimizar estratégias de tratamento e melhorar os resultados dos pacientes.
Minieditorial referente ao artigo: Preditores de Terapias Apropriadas e Óbito em Pacientes com Cardiodesfibrilador Implantável e Cardiopatia Chagásica Crônica
ReferênciasTowbinJAMcKennaWJAbramsDJAckermanMJCalkinsHDarrieuxFC2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathyHeart Rhythm20191611e301e37210.1016/j.hrthm.2019.05.0071 Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, Ackerman MJ, Calkins H, Darrieux FC, et al. 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2019;16(11):e301-72. doi:10.1016/j.hrthm.2019.05.007NunesMCBeatonAAcquatellaHBernCFolgerAFEcheverriáLEChagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart AssociationCirculation.201813812e169e20910.1161/CIR.00000000000005992 Nunes MC, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Folger AF, Echeverriá LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599Marin-NetoJARassiAOliveiraGMCorreiaLCRamosANJrLuquettiAODiretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023Arq Bras Cardiol20231206e2023026910.36660/abc.202302693 Marin-Neto JA, Rassi A, Oliveira GM, Correia LC, Ramos Jr AN, Luquetti AO, et al. Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023. Arq Bras Cardiol. 2023;120(6):e20230269. doi:10.36660/abc.20230269CarmoAASousaMRAgudeloJFBoersmaERochaMORibeiroALImplantable cardioverter-defibrillator in Chagas heart disease: A systematic review and meta-analysis of observational studiesInt J Cardiol2018267889310.1016/j.ijcard.2018.05.0914 Carmo AA, Sousa MR, Agudelo JF, Boersma E, Rocha MO, Ribeiro AL, et al. Implantable cardioverter-defibrillator in Chagas heart disease: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Cardiol. 2018;267:88-93 doi:10.1016/j.ijcard.2018.05.091PereiraFTMRochaEAGondimDSPAlmeidaRLFPires Neto RJ, Preditores de Terapias Apropriadas e Óbito em Pacientes com Cardiodesfibrilador Implantável e Cardiopatia Chagásica CrônicaArq Bras Cardiol20241216e2023033710.36660/abc.202303375 Pereira FTM, Rocha EA, Gondim DSP, Almeida RLF, Pires Neto RJ, Preditores de Terapias Apropriadas e Óbito em Pacientes com Cardiodesfibrilador Implantável e Cardiopatia Chagásica Crônica. Arq Bras Cardiol. 2024; 121(6):e20230337. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20230337.RassiFMMinoharaLRassiACorreiaLCMarinJANetoRassiASystematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcome After Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in Patients With Chagas Heart DiseaseJACC Clin Electrophysiol20195101213122310.1016/j.jacep.2019.07.0036 Rassi FM, Minohara L, Rassi A, Correia LC, Marin Neto JA, Rassi A, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcome After Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in Patients With Chagas Heart Disease. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(10):1213-23. doi:10.1016/j.jacep.2019.07.003FrançaATMartinsLNOliveiraDMCastilhoFMBrancoBCWilnesBEvaluation of patients with implantable cardioverter-defibrillator in a Latin American tertiary centerJ Cardiovasc Electrophysiol202435467568410.1111/jce.162017 França AT, Martins LN, Oliveira DM, Castilho FM, Branco BC, Wilnes B, et al. Evaluation of patients with implantable cardioverter-defibrillator in a Latin American tertiary center. J Cardiovasc Electrophysiol. 2024;35(4):675-84. doi:10.1111/jce.16201CarmoAAZenobioSSantosBCRochaMORibeiroAL.Feasibility and Safety of Laparoscopic-Guided Epicardial Access for Ventricular Tachycardia AblationJ Am Heart Assoc2020915e01665410.1161/JAHA.120.0166548 Carmo AA, Zenobio S, Santos BC, Rocha MO, Ribeiro AL. Feasibility and Safety of Laparoscopic-Guided Epicardial Access for Ventricular Tachycardia Ablation. J Am Heart Assoc. 2020;9(15) e016654. doi:10.1161/JAHA.120.01665410.36660/abc.20240423iShort EditorialRevisiting ICD Use in Chagas Cardiomyopathy: Current Evidence and Future Directions0000-0002-1451-1843CarmoAndré1RibeiroAntônio Luiz Pinho1Belo HorizonteMGBrazilHospital das Clínicas and Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – BrazilMailing Address: André Carmo • Hospital das Clínicas and Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – Av. Beta Viana, 110. Postal Code 30130-100, Belo Horizonte, MG – Brazil E-mail: assiscarmo@yahoo.com.brKeywordsChagas DiseaseChagas CardiomyopathyHeart FailureStrokeDefibrillators, Implantable/trends
Chagas cardiomyopathy (ChC) is a chronic infectious heart disease that has recently been considered an infectious arrhythmogenic cardiomyopathy according to the HRS statement on this subject.1 After an acute phase, patients become chronically infected, displaying a wide range of presentations concerning heart disease, including heart failure, stroke, conduction abnormalities, atrial fibrillation, and ventricular arrhythmia.2 Sudden death is a mode of death of most patients with ChC, and implantable cardioverter-defibrillator (ICD) has been used as a preferred therapy, at least for secondary prevention, following recommendations similar to those of other cardiovascular diseases.3
All information on the use of ICD in ChC comes from observational studies and, regarding death rates, two meta-analyses have evaluated this topic in different populations. The first meta-analysis, conducted by our group, found an annual mortality rate of 9.7% (95% CI: 5.7 to 13.7) in a population with ICD implanted exclusively for secondary prevention.4 The second meta-analysis, evaluating a mixed population of primary and secondary prevention, revealed a pooled annual all-cause mortality rate of 9.0%. These findings highlight the significant mortality risk in patients with ChC who have ICDs, emphasizing the importance of careful monitoring and management in this population.
Additionally, ChC has long been recognized as a highly arrhythmogenic cardiomyopathy, with a high incidence of appropriate ICD therapies, averaging 24.8% per year,5 and a notable rate of electrical storms at 9.1% per year, underscoring the striking arrhythmogenic nature of the disease. This issue, however, must be contextualized due to the high variability in ICD programming and the strategies implemented to address ventricular tachycardia (VT) recurrence, such as antiarrhythmic drugs and VT ablation. There is substantial evidence linking appropriate therapies, primarily shocks, to increased mortality.
In this issue of ABC Cardiol, Pereira et al.5 describe a study evaluating ChC patients with ICDs and the predictors of death and appropriate therapies.5 The study's population was predominantly male (74%) with severe heart failure, and 74% had ICDs implanted for secondary prevention of sudden death. The annualized overall mortality rate was 7.7%, similar to mortality rates for other cardiomyopathies. Left ventricular ejection fraction <30%, functional class IV, and age >75 years were associated with increased mortality after multivariate analysis.
The annual rate of appropriate therapy was 10% and 4.4% for electrical storms, numerically less than the pooled data presented in the previous meta-analysis conducted by Rassi et al.6 This effect can be partially attributed to the overall decreasing trend in cardiovascular mortality in Brazil, including improvements in ICD programming, the introduction of new drugs for the treatment of heart failure, and wider access to VT ablation.
Interestingly, our group recently published a temporal evaluation of patients undergoing ICD implantation before and after the structuring of Arrhythmia and Electrophysiology Services in a tertiary public health system in Brazil.7 In addition to the main finding of lower mortality for the whole population after establishing specialized care, we showed a progressive decline in the rates of VT recurrence for patients with ChC. As a result, in the last period of our study, the disparity in rates of VT/ventricular fibrillation (VF) between Chagas and non-Chagas patients no longer existed.
The structuring of the Arrhythmia/Electrophysiology Service included the routine follow-up of ICD patients in specialized clinics, where the programming of cardiac electronic devices was entirely undertaken by specialized staff, adopting practices that can reduce mortality. This period also saw the introduction of VT catheter ablation, with an annual high volume of Chagas VT ablations. Innovative technologies for ChC treatment were introduced, such as laparoscopic-guided epicardial access to prevent intra-abdominal organ injury.8
Regarding the benefit of ICD implantation in patients with ChC, it remains a controversial topic. Although recent data, like the manuscript published in this issue of ABC Cardiol by Pereira et al.,5 suggest similar rates of mortality compared to other cardiomyopathies, direct evidence of the benefit of ICDs in comparison to optimal medical treatment is still lacking. Until we have direct evidence derived from randomized trials, this issue will remain debatable.
In summary, the management of ChC remains a complex and evolving challenge, particularly regarding the use of ICDs. While recent studies and meta-analyses indicate high rates of arrhythmogenic events and significant mortality risks in ChC patients with ICDs, the direct benefit of ICDs compared to optimal medical treatment is still under debate. The improvement of arrhythmia specialized care has shown promising results, including reduced mortality and a decline in VT recurrence rates, which underscores the importance of comprehensive and specialized care. However, until more definitive evidence is obtained from randomized trials, the role of ICDs in ChC will remain a controversial topic, necessitating continued research and clinical evaluation to optimize treatment strategies and improve patient outcomes.
Short Editorial related to the article: Predictors of Appropriate Therapies and Death in Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillator and Chronic Chagas Heart Disease