Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCpPFyHDfGDXYzqfRBYYY3X7yS0066-782X20240006002050020510.36660/abc.20240330MinieditorialRegistros e Medicina Baseada em Evidências0000-0003-3394-9493AtikFernando Antibas1Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito FederalBrasíliaDFBrasilInstituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal, Brasília, DF – BrasilCorrespondência: Fernando Antibas Atik • Estrada Parque Contorno do Bosque, s/n, CEP 70658-700, Brasília, DF – Brasil E-mail: atikf@me.com0208202420241216e20240330130520240406202404062024This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveCirurgia CardíacaRevascularização do MiocárdioComplicações
Desde a conquista histórica de René Favaloro em 1967, a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) desenvolveu grandes avanços.1 Apesar da ampla adoção da intervenção coronária percutânea com implante de stent, a CRM continua sendo uma opção de tratamento invasivo extremamente importante em pacientes com doença arterial coronariana. A cirurgia de revascularização miocárdica tem sido extensivamente investigada na literatura por meio de muitos ensaios clínicos randomizados e registros observacionais multicêntricos e unicêntricos em grande escala, que proporcionaram adequação de decisão em uma abordagem centrada no paciente, alcançando o mais alto nível de recomendação em muitos cenários clínicos.
Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, o manuscrito intitulado "Idade, Insuficiência Renal e Transfusão são Preditores de Risco de Longa Permanência Hospitalar após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio"2 aborda uma questão importante. Os autores tiveram como objetivo determinar os fatores associados ao tempo prolongado de internação pós-operatória, definido como superior a 14 dias. Os autores estudaram 3.703 pacientes submetidos à CRM durante 2 anos, utilizando o Registro Estadual de São Paulo REPPLICAR II. Esses dados estão desatualizados em uns 5 anos. Encontraram que 6,16% dos pacientes tiveram tempo de internação pós-operatória prolongado, sendo os determinantes pré e intraoperatórios do desfecho primário, por meio de análise de regressão logística multivariada, presença de idade superior a 60 anos, disfunção renal pré-operatória e transfusão intraoperatória de hemácias.
Por que é tão importante estudar isso? A predição de risco é importante na prática médica, pois permite comparações objetivas entre instituições e cirurgiões para ajustar as características da gravidade da doença. Além disso, os escores de risco pré-operatório são úteis no esclarecimento do consentimento pré-operatório, no controle de qualidade dos serviços e na seleção ou exclusão de pacientes em ensaios controlados. Mais especificamente, o tempo prolongado de internação pós-operatória está relacionado a mais eventos de morbidade e está associado a maiores custos. O conhecimento dos fatores associados ao maior tempo de internação pode ser utilizado no direcionamento de protocolos hospitalares para mitigar esse problema. Além disso, seria a base de reembolso para sistemas de desempenho em todos os sistemas de prática pública e privada, em vez do atual método de pagamento de taxas que é a realidade na maioria dos hospitais brasileiros.
Os dados do manuscrito são provenientes de do Registro Estadual de São Paulo REPPLICAR II. Um registro de pacientes é um sistema organizado que utiliza métodos de estudo observacional para coletar dados uniformes (clínicos e outros) para avaliar resultados específicos para uma população definida por uma doença, condição ou exposição específica, e que atende a um ou mais propósitos científicos, clínicos ou de política. Ensaios clínicos randomizados fornecem um nível de evidência mais elevado do que estudos observacionais. No entanto, os critérios de exclusão desses estudos limitam a sua generalização, sendo estudos observacionais de registros nacionais mais voltados para a prática médica do mundo real. Embora os registros possam fornecer informações úteis, existem níveis de rigor que aumentam a validade e tornam as informações de alguns registros mais úteis para orientar decisões. Os registros de pacientes que observam a prática clínica do mundo real podem recolher as informações necessárias para avaliar os resultados dos pacientes de uma forma generalizável, mas a interpretação correta destas informações requer uma metodologia analítica orientada para abordar as potenciais fontes de viés que desafiam os estudos observacionais. A interpretação dos dados do registro de pacientes também requer verificações da validade interna e, por vezes, a utilização de fontes de dados externas para validar os principais pressupostos.
Os autores devem ser elogiados pelo esforço e sucesso no desenvolvimento e manutenção de um registro multicêntrico de cirurgia cardíaca em nosso país, com suas limitações herdadas para fazê-lo.3 Isto não é novidade. Entre 2015 e 2018, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular criou o Registro BYPASS que publicou os primeiros resultados de CRM em escala nacional.4 Infelizmente, o Registro BYPASS foi descontinuado, mas ajudou a criar uma rede de comunicação entre os diferentes centros do país. Felizmente, um Banco de Dados Nacional de CRM chamado BRASCORE foi lançado oficialmente em 2024 e certamente será uma importante fonte de informações em breve. Os países desenvolvidos têm tido mais sucesso do que nós neste aspecto, particularmente na organização social, no financiamento específico da base de dados, no compromisso individual dos centros com a base de dados e, em alguns casos, na submissão obrigatória da base de dados associada ao pagamento. Por exemplo, o banco de dados de cirurgia cardíaca da Sociedade de Cirurgiões Torácicos tem sido uma fonte contínua de informações há mais de 20 anos, gerando evidências relevantes sobre questões importantes, com inúmeras publicações de alto impacto na literature.5
Embora os dados do artigo2 sejam oriundos de um importante Registro Estadual, existem algumas limitações comuns dos registros que devem ser mencionadas. Muitas vezes incluem qualidade variável dos dados, falta de detalhes nos dados coletados que geralmente não são feitos pelo pesquisador e informações confusas. Além disso, a falta de informação é comum, bem como diferentes abordagens são utilizadas para lidar com dados faltantes que não são relatados. No manuscrito publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia,2 aproximadamente 8,5% dos sujeitos foram excluídos por falta de informações sobre o tempo de internação hospitalar. Além disso, a proposta de pesquisa com seu desenho surge após a criação dos dados cadastrais. Ao fazer isso, variáveis importantes relevantes para a questão de pesquisa ficam indisponíveis. Outros fatores que devem ser levados em consideração são o número de centros e a sua contribuição relativa para o Registro, a heterogeneidade do volume do centro, a expertise e os protocolos de manejo intraoperatório e cuidados intensivos pós-operatórios. Por essas razões, os resultados do manuscrito devem ser interpretados com cautela e, duvidosamente, traduzidos para nível nacional.
A discussão sobre a hospitalização prolongada após um procedimento cirúrgico de grande porte é muito importante e os autores estão de parabéns por fazê-la. Para chegar a conclusões significativas, seria importante determinar as razões associadas à hospitalização prolongada, juntamente com os seus preditores. Problemas clínicos comuns incluem fibrilação atrial de início recente, complicações pulmonares, complicações neurológicas, lesão renal aguda e infecção de feridas, entre outros.
Minieditorial referente ao artigo: Idade, Insuficiência Renal e Transfusão são Preditores de Risco de Longa Permanência Hospitalar após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
ReferênciasHeadSJKieserTMFalkVHuysmansHAKappeteinAPCoronary Artery Bypass Grafting: Part 1--The Evolution Over the First 50 YearsEur Heart J.201334372862287210.1093/eurheartj/eht3301 Head SJ, Kieser TM, Falk V, Huysmans HA, Kappetein AP. Coronary Artery Bypass Grafting: Part 1--The Evolution Over the First 50 Years. Eur Heart J. 2013;34(37):2862-72. doi: 10.1093/eurheartj/eht330.AndradeDPGFreitasFLBorgomoniGBGoncharovMBarros e SilvaPGMNakazoneMAIdade, Insuficiência Renal e Transfusão são Preditores de Risco de Longa Permanência Hospitalar após Cirurgia de Revascularização do MiocárdioArq Bras Cardiol20241216e20230769https://doi.org/10.36660/abc.20230762 Andrade DPG, Freitas FL, Borgomoni GB, Goncharov M, Barros e Silva PGM, Nakazone MA, et al. Idade, Insuficiência Renal e Transfusão são Preditores de Risco de Longa Permanência Hospitalar após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2024; 121(6):e20230769. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.2023076.OrlandiBMMMejiaOAVBorgomoniGBGoncharovMRochaKNBassolliLREPLICCAR II Study: Data Quality Audit in the Paulista Cardiovascular Surgery RegistryPLoS One2020157e022334310.1371/journal.pone.02233433 Orlandi BMM, Mejia OAV, Borgomoni GB, Goncharov M, Rocha KN, Bassolli L, et al. REPLICCAR II Study: Data Quality Audit in the Paulista Cardiovascular Surgery Registry. PLoS One. 2020;15(7):e0223343. doi: 10.1371/journal.pone.0223343.PaezRPHossneNAJrSantoJADEBerwangerOSantosRHNKalilRAKCoronary Artery Bypass Surgery in Brazil: Analysis of the National Reality Through the BYPASS RegistryBraz J Cardiovasc Surg201934214214810.21470/1678-9741-2018-03134 Paez RP, Hossne NA Jr, Santo JADE, Berwanger O, Santos RHN, Kalil RAK, et al. Coronary Artery Bypass Surgery in Brazil: Analysis of the National Reality Through the BYPASS Registry. Braz J Cardiovasc Surg. 2019;34(2):142-8. doi: 10.21470/1678-9741-2018-0313.von BallmoosMCWKanekoTIribarneAKimKMArghamiAFiedlerAThe Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2023 Update on Procedure Data and ResearchAnn Thorac Surg2024117226027010.1016/j.athoracsur.2023.11.0165 von Ballmoos MCW, Kaneko T, Iribarne A, Kim KM, Arghami A, Fiedler A, et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2023 Update on Procedure Data and Research. Ann Thorac Surg. 2024;117(2):260-70. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.11.016.10.36660/abc.20240330iShort EditorialRegistries and Evidence-Based Medicine0000-0003-3394-9493AtikFernando Antibas1BrasíliaDFBrazilInstituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal, Brasília, DF – BrazilMailing Address: Fernando Antibas Atik • Estrada Parque Contorno do Bosque, s/n, Postal Code 70658-700, Brasília, DF – Brazil E-mail: atikf@me.comKeywordsHeart SurgeryCoronary Artery Bypass GraftingComplications
Since the landmark achievement of Rene Favaloro in 1967, coronary artery bypass grafting (CABG) has developed great advances.1 Despite the widespread adoption of percutaneous coronary intervention with stenting, CABG remains an extremely important invasive treatment option in patients with coronary artery disease. Coronary artery bypass grafting has been extensively investigated in the literature through many randomized controlled trials and large-scale multicenter and unicenter observational registries, which have provided appropriateness of decision in a patient-centered approach, achieving the highest level of recommendation in many clinical scenarios.
In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, a manuscript entitled "Age, Renal Failure and Transfusion are Risk Predictors of Prolonged Hospital Stay after Coronary Artery Bypass Grafting Surgery"2 addresses an important issue. The authors aimed to determine factors associated with prolonged postoperative hospital length of stay, defined as greater than 14 days. The authors studied 3703 patients submitted to CABG over 2 years, using the Sao Paulo State Registry REPPLICAR II. This data is out of date in about 5 years. They have found that 6.16% of patients had prolonged postoperative length of stay, being the preoperative and intraoperative determinants of the primary outcome, using multivariable logistic regression analysis, the presence of age greater than 60 years, preoperative kidney dysfunction, and intraoperative red blood cell transfusion.
Why is so important to study this? Risk prediction is important in medical practice, as it allows objective comparisons between institutions and surgeons to adjust the characteristics of the severity of disease. Moreover, the scores of preoperative risk are useful in clarifying the preoperative consent, in quality control of services, and in the selection or exclusion of patients in controlled trials. More specifically, prolonged postoperative length of stay relates to more morbidity events, and it is associated with greater cost. The knowledge of factors associated with greater hospital stays may be used in targeting hospital protocols to mitigate this problem. Additionally, it would be the basis of reimbursement for performance systems throughout the public and private practice systems, instead of the current method of fee payment that is the reality in most Brazilian hospitals.
The manuscript data comes from the Sao Paulo State Registry REPPLICAR II. A patient registry is an organized system that uses observational study methods to collect uniform data (clinical and other) to evaluate specified outcomes for a population defined by a particular disease, condition, or exposure, and that serves one or more scientific, clinical, or policy purposes. Randomized controlled trials provide a higher level of evidence than observational studies. However, the exclusion criteria of those studies limit their generalizability, being observational studies from national registries more attained to real-world medical practice. Although registries can provide useful information, there are levels of rigor that enhance validity and make the information from some registries more useful for guiding decisions. Patient registries that observe real-world clinical practice may collect the information needed to assess patient outcomes in a generalizable way, but interpreting this information correctly requires analytic methodology geared to address the potential sources of bias that challenge observational studies. Interpreting patient registry data also requires checks of internal validity and sometimes the use of external data sources to validate key assumptions.
The authors should be commended for their effort and success in developing and maintaining a multicenter cardiac surgery registry in our country, with its inherited limitations to do so.3 This is not novel. Between 2015 and 2018, The Brazilian Society of Cardiovascular Surgery created the BYPASS Registry which has published the first results of CABG on a national scale.4 Unfortunately, the BYPASS Registry was discontinued, but it helped to create a communication network among different centers across the country. Fortunately, a Brazilian National CABG Database called BRASCORE was officially launched in 2024, and it will certainly be an important source of information soon. Developed countries have been more successful than us on that, particularly in societal organization, specific database funding, individual center commitment to the database, and in some instances mandatory database submission that is linked to payment. For instance, the Society of Thoracic Surgeons cardiac surgery database has been an ongoing source of information for more than 20 years, generating relevant evidence about important issues, with numerous high-impact publications in the literature.5
Although the manuscript2 data comes from an important State Registry, there are some common limitations of registries that should be mentioned. They often include variable quality of data, lack of detail in the data collected that is usually not done by the researcher, and confounder information is lacking. Moreover, missing information is common, as well as different approaches are used to deal with missing data that is not reported. In the manuscript published at Arquivos Brasileiros de Cardiologia,2 approximately 8.5% of the subjects were excluded due to a lack of information about hospital length of stay. Additionally, the research proposal with its design comes after the creation of the registry data. By doing so, important variables that are relevant to the research question are unavailable. Other factors that should be taken into account are the number of centers and their relative contribution to the Registry, heterogeneity of center volume, expertise, and protocols of intraoperative management and postoperative intensive care. For those reasons, the results of the manuscript should be interpreted with caution, and doubtfully being translated to a national level.
Discussion about prolonged hospitalization after a major surgical procedure is very important and the authors are congratulated for doing it. To achieve meaningful conclusions, it would be important to determine the reasons associated with prolonged hospitalization, along with their predictors. Common clinical problems include new-onset atrial fibrillation, pulmonary complications, neurologic complications, acute kidney injury, and wound infection, among others.
Short Editorial related to the article: Age, Renal Failure and Transfusion are Risk Predictors of Prolonged Hospital Stay after Coronary Artery Bypass Grafting Surgery