Li com interesse o estudo de Ramos et al. sobre a "Importância Prognóstica do Eletrocardiograma Pré-operatório em Pacientes de Baixo Risco Submetidos à Intervenção Cirúrgica sob Anestesia Geral".
Examinar diretamente a hipótese de que um ECG anormal pode servir como preditor de eventos é essencial. Esta análise secundária foi incorporada pelos autores dentro de um subconjunto da população que realizou ECG. Para testar de forma robusta a sua hipótese, a análise primária deveria ter sido se um ECG anormal é um preditor de risco aumentado em comparação com os resultados normais do ECG. A implementação desta metodologia produziria uma avaliação mais precisa da capacidade do ECG de prever complicações pós-operatórias.
Em segundo lugar, como um estudo randomizado e prospectivo, a adesão às diretrizes de notificação estabelecidas, como CONSORT
Além disso, sem um poder de investigação predefinido e um nível alfa convencional, é um desafio determinar o tamanho da amostra necessário para obter significância estatística. A falta de definições para análise do tamanho da amostra, beta e alfa neste estudo restringe a capacidade de formulação de conclusões definitivas. Além disso, a clareza quanto ao manejo de pacientes com achados anormais no ECG é crucial para a replicação dos resultados em diferentes centros. Esta informação serve para apoiar a generalização dos resultados do estudo e orientaria a prática clínica.
Considerando os fatores acima mencionados, respeitosamente tenho opinião divergente em relação à conclusão do estudo de que o ECG pré-operatório não contribui para o prognóstico de complicações pós-operatórias em pacientes com 50 anos ou mais submetidos à cirurgia com anestesia geral sem quaisquer condições médicas importantes. Do meu ponto de vista, a metodologia utilizada na pesquisa não consegue fundamentar suficientemente esta conclusão. Uma abordagem mais apropriada envolveria uma avaliação prospectiva de pacientes com ECGs normais e anormais, calculando diferenças nas razões de risco. Em contraste, um desenho prospectivo randomizado poderia produzir resultados mais conclusivos, atribuindo aleatoriamente pacientes que apresentam eletrocardiogramas (ECGs) anormais ao tratamento padrão ou a uma terapia guiada por ECG replicável e predeterminada. A implementação de tais metodologias aumentaria a capacidade de distinguir a influência dos resultados do ECG de variáveis adicionais de confusão, proporcionando assim uma avaliação mais precisa da capacidade do ECG de prever resultados pós-operatórios.
A busca de melhorar o atendimento ao paciente por meio de práticas baseadas em evidências implica um compromisso contínuo com a educação e o progresso. É através do discurso acadêmico e de metodologias de pesquisa meticulosas que refinamos nossos protocolos clínicos para atender melhor nossos pacientes.
Agradecemos os comentários e dúvidas levantadas pelo autor da carta "Reflexões sobre a triagem pré-operatória de ECG para indivíduos assintomáticos de baixo risco". Embora algumas questões sejam semelhantes às levantadas pelos revisores indicados pelos Arquivos Brasileiros de Cardiologia elas ajudam a nós e aos leitores a refletir sobre a melhor forma de analisar e melhorar o valor do eletrocardiograma pré-operatório.
Conforme descrito no artigo, nosso principal interesse foi investigar o valor da realização de um eletrocardiograma pré-operatório, e não seus resultados. Nossa conclusão respondeu a essa questão com base nos resultados observados e apontou para refletir se a indicação do eletrocardiograma pré-operatório deve ser baseada apenas na idade do paciente.
Realizamos uma análise secundária no grupo que realizou eletrocardiograma. O subgrupo com alterações eletrocardiográficas não apresentou diferença significativa na mortalidade e morbidade em relação ao grupo com eletrocardiogramas normais. Esses achados, por serem baseados em análise secundária e com menor número de pacientes, não fizeram parte da conclusão principal do nosso estudo.
O processo de randomização foi adequado; nenhuma preferência para realizar um eletrocardiograma foi feita com base na idade, complexidade e duração do procedimento cirúrgico. Conforme apontado no artigo, reconhecemos muitas limitações do estudo. Os resultados não tiveram poder suficiente para mudar o atendimento ao paciente de acordo com as diretrizes, mas sugeriram que mais estudos deveriam ser realizados na área.
I read with interest the study by Ramos et al. on the " Prognostic Value of Preoperative Electrocardiogram in Low-Risk Patients Undergoing Surgical Intervention and General Anesthesia".
Directly examining the hypothesis that an abnormal ECG can serve as a predictor of events is essential. This secondary analysis was incorporated by the authors within a subset of the population that underwent ECG. To robustly test their hypothesis, the primary analysis should have been whether an abnormal ECG is a predictor of increased risk compared to normal ECG findings. Implementing this methodology would yield a more precise assessment of the ECG’s ability to forecast postoperative complications.
Secondly, as a randomized and prospective study, adherence to established reporting guidelines such as CONSORT
Furthermore, without predefined research power and a conventional alpha level, it is challenging to ascertain the required sample size for statistical significance. The lack of definitions for sample size analysis, beta, and alpha in this study restricts the capacity to formulate definitive conclusions. Moreover, clarity regarding the management of patients with abnormal ECG findings is crucial for the replication of results across different centers. This information serves to support the generalizability of the study’s results and would guide clinical practice.
Considering the aforementioned factors, I respectfully hold a differing opinion regarding the study’s conclusion that preoperative ECG does not contribute to the prognosis of postoperative complications in patients aged 50 and above who are undergoing general anesthetic surgery without any major medical conditions. From my perspective, the methodology utilized in the research fails to sufficiently substantiate this conclusion. A more appropriate approach would involve a prospective evaluation of patients with abnormal and normal ECGs, calculating differences in risk ratios. In contrast, a prospective randomized design could yield more conclusive results by randomly assigning patients presenting with abnormal electrocardiograms (ECGs) to either standard care or a predetermined, replicable ECG-guided therapy. Implementing such methodologies would enhance the ability to distinguish the influence of ECG results from additional confounding variables, thus providing a more accurate assessment of the ECG’s capacity to forecast postoperative outcomes.
The pursuit of enhancing patient care via evidence-based practices entails an ongoing commitment to education and progress. It is through scholarly discourse and meticulous research methodologies that we refine our clinical protocols to serve our patients better.
We thank the comments and questions raised by the author of the letter "Reflections on ECG Preoperative Screening for Asymptomatic Low-Risk Individuals". Although some of the questions were similar to those raised by the reviewers indicated by Arquivos Brasileiros de Cardiologia they help us and the readers to reflect on the best way to analyze and improve the value of preoperative electrocardiogram.
As described in the paper, our main interest was to investigate the value of performing a preoperative electrocardiogram, not the results of them. Our conclusion responded to this question based on the results observed and pointed out to reflect if the indication of a preoperative electrocardiogram should be based only on the age of the patient.
We performed a secondary analysis in the group that had an electrocardiogram performed. The subgroup with electrocardiographic alterations did not have a significant difference in mortality and morbidity compared to the group with normal electrocardiograms. These findings, as based on secondary analysis and with a lower number of patients, were not part of the main conclusion of our study.
The randomization process was adequate; no preference to perform an electrocardiogram was made based on age complexity and duration of the surgical procedure. As pointed out in the paper we recognize many limitations of the study. The results did not have the power enough to change patient care according to guidelines but suggested that more studies should be performed in the field.