Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 7wqXNh7yhbwSDwpFdtdvQMj S0066-782X2024000600309 00309 10.36660/abc.20230734 Artigo Original Atividade Física no Tempo Livre e Incidência de Hipertensão Arterial em Participantes do ELSA-Brasil 0000-0001-7604-2838 Souza Tarcísio C. Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-2080-9213 Matos Sheila M. A. Obtenção de dados Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-4760-4157 Almeida Maria da C. C. de 3 Obtenção de dados Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0002-5319-5513 Fonseca Maria J. M. Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 0000-0002-8614-988X Molina Maria del Carmen B. Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 5 0000-0002-6250-2036 Griep Rosane H. Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 6 0000-0001-8276-3738 Pitanga Cristiano P. S. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 7 0000-0002-1033-8684 Pitanga Francisco J. G. Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 8 Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia Jequié BA Brasil Programa de Pós-Graduação em Educação Física (PPGEF) – Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB), Jequié, BA – Brasil Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Salvador BA Brasil Instituto de Saúde Coletiva (ISC) – Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA – Brasil Fundação Oswaldo Cruz Instituto Gonçalo Moniz Salvador BA Brasil Instituto Gonçalo Moniz (IGM) – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA – Brasil Fundação Oswaldo Cruz Escola de Saúde Pública Rio de Janeiro RJ Brasil Escola de Saúde Pública – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Federal do Espirito Santo Vitória ES Brasil Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) – Universidade Federal do Espirito Santo (UFES), Vitória, ES – Brasil Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro RJ Brasil Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Católica do Salvador Salvador BA Brasil Universidade Católica do Salvador(UCSAL), Salvador, BA – Brasil Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brasil Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação (PPG-REAB) - Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA – Brasil Correspondência: Tarcísio C. Souza • Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) – Av. José Moreira Sobrinho, s/n - Jequiezinho. CEP 45205-490, Jequié, BA – Brasil E-mail: tarcisiochagas@hotmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

Editor responsável pela revisão: Ricardo Stein

 02 08 2024 2024 121 6 e20230734 24 10 2023 18 02 2024 13 03 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

Resumo Fundamento:

Evidências apontam que a atividade física (AF) apresenta efeito protetor para as doenças crônicas, incluindo a hipertensão arterial (HA).

 Objetivo:

Este estudo investigou, de forma longitudinal, a associação entre as mudanças na atividade física no tempo livre (AFTL) e a incidência de HA em participantes do ELSA-Brasil.

 Métodos:

Foram analisados dados de 8.968 participantes em dois momentos distintos (2008-2010 e 2012-2014). Foi utilizado o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), versão longa, para avaliação da AFTL. A associação entre AFTL e HA foi testada por regressão de Poisson com estimativa do risco relativo (RR), com nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.

 Resultados:

Quando a variável nível de AFTL foi categorizada em suficiente e insuficiente, não foram encontradas associações estatisticamente significantes entre AFTL e a incidência HA em função das mudanças na AF durante o seguimento. No entanto, a variável AFTL quando categorizada em inativo, pouco ativo, ativo e muito ativo, observou-se associação estatisticamente significante entre AFTL e HA em participantes classificados como muito ativos fisicamente. O risco de HA foi reduzido em 35% entre homens RR 0,65 (IC 95% 0,50-0,86) e em 66% entre as mulheres RR 0,34 (IC 95% 0,20-0,58) que mantiveram altos níveis de AFTL em ambos os momentos do seguimento.

 Conclusão:

Esses resultados sugerem que a manutenção de altos níveis de AF ao longo do tempo está associada a um menor risco de desenvolver HA, destacando a importância da AF na prevenção dessa condição, tanto para homens quanto para mulheres.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares Epidemiologia Estudos Longitudinais Saúde Pública Financiadora de Estudos e Projetos e CNPq – Conselho Nacional de Pesquisa 01 060010.00RS 01 06 0212.00BA 01 06 0300.00ES 01 06 0278.00MG 01 06 0115.00SP 01 06 0071.00RJ Introdução

As doenças cardiovasculares destacam-se como a principal causa de óbitos no mundo.1-3 Os países latino-americanos detêm altas taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares, sendo o Brasil o país com as maiores taxas.2 A hipertensão arterial (HA), por sua vez, figura como a mais comum entre as doenças cardiovasculares, e o principal fator de risco para as doenças cerebrovasculares. 3,4

A HA frequentemente se desenvolve devido a uma interação complexa de fatores de risco associados ao estilo de vida, predisposição genética e envelhecimento. Essa condição afeta todas as faixas socioeconômicas de ambos os sexos, mas apresenta as taxas mais elevadas entre os homens, especialmente em nações de renda média e baixa.4

A Sociedade Brasileira de Cardiologia aponta em sua última diretriz de HA que a realização consistente de atividade física (AF) desempenha um papel crucial na prevenção da HA, além de contribuir para a redução da pressão arterial (PA) em pessoas que já apresentam essa condição. Esse efeito benéfico pode ser atribuído tanto a mudanças diretas nos aspectos hemodinâmicos quanto a modificações indiretas que ocorrem por meio de adaptações nutricionais, metabólicas e comportamentais.1,2,4

Estudos desenvolvidos com dados do ELSA-Brasil.5,6 indicam associação inversa entre atividade física no tempo livre AFTL e HA, bem como com eventos cardiovasculares, porém foram realizados de forma transversal.

A partir desse cenário, o presente estudo poderá adicionar conhecimentos ao tema, principalmente na perspectiva de um melhor entendimento sobre as possíveis mudanças nos padrões da AFTL durante o acompanhamento da população estudada e a incidência de HA. Além disso, poderá fomentar a formulação de políticas públicas que promovam e incentivem a prática de AFTL por um número, cada vez, maior de pessoas.

Sendo assim, este estudo tem como objetivo investigar, de forma longitudinal, a associação entre a AFTL e a incidência de HA em participantes do ELSA-Brasil.

 Métodos População e amostra

O ELSA-Brasil é um estudo de coorte com 15.105 servidores públicos ativos e aposentados, 35 a 74 anos, de seis instituições de nível superior. O principal objetivo é investigar a incidência e a progressão de diabetes e doenças cardiovasculares, inclusive a HA, e seus fatores associados, cujos detalhes metodológicos foram descritos previamente.7,8 Para o presente estudo foram selecionados os participantes da linha de base (2008-2010), acompanhados até o 1º seguimento (2012-2014).

Para a composição da amostra deste estudo, foram selecionados exclusivamente indivíduos com PA normal (normotensos), excluindo-se qualquer pessoa com diagnóstico prévio de hipertensão (hipertensos) ou que estivesse em uso de medicamentos para o tratamento da HA. Todos os participantes responderam os questionários sobre AF e com dados completos relativos às variáveis envolvidas na análise, totalizando 8968 participantes, sendo 4916 mulheres e 4052 homens.

O ELSA-Brasil foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e em todos os Comitês de Ética em Pesquisa dos seis centros de investigações envolvidos. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), sendo garantidos o sigilo e a confidencialidade dos dados.

 Produção de dados

Os dados foram coletados por uma equipe de entrevistadores e aferidores treinados e certificados por um comitê de controle de qualidade,7 capacitados a executar o protocolo do estudo em qualquer Centro de Investigação ELSA-Brasil. Foram realizadas entrevistas presenciais na aplicação dos blocos de questionários para obtenção das informações sobre idade, raça/cor escolaridade, renda familiar, tabagismo e consumo de sal. Além disso, foram coletadas informações sobre medidas antropométricas de peso, estatura e circunferência da cintura. O peso corporal foi obtido pela manhã, após 8 a 12 horas de jejum e com o participante sem sapatos e com roupas leves. Foi usada balança eletrônica Toledo®, com capacidade para até 200kg. Para medida da estatura, foi usado estadiômetro da marca SECA®, com o participante posicionado de pé e seguindo rigorosamente o plano de Frankfurt. A obesidade foi identificada por meio do índice de massa corporal (IMC), aplicando-se a equação IMC = peso (kg)/altura(m)2.

 Avaliação da atividade física

Para identificação e quantificação da AF, foi utilizado o módulo de AFTL do International Physical Activity Questionnary (IPAQ), versão longa, que é constituído de questões relativas à frequência e à duração de atividades físicas (caminhada, AF moderada e AF vigorosa) desenvolvidas no trabalho, no deslocamento, nas atividades domésticas e no tempo livre.9 A AF foi mensurada em minutos/semana por meio da multiplicação da frequência semanal pela duração de cada uma das atividades realizadas. Para efeito desse estudo, utilizou-se a AFTL, com a seguinte categorização: 0 = inativo fisicamente (menos de 10 minutos de qualquer AF por semana); 1 = pouco ativo (entre 10 minutos e menos de 150 minutos de caminhada/moderada por semana, ou entre 10 minutos e menos de 60 minutos de atividades vigorosas por semana, ou entre 10 minutos e menos de 150 minutos por semana de qualquer combinação de caminhada moderada e vigorosa); 2 = fisicamente ativo (pelo menos 150 minutos de caminhada/atividade moderada por semana, ou pelo menos 60 minutos de atividades vigorosas por semana, ou pelo menos 150 minutos por semana de qualquer combinação de AF moderada e vigorosa); 3 = muito ativo (pelo menos 150 minutos de atividades vigorosas por semana, ou pelo menos 60 minutos de atividades vigorosas por semana mais 150 minutos por semana de qualquer combinação de AF moderada e vigorosa).

Para as análises com a AFTL categorizada em dois grupos, foram considerados como insuficientemente ativos aqueles classificados como pouco ativos, e como suficientemente ativos aqueles classificados como ativos. Para as análises com a AFTL com quatro categorias, foram considerados os inativos, pouco ativos, ativos e muito ativos.

 Avaliação da hipertensão arterial

A HA foi definida como PA sistólica ≥ 140 mm/Hg e PA diastólica ≥ 90 mm/Hg. A PA foi aferida com esfigmomanômetro digital (Omron HEM-705CP). As medidas de PA foram realizadas após cinco minutos de repouso, com o participante de bexiga vazia, sentado ereto, com as costas relaxadas e apoiadas no encosto, pés apoiados, pernas descruzadas e braço esquerdo apoiado na altura do coração. Foram realizadas três aferições com intervalos de um minuto. A PA utilizada no presente estudo foi estabelecida pela média aritmética da segunda e terceira medida.

 Covariáveis

Para as covariáveis, adotou-se a seguinte categorização: Sexo: homem e mulher; Para raça/cor: pretos, pardos, brancos, asiáticos, indígenas; Para a idade: entre 34 e 50 anos, entre 51 e 60 anos e >60 anos; Para escolaridade, foram estabelecidas quatro categorias: fundamental incompleto, fundamental completo, médio completo e superior completo/pós-graduação. A renda familiar foi categorizada em: até 2 salários mínimos, de 2 até 8 salários mínimos, de 8 até 18 salários mínimos e acima de 18 salários mínimos. O tabagismo atual foi categorizado em não e sim; Para o IMC: < 30 kg/m², = ≥ 30 kg/m²; Para o consumo de sal/dia: < 5g e = ≥ 5g.

 Análise dos dados

As medidas descritivas (proporções) foram calculadas para todas as variáveis categorizadas. As análises foram estratificadas por sexo a priori e comparadas por meio do teste Qui-quadrado. As associações foram analisadas por meio de regressão de Poisson, estimando-se o Risco Relativo (RR) com intervalo de confiança a 95%. Foram consideradas como potenciais confundidoras ou modificadoras de efeito as seguintes variáveis: idade, IMC, tabagismo, renda familiar, consumo de sal, raça/cor e escolaridade.

A verificação da modificação do efeito foi feita por meio de estratificação com a observação das medidas pontuais estrato-específicas e os seus intervalos e confiança. Quando a medida pontual de um fator, em determinado estrato específico, não estava contida no intervalo de confiança do outro fator no mesmo estrato, isso indicava modificação de efeito. A análise das possíveis variáveis de confundimento foi realizada pelo procedimento backward, por meio de regressão de Poisson. A análise começando com o modelo completo, seguido pela remoção um a um dos potenciais confundidores. Quando observada modificação igual ou superior a 10% na associação pontual entre AFTL e HA, a variável é considerada confundidora.10 Apesar de que no processo de modelagem não foram identificadas variáveis modificadoras de efeito e/ou confundidoras, optou-se pelo ajuste por idade, uma vez que, teoricamente, tanto a AFTL quanto HA se relacionam com idade.

Foram feitas análises longitudinais, calculando o RR entre AFTL e HA tendo como referência a categoria insuficientemente ativo para a análise com duas categorias, e o grupo inativo como referência para a análise com quatro categorias.

Foi utilizado o teste de Mantel-Haenszel para testar a homogeneidade dos valores do RR entre os estratos de cada variável. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%. O intervalo de confiança foi estabelecido em 95%. Empregou-se o programa estatístico STATA® versão 17.0

 Resultados

Um total de 4.052 homens e 4.916 mulheres foi incluído na análise. As características da amostra estão apresentadas na Tabela 1. A incidência de HA no primeiro seguimento foi de 16,9%, sendo 12,8% entre as mulheres e de 21,9% entre os homens, todavia a maior parte dos participantes era do sexo feminino (55%), dentre elas 37,8% tinham idade entre 34-50 anos. Observa-se também que as mulheres têm maior renda familiar e são mais ativas no tempo livre, enquanto os homens são mais tabagistas, mais hipertensos e apresentam maior proporção de participantes muito ativos no tempo livre. Observa-se ainda que não existem diferenças estatisticamente significantes entre homens e mulheres com relação à idade. Cerca de 16% de ambos os sexos eram suficientemente ativos na linha de base e se tornaram insuficientemente ativos, e aproximadamente 13% dos insuficientemente ativos se tornaram suficientemente ativos. Cerca de 8% permaneceram muito ativos fisicamente nos dois momentos do acompanhamento.

Distribuição dos participantes segundo características selecionadas e sexo. ELSA-Brasil 2008-2014
Homens Mulheres p-valor
Idade (anos) - n (%) (4.052) (4.916)
34-50 1642 (46,71) 1859 (53,10)
51-60 1427 (44,32) 1793 (55,68)
> 60 983 (43,75) 1264 (56,38) 0.030
Raça/cor autoreferrida - n (%)
Pretos 479 (41,73) 680 (58,67)
Pardos 1229 (49,62) 1248 (50,38)
Brancos 2171 (44,05) 2758 (55,95)
Asiáticos 68 (30,49) 155 (69,51)
Indígenas 50 (60,24) 33 (39,76) 0,00
Renda familiar (salário mínimo) - n (%)
Até 2 40 (42,55) 54 (57,45)
De 2 até 8 1559 (47,48) 1715 (52,22)
De 8 até 18 1385 (40,82) 2008 (59,18)
Acima de 18 1041 (48,13) 1922 (51,87) 0,00
Escolaridade - n (%)
Fundamental incompleto 253 (71,67) 100 (28,33)
Fundamental completo 303 (60,84) 195 (39,16)
Médio completo 1323 (45,06) 1613 (54,94)
Superior completo/Pós-graduação 2173 (41,94) 1756 (49,84) 0,00
Tabagismo atual - n (%)
Não 2276 (41,90) 3156 (58,10)
Sim 1767 (50,71) 1756 (49,84) 0,00
IMC - n (%)
< 30 kg/m² 3354 (46,81) 3811 (53,19)
≥ 30 kg/m² 698 (38,71) 1015 (61,19) 0,00
Consumo de sal - n (%)
< 5g 203 (22,61) 695 (77,39)
≥ 5g 3849 (47,70) 4121 (52,30) 0,00
Mudanças na AFTL (entre as etapas do estudo- n (%)
AFTL insuficiente - AFTL insuficiente 1296 (39,12) 2017 (60,88)
AFTL suficiente - AFTL suficiente 217 (45,30) 262 (54,70)
AFTL suficiente - AFTL insuficiente 637 (44,73) 787 (55,27)
AFTL insuficiente - AFTL suficiente 514 (45,65) 612 (54,35) 0,00
Níveis de AFTL - n (%)
Inativo 888 (38,81) 1400 (61,19)
Pouco ativo 217 (45,30) 262 (54,70)
Ativo 411 (46,97) 464 (53,03)
Muito ativo 461 (63,24) 268 (36,24) 0,00
Hipertensão arterial - n (%)
Não 3148 (42,45) 4267 (57,55)
Sim 887 (58,43) 631 (41,57) 0,00

Os valores para homens e mulheres foram comparados por meio do teste qui-quadrado. As somas dos estratos nem sempre serão iguais, devido a perda de informações de algumas variáveis. IMC: índice de massa corporal; AFTL: atividade física no tempo livre.

Como observado na tabela 2, não houve associações estatísticas significantes entre mudanças na AFTL e HA entre os participantes quando utilizamos a classificação em duas categorias.

Associação entre mudanças da AFTL entre dois seguimentos e incidência de HA em participantes do ELSA-Brasil (sexo masculino e feminino)
Mudanças na AFTL HomensRR (IC 95%) MulheresRR (IC 95%)
AFTL insuficiente – AFTL insuficiente 1,00 1,00
AFTL suficiente – AFTL suficiente 1,00 (0,75-1,35) 1,06 (0,76-1,48)
AFTL insuficiente – AFTL suficiente 0,95 (0,78-1,16) 0,87 (0,69-1,10)
AFTL suficiente – AFTL insuficiente 0,81 (0,64-1,02) 0,80 (0,62-1,04)

Análise ajustada por idade. RR: risco relativo; AFTL: atividade física no tempo livre.

A tabela 3 apresenta a análise utilizando o nível de AFTL em quatro categorias, a qual indicou associação estatística entre AFTL e HA em participantes muito ativos: risco de HA reduzido em 35% entre homens RR = 0,65 (IC 95% 0,50-0,86) e risco de HA reduzido em 66% entre as mulheres RR = 0,34 (IC 95% 0,20-0,58). A figura central resume as principais informações do manuscrito.

Associação entre níveis de AFTL e incidência de HA em participantes do ELSA-Brasil (sexo masculino e feminino)
Níveis de ATFL Homens RR (IC 95%) Mulheres RR (IC 95%)
Inativos – Inativos 1,00 1,00
Pouco Ativos – Pouco ativos 1,03 (0,76-1,40) 0,99 (0,71-1,39)
Ativos – Ativos 0,83 (0,64-1.07) 0,77 (0,58-1,03)
Muito Ativos – Muito ativos 0,65 (0,50-0,86) 0,34 (0,20-0,58)

Análise ajustada por idade. RR: risco relativo; AFTL: atividade física no tempo livre.

 Discussão

Este estudo analisou associações entre mudanças da AFTL durante o período de acompanhamento e incidência de HA. A AFTL, particularmente no grupo muito ativo fisicamente, esteve associada a um menor risco de desenvolver HA ao longo do tempo.

Após análise estatística, considerando os participantes classificados em duas categorias, os primeiros resultados não revelaram associações estatísticas significantes entre AFTL e HA. Por outro lado, entre os participantes classificados em quatro categorias, aqueles considerados como "muito ativos" fisicamente, tanto homens quanto mulheres que mantiveram altos níveis de AFTL ao longo do estudo apresentaram um risco significativamente menor de desenvolver HA. Além disso, as mulheres tiveram uma redução ainda mais acentuada no risco em comparação aos homens.

O risco significativamente menor de desenvolver a HA em indivíduos muito ativos pode ser explicada por vários fatores. Primeiramente, a intensidade e a regularidade da AF desempenham um papel crucial na redução da PA.11 Pessoas muito ativas geralmente se envolvem em AF mais intensas e frequentes, o que contribui para melhorar a saúde cardiovascular e a capacidade do corpo de regular a PA de forma mais eficaz.11,12

Além disso, a AF intensa pode levar a modificações benéficas em outros fatores de risco associados à hipertensão, como o controle do peso, a sensibilidade à insulina e a função vascular. Pessoas muito ativas gastam mais energia mantendo-se com menor percentual de gordura corporal, o que pode estar ligado a uma menor incidência de HA.2,3,11

Também é importante considerar que a AF intensa geralmente está associada a estilos de vida mais saudáveis em termos de dieta e hábitos comportamentais. Indivíduos muito ativos muitas vezes são mais conscientes de sua saúde, o que pode levar a escolhas alimentares melhores e redução de fatores de risco, como o consumo de sal.3,11,12

No entanto, isso não significa que a AF moderada seja ineficaz na prevenção da HA, conforme sugeriu estudo,13 que para prevenção de condições como hipertensão, eventos cardiovasculares e até diabetes, a realização de AFTL com intensidade moderada a vigorosa já se mostrou eficiente.

Nessa perspectiva, um estudo transversal prévio com dados da linha de base do ELSA-Brasil, mostrou associação inversa entre AFTL e HA nos indivíduos que praticavam AFTL com intensidade moderada.5 Na mesma linha, outro estudo apontou que a AF no domínio doméstico, de baixa e moderada intensidade foi associada com um menor risco para HA.14

Por outro lado, um estudo também com dados do ELSA-Brasil, verificou a associação entre AFTL e AF no deslocamento com escores de risco cardiovascular, mostrando que apenas a AFTL com duração e intensidade mais elevados esteve inversamente associada com HA e eventos cardiovasculares.6

Nossos resultados corroboram outros estudos longitudinais, metanálises e até ensaios clínicos,11,15,16 os quais demonstram que a redução no risco para HA se atrela de forma progressiva ao volume e a intensidade da AF praticada, e que quanto maior o volume e/ou intensidade da AF, menor será o risco para o desenvolvimento de HA.

É fundamental enfatizar que a nossa pesquisa tem algumas características notáveis, apesar da população estudada consistir em uma coorte de servidores públicos voluntários. Primeiramente, a coorte é composta por um número substancial de participantes de seis capitais brasileiras. Essa diversidade regional é um aspecto positivo do estudo, pois pode proporcionar percepções sobre a HA em diferentes contextos geográficos e culturais do Brasil. Isso, por sua vez, contribui para a generalização dos resultados e a compreensão mais abrangente dos fatores que afetam a hipertensão na população brasileira.

Além disso, a escolha de servidores públicos voluntários como grupo de estudo pode apresentar vantagens, uma vez que esse grupo pode ter um melhor acesso a cuidados de saúde, informações sobre saúde e consciência sobre a importância de monitorar e controlar a PA. Portanto, a pesquisa pode fornecer informações valiosas sobre estratégias de prevenção e conscientização que podem ser aplicadas em um contexto mais amplo.

Embora a população do estudo possa não ser totalmente representativa da população em geral, suas características únicas podem fornecer compreensões valiosas sobre a HA e servir como base para futuras pesquisas e intervenções direcionadas à saúde cardiovascular no Brasil.

Um aspecto desfavorável foi o uso de questionários, já que as respostas podem ser imprecisas devido à dependência da memória. Sugerimos adotar o acelerômetro para medições mais objetivas da AF em futuros estudos, como já está sendo feito no ELSA-Brasil.

 Conclusão

De acordo com os resultados deste estudo, a AFTL se associou à redução do risco de HA em participantes que mantiveram níveis mais altos de AFTL em ambos os momentos analisados. Quanto mais ativos fisicamente, menor o risco de desenvolver HA, independentemente do sexo. Isso destaca o papel crucial da AF na redução do risco de hipertensão, especialmente quando praticada de forma consistente. Estes achados sublinham a importância de promover um estilo de vida ativo como medida preventiva contra a HA.

Futuras pesquisas devem continuar a explorar a associação entre AFTL mais vigorosa e HA, incluindo o uso de acelerometria, para fornecer diretrizes mais sólidas para políticas públicas de promoção da AF e saúde.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil (Departamento de Ciência e Tecnologia) e o Ministério de Ciência e Tecnologia da Brasil (Financiadora de Estudos e Projetos e CNPq – Conselho Nacional de Pesquisa), processos nº 01 060010.00RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00ES, 01 06 0278.00MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00RJ.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte da dissertação de mestrado de Tarcísio Chagas Souza, pelo Programa de Pós-Graduação em Educação Física (PPGEF) da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB).

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia sob o número de protocolo 027-06/CEP-ISC. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

 Agradecimentos

Os autores agradecem aos participantes do ELSA-Brasil que concordaram em participar deste estudo.

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Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-2080-9213 Matos Sheila M. A. Acquisition of data Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-4760-4157 Almeida Maria da C. C. de Acquisition of data Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 3 0000-0002-5319-5513 Fonseca Maria J. M. Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 4 0000-0002-8614-988X Molina Maria del Carmen B. Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 5 0000-0002-6250-2036 Griep Rosane H. Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 6 0000-0001-8276-3738 Pitanga Cristiano P. S. Critical revision of the manuscript for content 7 0000-0002-1033-8684 Pitanga Francisco J. G. Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 8 Jequié BA Brazil Programa de Pós-Graduação em Educação Física (PPGEF) – Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB), Jequié, BA – Brazil Salvador BA Brazil Instituto de Saúde Coletiva (ISC) – Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA – Brazil Salvador BA Brazil Instituto Gonçalo Moniz (IGM) – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Salvador, BA – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Escola de Saúde Pública – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Vitória ES Brazil Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva (PPGSC) – Universidade Federal do Espirito Santo (UFES), Vitória, ES – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Salvador BA Brazil Universidade Católica do Salvador (UCSAL), Salvador, BA – Brazil Salvador BA Brazil Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação (PPG-REAB) - Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA – Brazil Mailing Address: Tarcísio C. Souza • Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) – Av. José Moreira Sobrinho, s/n - Jequiezinho. Posta Code 45205-490, Jequié BA – Brazil

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Ricardo Stein

Abstract Background:

Evidence indicates that physical activity (PA) has a protective effect against chronic diseases, including high arterial hypertension (AH).

 Objective:

This study investigated, longitudinally, the association between changes in leisure time physical activity (LTPA) and the incidence of hypertension in ELSA-Brasil participants.

 Methods:

Data from 8,968 participants were analyzed at two different times (2008-2010 and 2012-2014). The International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), long version, was used to assess LTPA. The association between LTPA and AH was tested using Poisson regression with relative risk (RR) estimation, with a significance level of 5% and a 95% confidence interval.

 Results:

When the LTPA level variable was categorized as sufficient and insufficient, no statistically significant associations were found between LTPA and AH incidence as a function of changes in PA during follow-up. However, when the LTPA variable was categorized as inactive, little active, active, and very active, a statistically significant association was observed between LTPA and AH in participants classified as very physically active. The risk of AH was reduced by 35% among men RR 0.65 (95% CI 0.50-0.86) and by 66% among women RR 0.34 (95% CI 0.20-0.58) who maintained high levels of LTPA at both moments of follow-up.

 Conclusion:

These results suggest that maintaining high levels of PA over time is associated with a lower risk of developing AH, highlighting the importance of PA in preventing this condition, for both men and women.

 Keywords: Cardiovascular Diseases Epidemiology Longitudinal Studies Public Health Financiadora de Estudos e Projetos e CNPq – Conselho Nacional de Pesquisa 01 060010.00RS 01 06 0212.00BA 01 06 0300.00ES 01 06 0278.00MG 01 06 0115.00SP 01 06 0071.00RJ Introduction

Cardiovascular diseases stand out as the main cause of death1-3 in the world. Latin American countries have high mortality rates from2 cardiovascular diseases, with Brazil being the country with the highest rates. Arterial hypertension (AH), in turn, is the most common among cardiovascular diseases, and the main risk factor for cerebrovascular diseases.3,4

AH often develops due to a complex interaction of risk factors associated with lifestyle, genetic predisposition, and aging. This condition affects all socioeconomic groups of both sexes, but has the highest rates among men, especially in low- and middle-income nations.4

The Sociedade Brasileira de Cardiologia points out in its latest AH guideline that consistent physical activity (PA) plays a crucial role in preventing AH, in addition to contributing to reducing blood pressure (BP) in people who already have this condition. This beneficial effect can be attributed to direct changes in hemodynamic aspects and indirect modifications that occur through nutritional, metabolic, and behavioral adaptations.1,2,4

Studies developed with data from ELSA-Brasil5,6 indicate an inverse association between leisure time physical activity (LTPA) and AH, as well as cardiovascular events, but were carried out cross-sectionally.

From this scenario, the present study can add knowledge to the topic, mainly from the perspective of a better understanding of possible changes in LTPA patterns during monitoring of the studied population and the incidence of AH. Furthermore, it will be able to foment the formulation of public policies that promote and encourage the practice of LTPA by an increasingly larger number of people.

Therefore, this study aims to investigate, longitudinally, the association between LTPA and the incidence of hypertension in ELSA-Brasil participants.

 Methods Population and sample

ELSA-Brasil is a cohort study with 15,105 active and retired public servants, aged 35 to 74, from six higher education institutions. The main objective is to investigate the incidence and progression of diabetes and cardiovascular diseases, including AH, and their associated factors, the methodological details of which have been previously described.7,8 For the present study, participants from the baseline (2008-2010) were selected, followed by the 1st segment (2012-2014).

To compose the sample for this study, exclusively individuals with normal BP (normotensives) were selected, excluding anyone with a previous diagnosis of hypertension (hypertensives) or who was using medication to treat AH. All participants answered the questionnaires about PA and provided complete data regarding the variables involved in the analysis, totaling 8968 participants, 4,916 women and 4,052 men.

ELSA-Brasil was approved by the National Research Ethics Commission (NREC) and by all Research Ethics Committees of the six research centers involved. All participants signed the free and informed consent form (FICF), ensuring confidentiality and data confidentiality.

 Data production

The data were collected by a team of interviewers and assessors trained and certified by a quality control committee,7 qualified to execute the study protocol in any ELSA-Brasil Research Center. Face-to-face interviews were carried out when applying blocks of questionnaires to obtain information on age, race/color, education, family income, smoking, and salt consumption. In addition, information was collected on anthropometric measurements of weight, height, and waist circumference. Body weight was obtained in the morning, after 8 to 12 hours of fasting, and with the participant without shoes and wearing light clothing. A Toledo® electronic scale was used, with a capacity of up to 200kg. To measure height, a SECA® stadiometer was used, with the participant positioned standing up and strictly following the Frankfurt plane. Obesity was identified using the body mass index (BMI), applying the equation BMI = weight (kg)/height (m)2.

 Physical activity assessment

To identify and quantify PA, the LTPA module of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), long version, was used, which consists of questions relating to the frequency and duration of physical activities (walking, moderate PA, and vigorous PA) developed in the work, displacement, domestic activities and leisure time.9 PA was measured in minutes/week by multiplying the weekly frequency by the duration of each of the activities performed. For this study, the LTPA was used, with the following categorization: 0 = physically inactive (less than 10 minutes of any PA per week); 1 = little active (between 10 minutes and less than 150 minutes of moderate/walking per week, or between 10 minutes and less than 60 minutes of vigorous activity per week, or between 10 minutes and less than 150 minutes per week of any combination of moderate and vigorous walking); 2 = physically active (at least 150 minutes of walking/moderate activity per week, or at least 60 minutes of vigorous activity per week, or at least 150 minutes per week of any combination of moderate and vigorous PA); 3 = very active (at least 150 minutes of vigorous activity per week, or at least 60 minutes of vigorous activity per week plus 150 minutes per week of any combination of moderate and vigorous PA).

Analyses with LTPA were categorized into two groups, those classified as little active were considered as insufficiently active, and those classified as active as sufficiently active. For LTPA analyses, four categories were considered: inactive, slightly active, active, and very active.

 Assessment of arterial hypertension

AH was defined as SBP ≥ 140 mm/Hg and DBP ≥ 90 mm/Hg.BP was measured with a digital sphygmomanometer (Omron HEM-705CP). BP measurements were taken after five minutes of rest, with the participant with an empty bladder, sitting upright, with their back relaxed and supported on the backrest, feet supported, legs uncrossed, and left arm resting at heart level. Three measurements were taken at one-minute intervals. The BP used in the present study was established by the arithmetic mean of the second and third measurements.

 Covariates

For the covariates, the following categorization was adopted: Sex: man and woman; For race/color: black, brown, white, Asian, indigenous; For age: between 34 and 50 years, between 51 and 60 years and >60 years; for education, four categories were established: incomplete elementary school, completed elementary school, completed high school and completed higher education/postgraduate studies. Family income was categorized as up to 2 minimum wages, from 2 to 8 minimum wages, from 8 to 18 minimum wages, and above 18 minimum wages. Current smoking was categorized as no and yes; For BMI: < 30 kg/m², = ≥ 30 kg/m²; for salt consumption/day: < 5g and = ≥ 5g.

 Data analysis

Descriptive measures (proportions) were calculated for all categorized variables. Analyses were stratified by sex a priori and compared using the Chi-square test. The associations were analyzed using Poisson regression, estimating the Relative Risk (RR) with a 95% confidence interval. The following variables were considered as potential confounders or effect modifiers: age, BMI, smoking, family income, salt consumption, race/color, and education.

Verification of effect modification was carried out through stratification with the observation of strato-specific punctual measurements and their intervals and confidence. When the point measurement of a factor, in a specific stratum, was not contained in the confidence interval of the other factor in the same stratum, this indicated effect modification. The analysis of possible confounding variables was carried out using the backward procedure, using Poisson regression. The analysis starts with the full model, followed by one-by-one removal of potential confounders. When a change equal to or greater than 10% is observed in the specific association between LTPA and AH, the variable is considered confounding.10 Although no effect-modifying and/or confounding variables were identified in the modeling process, adjustment by age was chosen, since, theoretically, both LTPA and AH are related to age.

Longitudinal analyses were carried out, calculating the RR between LTPA and AH using the insufficiently active category as a reference for the analysis with two categories, and the inactive group as a reference for the analysis with four categories.

The Mantel-Haenszel test was used to test the homogeneity of RR values between the strata of each variable. The level of significance adopted in the statistical analysis was 5%. The confidence interval was set at 95%. The statistical program STATA® version 17.0 was used.

 Results

A total of 4,052 men and 4,916 women were included in the analysis. The characteristics of the sample are presented in Table 1. The incidence of AH in the first segment was 16.9%, 12.8% among women, and 21.9% among men, however, the majority of participants were female (55%), among them 37.8% were aged between 34-50 years. It is also observed that women have a higher family income and are more active in their leisure time, while men are more smokers, more hypertensive, and have a higher proportion of very active participants in their leisure time. It is also observed that there are no statistically significant differences between men and women concerning age. About 16% of both sexes were sufficiently active at baseline and became insufficiently active, and approximately 13% of the insufficiently active became sufficiently active. Around 8% remained very physically active at both follow-up times.

Distribution of participants according to selected characteristics and gender. ELSA-Brasil 2008-2014
Men Women p-value
Age (years) - n (%) (4.052) (4.916)
34-50 1642 (46.71) 1859 (53.10)
51-60 1427 (44.32) 1793 (55.68)
> 60 983 (43.75) 1264 (56.38) 0.030
Race/self-referred color - n (%)
Black 479 (41.73) 680 (58.67)
Brown 1229 (49.62) 1248 (50.38)
White 2171 (44.05) 2758 (55.95)
Asian 68 (30.49) 155 (69.51)
Indigenous 50 (60.24) 33 (39.76) 0.00
Family income (minimum wage) - n (%)
Until 2 40 (42.55) 54 (57.45)
From 2 to 8 1559 (47.48) 1715 (52.22)
From 2 to 18 1385 (40.82) 2008 (59.18)
Above 18 1041 (48.13) 1922 (51.87) 0.00
Education - n (%)
Incomplete elementary school 253 (71.67) 100 (28.33)
Complete elementary school 303 (60.84) 195 (39.16)
Complete high school 1323 (45.06) 1613 (54.94)
Complete higher education/Postgraduate 2173 (41.94) 1756 (49.84) 0.00
Current smoking - n (%)
No 2276 (41.90) 3156 (58.10)
Yes 1767 (50.71) 1756 (49.84) 0.00
BMI - n (%)
< 30 kg/m² 3354 (46.81) 3811 (53.19)
≥ 30 kg/m² 698 (38.71) 1015 (61.19) 0.00
Salt consumption - n (%)
< 5g 203 (22.61) 695 (77.39)
≥ 5g 3849 (47.70) 4121 (52.30) 0.00
Changes in LTPA (between study stages - n (%)
Insufficient LTPA – Insufficient LPTA 1296 (39.12) 2017 (60.88)
Enough LTPA – Enough LPTA 217 (45.30) 262 (54.70)
Enough LTPA – Insufficient LPTA 637 (44.73) 787 (55.27)
Insufficient LTPA – Sufficient LPTA 514 (45.65) 612 (54.35) 0.00
LPTA Levels - n (%)
Inactive 888 (38.81) 1400 (61.19)
Less active 217 (45.30) 262 (54.70)
Active 411 (46.97) 464 (53.03)
Very active 461 (63.24) 268 (36.24) 0.00
Arterial hypertension - n (%)
No 3148 (42.45) 4267 (57.55)
Yes 887 (58.43) 631 (41.57) 0.00

Values for men and women were obtained using the chi-square test. The sums of the strata will not always be equal, due to the loss of information on some variables. BMI: body mass index; LTPA: leisure time physical activity.

As seen in Table 2, there were no significant statistical associations between changes in LTPA and AH among participants when using the two-category classification.

Association between changes in LPTA between two segments and incidence of AH in ELSA-Brasil participants (male and female)
Changes in LTPA MenRR (CI 95%) WomenRR (CI 95%)
Insufficient LTPA – Insufficient LTPA 1.00 1.00
Sufficient LTPA – Sufficient LTPA 1.00 (0.75-1.35) 1.06 (0.76-1.48)
Insufficient LTPA – Sufficient LTPA 0.95 (0.78-1.16) 0.87 (0.69-1.10)
Sufficient LTPA – insufficient LTPA 0.81 (0.64-1.02) 0.80 (0.62-1.04)

Adjusted by age. RR: relative risk; LTPA: leisure time physical activity.

Table 3 presents the analysis using the level of LTPA in four categories, which indicated a statistical association between LTPA and AH in very active participants: risk of AH reduced by 35% among men RR = 0.65 (95% CI 0.50 −0.86) and risk of AH reduced by 66% among women RR = 0.34 (95% CI 0.20- 0.58). The Central Illustration summarizes the main information of the manuscript.

Association between LPTA levels and incidence of AH in ELSA-Brasil participants (male and female)
Níveis de ATFL Men RR (CI 95%) Women RR (CI 95%)
Inactive – Inactive 1.00 1.00
Less Active – Less active 1.03 (0.76-1.40) 0.99 (0.71-1.39)
Active – Active 0.83 (0.64-1.07) 0.77 (0.58-1.03)
Very Active – Very active 0.65 (0.50-0.86) 0.34 (0.20-0.58)

Adjusted by age. RR: relative risk; LTPA: leisure time physical activity.

 Discussion

This study analyzed associations between changes in LTPA during the follow-up period and incidence of AH. LTPA, particularly in the very physically active group, was associated with a lower risk of developing hypertension over time.

After statistical analysis, considering participants classified into two categories, the first results did not reveal significant statistical associations between LTPA and AH. On the other hand, among participants classified into four categories, those considered as "very active" physically, both men and women who maintained high levels of LTPA throughout the study had a significantly lower risk of developing AH. Furthermore, women had an even more pronounced reduction in risk compared to men.

The significantly lower risk of developing AH in very active individuals can be explained by several factors. First, the intensity and regularity of PA play a crucial role in reducing BP.11 Very active people generally engage in more intense and frequent PA, which contributes to improved cardiovascular health and the body's ability to regulate BP more effectively.11,12

Furthermore, intense PA may lead to beneficial changes in other risk factors associated with hypertension, such as weight control, insulin sensitivity, and vascular function. Very active people spend more energy while maintaining a lower percentage of body fat, which may be linked to a lower incidence of AH. 2,3,11

It is also important to consider that intense PA is generally associated with healthier lifestyles in terms of diet and behavioral habits. Very active individuals are often more conscious of their health, which can lead to better food choices and reduced risk factors such as salt consumption.3,11,12

However, this does not mean that moderate PA is ineffective in preventing AH, as suggested by a study,13 which for the prevention of conditions such as hypertension, cardiovascular events, and even diabetes, performing LTPA with moderate to vigorous intensity has already been shown to be efficient.

From this perspective, a previous cross-sectional study with data from the ELSA-Brasil baseline showed an inverse association between LTPA and AH in individuals who practiced LTPA with moderate intensity.5 Along the same lines, another study pointed out that PA in the domestic domain, of low and moderate intensity was associated with a lower risk for AH.14

On the other hand, a study also using data from ELSA-Brasil verified the association between LTPA and PA during commuting with cardiovascular risk scores, showing that only LTPA with higher duration and intensity was inversely associated with AH and cardiovascular events.6

Our results corroborate other longitudinal studies, meta-analyses, and even clinical trials,11,15,16 which demonstrate that the reduction in risk for AH is progressively linked to the volume and intensity of PA practiced and that the greater the volume and/or intensity of PA, the lower the risk of developing AH.

It is essential to emphasize that our research has some notable characteristics, despite the population studied consisting of a cohort of volunteer public servants. Firstly, the cohort is made up of a substantial number of participants from six Brazilian capitals. This regional diversity is a positive aspect of the study, as it can provide insights into AH in different geographic and cultural contexts in Brazil. This, in turn, contributes to the generalization of results and a more comprehensive understanding of the factors that affect hypertension in the Brazilian population.

Besides that, choosing volunteer public servants as a study group may have advantages, as this group may have better access to healthcare, health information, and awareness about the importance of monitoring and controlling BP. Therefore, research can provide valuable information about prevention and awareness strategies that can be applied in a broader context.

Although the study population may not be fully representative of the general population, its unique characteristics may provide valuable insights into AH and serve as a basis for future research and interventions aimed at cardiovascular health in Brazil.

An unfavorable aspect was the use of questionnaires, as answers can be inaccurate due to dependence on memory. We suggest adopting the accelerometer for more objective measurements of PA in future studies, as is already being done in ELSA-Brasil.

 Conclusion

According to the results of this study, LTPA was associated with a reduced risk of AH in participants who maintained higher levels of LTPA at both moments analyzed. The more physically active you are, the lower your risk of developing AH, regardless of gender. This highlights the crucial role of PA in reducing the risk of hypertension, especially when practiced consistently. These findings emphasize the importance of promoting an active lifestyle as a preventive measure against AH.

Future research should continue to explore the association between more vigorous LTPA and AH, including the use of accelerometry, to provide stronger guidelines for public policies to promote PA and health.

Sources of funding

This study was funded by Ministério da Saúde do Brasil (Departamento de Ciência e Tecnologia) e o Ministério de Ciência e Tecnologia da Brasil (Financiadora de Estudos e Projetos e CNPq – Conselho Nacional de Pesquisa), processos nº 01 060010.00RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00ES, 01 06 0278.00MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00RJ.

Study association

This article is part of the thesis of master submitted by Tarcísio Chagas Souza, from Programa de Pós-Graduação em Educação Física (PPGEF) da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB).

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Saúde Coletiva - Universidade Federal da Bahia under the protocol number 027-06/CEP-ISC. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

 Acknowledgment

The authors would like to thank the ELSA-Brasil participants who agreed to participate in this study.