Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC scLQgDmnSQsLr7v8v5d8jpJ S0066-782X2024000600501 00501 10.36660/abc.20230163 Carta Científica Doença de Kawasaki Incompleta Diagnosticada Apenas com Febre Prolongada: Relato de Dois Casos e Revisão da Literatura 0000-0001-8422-4113 Kiztanir Hikmet Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0001-6384-3935 Sulu Ayse Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-3926-9002 Kosger Pelin Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito 2 Akin Tugcem Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito 2 Ucar Birsen Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Recep Tayyip Erdogan Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi Rize Turquia Recep Tayyip Erdogan Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi - Pediatric Cardiology, Rize – Turquia Eskisehir Osmangazi University Faculty of Medicine Eskisehir Turquia Eskisehir Osmangazi University Faculty of Medicine - Pediatric Cardiology, Eskisehir – Turquia Correspondência: Hikmet Kiztanir • Recep Tayyip Erdogan Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi - Pediatric Cardiology - Fener, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Zihni Derin Yerleşkesi Rize 53100 – Turquia E-mail: hikmet2764@gmail.com

Não há conflito com o presente artigo

Editor responsável pela revisão: Vitor Guerra

 15 07 2024 06 2024 121 6 e20230163 01 05 2023 30 01 2024 27 03 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Palavras-chave Doença de Kawasaki Incompleta Síndrome de Linfonodos Mucocutaneous Aneurisma Coronário Febre de Causa Desconhecida Introdução

A doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite febril aguda de causa desconhecida. A DK incompleta (atípica) foi definida para pacientes que não atendem aos critérios diagnósticos característicos clássicos. A incidência de desenvolvimento de aneurisma de artéria coronária é maior em pacientes com DK incompleta devido a atrasos no diagnóstico e tratamento. Na literatura, os pacientes que não atendem aos critérios diagnósticos mas são diagnosticados apenas com febre são muito raros. Aqui, apresentamos dois casos de DK que foram diagnosticados com aneurisma de artéria coronária e achados laboratoriais de suporte sem sinais característicos além de febre alta. O primeiro caso foi de uma menina de 3 anos que foi diagnosticada com DK após um exame ecocardiográfico no 14º dia de febre revelar um aneurisma de artéria coronária.1-3O segundo caso foi diagnosticado no 8º dia de febre devido ao envolvimento das artérias coronárias sem outros achados clássicos de Kawasaki. Ambos os pacientes receberam antibioterapia com diagnósticos diferentes, como gastroenterite e infecção do trato urinário, antes do diagnóstico de DK. Ambos os casos foram diagnosticados antes da pandemia de COVID-19.4 Portanto, a doença inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C) não foi considerada. Nosso objetivo foi enfatizar a importância de considerar a DK em crianças com febre inexplicável e altos reagentes de fase aguda, mesmo na ausência de critérios diagnósticos característicos, e a necessidade de controles seriados para avaliar pacientes suspeitos com ecocardiografia e outros achados laboratoriais de suporte

Caso 1

Uma menina de três anos foi internada no Departamento de Infectologia Pediátrica do nosso hospital com febre de até 39°C que persistiu por 9 dias. Nos acompanhamentos hospitalares anteriores, soube-se que ela apresentava fortes dores abdominais inferiores com febre, altos reagentes de fase aguda, leucocitose e piúria na análise de urina, e estava recebendo tratamentos com ceftriaxona e amicacina com diagnóstico preliminar de infecção do trato urinário. Devido à presença de reagentes de fase aguda elevados e à ausência de sinais de DK clássica, foram realizadas as consultas e exames necessários para excluir patologias como abscessos intra-abdominais e colecistite no Departamento de Infectologia Pediátrica. Então, no 4º dia de internação, foi consultada pelo nosso Serviço de Cardiologia Pediátrica para avaliação de DK. Sua história médica e familiar não era digna de nota. Ao exame físico, seu peso corporal era de 17 kg (percentil 75-90) e sua altura era de 98 cm (percentil 25-50). Nenhum sinal de KD clássico foi encontrado. No hemograma, não houve outra característica além de leucocitose em dominância de neutrófilos, proteína total: 6,3 g/dL, albumina sérica: 2,8 g/dL, proteína C reativa (PCR): 7,3 mg/dL (faixa normal: 0- 0,8 mg/dL) e velocidade de hemossedimentação (VHS):86 mm/h. A ecocardiografia transtorácica (ETT) revelou aneurismas saculares de tamanho médio nas principais artérias coronárias direita e esquerda (ACD e ACE) pelo ETT [4,3 x 4 mm na ACD (escore z: 6,66) e 5,2 x 4,9 mm na ACE (escore z: 6.65)] (Figura 1). Com o diagnóstico de DK, o paciente recebeu 2 gr/kg de imunoglobulina intravenosa (IVIG) e uma dose anti-inflamatória de ácido acetilsalicílico. Observou-se descamação nas pontas dos dedos no dia seguinte. A paciente não apresentou febre após terapia com IVIG e os reagentes de fase aguda regrediram no acompanhamento da paciente. No 9º dia de tratamento, o nível de PCR foi reduzido para 0,6 mg/dL, enquanto a contagem de plaquetas e o nível de albumina sérica aumentaram para 923.000/mm3 e 4,4 g/dL, respectivamente. Na ecocardiografia de controle realizada 2 semanas depois, foi detectada redução no tamanho dos aneurismas das artérias coronárias [2,4 x 1,8 mm na ACD (escore z: 1,23) e 4,1 x 3,8 mm na ACE (escore z: 3,97)]. Na segunda semana de acompanhamento, a dose de tratamento com ácido acetilsalicílico foi reduzida para uma dose antiagregante. A angiografia coronária seletiva realizada no 8º mês de seguimento revelou trajeto coronário normal e diâmetros sem aspecto compatível com aneurisma.

– Ecocardiografia transtorácica demonstrou dilatações saculares no meio da artéria coronária direita.

Caso 2

Uma menina de seis anos foi internada em nosso hospital devido a febre persistente e dor de cabeça. Soube-se que treze dias antes da internação em nosso hospital, ela havia sido internada em outro ambulatório com diagnóstico de gastroenterite por apresentar febre que chegava a 39,5°C associada a diarreia e dor abdominal e foi tratada com ceftriaxona e metronidazol intravenosos. Como a febre persistiu por mais de 5 dias (8 dias) e os níveis de reagentes de fase aguda estavam elevados, ela foi avaliada com ETT com diagnóstico provisório de DK. A ecocardiografia revelou dilatação fusiforme na artéria coronária descendente anterior esquerda (ADE). Após receber 2 gr/kg de IVIG e dose anti-inflamatória de ácido acetilsalicílico, a febre regrediu e ela recebeu alta do outro hospital um dia depois. Ela foi internada em nosso hospital no segundo dia após receber alta por causa de febre recorrente superior a 38°C. Soube-se que o paciente não apresentava sinais de DK clássica durante esses períodos. A história médica e familiar do paciente era normal. No exame físico; a altura era de 105 cm (percentil 25-50) e o peso corporal era de 17 kg (percentil 10-25). Achados clássicos de KD não foram observados. Em exames laboratoriais; o hemograma não apresentava alterações, exceto trombocitose (contagem de plaquetas 508.000/mm3), níveis séricos de proteína total 8,1 g/dL, albumina 3,6 g/dL, procalcitonina 0,099 ng/mL (valor normal: 0-0,5 ng/mL), PCR 34,4 mg/dL (valor normal: 0-5 mg/dL) e VHS 93 mm/h. Não foi detectada piúria no exame de urina. Não houve crescimento nas culturas de sangue e urina, as bactérias da flora normal cresceram nas culturas de fezes. O eletrocardiograma estava normal. No ETT, havia ectasia aparente (3,5 mm) na ADE (escore z: 5,58) (Figura 2), e o tronco da coronária esquerda (TCE) estava dilatado para 3,5 mm (escore z: 2,61). Continuando a terapia oral com ácido acetilsalicílico na dose anti-inflamatória de 100 mg/kg, foi administrada uma segunda sessão de terapia IVIG na dose de 2 g/kg. A febre não recorreu após a segunda terapia com IVIG e ela recebeu alta no sétimo dia de internação. No décimo dia de internação (no acompanhamento ambulatorial), os níveis de PCR e VHS diminuíram para 2,8 mg/dL e 7 mm/h, respectivamente, e a contagem de plaquetas aumentou para 621.000/mm3. No acompanhamento ambulatorial no décimo quarto dia de internação, embora não tenha havido alteração significativa no tamanho da ACE (3,6 mm, escore z 5,94), foi detectada redução no tamanho do TCE (2,6 mm, escore z: 0,38). Na segunda semana de acompanhamento, a dose de tratamento com ácido acetilsalicílico foi reduzida para uma dose antiagregante. Com diminuição gradativa do tamanho do aneurisma no período de seguimento, a avaliação ecocardiográfica no nono mês de seguimento revelou regressão completa das dilatações coronarianas. A cineangiocoronariografia realizada no décimo segundo mês também foi normal.

– Ecocardiografia transtorácica demonstrou aparente ectasia (3,5 mm; escore z 5,58) na artéria coronária descendente anterior esquerda.

Discussão

O diagnóstico de DK incompleta ou atípica é feito pela ecocardiografia e pela presença de achados laboratoriais de apoio nos pacientes com febre persistente há pelo menos 5 dias associada a dois ou três critérios clínicos. Foi relatado que 12% dos pacientes com DK apresentavam uma forma incompleta. Na diretriz de 2017 da American Heart Association, recomenda-se o início do tratamento em crianças com febre persistente por pelo menos 5 dias e dois ou três critérios clínicos compatíveis ou em lactentes com febre há pelo menos sete dias sem outros critérios clínicos que apresentem PCR elevada ( ≥3 mg/dL) e VHS (≥40 mm/h) em caso de presença de pelo menos três dos achados laboratoriais de suporte (anemia, contagem de plaquetas ≥450.000/mm3 após o 7º dia de febre, albumina ≤3 g /dL, nível elevado de aspartato transaminase (AST), contagem de leucócitos ≥15.000/mm3, ≥10 leucócitos/CGA na urinálise) ou um achado compatível na avaliação ecocardiográfica.1 Em nossos casos, aqueles que tiveram febre persistente por mais de 5 dias e achados laboratoriais de inflamação sistêmica, aneurismas de artérias coronárias e ectasias foram detectados por ecocardiografia. No entanto, nenhum dos sintomas clássicos da DK esteve presente em nossos casos, exceto a descamação nas pontas dos dedos que ocorreu no período subagudo após o diagnóstico no caso 1. O desenvolvimento de aneurismas de artéria coronária geralmente começa após o 10º dia de doença. Para pacientes diagnosticados após o décimo dia, recomenda-se a administração de tratamento com IVIG em caso de presença de febre ou anomalia da artéria coronária com persistência de níveis elevados de VHS e PCR.1-3 Devido ao encaminhamento um tanto tardio do caso 1 para nós no final do 13º dia de doença, foram detectados aneurismas de artérias coronárias durante a fase subaguda da doença, e a paciente recebeu IGIV devido à persistência de febre e sinais inflamatórios sistêmicos. Após a fase aguda da doença, a terapia com ácido acetilsalicílico é reduzida a uma dose antiagregante para fornecer terapia antitrombótica. Quando há um aneurisma da artéria coronária, recomenda-se medicação com baixas doses de ácido acetilsalicílico por toda a vida, mesmo que os achados da artéria coronária tenham voltado ao normal. Em pacientes com aneurismas moderados ou grandes, recomenda-se combinar ácido acetilsalicílico com heparina de baixo peso molecular ou varfarina.1 Se a febre persistir após 36 horas de tratamento com IVIG, uma segunda dose de infusão de IVIG, uma combinação de corticosteroides e IVIG , ou tratamento com infliximabe é recomendado, considerando KD resistente.1,4,5No caso 2, a febre e os níveis elevados de reagentes de fase aguda persistiram após a infusão inicial de IVIG, mas o paciente se beneficiou do segundo tratamento com IVIG. Na presença de febre persistente e elevação dos reagentes de fase aguda que não possam ser explicadas por qualquer outro motivo, deve-se considerar a DK incompleta. Ressaltou-se que a maioria desses pacientes com evolução atípica tem menos de um ano e apresentavam eritema na cicatriz da vacina BCG, inquietação e diarreia.6-8 Da mesma forma, ambos os nossos pacientes foram acompanhados com diagnósticos diferentes devido a queixas de dor abdominal e diarreia. Dor de cabeça foi uma queixa concomitante em nosso segundo caso. Não foi observado eritema na cicatriz da BCG em nossos pacientes. No entanto, as idades dos pacientes na literatura cujos diagnósticos foram baseados apenas na presença de febre sem acompanhamento de achados característicos são variáveis. Os achados de nossos casos, juntamente com os casos relatados apenas com febre na literatura, estão resumidos na Tabela 1. Yeom et al.,9 compararam em seus estudos os achados de seis pacientes com meningite asséptica por DK e os pacientes com meningite causada por infecção por enterococos. Como os achados clínicos e laboratoriais dos pacientes de Kawasaki com meningite asséptica não foram apresentados individualmente, os detalhes são desconhecidos, mas foi relatado que dois desses pacientes inicialmente não apresentavam nenhum dos achados característicos da DK.9 Apresentamos dois casos de DK que foram diagnosticados devido apenas a febre persistente, para enfatizar que a DK deve ser considerada na presença de febre persistente inexplicável e achados laboratoriais sugestivos de inflamação sistêmica, sem achados clássicos de DK. Nestes pacientes, os achados laboratoriais de apoio devem ser analisados e as artérias coronárias devem ser avaliadas por ecocardiografia e, se a febre persistir, repetidas e acompanhadas de perto. Além disso, são necessárias mais pesquisas inovadoras para identificar marcadores imunológicos e celulares que possam ser testados nos estágios iniciais da doença e orientar o manejo.

– Resumo dos nossos casos de doença de Kawasaki diagnosticados apenas com febre e casos semelhantes na literatura
Caso 1 Caso 2 Vignesh (7) Uchida (10) Ozdemir (11) Tapa (12) Yilmazer (13) Cabral (14) Yeom (9) Caso 1 Yeom (9) Caso 2
Idade 3 anos 6 anos 5 anos 20 meses 2,5 meses 7 meses 8 meses 3 meses 3 meses 3 meses
Gênero F F M M M M F F M M
Duração de febre (dia) 13 11 17 12 12 7 19 22 10 5
Critérios diagnósticos característicos - - - - - - - Erupção cutânea, descamação (no 22º dia) - -
Sintomas adicionais Dor abdominal Dor abdominal, diarreia, dor de cabeça Irritabilidade Irritabilidade Nenhum Irritabilidade Nenhum Diarreia ? ?
Hemoglobina (g/dL) 10 11 9 ? 8.3 11,5 9,2 8,9 ? ?
WBC (/mm3) 17.300 13.000 16.750 12.700 16.700 11.500 12.100 10.900 ?* ?*
Plaquetas (/mm3) 430.000 508.000 518.000 626.000 710.000 350.000 988.000 891.000 ?* ?*
Albumina (g/dL) 2.8 3.6 2 ? ? 3.4 ? 2.6 ?* ?*
ALT (U/L) 11 10 ? Normal 17 ? ? Alto Normal Normal
Piúria + - ? ? ? ? ? ? ?* ?*
Proteína C-reativa (mg/dl) 7.3 34,4 26,8 131 8.3 48 22,3 6,7 ?* ?*
VHS (mm/hora) 96 93 97 ? 80 42 125 122 ?* ?*
Descobertas adicionais - - - - - - - Pleocitose Pleocitose Pleocitose
Ecocardiografia Escore z ACD: 6,66 (4,3 x 4 mm) Escore z do TCE: 6,65 (5,2 x 4,9 mm) escore z do TCE 2,6 (3,5 mm) Escore z ACE: 5,58 (3,5 mm) Escore z da ACE: 16 Escore z ACD: 10 TCE: 3,7 mm LCX: 4,3mm ACD: 4,3mm Escore z ACD: 7,25 Escore z do TCE: 7,6 ACE: 4,8 mm TCE: 6 mm ACD: 3,4 mm ACE: 4,2 mm Envolvimento coronariano (+) Normal
Tratamento IVIG, aspirina IVIG (2 doses), aspirina IVIG + infliximabe, HBPM, aspirina IVIG, aspirina IVIG, aspirina IVIG, aspirina IVIG, aspirina IVIG, aspirina ? ?

*Os resultados laboratoriais não foram relatados individualmente neste estudo. Dados de um total de 6 pacientes [mediana (limites inferior-superior)]: leucócitos: 12.340 (6.500-23.930)/mm3, plaquetas: 420.000 (246.000-518.000)/mm3, albumina: 3,7 (3,1-4,4) mg/dL , ALT: 20 (16-23) UI/L, piúria em 50% dos pacientes, PCR: 46,5 (37-115) mg/dL. F: feminino; M: masculino; IVIG: imunoglobulina intravenosa; VHS: velocidade de hemossedimentação, leucócitos: glóbulos brancos; ACD: artéria coronária direita; TCE: tronco da coronária esquerda; ACE: artéria descendente anterior esquerda; HBPM: baixo peso molecular heparina.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20230163i Research Letter Incomplete Kawasaki Disease Diagnosed only with Prolonged Fever: Report of Two Cases and Review of the Literature 0000-0001-8422-4113 Kiztanir Hikmet Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0001-6384-3935 Sulu Ayse Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-3926-9002 Kosger Pelin Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript 2 Akin Tugcem Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript 2 Ucar Birsen Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript; Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 2 Turkey Recep Tayyip Erdogan Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi - Pediatric Cardiology, Rize – Turkey Turkey Eskisehir Osmangazi University Faculty of Medicine - Pediatric Cardiology, Eskisehir – Turkey Mailing Address: Hikmet Kiztanir • Recep Tayyip Erdogan Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi - Pediatric Cardiology - Fener, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Zihni Derin Yerleşkesi Rize 53100 – Turkey E-mail: hikmet2764@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Vitor Guerra

 Keywords Incomplete Kawasaki Disease Mucocutaneous Lymph Node Syndrome Introduction

Kawasaki disease (KD) is an acute febrile vasculitis of unknown cause. Incomplete (atypical) KD has been defined for patients who do not meet the classical characteristic diagnostic criteria. The incidence of coronary artery aneurysm development is higher in patients with incomplete KD due to delays in diagnosis and treatment. In the literature, patients who do not meet the diagnostic criteria but are diagnosed solely with fever are very rare. Here, we present two cases of KD who were diagnosed with coronary artery aneurysm and supportive laboratory findings with no characteristic signs other than high fever. The first case was a 3-year-old girl who was diagnosed with KD after an echocardiographic examination on the 14th day of the fever revealed a coronary artery aneurysm.1-3 The second case was diagnosed on the 8th day of the fever because of the involvement of the coronary arteries without other classic Kawasaki findings. Both patients had been given antibiotherapy with different diagnoses such as gastroenteritis and urinary tract infection before the diagnosis of KD. Both cases were diagnosed before the COVID-19 pandemic.4 Therefore, multisystem inflammatory disease in children (MIS-C) was not considered. We aimed to emphasize the importance of considering KD in children with unexplained fever and high acute phase reactants, even in the absence of characteristic diagnostic criteria, and the need for serial controls to evaluate suspected patients with echocardiography and other supportive laboratory findings

Case 1

A three-year-old girl was admitted to the Pediatric Infectious Diseases Department of our hospital with a fever of up to 39°C that persisted for 9 days. In the prior hospital follow-ups, it was learned that she had severe lower abdominal pain with fever, high acute phase reactants, leukocytosis, and pyuria in the urine analysis, and she has been receiving ceftriaxone and amikacin treatments with a preliminary diagnosis of urinary tract infection. Because of the presence of high acute phase reactants and no signs of classic KD, the necessary consultations and examinations were performed to exclude pathologies such as intra-abdominal abscesses and cholecystitis in the Pediatric Infectious Diseases Department. Then, on the 4th day of her hospitalization, she was consulted by our Department of Pediatric Cardiology to be evaluated for KD. Her medical and family history were unremarkable. On physical examination, her body weight was 17 kg (75-90 percentile) and her height was 98 cm (25-50 percentile). No signs of classic KD were found. In the blood count, there was no feature other than leukocytosis in neutrophil dominance, total protein: 6.3 g/dL, serum albumin: 2.8 g/dL, C-reactive protein (CRP): 7.3 mg/dL (normal range: 0-0.8 mg/dL), and erythrocyte sedimentation rate (ESR):86 mm/hr. Transthoracic echocardiography (TTE) revealed medium-sized saccular aneurysms in the right and left main coronary arteries (RCA and LCA) by TTE [4.3 x 4 mm in RCA (z score: 6.66) and 5.2 x 4.9 mm in LCA (z score:6.65)] (Figure 1). With the diagnosis of KD, the patient was administered 2 gr/kg intravenous immunoglobulin (IVIG) and an anti-inflammatory dose of acetylsalicylic acid. Desquamation was observed on the fingertips on the next day. The patient did not have a fever after IVIG therapy and acute phase reactants regressed in the follow-up of the patient. On the 9th day of the treatment, CRP level was reduced to 0.6 mg/dL while platelet count and serum albumin level increased to 923,000/mm3 and 4.4 g/dL, respectively. In the control echocardiography performed 2 weeks later, a reduction in the size of the coronary artery aneurysms was detected [2.4 x 1.8 mm in RCA (z score: 1.23) and 4.1 x 3.8 mm in LCA (z score:3.97)]. On the second week of follow-up, the dose of acetylsalicylic acid treatment was decreased to an antiaggregant dose. Selective coronary angiography performed at the 8th month of the follow-up revealed normal coronary artery course and diameters with no appearance compatible with an aneurysm.

– Transthoracic echocardiography demonstrated saccular dilations in the middle of the right coronary artery.

Case 2

A six-year-old girl was admitted to our hospital due to persistent fever and headache. It was learned that thirteen days before admission to our hospital, she had been hospitalized at another clinic with the diagnosis of gastroenteritis because she had a fever reaching 39.5°C associated with diarrhea and abdominal pain and was treated with intravenous ceftriaxone and metronidazole. Because her fever persisted longer than 5 days (8 days) and acute phase reactant levels were elevated, she had been evaluated with TTE with the provisional diagnosis of KD. Echocardiography revealed a fusiform dilatation in the left anterior descending coronary artery (LAD). After receiving 2 gr/kg of IVIG and an anti-inflammatory dose of acetylsalicylic acid, her fever had regressed and she had been discharged from the other hospital one day later. She was admitted to our hospital on the second day after being discharged because of recurrent fever exceeding 38°C. It was learned that the patient had no signs of classical KD during these periods. The patient’s medical and family history was unremarkable. In physical examination; height was 105 cm (25-50 percentile) and body weight was 17 kg (10-25 percentile). Classical KD findings were not observed. In laboratory tests; the blood count was unremarkable except for thrombocytosis (platelet count 508,000/mm3), serum levels of total protein 8.1 g/dL, albumin 3.6 g/dL, procalcitonin 0.099 ng/mL (normal value: 0-0.5 ng/mL), CRP 34.4 mg/dL (normal value:0-5 mg/dL), and ESR 93 mm/hr. Pyuria was not detected in the urinalysis. There was no growth in blood and urine cultures, normal flora bacteria grew in stool culture. The electrocardiogram was normal. In TTE, there was an apparent ectasia (3.5 mm) in LAD (z score: 5.58) (Figure 2), and the left main coronary artery (LMCA) was dilated to 3.5 mm (z score:2.61). Continuing oral acetylsalicylic acid therapy at the anti-inflammatory dose of 100 mg/kg, a second session of IVIG therapy at a dose of 2 g/kg was given. Her fever did not recur following the second IVIG therapy and she was discharged on the seventh day of admission. On the tenth day of admission (at out-patient follow-up), CRP and ESR levels were decreased to 2.8 mg/dL and 7 mm/hr, respectively and platelet count increased to 621,000/mm3. In the outpatient follow-up on the fourteenth day of hospital admission, although there was no significant change in LAD size (3.6 mm, z score 5.94), a reduction in LMCA size (2.6 mm, z score: 0.38) was detected. On the second week of follow-up, the dose of acetylsalicylic acid treatment was decreased to an antiaggregant dose. With a gradual decrease of aneurysmal size in the follow-up period, the echocardiographic evaluation on the ninth month of follow-up revealed a complete regression of the coronary dilations. Coronary angiography performed on the twelfth month was also normal.

– Transthoracic echocardiography demonstrated an apparent ectasia (3.5 mm; z score 5.58) in the left anterior descending coronary artery.

Discussion

The diagnosis of incomplete or atypical KD is made by echocardiography and the presence of the supporting laboratory findings in the patients with at least 5 days persisting of fever associated with two or three clinical criteria. It has been reported that 12% of KD patients had an incomplete form. In the 2017 guideline of the American Heart Association, beginning treatment is recommended in children with fever persisting for at least 5 days and two or three compatible clinical criteria or in infants with fever for at least seven days without other clinical criteria who have high CRP (≥3 mg/dL) and ESR (≥40 mm/hr) in case of the presence of at least three of the supportive laboratory findings (anemia, platelet count of ≥450,000/mm3 after the 7th day of fever, albumin ≤3 g/dL, elevated aspartate transaminase (AST) level, leucocyte count of ≥15,000/mm3, ≥10 leucocyte/hpf in urinalysis) or a compatible finding in echocardiographic evaluation.1 In our cases, those who had a fever persisting for more than 5 days and laboratory findings of systemic inflammation, coronary artery aneurysms, and ectasias were detected by echocardiography. However, none of the classic KD symptoms were present in our cases, except desquamation at the fingertips occurred in the subacute period after diagnosis in case 1. The development of coronary artery aneurysms often starts after the 10th day of the disease. For patients who were diagnosed after the tenth day, it is recommended to administer IVIG treatment in case of the presence of fever or coronary artery abnormality with the persistence of elevated ESR and CRP levels.1-3 Due to case 1’s late referral to us somewhat late on the 13th day of the disease, coronary artery aneurysms were detected during the subacute phase of the disease, and the patient was given IVIG because of the persistence of fever and systemic inflammatory signs. After the acute phase of the disease, acetylsalicylic acid therapy is reduced to an antiaggregant dose to provide antithrombotic therapy. When there is a coronary artery aneurysm, lifelong low-dose acetylsalicylic acid medication is advised, even if the coronary artery findings have returned to normal. In patients with moderate or large-sized aneurysms, it is recommended to combine acetylsalicylic acid with low molecular-weight heparin or warfarin.1 If fever persists after 36th hours of IVIG treatment, a second dose of IVIG infusion, a combination of corticosteroids and IVIG, or infliximab treatment is recommended, considering resistant KD.1,4,5 In case 2, the fever and elevated acute phase reactant levels persisted after the initial IVIG infusion, but the patient benefited from the second IVIG treatment. In the presence of persistent fever and elevation in acute phase reactants that cannot be explained by any other reason, incomplete KD should be considered. It was highlighted that most of these patients with atypical course are under one year old and had erythema in BCG vaccine scar, restlessness, and diarrhea.6-8 Similarly, both of our patients had been followed up with different diagnoses due to complaints of abdominal pain and diarrhea. Headache was an accompanying complaint in our second case. Erythema at the BCG scar was not observed in our patients. However, the ages of the patients in the literature whose diagnoses were based only on the presence of fever without accompanying characteristic findings are variable. The findings of our cases along with the cases reported with only fever in the literature are summarized in Table 1. Yeom et al.9 compared the findings of six patients with aseptic meningitis due to KD and the patients with meningitis caused by enterococcus infection in their study. Because the clinical and laboratory findings of the Kawasaki patients with aseptic meningitis were not individually presented, the details are unknown, but it was reported that two of these patients initially had presented none of the characteristic findings of KD.9 We presented two cases of KD who were diagnosed due to only persistent fever, to emphasize that KD should be considered in the presence of unexplained persistent fever and laboratory findings suggestive of systemic inflammation, without classical findings of KD. In these patients, supporting laboratory findings should be analyzed and coronary arteries should be evaluated by echocardiography, and if fever persists, repeated and followed-up closely. Additionally, further innovative research is very much needed to identify immunological and cellular markers that can be tested in the early stages of the disease and guide management.

– A summary of our Kawasaki disease cases diagnosed only with fever and similar cases in the literature
Case 1 Case 2 Vignesh (7) Uchida (10) Ozdemir (11) Thapa (12) Yılmazer (13) Cabral (14) Yeom (9) Case 1 Yeom (9) Case 2
Age 3 year 6 year 5 year 20 month 2.5 month 7 month 8 month 3 month 3 month 3 month
Gender F F M M M M F F M M
Duration of fever (day) 13 11 17 12 12 7 19 22 10 5
Characteristic diagnostic criteria - - - - - - - Rash, peeling (at 22nd day) - -
Additional symptoms Abdominal pain Abdominal pain, diarrhea, headache Irritability Irritability None Irritability None Diarrhea ? ?
Hemoglobin (g/dL) 10 11 9 ? 8.3 11.5 9.2 8.9 ? ?
WBC (/mm3) 17,300 13,000 16,750 12,700 16,700 11,500 12,100 10,900 ?* ?*
Platelet (/mm3) 430,000 508,000 518,000 626,000 710,000 350,000 988,000 891,000 ?* ?*
Albumin (g/dL) 2.8 3.6 2 ? ? 3.4 ? 2.6 ?* ?*
ALT (U/L) 11 10 ? Normal 17 ? ? High Normal Normal
Pyuria + - ? ? ? ? ? ? ?* ?*
C- reactive protein (mg/dl) 7.3 34.4 26.8 131 8.3 48 22.3 6.7 ?* ?*
ESR (mm/hour) 96 93 97 ? 80 42 125 122 ?* ?*
Additional findings - - - - - - - Pleocytosis Pleocytosis Pleocytosis
Echocardiography RCA z score: 6.66 (4.3 x 4 mm) LMCA z score: 6.65 (5.2 x 4.9 mm) LMCA z score 2.6 (3.5 mm) LAD z score: 5.58 (3.5 mm) LAD z score: 16 RCA z score: 10 LMCA: 3.7 mm LCX: 4.3 mm RCA: 4.3 mm RCA z score: 7.25 LMCA z score: 7.6 LAD: 4.8 mm LMCA: 6 mm RCA: 3.4 mm LCA: 4.2 mm Coronary involvement (+) Normal
Treatment IVIG, aspirin IVIG (2 doses), aspirin IVIG + infliximab, LMWH, aspirin IVIG, aspirin IVIG, aspirin IVIG, aspirin IVIG, aspirin IVIG, aspirin ? ?

*Laboratory findings were not reported individually in this study. Data of a total of 6 patients [median (lower-upper limits)]: WBC: 12,340 (6,500- 23,930)/mm3, platelet: 420,000 (246,000- 518,000)/mm3, albumin: 3.7 ( 3.1- 4.4) mg/dL, ALT: 20 (16-23) IU/L, pyuria in 50% of the patients, CRP: 46.5 (37-115) mg/dL. F: female; M: male; IVIG: intravenous immunoglobulin; ESR: erythrocyte sedimentation rate; WBC: white blood cell; RCA: right coronary artery; LMCA: left main coronary artery; LAD: left anterior descending artery; LMWH: low molecular weight heparin.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

There were no external funding sources for this study.