Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Qgb4c6gNCQLgNzfcmVhZwkn S0066-782X2024000500202 00202 10.36660/abc.20240189 Minieditorial A Vitamina D e o Aparelho Cardiovascular 0000-0002-2806-743X da Cunha Claudio Leinig Pereira 1 Universidade Federal do Paraná Clínica Médica Curitiba PR Brasil Universidade Federal do Paraná - Clínica Médica, Curitiba, PR – Brasil Correspondência: Claudio Leinig Pereira da Cunha • Universidade Federal do Paraná - Clínica Médica,1 Curitiba, PR - Brasil Rua Olavo Bilac, 181. CEP 80440-040, Curitiba, PR – Brasil E-mail: cpcunha@cardiol.br 17 06 2024 2024 121 5 e20240189 20 03 2024 20 03 2024 20 03 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Vitamina D Sistema Cardiovascular Vitaminas Lipossolúveis Calciferol

A vitamina D (ou calciferol) é uma vitamina solúvel em gordura. É um termo genérico e refere-se a um grupo de compostos lipossolúveis com uma estrutura de colesterol de quatro anéis. A síntese dérmica, sob ação da luz UV-B na pele, é a principal fonte natural desta vitamina, visto que muito poucos alimentos contêm vitamina D naturalmente (os peixes gordurosos, como salmão, atum, sardinha, truta, são a exceção).1 Esta vitamina D, proveniente da dieta ou da síntese dérmica, é biologicamente inativa. Apresenta-se como vitamina D3 (colecalciferol) e vitamina D2 (ergocalciferol), que são convertidas enzimaticamente no fígado em 25(OH)D (25-hidroxivitamina D = calcidiol), a principal forma circulante de vitamina D. Depois, no rim, o calcidiol é convertido em calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D), a forma ativa da vitamina D, que aumenta a absorção intestinal do cálcio, aumenta a reabsorção óssea e diminui a excreção renal do cálcio e fosfato.2

O melhor indicador laboratorial da adequação da vitamina D é a concentração sérica de 25(OH)D. No entanto não há consenso sobre a concentração ideal; a National Academy of Medicine indicou que 20 ng/ml é suficiente,3 mas a maioria dos especialistas (Endocrine Society, National Osteoporosis Foundation, International Osteoporosis Foundation, American Geriatrics Society)4 sugerem que um nível mínimo de 30ng/ml seja necessário para os adultos.

A vitamina D e seus metabólitos têm reconhecido papel clínico na homeostase do cálcio e no metabolismo ósseo. A deficiência de vitamina D foi originalmente descoberta como a causa do raquitismo. Posteriormente, mostrou-se que a suplementação com vitamina D e cálcio diminuiu o risco de fraturas osteoporóticas em idosos.5

Além do seu papel metabólico relativo ao cálcio e aos ossos, a vitamina D contribui para a regulação de muitas outras funções celulares. O receptor de vitamina D (VDR) é quase universalmente expresso em células nucleadas, aproximadamente 3% do genoma humano está sob controle do calcitriol, que converte a vitamina D em sua forma ativa, e, portanto, o espectro de atividade do sistema endócrino da vitamina D é muito amplo. Entre os efeitos "extraesqueléticos" da vitamina D se destacam seu efeito na função muscular, no câncer e nos sistemas imunológico, metabólico e cardiovascular.6

Na edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Faria et al.,7 estudam os efeitos da suplementação de vitamina D na hemodinâmica e no sistema nervoso autônomo de indivíduos obesos, com resultados favoráveis desta ação.7

Embora estudos observacionais mostrem uma associação entre baixo nível de vitamina D e maior risco de eventos cardiovasculares, não há consenso entre os ensaios randomizados que analisam o benefício da suplementação de vitamina D.8

Meta-análise de 19 estudos prospectivos, incluindo 65.994 pacientes, mostrou uma relação inversa entre os níveis de 25(OH)D (variando de 8 a 24 ng/ml) e o risco cardiovascular (risco relativo 1,03, IC 95% 1,00-1,60).9

Em outras revisões sistemáticas e meta-análises, entretanto, não houve efeito da suplementação de vitamina D nos desfechos cardiovasculares.10,11 As meta-análises também não mostraram um efeito significativo da vitamina D nos fatores de risco cardiovascular (pressão arterial, lipídios e glicose).10

Dados epidemiológicos em larga escala sobre populações predominantemente brancas na América do Norte e na Europa sugerem uma associação entre níveis baixos de 25(OH)D (<20 ng/ml) e alto risco de mortalidade por todas as causas. Em algumas meta-análises observou-se redução modesta da mortalidade, notadamente em pacientes mais velhos, não gravemente enfermos e com deficiência de vitamina D.12 Em ensaios com adultos gravemente doentes ou em adultos sem deficiência de vitamina D, não houve redução na mortalidade com a suplementação da vitamina D.13

Na análise da mortalidade cardiovascular, estudo prospectivo com dados do NHANES mostrou associação inversa entre níveis de 25(OH)D <21 ng/ml e mortalidade.14 Porém estes achados não têm se repetido em pesquisas que envolvem a suplementação de vitamina D em grande número de pacientes, buscando a redução da mortalidade cardiovascular.15,16

Desta forma, embora estudos observacionais indiquem uma associação entre a vitamina D e a saúde extraesquelética, inclusive a cardiovascular, faltam estudos randomizados com grande número de pacientes por tempo prolongado, que definam se a vitamina D pode oferecer benefícios preventivos e terapêuticos em ampla gama de alterações não-esqueléticas.

Minieditorial referente ao artigo: Efeitos da Suplementação de Vitamina D sobre Parâmetros Hemodinâmicos Centrais e Sistema Nervoso Autônomo em Indivíduos com Obesidade ou Sobrepeso

 Referências Holick MF Vitamin D: A millenium perspective J Cell Biochem 2003 88 2 296 307 10.1002/jcb.10338 1 Holick MF. Vitamin D: A millenium perspective. J Cell Biochem. 2003;88(2):296-307. doi: 10.1002/jcb.10338 Précoma DB Oliveira GM Simão AF Dutra OP Coelho OR Izar MC Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol 2019 113 4 787 891 10.5935/abc.20190204 2 Précoma DB, Oliveira GM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MC, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891. doi: 10.5935/abc.20190204 Vieth R What is the optimal vitamin D status for health? Prog Biophys Mol Biol 2006 92 1 26 32 10.1016/j.pbiomolbio.2006.02.003 3 Vieth R. What is the optimal vitamin D status for health? Prog Biophys Mol Biol. 2006;92(1):26-32. doi: 10.1016/j.pbiomolbio.2006.02.003 American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on vitamin D for Prevention of Falls and Their Consequences J Am Geriatr Soc 2014 62 1 147 152 10.1111/jgs.12631 4 American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults. Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on vitamin D for Prevention of Falls and Their Consequences. J Am Geriatr Soc. 2014;62(1):147-52. doi: 10.1111/jgs.12631 Michos ED Blumenthal RS Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risk Circulation 2007 115 7 827 828 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.686238 5 Michos ED, Blumenthal RS. Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risk. 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Arq Bras Cardiol. 2024;121(5):e20230678. doi: 10.36660/abc.20230678 Theodoratou E Tzoulaki I Zgaga L Ioannidis JP Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials BMJ 2014 348 g2035 g2035 10.1136/bmj.g2035 8 Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, Ioannidis JP. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials. BMJ. 2014;348:g2035. doi: 10.1136/bmj.g2035. Wang L Song Y Manson JE Pilz S März W Michaëlsson K Circulating 25-hydroxy-vitamin D and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of prospective studies Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012 5 6 819 829 10.1161/CIRCOUTCOMES.112.967604 9 Wang L, Song Y, Manson JE, Pilz S, März W, Michaëlsson K, et al. Circulating 25-hydroxy-vitamin D and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of prospective studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(6):819-29. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.112.967604 Elamin MB Abu Elnour NO Elamin KB Fatourechi MM Alkatib AA Almandoz JP Vitamin D and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis J Clin Endocrinol Metab 2011 96 7 1931 1942 10.1210/jc.2011-0398 10 Elamin MB, Abu Elnour NO, Elamin KB, Fatourechi MM, Alkatib AA, Almandoz JP, et al. Vitamin D and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1931-42. doi: 10.1210/jc.2011-0398 Ford JA MacLennan GS Avenell A Bolland M Grey A Witham M Cardiovascular disease and vitamin D supplementation: trial analysis, systematic review, and meta-analysis Am J Clin Nutr 2014 100 3 746 755 10.3945/ajcn.113.082602 11 Ford JA, MacLennan GS, Avenell A, Bolland M, Grey A, Witham M. Cardiovascular disease and vitamin D supplementation: trial analysis, systematic review, and meta-analysis. 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N Engl J Med. 2019;381(26):2529-40. doi: 10.1056/NEJMoa1911124 Amer M Qayyum R Relationship between 25-hydroxyvitamin D and all-cause and cardiovascular disease mortality Am J Med 2013 126 6 509 514 10.1016/j.amjmed.2012.11.021 14 Amer M, Qayyum R. Relationship between 25-hydroxyvitamin D and all-cause and cardiovascular disease mortality. Am J Med. 2013;126(6):509-14. doi: 10.1016/j.amjmed.2012.11.021 Neale RE Baxter C Romero BD McLeod DS English DR Armstrong BK The D-Health Trial: a randomised controlled trial of the effect of vitamin D on mortality Lancet Diabetes Endocrinol 2022 10 2 120 128 10.1016/S2213-8587(21)00345-4 15 Neale RE, Baxter C, Romero BD, McLeod DS, English DR, Armstrong BK, et al. The D-Health Trial: a randomised controlled trial of the effect of vitamin D on mortality. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(2):120-8. doi: 10.1016/S2213-8587(21)00345-4 Manson JE Cook NR Lee IM Christen W Bassuk SS Mora S VITAL Research Group. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease N Engl J Med 2019 380 1 33 33 10.1056/NEJMoa1809944 16 Manson JE, Cook NR, Lee IM, Christen W, Bassuk SS, Mora S, et al. VITAL Research Group. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33. doi: 10.1056/NEJMoa1809944 10.36660/abc.20240189i Short Editorial Vitamin D and the Cardiovascular System 0000-0002-2806-743X da Cunha Claudio Leinig Pereira 1 Curitiba PR Brazil Universidade Federal do Paraná - Clínica Médica, Curitiba, PR – Brazil Mailing Address: Claudio Leinig Pereira da Cunha • Rua Olavo Bilac, 181. Postal Code 80440-040, Curitiba, PR – Brazil E-mail: cpcunha@cardiol.br Keywords Vitamin D Cardiovascular System Fat Soluble Vitamins Cholecalciferol

Vitamin D (or calciferol) is a fat-soluble vitamin. It is a generic term and refers to a group of fat-soluble compounds with a four-ring cholesterol structure. Dermal synthesis, under the action of UV-B light on the skin, is the main natural source of this vitamin, as very few foods contain vitamin D naturally (fatty fish, such as salmon, tuna, sardines, trout, are the exception).1 This vitamin D, whether derived from the diet or dermal synthesis, is biologically inactive. It is presented as vitamin D3 (cholecalciferol) and vitamin D2 (ergocalciferol), which are enzymatically converted in the liver into 25(OH)D (25-hydroxyvitamin D = calcidiol), the main circulating form of vitamin D. Then, in the kidney, calcidiol is converted into calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D), the active form of vitamin D, which increases intestinal absorption of calcium, increases bone reabsorption and decreases renal excretion of calcium and phosphate.2

The best laboratory indicator of vitamin D adequacy is the serum 25(OH)D concentration. However, there is no consensus on the ideal concentration; the National Academy of Medicine indicated that 20 ng/ml is suficiente,3 but most experts (Endocrine Society, National Osteoporosis Foundation, International Osteoporosis Foundation, American Geriatrics Society)4 suggest that a minimum level of 30ng/ml is necessary for adults.

Vitamin D and its metabolites have a recognized clinical role in calcium homeostasis and bone metabolism. Vitamin D deficiency was originally discovered as the cause of rickets. Subsequently, supplementation with vitamin D and calcium was shown to decrease the risk of osteoporotic fractures in the elderly.5

In addition to its metabolic role in calcium and bones, vitamin D contributes to the regulation of many other cellular functions. The vitamin D receptor (VDR) is almost universally expressed in nucleated cells, approximately 3% of the human genome is under the control of calcitriol, which converts vitamin D to its active form, and therefore the spectrum of activity of the endocrine system of vitamin D is very broad. Among the "extraskeletal" effects of vitamin D, its effect on muscle function, cancer, and the immune, metabolic, and cardiovascular systems stands out.6

In this edition of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Faria et al.7 study the effects of vitamin D supplementation on hemodynamics and the autonomic nervous system of obese individuals, with favorable results from this action.7

Although observational studies show an association between low vitamin D levels and increased risk of cardiovascular events, there is no consensus among randomized trials analyzing the benefit of vitamin D supplementation.8

Meta-analysis of 19 prospective studies, including 65,994 patients, showed an inverse relationship between 25(OH)D levels (ranging from 8 to 24 ng/ml) and cardiovascular risk (relative risk 1.03, 95% CI 1.00-1.60).9

In other systematic reviews and meta-analyses, however, there was no effect of vitamin D supplementation on cardiovascular outcomes.10,11 Meta-analyses also did not show a significant effect of vitamin D on cardiovascular risk factors (blood pressure, lipids, and glucose).10

Large-scale epidemiological data on predominantly white populations in North America and Europe suggest an association between low 25(OH)D levels (<20ng/ml) and a high risk of mortality from all causes. In some meta-analyses, a modest reduction in mortality was observed, notably in older, non-seriously ill patients with vitamin D deficiency.12 In trials with seriously ill adults or in adults without vitamin D deficiency, there was no reduction in mortality. with vitamin D supplementation.13

In the analysis of cardiovascular mortality, a prospective study with data from the NHANES showed an inverse association between 25(OH)D levels <21 ng/ml and mortality.14 However, these findings have not been repeated in research involving vitamin D supplementation in a large number of patients, seeking to reduce cardiovascular mortality.15,16

Thus, although observational studies indicate an association between vitamin D and extraskeletal health, including cardiovascular, there is a lack of randomized studies with a large number of patients over a long period, that define whether vitamin D can offer preventive and therapeutic benefits in a wide range of non-skeletal disorders.

Short Editorial related to the article: Effects of Vitamin D Supplementation on Central Hemodynamic Parameters and Autonomic Nervous System in Obese or Overweight Individuals