Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC cp8HmHX63XxpsS77D4gRwwk S0066-782X2024000500901 00901 10.36660/abc.20240008 Carta ao Editor O Desafio da Profilaxia Eficaz do Acidente Vascular Cerebral Secundário em Pacientes Chagásicos 0000-0001-7819-5563 Montanaro Vinícius Viana Abreu 1 Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação Brasília Brasil Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação, Brasília – Brasil Correspondência: Vinicius Viana Abreu Montanaro • Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação – Neurologia - SHMS 501. CEP 70335-901, BL A, Brasília, DF - Brasil E-mail: vinicius_montanaro@yahoo.com.br 15 07 2024 2024 121 5 e20240008 05 01 2024 07 02 2024 07 02 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Secundário AVC Profilaxia Chagas 1 1

A recente atualização da diretriz para o manejo da cardiomiopatia na doença de Chagas1 traz diversas melhorias significativas. As evidências sobre a investigação etiológica do AVC, o manejo da profilaxia secundária e a epidemiologia geral são de vital importância para os médicos melhorarem o tratamento desses pacientes.

Uma preocupação que surge da diretriz diz respeito à indicação de anticoagulação oral, particularmente a sugestão de que qualquer acidente vascular cerebral isquêmico anterior justificaria tal intervenção.1

Através de estudos epidemiológicos, entendemos agora que a prevalência de acidentes vasculares cerebrais não cardioembólicos, como doenças de grandes vasos ou pequenos vasos, é significativa.2,3 Há também evidências de que causas ateroscleróticas de acidente vascular cerebral tenham a opção de antiplaquetários como profilaxia secundária. 4 Em diversas coortes, a presença de alterações cardíacas em pacientes com doença de Chagas e acidente vascular cerebral pode não ser evidente, colocando em dúvida o benefício da anticoagulação oral em todos os pacientes com acidente vascular cerebral prévio.2,3,5

Uma recomendação mais adequada e baseada em evidências seria o uso de anticoagulantes orais em pacientes com acidente vascular cerebral prévio considerado cardioembólico através dos sistemas de classificação etiológica atualmente disponíveis.2,5 Esta abordagem garantiria que o tratamento fosse adaptado às necessidades específicas do paciente, maximizando assim os benefícios potenciais e minimizando riscos desnecessários. Além disso, é crucial considerar os fatores de risco e comorbidades de cada paciente ao decidir sobre o melhor curso de tratamento. Por exemplo, pacientes com alto risco de sangramento podem não ser candidatos adequados para terapia anticoagulante. Portanto, uma análise abrangente de risco-benefício deve ser realizada para cada paciente antes de iniciar a profilaxia secundária do AVC. Concluindo, embora a diretriz atualizada forneça informações valiosas, é essencial aplicar essas recomendações criteriosamente, considerando as circunstâncias únicas de cada paciente. Mais pesquisas são necessárias para refinar essas diretrizes e garantir resultados ideais para os pacientes.

Referências Marin JA Neto Rassi A Jr Oliveira GMM Correia LCL Ramos AN Júnior Luquetti AO SBC Guideline on the Diagnosis and Treatment of Patients with Cardiomyopathy of Chagas Disease - 2023 Arq Bras Cardiol 2023 120 6 e20230269 10.36660/abc.20230269 1 Marin-Neto JA, Rassi A Jr, Oliveira GMM, Correia LCL, Ramos Júnior AN, Luquetti AO, et al. SBC Guideline on the Diagnosis and Treatment of Patients with Cardiomyopathy of Chagas Disease - 2023. Arq Bras Cardiol. 2023;120(6):e20230269. doi: 10.36660/abc.20230269. Montanaro VV da Silva CM de Viana Santos CV Lima MI Negrão EM de Freitas GR Ischemic Stroke Classification and Risk of Embolism in Patients with Chagas Disease J Neurol 2016 263 12 2411 2415 10.1007/s00415-016-8275-0 2 Montanaro VV, da Silva CM, de Viana Santos CV, Lima MI, Negrão EM, de Freitas GR. Ischemic Stroke Classification and Risk of Embolism in Patients with Chagas Disease. J Neurol. 2016;263(12):2411-5. doi: 10.1007/s00415-016-8275-0. Montanaro VVA Hora TF Silva CM Santos CVV Lima MIR Oliveira EMJ Epidemiology of Concurrent Chagas Disease and Ischemic Stroke in a Population Attending a Multicenter Quaternary Rehabilitation Network in Brazil Neurol Sci 2019 40 12 2595 2601 10.1007/s10072-019-04018-8 3 Montanaro VVA, Hora TF, Silva CM, Santos CVV, Lima MIR, Oliveira EMJ, et al. Epidemiology of Concurrent Chagas Disease and Ischemic Stroke in a Population Attending a Multicenter Quaternary Rehabilitation Network in Brazil. Neurol Sci. 2019;40(12):2595-601. doi: 10.1007/s10072-019-04018-8. Kleindorfer DO Towfighi A Chaturvedi S Cockroft KM Gutierrez J Lombardi-Hill D 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2021 52 7 e364 e467 10.1161/STR.0000000000000375 4 Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Montanaro VVA Hora TF Guerra AA Silva GS Bezerra RP Oliveira-Filho J Artificial Inteligence-Based Decision for the Prediction of Cardioembolism in Patients with Chagas Disease and Ischemic Stroke J Stroke Cerebrovasc Dis 2021 30 10 106034 106034 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.106034 5 Montanaro VVA, Hora TF, Guerra AA, Silva GS, Bezerra RP, Oliveira-Filho J, et al. Artificial Inteligence-Based Decision for the Prediction of Cardioembolism in Patients with Chagas Disease and Ischemic Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(10):106034. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.106034. 10.36660/abc.20240008i Letter to the Editor The Challenge of Effective Secondary Stroke Prophylaxis in Chagas Patients 0000-0001-7819-5563 Montanaro Vinícius Viana Abreu 1 Brasília Brazil Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação, Brasília – Brazil Mailing Address: Vinicius Viana Abreu Montanaro • Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação – Neurologia - SHMS 501. Postal Code 70335-901, BL A, Brasília, DF - Brazil E-mail: vinicius_montanaro@yahoo.com.br Keywords Secondary Stroke Prophylaxis Chagas

The recent update on the guideline for the management of cardiomyopathy in Chagas disease1 brings several significant improvements. The evidence on etiological stroke investigation, management of secondary prophylaxis, and overall epidemiology are all of vital importance for clinicians to improve treatment for these patients.

One concern that arises from the guideline pertains to the indication of oral anticoagulation, particularly the suggestion that any previous ischemic stroke would warrant such intervention.1

Through epidemiological studies, we now understand that the prevalence of non-cardioembolic strokes, such as large vessel or small vessel diseases, is significant.2,3 There is also evidence that atherosclerotic causes of stroke have the choice of antiplatelets as secondary prophylaxis.4 In several cohorts, the presence of cardiac alterations in patients with Chagas disease and stroke may not be overt, casting doubt on the benefit of oral anticoagulation in all patients with a previous stroke.2,3,5

A more appropriate and evidence-based recommendation would be the use of oral anticoagulants in patients with a previous stroke deemed cardioembolic via the etiological classification systems currently available.2,5 This approach would ensure that the treatment is tailored to the specific needs of the patient, thereby maximizing the potential benefits and minimizing unnecessary risks.

Moreover, it is crucial to consider the individual patient's risk factors and comorbidities when deciding on the best course of treatment. For instance, patients with a high risk of bleeding may not be suitable candidates for anticoagulation therapy. Therefore, a comprehensive risk-benefit analysis should be conducted for each patient before initiating secondary stroke prophylaxis.

In conclusion, while the updated guideline provides valuable insights, it is essential to apply these recommendations judiciously, considering the unique circumstances of each patient. Further research is needed to refine these guidelines and ensure optimal patient outcomes.