Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC H9qjQFsc6gvBpYMTZJPQJFF S0066-782X2024000500314 00314 10.36660/abc.20230791 Artigo Original Valor Prognóstico da Escore PRECİSE DAPT em Resultados de Curto e Longo Prazo em Pacientes MINOCA com Síndrome Coronariana Aguda 0000-0002-8277-4370 Onuk Tolga Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Obtenção de financiamento 1 0000-0002-6414-3743 Polat Fuat Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Análise estatística e Redação do manuscrito 1 0000-0001-5863-4039 Yaylak Bariş Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-4153-4589 Çalik Ali Nazmi Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 1 0000-0002-0836-4429 Eren Semih Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 1 0000-0003-2596-6875 Akyüz Şükrü Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 2 Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Education Research Hospital Istanbul Turquia Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Education Research Hospital, Istanbul – Turquia Okan University Faculty of Health Science Istanbul Turquia Okan University Faculty of Health Science, Istanbul – Turquia Tolga Onuk • Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Educatıon Research Hospital – Selimiye Mah. Tıbbiye Cad. No.25 Üsküdar/İstanbul – Turquia; E-mail: tolgaonuk77@gmail.com

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Não há conflito com o presente artigo.

 14 10 2024 09 2024 121 5 e20230791 16 11 2023 22 12 2023 15 02 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: Valor Prognóstico da Escore PRECİSE DAPT em Resultados de Curto e Longo Prazo em Pacientes MINOCA com Síndrome Coronariana Aguda

Resumo Fundamento

O infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA) constitui um subconjunto significativo de infartos agudos do miocárdio (IAM) com marcadores prognósticos incertos. A avaliação precoce do risco é crucial para identificar pacientes MINOCA em risco de resultados adversos.

 Objetivos

Este estudo teve como objetivo avaliar a capacidade preditiva do escore PRECISE-DAPT na avaliação do prognóstico de curto e longo prazo em pacientes MINOCA que apresentam infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) ou com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).

 Métodos

Entre 741 pacientes MINOCA, o escore PRECISE-DAPT foi calculado para analisar sua associação com eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) intra-hospitalares e de acompanhamento. Os parâmetros que apresentaram significância nos grupos MACEM (+) foram submetidos à análise estatística: regressão logística univariada para eventos intra-hospitalares e regressão univariada de Cox para eventos de seguimento. Para significância estatística, foi adotado nível pré-definido de α = 0,05. Os parâmetros que demonstraram significância foram submetidos à regressão logística múltipla para eventos intra-hospitalares e à regressão multivariada de Cox para eventos de seguimento.

 Resultados

Os MACE intra-hospitalares ocorreram em 4,1% dos pacientes, enquanto 58% apresentaram MACE no acompanhamento. Os níveis de hemoglobina e o escore PRECISE-DAPT foram identificados como parâmetros independentes para MACE intra-hospitalar. Além disso, a fração de ejeção (FE%) e o escore PRECISE-DAPT surgiram como preditores independentes de MACE no acompanhamento.

 Conclusões

O estudo revelou que um escore PRECISE-DAPT mais alto foi significativamente associada a riscos aumentados de eventos cardiovasculares adversos maiores tanto intra-hospitalares quanto de longo prazo em pacientes MINOCA que apresentam síndrome coronariana aguda (SCA), ressaltando o potencial do escore na estratificação de risco para esta coorte de pacientes.

 Destaques

– O escore PRECISE-DAPT prevê o risco de MACE em pacientes MINOCA.

– O nível de hemoglobina e o escore PRECISE-DAPT predizem MACE intra-hospitalar.

– A fração de ejeção e o escore PRECISE-DAPT predizem MACE em longo prazo.

 MINOCA Fibrilação Atrial, Infarto do Miocárdio Terapia Antiplaquetária Dupla Introdução

Pacientes com infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA) representam 6% a 14% de todos aqueles com infarto agudo do miocárdio (IAM).1-4

O diagnóstico de MINOCA depende da presença de IAM clínico e da ausência de doença arterial coronariana obstrutiva (DAC). Na verdade, MINOCA é inicialmente considerado um diagnóstico válido durante a angiografia até que outras possíveis causas de elevação da troponina sejam excluídas. As causas subjacentes podem ser condições coronarianas ou não coronarianas, incluindo doenças cardíacas ou não cardíacas.5 MINOCA pode ser apresentado como infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ou sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) em um eletrocardiograma (ECG), entretanto, IAMCSST é mais comum na população MINOCA.4,6,7 Pacientes MINOCA apresentam melhor prognóstico em comparação aos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) com DAC obstrutiva.8-11 Entretanto, pacientes MINOCA apresentam pior expectativa de vida em comparação com indivíduos saudáveis de mesma idade e sexo.8-11

Foi demonstrado anteriormente que escores de risco como o Grace Risk Score estão associados ao prognóstico na população MINOCA.12 O escore PRECISE-DAPT, que prevê risco de sangramento em pacientes submetidos a implante de Stent e subsequente terapia antiplaquetária dupla (DAPT), foi desenvolvido para prever o risco de sangramento em pacientes tratados com DAPT após intervenção coronária percutânea (ICP). Esse escore é calculado por cinco itens (idade, contagem de leucócitos, nível de hemoglobina, depuração de creatinina e história de sangramento espontâneo) e pacientes com escore > 25 apresentam alto risco de sangramento.13 As diretrizes atuais recomendam o uso do escore PRECISE-DAPT para estratificação de risco de sangramento, e um escore > 25 indica que o período DAPT deve ser menor que 3 a 6 meses em pacientes com escore < 25,14-16 Em um estudo recente, um escore PRECISE-DAPT alto foi associado a maior mortalidade por todas as causas em longo prazo em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM).17 Assim, o presente estudo tem como objetivo avaliar o desempenho do escore PRECISE-DAPT na predição do prognóstico de curto e longo prazo em pacientes MINOCA apresentando SCA.

 Métodos

O estudo é retrospectivo e observacional. Incluímos 7.300 pacientes internados em nosso hospital com diagnóstico de IAMCSST OU ISMSSST entre abril de 2013 e dezembro de 2022. Entre os 7.300 pacientes submetidos à intervenção percutânea, um subconjunto de 741 indivíduos recebeu diagnóstico de SCA e MINOCA. A angiografia coronária foi realizada em todos os pacientes. Pacientes que não apresentavam estenose coronariana de 50% ou mais em qualquer artéria coronária na angiografia coronariana e que não foram diagnosticados com dissecção espontânea da artéria coronária, miocardite e cardiomiopatia de Takotsubo foram classificados como MINOCA. Em nosso estudo, pacientes com estenose obstrutiva da artéria coronária, exceto doenças ateroscleróticas da artéria coronária, não foram incluídos no estudo e não foram classificados como MINOCA. O fluxograma da população do estudo é apresentado na Figura 1.

– Fluxograma da população do estudo.

O escore PRECISE-DAPT, idade, depuração de creatinina, contagem de leucócitos, hemoglobina e histórico de sangramento prévio foram calculados para cada caso usando uma calculadora da web (http://www.precisedaptscore.com). Dados clínicos, bioquímicos, intervencionistas, ECG e ecocardiografia transtorácica foram obtidos do conjunto eletrônico de dados do hospital. A ecocardiografia foi realizada para determinar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). A proporção de pacientes com história prévia de ataque cardíaco ou revascularização coronariana foi especificada e incluída no estudo. Todos os pacientes, inclusive aqueles com infarto prévio ou histórico de revascularização, foram submetidos a ICP de emergência. Os medicamentos, incluindo o início e a duração da terapia antiplaquetária dupla e da terapia anticoagulante, foram prescritos a critério do médico assistente no momento da alta. Os principais eventos cardiovasculares intra-hospitalares foram identificados como mortalidade cardiovascular, acidente vascular cerebral e sangramento maior. Para avaliação de eventos cardiovasculares maiores de longo prazo foram considerados: morte vascular cardíaca, morte não cardiovascular, acidente vascular cerebral, sangramento maior, intervenção percutânea e infarto do miocárdio. O MACE intra-hospitalar de todos os pacientes foi obtido dos prontuários médicos do paciente. Os principais eventos cardiovasculares de longo prazo de todos os pacientes foram obtidos dos registros médicos do paciente, dos médicos relevantes do hospital para o qual os pacientes foram encaminhados ou por telefone dos pacientes. O desenho do estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque.

Análise estatística

A análise dos dados utilizou o software SPSS (versão 23.0, SPSS, Inc., Chicago, IL). As variáveis contínuas foram avaliadas quanto à normalidade, empregando inspeção visual por meio de histogramas, gráficos de probabilidade e teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste de Levene foi utilizado para avaliar a homogeneidade. As variáveis contínuas foram apresentadas como média ± desvio padrão para dados com distribuição normal e como mediana com intervalo interquartil para dados com distribuição não normal.

Além disso, testes estatísticos incluindo o teste t de Student não pareado e o teste de Mann-Whitney foram aplicados para avaliar diferenças nas variáveis contínuas entre os grupos, garantindo uma análise abrangente das associações de variáveis contínuas. Enquanto as variáveis categóricas foram dadas como frequências absolutas e relativas, as diferenças nas variáveis categóricas entre os grupos foram avaliadas pelo teste qui-quadrado ou exato de Fisher.

Na análise intra-hospitalar, os parâmetros que demonstraram diferença estatisticamente significativa no grupo MACE (+) foram submetidos à avaliação inicial por meio de análise de regressão logística univariada, seguida de análise de regressão logística múltipla para resultados significativos. Para a análise de acompanhamento, os parâmetros que exibiram uma diferença estatisticamente significativa no grupo MACE (+) foram inicialmente examinados usando análise de regressão univariada de Cox, seguida por regressão multivariada de Cox para resultados significativos.

Posteriormente, os fatores que predizem independentemente o MACE foram submetidos à análise ROC para determinar a sensibilidade e a especificidade. O valor de corte do escore PRECISE-DAPT, determinado pela maior sensibilidade e especificidade, foi utilizado na análise de Kaplan-Meier para comparar a sobrevida em longo prazo. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%. Além disso, foram realizadas análises garantindo pressupostos básicos para regressão logística, incluindo independência de erros, linearidade no logit para variáveis contínuas, ausência de multicolinearidade e ausência de outliers fortemente influentes.

 Resultado

Um total de 741 pacientes foram incluídos no estudo. Foram obtidos dados de acompanhamento de longo prazo de 734 pacientes. A mediana do período de acompanhamento do total de 734 pacientes incluídos no estudo foi de 56,8 (intervalo interquartil [IQR] 38,3-76,5) meses. Os MACE intra-hospitalares ocorreram em 4,1% dos pacientes e os MACE no acompanhamento ocorreram em 58% dos pacientes (Figura 2).

– MACE intra-hospitalar e de acompanhamento dos pacientes. AVC: acidente vascular cerebral.

A idade média dos pacientes foi de 61,4±14,1 anos, e o sexo masculino foi predominante (58,5%). A média do escore PRECISE DAPT dos pacientes foi de 23,6 ± 14,4. Quase todos os pacientes (98,8%) receberam AAS 300 mg antes ou durante o procedimento. A maioria dos pacientes recebeu Clopidogrel 300 mg antes ou durante o procedimento. A proporção de pacientes que receberam Ticagrelor no início do estudo foi de 11,7%. Outras características de todos os pacientes são mostradas na Tabela 1.

– Características clínicas e demográficas dos pacientes
Características do paciente n = 741
Sexo (masculino) (%) 434(58,5)
Idade (anos) (média±DP) 61,4±14,1
IMC (kg/m2) (média±DP) 28,21±5,35
Hipertensão (%) 369(49,7)
Diabetes Mellitus (%) 224(30,2)
Tabagismo (Ativo) (%) 305(41,1)
Dislipidemia (%) 39(5.3)
DPOC (%) 29(3,9)
Choque cardiogênico na admissão (%) 40(5,4)
Killip III-IV na admissão (%) 42(5,7)
BRE no ECG (%) 68(9,2)
Ataque cardíaco prévio (%) 49(6,6)
Revascularização prévia (%) 71(9,6)
Acidente vascular cerebral prévio (%) 29(3,9)
Escore PRECISE DAPT (média±DP) 23,6±14,4
Uso prévio de varfarina (%) 42(5,7)
Uso prévio de NOAC (%) 29(3,9)
Leucócitos (103/uL) (média±DP) 10,3±4,1
Creatinina (mg/dL) (mediana, IQR) 1,0(0,8-1,3)
Hemoglobina (g/dL) (média±DP) 12,5±2,1
FEVE% (média±DP) 46±12,7
Ticagrelor (%) 87(11,7)
Clopidogrel 300 mg (%) 638(86)
Clopidogrel 600 mg (%) 8(1.1)
AAS (%) 733(98,8)
Betabloqueador (%) 693(93,4)
Bloqueador dos canais de cálcio (%) 172(23,2)
IECA/BRA (%) 574(77,4)
IBP (%) 734(99,1)
Estatina (%) 618(83,3)
HBPM antes do procedimento (%) 667(90,6)

IECA/BRA: Inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina II; AAS: Ácido acetilsalicílico; IMC: Índice de massa corporal; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG: Eletrocardiografia; IQR: Intervalo interquartil; BRE: Bloqueio de ramo esquerdo; HBPM: Heparina de baixo peso molecular; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NOAC: anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K; IBP: inibidor da bomba de prótons; DP: desvio padrão.

Os pacientes foram divididos em dois grupos com (+) MACE hospitalar e sem (-) MACE hospitalar (Tabela 2). No grupo MACE (+) havia taxas mais altas de choque cardiogênico (p=0,008), maior média de IMC (p=0,025) e fumantes ativos. A escore PRECISE DAPT foi duas vezes maior (22,6% vs. 43,9%) em pacientes MACE (+) do que em pacientes MACE (-). Além disso, os pacientes com MACE (+) apresentaram taxas mais baixas de inibidores da ECA/BRA e prescrições de estatinas, níveis mais baixos de hemoglobina, FEVE% mais baixos e níveis mais elevados de creatinina.

– Características clínicas e demográficas dos pacientes com ou sem grupos de MACE intra-hospitalares
Características do paciente MACE (-) no Hospital (n=709) MACE (+) no Hospital (n=32) Valor p
Sexo (masculino) (%) 414(58,4) 19(59,4) 0,533
Idade (anos) (média±DP) 61,6±14 57.1±14.3 0,071
IMC (kg/m2) (média±DP) 28.09±5.02 30.05±6,86 0,008*
Hipertensão (%) 352(49,6) 17(53,1) 0,419
Diabetes Mellitus (%) 215(30,3) 9(28,1) 0,482
Tabagismo (Ativo) (%) 285(40,2) 19(59,4) 0,025*
Dislipidemia (%) 38(5.4) 1(3.2) 0,488
DPOC (%) 28(3,9) 1(3.1) 0,640
Choque cardiogênico na admissão (%) 35(4,9) 5(15,6) 0,024*
Killip III-IV na admissão (%) 37(5.2) 4(12,5) 0,094
BRE no ECG (%) 64(9) 4(12,5) 0,337
Ataque cardíaco prévio (%) 46(6,5) 3(9,4) 0,127
Revascularização prévia (%) 66 (9,3) 5(15,6) 0,089
Acidente vascular cerebral prévio (%) 28(3,9) 1(3.2) 0,640
Escore PRECISE DAPT (média±DP) 22.6±13,8 43,9±13,9 <0,001*
Uso prévio de varfarina (%) 41(5,8) 1(3.1) 0,444
Uso prévio de NOAC (%) 28(4) 1(3.1) 0,640
Leucócitos (103/uL) (média±DP) 10.2±4.1 11,5±4.1 0,053
Creatinina (mg/dL) (mediana, IQR) 0,9 (0,7-1,2) 1,3(0,9-1,6) 0,003*
Hemoglobina (g/dL) (média±DP) 12.6±1,9 9.4±1.7 <0,001*
FEVE% (média±DP) 46,3±12.4 38,2±15,5 <0,001*
Ticagrelor (%) 83(11,7) 4(12,5) 0,531
Clopidogrel 300 mg (%) 609(85,9) 28(87,5) 0,525
Clopidogrel 600 mg (%) 8(1.1) 0(0) 0,701
AAS (%) 701(98,9) 31(96,99 0,329
Betabloqueador (%) 665(93,8) 28(87,5) 0,146
Bloqueador dos canais de cálcio (%) 161(22,7) 11(34,4) 0,098
IECA/BRA (%) 562(79,3) 12(37,5) 0,001*
IBP (%) 702(99) 32(100) 0,733
Estatina (%) 597(84,2) 21(65,6) 0,011*
HBPM antes do procedimento (%) 638(90,6) 29(90,6) 0,593

IECA/BRA: Inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina II; AAS: Ácido acetilsalicílico; IMC: Índice de massa corporal; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG: Eletrocardiografia; IQR: Intervalo interquartil; BRE: Bloqueio de ramo esquerdo; HBPM : Heparina de baixo peso molecular; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MACE: Principais eventos cardiovasculares adversos; NOAC: Anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K; IBP: Inibidor da bomba de prótons; DP: Desvio padrão. * Valor P significativo.

Quando os parâmetros estatisticamente significativos entre os dois grupos foram avaliados por análise de regressão logística univariada, tabagismo ativo, choque na admissão, escore PRECISE DAPT, nível de creatinina, nível de hemoglobina, FEVE%, uso de IECA/BRA, uso de estatinas e IMC foram os fatores retidos significativamente. Aplicando esses parâmetros a análises de regressão logística múltipla, o nível de hemoglobina e o escore PRECISE DAPT foram considerados parâmetros independentes para MACE intra-hospitalar (Tabela 3).

– Resultados da análise de regressão logística univariada e múltipla dos grupos com e sem MACE durante o período intra-hospitalar
Características do paciente Análise Univariada Análise de Regressão Logística Múltipla
OR IC 95% p OR IC 95% p
Fumante (Ativo) 2.174 1.051-4.473 0,035
Choque na admissão 3.566 1.299-9.820 0,014
Escore PRECISA DAPT 1.100 1.071-1.131 <0,001 1.039 1.003-1.077 0,034
Creatinina 1.304 1.075-1.581 0,007
Hemoglobina 0,405 0,316-0,520 <0,001 0,482 0,356-0,652 <0,001
FEVE 0,955 0,930-0,981 0,001
IECA/BRA 0,157 0,075-0,328 <0,001
Estatina 0,358 0,168-0,763 0,008
IMC 1.073 0,030-5,522 0,019

IECA/BRA: Inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina II; IMC: Índice de massa corporal; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Os pacientes acompanhados foram divididos em dois grupos com (+) MACE de acompanhamento e sem (-) MACE de acompanhamento (Tabela 4). Os MACE foram mais frequentes em pacientes com choque cardiogênico, Killip III-IV na apresentação e em pacientes com BRE no ECG. A escore PRECISE DAPT foi mais frequente (18,1% vs. 27,1%) em pacientes MACE (+) do que em pacientes MACE (-). Pacientes com MACE (+) apresentaram taxas mais altas de uso de varfarina e BCC e taxas mais baixas de uso de clopidogrel e ticagrelor por mais de 1 ano, uso de IECA/BRA e IBP. Além disso, foram observados níveis mais baixos de hemoglobina e FEVE% e níveis mais elevados de creatinina e leucócitos em pacientes com MACE (+).

– Características clínicas e demográficas dos pacientes com ou sem acompanhamento dos grupos MACE
Características do paciente MACE (-) Acompanhamento (n=308) MACE (+) Acompanhamento (n=426) Valor p
Sexo (masculino) (%) 172(55,8) 258(60,6) 0,114
Idade (anos) (média±DP) 61,7±13.2 61,1±14,5 0,563
IMC (kg/m2) (média±DP) 28,7±5.2 27,8±4.9 0,113
Hipertensão (%) 156(50,6) 208(48,8) 0,340
Diabetes Mellitus (%) 93(30,2) 131(30,8) 0,469
Tabagismo (Ativo) (%) 123(39,9) 178(41,8) 0,335
Dislipidemia (%) 20(6,5) 19(4,5) 0,248
DPOC (%) 12(3,9) 17(4,0) 0,554
Choque cardiogênico na admissão (%) 9(2,9) 28(6,6) 0,018*
Killip III-IV na admissão (%) 6(1,9) 32(7,5) <0,001*
BRE no ECG (%) 15(4,9) 52(12,2) <0,001*
Ataque cardíaco prévio (%) 20(6,5) 29(6,8) 0,405
Revascularização prévia (%) 29(9,4) 42(9,9) 0,234
Acidente vascular cerebral prévio (%) 12(3,9) 17(4,0) 0,554
Escore PRECISE DAPT (média±DP) 18,1±13,2 27,1±13,6 <0,001*
Uso prévio de varfarina (%) 11(3,6) 31(7,3) 0,023*
Uso prévio de NOAC (%) 11(3,6) 18(4.2) 0,406
Leucócitos (103/uL) (média±DP) 9,5±3,8 10,4±4,3 0,008*
Creatinina (mg/dL) (mediana, IQR) 1,0(0,8-1,3) 1,3(1,0-1,6) <0,001*
Hemoglobina (g/dL) (média±DP) 12,9±2,1 12,1±2,1 <0,001*
FEVE% (média±DP) 51,5±10,6 42,2±12,4 0,001*
AAS (%) 305(99) 420(98,6) 0,433
Betabloqueador (%) 291(94,5) 397(93,2) 0,291
Bloqueador dos canais de cálcio (%) 52(16,9) 120(28,2) <0,001*
IECA/BRA (%) 268(87) 306(71,9) <0,001*
IBP (%) 283(91,9) 333(78,2) <0,001*
Inibidor P2Y12 >1 ano (%) 214(69,5) 217(50,9) <0,001*

IECA/BRA: Inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina II; AAS: Ácido acetilsalicílico; IMC: Índice de massa corporal; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG: Eletrocardiografia; IQR: Intervalo interquartil; BRE: Bloqueio de ramo esquerdo; HBPM: Heparina de baixo peso molecular; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MACE: Principais eventos cardiovasculares adversos; NOAC: Anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K; IBP: Inibidor da bomba de prótons; DP: Desvio padrão.* Valor p significativo.

Quando parâmetros estatisticamente significativos entre os dois grupos foram avaliados por análise de regressão univariada de Cox, BRE no ECG, escore PRECISE DAPT, nível de leucócitos, nível de creatinina, nível de hemoglobina, FEVE, uso de clopidogrel e ticagrelor por mais de 1 ano, uso de IECA/BRA e uso de estatinas foram os fatores retidos significativamente. Aplicando esses parâmetros a uma análise de regressão multivariada de Cox (método enter), descobriu-se que a FEVE% e o escore PRECISE DAPT são os preditores independentes de MACE de acompanhamento (Tabela 5).

– Resultados da análise de regressão de Cox univariada e multivariada dos grupos com e sem MACE durante o acompanhamento
Características do paciente Análise Univariada Análise multivariada
HR IC 95% Valor p HR IC 95% Valor p
Choque na admissão 1,383 0,942-2,030 0,097
Killip III-IV na admissão 1,432 0,998-2,054 0,051
BRE no ECG 1,381 1,024-1,862 0,034*
Escore PRECISA DAPT 1,019 1,013-1,025 <0,001* 1,013 1,006-1,020 <0,001
Uso prévio de varfarina 1,096 0,760-1,581 0,624
Leucócitos 1,027 1,006-1,048 0,012*
Creatinina 1,104 1,025-1,190 0,009*
Hemoglobina 0,902 0,862-0,945 0,001*
FEVE 0,975 0,968-0,982 <0,001* 0,980 0,972-0,987 <0,001
CCB 1.319 1.067-1.630 0,010*
IECA/BRA 0,710 0,574-0,878 0,002*
Estatina 0,698 0,554-0,879 0,002*
Inibidor P2Y12 >1 ano 0,799 0,660-0,968 0,022*

IECA/BRA: inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina II; ECG: eletrocardiografia; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. * Valor p significativo.

Avaliamos a sensibilidade e a especificidade dos preditores independentes de MACE por meio da análise ROC (Figura 3). Como a área AUC foi baixa na análise ROC realizada de acordo com a FEVE, não foram feitos cálculos de sensibilidade e especificidade. O nível AUC da escore PRECISE DAPT foi suficientemente elevado. Quando o escore PRECISE DAPT foi > 20,5, a sensibilidade foi determinada como 72%, a especificidade como 62%, o valor preditivo positivo como 65,5% e o valor preditivo negativo como 68,9%.

– Análise ROC do escore PRECISE DAPT entre grupos na análise de regressão proporcional multivariada de Cox.

Utilizamos o valor de corte de 20,5% para avaliar a sobrevida em longo prazo pela análise de Kaplan-Meier (Figura 4), que resultou em um qui-quadrado de 43,29, p<0,001 de longo prazo. Observou-se que a taxa de MACE entre os grupos diferiu no primeiro ano de acompanhamento.

– Sobrevida em longo prazo de acordo com o escore PRECISE DAPT pela análise de Kaplan-Meier.

Discussão

Neste estudo, descobrimos que um escore PRECISE-DAPT alto é um preditor independente significativo de MACE intra-hospitalar e de longo prazo em pacientes MINOCA com SCA. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a relatar que o MACE intra-hospitalar e de longo prazo é significativamente maior em pacientes MINOCA com SCA com um escore PRECISE-DAPT alto. A análise ROC demonstrou que o escore PRECISE-DAPT teve uma capacidade de discriminação moderada para estratificar pacientes com SCA-MINOCA pelo risco de MACE. Os dados mostraram que o escore de risco PRECISE-DAPT tem valor prognóstico em pacientes com SCA-MINOCA (Figura Central).

Numerosos estudos foram publicados recentemente sobre o valor prognóstico do MINOCA. Em uma revisão recente realizada por Pasupathy et al., o MINOCA apresentou uma taxa de mortalidade por todas as causas mais baixa do que aqueles com IAM-DAC.4 Em uma meta-análise publicada por Pizzi et al., todas as taxas de eventos de desfecho cardiovascular (MACE, todas as mortes, morte cardíaca, IAM e todas as mortes mais IAM) na DAC não obstrutiva foram significativamente menores do que aquelas na DAC obstrutiva.18 Um estudo recente em pacientes chineses do MINOCA revelou que MACE (mortes cardiovasculares, IAM não fatal, acidentes vasculares cerebrais, insuficiência cardíaca, e reinternações relacionadas a doenças cardiovasculares) foi menor no grupo MINOCA do que no grupo IAM-DAC no acompanhamento de 1 ano.19 Em alguns estudos, foi demonstrado que o prognóstico do MINOCA é melhor do que o dos pacientes IAM-DAC.4,7,20 Alguns estudos indicaram que pacientes com MINOCA tiveram resultados clínicos semelhantes aos de pacientes com IAM-DAC.21 Dreyer et al., indicaram pior prognóstico no acompanhamento de 1 ano após IAM em pacientes idosos com MINOCA com mais de 65 anos de idade em comparação com aqueles com pacientes com IAM-DAC.22 Além de todos esses estudos, 2 estudos encontraram maior incidência de MACE em pacientes MINOCA em comparação com a população normal.23,24

As ferramentas de avaliação de risco podem ajudar a prever a probabilidade de mortalidade e morbidade. Até onde sabemos, existe atualmente apenas um escore de risco para prever o prognóstico do MINOCA. Yin, Guoqing, et al., mostraram que a incidência de MACE total foi significativamente maior em pacientes com escores de risco GRACE elevados do que em pacientes com escores de risco GRACE baixos em pacientes com IAMSSST-MINOCA. Eles indicaram que o escore de risco GRACE fornece informações prognósticas potencialmente valiosas sobre resultados clínicos quando aplicado a pacientes MINOCA com IAMSSST.25

O escore PRECISE-DAPT pode ser calculado de forma rápida e fácil e fornece uma classificação de risco rápida sem custos adicionais. No entanto, o escore PRECİSE-DAPT, comumente usado para prever o risco de sangramento em pacientes tratados com DAPT após ICP, não foi projetado para previsões de mortalidade em longo prazo. No entanto, alguns estudos demonstraram forte correlação entre o escore PRECISE-DAPT e eventos cardiovasculares. Long et al. descobriram que o escore PRECISE-DAPT está independentemente ligado à extensão da estenose coronariana em pacientes com SCA.26 Além disso, em pacientes com IAMCSST, o escore PRECISE-DAPT é um preditor independente de IAMCSST. mortalidade hospitalar após ICP primária.27

No presente estudo, descobrimos que um escore PRECISE-DAPT mais alto e níveis mais baixos de hemoglobina estavam associados a um risco aumentado de MACE intra-hospitalar após ajuste para outros fatores. Bassand et al. indicaram que um nível basal baixo de hemoglobina é um preditor independente do risco de sangramento maior na SCA, bem como do risco de morte e IAM.28 Esse achado é semelhante ao resultado que encontramos no presente estudo.

Descobriu-se que um PRECISE-DAPT mais alto e uma FEVE mais baixa foram preditores independentes de MACE de acompanhamento. Sabemos muito bem que a FEVE baixa é o indicador prognóstico a longo prazo mais importante na SCA e o nosso achado neste estudo é consistente com esta conclusão.

Entretanto, vale ressaltar que a odds ratio para o PRECISE-DAPT se aproxima de 1; isto indica que, apesar da significância estatística, não há diferença marginal no risco. Este achado levanta questões sobre o significado fisiológico desta relação. Esta discrepância entre a significância estatística e o tamanho modesto do efeito, refletido pelo odds ratio próximo de 1, sublinha a necessidade de uma interpretação cautelosa dos resultados. Sugere que, embora estatisticamente significativas, as implicações clínicas do escore PRECISE-DAPT na previsão de MACE hospitalares podem não se manifestar como diferenças substanciais no risco entre os pacientes.

Este estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, é um estudo retrospectivo e observacional. Em segundo lugar, foi realizado num único centro terciário. Em terceiro lugar, embora tenham sido incluídos pacientes consecutivos, pode haver um viés de seleção. Como tal, os resultados e a duração dos eventos devem ser interpretados com cautela à luz destas alterações.

 Conclusões

Em pacientes MINOCA com SCA, um escore PRECISE-DAPT elevado foi associado a maiores MACE intra-hospitalares e de longo prazo. Como resultado, o escore PRECISE-DAPT pode ser útil não apenas para identificar um risco elevado de hemorragia, mas também para prever um mau resultado em termos de MACE a longo prazo.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20230791i Original Article Prognostic Value of PRECİSE DAPT Score on Short- and Long-Term Outcomes in MINOCA Patients with Acute Coronary Syndrome 0000-0002-8277-4370 Onuk Tolga Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Obtaining financing 1 0000-0002-6414-3743 Polat Fuat Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis and Writing of the manuscript 1 0000-0001-5863-4039 Yaylak Bariş Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-4153-4589 Çalik Ali Nazmi Conception and design of the research Acquisition of data 1 0000-0002-0836-4429 Eren Semih Conception and design of the research Acquisition of data 1 0000-0003-2596-6875 Akyüz Şükrü Conception and design of the research Acquisition of data 2 Turkey Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Education Research Hospital, Istanbul – Turkey Turkey Okan University Faculty of Health Science, Istanbul – Turkey Tolga Onuk • Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Educatıon Research Hospital – Selimiye Mah. Tıbbiye Cad. No.25 Üsküdar/İstanbul – Turkey; E-mail: tolgaonuk77@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

: Prognostic Value of PRECİSE DAPT Score on Short- and Long-Term Outcomes in MINOCA Patients with Acute Coronary Syndrome

Abstract Background

Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA) constitutes a significant subset of acute myocardial infarctions (AMI) with uncertain prognostic markers. Early risk assessment is crucial to identify MINOCA patients at risk of adverse outcomes.

 Objectives

This study aimed to evaluate the predictive capacity of the PRECISE-DAPT score in assessing short- and long-term prognoses in MINOCA patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) or non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI).

 Methods

Among 741 MINOCA patients, the PRECISE-DAPT score was computed to analyze its association with in-hospital and follow-up major adverse cardiovascular events (MACE). Parameters showing significance in MACE (+) groups underwent statistical analysis: univariate logistic regression for in-hospital events and univariate Cox regression for follow-up events. For statistical significance, a predefined level of α = 0.05 was adopted. Parameters demonstrating significance proceeded to multiple logistic regression for in-hospital events and multivariate Cox regression for follow-up events.

 Results

In-hospital MACE occurred in 4.1% of patients, while 58% experienced follow-up MACE. Hemoglobin levels and the PRECISE-DAPT Score were identified as independent parameters for in-hospital MACE. Furthermore, ejection fraction (EF%) and the PRECISE-DAPT Score emerged as independent predictors of follow-up MACE.

 Conclusions

The study revealed that a higher PRECISE-DAPT score was significantly associated with increased risks of both in-hospital and long-term major adverse cardiovascular events in MINOCA patients presenting with acute coronary syndrome (ACS), underscoring the score’s potential in risk stratification for this patient cohort.

 Highlights

_ PRECISE-DAPT score predicts MACE risk in MINOCA patients.

_ Hemoglobin level and PRECISE-DAPT score predict in-hospital MACE.

_ Ejection fraction and PRECISE-DAPT score predict long-term MACE.

 MINOCA Atrial Fibrillation Myocardial Infarction Dual Anti-Platelet Therapy Introduction

Patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA) account for 6% to 14% of patients of all those with acute myocardial infarction (AMI).1-4

The diagnosis of MINOCA is dependent on the presence of clinical acute MI and the absence of obstructive coronary artery disease (CAD). Actually, MINOCA is initially considered a valid diagnosis during angiography until other possible causes of troponin elevation are excluded. The underlying causes may be coronary conditions or noncoronary conditions including cardiac or noncardiac disorders.5 MINOCA can be presented as ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) or non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) on an electrocardiogram (ECG), however, NSTEMI myocardial infarction is more common in the MINOCA population.4,6,7 MINOCA patients show a better prognosis compared to acute coronary syndrome (ACS) patients with obstructive CAD.8-11 However, MINOCA patients have a worse life expectancy compared to age and sex-matched healthy individuals.8-11

It has been previously shown that risk scores such as the Grace Risk Score are associated with the prognosis in the MINOCA population.12 The PRECISE-DAPT score, which predicts bleeding risk in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (DAPT), was developed to predict bleeding risk in patients treated with DAPT after percutaneous coronary intervention (PCI). This score is calculated by five items (age, white blood cell count, hemoglobin level, creatinine clearance, and history of spontaneous bleeding) and patients with a score of > 25 are at a high risk of bleeding.13 The current guidelines recommend using the PRECISE-DAPT score for bleeding risk stratification, and a score of > 25 indicates that the DAPT period should be shorter than 3 to 6 months in patients with a score of < 25.14-16 In a recent study, a high PRECISE-DAPT score was associated with higher long-term all-cause mortality in patients with AMI.17 Thus, the present study aims to assess the performance of the PRECISE-DAPT score in predicting the short and long-term prognosis in MINOCA patients presenting with acute coronary syndrome.

 Methods

The study is retrospective and observational. We included 7300 patients admitted to our hospital with the diagnosis of STEMI or NSTEMI between April 2013 and December 2022. Among the 7300 patients who underwent percutaneous intervention, a subset of 741 individuals received a diagnosis of acute coronary syndrome and MINOCA. Coronary angiography was performed in all patients. Patients who did not have coronary stenosis of 50% or more in any coronary artery on coronary angiography and who were not diagnosed with spontaneous coronary artery dissection, myocarditis, and Takotsubo cardiomyopathy were classified as MINOCA. In our study, patients with obstructive coronary artery stenosis other than atherosclerotic coronary artery diseases were not included in the study and were not classified as MINOCA. The flowchart of the study population is shown in Figure 1.

– The flowchart of the study population.

The PRECISE-DAPT score, age, creatinine clearance, white blood cell count, hemoglobin, and previous bleeding history were calculated for each case using a web calculator (http://www.precisedaptscore.com). Clinical, biochemical, interventional, ECG and transthoracic echocardiography data were obtained from the hospital’s electronic data set. Echocardiography was performed to determine left ventricular ejection fraction (LVEF). The proportion of patients with a previous history of heart attack or coronary revascularization was specified and included in the study. All patients, including those with a previous heart attack or history of revascularization, underwent emergency PCI. Medications, including the initiation and duration of dual antiplatelet therapy and anticoagulation therapy, were prescribed at the discretion of the attending physician upon discharge. The major in-hospital cardiovascular events were identified as cardiovascular mortality, stroke, and major bleeding. For assessing long-term major cardiovascular events, the following were considered: cardiac vascular death, non-cardiovascular death, stroke, major bleeding, percutaneous intervention, and myocardial infarction. The in-hospital MACE of all patients was obtained from the patient’s medical records. The long-term major cardiovascular events of all patients were obtained from the patient’s medical records, the relevant doctors at the hospital to which the patients were referred, or by telephoning the patients. The study design was approved by the local ethical committee and was conducted following the Helsinki Declaration.

Statistical analysis

The data analysis utilized SPSS software (Version 23.0, SPSS, Inc., Chicago, IL). Continuous variables were assessed for normality, employing visual inspection through histograms, probability plots, and the Kolmogorov-Smirnov test. Levene’s test was utilized to assess homogeneity. Continuous variables were presented as mean ± standard deviation for normally distributed data and as median with interquartile range for non-normally distributed data.

Additionally, statistical tests including unpaired Student’s t-test and Mann-Whitney test were applied to assess differences in continuous variables between groups, ensuring a comprehensive analysis of continuous variable associations. While categorical variables were given as absolute and relative frequencies, differences in categorical variables between groups were assessed using the Chi-square or Fisher’s exact test.

In the in-hospital analysis, parameters demonstrating a statistically significant difference in the MACE (+) group underwent initial evaluation through univariate logistic regression analysis, followed by multiple logistic regression analysis for significant results. For the follow-up analysis, parameters exhibiting a statistically significant difference in the MACE (+) group were initially examined using univariate Cox regression analysis, followed by multivariate Cox regression for significant findings.

Subsequently, factors independently predicting MACE underwent ROC analysis to determine sensitivity and specificity. The cut-off value for the PRECISE-DAPT score, determined by the highest sensitivity and specificity, was utilized for Kaplan-Meier analysis to compare long-term survival. The level of significance adopted in the statistical analysis was 5%. Additionally, analyses were conducted ensuring basic assumptions for logistic regression including independence of errors, linearity in the logit for continuous variables, absence of multicollinearity, and lack of strongly influential outliers.

 Result

A total of 741 patients were included in the study. Long-term follow-up data of 734 patients were obtained. The median follow-up period of the total of 734 patients included in the study was 56.8 (Interquartile range [IQR] 38.3-76.5) months. In-hospital MACE occurred in 4.1% of the patients and follow-up MACE occurred in 58% of the patients (Figure 2).

– In-hospital and Follow-up MACE of the patients.

The average age of the patients was 61.4±14.1 years, and the male gender was predominant (58.5%). The mean PRECISE DAPT Score of the patients was 23.6 ± 14.4. Almost all patients (98.8%) received ASA 300 mg before or during the procedure. The majority of patients received Clopidogrel 300 mg before or during the procedure. The proportion of patients receiving Ticagrelor at baseline was 11.7%. Other characteristic features of all patients are shown in Table 1.

– Clinical and demographic characteristics of patients
Patient characteristics n = 741
Sex (male) (%) 434(58.5)
Age (years) (mean±SD) 61.4±14.1
BMI (kg/m2) (mean±SD) 28.21±5.35
Hypertension (%) 369(49.7)
Diabetes Mellitus (%) 224(30.2)
Smoking (Active) (%) 305(41.1)
Dyslipidemia (%) 39(5.3)
COPD (%) 29(3.9)
Cardiogenic shock on admission (%) 40(5.4)
Killip III-IV on admission (%) 42(5.7)
LBBB on ECG (%) 68(9.2)
Prior heart attack (%) 49(6.6)
prior revascularization (%) 71(9.6)
Prior cerebrovascular accident (%) 29(3.9)
PRECISE DAPT Score (mean±SD) 23.6±14.4
Prior warfarin use (%) 42(5.7)
Prior NOAC use (%) 29(3.9)
WBC (103/uL) (mean±SD) 10.3±4.1
Creatinine (mg/dL) (median, IQR) 1.0(0.8-1.3)
Hemoglobin (g/dL) (mean±SD) 12.5±2.1
LVEF% (mean±SD) 46±12.7
Ticagrelor (%) 87(11.7)
Clopidogrel 300 mg (%) 638(86)
Clopidogrel 600 mg (%) 8(1.1)
ASA (%) 733(98.8)
Beta-blocker (%) 693(93.4)
Calcium channel blocker (%) 172(23.2)
ACEi/ARB (%) 574(77.4)
PPI (%) 734(99.1)
Statin (%) 618(83.3)
LMWH before the procedure (%) 667(90.6)

ACEi/ARB: Angiotensin-converting enzyme inhibitors/Angiotensin II receptor blockers; ASA: Acetylsalicylic acid; BMI: Body mass index; COPD: Chronic obstructive pulmonary disease; ECG: Electrocardiography; IQR: Interquartile range; LBBB: Left bundle branch block; LMWH: Low molecular weight heparin; LVEF: Left ventricle ejection fraction; NOAC: Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants; PPI: Proton pump inhibitor; SD: Standard deviation; WBC: White blood cell.

The patients were divided into two groups with (+) in-hospital MACE and without (-) in-hospital MACE (Table 2). In the MACE (+) group there were higher rates of cardiogenic shock (p=0.008), higher mean BMI (p=0.025), and active smokers. The PRECISE DAPT score was two times higher (22.6% vs 43.9%) in MACE (+) patients than in MACE (-) patients. In addition, MACE (+) patients had lower rates of ACE inhibitors/ARBs and statin prescriptions, lower hemoglobin levels, lower LVEF%, and higher creatinine levels.

– Clinical and demographic characteristics of patients with or without in-hospital MACE groups
Patient characteristics MACE (-) in Hospital (n=709) MACE (+) in Hospital (n=32) p value
Sex (male) (%) 414(58.4) 19(59.4) 0.533
Age (years) (mean±SD) 61.6±14 57.1±14.3 0.071
BMI (kg/m2) (mean±SD) 28.09±5.02 30.05±6.86 0.008*
Hypertension (%) 352(49.6) 17(53.1) 0.419
Diabetes Mellitus (%) 215(30.3) 9(28.1) 0.482
Smoking (Active) (%) 285(40.2) 19(59.4) 0.025*
Dyslipidemia (%) 38(5.4) 1(3.2) 0.488
COPD (%) 28(3.9) 1(3.1) 0.640
Cardiogenic shock on admission (%) 35(4.9) 5(15.6) 0.024*
Killip III-IV on admission (%) 37(5.2) 4(12.5) 0.094
LBBB on ECG (%) 64(9) 4(12.5) 0.337
Prior heart attack (%) 46(6.5) 3(9.4) 0.127
prior revascularization (%) 66 (9.3) 5(15.6) 0.089
Prior cerebrovascular accident (%) 28(3.9) 1(3.2) 0.640
PRECISE DAPT Score (mean±SD) 22.6±13.8 43.9±13.9 <0.001*
Prior warfarin use (%) 41(5.8) 1(3.1) 0.444
Prior NOAC use (%) 28(4) 1(3.1) 0.640
WBC (103/uL) (mean±SD) 10.2±4.1 11.5±4.1 0.053
Creatinine (mg/dL) (median, IQR) 0.9 (0.7-1.2) 1.3(0.9-1.6) 0.003*
Hemoglobin (g/dL) (mean±SD) 12.6±1.9 9.4±1.7 <0.001*
LVEF% (mean±SD) 46.3±12.4 38.2±15.5 <0.001*
Ticagrelor (%) 83(11.7) 4(12.5) 0.531
Clopidogrel 300 mg (%) 609(85.9) 28(87.5) 0.525
Clopidogrel 600 mg (%) 8(1.1) 0(0) 0.701
ASA (%) 701(98.9) 31(96.99 0.329
Beta-blocker (%) 665(93.8) 28(87.5) 0.146
Calcium channel blocker (%) 161(22.7) 11(34.4) 0.098
ACEi/ARB (%) 562(79.3) 12(37.5) 0.001*
PPI (%) 702(99) 32(100) 0.733
Statin (%) 597(84.2) 21(65.6) 0.011*
LMWH before the procedure (%) 638(90.6) 29(90.6) 0.593

ACEi/ARB: Angiotensin-converting enzyme inhibitors/Angiotensin II receptor blockers; ASA: Acetylsalicylic acid; BMI: Body mass index; COPD: Chronic obstructive pulmonary disease; ECG: Electrocardiography; IQR: Interquartile range; LBBB: Left bundle branch block; LMWH: Low molecular weight heparin; LVEF: Left ventricle ejection fraction; MACE: Major adverse cardiovascular events; NOAC: Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants; PPI: Proton pump inhibitor; SD: Standard deviation; WBC: White blood cell. * Significant p value.

When statistically significant parameters between the two groups were evaluated by univariate logistic regression analysis, active smoking, shock on admission, PRECISE DAPT Score, creatinine level, hemoglobin level, LVEF%, ACEi/ARB use, statin use, and BMI were the factors retained significantly. Applying these parameters to multiple logistic regression analyses, hemoglobin level, and PRECISE DAPT Score were found to be independent parameters for in-hospital MACE (Table 3).

– Univariate and multiple logistic regression analysis results of groups with and without MACE during the in-hospital
Patient characteristics Univariate Analysis Multiple Logistic Regression Analysis
OR 95%CI p OR 95%CI p
Smoking (Active) 2.174 1.051-4.473 0.035
Shock on admission 3.566 1.299-9.820 0.014
PRECISE DAPT Score 1.100 1.071-1.131 <0.001 1.039 1.003-1.077 0.034
Creatinine 1.304 1.075-1.581 0.007
Hemoglobin 0,405 0,316-0,520 <0.001 0,482 0,356-0,652 <0.001
LVEF 0,955 0,930-0,981 0.001
ACEi/ARB 0,157 0,075-0,328 <0.001
Statin 0,358 0,168-0,763 0.008
BMI 1.073 0,030-5,522 0.019

IACEi/ARB: Angiotensin-converting enzyme inhibitors/Angiotensin II receptor blockers; BMI: Body mass index; LVEF: Left ventricle ejection fraction.

The follow-up patients were divided into two groups with (+) follow-up MACE and without (-) follow-up MACE (Table 4). MACE was more frequent in patients with cardiogenic shock, Killip III-IV at presentation, and in patients with LBBB on ECG. The PRECISE DAPT score was more frequent (18.1% vs 27.1%) in MACE (+) patients than in MACE (-) patients. MACE (+) patients had higher rates of warfarin and CCB use and lower rates of clopidogrel and ticagrelor use longer than 1 year, ACEİ/ARB, and PPI use. In addition, lower hemoglobin and LVEF% and higher creatinine and WBC levels were observed in MACE (+) patients.

– Clinical and demographic characteristics of patients with or without follow-up MACE groups
Patient characteristics MACE (-) Follow-up (n=308) MACE (+) Follow-up (n=426) p value
Sex (male) (%) 172(55.8) 258(60.6) 0.114
Age (years) (mean±SD) 61.7±13.2 61.1±14.5 0.563
BMI (kg/m2) (mean±SD) 28.7±5.2 27.8±4.9 0.113
Hypertension (%) 156(50.6) 208(48.8) 0.340
Diabetes Mellitus (%) 93(30.2) 131(30.8) 0.469
Smoking (Active) (%) 123(39.9) 178(41.8) 0.335
Dyslipidemia (%) 20(6.5) 19(4.5) 0.248
COPD (%) 12(3.9) 17(4.0) 0.554
Cardiogenic shock on admission (%) 9(2.9) 28(6.6) 0.018*
Killip III-IV on admission (%) 6(1.9) 32(7.5) <0.001*
LBBB on ECG (%) 15(4.9) 52(12.2) <0.001*
Prior heart attack (%) 20(6.5) 29(6.8) 0.405
Prior revascularization (%) 29(9.4) 42(9.9) 0.234
Prior cerebrovascular accident (%) 12(3.9) 17(4.0) 0.554
PRECISE DAPT Score (mean±SD) 18.1±13.2 27.1±13.6 <0.001*
Prior warfarin use (%) 11(3.6) 31(7.3) 0.023*
Prior NOAC use (%) 11(3.6) 18(4.2) 0.406
WBC (103/uL) (mean±SD) 9.5±3.8 10.4±4.3 0.008*
Creatinine (mg/dL) (median, IQR) 1.0(0.8-1.3) 1.3(1.0-1.6) <0.001*
Hemoglobin (g/dL) (mean±SD) 12.9±2.1 12.1±2.1 <0.001*
LVEF% (mean±SD) 51.5±10.6 42.2±12.4 0.001*
ASA (%) 305(99) 420(98.6) 0.433
Beta-blocker (%) 291(94.5) 397(93.2) 0.291
Calcium channel blocker (%) 52(16.9) 120(28.2) <0.001*
ACEi/ARB (%) 268(87) 306(71.9) <0.001*
PPI (%) 283(91.9) 333(78.2) <0.001*
P2Y12 inhibitor >1 year (%) 214(69.5) 217(50.9) <0.001*

IECA/BRA: Inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina II; AAS: Ácido acetilsalicílico; IMC: Índice de massa corporal; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG: Eletrocardiografia; IQR: Intervalo interquartil; BRE: Bloqueio de ramo esquerdo; HBPM: Heparina de baixo peso molecular; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MACE: Principais eventos cardiovasculares adversos; NOAC: Anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K; IBP: Inibidor da bomba de prótons; DP: Desvio padrão.* Valor p significativo.

When statistically significant parameters between the two groups were evaluated by univariate Cox regression analysis, LBBB on ECG, PRECISE DAPT Score, WBC level, creatinine level, hemoglobin level, LVEF, clopidogrel and ticagrelor use longer than 1 year, ACEi/ARB and statin use were the factors retained significantly. Applying these parameters to a multivariate Cox regression analysis (enter method), LVEF% and PRECISE DAPT Score were found to be the independent predictors of follow-up MACE (Table 5).

– Univariate and multivariate Cox regression analysis results of groups with and without MACE during follow-up
Patient characteristics Univariate Analysis Multivariate Analysis
HR 95%CI p value HR 95%CI p value
Shock on admission 1.383 0.942-2.030 0.097
Killip III-IV on admission 1.432 0.998-2.054 0.051
LBBB on ECG 1.381 1.024-1.862 0.034*
PRECISE DAPT Score 1.019 1.013-1.025 <0.001* 1.013 1.006-1.020 <0.001
Prior warfarin use 1.096 0.760-1.581 0.624
WBC 1.027 1.006-1.048 0.012*
Creatinine 1.104 1.025-1.190 0.009*
Hemoglobin 0.902 0.862-0.945 0.001*
LVEF 0.975 0.968-0.982 <0.001* 0.980 0.972-0.987 <0.001
CCB 1.319 1.067-1.630 0.010*
ACE/ARB 0.710 0.574-0.878 0.002*
Statin 0.698 0.554-0.879 0.002*
P2Y12 inhibitor >1 year 0.799 0.660-0.968 0.022*

ACEi/ARB: Angiotensin-converting enzyme inhibitors/Angiotensin II receptor blockers; ECG: Electrocardiography; LBBB: Left bundle branch block; LVEF: Left ventricle ejection fraction; WBC: White blood cell. * Significant p value.

We evaluated the sensitivity and specificity of the independent predictors of MACE using ROC analysis (Figure 3). Since the AUC area was low in the ROC analysis performed according to LVEF, sensitivity and specificity calculations were not made. The AUC level of the PRECISE DAPT score was sufficiently high. When the PRECISE DAPT score was > 20.5, sensitivity was determined as 72%, specificity as 62%, positive predictive value as 65.5%, and negative predictive value as 68.9%.

– ROC analysis of PRECISE DAPT Score between groups in multivariate Cox proportional regression analysis.

We used the 20.5% cut-off value to evaluate long-term survival by Kaplan-Meier analysis (Figure 4), which resulted in a Chi-square of 43.29, long-rank p<0.001. The MACE rate between groups was observed to differ in the first follow-up year.

– Long-term survival according to PRECISE DAPT score by Kaplan-Meier analysis.

Discussion

In this study, we found that a high PRECISE-DAPT score is a significant independent predictor of in-hospital and long-term MACE in MINOCA patients with acute coronary syndrome. To the best of our knowledge, this is the first study to report that in-hospital and long-term MACE is significantly higher in MINOCA patients with acute coronary syndrome with a high PRECISE-DAPT score. ROC analysis demonstrated that the PRECISE-DAPT score had a moderate discrimination ability to stratify ACS-MINOCA patients by their risk of MACE. The data showed that the PRECISE-DAPT risk score has prognostic value in patients with ACS-MINOCA (Central Illustration).

Numerous studies have recently been published on the prognostic value of MINOCA. In a recent review by Pasupathy et al., MINOCA had a lower all-cause mortality rate than those with MI-CAD.4 In a meta-analysis published by Pizzi et al., all cardiovascular outcome event rates (MACE, all deaths, cardiac death, MI, and all deaths plus MI) in non-obstructive CAD were significantly lower than those in obstructive CAD.18 A recent study on Chinese MINOCA patients revealed that MACE (cardiovascular deaths, non-fatal MI, strokes, heart failures, and cardiovascular-related rehospitalizations) was lower in the MINOCA group than in the MI-CAD group at the 1-year follow-up.19 In some studies, it has been shown that the prognosis of MINOCA is better than MI-CAD patients.4,7,20 Some studies indicated that patients with MINOCA had clinical outcomes that were similar to those of MI-CAD patients.21 Dreyer et al., indicated a worse prognosis at 1-year follow-up after AMI in elderly MINOCA patients over 65 years of age compared to those with MI-CAD patients.22 In addition to all these studies, 2 studies found higher MACE incidence in MINOCA patients compared to the normal population.23,24

Risk assessment tools can help to predict the probability of mortality and morbidity. To our knowledge, there is currently only one risk score for predicting the prognosis of MINOCA. Yin, Guoqing, et al., showed that the incidence of total MACE was significantly higher in patients with high GRACE risk scores than in patients with low GRACE risk scores in NSTEMI-MINOCA patients. They indicated that the GRACE risk score provides potentially valuable prognostic information on clinical outcomes when applied to MINOCA patients with NSTEMI.25

The PRECISE-DAPT score can be quickly and easily calculated and provides a rapid risk classification without additional costs. However, the PRECİSE-DAPT score which is commonly used to predict bleeding risk in patients treated with DAPT after PCI, is not designed for long-term mortality predictions. Nevertheless, some studies have demonstrated a strong correlation between the PRECISE-DAPT score and cardiovascular events. Long et al. found that the PRECISE-DAPT score is independently linked to the extent of coronary stenosis in patients with acute coronary syndrome.26 Moreover, in patients with STEMI, the PRECISE-DAPT score is an independent predictor of in-hospital mortality after primary PCI.27

In the current study, we found that a higher PRECISE-DAPT score and lower hemoglobin levels were all associated with an increased risk of in-hospital MACE after adjusting for other factors. Bassand et al. indicated that a low baseline hemoglobin level is an independent predictor of the risk of major bleeding in ACS as well as of the risk of death and MI.28 This finding is similar to the result we found in the current study.

Higher PRECISE-DAPT and lower LVEF were found to be the independent predictors of follow-up MACE. We know very well that low LVEF is the most important long-term prognostic indicator in ACS and our finding in this study is consistent with this conclusion.

However, it is noteworthy that the odds ratio for PRECISE-DAPT approaches 1; This indicates that despite statistical significance, there is no marginal difference in risk. This finding raises questions regarding the physiological significance of this relationship. This discrepancy between statistical significance and the modest effect size, as reflected by the odds ratio close to 1, underscores the need for cautious interpretation of the findings. It suggests that while statistically significant, the clinical implications of the PRECISE-DAPT score in predicting in-hospital MACE may not manifest as substantial differences in risk among patients.

This study has several limitations. Firstly, it is a retrospective and observational study. Secondly, it was conducted at a single tertiary center. Thirdly, while consecutive patients were enrolled, there may be a selection bias. As such, the results and duration of events should be interpreted with caution in light of these changes.

 Conclusions

In MINOCA patients with ACS, a high PRECISE-DAPT score was associated with higher in-hospital and long-term MACE. As a result, the PRECISE-DAPT score can be useful not just for identifying a high risk of bleeding, but also for forecasting a poor outcome in terms of long-term MACE.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

There were no external funding sources for this study.