Foram incluídos os pacientes com 18 anos ou mais admitidos com quadro IC aguda (CID-10 I50; I50.0; I50.1 ou I50.9) nos hospitais participantes. Foram excluídos os pacientes com proposta de transferência ou internação prevista menor que 24 horas, além daqueles com outra causa provável para dispneia, mesmo sendo portadores de IC.

Os dados apresentados foram coletados de forma prospectiva durante a internação, usando prontuário eletrônico e formulários próprios, e em 30 dias e seis meses após a alta por meio de contato telefônico feito por entrevistadores treinados. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos os participantes e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do centro coordenador- HCor São Paulo (sob o número 48561715.5.1001.0060) e no Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da UFMG (sob o número 1.487.029).

O perfil hemodinâmico foi definido por avaliação clínica do médico responsável pela admissão do paciente, sendo classificado em quente-seco (sem sinais de descompensação); quente-úmido (boa perfusão, mas congesto); frio-seco (má perfusão periférica, mas sem congestão); frio-úmido (má perfusão e congesto). Nessa classificação em quatro categorias, os níveis de exposição definidores são dois: perfusão (frio ou quente) e congestão (úmido ou seco). Baseado nisso, foram feitas análises de sobrevivência e multivariadas para estimar os riscos para os desfechos de interesse para os quatro perfis clássicos, bem como para os padrões de perfusão (perfis frios x perfis quentes) e de congestão (perfis úmidos x perfis secos).

Na análise descritiva das variáveis de desfecho e das covariáveis de interesse por perfil hemodinâmico, as variáveis contínuas foram descritas pela média ± desvio padrão ou pela mediana e faixa interquartílica (Q1 e Q3) conforme normalidade dos dados (teste Shapiro Wilk) e as variáveis categóricas foram descritas por suas frequências absoluta e relativa. Os perfis hemodinâmicos foram comparados pelo teste qui-quadrado (variáveis categóricas) e pelo teste de Kruskal- Wallis (variáveis quantitativas). Comparações múltiplas foram realizadas pelo teste de Dunn (variáveis quantitativas) e teste Z para duas proporções (variáveis categóricas), com correção pelo método de Holm, pelo pacote rstatix do software R.

Foram construídas curvas de sobrevivência pelo método de Kaplan Meier, por análise univariada, para avaliar o efeito do perfil hemodinâmico (em quatro e duas categorias) de admissão na mortalidade durante o seguimento do estudo - período de seis meses (teste de log-rank). O grupo de referência para estimativa dos riscos e chances foi o grupo quente-seco.

O modelo de riscos proporcionais de Cox foi utilizado para investigar a influência dos perfis hemodinâmicos sobre a mortalidade durante a internação e sobre a mortalidade no seguimento de seis meses, controlando o efeito das variáveis idade, sexo, presença de comorbidades avaliadas à admissão hospitalar e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), de forma incremental. Para avaliar a influência dos perfis hemodinâmicos sobre a ocorrência de pelo menos uma reinternação no seguimento de seis meses, utilizou-se modelos de regressão logística, com as mesmas variáveis de controle do modelo de Cox, além do tempo de seguimento dos pacientes após a alta.

O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%. Todas as análises estatísticas foram realizadas nos pacotes stats, rstatix, survival, survminer, e mice do software R (R Core Team, 2020).

O perfil hemodinâmico de 784 (28%) pacientes não foi informado, e eles foram excluídos do estudo. A comparação dos grupos com e sem informação sobre o perfil hemodinâmico quanto ao desfecho primário (morte durante a internação) não revelou diferença significativa entre eles (p-valor = 0,08; Tabela 1 do material suplementar), evidenciando a validade da suposição de perda aleatória dessa informação.

Entre os pacientes com informações válidas sobre o perfil hemodinâmico, 96 possuíam informação faltante para a variável FEVE. Os valores faltantes para essa variável foram imputados pelo método de imputação múltipla, pmm (predictive mean matching) disponível no pacote MICE (Multivariate Imputation by Chained Equation) do software R,¹³ resultando em 10 conjuntos de dados completos. Nesse modelo de imputação dos valores de FEVE, foram utilizadas as variáveis sexo, idade, presença de comorbidades, perfil hemodinâmico e uma estimativa do risco de morte durante a internação obtida pelo método de Nelson Aalen. Um total de 679 pacientes não apresentavam dados sobre uso de medicamentos. Como essas variáveis foram utilizadas apenas para a descrição da amostra, seus valores não foram imputados.

Para o desfecho secundário de reinternação em seis meses, foram avaliados 1543 participantes, que são 1.758 sobreviventes menos 215 participantes que não tiveram dois contatos telefônicos efetivos nesse período (12% de perda de seguimento).

Dos 2.762 pacientes incluídos na coorte até 2019, foram analisados os dados de 1.978 que tinham a informação do perfil hemodinâmico em prontuário. Os dados basais estão apresentados na Tabela 1, estratificados pelo perfil hemodinâmico de admissão. A população estudada tem idade média de 60 anos, sendo a maioria dos pacientes do gênero masculino, de baixa escolaridade (65% analfabetos ou com ensino fundamental) e baixa renda (73,2% com até dois salários-mínimos de renda familiar mensal). As comorbidades mais relatadas pelos pacientes à admissão foram hipertensão arterial, diabetes mellitus e fibrilação atrial.

A maioria dos pacientes já apresentava diagnóstico prévio de IC (IC descompensada) e estava em classe funcional III-IV (New York Heart Association, NYHA). As etiologias mais frequentes encontradas na internação (após a realizações de exames e definição pela equipe assistente) foram idiopática (23,3%); isquêmica (21,3%); hipertensiva (16,1%); valvar (15,3%) e cardiomiopatia chagásica (9,9%), dentre outras (14,1%). (Tabela 2 do material suplementar). A maioria dos pacientes do estudo apresentava IC com FEVE (≤ 40%), com valor médio de 39,8% (±17,3%) e o perfil hemodinâmico mais frequente na admissão foi o quente-úmido.

Houve 220 óbitos intra-hospitalares, o que corresponde à uma mortalidade geral de 11,1% da amostra. Essa mortalidade foi maior nos pacientes admitidos com baixa perfusão periférica (perfis frios), sendo de 21,5% no perfil frio-úmido e 14,5% no perfil frio-seco. Apenas 10 pacientes (0,5% da amostra) realizaram transplante cardíaco na internação. Durante o período do estudo, que incluiu a internação e o seguimento em seis meses, a taxa de mortalidade geral foi de 22%, sendo maior nos pacientes admitidos em perfil frio-úmido, que apresentaram taxa de mortalidade geral de 32%. O tempo de internação também variou significativamente entre os perfis hemodinâmicos, sendo a mediana de 17 (9-33) dias na população geral e de 23 (13-42) dias no perfil frio- úmido (Tabela 2).

No seguimento de seis meses após a alta hospitalar, foram acompanhados 1543 pacientes com dois contatos telefônicos. Desses, 334 (22%) pacientes tiveram pelo menos uma reinternação hospitalar e houve efeito significativo do perfil hemodinâmico de admissão hospitalar para esse desfecho. Nesse caso, a reinternação foi mais frequente nos pacientes congestos (perfis úmidos), sendo 23% no grupo quente-úmido e 23,8% no grupo frio-úmido, e somente 11,5% no grupo quente-seco e 10,9% no grupo frio-seco (Tabela 2).

Na análise de sobrevida univariada pelas curvas de Kaplan Meier, houve associação entre o perfil clínico de admissão e a mortalidade no período total (hospitalar e seguimento em 6 meses), com maior mortalidade do perfil frio-úmido em relação aos outros (p < 0,0001, teste de log-rank). Ao se avaliar separadamente perfusão e congestão, nota-se que os perfis frios tiveram maior mortalidade no seguimento em comparação aos perfis quentes (p < 0,0001, teste de log-rank), o que não foi observado para os perfis úmidos versus secos, p = 0,08 (teste de log-rank). (Figura Central).

Ao se comparar com o perfil de referência quente-seco, os pacientes admitidos com perfil frio-úmido apresentaram risco aumentado de óbito na internação (HR= 2,2, IC 95% 1,20-4,04), assim como perfil frio-seco (HR= 2,39; IC 95% 1,02-5,57). O perfil quente-úmido, por sua vez, não se associou ao aumento de risco de óbito na internação (HR= 1,33, IC 95% 0,76-2,33). No período de seguimento do estudo (até seis meses após a alta), esse risco aumentado de óbito também se manteve para o perfil frio-úmido (HR= 1,96, IC 95% 1,3-3,0) (Tabela 3).

Além disso, comparado ao perfil de referência (quente-seco), os pacientes admitidos em perfil quente-úmido tiveram maior chance de reinternação em seis meses (OR= 2,39; IC 95% 1,41-4,05), assim como aqueles de perfil frio-úmido (OR= 2,59, IC 95% 1,40-4,79) (Tabela 3).

Avaliou-se também separadamente a perfusão (perfis frios x perfis quentes) e a congestão (perfis úmidos x perfis secos) pela análise multivariada. Para o desfecho primário de óbito na internação, os perfis frios aumentaram o risco quando comparados aos perfis quentes (HR= 1,72, IC 95% 1,27-2,31). Os perfis úmidos, por sua vez, não se associaram ao aumento de risco de óbito na internação (HR= 1,17, IC 95% 0,76-1,80). O mesmo resultado é observado na análise do período total (mortalidade hospitalar e em 6 meses de seguimento), com risco aumentado de morte para os perfis frios em relação aos perfis quentes (HR= 1,61; IC 95% 1,29-2,02) e sem aumento de risco para os perfis úmidos em relação aos secos (HR= 1,27; IC 95% 0,93-1,73).

Quanto à chance de reinternação no período em seis meses, observamos que os pacientes admitidos com perfis úmidos apresentaram risco aumentado de reinternação (OR= 2,30, IC 95% 1,45-3,65), comparado ao grupo com perfis secos. Já os perfis frios, comparados aos perfis quentes, não aumentaram o risco de reinternação com significância estatística (OR= 1,10; IC 95% 0,78-1,56).