Editor responsável pela revisão: Gláucia Maria Moraes de Oliveira
Não há conflito com o presente artigo
A terapia de reperfusão precoce é reconhecida como a abordagem mais eficaz para reduzir as taxas de letalidade de casos em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).
Estimar as consequências clínicas e econômicas do atraso da reperfusão em pacientes com IAMCSST.
O presente estudo de coorte retrospectivo avaliou as taxas de mortalidade e as despesas totais decorrentes do atraso na terapia de reperfusão em 2.622 indivíduos com IAMCSST. Os custos de cuidados hospitalares e perda de produtividade por morte ou incapacidade foram estimados sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde indexado em dólares internacionais (Int$) ajustados pela paridade do poder de compra. Foi considerado estatisticamente significativo p < 0,05.
Cada hora adicional de atraso na terapia de reperfusão foi associada a um aumento de 6,2% (intervalo de confiança de 95%: 0,3% a 11,8%, p = 0,032) no risco de mortalidade hospitalar. As despesas gerais foram 45% maiores entre os indivíduos que receberam tratamento após 9 horas em comparação com aqueles que foram tratados nas primeiras 3 horas, impulsionados principalmente pelos custos hospitalares (p = 0,005). Um modelo de regressão linear multivariada indicou que para cada 3 horas de atraso na trombólise, houve um aumento nos custos hospitalares de Int$ 497 ± 286 (p = 0,003).
Os achados do nosso estudo oferecem mais evidências que enfatizam o papel crucial da terapia de reperfusão imediata no salvamento de vidas e na preservação dos recursos de saúde pública. Estes resultados enfatizam a necessidade urgente de implementação de uma rede para gerir casos de IAMCSST.
O infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é uma das principais causas de mortalidade em todo o mundo.
Embora as evidências apoiem os benefícios semelhantes da intervenção coronária percutânea (ICP) primária e da trombólise farmacológica seguida de ICP,
Esforços têm sido feitos para resolver a questão dos casos de IAMCSST não reperfundidos através do estabelecimento de redes de IAMCSST, que provaram ser bem-sucedidas em garantir o acesso universal à terapia de reperfusão.
Os custos diretos e indiretos das estratégias de reperfusão têm sido adequadamente abordados em indivíduos que recebem ICP primária ou fibrinólise em comparação com aqueles que não recebem.
O presente estudo de coorte retrospectivo incluiu todos os indivíduos com IAMCSST que receberam trombólise farmacológica e/ou foram submetidos a um cateterismo cardíaco na Rede de Saúde Pública do Distrito Federal (Brasília, DF, Brasil) entre janeiro de 2011 e dezembro de 2019. Os critérios de inclusão do estudo exigiram que os pacientes atendessem às seguintes condições: (i) elevação do segmento ST de pelo menos 1 mm (plano frontal) ou 2 mm (plano horizontal) em 2 derivações contíguas ou bloqueio de ramo esquerdo recentemente presumido ou bloqueio de ramo direito; (ii) necrose miocárdica demonstrada por aumento de pelo menos um valor acima do limite de referência do percentil 99 de CK-MB (25 U/L) e troponina I (0,04 ng/mL), seguido de declínio subsequente em ambos; (iii) trombólise farmacológica administrada dentro de 24 horas do início dos sintomas ou ICP primária dentro de 48 horas do início dos sintomas; e (iv) cateterismo cardíaco durante a internação índice.
Foram identificados indivíduos (n = 2.622) com IAMCSST que atenderam aos critérios de inclusão. O presente estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Gestão Estratégica do Distrito Federal (IGEDPF) (número de aprovação do protocolo do estudo [CAAE] 28530919.0.1001.8153). Por se tratar de um estudo retrospectivo, o Comitê de Ética em Pesquisa aprovou a dispensa do consentimento informado dos participantes, desde que os dados fossem coletados anonimamente.
O desfecho primário foi composto pelos custos globais, uma soma dos custos hospitalares mais o custo da perda de produtividade (CPP) devido à morte ou incapacidade. Embora os custos hospitalares incluam o impacto de procedimentos de alto custo, como diálise, cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), ICP, contrapulsação com balão intra-aórtico e tempo gasto em unidades de terapia intensiva (detalhes na Tabela Suplementar S1), o CPP estima o impacto da perda da capacidade de trabalho na população economicamente ativa. Os desfechos secundários incluíram desfechos clínicos, como incidência de morte por todas as causas, infarto do miocárdio recorrente, CRM, parada cardíaca, fibrilação atrial aguda, acidente vascular cerebral e sangramento grave. Os desfechos clínicos foram observados exclusivamente durante a internação hospitalar.
Avaliamos sistemas de registros eletrônicos de saúde e coletamos dados como demografia, informações sobre apresentação do IAMCSST, histórico médico passado, terapias hospitalares, informações sobre procedimentos de alto custo, medicamentos na alta hospitalar e desfechos.
A gravidade anatômica, a extensão da doença aterosclerótica coronariana, os tratamentos angiográficos e a função ventricular esquerda foram analisados por meio de relatórios escritos. A classificação da gravidade da estenose adotada foi uma redução do lúmen arterial > 70% para vasos epicárdicos e > 50% no tronco da artéria coronária esquerda. A doença multiarterial foi caracterizada por 3 ou mais vasos epicárdicos principais com estenose do lúmen arterial > 70% ou com envolvimento do tronco principal esquerdo com estenose > 50%.
A ocorrência de óbitos foi determinada por meio de consulta ao Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM/SUS) do Ministério da Saúde. A codificação das certidões de óbito no SIM é realizada utilizando um sistema de codificação automatizado. Todos os óbitos exigem uma declaração de causa (certidão de óbito) emitida por um médico.
Os custos diretos incluíram os cuidados hospitalares, incluindo exames, procedimentos e utilização de unidades de cuidados intensivos. Consideramos a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS) como pagador. Os valores reembolsados para itens de custos são padronizados em todo o país com base na tabela de preços do SUS (descrito na e-Tabela 1). Para os custos brasileiros, os valores monetários da tabela de preços do SUS foram obtidos em reais (R$) e posteriormente convertidos para dólares internacionais (Int$) considerando a paridade do poder de compra (fator de conversão 2,36) para o ano de 2015 (ano mediano de admissão entre os indivíduos do estudo). Esse método de extração de dados dos bancos de dados do SUS já foi descrito anteriormente.
Para avaliar os custos indiretos, ou seja, os custos associados à perda de produtividade devido à morte hospitalar nesta população, avaliamos o CPP e os anos de vida produtiva perdidos (AVPP). Os AVPP representam o número de anos de perda de produtividade decorrente da impossibilidade dos indivíduos participarem do mercado de trabalho devido à sua condição.
O CPP é calculado multiplicando-se os AVPP pela soma da renda total estimada desde a idade da morte precoce até a idade da aposentadoria em indivíduos com síndrome coronariana aguda prematura. A renda foi baseada no salário médio brasileiro no período corrigido pela taxa de desemprego. Representa a perda de produtividade em valor econômico.
Foram divididos 4 grupos de acordo com o tempo entre o início dos sintomas e a trombólise química: dentro de 3 horas após o início dos sintomas, entre 3 e 6 horas, entre 6 e 9 horas e após 9 horas. As análises primárias incluíram todos os indivíduos tratados por abordagem farmacoinvasiva, ICP de resgate ou ICP eletiva. As análises de sensibilidade foram realizadas excluindo indivíduos tratados por ICP de resgate ou ICP eletiva. A distribuição das variáveis e sua normalidade foram verificadas por meio de histogramas, gráficos de dispersão e o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para comparação entre os grupos, utilizamos o teste qui-quadrado para variáveis categóricas, análise de variância (ANOVA) unidirecional para variáveis contínuas com distribuição normal e teste de Kruskal-Wallis para variáveis contínuas com distribuição não paramétrica. Quando uma diferença estatisticamente significativa foi detectada usando ANOVA ou teste de Kruskal-Wallis, realizamos comparações post-hoc entre pares entre as médias dos grupos usando o teste de Bonferroni ou Dunn, respectivamente. Para analisar a incidência de óbito durante o acompanhamento clínico, foram construídos modelos de regressão logística binária e modelos de regressão linear para avaliar o impacto do tempo desde o início dos sintomas até a trombólise química. Antes de realizar essas análises de regressão linear, avaliamos os seguintes pressupostos: linearidade, normalidade multivariada, ausência de multicolinearidade e de autocorrelação, homoscedasticidade e nível de medição. Empregamos um modelo de regressão logística bivariada para avaliar o risco de morte hospitalar por hora de atraso desde o início dos sintomas até a terapia de reperfusão. Posteriormente, foi utilizado um modelo de regressão logística multivariada para identificar os preditores independentes de óbito hospitalar por meio de um processo
O estudo incluiu 2.622 participantes, dos quais 944 (36%) receberam trombólise farmacológica dentro de 3 horas do início dos sintomas, 1.146 (43,7%) entre 3 e 6 horas, 358 (13,7%) entre 6 e 9 horas e 172 (6,6%) após 9 horas. A maioria dos pacientes tinha histórico de hipertensão e o grupo tratado após 9 horas apresentava uma proporção significativamente maior de indivíduos com diabetes tipo 2 prévio (p < 0,001). Outras comorbidades relatadas na
| Tempo desde o início dos sintomas até a terapia de reperfusão no IAMCSST | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| < 3 h | 3-6 h | 6-9 h | > 9 h | ||
| N | 944 | 1148 | 358 | 172 | |
|
|
|||||
| Sexo masculino (%) | 585 (61,9) | 689 (60,0) | 229 (63,9) | 105 (61,0) | 0,841 |
| Idade, anos (média [DP]) | 60,54 (9,26) | 62,72 (7,64) | 63,90 (9,51) | 64,08 (8,84) | 0,121 |
|
|
|||||
| Diabetes mellitus prévio (%) | 239 (25,3) | 351 (30,6) | 129 (36,0) | 77 (44,8) | <0,001 |
| Obesidade prévia (%) | 191 (20,2) | 210 (18,3) | 70 (19,6) | 40 (23,3) | 0,402 |
| Hipertensão prévia (%) | 533 (56,5) | 723 (63,0) | 215 (60,1) | 107 (62,2) | 0,023 |
| Histórico familiar prévio de DAC (%) | 195 (20,7) | 246 (21,4) | 76 (21,2) | 32 (18,6) | 0,850 |
| Abuso prévio de drogas ilícitas (%) | 30 (3,2) | 43 (3,7) | 21 (5,9) | 9 (5,2) | 0,119 |
| Dislipidemia prévia (%) | 474 (50,2) | 575 (50,1) | 164 (45,8) | 80 (46,5) | 0,411 |
| IM prévio (%) | 89 (9,4) | 111 (9,7) | 27 (7,5) | 16 (9,3) | 0,678 |
| AVC prévio (%) | 29 (3,1) | 48 (4,2) | 17 (4,7) | 10 (5,8) | 0,237 |
| ICP prévia (%) | 49 (5,2) | 51 (4,4) | 12 (3,4) | 10 (5,8) | 0,454 |
| DAP prévia (%) | 40 (4,2) | 51 (4,4) | 16 (4,5) | 7 (4,1) | 0,992 |
| DRC prévia (%) | 56 (5,9) | 82 (7,1) | 24 (6,7) | 17 (9,9) | 0,272 |
| CRM prévia (%) | 12 (1,3) | 24 (2,1) | 6 (1,7) | 5 (2,9) | 0,351 |
| Tabagismo prévio (%) | 625 (66,2) | 724 (63,1) | 217 (60,6) | 99 (57,6) | 0,072 |
| IMC (média [DP]) | 27,02 (4,54) | 26,86 (4,53) | 26,61 (4,67) | 27,39 (4,75) | 0,245 |
| Creatinina plasmática (mediana [IIQ]) | 0,91 [0,76; 1,10] | 0,90 [0,75; 1,10] | 0,90 [0,74; 1,12] | 0,90 [0,74; 1,20] | 0,855 |
|
|
|||||
| BRE (%) | 1 (0,1) | 2 (0,2) | 5 (1,4) | 4 (2,3) | <0,001 |
| Redução do segmento ST ≥ 50% após terapia de reperfusão (%) | 647 (68,5) | 860 (74,9) | 264 (73,7) | 96 (55,8) | <0,001 |
|
|
|||||
| Tempo desde os sintomas até o hospital primário (média [DP]) | 64,54 (34,26) | 154,77 (70,64) | 277,90 (114,51) | 455,25 (228,80) | <0,001 |
| Tempo sintomas-agulha (mediana [IIQ]) | 120 [90; 150] | 240 [210; 290] | 410 [380; 462] | 630 [570; 731] | <0,001 |
| Tempo desde a trombólise farmacológica até o hospital terciário (mediana [IIQ]) | 330 [200; 540] | 332 [208; 615,5] | 369,5 [222; 664] | 400 [245; 790] | 0,001 |
| Tempo desde a trombólise farmacológica até o cateterismo (média [DP]) | 1115,81 (1154,80) | 1282,36 (1237,06) | 1368,27 (1135,76) | 1380,97 (1379,48) | <0,001 |
| PAS na admissão (média [DP]) | 133,45 (27,85) | 133,91 (28,18) | 132,15 (27,36) | 130,30 (26,74) | 0,366 |
| Frequência cardíaca na admissão (média [DP]) | 78,30 (17,51) | 79,07 (17,26) | 79,89 (17,60) | 82,08 (19,39) | 0,054 |
|
|
<0,001 | ||||
| I | 902 (95,6) | 1098 (95,6) | 323 (90,2) | 144 (83,7) | |
| II | 36 (3,8) | 43 (3,7) | 34 (9,5) | 24 (14,0) | |
| III | 6 (0,6) | 7 (0,6) | 1 (0,3) | 4 (2,3) | |
|
|
<0,001 | ||||
| Farmacoinvasiva | 594 (62,9) | 792 (69,0) | 243 (67,9) | 95 (55,2) | |
| ICP de resgate | 332 (35,2) | 324 (28,2) | 100 (27,9) | 73 (42,4) | |
| ICP eletiva | 18 (1,9) | 32 (2,8) | 15 (4,2) | 4 (2,3) | |
| Número de stents convencionais (média [DP]) | 0,92 (0,79) | 0,85 (0,70) | 0,89 (0,78) | 0,74 (0,70) | 0,008 |
| Número de SF (mediana [IIQ]) | 0,08 (0,33) | 0,09 (0,37) | 0,06 (0,31) | 0,15 (0,44) | 0,015 |
| Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (%) | 45 (4,8) | 57 (5,0) | 24 (6,7) | 18 (10,5) | 0,045 |
| Dobutamina (%) | 4 (0,4) | 12 (1,0) | 11 (3,1) | 10 (5,8) | 0,025 |
| Adenosina durante o cateterismo (%) | 47 (5,0) | 41 (3,6) | 6 (1,7) | 11 (6,4) | 0,015 |
| FEVE no terceiro dia (%, média [DP]) | 52,04 (12,90) | 52,03 (13,44) | 52,03 (12,51) | 51,50 (13,00) | 0,966 |
| GRACE (morte hospitalar) (média [DP]) | 115,08 (39,34) | 118,98 (39,32) | 123,06 (43,91) | 125,25 (41,90) | <0,001 |
|
|
|||||
| Doença principal esquerda (%) | 10 (1,1) | 15 (1,3) | 6 (1,7) | 4 (2,3) | 0,542 |
| Doença de 3 vasos (%) | 182 (19,3) | 244 (21,3) | 78 (21,8) | 43 (25,0) | 0,320 |
| Doença de 2 vasos (%) | 263 (27,9) | 362 (31,5) | 103 (28,8) | 56 (32,6) | 0,248 |
| Doença uniarterial (%) | 434 (46,0) | 457 (39,8) | 147 (41,1) | 59 (34,3) | 0,005 |
|
|
0,006 | ||||
| 0 | 167 (17,7) | 204 (17,8) | 59 (16,5) | 49 (28,5) | |
| 1 | 11 (1,2) | 13 (1,1) | 6 (1,7) | 3 (1,7) | |
| 2 | 130 (13,8) | 143 (12,5) | 49 (13,7) | 32 (18,6) | |
| 3 | 636 (67,4) | 788 (68,6) | 244 (68,2) | 88 (51,2) | |
|
|
0,036 | ||||
| 0 | 361 (38,2) | 411 (35,8) | 138 (38,5) | 89 (51,7) | |
| 1 | 69 (7,3) | 86 (7,5) | 26 (7,3) | 9 (5,2) | |
| 2 | 49 (5,2) | 67 (5,8) | 17 (4,7) | 4 (2,3) | |
| 3 | 465 (49,3) | 584 (50,9) | 177 (49,4) | 70 (40,7) | |
|
|
|||||
| Pico de troponina (mUI/dL, mediana [IIQ]) | 5929 [2703; 10471] | 6354 [3076; 10973] | 5576 [2886; 9798] | 5951 [3268; 11703] | 0,311 |
| Hemoglobina (g/dL, média [DP]) | 14,64 (1,73) | 14,48 (1,81) | 14,19 (1,96) | 14,51 (2,06) | 0,001 |
| Glicemia na admissão (média [DP]) | 145,02 (75,75) | 147,23 (73,02) | 148,98 (74,28) | 165,49 (85,45) | 0,012 |
| HbA1c (%, média [DP]) | 6,11 (1,63) | 6,32 (1,77) | 6,57 (2,10) | 6,78 (2,34) | <0,001 |
AVC: acidente vascular cerebral; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; DAC: doença arterial coronariana; DAP: doença arterial periférica; DP: desvio padrão; DRC: doença renal crônica; IAMCSST: infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; ICP: intervenção coronária percutânea; IIQ: intervalo interquartil; IM: infarto do miocárdio; IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; SF: stents farmacológicos.
A Figura Central ilustra os principais resultados deste estudo. A estratégia farmacoinvasiva foi administrada à maioria dos indivíduos em todos os grupos, e o grupo que recebeu tratamento após 9 horas teve maior frequência de cateterismo de resgate (conforme mostrado na
A
| Tempo desde o início dos sintomas até a trombólise no IAMCSST | p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| < 3 h | 3-6 h | 6-9 h | > 9 h | |||
|
|
||||||
| Mortes hospitalares (%) | 42 (4,4) | 58 (5,1) | 31 (8,7) | 18 (10,5) | 0,001 | |
| CRM intra-hospitalar após IAMCSST (%) | 36 (3,8) | 41 (3,6) | 17 (4,7) | 3 (1,7) | 0,386 | |
| Tempo de internação (dias, mediana [IIQ]) | 4,0 [3,0; 5,0] | 4,0 [3,0; 5,0] | 4,0 [3,0; 6,0] | 4,0 [2,75; 5,0] | 0,958 | |
| IM recorrente intra-hospitalar (%) | 16 (1,7) | 16 (1,4) | 6 (1,7) | 8 (4,7) | 0,026 | |
| Parada cardíaca (%) | 93 (9,9) | 80 (7,0) | 27 (7,5) | 20 (11,6) | 0,040 | |
| Fibrilação atrial aguda (%) | 37 (3,9) | 36 (3,1) | 16 (4,5) | 3 (1,7) | 0,321 | |
| Acidente vascular cerebral (%) | 11 (1,2) | 11 (1,0) | 5 (1,4) | 6 (3,5) | 0,049 | |
| Sangramento maior (%) | 21 (2,2) | 25 (2,2) | 17 (4,7) | 6 (3,5) | 0,040 | |
|
|
||||||
| Custos globais (Int$, mediana [IIQ]) | 4081 [1800; 7700] | 3981 [1800; 7581] | 4581 [1800; 8181] | 5290 [2400; 8810] | 0,023 | |
| Custo dos cuidados hospitalares (Int$, mediana [IIQ]) | 3200 [1800; 6200] | 3200 [1800; 6200] | 3800 [1800; 7700] | 4400 [2400; 8450] | 0,005 | |
| Custo da perda de produtividade (Int$, média [DP]) | 627 (872) | 562 (815) | 520 (751) | 590 (769) | 0,282 | |
CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; DP: desvio padrão; IAMCSST: infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IIQ: intervalo interquartil; IM: infarto do miocárdio.
Os custos diretos foram calculados a partir dos valores descritos na e-Tabela 1 utilizando dados do Brasil obtidos do DATASUS (SIH/SUS e SIGTAP), o sistema de processamento de dados do Ministério da Saúde.
Foi empregado um modelo de regressão logística multivariada
| (modelo bivariado) | OR | Inferior | Superior | p |
|---|---|---|---|---|
| Tempo desde o início dos sintomas até a terapia de reperfusão (por atraso de 1 hora) | 1,081 | 1,025 | 1,132 | 0,003027 |
|
|
|
|
|
|
| Tempo desde o início dos sintomas até a terapia de reperfusão (por atraso de 1 hora) | 1,062 | 1,003 | 1,118 | 0,0322 |
| Reperfusão de resgate versus abordagem farmacoinvasiva | 6,650 | 4,580 | 9,822 | <0,0001 |
| Diabetes mellitus prévio | 1,613 | 1,126 | 2,307 | 0,0089 |
| Hipertensão prévia | 1,833 | 1,220 | 2,817 | 0,0044 |
| Tabagismo prévio | 0,726 | 0,510 | 1,036 | 0,0763 |
| Número de SF | 0,711 | 0,352 | 1,228 | 0,2774 |
| Doença uniarterial | 0,372 | 0,241 | 0,559 | <0,0001 |
| FEVE (por redução de 10%) | 1,312 | 1,165 | 1,463 | <0,0001 |
| Escore GRACE para morte hospitalar (por aumento de 10 pontos) | 1,384 | 1,328 | 1,443 | <0,0001 |
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; OR: odds ratio; SF: stents farmacológicos.
Os custos globais foram 45% maiores entre os indivíduos tratados após 9 horas do que entre os indivíduos tratados dentro de 3 horas, um impacto impulsionado principalmente pelos cuidados hospitalares (p = 0,005). Porém, o CPP entre os indivíduos tratados após 9 horas não foi diferente entre os grupos. Por fim, um modelo de regressão linear multivariada mostrou que cada atraso de 3 horas na realização da trombólise estava associado a um aumento nos custos de cuidados hospitalares de Int$ 497 ± 286 (
| (modelo bivariado) | beta | DP | p |
|---|---|---|---|
| Tempo desde o início dos sintomas até a terapia de reperfusão (por atraso de 3 horas | 603,91 | 303,37 | 0,00015 |
|
|
|
|
|
| Tempo desde o início dos sintomas até a terapia de reperfusão (por atraso de 3 horas | 496,62 | 286,10 | 0,00335 |
DP: desvio padrão.
Modelo multivariado ajustado por: reperfusão de resgate versus abordagem farmacoinvasiva, diabetes mellitus prévio, hipertensão prévia, tabagismo prévio, número de stents farmacológicos durante a intervenção coronária percutânea, doença uniarterial, fração de ejeção do ventrículo esquerdo e escore GRACE para morte hospitalar. Modelo R2 = 0,452.
As análises de sensibilidade foram realizadas avaliando exclusivamente os 1.724 pacientes tratados com abordagem farmacoinvasiva. A Tabela Suplementar 2 mostra que 594 receberam trombólise química dentro de 3 horas após o início dos sintomas, 792 entre 3 e 6 horas, 243 entre 6 e 9 horas e 95 após 9 horas. A frequência de comorbidades entre os grupos foi homogênea em comparação com as análises globais (n = 2.622). As mortes hospitalares foram menos frequentes naqueles tratados < 3 horas (1,9%) ou entre 3 e 6 horas (2,3%), em comparação com aqueles entre 6 e 9 horas (4,5%) ou > 9 horas (7,3%; p = 0,021). Os custos globais foram 50% maiores entre os indivíduos tratados após 9 horas do que entre os pacientes tratados dentro de 3 horas, um impacto impulsionado principalmente pelos cuidados hospitalares (p = 0,023).
As doenças cardíacas são um fardo importante nos Estados Unidos, resultando em um custo anual de aproximadamente 229 bilhões de dólares e 0,7 milhão de mortes (1 em cada 5) todos os anos.
A reperfusão oportuna é crucial no tratamento do IAMCSST, pois qualquer atraso pode ter consequências graves, incluindo aumento da incapacidade e mortalidade. Consistente com nossos achados, um grande estudo retrospectivo construído a partir de registros médicos dinamarqueses de base populacional revelou que cada hora de atraso na terapia de reperfusão resulta em um aumento de 10% na mortalidade.
Além disso, os pacientes e suas famílias podem potencialmente enfrentar impactos financeiros significativos devido ao atraso na reperfusão. Por exemplo, um estudo transversal realizado no Sri Lanka revelou que 40% dos sobreviventes de infarto do miocárdio que não receberam terapia de reperfusão tiveram que procurar assistência financeira para as suas despesas diretas.
De fato, as doenças cardiovasculares são particularmente preocupantes nos países de renda baixa e média, onde se estima que ocorram 80% de todas as mortes cardiovasculares.
Embora a FEVE, a classe Killip e os níveis de troponina tenham sido semelhantes entre os grupos de acordo com o tempo desde o início dos sintomas até a trombólise no IAMCSST, os pacientes tratados após 9 horas necessitaram de ICP de resgate com mais frequência, o que foi um dos principais impulsionadores de piores resultados. Além disso, como a ICP de resgate normalmente exige uma transferência hospitalar demorada, os pacientes tratados após 9 horas também apresentaram menor grau de
Em seu conjunto, esses achados destacam a necessidade de estratégias bem planeadas para facilitar terapia de reperfusão mais rápida. Essas estratégias podem incluir melhorias no transporte e triagem de pacientes, implementação de protocolos de tratamento eficazes e utilização de tecnologias avançadas para agilizar o processo de terapia de reperfusão. Ao desenvolver e implementar tais estratégias, os prestadores de cuidados de saúde podem garantir que os pacientes recebam tratamento rápido e eficaz, o que pode levar a melhores desfechos e custos mais baixos.
Na interpretação dos nossos achados, é importante reconhecer certas limitações. Embora tenhamos conseguido ilustrar as implicações de custo da terapia de reperfusão atrasada, nosso estudo não teve poder estatístico para estimar o custo por hora de atraso. Além disso, não tínhamos acesso a alguns dados relativos à ampla gama de impactos financeiros que podem ocorrer nas famílias de pacientes com IAMCSST, o que nos teria permitido gerar uma estimativa mais abrangente do custo total associado ao atraso da reperfusão. Embora os resultados tenham sido consistentes em toda a coorte do estudo, o tamanho limitado da amostra de pacientes que receberam terapia farmacoinvasiva tornou a análise de custos pouco confiável neste grupo específico de pacientes. Também é válido notar que os nossos métodos para estimar os custos indiretos têm uma limitação, uma vez que não conseguimos captar incapacidades clínicas importantes a longo prazo ou eventos clínicos que ocorreram após a alta; portanto, depende apenas de mortes hospitalares.
Resumindo, nossos resultados fornecem mais evidências que apoiam o papel crítico da terapia de reperfusão imediata na preservação de vidas e dos recursos de saúde pública. A ausência de um sistema eficaz para o manejo de casos de IAMCSST gera tanto custos financeiros diretos, como despesas hospitalares, quanto custos indiretos associados à perda de anos produtivos devido à morte prematura ou à redução da capacidade de trabalho.
Todas as solicitações de dados brutos e analisados e materiais relacionados, excluindo códigos de programação, serão analisadas pelo departamento jurídico da Clarity Healthcare Intelligence para verificar se a solicitação está sujeita a quaisquer obrigações de propriedade intelectual ou confidencialidade. Solicitações de dados relacionados ao paciente podem ser consideradas mediante solicitação. Quaisquer dados e materiais que possam ser compartilhados serão divulgados por meio de um Contrato de Transferência de Materiais.
O presente estudo foi financiado pelo CNPq, processo 304257/2021-4. O financiador não teve qualquer papel na concepção e realização do estudo; na coleta, gerenciamento, análise e interpretação dos dados; na preparação, revisão ou aprovação do manuscrito; ou na decisão de submeter o manuscrito para publicação.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Silvio Gioppatto pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Gestão Estratégica do Distrito Federal (IGEDPF) sob o número de protocolo CAAE 8530919.0.1001.8153. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Para informação adicional do Material Suplementar 1, por favor, clique aqui.
Para informação adicional do Material Suplementar 2, por favor, clique aqui.
Editor responsible for the review: Gláucia Maria Moraes de Oliveira
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Early reperfusion therapy is acknowledged as the most effective approach for reducing case fatality rates in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).
Estimate the clinical and economic consequences of delaying reperfusion in patients with STEMI.
This retrospective cohort study evaluated mortality rates and the total expenses incurred by delaying reperfusion therapy among 2622 individuals with STEMI. Costs of in-hospital care and lost productivity due to death or disability were estimated from the perspective of the Brazilian Unified Health System indexed in international dollars (Int$) adjusted by purchase power parity. A p < 0.05 was considered statistically significant.
Each additional hour of delay in reperfusion therapy was associated with a 6.2% increase (95% CI: 0.3% to 11.8%, p = 0.032) in the risk of in-hospital mortality. The overall expenses were 45% higher among individuals who received treatment after 9 hours compared to those who were treated within the first 3 hours, primarily driven by in-hospital costs (p = 0.005). A multivariate linear regression model indicated that for every 3-hour delay in thrombolysis, there was an increase in in-hospital costs of Int$497 ± 286 (p = 0.003).
The findings of our study offer further evidence that emphasizes the crucial role of prompt reperfusion therapy in saving lives and preserving public health resources. These results underscore the urgent need for implementing a network to manage STEMI cases.
ST-elevation myocardial infarction (STEMI) is a leading cause of mortality worldwide.
Although evidence supports similar benefits of primary percutaneous coronary intervention (PCI) and pharmacologic thrombolysis followed by PCI,
Efforts have been made to address the issue of non-reperfused STEMI cases through the establishment of STEMI networks, which have proven to be successful in ensuring universal access to reperfusion therapy.
Direct and indirect costs of reperfusion strategies have been properly addressed in individuals receiving versus not receiving primary PCI or fibrinolysis.
This retrospective cohort study included all individuals with STEMI who received pharmacological thrombolysis and/or underwent cardiac catheterization in the Public Healthcare System of the Federal District (Brasília, DF, Brazil) between January 2011 and December 2019. The study's inclusion criteria required patients to meet the following conditions: (i) ST-segment elevation of at least 1 mm (frontal plane) or 2 mm (horizontal plane) in 2 contiguous leads or a newly presumed left bundle branch block or right bundle branch block; (ii) myocardial necrosis demonstrated by an increase in at least one value above the 99th percentile reference limit of CK-MB (25 U/L) and troponin I (0.04 ng/mL), followed by a subsequent decline in both; (iii) pharmacological thrombolysis administered within 24 hours of symptom onset or primary PCI within 48 hours of symptom onset; and (iv) cardiac catheterization during the index hospitalization.
Individuals (n = 2,622) with STEMI who met the inclusion criteria were identified. This study was conducted in accordance with the Helsinki Declaration, and it received approval from the Institutional Ethics Review Board (IRB) of the Instituto de Gestão Estratégica do Distrito Federal (IGESDF) (study protocol approval number [CAAE] 28530919.0.1001.8153). Since this was a retrospective study, the IRB approved the waiver of participants’ informed consent as long as data was captured anonymously.
The primary outcome was the global costs, a sum of in-hospital costs plus the cost of lost productivity (CLP) due to death or disability. While in-hospital costs include the impact of high-cost procedures such as dialysis, coronary artery bypass graft (CABG), PCI, intra-aortic balloon counterpulsation, and time spent in intensive care units (details in Supplementary Table S1), CLP estimates the impact of lost working capacity within the economically active population. The secondary outcomes included clinical outcomes such as the incidence of all-cause death, recurrent myocardial infarction (MI), CABG, cardiac arrest, acute atrial fibrillation, stroke, and major bleeding. The clinical outcomes were observed exclusively during the in-hospital stay.
We assessed electronic health record systems and collected data such as demography, information regarding STEMI presentation, past medical history, in-hospital therapies, information regarding high-cost procedures, discharge medications, and outcomes.
Anatomical severity, the extent of coronary atherosclerotic disease, angiographic treatments, and left ventricular function were analyzed by means of written reports. The classification for severity of stenosis adopted was a reduction of arterial lumen > 70% for epicardial vessels and > 50% in the left main coronary artery. Multivessel disease was characterized by 3 or more major epicardial vessels with arterial lumen stenosis > 70% or left main involvement with stenosis > 50%.
The occurrence of deaths was determined by consulting a specific information system for mortality (SIM/SUS) from the Brazilian Health Ministry. Coding of death certificates in SIM is undertaken utilizing an automated coding system. All deaths require a declaration of cause (death certificate) issued by a physician.
Direct costs included the costs of in-hospital care, including exams, procedures, and critical care unit utilization. We considered the perspective of the Brazilian Unified Health System (SUS) as the payer. The amounts reimbursed for cost items are standardized across the country based on the SUS price list (described in e-Table 1). For Brazilian costs, the monetary values of the SUS price list were obtained in Brazilian reais (BRL) and subsequently converted to international dollars (Int$) considering the purchasing power parity (conversion factor 2.36) for the year 2015 (median admission year among study individuals). This method of extracting data from SUS databases has been previously described.
To assess indirect costs, i.e., costs associated with lost productivity due to in-hospital death in this population, we evaluated the CLP and years of potential productive life lost (YPPLL). YPPLL represents the number of years of lost productivity resulting from individuals not being able to participate in the workforce due to their condition.
CLP is calculated by multiplying YPPLL by the sum of total estimated income from the age of early death to the age of retirement in individuals with premature acute coronary syndrome. This income was based on the average Brazilian salary in the period corrected for the unemployment rate. It represents the loss of productivity in economic value.
Four groups were segregated according to the time between symptoms onset and chemical thrombolysis: within 3 hours after symptoms onset, between 3 and 6 hours, between 6 and 9 hours, and after 9 hours. Primary analyses included all subjects treated either by pharmacoinvasive approach, rescue PCI, or elective PCI. Sensitivity analyses were conducted by excluding individuals treated by rescue PCI or elective PCI. The distribution of variables and their normality were checked using histograms, scatter plots, and the Kolmogorov-Smirnov test. For comparison between the groups, we used the chi-square test for categorical variables, one-way analysis of variance (ANOVA) for continuous variables with normal distribution, and Kruskal-Wallis's test for continuous variables with a non-parametric distribution. When a statistically significant difference was detected using ANOVA or the Kruskal-Wallis test, we conducted post-hoc pairwise comparisons between group means using the Bonferroni or Dunn test, respectively. To analyze the incidence of death during clinical follow-up, binary logistic regression models and linear regression models were constructed to evaluate the impact of time from symptoms onset to chemical thrombolysis. Prior to conducting these linear regression analyses, we evaluated the following assumptions: linearity, multivariate normality, the absence of multicollinearity and autocorrelation, homoscedasticity, and measurement level. We employed a bivariate logistic regression model to evaluate the risk of in-hospital death per hour of delay from symptom onset to reperfusion therapy. Subsequently, a multivariate logistic regression model was utilized to identify the independent predictors of in-hospital death using a stepwise process (forward method). Data were presented as mean ± standard deviation for normally distributed data and as median (interquartile range) for non-normally distributed data. Categorical variables were presented as the absolute number (%) and were compared by chi-square test or Fisher's exact test when appropriate. The value of p < 0.05 was considered statistically significant. Statistical analyses were performed using R Studio v.1.1.463, R language version 4.0.1 for Mac.
The study comprised 2,622 participants, out of which 944 (36%) received pharmacological thrombolysis within 3 hours of symptom onset, 1146 (43.7%) between 3 and 6 hours, 358 (13.7%) between 6 and 9 hours, and 172 (6.6%) after 9 hours. The majority of subjects had a history of hypertension, and the group treated after 9 hours had a significantly higher proportion of subjects with prior type 2 diabetes (p < 0.001). Other comorbidities reported in
| Time from symptoms onset to reperfusion therapy in STEMI | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| < 3 h | 3-6 h | 6-9 h | > 9 h | ||
| N | 944 | 1148 | 358 | 172 | |
|
|
|||||
| Male (%) | 585 (61.9) | 689 (60.0) | 229 (63.9) | 105 (61.0) | 0.841 |
| Age, years (mean [SD]) | 60.54 (9.26) | 62.72 (7.64) | 63.90 (9.51) | 64.08 (8.84) | 0.121 |
|
|
|||||
| Prior diabetes mellitus (%) | 239 (25.3) | 351 (30.6) | 129 (36.0) | 77 (44.8) | <0.001 |
| Prior obesity (%) | 191 (20.2) | 210 (18.3) | 70 (19.6) | 40 (23.3) | 0.402 |
| Prior hypertension (%) | 533 (56.5) | 723 (63.0) | 215 (60.1) | 107 (62.2) | 0.023 |
| Prior family history of CAD (%) | 195 (20.7) | 246 (21.4) | 76 (21.2) | 32 (18.6) | 0.850 |
| Prior illicit drug abuse (%) | 30 (3.2) | 43 (3.7) | 21 (5.9) | 9 (5.2) | 0.119 |
| Prior dyslipidemia (%) | 474 (50.2) | 575 (50.1) | 164 (45.8) | 80 (46.5) | 0.411 |
| Prior MI (%) | 89 (9.4) | 111 (9.7) | 27 (7.5) | 16 (9.3) | 0.678 |
| Prior stroke (%) | 29 (3.1) | 48 (4.2) | 17 (4.7) | 10 (5.8) | 0.237 |
| Prior PCI (%) | 49 (5.2) | 51 (4.4) | 12 (3.4) | 10 (5.8) | 0.454 |
| Prior PAD (%) | 40 (4.2) | 51 (4.4) | 16 (4.5) | 7 (4.1) | 0.992 |
| Prior CKD (%) | 56 (5.9) | 82 (7.1) | 24 (6.7) | 17 (9.9) | 0.272 |
| Prior CABG (%) | 12 (1.3) | 24 (2.1) | 6 (1.7) | 5 (2.9) | 0.351 |
| Prior smoking (%) | 625 (66.2) | 724 (63.1) | 217 (60.6) | 99 (57.6) | 0.072 |
| BMI (mean [SD]) | 27.02 (4.54) | 26.86 (4.53) | 26.61 (4.67) | 27.39 (4.75) | 0.245 |
| Plasma creatinine (median [IQR]) | 0.91 [0.76; 1.10] | 0.90 [0.75; 1.10] | 0.90 [0.74; 1.12] | 0.90 [0.74; 1.20] | 0.855 |
|
|
|||||
| LBBB (%) | 1 (0.1) | 2 (0.2) | 5 (1.4) | 4 (2.3) | <0.001 |
| ST-segment reduction ≥50% after reperfusion therapy (%) | 647 (68.5) | 860 (74.9) | 264 (73.7) | 96 (55.8) | <0.001 |
|
|
|||||
| Time from symptoms to primary hospital (mean [SD]) | 64.54 (34.26) | 154.77 (70.64) | 277.90 (114.51) | 455.25 (228.80) | <0.001 |
| Symptoms-needle time (median [IQR]) | 120 [90; 150] | 240 [210; 290] | 410 [380; 462] | 630 [570; 731] | <0.001 |
| Time from pharmacological thrombolysis to tertiary hospital (median [IQR]) | 330 [200; 540] | 332 [208; 615.5] | 369.5 [222; 664] | 400 [245; 790] | 0.001 |
| Time from pharmacological thrombolysis to catheterization (mean [SD]) | 1115.81 (1154.80) | 1282.36 (1237.06) | 1368.27 (1135.76) | 1380.97 (1379.48) | <0.001 |
| SBP at admission (mean [SD]) | 133.45 (27.85) | 133.91 (28.18) | 132.15 (27.36) | 130.30 (26.74) | 0.366 |
| Heart rate at admission (mean [SD]) | 78.30 (17.51) | 79.07 (17.26) | 79.89 (17.60) | 82.08 (19.39) | 0.054 |
|
|
<0.001 | ||||
| I | 902 (95.6) | 1098 (95.6) | 323 (90.2) | 144 (83.7) | |
| II | 36 (3.8) | 43 (3.7) | 34 (9.5) | 24 (14.0) | |
| III | 6 (0.6) | 7 (0.6) | 1 (0.3) | 4 (2.3) | |
|
|
<0.001 | ||||
| Pharmacoinvasive | 594 (62.9) | 792 (69.0) | 243 (67.9) | 95 (55.2) | |
| Rescue PCI | 332 (35.2) | 324 (28.2) | 100 (27.9) | 73 (42.4) | |
| Elective PCI | 18 (1.9) | 32 (2.8) | 15 (4.2) | 4 (2.3) | |
| Number conventional stents (mean [SD]) | 0.92 (0.79) | 0.85 (0.70) | 0.89 (0.78) | 0.74 (0.70) | 0.008 |
| Number DES (median [IQR]) | 0.08 (0.33) | 0.09 (0.37) | 0.06 (0.31) | 0.15 (0.44) | 0.015 |
| Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (%) | 45 (4.8) | 57 (5.0) | 24 (6.7) | 18 (10.5) | 0.045 |
| Dobutamine (%) | 4 (0.4) | 12 (1.0) | 11 (3.1) | 10 (5.8) | 0.025 |
| Adenosine during catheterization (%) | 47 (5.0) | 41 (3.6) | 6 (1.7) | 11 (6.4) | 0.015 |
| LVEF at the 3rd day (%, mean [SD]) | 52.04 (12.90) | 52.03 (13.44) | 52.03 (12.51) | 51.50 (13.00) | 0.966 |
| GRACE (in-hospital death) (mean [SD]) | 115.08 (39.34) | 118.98 (39.32) | 123.06 (43.91) | 125.25 (41.90) | <0.001 |
|
|
|||||
| Left main disease (%) | 10 (1.1) | 15 (1.3) | 6 (1.7) | 4 (2.3) | 0.542 |
| 3-vessel disease (%) | 182 (19.3) | 244 (21.3) | 78 (21.8) | 43 (25.0) | 0.320 |
| 2-vessel disease (%) | 263 (27.9) | 362 (31.5) | 103 (28.8) | 56 (32.6) | 0.248 |
| 1-vessel disease (%) | 434 (46.0) | 457 (39.8) | 147 (41.1) | 59 (34.3) | 0.005 |
|
|
0.006 | ||||
| 0 | 167 (17.7) | 204 (17.8) | 59 (16.5) | 49 (28.5) | |
| 1 | 11 (1.2) | 13 (1.1) | 6 (1.7) | 3 (1.7) | |
| 2 | 130 (13.8) | 143 (12.5) | 49 (13.7) | 32 (18.6) | |
| 3 | 636 (67.4) | 788 (68.6) | 244 (68.2) | 88 (51.2) | |
|
|
0.036 | ||||
| 0 | 361 (38.2) | 411 (35.8) | 138 (38.5) | 89 (51.7) | |
| 1 | 69 (7.3) | 86 (7.5) | 26 (7.3) | 9 (5.2) | |
| 2 | 49 (5.2) | 67 (5.8) | 17 (4.7) | 4 (2.3) | |
| 3 | 465 (49.3) | 584 (50.9) | 177 (49.4) | 70 (40.7) | |
|
|
|||||
| Troponin peak (mUI/dL, median [IQR]) | 5929 [2703; 10471] | 6354 [3076; 10973] | 5576 [2886; 9798] | 5951 [3268; 11703] | 0.311 |
| Hemoglobin (g/dL, mean [SD]) | 14.64 (1.73) | 14.48 (1.81) | 14.19 (1.96) | 14.51 (2.06) | 0.001 |
| Admission glycemia (mean [SD]) | 145.02 (75.75) | 147.23 (73.02) | 148.98 (74.28) | 165.49 (85.45) | 0.012 |
| HbA1c (%, mean [SD]) | 6.11 (1.63) | 6.32 (1.77) | 6.57 (2.10) | 6.78 (2.34) | <0.001 |
BMI: body mass index; CABG: coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; CKD: chronic kidney disease; DES: drug-eluting stents; EKG: electrocardiogram; IQR: interquartile range; LBBB: left bundle branch block; MI: myocardial infarction; PAD: peripheral artery disease; PCI: percutaneous coronary intervention; SBP: systolic blood pressure; SD: standard deviation; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction.
The Central Illustration illustrates the main results of this study. The pharmacoinvasive strategy was administered to the majority of subjects in all groups, and the group that received treatment after 9 hours had a higher frequency of rescue catheterization (as shown in
| Time from symptoms onset to thrombolysis in STEMI | p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| < 3 h | 3-6 h | 6-9 h | > 9 h | |||
|
|
||||||
| In-hospital deaths (%) | 42 (4.4) | 58 (5.1) | 31 (8.7) | 18 (10.5) | 0.001 | |
| In-hospital CABG after STEMI (%) | 36 (3.8) | 41 (3.6) | 17 (4.7) | 3 (1.7) | 0.386 | |
| Length of stay (days, median [IQR]) | 4.0 [3.0; 5.0] | 4.0 [3.0; 5.0] | 4.0 [3.0; 6.0] | 4.0 [2.75; 5.0] | 0.958 | |
| In-hospital recurrent MI (%) | 16 (1.7) | 16 (1.4) | 6 (1.7) | 8 (4.7) | 0.026 | |
| Cardiac arrest (%) | 93 (9.9) | 80 (7.0) | 27 (7.5) | 20 (11.6) | 0.040 | |
| Acute atrial fibrillation (%) | 37 (3.9) | 36 (3.1) | 16 (4.5) | 3 (1.7) | 0.321 | |
| Stroke (%) | 11 (1.2) | 11 (1.0) | 5 (1.4) | 6 (3.5) | 0.049 | |
| Major bleeding (%) | 21 (2.2) | 25 (2.2) | 17 (4.7) | 6 (3.5) | 0.040 | |
|
|
||||||
| Global costs (Int$, median [IQR]) | 4081 [1800; 7700] | 3981 [1800; 7581] | 4581 [1800; 8181] | 5290 [2400; 8810] | 0.023 | |
| Custo dos cuidados hospitalares (Int$, mediana [IIQ]) | 3200 [1800; 6200] | 3200 [1800; 6200] | 3800 [1800; 7700] | 4400 [2400; 8450] | 0.005 | |
| Custo da perda de produtividade (Int$, média [DP]) | 627 (872) | 562 (815) | 520 (751) | 590 (769) | 0.282 | |
CABG: coronary artery bypass graft; IQR: interquartile range; MI: myocardial infarction; SD: standard deviation; STEMI: ST-elevation myocardial infarction.
Direct costs were calculated with values described in e-Table 1 using data for Brazil obtained from DATASUS (SIH/SUS and SIGTAP), the data processing system of the Brazilian Health Ministry.
A stepwise multivariate logistic regression model was employed to determine the independent predictors of in-hospital death, as shown in
| (bivariate model) | OR | Lower | Upper | p |
|---|---|---|---|---|
| Time from symptoms onset to reperfusion therapy (per 1-h delay) | 1.081 | 1.025 | 1.132 | 0.003027 |
|
|
|
|
|
|
| Time from symptoms onset to reperfusion therapy (per 1-h delay) | 1.062 | 1.003 | 1.118 | 0.0322 |
| Rescue reperfusion versus pharmacoinvasive | 6.650 | 4.580 | 9.822 | <0.0001 |
| Prior diabetes mellitus | 1.613 | 1.126 | 2.307 | 0.0089 |
| Prior hypertension | 1.833 | 1.220 | 2.817 | 0.0044 |
| Prior smoking | 0.726 | 0.510 | 1.036 | 0.0763 |
| Number DES | 0.711 | 0.352 | 1.228 | 0.2774 |
| 1-vessel disease | 0.372 | 0.241 | 0.559 | <0.0001 |
| LVEF (per 10% decrease) | 1.312 | 1.165 | 1.463 | <0.0001 |
| GRACE score for in-hospital death (per 10-point increase) | 1.384 | 1.328 | 1.443 | <0.0001 |
DES: drug-eluting stents; LVEF: left ventricular ejection fraction; OR: odds ratio.
Global costs were 45% higher among individuals treated after 9 hours than individuals treated within 3 hours, an impact mainly driven by in-hospital care (p = 0.005). However, the CLP among individuals treated after 9 hours was not different across groups. Finally, a multivariate linear regression model showed that every 3-hour delay in performing thrombolysis was associated with an increase in in-hospital care costs by Int$497 ± 286 (
| (bivariate model) | beta | SD | p |
|---|---|---|---|
| Time from symptoms onset to reperfusion therapy (per 3-hour delay) | 603.91 | 303.37 | 0.00015 |
|
|
|
|
|
| Time from symptoms onset to reperfusion therapy (per 3-hour delay) | 496.62 | 286.10 | 0.00335 |
SD: standard deviation.
Multivariate model adjusted by: rescue reperfusion versus pharmacoinvasive, prior diabetes mellitus, prior hypertension, prior smoking, number of drug-eluting stents during percutaneous coronary intervention, 1-vessel disease, left ventricular ejection fraction, and GRACE score for in-hospital death. Model R2 = 0.452.
Sensitivity analyses were conducted by evaluating exclusively the 1,724 individuals treated with a pharmacoinvasive approach. Supplementary e-Table 2 shows 594 received chemical thrombolysis within 3 hours after symptoms onset, 792 between 3 and 6 hours, 243 between 6 and 9 hours, and 95 after 9 hours. The frequency of comorbidities across groups was homogeneous compared to the global analyses (n = 2,622). In-hospital deaths were less frequent for those treated < 3 hours (1.9%) or between 3 and 6 hours (2.3%), as compared with those between 6 and 9 hours (4.5%) or > 9 hours (7.3%; p = 0.021). Global costs were 50% higher among individuals treated after 9 hours than in individuals treated within 3 hours, an impact mainly driven by in-hospital care (p = 0.023).
Heart disease is a major burden in the United States, resulting in an annual cost of approximately $229 billion and 0.7 million deaths (1 in 5) each year.
Timely reperfusion is crucial in the management of STEMI, as any delay can have severe consequences, including increased disability and mortality. Consistent with our findings, a large retrospective study built on population-based Danish medical registries revealed that each hour of delay in reperfusion therapy results in a 10% increase in mortality.
In addition, patients and their families can potentially face significant financial impacts due to delayed reperfusion. For instance, a cross-sectional study conducted in Sri Lanka revealed that 40% of MI survivors who did not receive reperfusion therapy had to seek financial assistance for their out-of-pocket expenses.
Indeed, cardiovascular disease is particularly concerning in low and middle-income countries (LMIC), where it is estimated that 80% of all cardiovascular deaths occur.
Although LVEF, Killip class, and troponin levels were similar between the groups according to the time from symptom onset to thrombolysis in STEMI, individuals treated after 9 hours required rescue PCI more frequently, which was a major driver of worse outcomes. Additionally, because rescue PCI typically necessitates a time-consuming hospital transfer, individuals treated after 9 hours also had lower myocardial blush and TIMI flow grades, leading to increased use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, adenosine, and dobutamine (
Altogether, these findings underscore the need for well-planned strategies to facilitate faster reperfusion therapy. These strategies may include improvements in the transportation and triage of patients, implementation of effective treatment protocols, and utilization of advanced technologies to streamline the process of reperfusion therapy. By developing and implementing such strategies, healthcare providers can ensure that patients receive prompt and effective treatment, which can lead to better outcomes and lower costs.
In interpreting our findings, it is important to acknowledge certain limitations. While we were able to illustrate the cost implications of delayed reperfusion therapy, our study lacked the statistical power to estimate the cost per hour of delay. Moreover, we lacked access to some data concerning the wide range of financial impacts that can transpire within the families of patients with STEMI, which would have enabled us to generate a more comprehensive estimate of the total cost associated with delayed reperfusion. While the results were consistent throughout the entire study cohort, the limited sample size of patients who received pharmacoinvasive therapy rendered the cost analysis unreliable in this particular group of patients. It is also noteworthy that our methods for estimating indirect costs have a limitation as we were unable to capture long-term major clinical disability or clinical events occurring after discharge; thus, it relies only on in-hospital deaths.
To sum up, our results provide further evidence supporting the critical role of prompt reperfusion therapy in preserving both lives and public health resources. The absence of a well-functioning system for managing STEMI cases generates both direct financial costs, such as in-hospital expenses, and indirect costs associated with the loss of productive years due to premature death or reduced working capacity.
All requests for raw and analyzed data and related materials, excluding programming codes, will be reviewed by the Clarity Healthcare Intelligence legal department to verify whether the request is subject to any intellectual property or confidentiality obligations. Requests for patient-related data can be considered upon request. Any data and materials that can be shared will be released via a Material Transfer Agreement.
This study was partially funded by CNPq, process 304257/2021-4. The funder had no role in the design and conduct of the study; collection, management, analysis, and interpretation of the data; preparation, review, or approval of the manuscript; or the decision to submit the manuscript for publication.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Gestão Estratégica do Distrito Federal (IGEDPF) under the protocol number CAAE 8530919.0.1001.8153. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
For additional information Supplemental Material 1, please click here.
For additional information Supplemental Material 2, please click here.