Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC vCDZqmjTyjqdZ5bx88LnWCd S0066-782X2024000500313 00313 10.36660/abc.20230551 Artigo Original Desfechos Intra-Hospitalares no Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter – 14 Anos em Análise 0000-0001-8973-4438 Ferreira Maria Cristina Meira Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Obtenção de dados e Redação do manuscrito 1 0000-0002-0732-9920 Lemke Viviana de Mello Guzzo Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Obtenção de dados e Redação do manuscrito 2 0000-0002-6457-3217 Paiva Maria Sanali Moura de Oliveira Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo; Obtenção de dados e Redação do manuscrito 3 0000-0001-8313-8766 Nascimento Emilia Matos do Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 0000-0003-3098-092X Pereira Basílio de Bragança Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-0737-6188 Oliveira Gláucia Maria Moraes de Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Obtenção de dados e Redação do manuscrito 1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Cardiocare Clinica Cardiológica Curitiba PR Brasil Cardiocare Clinica Cardiológica, Curitiba, PR – Brasil Instituto Atena de Pesquisa Clínica Natal RN Brasil Instituto Atena de Pesquisa Clínica, Natal, RN – Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Gláucia Maria Moraes de Oliveira • Universidade Federal do Rio de Janeiro – R. Prof. Rodolpho P. Rocco, 255 – 8° Andar – Sala 6. CEP 21941-913, Cidade Universitária, RJ – Brasil; E-mail: glauciamoraesoliveira@gmail.com

Pedro Lemos

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 14 10 2024 09 2024 121 5 e20230551 12 08 2023 06 11 2023 13 03 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: Desfechos Intra-Hospitalares no Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter – 14 Anos em Análise

Resumo Fundamento

O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) apresenta crescimento exponencial de suas indicações e foi incorporado ao Sistema Único de Saúde em 2022, sendo necessário avaliar seu uso no Brasil.

 Objetivo

Conhecer os fatores associados a mortalidade e complicações não fatais intra-hospitalares, em ambos os gêneros, na população do Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter e Novas Tecnologias (RIBAC-NT).

 Método

Análise do banco de dados RIBAC-NT de 2008 a 2022. Aplicados modelos logísticos e machine learning na avaliação estatística da associação das variáveis com os desfechos, empregando o software R e nível de significância de 5%.

 Resultados

Analisados 2.588 pacientes (mulheres, 51,2%; óbito intra-hospitalar, 8,2%). Mortalidade associou-se a complicações do procedimento, dentre elas destacam-se complicações vasculares (CV) maiores e insuficiência renal aguda (IRA) (p< 0,001). A CV maior ocorreu em 6%, com 34% de mortalidade; IRA ocorreu em 8,8%, com 13% de mortalidade, que aumentou até 8 vezes quando IRA coexistiu com outras complicações. Complicações não fatais ocorreram em 50,5% do total de pacientes, acometendo 63% daqueles com bioprótese de 1a geração (1G) e 39% daqueles com bioprótese de 2a geração (2G) p<0,001. O acesso não femoral e o ritmo cardíaco influenciaram as complicações não fatais nas próteses 1G, enquanto complicações das próteses 2G associaram-se ao gênero feminino (39,6% vs. 30,4%, p= 0,003).

 Conclusão

A mortalidade intra-hospitalar na população do RIBAC-NT associou-se diretamente a complicações do procedimento, principalmente CV maior e IRA. A ocorrência de complicações não fatais diferiu conforme o gênero e o tipo da bioprótese.

 Valvopatia Aórtica Estenose da Valva Aórtica Implante de Prótese de Valva Cardíaca Substituição da Valva Aórtica Transcateter Próteses Valvulares Cardíacas Introdução

A estenose aórtica degenerativa afeta atualmente 2% a 5% dos adultos com mais de 65 anos, tendo se tornado um problema de saúde pública mundial nas últimas décadas.1 No Brasil, a prevalência de doença valvar aórtica calcificada aumentou 201,8% de 1990 para 2019, refletindo o envelhecimento da população.2O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) surgiu como opção para reduzir a mortalidade dos pacientes portadores de estenose aórtica inoperáveis e de alto risco cirúrgico.3-5 Embora diversos estudos clínicos tenham tido importante papel no avanço da TAVI, publicação recente de Barili et al.,6 com análise de 8 estudos randomizados de TAVI versus cirurgia de troca valvar aórtica, identificou a ocorrência de diversos vieses com desbalanceamentos favoráveis a TAVI, como desvio da randomização 6,7 vezes e perda de seguimento 2,5 vezes menores no grupo TAVI, enquanto tratamentos adicionais durante o procedimento foram 3,7 vezes mais frequentes no grupo cirúrgico.

Objetivando entender o emprego da TAVI, vários registros realizados em diversos países mostraram mortalidade e complicações não fatais com taxas mais elevadas que nos estudos clínicos.7 Com intuito de conhecer os resultados da incorporação dessa tecnologia no Brasil, a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) implementou um registro dos pacientes submetidos a TAVI no território nacional denominado Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter e Novas Tecnologias (RIBAC-NT), que reúne dados dos pacientes submetidos a esse procedimento desde 2008.

Com os esforços desenvolvidos para incorporação da TAVI pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nos últimos anos, é importante avaliar seu desempenho nos diversos cenários clínicos no Brasil no que tange às complicações decorrentes do procedimento. Um problema particular refere-se às mulheres, que têm maior expectativa de vida e, portanto, maior probabilidade de serem submetidas a TAVI, além de mais complicações decorrentes do procedimento, ainda que sem maior mortalidade.8-10 Desse modo, o objetivo deste estudo é avaliar os fatores associados aos desfechos mortalidade e complicações não fatais intra-hospitalares nos pacientes do RIBAC-NT submetidos a TAVI, além de avaliar se existe associação do gênero com esses desfechos.

 Material e Métodos

Estudo observacional, retrospectivo, de análise do banco de dados do RIBAC-NT, um registro de participação voluntária e que inclui 266 centros em 20 unidades federativas brasileiras, no período de janeiro de 2008 a janeiro de 2022. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em 21/9/2022 (CAAE 60808622.4.0000.5252).

As biopróteses utilizadas no RIBAC-NT foram classificadas conforme a geração de fabricação e o mecanismo de expansão (Tabela 1 suplementar).

As complicações decorrentes do procedimento foram padronizadas de acordo com o documento Valve Academic Research Consortium 2012 (VARC-2).11 Neste estudo, as complicações hemorrágicas classificadas no VARC-2 como maior e de risco de vida foram agrupadas sob a denominação ‘complicações hemorrágicas maiores’.

Análise estatística

As características da população foram descritas com variáveis qualitativas dicotômicas, representadas como percentual de ocorrência, e com variáveis contínuas, representadas como mediana e intervalo interquartil. Na análise comparativa entre percentuais de ocorrência de eventos, aplicou-se o teste do qui-quadrado. O teste de normalidade de Shapiro-Wilk rejeitou a hipótese de normalidade das variáveis. A não normalidade dos dados foi confirmada através de inspeção gráfica.

Para análise dos fatores associados aos desfechos mortalidade e complicações não fatais, consideraram-se as variáveis demográficas, clínico-laboratoriais e as comorbidades, assim como os dados técnicos e as complicações do procedimento.

Inicialmente, empregou-se o modelo de regressão logística com o uso da regularização elastic net,12 método para seleção prévia das variáveis independentes. Em seguida, outros modelos logísticos foram utilizados, descartando-se as variáveis que não apresentaram significância estatística no modelo anterior. O uso de diversos modelos objetivou identificar padrões e associações que podem não ser facilmente detectadas em apenas um modelo devido à complexidade dos dados.

Técnicas de machine learning foram empregadas com os modelos não paramétricos baseados em árvores de classificação.13Uma estrutura hierárquica baseada em algoritmos foi formada, buscando-se associações e interdependência das variáveis entre os nós.

O modelo multinomial foi utilizado para análise dos desfechos compostos de morte e complicações não fatais.

O pacote Partykit do software R foi empregado para análise.14,15O nível de significância estatística utilizado foi de 5%.

Realizou-se uma análise temporal do desfecho mortalidade e as complicações associadas nos anos em estudo, utilizando-se o star plot, técnica de visualização de dados para análise multivariada. Esse método produz gráficos em forma de estrela, onde cada variável é representada por uma área proporcional ao valor observado. Os dados utilizados nessa análise foram os resultantes da divisão dos valores correspondentes às variáveis de maior impacto nos desfechos nos anos de 2008 a 2021.16

 Resultados

Procedimento de TAVI foi realizado em 3.793 pacientes (1883 homens e 1910 mulheres), dos quais 1.205 foram excluídos da análise por falta de algumas informações (619 homens e 586 mulheres, p= 0,067). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os gêneros. Dados completos foram obtidos em 2.588 pacientes, que foram submetidos à análise (Figura 1 suplementar).

– Árvore de classificação dos fatores associados a mortalidade intra-hospitalar. IRA: insuficiência renal aguda; AVC: acidente vascular cerebral; VE: ventrículo esquerdo.

Óbito intra-hospitalar ocorreu em 8,2% dos pacientes, sendo percentualmente mais elevado nas mulheres. Os pacientes que morreram eram mais idosos, com a maioria da população do estudo em classe funcional III e IV da New York Heart Association. Dentre as comorbidades, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentou maior percentual de ocorrência nos que morreram. A depuração de creatinina foi mais elevada nos sobreviventes (p= 0,0001) e o escore Society of Thoracic Surgeons (STS) foi mais elevado nos que morreram (p<0,0001) (Tabela 1).

– Taxas de ocorrência das variáveis demográficas e clínico-laboratoriais e das comorbidades nos pacientes do RIBAC-NT, comparativo entre sobreviventes e óbito
Total Sobreviventes Óbito
Número de pacientes, n (%) 2.588 (100%) 2.375 (91,8%) 213 (8,2%)
Dados demográficos
Homens, n (%) 1.264 (48,8%) 1.181 (93,4%) 83 (6,6%)
Mulheres, n (%) 1.324 (51,2%) 1.194 (90,2%) 130 (9,8%)
Idade, mediana (IQ) 82 (78—86) 82 (77—86) 84 (79—88)
IMC, kg/m2, mediana (IQ) 25,8 (23,3—29,0) 25,8 (23,3—29) 26,2 (23,1—29,4)
Dados clínicos
Classe funcional III ou IV, n (%) 1924 (74,3%) 495 (88,6%) 64 (11,4%)
Angina pectoris, n (%) 637 (24,6%) 594 (93,2%) 43 (6,8%)
Síncope, n (%) 681 (26,3%) 631 (92,7%) 50 (7,3%)
Comorbidades
DAC, n (%) 1.399 (54%) 1.284 (91,8%) 115 (8,2%)
IAM prévio, n (%) 363 (14%) 332 (91,5%) 31 (8,5%)
AVC prévio, n (%) 207 (7,9%) 188 (90,8%) 19 (9,2%)
DC e cerebrovascular, n (%) 421 (16,2%) 383 (91,0%) 38 (9,0%)
DPOC, n (%) 474 (18,3%) 418 (88,2%) 56 (11,8%)
Aneurisma de aorta, n (%) 108 (4%) 99 (91,7%) 9 (8,3%)
Diabetes mellitus, n (%) 869 (33,6%) 800 (92,1%) 69 (7,9%)
Dislipidemia, n (%) 1.495 (57,8%) 1.375 (92,0%) 120 (8,0%)
HAS, n (%) 2.148 (82,9%) 1.966 (91,5%) 182 (8,5%)
DAP, n (%) 493 (19%) 448 (90,9%) 45 (9,1%)
HAP, n (%) 607 (23,5%) 547 (90,1%) 60 (9,9%)
IRC, n (%) 1.917 (74%) 1.748 (91,2%) 169 (8,8%)
Dados laboratoriais
Ritmo sinusal, n (%) 2.043 (78,9%) 1.883 (92,2%) 160 (7,8%)
Ritmo de marca-passo, n (%) 214 (8,3%) 199 (93,0%) 15 (7,0%)
Fibrilação/Flutter atrial, n (%) 331 (12,8%) 293 (88,5%) 38 (11,5%)
Creatinina (mg/dl), mediana (IQ) 1,1 (0,9—1,4) 1,1 (0,9—1,4) 1,1 (0,9—1,6)
Depuração creatinina (ml/min), mediana (IQ) 46,6 (34,8—62,2) 47 (35,2—62,4) 39,5 (29,8—57,4)
FE Ecocardiograma, (%), mediana (IQ) 63 (53—69) 63 (53—69) 63 (50—69)
Escore STS, mediana (IQ) 5,5 (3,4—10,2) 5,3 (3,3—9,9) 7,7 (4,5—14,0)

AVC: acidente vascular cerebral; DAC: doença arterial coronariana; DAP: doença arterial periférica; DC: doença carotídea; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FE: fração de ejeção; HAP: hipertensão arterial pulmonar; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; IMC: índice de massa corporal; IQ: intervalo interquartil; IRC: insuficiência renal crônica; STS: Society of Thoracic Surgeons.

O modelo logístico identificou as variáveis DPOC, nível de creatinina e complicações do procedimento, sejam clínicas, cirúrgicas ou mecânicas decorrentes da bioprótese, como as associadas com morte (Tabela 2).

– Variáveis identificadas pelo modelo de regressão logística como associadas ao desfecho óbito
Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)
Creatinina 0.25226 0.07389 3.414 0.000640 ***
DPOC 0.67307 0.18777 3.585 0.000338 ***
Complicação IAM 2.03395 0.53088 3.831 0.000127 ***
Complicação AVC 1.81760 0.32690 5.560 2.70e-08 ***
Complicação hemorrágica maior 0.91282 0.23560 3.874 0.000107 ***
Complicação hemorrágica menor -0.04292 0.51031 0.084 0.932966
Insuficiência renal aguda 1.40844 0.17848 7.891 2.99e-15 ***
Complicação vascular maior 1.25127 0.26325 4.753 2.00e-06 ***
Complicação vascular menor -0.50648 0.49991 -1.013 0.310990
Estenose de bioprótese 12.15345 535.41122 -0.023 0.981890
Insuficiência de bioprótese 1.34886 0.41188 3.275 0.001057 **
Bloqueio de ramo esquerdo -0.58469 0.26618 -2.197 0.028047 *
Necessidade de MPD -0.93291 0.32887 -2.837 0.004558 **
Obstrução coronariana 3.77983 1.23676 3.056 0.002241 **
CIV 1.94111 1.14184 1.700 0.089135
Perfuração de VE 2.09158 0.51046 4.097 4.18e-05 ***

Significado estatístico ‘***’0.001, ‘**’0.01, ‘*’0.05, ‘ ’1. Estimate: estimativa; Std. Error: erro-padrão da estimativa; z value: percentil da distribuição normal padrão; Pr(>|z|): nível de significância observado. AVC: acidente vascular cerebral; CIV: comunicação interventricular; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IAM: infarto agudo do miocárdio; MPD: marca-passo definitivo; VE: ventrículo esquerdo.

A árvore de classificação, construída a partir das variáveis selecionadas no modelo logístico, demonstrou a associação entre complicações do procedimento e morte. A primeira variável selecionada foi complicação vascular (CV) maior (nó 1), seguida de insuficiência renal aguda (IRA) (nó 2). Quando não ocorreu nenhuma dessas complicações, a mortalidade foi 4,3% (nó 3) (Figura 1).

Pacientes que apresentaram CV maior associada com perfuração de ventrículo esquerdo (VE) apresentaram mortalidade de 73,3% (nós 1, 11 e 13) e, na ausência de perfuração de VE, a mortalidade foi 34,8% (nós 1 e 12). Quando a CV inexistiu ou foi do tipo menor e na presença de IRA, a mortalidade variou conforme coexistência com: acidente vascular cerebral (AVC), mortalidade de 84,6% (nós 2, 4 e 10); disfunção de bioprótese do tipo insuficiência, mortalidade de 58,3% (nós 2, 5 e 9); complicação hemorrágica maior, mortalidade de 31,7% (nós 2, 6 e 8); e complicação hemorrágica menor, mortalidade de 13% (nós 2, 6 e 7) (Figura 1).

Os modelos estatísticos não identificaram gênero como fator associado a mortalidade, embora houvesse predomínio do gênero feminino nas complicações. A CV maior ocorreu em 156 (6%) pacientes, sendo mais frequente em mulheres (8,1% vs. 3,9%, p< 0,001), a perfuração de VE ocorreu em 25 (0,9%), sendo duas vezes mais frequente no gênero feminino (1,4% vs. 0,6%, p= 0,03) e a complicação hemorrágica menor ocorreu em 87 (3,7%), predominando em mulheres (5,3% vs. 3,2%, p=0,05). Observaram-se IRA em 355 (13,7%) pacientes e AVC em 65 (2,5%), ambos sem diferença entre os gêneros. A disfunção da bioprótese do tipo insuficiência ocorreu em 47 (1,8%) pacientes, com predomínio em homens (2,4% vs. 1,3%, p=0,03), e a do tipo estenose ocorreu em somente 1 paciente no estudo.

Ao avaliar as complicações não fatais, observou-se que 1.308 (50,5%) pacientes tiveram algum tipo de complicação relacionada ao procedimento. As complicações foram mais frequentes nas biopróteses de 1ª geração (1G), utilizadas em 47,3% da população, do que nas de 2ª geração (2G), tendo ocorrido em 774 (63,1%) pacientes versus 532 (39,1%), respectivamente, p<0,001.

Entre as variáveis independentes com associação de maior significado estatístico com as complicações não fatais, o modelo de regressão logística identificou gênero feminino, AVC e ritmo de marca-passo prévios, assim como tipo de bioprótese (Tabela 3).

– Variáveis identificadas pelo modelo de regressão logística como associadas ao desfecho complicações não fatais
Estimate Std.Error z value Pr(>|z|)
Mulheres 0.20839 0.08689 2.398 0.01647 *
História AVC 0.52861 0.16235 3.256 0.00113 **
Ritmo de MPD -0.74091 0.16631 -4.455 8.39e-06 ***
Ritmo de FA/Flutter atrial -0.13150 0.13223 -0.99 0.32001
Acesso vascular não femoral 0.38136 0.19996 1.907 0.05650
Bioprótese autoexpansível -0.64416 0.08935 -7.210 5.61e-13 ***
Bioprótese ME 0.21087 0.28060 0.751 0.45236
Bioprótese 2a geração -0.94258 0.08841 -10.661 < 2e-16 ***

Significado estatístico ‘***’0.001, ‘**’0.01, ‘*’0.05, ‘ ’1. Estimate = estimativa, Std. Error = erro-padrão da estimativa, z value = percentil da distribuição normal padrão, Pr(>|z|) = nível de significância observado. AVC: acidente vascular cerebral; FA: fibrilação atrial; MPD: marca-passo definitivo; ME: mecanicamente expansível.

A árvore de classificação, construída a partir das variáveis selecionadas no modelo logístico, mostrou que as complicações não fatais diferenciam-se conforme a geração de fabricação e o mecanismo de liberação da bioprótese utilizada. O nó 1 divide a árvore em dois grupos de acordo com a geração da bioprótese utilizada. As próteses 1G apresentam associação de complicações diferente conforme o mecanismo de liberação (nó 2). Quando autoexpansível (AE) ou mecanicamente expansível (ME), o percentual de complicação diferiu conforme o ritmo cardíaco (nó 3), tendo sido 70,3% em pacientes com ritmo sinusal ou fibrilação/flutter atrial (nó 4) e 42,4% naqueles com ritmo de marca-passo (nó 5). As complicações das próteses 1G balão expansíveis (BE) apresentaram associação com o acesso vascular utilizado (nó 6). No acesso femoral, a taxa de complicação foi 41,5% (nó 7) e, no acesso não femoral, 63,6% (nó 8) (Figura 2).

– Árvore de classificação dos fatores associados a complicações não fatais intra-hospitalares.

Quando próteses 2G foram empregadas, a ocorrência de complicações associou-se ao gênero (nó 9), tendo sido menor no masculino (30,4% - nó 10) do que no feminino (39,6% - nó 11) (Figura 2).

O modelo multinomial aplicado na análise dos desfechos compostos de morte e complicações não fatais mostrou associações entre ritmo de marca-passo e complicações não fatais, entre DPOC e morte e entre o uso de próteses BE e complicações não fatais e fatais (Tabela 4).

– Variáveis identificadas pelo modelo de regressão logística como associadas aos desfechos complicações não fatais e fatais
Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)
Complicações não fatais
Creatinina -0.071772 0.057691 -1.2441 0.2134779
Angina -0.120351 0.097514 -1.2342 0.2171300
DPOC 0.010330 0.110159 0.0938 0.9252862
Ritmo de marca-passo -0.672786 0.161549 -4.1646 3.119e-05 ***
Ritmo FA/flutter atrial -0.103293 0.128402 -0.8045 0.4211338
Bioprótese BE -0.668686 0.086679 -7.7145 1.221e-14 ***
Bioprótese ME 0.047406 0.516099 0.0919 0.9268136
Complicações com MORTE
Creatinina 0.121578 0.072942 1.6668 0.0955582
Angina -0.357984 0.184781 -1.9373 0.0527033
DPOC 0.495042 0.174086 2.8437 0.0044598 **
Ritmo de marca-passo -0.395878 0.286658 -1.3810 0.1672751
Ritmo de FA/flutter atrial 0.298336 0.201967 1.4771 0.1396355
Bioprótese BE -0.523401 0.155061 -3.3755 0.0007369 ***
Bioprótese ME 0.047406 0.516099 0.0919 0.9268136

Significado estatístico: ‘***’0.001, ‘**’0.01, ‘*’0.05, ‘ ’1. Estimate = estimativa, Std. Error = erro-padrão da estimativa, z value = percentil da distribuição normal padrão, Pr(>|z|) = nível de significância observado. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FA: fibrilação atrial; BE: balão expansível; ME: mecanicamente expansível.

A árvore de classificação construída a partir da seleção de variáveis do elastic net do modelo multinomial mostra que o mecanismo de liberação da prótese (nó 1) divide a árvore em dois ramos. Nos pacientes que receberam próteses AE e ME, as complicações variaram conforme o ritmo cardíaco prévio (nó 2). Com ritmo sinusal ou fibrilação/flutter atrial, as complicações não fatais ocorreram em 50% dos pacientes e as fatais, em 9% (nó 3). Nos pacientes com ritmo de marca-passo prévio, as complicações não fatais ocorreram em 31,1% e as fatais, em 7,4% (nó 4). Esses dados reforçam a análise do modelo estatístico anterior. Nos pacientes que usaram próteses BE, as complicações não fatais ocorreram em 33,7% e as fatais, em 7,3% (nó 5), independentemente do ritmo cardíaco. Houve maior frequência de complicações não fatais nos pacientes do nó 3, porém, as taxas de mortalidade foram similares nos nós 3, 4 e 5 (Figura 3).

– Árvore de classificação do desfecho composto morte e complicações não fatais intra-hospitalares.

Na análise comparativa dos desfechos a cada ano realizada pelo star plot, observa-se, de modo geral, uma redução dos desfechos do estudo, tanto da mortalidade como das complicações ao longo do tempo (Figura 4 e Tabela 2 suplementar).

– Gráfico star plot das principais complicações ligadas a mortalidade a cada ano. AVC: acidente vascular cerebral, Disfunção da biopróteses tipo 2= insuficiência da bioprótese; VE: ventrículo esquerdo.

Discussão

A média de mortalidade intra-hospitalar do RIBAC-NT pode ser considerada elevada para o período observado. Os registros nacionais de outros países apresentaram mortalidade de cerca de 10% nos primeiros anos de TAVI,16com queda gradual a cada ano, atingindo valores entre 1,3% e 3,5% mais recentemente, com média de mortalidade de 2% a 3,5% na última década.17,18 Com um número cada vez maior de pacientes submetidos a TAVI a cada ano, os óbitos diminuíram em razão de melhora da técnica, evolução dos dispositivos e abordagem de pacientes menos complexos. Embora o RIBAC-NT demonstre claramente uma queda na mortalidade a cada ano, essa não atingiu o percentual dos registros de outros países citados na referência.

Uma hipótese para explicar a mortalidade elevada no RIBAC-NT é a característica de que somente os cardiologistas intervencionistas principiantes nessa tecnica seriam obrigados a registrar seus primeiros casos para adquirir a certificação no implante de bioprótese por cateter pela SBHCI, o que representa um registro com viés de início da curva de aprendizado. Essa mortalidade elevada pode ainda refletir a possível expansão do procedimento para centros de menor volume. Estudo recente sobre a influência da experiência do operador sobre os resultados intra-hospitalares de TAVI mostrou que esse não é um fator de interferência quando há eficácia do heart team hospitalar.19Cabe ressaltar que Bestehorn et al.20avaliaram a relação do volume de procedimentos do centro com os desfechos no registro alemão e encontraram uma contínua e significativa diminuição das complicações e da mortalidade com o aumento do volume dos centros, com 5,6% ± 5% de mortalidade em hospitais com volume anual < 50 TAVI e de 2,4% ± 1% naqueles com volume > 200 TAVI. A TAVI tem uma longa curva de aprendizado e, dos 266 centros participantes do RIBAC-NT, poucos podem ser considerados de alto volume comparado aos dos países europeus ou norte-americano.

No nosso estudo, os fatores mais importantes associados a mortalidade foram as complicações decorrentes do procedimento, sendo a CV maior a mais relevante. É grande a variabilidade do percentual de CV descritas na literatura. Sardar et al.21reportaram para as CV uma faixa de 1,9% a 30,7%, incluindo CV maiores e menores. No estudo Partner,3que incluiu as próteses BE 1G, a frequência foi de 15%. Meta-análise realizada por Rahhab et al.,22com 14.308 pacientes, encontrou média de 7,71% de CV maiores em análise que incluiu as duas gerações de biopróteses. Uma importante observação dos estudos foi o pior desfecho a curto prazo quando CV maiores ocorreram, assim como a diminuição da ocorrência dessas complicações com dispositivos de menor perfil. A frequência de CV maiores em nosso estudo foi de 6%, refletindo um número satisfatório comparado ao das publicações citadas. No entanto, chama a atenção a mortalidade de 34% associada à sua ocorrência, sugerindo pouca efetividade na resolução desses eventos, o que pode estar relacionado à falta de experiência do operador e da interação de um heart team multiprofissional, como ocorre nos grandes centros. A importância da CV na mortalidade em um registro composto, em boa parte, por casos referentes à curva de aprendizado da técnica demonstra a necessidade de atenção dos instrutores não somente com o ensino do emprego do dispositivo, mas com o ensino do passo a passo de todo o procedimento.

A IRA foi a segunda variável selecionada pela técnica de machine learning como associada com mortalidade. Na literatura, a frequência de IRA varia de 8% a 58%, estando associada com mortalidade 4 a 6 vezes maior,23conforme observado em nosso estudo. São múltiplas as razões para o desenvolvimento de IRA nesse grupo de pacientes, entre elas o uso de meios de contraste, hipotensão temporária por diminuição de débito cardíaco durante a liberação das biopróteses, embolização de debris de aterosclerose para as artérias renais, hipovolemias, hemorragias e regurgitação importante da prótese.24

Apesar de o percentual de óbitos nas mulheres ser superior ao nos homens, o gênero não foi associado com mortalidade em nenhum dos modelos estatísticos apresentados, à semelhança do que encontramos na literatura onde mulheres se beneficiam de TAVI.10

As complicações não fatais ocorrem com maior frequência nas biopróteses 1G, devido ao seu perfil elevado, às características dos dispositivos de implante com maior dificuldade técnica de manuseio e à menor experiência dos operadores e dos centros.22,25,26 A primeira bioprótese liberada para uso no Brasil foi a AE CoreValve, implantada em 56,6% dos pacientes com próteses 1G. Essas próteses apresentavam dificuldade de posicionamento na altura adequada, o que podia levar a contato indesejado com o sistema de condução, associando-se, dessa forma, com maior necessidade de implante de marca-passo definitivo e com novo bloqueio de ramo esquerdo,6,25justificando o maior índice de complicação nos portadores de ritmo sinusal ou fibrilação/flutter atrial do que no grupo com ritmo prévio de marca-passo. As próteses BE 1G foram as únicas passíveis de implantação por acesso transapical, o que justifica a sua associação com complicações pelo acesso de via não femoral. Atualmente não há evidências robustas sobre a segurança e a eficácia desse acesso, sendo recomendado apenas em situações excepcionais.27,28

A maior frequência de complicações intra-hospitalares em mulheres com uso de próteses 2G foi um achado sem referência na literatura, mas pode ser justificada por alguns dados anatômicos característicos desse gênero. Por serem compatíveis com artérias femorais menos calibrosas, essas próteses passaram a atender um número maior de mulheres, especialmente as de menor porte, antes incompatíveis com implante transcateter. Porém, devido a vasos de menor diâmetro, mais CV e hemorrágicas ocorrem no gênero feminino,28-30não sendo diferente no RIBAC-NT. A anatomia pequena do complexo valvar aórtico com coronárias baixas aumenta o risco de oclusão coronária, complicação associada a próteses BE que ocorreu 4 vezes mais em mulheres no RIBAC-NT. No maior registro multicêntrico reportando obstrução coronária pós-TAVI, mulheres apresentaram a maioria das ocorrências (> 80%).31 Ressalta-se finalmente que, como no RIBAC-NT, numerosos estudos clínicos sobre gênero demonstram que complicações do procedimento de TAVI são mais frequentes em mulheres, mas não se traduzem em maior mortalidade, havendo diversas explicações para esse fato nos estudos clínicos.8-10

Limitações do estudo

Nosso estudo consistiu em uma análise retrospectiva realizada em banco de dados eletrônico construído voluntariamente. Por esse motivo, pode estar sujeito a viés resultante do aporte de dados por múltiplos cardiologistas intervencionistas, embora todas as variáveis fossem padronizadas e o aporte de dados orientado por manual de instrução. A falta de aporte de dados foi outra limitação importante, embora não tenha prejudicado a análise (Figura 1 suplementar). O aporte de dados obrigatório somente para os profissionais principiantes, sendo facultativo após obtida a certificação de proficiência no método, contribuiu para um percentual grande de aportes durante a curva de aprendizado. A anonimização dos dados impediu o conhecimento de diferenças regionais, entre centros de porte diferente e entre profissionais de graus diversos de experiência. Porém, esse é o único banco de dados sobre TAVI em nosso meio, constituindo a fonte que permite avaliar a incorporação dessa tecnologia no Brasil, sendo, portanto, de grande importância nesse campo.

 Conclusão

A análise do registro RIBAC-NT mostrou que a mortalidade e as complicações não fatais intra-hospitalares estão associadas principalmente ao procedimento e menos aos dados demográficos e às comorbidades. A análise também mostrou gradativa diminuição da mortalidade e das complicações não fatais intra-hospitalares com o decorrer dos anos de incorporação da tecnologia. O gênero feminino foi associado com complicações não fatais, mas não com mortalidade (Figura Central).

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Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Maria Cristina Meira Ferreira, pelo Programa de Pós Graduação em Cardiologiade do Instituto de Cardiologia Edson Saad, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Federal dos Servidores do Estado sob o número de protocolo CAAE 60808622.4.0000.5252. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

Para tabelas suplementares, por favor, clique aqui.

Para figura suplementar, por favor, clique aqui.

O presente estudo recebeu fomento da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) do Ministério da Educação.

 10.36660/abc.20230551i Original Article In-Hospital Outcomes in the Brazilian Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation – 14-Year Analysis 0000-0001-8973-4438 Ferreira Maria Cristina Meira Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for content Acquisition of data and Writing of the manuscript 1 0000-0002-0732-9920 Lemke Viviana de Mello Guzzo Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for content Acquisition of data and Writing of the manuscript 2 0000-0002-6457-3217 Paiva Maria Sanali Moura de Oliveira Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for content Acquisition of data and Writing of the manuscript 3 0000-0001-8313-8766 Nascimento Emilia Matos do Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for content 4 0000-0003-3098-092X Pereira Basílio de Bragança Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-0737-6188 Oliveira Gláucia Maria Moraes de Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for content Acquisition of data and Writing of the manuscript 1 Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Cardiocare Clinica Cardiológica, Curitiba, PR – Brazil Brazil Instituto Atena de Pesquisa Clínica, Natal, RN – Brazil Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Gláucia Maria Moraes de Oliveira • Universidade Federal do Rio de Janeiro – R. Prof. Rodolpho P. Rocco, 255 – 8° Andar – Sala 6. Postal Code 21941-913, Cidade Universitária, RJ – Brazil; E-mail: glauciamoraesoliveira@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Pedro Lemos

: In-Hospital Outcomes in the Brazilian Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation – 14-Year Analysis

Abstract Background

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has had an exponential increase of its indication, being incorporated into the Brazilian Unified Public Health System in 2022, thus requiring assessment of its use in Brazil.

 Objeticve

To assess the factors associated with in-hospital mortality and non-fatal complications in both genders in the Brazilian Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation and New Technologies (RIBAC-NT) population.

 Method

Analysis of the RIBAC-NT database from 2008 to 2022 was performed. Logistic models and machine learning were used for statistical assessment of the association between variables and outcomes. The software R was used and a 5% significance level, adopted.

 Results

Analysis of 2588 patients (women, 51.2%; in-hospital death, 8.2%). Mortality was associated with procedural complications, of which major vascular complication (VC) and acute kidney injury (AKI) stood out (p<0.001). Major VC occurred in 6% of the patients, with 34% mortality; AKI occurred in 8.8%, with 13% mortality, which increased up to 8 times when AKI coexisted with other complications. Non-fatal complications occurred in 50.5% of all patients, affecting 63% of those with 1st generation (1G) bioprosthesis and 39% of those with 2nd generation (2G) bioprosthesis (p<0,001). Non-femoral access and heart rhythm influenced non-fatal complications in patients with 1G prostheses, while complications in patients with 2G prosthesis associated with the female gender (39.6% vs. 30.4%, p=0.003).

 Conclusion

In-hospital mortality in the RIBAC-NT population was directly associated with procedural complications, mainly major VC and AKI. The occurrence of non-fatal complications differed according to gender and bioprosthesis type.

 Aortic Valve Disease Aortic Valve Stenosis Heart Valve Prosthesis Implantation Transcatheter Aortic Valve Replacement Heart Valve Prosthesis Introduction

Degenerative aortic stenosis, which currently afects 2% to 5% of adults over 65 years of age, has become a public health problem worldwide in recent decades.1 In Brazil, the prevalence of calcific aortic valve disease increased by 201.8% from 1990 to 2019, reflecting population aging.2Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has appeared as an option to reduce mortality in patients with aortic stenosis in whom surgery would be difficult or risky.3-5 Although several clinical studies have played an important role in the TAVI procedure evolution, a recent publication by Barili et al.,6 analysing 8 randomized clinical trials on TAVI versus surgical aortic valve replacement, has identified the occcurrence of several biases with a systematic selective imbalance, favoring TAVI, such as deviation from random assigned treatment and loss to follow-up 6.7 times and 2.5 times smaller, respectively, in the TAVI group, while additional treatments during the procedure were 3.7 times more frequent in the surgical group.

Aiming to assess and monitor the use of TAVI, several nationally-representative registries have been implemented in several countries, showing higher rates of mortality and of non-fatal complications as compared to those reported in clinical trials.7 To better understand the results of the use of the TAVI technology in Brazil, the Brazilian Association of Interventional Cardiology (SBHCI) has implemented a registry of patients submitted to TAVI in Brazil, known as the Brazilian Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation and New Technologies (RIBAC-NT), which compiles data from patients undergoing TAVI since 2008.

The incorporation of the TAVI procedure into the Brazilian Unified Public Health System (SUS) in recent years requires follow-up and performance assessment regarding procedural complications in the different clinical scenarios in Brazil. Women represent a challenge, considering that, as compared to men, they have longer life expectancy, being, thus, more likely to undergo TAVI, and have more procedural complications, although without higher mortality.8-10 Thus, this study was aimed at assessing, in patients from the RIBAC-NT submitted to TAVI, not only the factors associated with the outcomes in-hospital mortality and non-fatal complications, but the existence of an association between gender and those outcomes as well.

 Material and Methods

Observational, retrospective study analyzing the database from the RIBAC-NT from January 2008 to January 2022. The participation in the RIBAC-NT, which includes 266 centers in 20 Brazilian Federative Units, is voluntary. This study was submitted to and approved by the Committee on Ethics and Research on 09/21/2022 (CAAE 60808622.4.0000.5252).

The bioprostheses used in the RIBAC-NT were classified according to their generation and release mechanism (supplemental Table 1).

The complications from the procedure were categorized according to the Valve Academic Research Consortium 2012 (VARC-2).11 In this study, the bleeding events classified in VARC-2 as major or life threatening were grouped under the name of major bleeding complications.

Statistical analysis

The population characteristics were described with dichotomous qualitative variables, presented as percentage of occurrence, and with continuous variables, presented as median and interquartile range. The chi-square test was used to compare the percentages of occurrence of events. The Shapiro-Wilk normality test rejected the hypothesis of normality of the variables. The non-normal data distribution was confirmed by use of graphic inspection.

The analysis of the factors associated with the outcomes mortality and non-fatal complications involved demographic, clinical and laboratory variables, and comorbidities, as well as the procedure’s technical data and complications.

Initially the logistic regression model with elastic net regularization, a method to previously select the independent variables, was used.12 Then, other logistic models were used, removing the variables that showed no statistical significance in the previous model. The use of different models was aimed at identifying patterns and associations that cannot be easily detected with only one model because of data complexity.

Machine learning techniques were used for the nonparametric models based on classification trees.13A hierarchy structure based on algorhythms was built, in the search for associations and interdependence of variables in the nodes.

The multinomial model was used to analyze the combined outcomes of death and non-fatal complications.

The Partykit package in R was used in the analysis.14,15The statistical significance level adopted was 5%.

A temporal analysis of the mortality and its related complications across the years studied was performed using star plot, a data visualization technique for multivariate analysis. The method produces star-shaped graphs, where each variable is represented as an area proportional to the value observed. The data used in the analysis resulted from the division of the values corresponding to the variables with higher impact on the outcomes from 2008 to 2021.16

 Results

The TAVI procedure was performed in 3793 patients (1883 men and 1910 women), 1205 of whom were excluded from the analysis due to lack of some information (619 men and 586 women, p= 0,067). Complete data were obtained from 2588 patients, who comprised our sample for analysis. No statistically significant difference was observed between genders (supplemental Figure 1).

In-hospital death occurred in 8.2% of the patients, being proportionaly higher in women. Patients who died were older and study population was represented mostly by functional class III or IV. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) was the most commonly found comorbidity among those who died. Creatinine clearance was higher among those who survived (p= 0.0001), while the Society of Thoracic Surgeons (STS) score was higher among those who died (p<0.0001) (Table 1).

– Occurrence rate of the demographic, clinical and laboratory variables, and comorbidities in patients of the RIBAC-NT, comparison between patients who survived and died
Total Survivors Death
Number of patients, n (%) 2588 (100%) 2375 (91.8%) 213 (8.2%)
Demographic data
Men, n (%) 1264 (48.8%) 1181 (93.4%) 83 (6.6%)
Women, n (%) 1324 (51.2%) 1194 (90.2%) 130 (9.8%)
Age, median (IQR) 82 (78—86) 82 (77—86) 84 (79—88)
BMI, kg/m2, median (IQR) 25.8 (23.3—29.0) 25.8 (23.3—29) 26.2 (23.1—29.4)
Clinical data
Functional class III or IV, n (%) 1924 (74.3%) 495 (88.6%) 64 (11.4%)
Angina pectoris, n (%) 637 (24.6%) 594 (93.2%) 43 (6.8%)
Syncope, n (%) 681 (26.3%) 631 (92.7%) 50 (7.3%)
Comorbidities
CAD, n (%) 1399 (54%) 1284 (91.8%) 115 (8.2%)
Previous AMI, n (%) 363 (14%) 332 (91.5%) 31 (8.5%)
Previous stroke, n (%) 207 (7.9%) 188 (90.8%) 19 (9.2%)
Carotid and cerebrovascular disease, n (%) 421 (16.2%) 383 (91.0%) 38 (9.0%)
COPD, n (%) 474 (18.3%) 418 (88.2%) 56 (11.8%)
Aortic aneurysm, n (%) 108 (4%) 99 (91.7%) 9 (8.3%)
Diabetes mellitus, n (%) 869 (33.6%) 800 (92.1%) 69 (7.9%)
Dyslipidemia, n (%) 1.495 (57.8%) 1.375 (92.0%) 120 (8.0%)
SAH, n (%) 2.148 (82.9%) 1966 (91.5%) 182 (8.5%)
PAD, n (%) 493 (19%) 448 (90.9%) 45 (9.1%)
PAH, @@n (%) 607 (23.5%) 547 (90.1%) 60 (9.9%)
CKF, n (%) 1.917 (74%) 1.748 (91.2%) 169 (8.8%)
Laboratory data
Sinus rhythm, n (%) 2043 (78.9%) 1883 (92.2%) 160 (7.8%)
Pacemaker rhythm, n (%) 214 (8.3%) 199 (93.0%) 15 (7.0%)
Atrial fibrillation/Flutter, n (%) 331 (12.8%) 293 (88.5%) 38 (11.5%)
Creatinine (mg/dL), median (IQR) 1.1 (0.9—1.4) 1.1 (0.9—1.4) 1.1 (0.9—1.6)
Creatinine clearance (mL/min), median (IQR) 46.6 (34.8—62.2) 47 (35.2—62.4) 39.5 (29.8—57.4)
EF echocardiogram, (%), median (IQR) 63 (53—69) 63 (53—69) 63 (50—69)
STS score, median (IQR) 5.5 (3.4—10.2) 5.3 (3.3—9.9) 7.7 (4.5—14.0)

AMI: acute myocardial infarction; BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; CKF: chronic kidney failure; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; EF: ejection fraction; IQR: interquartile range; PAD: peripheral artery disease; PAH: pulmonary arterial hypertension; SAH: systemic arterial hypertension; STS: Society of Thoracic Surgeons.

The logistic model identified the variables COPD, creatinine level, and procedural complications attributable to the bioprosthesis, such as clinical, surgical and mechanical, as those associated with death (Table 2).

– Variables identified in the logistic regression model as associated with the outcome death
Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)
Creatinine 0.25226 0.07389 3.414 0.000640 ***
COPD 0.67307 0.18777 3.585 0.000338 ***
Complication: AMI 2.03395 0.53088 3.831 0.000127 ***
Complication: stroke 1.81760 0.32690 5.560 2.70e-08 ***
Major bleeding complication 0.91282 0.23560 3.874 0.000107 ***
Minor bleeding complication -0.04292 0.51031 0.084 0.932966
Acute kidney injury 1.40844 0.17848 7.891 2.99e-15 ***
Major vascular complication 1.25127 0.26325 4.753 2.00e-06 ***
Minor vascular complication -0.50648 0.49991 -1.013 0.310990
Bioprosthesis stenosis 12.15345 535.41122 -0.023 0.981890
Bioprosthesis regurgitation 1.34886 0.41188 3.275 0.001057 **
Left bundle branch block -0.58469 0.26618 -2.197 0.028047 *
Need for PPM -0.93291 0.32887 -2.837 0.004558 **
Coronary obstruction 3.77983 1.23676 3.056 0.002241 **
VSD 1.94111 1.14184 1.700 0.089135
LV perforation 2.09158 0.51046 4.097 4.18e-05 ***

Statistical significance ‘***’0.001, ‘**’0.01, ‘*’0.05, ‘ ’1. Std. Error = standard error, z value = percentile of the standard normal distribution, Pr(>|z|) = significance level. AMI: acute myocardial infarction; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; LV: left ventricular; PPM: permanent pacemaker; VSD: ventricular septal defect.

The classification tree built from the variables selected in the logistic model showed the association between procedural complications and death. The first variable selected was major vascular complication (VC) (node 1), followed by acute kidney injury (AKI) (node 2). In the absence of those complications, mortality was 4.3% (node 3) (Figure 1).

– Classification tree of in-hospital mortality related factors. AKI= acute kidney injury, LV= left ventricle.

Patients with major VC associated with left ventricular (LV) perforation had a mortality of 73.3% (nodes 1, 11, and 13), and in the absence of LV perforation, mortality was 34.8% (nodes 1 and 12). When VC was absent or minor type, and in the presence of AKI, mortality varied according to the coexistence of stroke, with mortality of 84.6% (nodes 2, 4, and 10); bioprosthesis dysfunction of the regurgitation type, mortality of 58.3% (nodes 2, 5, and 9); major bleeding complication, mortality of 31.7% (nodes 2, 6, and 8); and minor bleeding complication, mortality of 13% (nodes 2, 6, and 7) (Figure 1).

The statistical models did not identify gender as a factor associated with mortality, although complications predominated in the female gender. Major VC occurred in 156 (6%) patients, more frequently in women (8.1% vs. 3.9%, p< 0.001), LV perforation occurred in 25 (0.9%), twice more frequently in the female gender (1.4% vs. 0.6%, p= 0.03), and minor bleeding complication occurred in 87 (3.7%), mainly in women (5.3% vs. 3.2%, p=0.05). Acute kidney injury was observed in 355 (13.7%) patients and stroke, in 65 (2.5%), both without difference between genders. Bioprosthesis dysfunction of the regurgitation type occurred in 47 (1.8%) patients, more often in men (2.4% vs. 1.3%, p=0.03), while that of the stenosis type occurred in only 1 patient in the study.

Regarding the non-fatal complications, 1308 (50.5%) patients had some type of complication related to the procedure. Complications occurred more frequently with the 1st generation (1G) bioprostheses, which were used in 47.3% of the study population, as compared to the 2nd generation (2G) ones, affecting 774 (63.1%) patients versus 532 (39.1%), respectively, p<0.001.

Of the independent variables with statiscally significant association with non-fatal complications, the logistic regression model identified female gender, previous stroke and pacemaker rhythm, as well as bioprosthesis type (Table 3).

– Variables identified in the logistic regression model as associated with the outcome non-fatal complications
Estimate Std.Error z value Pr(>|z|)
Women 0.20839 0.08689 2.398 0.01647 *
History of stroke 0.52861 0.16235 3.256 0.00113 **
PPM rhythm -0.74091 0.16631 -4.455 8.39e-06 ***
AF/Atrial flutter rhythm -0.13150 0.13223 -0.99 0.32001
Non-femoral vascular access 0.38136 0.19996 1.907 0.05650
Self-expanding bioprosthesis -0.64416 0.08935 -7.210 5.61e-13 ***
ME bioprosthesis 0.21087 0.28060 0.751 0.45236
2nd generation bioprosthesis -0.94258 0.08841 -10.661 < 2e-16 ***

Statistical significance: ‘***’0.001, ‘**’0.01, ‘*’0.05, ‘ ’1. Std. Error = standard error, z value = percentile of the standard normal distribution, Pr(>|z|) = significance level. AF: atrial fibrillation; ME: mechanically expanded; PPM: permanent pacemaker.

The classification tree built from the variables selected in the logistic model showed that the non-fatal complications differed according to the generation and release mechanism of the bioprosthesis used. Node 1 divides the tree into two branches according to the bioprosthesis generation. The 1G prostheses had different association with complications depending on the release mechanism (node 2). When self-expanding (SE) or mechanically expanded (ME) bioprostheses were used, the percentage of complications differed depending on heart rhythm (node 3), being 70.3% in patients with sinus rhythm or atrial fibrillation/flutter (node 4) and 42.4% in patients with pacemaker rhythm (node 5). The complications of the balloon-expandable (BE) 1G prostheses showed association with the vascular access used (node 6). With the femoral access, the complication rate was 41.5% (node 7), while with the non-femoral access, 63.6% (node 8) (Figure 2).

– Classification tree of non-fatal related factors. AF: atrial fibrillation.

When 2G prostheses were used, the occurrence of complications associated with gender (node 9), being lower in the male gender (30.4% - node 10) than in the female gender (39.6% - node 11) (Figure 2).

The multinomial model used in the analysis of the combined outcomes death and non-fatal complications showed associations between pacemaker rhythm and non-fatal complications, between COPD and death, and between the use of BE prostheses and non-fatal and fatal complications (Table 4).

– Variables identified in the logistic regression model as associated with the outcomes non-fatal and fatal complications
Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)
NON-FATAL COMPLICATIONS
Creatinine -0.071772 0.057691 -1.2441 0.2134779
Angina -0.120351 0.097514 -1.2342 0.2171300
COPD 0.010330 0.110159 0.0938 0.9252862
Pacemaker rhythm -0.672786 0.161549 -4.1646 3.119e-05 ***
AF/atrial flutter rhythm -0.103293 0.128402 -0.8045 0.4211338
BE bioprosthesis -0.668686 0.086679 -7.7145 1.221e-14 ***
ME bioprosthesis6 0.047406 0.516099 0.0919 0.9268136
FATAL COMPLICATIONS
Creatinine 0.121578 0.072942 1.6668 0.0955582
Angina -0.357984 0.184781 -1.9373 0.0527033
COPD 0.495042 0.174086 2.8437 0.0044598 **
Pacemaker rhythm -0.395878 0.286658 -1.3810 0.1672751
AF/atrial flutter rhythm 0.298336 0.201967 1.4771 0.1396355
BE bioprosthesis -0.523401 0.155061 -3.3755 0.0007369 ***
ME bioprosthesis 0.047406 0.516099 0.0919 0.9268136

Statistical significance: ‘***’0.001, ‘**’0.01, ‘*’0.05, ‘ ’1. Std. Error = standard error, z value = percentile of the standard normal distribution, Pr(>|z|) = significance level. AF: atrial fibrillation; BE: balloon-expandable; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ME: mechanically expanded.

The classification tree built from the variables selected in the elastic net of multinomial modeling shows that the release mechanism of the prosthesis (node 1) divides the tree into two branches. In patients who received SE and ME prostheses, the complications differed according to the previous heart rhythm (node 2). With sinus or atrial fibrillation/flutter rhythm, non-fatal complications occurred in 50% of the patients, while fatal complications occurred in 9% (node 3). In patients with previous pacemaker rhythm, non-fatal complications occurred in 31.1%, while fatal complications, in 7.4% (node 4). These data support the analysis of the previous estatistical model. In patients with BE prostheses, non-fatal complications occurred in 33.7%, while fatal complications, in 7.3% (node 5), regardless of the heart rhythm. The frequency of non-fatal complications was higher in patients in node 3, but the mortality rates were similar in nodes 3, 4, and 5 (Figure 3).

– Classification tree: compost outcomes in-hospital death and non-fatal complications.

In the comparative analysis of the outcomes performed yearly by use of the star plot, a reduction in the study outcomes, both mortality and complications, was observed over time (Figure 4 and supplemental Table 2).

– Star plot graph of the main complications associated with mortality per year. Bioprosthesis dysfunction type 2= insufficiency; LV: left ventricular.

Discussion

The mean in-hospital mortality in the RIBAC-NT can be considered elevated for the period studied. The registries of other countries had mortality around 10% in the initial years of the TAVI procedure implementation.16 There has been a gradual decline per year, reaching figures between 1.3% and 3.5% in most recent years, with mean mortality ranging from 2% to 3.5% in the past decade.17,18 With the growing number of patients undergoing TAVI annually, the number of deaths has decreased due to technique improvement, evolution of the devices, and treatment of less complex patients. Despite the clear mortality reduction observed in the RIBAC-NT over the years, the figures of the registries of the other countries have not been reached.

One hypothesis for the high mortality in the RIBAC-NT is that the entry of TAVI procedure data into that registry is mandatory only for interventional cardiologists at the beginning of their TAVI practices to obtain their SBHCI transcatheter prosthesis implantation certification.Thus, that high mortality might be explained not only by a learning curve bias but also by the possible expansion of the procedure to lower-volume centers. A recent study on the influence of the operator’s experience on the in-hospital results of TAVI procedures has shown that, in the presence of an effective heart team, that is not a factor of interference.19It is worth noting that Besterhorn et al.,20assessing the center’s volume-outcome relationship in the German registry, have found a continuous and statistically significant reduction in complications and mortality associated with the increasing TAVI volume of a center, with mortality of 5.6% ± 5% in hospitals with an annual volume < 50 TAVI and of 2.4% ± 1% in those with an annual volume > 200 TAVI. The TAVI procedure has a long learning curve and, of the 266 centers participating in the RIBAC-NT, only a few can be considered high-volume as compared to those in European and North American countries.

In our study, the most important factors associated with mortality were procedural complications, major VC being the most relevant. The percentage of VCs reported in the literature is high. Sardar et al.21have reported VC frequency ranging from 1.9% to 30.7%, including major and minor VCs. In the Partner Trial,3which included BE 1G prostheses, that frequency was 15%. A meta-analysis conducted by Rahhab et al.,22with 14 308 patients, has found a mean of 7.71% of major VCs in an analysis including the two generations of bioprostheses. An important finding of the studies was worse short-term outcomes when major VCs occurred and a reduction in the occurrence of those complications with low-profile devices. In our study, the frequency of major VCs was 6%, which is satisfactory when compared to that of the mentioned studies. However, the 34% mortality associated with their occurrence found in our study stands out, suggesting low effectiveness in solving those events, which might be related to the operator’s lack of experience and the lack of the multiprofessional heart team interaction. The importance of VC to mortality in a registry comprising mainly data from the interventional cardiologists’ learning curves of TAVI shows the need for supervision regarding guidance not only on the device’s use, but also during all the procedure, step by step.

Acute kidney injury was the second variable associated with mortality selected in the machine learning technique. In the literature, the frequency of AKI ranges from 8% to 58%, being associated with mortality 4 to 6 times higher,23as observed in our study. The development of AKI in that group of patients has multiple reasons, such as the use of contrast media, transient hypotension due to output decrease during bioprosthesis release, atherosclerotic debris embolization to renal arteries, hypovolemia, bleeding, and important prosthesis regurgitation.24

Although the percentage of women’s deaths is higher than men’s, gender was not associated with mortality in any of the statistical models used, similarly to that found in the literature where women benefit from TAVI.10

Non-fatal complications most frequently occur with 1G bioprostheses, because of their high profile, higher technical difficulty for their handling, as well as the little experience of the operators and centers.22,25,26 The first bioprosthesis available for use in Brazil was the AE CoreValve, implanted in 56.6% of the patients with 1G prostheses. One challenge of those prostheses was the difficulty in positioning at the proper height, which could lead to unwanted contact with the conduction system and, thus, higher need for a permanent pacemaker implantation, in addition to a new left bundle branch block,6,25justifying the higher rate of complication in patients with sinus rhythm or atrial fibrillation/flutter than in the group with previous pacemaker rhythm. The BE 1G prostheses were the only ones that could be implanted through transapical access, justifying their association with complications related to the non-transfemoral access. Currently, there is no firm evidence of the safety and efficacy of that access site, being only exceptionally recommended.27,28

Our finding of higher frequency of in-hospital complications in women with the use of 2G prostheses has not been reported in the literature, but can be justified by some anatomical characteristics of the female gender. By being compatible with femoral arteries of smaller caliber, those prostheses have met the need of a larger number of women, mainly the small ones, who were formerly unsuitable for transcatheter implantation. However, because of vessels of smaller diameters, more vascular and bleeding complicatins occur in the female gender,28-30which was not different in the RIBAC-NT. The small size of the valvar aortic complex with low coronary arteries increases the risk of coronary obstruction, a complication associated with BE prostheses that occurred 4 times more often in women in the RIBAC-NT. In the largest multicenter registry reporting post-TAVI coronary obstruction, most of the cases were observed in women (> 80%).31 It is worth noting that, similarly to the RIBAC-NT, numerous clinical trials on gender have shown that TAVI procedural complications are more frequent in women, but do not translate into higher mortality, and the clinical trials have provided several explanations for that.8-10

Study limitations

Our study was a retrospective analysis of an electronic database, in which participation is voluntary. Thus, bias regarding data input by multiple interventional cardiologists might have occurred, although all variables had been standardized and data input guided by an instruction manual. In addition, lack of data input was another important limitation, even though that has not hindered data analysis (supplemental Figure 1). The fact that the entry of TAVI procedure data into the RIBAC-NT is mandatory only for interventional cardiologists at the beginning of their practices to obtain their SBHCI certification, but not after that, contributes to a high percentage of registry entries during the interventional cardiologists’ learning curves. Data anonymization hindered knowledge of the differences between regions, between centers of different volumes, and between professionals of different experience levels. However, that is the only database on the TAVI procedure in Brazil, a source for assessing the incorporation of that technology, thus, a highly important registry.

 Conclusion

The analysis of the RIBAC-NT registry showed that in-hospital mortality and non-fatal complications are mainly associated with the procedure and less associated with demographic data and comorbidities. In addition, the analysis showed a gradual reduction in in-hospital mortality and non-fatal complications over the years of the TAVI technology incorporation. Female gender associated with non-fatal complications, but not with mortality (Central Illustration).

This article is part of the thesis of master submitted by Maria Cristina Meira Ferreira, from Posgraduate Program in Cardiology of the Instituto de Cardiologia Edson Saad, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Federal dos Servidores do Estado under the protocol number CAAE 60808622.4.0000.5252. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

For supplemental tables, please click here.

For supplemental figure, please click here.

The present article was fuding by Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Education Ministery.