Atualizações e Mudanças nas Diretrizes Brasileiras de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório 10

Parte 1 – Medidas da Pressão Arterial 10

1. Introdução 10

2. Medida da PA no Consultório 11

2.1. Medida da PA com Técnica Auscultatória 11

2.2. Medida da PA com Técnica Oscilométrica e Equipamentos Automáticos ou Semiautomáticos 11

2.3. Etapas para Medida da PA em Consultório 11

2.4. Medida da PA no Punho e no Dedo 12

2.5. Medida da PA no Idoso 13

2.6. Classificação da PA de Acordo com a Medida de Consultório 13

3. Medidas da PA Fora do Consultório 14

3.1. Automedida da Pressão Arterial (AMPA) 14

3.2. Medidas da PA em Farmácias 14

3.3. Medidas da PA em Espaços Públicos 14

3.4 Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) 15

3.5. Monitoração Residencial da Pressão Arterial (MRPA) 15

4. Medida Central da PA e seus Parâmetros Derivados 15

5. Medida da PA Durante o Exercício Físico 15

Parte 2 – Aspectos e Conceitos Comuns à MAPA e a MRPA 15

1. Aspectos Indispensáveis para a Constituição de um Serviço de MAPA e MRPA 15

2. Valores de Anormalidade para PA no Consultório e Fora do Consultório 16

2.1. Normotensão e Hipertensão Controlada 16

2.2. Hipertensão Sustentada e Hipertensão Sustentada Não Controlada 16

2.3. Hipertensão do Avental Branco e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada 16

2.3.1. Efeito do Avental Branco 16

2.3.2. Investigação 16

2.3.3. Prognóstico 16

2.3.4. Seguimento e Tratamento 16

2.4. Hipertensão Mascarada e Hipertensão Mascarada Não Controlada 16

2.4.1. Efeito de Mascaramento 17

2.4.2. Investigação 17

2.4.3. Prognóstico 17

2.4.4. Tratamento 18

2.5 Hipertensão Resistente 18

3. Indicações, Vantagens e Desvantagens da MAPA e MRPA 18

Parte 3 – Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) 18

1. Definição 18

2. Protocolos para Realização da MAPA 19

2.1. Reprodutibilidade da MAPA 19

3. Orientações aos Pacientes e Profissionais de Saúde 20

3.1. Diário de Atividades Durante o Exame 20

3.2. Orientações Gerais 20

4. Interpretação dos Resultados 20

4.1. Critérios para Interpretação do Exame 20

4.2. Valores de Anormalidade 20

4.3. Comportamento da Pressão Arterial entre os Períodos de Vigília e Sono 20

4.4. Ascensão Matinal da Pressão Arterial 20

4.5. Cargas de Pressão, Áreas sob as Curvas, Variabilidade da Pressão Arterial e Frequência Cardíaca 20

4.5.1. Cargas de Pressão 20

4.5.2. Áreas sob as Curvas 21

4.5.3. Variabilidade da Pressão Arterial 21

4.5.4. Frequência Cardíaca 23

5. Interpretação da MAPA e Emissão de Laudo 23

5.1. Emissão de Laudo 23

5.2. Comportamento da Pressão Arterial Sistólica e Diastólica nas 24 Horas, Vigília e Sono 23

5.3. Comportamento da Pressão Arterial Sistólica e Diastólica entre os Períodos de Vigília e Sono 23

5.4. Pico de Pressão e Hipotensão 24

5.5. Correlação entre Atividades, Medicamentos Utilizados e Sintomas 24

5.6. Conclusão 24

6. Aplicações Clínicas da MAPA 25

6.1. Para Avaliação do Prognóstico de Pacientes com Hipertensão Arterial 25

6.2. Para Avaliação da Eficácia Terapêutica Anti-hipertensiva 25

7. MAPA em Situações Especiais 25

7.1. Crianças e Adolescentes 25

7.2. Gestantes 26

7.3. Idosos 26

7.4. Diabetes Melito 26

7.5. Doença Renal Crônica 26

7.6. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono 27

7.7 Insuficiência Cardíaca 27

7.8. Exercício Físico 27

8. Custo-efetividade 27

9. Perspectivas 28

Parte 4 – Monitoração Residencial da Pressão Arterial 28

1. Introdução 28

2. Orientações ao Paciente 28

3. Protocolo para Realização do Exame 28

4. Valores Referenciais de Anormalidade 29

5. Emissão de Laudo e Interpretação dos Resultados 29

6. Aplicações da Monitoração Residencial da Pressão Arterial 29

6.1. Para o estabelecimento do comportamento da pressão arterial no consultório e fora dele 29

6.2. Para a Avaliação do Prognóstico 31

6.3. Para Avaliação da Terapêutica Anti-hipertensiva 31

6.4. Em Situações e Populações Especiais 32

6.4.1. Crianças e Adolescentes 32

6.4.2. Gestantes 32

6.4.3. Idosos 32

6.4.4. Diabetes Melito 32

6.4.5. Doença Renal Crônica 32

6.4.6. Obesidade 32

6.4.7. Nas Arritmias 33

7. Custo-efetividade 33

8. Perspectivas 33

Parte 5 – Pressão Central, Velocidade da Onda de Pulso e Augmentation Index 33

1. Introdução 33

2. Definições 33

2.1. Velocidade de Onda de Pulso 33

2.2. Augmentation Index 33

2.3. Pressão Central 34

3. Indicações 34

4. Vantagens da Medida da Pressão Central, Augmentation Index e Velocidade da Onda de Pulso 34

5. Limitações da Medida da Pressão Central, Augmentation Index e Velocidade da Onda de Pulso 34

6. Técnicas Disponíveis para Verificação dos Parâmetros Centrais e de Rigidez Arterial 34

6.1. Métodos para Medida Indireta da Pressão Arterial Central 34

7. Protocolos para Medidas de PAC, VOP e AIx 34

7.1. Protocolo para Realização das Medidas de Parâmetros Centrais pelo Método Tonométrico 34

7.2. Protocolo para Realização do Triplo Tiro (Medida do Consultório) pelo Método Oscilométrico 35

7.3. Protocolo para Realização das Medidas de parâmetros Centrais da PA de 24 Horas pelo Método Oscilométrico 35

8. Valores de Referência 35

8.1 Valores de Referência para Velocidade de Onda de Pulso (VOP) 35

8.2. Valores de Referência para a Pressão Sistólica Central (PSc) 36

8.3. Valores de Referência para VOP, PAC e AIx Utilizando o Método Oscilométrico na População Brasileira 36

9. Valor Prognóstico das Medidas Derivadas dos Parâmetros Centrais 38

10. Parâmetros Centrais de 24 Horas 38

11. Perpectivas 39

Referências 40

Estas diretrizes, revisando e atualizando as anteriores de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA), introduzem uma série de modificações relevantes, destacando aspectos fundamentais na avaliação da medida e monitorização da Pressão Arterial (PA) tanto no ambiente de consultório quanto fora dele, incluindo MAPA, MRPA, Automedida da Pressão Arterial (AMPA) e Avaliação da Pressão Arterial Central. Algumas das principais alterações incluem:

Essas modificações reforçam o compromisso com a precisão diagnóstica e aprimoramento do cuidado relacionado à pressão arterial, promovendo práticas clínicas embasadas e alinhadas com os mais recentes avanços na área.

A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco modificáveis para morbidade e mortalidade em todo o mundo, sendo um dos maiores fatores de risco para doença arterial coronária, acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência renal. Além disso, é altamente prevalente e atinge mais de um terço da população mundial.^{1 - 9}

A medida da PA é procedimento OBRIGATÓRIO em qualquer atendimento médico ou realizado por diferentes profissionais de saúde. Contudo, ainda é comumente realizada sem os cuidados técnicos necessários.^{1 - 9} Como o diagnóstico se baseia na medida da PA, fica claro o cuidado que deve haver com as técnicas, os métodos e os equipamentos utilizados na sua realização.^{1 - 9}

Deve-se reforçar que, feito o diagnóstico, toda a investigação e os tratamentos de curto, médio e longo prazos são feitos com base nos resultados da medida da PA. Assim, técnicas e/ou equipamentos inadequados podem levar a diagnósticos incorretos, tanto subestimando quanto superestimando valores e levando a condutas inadequadas e grandes prejuízos à saúde e à economia das pessoas e das nações.^{1 - 11}

Uma vez feito o diagnóstico correto, na medida em que avança o conhecimento da importância do tratamento adequado, com a adoção de valores de normalidade mais detalhados e com objetivos de tratamento mais cuidadosos no sentido do alcance de metas de PA mais rigorosas, fica também reforçada a importância da precisão na medida da PA.^{1 - 11}

A medida da PA (descrita a seguir) é habitualmente feita pelo método tradicional, a assim chamada medida casual ou de consultório. Ao longo do tempo, foram agregadas alternativas a ela, mediante o uso de equipamentos semiautomáticos ou automáticos pelo próprio paciente, nas salas de espera ou fora do consultório, em sua própria residência ou em espaços públicos. Um passo adiante foi dado com o uso de equipamentos semiautomáticos providos de memória que permitem medidas sequenciais fora do consultório (AMPA; ou MRPA) e outros automáticos que permitem medidas programadas por períodos mais prolongados (MAPA).^{1 , 2 , 4 , 12 , 13}

Alguns aspectos na medida da PA podem interferir na obtenção de resultados fidedignos e, consequentemente, causar prejuízo nas condutas a serem tomadas. Entre eles, estão: a importância de serem utilizados valores médios, a variação da PA durante o dia e a variabilidade a curto prazo. Esses aspectos têm estimulado a realização de maior número de medidas em diversas situações, e as diferentes diretrizes têm preconizado o uso de equipamentos que favoreçam essas ações. Ganham cada vez mais espaço os equipamentos que realizam MRPA ou MAPA, que, além de permitirem maior precisão, se empregados em conjunto, detectam a HA do avental branco (HAB), HA mascarada (HM), alterações da PA no sono e HA resistente (HAR) (definidos no Capítulo 2 desta diretriz).^{1 - 9 , 14 - 20}

Resguardados esses detalhes, devemos ressaltar que as informações relacionadas a diagnóstico, classificação e estabelecimento de metas ainda são baseadas na medida da PA de consultório e, por esse motivo, toda a atenção deve ser dada à realização desse procedimento.^{15 , 16 , 21}

Ver Capítulo 5.

Recomenda-se que a PA seja medida antes e durante a execução dos exercícios em hipertensos mal controlados e/ou com resposta hiper-reativa ao exercício.^{1 , 40}

A medida da PA antes da execução do exercício deve ser realizada na posição sentada ou em pé, de acordo com o exercício que será realizado, podendo-se utilizar os métodos auscultatório ou oscilométrico, seguindo-se as recomendações já descritas neste capítulo em relação à posição do corpo e do braço, tempo de repouso prévio, tamanho do manguito e técnica de medida.^{2 , 5} Recomenda-se que o exercício só iniciado somente se os valores da PA sistólica/diastólica estiverem iguais ou menores que 160/105 mmHg.^{1 , 40}

A medida da PA durante a realização dos exercícios aeróbicos pode ser limitada ou impossibilitada em algumas modalidades. A medida só é precisa em modalidades que possibilitem a manutenção do braço em posição estável e no nível do coração. A medida deve, idealmente, ser realizada em momentos de equilíbrio metabólico durante o esforço, ou seja, com a intensidade mantida há, pelo menos, 3 minutos. A medida deve empregar o método auscultatório, pois os monitores automáticos validados para essa condição são raros.⁴¹ Considera-se necessário reduzir a intensidade do exercício se os valores de PA sistólica/diastólica durante o exercício aeróbico estiverem maiores que 180/105 mmHg.^{1 , 40}

Nos testes ergométricos, devido ao aumento progressivo da intensidade em intervalos variados, a medida da PA deve ser feita conforme preconizado em cada protocolo.^{40 , 41}

Durante a execução dos exercícios resistidos dinâmicos, não se recomenda a medida da PA, visto que os métodos existentes para essa medida na prática clínica (auscultatório e oscilométrico) não são validados para a situação de exercício, resultando em valores imprecisos.⁴¹

Para criar ou dar continuidade a um serviço de MAPA e MRPA, independentemente de sua gestão ou localização, devem ser atendidos alguns princípios básicos, como definidos no Quadro 10 .

Quadro 10

Médico responsável familiarizado com o método e detentor de conhecimento técnico e científico sobre o exame
Equipe formada por técnico capacitado a fazer a instalação e promover as devidas e necessárias orientações ao paciente
Equipamento oscilométrico automático de braço, validado, calibrado, com memória; manguito com todos os tamanhos; pilhas carregadas
Elaboração de laudo padronizado em planilhas, softwares ou plataformas online
Local apropriado

MAPA: monitoração ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitoração residencial da pressão arterial.

Os equipamentos de MAPA e/ou de MRPA deverão ser automáticos, digitais e que utilizem técnica oscilométrica validada, com armazenamento dos dados que possibilite a emissão do laudo. Esses monitores devem possuir certificado de validação (consultar o site www.stridebp.org), corroborado pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO).^{27 , 42} Para ambos os métodos, recomendam-se os monitores de braço. Excepcionalmente na MRPA, nos pacientes com braços com diâmetros superiores a 42 cm, pode ser considerado o uso de equipamentos de punho validados ou dar preferência ao uso de MAPA com o manguito de braço adequado, de 42 a 50 cm. Além disso, os monitores devem ter sua calibração verificada, no mínimo, a cada 12 meses, ou sempre que houver suspeita de descalibração.

Os valores de PA considerados anormais estão apresentados na Tabela 1 . Com o advento da medida da PA fora do consultório, foram definidos oito tipos de comportamento da PA: normotensão (NT), hipertensão controlada (HC), hipertensão sustentada (HS), hipertensão sustentada não controlada (HSNC), hipertensão do avental branco (HAB), hipertensão do avental branco não controlada (HABNC), hipertensão mascarada (HM) e hipertensão mascarada não controlada (HMNC) (Figuras 1 e 2).^{1 , 5 , 43} Com o uso da MAPA, temos o nono comportamento, a hipertensão noturna.

Tabela 1

	PAS (mmHg)		PAD (mmHg)
Consultório	≥ 140	e/ou	≥ 90
MAPA 24 horas	≥ 130	e/ou	≥ 80
MAPA Vigília	≥ 135	e/ou	≥ 85
MAPA Sono	≥ 120	e/ou	≥ 70
MRPA – MAPA 5d*	≥ 130	e/ou	≥ 80

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; MAPA: monitoração ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitoração residencial da pressão arterial. *Em 8 de maio de 2019, foi introduzida na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) a MRPA, com a denominação de Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial de 5 dias (MAPA 5d) e código: 2.01.02.16-0. ⁴⁴

A HM se caracteriza por valores normais de PA no consultório (< 140/90 mmHg) e anormais de PA pela MAPA durante o período de 24 horas (≥ 130/80 mmHg), ou pela MRPA (≥ 130/80 mmHg). Quando esse comportamento ocorre em pacientes sob tratamento anti-hipertensivo, denomina-se HMNC. É importante enfatizar que, na HM, ocorre mudança de diagnóstico de normotensão no consultório para HA fora dele.

A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida quando a PA permanece acima das metas recomendadas com o uso de três anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo um bloqueador do sistema renina-angiotensina (inibidor da enzima conversora da angiotensina ou bloqueador do receptor de angiotensina), um bloqueador dos canais de cálcio de ação prolongada, em doses máximas preconizadas e toleradas; e um diurético (preferencialmente, um tiazídico de longa ação).⁶⁴ A HAR é uma indicação bem-definida para a realização da medida da PA fora do consultório.^{5 , 18} A MRPA e a MAPA são mandatórias no diagnóstico e no acompanhamento da HA resistente e refratária devido à grande magnitude do efeito do avental branco encontrada nessas condições clínicas, sendo fundamental para afastar a pseudorresistência e, portanto, definir os quatro comportamentos da HAR: HAR verdadeira, HAR do avental branco, HAR mascarada e HAR controlada.^{5 , 18 , 64} Embora a grande maioria dos estudos seja baseada na MAPA, a MRPA tem uma boa concordância com a MAPA nesses pacientes, sendo o método preferencial para o acompanhamento de hipertensos resistentes, principalmente nos hipertensos com valores mais elevados da PA em consultório.⁶⁵

As indicações para uso da MAPA e MRPA estão apresentadas no Quadro 11 , enquanto as vantagens e desvantagens destes métodos estão apresentadas no Quadro 12 .

Quadro 11

Indicações	MAPA	MRPA
Suspeita de HAB – efeito avental branco	X	X
HA estágio 1 (140-159 e/ou 90-99 mmHg) no consultório	X	X
PA > 140/90 mmHg no consultório sem LOA e baixo RCV	X	X
Hipertensão sistólica isolada ou diastólica isolada no consultório	X	X
Suspeita de HM – efeito de mascaramento	X	X
PA faixa de pré-hipertensão (130-139 e/ou 85-89 mmHg)	X	X
PA < 140/90 mmHg no consultório com LOA e alto RCV	X	X
Suspeita de efeito do avental branco	X	X
PA elevada no consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em gestantes	X	X
Identificar HTNC, HAR e redução excessiva da PA	X	X
Ajustar a medicação anti-hipertensiva	X	X
Assegurar controle adequado da PA	X	X
Avaliar o controle da PA nas 24 horas, durante o sono e atividades diárias	X
Identificar hipotensão postural, pós-prandial e na sesta	X
Avaliar as variações da PA na disautonomia	X
Avaliação de sintomas, principalmente de hipotensão	X
Monitorar a eficácia do tratamento a longo prazo e melhorar a adesão		X

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; PA: pressão arterial; MAPA: monitoração ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitoração residencial da pressão arterial; AMPA: automedida da pressão arterial; HA: hipertensão arterial; HAB: HA do avental branco; LOA: lesões de órgãos-alvo; HAR: HA resistente.

Quadro 12

Limitações	MAPA	MRPA
Braços com dificuldade do ajuste adequado do manguito	X	X
Situações clínicas associadas a distúrbios do movimento, como Parkinson	X	X
Arritmias cardíacas como fibrilação atrial, flutter atrial e extrassístoles ventriculares frequentes	X	X
Valores muito elevados da PAS	X
Dificuldade do paciente e/ou do cuidador de executar as medidas		X
Vantagens	MAPA	MRPA
Medida da PA fora do consultório e sem a presença do médico	X	X
Correlação com prognóstico melhor que a PA no consultório	X	X
Pode reduzir gastos com saúde	X	X
É considerado padrão-ouro na avaliação da PA	X
Avalia o controle da PA nas 24 horas; durante o sono e atividades diárias	X
Avalia a elevação rápida da PA matinal	X
Melhor método para monitoramento de longo prazo		X
Favorece o controle da PA e adesão ao tratamento		X
Custo menor que o da MAPA		X
Desvantagens	MAPA	MRPA
Disponibilidade por vezes limitada	X	X
Relutância de alguns pacientes em usar e repetir o exame	X	X
Pode ser desconfortável, principalmente durante o sono	X
Frequentemente, a PA durante o sono não é calculada de acordo com os horários de sono do indivíduo	X
Medida da PA somente em repouso na vigília		X
Requer orientação e treinamento; potencial para erro de medida: medida em momentos inadequados, número excessivo de medidas, indução de ansiedade, mudança da medicação pelo paciente, paciente relata os valores mais baixos		X

PA: pressão arterial; PAS: pessãoa rterial sistólica; MAPA: monitoração ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitoração residencial da pressão arterial.

Atualmente, o diagnóstico e o tratamento da HA têm como base as medidas de PA no consultório e fora dele. A Figura 4 apresenta um algoritmo que norteia como interpretar o comportamento da PA neste cenário.

Figura 4

Monitoração ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza as suas atividades usuais na vigília e durante o sono.¹⁸

A MAPA foi descrita há mais de 50 anos e, atualmente, é realizada com o emprego de monitores totalmente automatizados.⁶⁶

Recomenda-se que o monitor seja programado para medir a PA entre 15 e 20 minutos durante a vigília e entre 20 e 30 minutos no período do sono.^{5 , 9 , 18 , 67} O período do sono pode ser programado previamente conforme o horário habitual de sono informado pelo paciente e definido posteriormente conforme o registrado no diário. Deve ser sempre colocado um manguito de tamanho adequado no braço não dominante, a não ser em condições especiais ou caso haja uma diferença da PA entre os braços acentuada (> 10 mmHg).

A MAPA é uma estratégia de escolha para o diagnóstico e início de tratamento para a maioria dos adultos na atenção primária. Diagnosticando corretamente a HAB e a HM, o custo total do tratamento da HA e de futuros eventos cardiovasculares e cerebrovasculares é reduzido.⁶⁷ O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) realizou uma rigorosa análise de custo-efetividade que demonstrou que a MAPA seria não apenas o meio mais efetivo de fazer o diagnóstico de HA, mas também proporcionaria uma abordagem mais custo-efetiva que a medida de consultório ou a MRPA em todos os subgrupos de idade e sexo, conduzindo a uma melhora nos resultados da qualidade da assistência e na redução de gastos quando os custos de longo prazo foram levados em conta. O principal fator de economia de gastos nessa análise foi o fato de que as despesas com o tratamento da HA seriam evitadas devido à melhora de especificidade na realização de diagnóstico com a MAPA. O modelo sugeriu que a terapia anti-hipertensiva seria necessária em cerca de 25% menos pacientes do que se o diagnóstico fosse feito com base apenas na PA de consultório. A economia de custos com medicamentos superou os aumentos de custos associados à utilização da MAPA. As análises foram baseadas no modelo de prestação de cuidados de saúde do Reino Unido e podem não ser consideradas válidas para uso em outros países.¹²² O uso da MAPA diminui gastos com medicamentos e com consultas médicas, quando comparado com uso de medidas de consultório.¹²³ Os benefícios da MAPA são inquestionáveis, principalmente na atenção primária a saúde e vêm sendo incorporados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), tendo sido incorporada integralmente no sistema de saúde suplementar. Na América Latina, muitas Sociedades Científicas de HA e/ou Cardiologia têm dedicado especial atenção em suas diretrizes quanto ao uso da MAPA para o diagnóstico e controle da HA, de modo a estimular as autoridades de saúde a regulamentar o acesso e permitir que mais pacientes possam ter acesso aos benefícios desse exame.

Desde o início da MAPA em 24 horas, em 1964, houve grande progresso com os equipamentos empregados para a realização do exame. Consequência dessa evolução tecnológica, houve maior conforto para os pacientes com o emprego desses monitores e menor custo para a realização do exame.

Em futuro próximo, esperam-se progressos igualmente nesse sentido e a produção de aparelhos capazes de registrar a PA perifericamente, batimento a batimento, por meio de chips que detectem fenômenos mecânicos decorrentes da dinâmica circulatória e transformá-los em valores de PA sistólica e PA diastólica.

Igualmente, já é realidade o registro em 24 horas de parâmetros da hemodinâmica central, incluindo PA aórtica, velocidade de onda de pulso e augmentation index.

Com o tempo, poderemos conhecer as mais amplas aplicabilidades desses parâmetros obtidos e, certamente, nesse momento, a execução desse tipo de exame deverá ser amplamente acessível na prática clínica diária.

As futuras aplicações e possibilidades de uso da MAPA envolvem:

A MRPA é um método que auxilia no diagnóstico de HA e acompanhamento de pacientes hipertensos por meio dos registros da PA por dias, fora do ambiente do consultório, no domicílio. Deve ser feita por indivíduo treinado na medida da PA pelo método oscilométrico, preferencialmente o paciente, ou outra pessoa desde que devidamente treinada, na impossibilidade de o paciente realizar a sua própria medida da PA. Sua característica fundamental é obedecer a protocolo previamente validado, estabelecido e normatizado.^{1 , 5}

A realização da MRPA com boa qualidade depende fundamentalmente das orientações fornecidas ao paciente. Essas devem abordar fatores que podem modificar a PA ou criar artefatos em sua medida, como os cuidados com o ambiente, o posicionamento e o preparo do paciente.^{1 , 5} Medidas domiciliares devem seguir a mesma sistemática da medida de PA no consultório e também estão sujeitas a variações transitórias ( Quadro 19 ).

Quadro 19

Condições
Ambiente silencioso com temperatura agradável
Há pelo menos 30 minutos sem fumar, utilizar cafeína, ter se alimentado ou praticado exercícios antes da medição da PA
Sentado e relaxado por pelo menos 3 minutos, idealmente 5 minutos, com bexiga vazia
Não falar durante e entre as medições
Postura
Sentado com as costas apoiadas na cadeira
Pernas descruzadas, pés apoiados no chão
Braço nu apoiado na mesa; palma da mão voltada para cima, meio do braço ao nível do coração
Enrole o manguito ao redor do braço de acordo com as instruções do equipamento
Utilize sempre o mesmo braço para realizar as medidas durante todo o exame. O braço escolhido será o de maior PA no consultório (idealmente, medida realizada de maneira simultânea)
Informar ao paciente sobre a variação da PA: “A pressão varia a cada batimento cardíaco”
Salientar que, na maioria das pessoas, a PA fora do consultório é mais baixa; em outras pessoas, a PA é mais alta em casa
Orientar para a realização das medidas nos dias e horários recomendados pelo protocolo, sem alterar a rotina de vida
Reforçar que é proibido medir a PA de outras pessoas durante a MRPA
Orientar o paciente a não modificar o esquema terapêutico em decorrência das medidas observadas ao longo do exame, que medidas eventualmente altas ou baixas não devem ser motivo de preocupação

PA: pressão arterial; MRPA: monitoração residencial da pressão arterial.

O protocolo de MRPA tem por objetivo representar a PA usual e ter, no seu resultado, aplicação clínica, auxiliando o médico na tomada de decisões.¹²⁴ A reprodutibilidade da MRPA está diretamente relacionada ao número de medidas realizadas.¹²⁵ Com base em diversos estudos e evidências disponíveis na literatura, são apresentadas, a seguir, as recomendações desta diretriz (GR: I – NE: C):^{1 , 5}

A elaboração de um diário do exame é de grande valor. Nele, devem estar contidas informações sobre o uso de medicamentos, e o paciente deve anotar as medidas realizadas. Isso é importante para que o protocolo do exame seja realizado adequadamente e facilite a transcrição dos valores de PA (no caso de equipamento sem transmissão dos dados) para confecção do laudo. A Figura 8 mostra sugestão de um diário de exames para laudos digitados.

Figura 8

Considera-se anormal a média das medidas da MRPA ≥ 130 mmHg para a PA sistólica e/ou ≥ 80 mmHg para a PA diastólica.^{1 , 50 , 126 - 129} Esses valores foram recomendados pela Diretriz Brasileira de HA 2020¹ e diferem dos valores de normalidade anteriormente sugeridos pela 7ª Diretriz Brasileira de HA (publicada em 2016)¹³⁰ e pela 4ª Diretriz de MRPA (publicada em 2018),¹⁸ as quais consideravam como anormal a média da MRPA ≥ 135 mmHg para a PA sistólica e/ou ≥ 85 mmHg para a PA diastólica. A Tabela 4 apresenta a estimativa da prevalência da HA na população brasileira baseada nesses dois diferentes alvos, enquanto a Tabela 5 estima a correspondência da PA da MRPA de acordo com a classificação da PA de consultório.

Tabela 4

Hipertensão	MRPA ≥ 135/85 mmHg*	MRPA ≥ 130/80 mmHg**
Diagnóstico	37%	57%
Normotensão	47%	36%
HAB	16%	7%
HM	10%	22%
HS	27%	35%
Controle	40%	58%
Hipertensão controlada	45%	34%
HAB não controlada	15%	8%
HM não controlada	11%	22%
HS não controlada	29%	36%

MAPA: monitoração ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitoração residencial da pressão arterial; HAB: hipertensão do avental branco; HM: hipertensão mascarada; HS: hipertensão sistólica.

Tabela 5

Consultório PAS/PAD (mmHg)	MRPA PAS/PAD (mmHg)
< 120/< 80	< 120/< 75
120-129/80-84	120-124/< 75
130-139/85-89	125-129/75-79
140-159/90-99	130-139/80-89
160-179/100-109	140-149/90-95
≥ 180/≥ 110	≥ 150/≥ 95

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; MRPA: monitoração residencial da pressão arterial; HA: hipertensão arterial; PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. *A classificação é definida de acordo com a PA no consultório ou da MRPA e pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou diastólica, de acordo com a técnica escolhida.

A média da PA a ser considerada para definição de normalidade é a do período total da MRPA; entretanto, a análise das médias nos períodos da manhã e da tarde/noite pode ser útil para a definição de estratégias mais individualizadas para o tratamento medicamentoso.

O laudo de MRPA deve conter os seguintes aspectos (GR: I – NE: C):

Recomenda-se que, ao final do laudo, seja colocada a seguinte ressalva:

Os custos em saúde são uma preocupação mundial, e as exigências para sua contenção são adotadas universalmente. Análise de custo-efetividade permite avaliar custo (valor monetário) com resultados (efetividade [p. ex., vidas salvas]) aplicando diferentes métodos de intervenção.^{176 , 177}

Recente análise de custo-efetividade concluiu que MRPA é mais eficaz que a avaliação convencional da PA em consultório e requer menor investimento financeiro e humano do que a MAPA.^{123 , 178}

Nos últimos anos, inúmeros equipamentos sem manguito têm sido disponibilizados para uso, com a alegação de que medem com precisão a PA. Em geral, esses aparelhos dispõem de um sensor que avalia a pulsação das artérias e estima a PA, baseando-se especialmente na análise da onda de pulso.¹⁷⁹

Acredita-se que esse novo método tenha grande potencial, por permitir a obtenção de inúmeras medidas ou mesmo medidas contínuas da PA durante dias ou semanas sem o desconforto da compressão induzida pela insuflação. Contudo, a precisão e a utilidade dos dispositivos sem insuflação são incertas e devem ser validadas em grandes estudos randomizados e controlados em diferentes condições clínicas, comparando-se com o padrão-ouro de medida (MAPA ou medida invasiva). Por conseguinte, não devem ser utilizados para decisões de diagnóstico ou tratamento aqui no Brasil, por enquanto.

A MRPA com medidas realizadas durante o sono já é uma realidade em alguns países do mundo. Trata-se de um método que permite avaliar a PA durante o sono e analisar o descenso noturno por dias ou semanas.¹⁸⁰ No Brasil, entretanto, ainda não dispomos de equipamentos validados pela ANVISA que realizam essa medida.

Os valores de PA diferem significativamente entre as regiões central e periférica da árvore arterial; a PA sistólica (PAS) é mais elevada nas artérias periféricas do que nas centrais, enquanto a PA diastólica (PAD) e a média (PAM) diferem apenas ligeiramente. Idade e genética influenciam muito a diferença entre as curvas de pressão periférica e central, e essa diferença pode chegar a 20 mmHg para a PAS em indivíduos jovens. Esse efeito é conhecido como amplificação da PAS ou pressão de pulso amplificada. Em idosos, a pressão de pulso amplificada é menor devido ao aumento da rigidez arterial (RA) e ao retorno precoce das ondas refletidas, de modo que a PAS central pode ser próxima à periférica. Assim, o intervalo de tempo relativo às ondas de pressão que são transmitidas para a frente e para trás na aorta é considerado um parâmetro importante para definir a PAC^{181 , 182}

O aumento da PA está diretamente relacionado ao aumento do risco cardiovascular (CV) por disfunção e dano endotelial e por aumento da RA resultante da agressão na camada média vascular.^{183 - 187} A RA é definida como um conjunto de propriedades dos vasos que determinam suas características biofísicas. Dentre elas, a distensibilidade, a elasticidade e a complacência interferem na dinâmica do fluxo sanguíneo a cada ciclo cardíaco.¹⁸³ Alterações na microvasculatura, arteriosclerose, disfunção endotelial e aumento da RA configuram danos resultantes da hipertensão arterial (HA) e de outras doenças como o diabetes melito (DM), obesidade e dislipidemia, recebendo também influência do componente genético e da idade.^{184 , 185 , 188 - 192} O aumento da RA é a principal causa do aumento da PAS que se observa no processo de envelhecimento.¹⁹³

As possíveis indicações de PAC, VOP e AIx estão apresentadas de forma sumária na Tabela 6 .

Tabela 6

Parâmetro	Possíveis indicações
Pressão sistólica central (PSC)	Avaliar hipertensão espúria na hipertensão sistólica isolada do jovem
Velocidade da onda de pulso (VOP)	Reestratificação dos pacientes pré-hipertensos e hipertensos de risco baixo ou intermediário Pacientes avaliados pelo escore SAGE ≥ 8
Augmentation index (AIx)	Reservado apenas para ambiente de pesquisa clínica

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência.

Avaliação prognóstica: aumento de 1 m/s na VOP se associa com aumento de 14% na ocorrência de eventos CV e de 15% na mortalidade.²⁰⁵

A tonometria de aplanação, assim como os mecanorreceptores piezelétricos, sensíveis à pressão intravascular, pode ser utilizada como substituta da PAC, devido à proximidade anatômica com a aorta ascendente. A tonometria de aplanação, na radial, obtém a medida da PAC a partir de uma função matemática de transferência generalizada, tendo com uma das limitações desse método a variação dependente do operador. A técnica oscilométrica braquial tem como vantagem a praticidade para uso no consultório, além de não sofrer com variação operador dependente. No entanto, sofre grande crítica pela forma como esses dispositivos são calibrados, visto que tendem a subestimar a verdadeira pressão intra-arterial braquial e, consequentemente, a PAC.^{1 , 212 - 219}

Evidências indicam que a PAC está mais associada aos riscos CV tradicionais e às lesões de órgãos-alvo. A RA é um dos principais determinantes da PAC e tem sido considerada de alto valor preditivo para eventos CV. Da mesma maneira, como descrito a seguir, estudos prospectivos observacionais têm demonstrado o valor preditivo de parâmetros hemodinâmicos centrais para eventos CV na população geral, nos idosos e nos pacientes com doença coronária e com doença renal crônica (DRC).²²⁸

No Strong Heart Study, a PPc foi superior à periférica como preditor de eventos CV fatais e não fatais.²²⁹ Outros estudos encontraram igual superioridade em idosos normotensos ou hipertensos e em indivíduos de origem asiática.^{227 , 228}

No estudo MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis), parâmetros de reflexão da onda de pulso foram associados com novos eventos CV e incidência de insuficiência cardíaca (IC) em indivíduos sem evidências DCV prévia.^{229 , 230}

Em metanálise envolvendo mais de 5 mil indivíduos normotensos e hipertensos, alguns com doença coronária ou DRC, para cada aumento de 10 mmHg na PPc e PSc, havia um aumento de 14% no risco CV e 9% no risco de DCV, respectivamente.²³¹ Médias da PAC ambulatorial de 24 horas também já foram consideradas melhores preditores de risco CV em relação às medidas de PA periférica em normotensos e hipertensos.²³²

Em pacientes com DRC em fases mais iniciais, a PPc foi capaz de predizer a progressão para DR terminal e, nos estágios 2 a 4, foi demonstrada relação independente entre PSC e mortalidade geral.²³³ O efeito adverso do aumento da reflexão da onda de pulso arterial sobre o sistema CV de pacientes com DRC terminal também já foi demonstrado.²³⁴

O valor clínico da medida da PAC foi inicialmente demonstrado no estudo ASCOT-CAFE (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Conduit Artery Function Evaluation). O estudo principal ASCOT já havia relatado um resultado CV mais favorável nos pacientes hipertensos tratados com um regime terapêutico com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) associado a um bloqueador de canal de cálcio (BCC) em relação a outro esquema baseado em betabloqueador (BB) e diurético (DIU).^{235 , 236}

No subestudo CAFE, embora sem diferença nos níveis de PA periférica entre os dois grupos, o tratamento com IECA + BCC promoveu maior redução da PAC.⁴⁵

O estudo REASON foi capaz de demonstrar que um efeito favorável da associação IECA + DIU sobre o coeficiente de reflexão permaneceu presente mesmo após 9 meses de tratamento, embora sem efeito adicional sobre a PA periférica.²³⁷

A predição de eventos cardiovasculares (ECV) e mortalidade por todas as causas através da análise da hemodinâmica central não invasiva permitiu calcular o valor preditivo das pressões centrais e índices hemodinâmicos centrais para ECV e mortalidade por todas as causas através das medidas da VOP, PSc, PPc, AIx, podendo-se afirmar: um aumento da VOP aórtica em 1 m/s correspondeu a um aumento de risco de 14%, 15% e 15% no total de ECV, mortalidade CV e mortalidade por todas as causas.²⁰⁵ Aumento de 10 mmHg na PSc determina RR para ECV de 8,8%. Aumento de 10 mmHg na PPc determina RR para ECV de 12,9%. Aumento de 10% no AIx determina RR para ECV totais de 29,4% e mortalidade por todas as causas da ordem de 38,4%.²⁰⁵

A VOP tem valor preditivo na morbidade e mortalidade CV e é atualmente considerada o método padrão-ouro na avaliação da RA e do envelhecimento arterial com boa correlação com risco de morte CV, ECV e mortalidade por outras causas.^{197 , 205}

Com o objetivo de permitir uma identificação prática dos indivíduos com maior risco de apresentar a VOP aumentada, foi desenvolvido e validado um escore clínico que avalia variáveis facilmente disponíveis e foi denominado SAGE: (S) systolic blood pressure (PAS), (A) age (idade), (G) fasting plasma glucose (glicemia de jejum) e (E) estimated glomerular filtration rate (filtração glomerular estimada pela CKD-EPI), resumidos na Figura 9 .²⁴² Esse escore também foi aplicado em hipertensos brasileiros avaliados pelo método oscilométrico e quando ≥ 8 foi eficaz na identificação de um alto risco de VOP ≥ 10 m/s, apresentando sensibilidade de 67,19% (IC 95%: 60,1-73,8) e especificidade de 93,95% (IC 95%: 91,8-95,7).²³⁹

Figura 9

A avaliação da PAC e dos indicadores de RA ao longo das 24 horas ainda é pouco utilizada na prática clínica, mesmo com evidências crescentes em todo o mundo de sua validade preditiva.²¹⁷ Há necessidade de ampliar os conhecimentos científicos acerca do acompanhamento durante as 24 horas. Entretanto, indícios apontam que monitorar esses parâmetros nas condições da vida diária pode favorecer a avaliação e o prognóstico clínico de doenças CV, a possibilidade de categorização dos fenótipos da HA, especialmente a hipertensão do avental branco (HAB) e a hipertensão mascarada (HM), bem como a investigação específica da PA na vigília e no sono.^{1 , 45 , 214 , 217}

Um consórcio de pesquisa internacional (20 centros, 14 países e 5 continentes) de parâmetros centrais de 24 horas obtidos através do Mobil-O-Graph^® analisou uma parte do seu banco de dados (2.092 adultos) e evidenciou que a PSc de 24 horas estava mais associada a danos cardíacos hipertensivos (massa e hipertrofia do ventrículo esquerdo), do que a pressão braquial de 24 horas. Esse mesmo grupo, em publicação recente, usando 130.804 medições de PSc válidas de 2.423 adultos não tratados, propôs pragmaticamente como limite superior normal para PSc de 24 horas 120 mmHg (calibração C1 = sistólica/diastólica).^{222 , 240}

Metanálise recente revisou as atuais tecnologias não invasivas de 24 horas para obtenção da PSc, VOP, AIx e as evidências que apoiam seu uso no tratamento clínico de pacientes com HA ou em risco de complicações CV, e concluiu que os estudos realizados até o presente momento sugerem que os parâmetros centrais de 24 horas podem representar uma ferramenta promissora para avaliar a função vascular, estrutura e danos nas condições da vida diária e promover o rastreio precoce em indivíduos com maior risco.²¹⁷ Ainda existe uma escassez de estudos avaliando o valor preditivo de VOP de 24 horas. Além disso, a precisão das medidas pode variar entre os diferentes dispositivos, afetando a generalização de resultados dos estudos. São ainda necessários estudos longitudinais que validem o valor preditivo dos parâmetros centrais de 24 horas.

A avaliação da RA no panorama das recomendações para estratificação de risco CV como maneira de identificar a presença de LOA ainda subclínicos já foi incorporada pelas principais diretrizes.^{1 , 216 , 217} Nesse contexto, a análise da RA pela VOP e os índices de hemodinâmica central (PAS, PPC e AIx) são úteis para acompanhamento clínico de pacientes com HA e risco CV baixo ou intermediário; hipertensos jovens; pré-hipertensos; diabéticos; DRC; história familiar de DCV precoce e outros fatores de risco.^{205 , 207 , 241 - 245} Embora a utilização da VOP com a finalidade de identificar LOA esteja estabelecida na literatura, assim como seu ponto de corte > 10m/s, valores que definem a normalidade para a VOP, corrigidos para sexo e idade, ainda podem ser melhor explorados.^{1 , 216 , 218 , 223 - 225}

Por meio das interações da genética com a epigenética, e a capacidade do sistema biológico em lidar com o resultado dessas combinações, pode haver uma diferença entre a idade cronológica e biológica. Esta é a base para os novos conceitos em envelhecimento vascular. O envelhecimento vascular acelerado ocorre em indivíduos em que a idade biológica vascular é superior à idade cronológica, e estes apresentarão manifestações mais precoces de doenças. O termo SUPERNOVA é reservado aos indivíduos que apresentam um envelhecimento vascular em que a lesão/rigidez arterial é significativamente inferior ao esperado para um indivíduo saudável da mesma idade. Entretanto, mesmo que essa habilidade de envelhecer lentamente seja predeterminada pelos genes, o estilo de vida e as intervenções farmacêuticas podem desacelerar a senescência vascular e melhorar o prognóstico.^{206 , 219 , 246}

Os estudos que direcionam o tratamento medicamentoso utilizando a PSc, até o momento, demonstraram apenas redução do número de fármacos anti-hipertensivos, sem resposta na função do ventrículo esquerdo.^{247 - 249} Em outro estudo que avaliou a utilização de combinação livre ou combinação fixa de fármacos visando a metas de PA sistólica central e braquial, a classe dos IECA em combinação fixa permitiu uma maior eficiência em atingir metas pressóricas. Partindo da repercussão do estudo CAFE, tornou-se evidente que os fármacos apresentam efeitos distintos sobre os valores pressóricos (central e periférico), que resultam em desfechos clínicos distintos.^{250 , 251}

Todos esses aspectos nos permitem concluir pelo enorme potencial de uma verdadeira evolução para a medicina de precisão em seu conceito mais puro, identificando precocemente o dano ou até prevenindo que o mesmo aconteça, tratando cada indivíduo com a estratégia mais adequada para as suas características clínicas e, dessa forma, reduzindo ainda mais os desfechos CV.

Em conclusão, esta diretriz não recomenda o uso rotineiro da avaliação da PSc, VOP e AIx. Para isSo, estudos com desfechos clínicos robustos necessitam ser realizados para definição dos valores de normalidade e prognóstico dessas medidas.

Figura 1

Figura 2

Tabela 7

Idade (anos)	Média (+2 SD)	Mediana (10-90 pc)
30	6,2 (4,7-7,6)	6,1 (5,3-7,1)
30-39	6,5 (3,8-9,2)	6,4 (5,2-8,0)
40-49	7,2 (4,6-9,8)	6,9 (5,9-8,6)
50-59	8,3 (4,5-12,1)	8,1 (6,3-10,0)
60-69	10,3 (5,5-15,0)	9,7 (7,9-13,1)
≥70	10,9 (5,5-16,3)	10,6 (8,0-14,6)

VOP: velocidade de onda de pulso; SD: desvio padrão; 10 pc: limite superior do 10º percentil; 90 pc limite inferior do 90º percentil.

Tabela 8

Idade (anos)	PA ótima	PA normal	PA normal alta	Estágio 1 HA	Estágio 2/3 HA
VOP média (+2 SD)
< 30	6,1 (4,6-7,5)	6,6 (4,9-8,2)	6,8 (5,1-8,5)	7,4 (4,6-10,1)	7,7 (4,4-11,0)
30-39	6,6 (4,4-8,9)	6,8 (4,2-9,4)	7,1 (4,5-9,7)	7,3 (4,0-10,7)	8,2 (3,3-13,0)
40-49	7,0 (4,5-9,6)	7,5 (5,1-10,0)	7,9 (5,2-10,7)	8,6 (5,1-12,0)	9,8 (3,8-15,7)
50-59	7,6 (4,8-10,5)	8,4 (5,1-11,7)	8,8 (4,8-12,8)	9,6 (4,9-14,3)	10,5 (4,1-16,8)
60-69	9,1 (5,2-12,9)	9,7 (5,7-13,6)	10,3 (5,5-15,1)	11,1 (6,1-16,2)	12,2 (5,7-18,6)
≥ 70	10,4 (5,2-15,6)	11,7 (6,0-17,5)	11,8 (5,7-17,9)	12,9 (6,9-18,9)	14,0 (7,4-20,6)
VOP mediana (10-90 pc)
< 30	6,0 (5,2-7,0)	6,4 (5,7-7,5)	6,7 (5,8-7,9)	7,2 (5,7-9,3)	7,6 (5,9-9,9)
30-39	6,5 (5,4-7,9)	6,7 (5,3-8,2)	7,0 (5,5-8,8)	7,2 (5,5-9,3)	7,6 (5,8-11,2)
40-49	6,8 (5,8-8,5)	7,4 (6,2-9,0)	7,7 (6,5-9,5)	8,1 (6,8-10,8)	9,2 (7,1-13,2)
50-59	7,5 (6,2-9,2)	8,1 (6,7-10,4)	8,4 (7,0-11,3)	9,2 (7,2-12,5)	9,7 (7,4-14,9)
60-69	8,7 (7,0-11,4)	9,3 (7,6-12,2)	9,8 (7,9-13,2)	10,7 (8,4-14,1)	12,0 (8,5-16,5)
≥ 70	10,1 (7,6-13,8)	11,1 (8,6-15,5)	11,2 (8,6-15,8)	12,7 (9,3-16,7)	13,5 (10,3-18,2)

PA: pressão arterial; VOP: velocidade de onda de pulso; SD: desvio padrão; 10 pc: limite superior do 10º percentil; 90 pc: limite inferior do 90º percentil.

Tabela 9

Idade (anos)	População normal		População com fatores de risco cardiovascular
	Feminino	Masculino	Feminino	Masculino
< 20 (n = 1.104)	97 (86, 91, 102, 109) n = 350	105 (95, 99, 109, 113) n = 290	99 (88, 93, 105, 120) n = 182	109 (96, 102, 117, 127) n = 282
20-29 (n = 4.157)	95 (80, 88, 102, 110) n = 1.411	103 (92, 97, 109, 115) n = 880	101 (88, 91, 110, 124) n = 888	110 (95, 102, 120, 130) n = 974
30-39 (n = 6.386	98 (84, 90, 108, 119) n = 1.860	103 (88, 95, 112, 120) n = 1.259	111 (92, 100, 127, 141) n = 1.373	114 (95, 103, 129, 144) n = 1.889
40-49 (n = 9.595)	102 (87, 93, 113, 123) n = 2.318	106 (90, 97, 114, 123) n = 2.068	116 (95, 104, 133, 146) n = 2.196	118 (97, 106, 132, 144) n = 2.995
50-59 (n = 11.950)	110 (93, 100, 119, 127) n = 2.002	110 (96, 102, 118, 126) n = 1.997	120 (100, 109, 134, 148) n = 4.251	123 (102, 111, 137, 150) n = 3.646
60-69 (n = 7.779)	114 (97, 105, 122, 129) n = 1.057	114 (97, 105, 122, 128) n = 1.410	128 (105, 115, 141, 154) n = 2.656	128 (105, 115, 142, 155) n = 2.629
> 70 (n = 4.445)	118 (100, 109, 126, 131) n = 530	116 (99, 107, 124, 130) n = 747	138 (113, 126, 152, 164) n = 1.567	135 (113, 124, 147, 160) n = 1.592

PAC: pressão arterial central. Valores descritos nos percentis 50 (10, 25, 75 e 90).

Tabela 10

Categoria da pressão arterial	População normal		População com fatores de risco cardiovascular
	Feminino	Masculino	Feminino	Masculino
Ótima (n = 17.678) 108 (96, 102, 114, 117)	97 (84, 90, 104, 110) n = 6.415	100 (88, 94, 106, 111) n = 4.035	102 (89, 95, 108, 112) n = 4.082	101 (90, 96, 107, 112) n = 3.146
Normal (n = 9.313) 123 (120, 121, 126, 128)	116 (104, 110, 121, 125) n = 1.902	112 (102, 106, 117, 122) n = 2.669	116 (107, 111, 120, 123) n = 2.281	113 (103, 108, 118, 122) n = 2.461
Normal alta (n = 7.148) 133 (128, 130, 136, 138)	126 (115, 120, 131, 135) n = 1.212	122 (110, 115, 128, 132) n = 1.947	125 (116, 120, 130, 133) n = 1.861	123 (111, 116, 128,132) n = 2.128
Estágio 1 (n = 3.288) 143 (130, 137, 150, 155)			137 (122, 129, 144, 150) n = 1.276	133 (119, 126, 142, 148) n = 2.012
Estágio 2 (n = 1.930) 161 (146, 154, 168, 174)			154 (128, 142, 161, 168) n = 798	148 (128, 138, 158, 165) n = 1.132
Estágio 3 (n = 701) 183 (162, 178, 193, 206)			173 (153, 164, 183, 194) n = 312	171 (143, 158, 183, 192) n = 389
ISH (n = 5.255) 147 (141, 143, 155, 163)			140 (128, 134, 148, 156) n = 2.507	137 (122, 129, 144, 152) n = 2.748

PA: pressão arterial. Valores descritos nos percentis 50 (10, 25, 75 e 90). As categorias de pressão arterial são referentes à pressão arterial braquial.

Tabela 11

Idade (anos)	População normal		População com fatores de risco cardiovascular
	Feminino	Masculino	Feminino	Masculino
Variável: Pressão sistólica central
< 30	101 (90, 93, 113, 119)	113 (104, 109, 120, 123)	118 (102, 109, 127, 131)	123 (107, 114, 132, 144)
30-39	109 (96, 102, 117, 123)	114 (102,110,121, 127)	120 (102, 110, 130, 143)	125 (108, 116, 133, 141)
40-49	110 (99, 103, 117, 122)	116 (102,109, 122, 126)	121 (104, 112, 134, 146)	123 (108, 115, 131, 141)
50-59	110 (97, 104, 120, 124)	112 (100, 106, 118, 124)	124 (106, 114, 135, 146)	124 (105, 114, 134, 144)
60-69	114 (100, 105, 120, 125)	112 (96, 101, 120, 127)	127 (105, 115, 141, 154)	123 (103, 112, 136, 149)
≥ 70	113 (100, 103, 121, 126)	116 (94, 104, 125, 129)	131 (108, 118, 146, 165)	125 (102, 111, 140, 156)
Variável: Pressão diastólica central
< 30	73 (60, 66, 77, 85)	76 (66, 71, 82, 87)	82 (68, 73, 90, 97)	83 (72, 77, 93, 100)
30-39	77 (67, 71, 83, 88)	80 (71, 75, 85, 88)	86 (71, 77, 95, 105)	88 (75, 80, 96, 103)
40-49	79 (67, 73, 84, 88)	81 (74, 77, 86, 89)	86 (71, 78, 94, 103)	90 (75, 82, 97, 104)
50-59	76 (64, 70, 82, 85)	82 (70, 77, 86, 88)	84 (71, 77, 92, 100)	88 (75, 80, 97, 103)
60-69	76 (66, 71, 81, 87)	80 (68, 72, 83, 87)	81 (67, 74, 90, 98)	85 (71, 77, 93, 101)
≥ 70	76 (60, 70, 79, 83)	79 (60, 70, 84, 90)	81 (66, 72, 89, 97)	82 (68, 74, 91, 98)
Variável: Pressão de pulso central
< 30	29 (23, 27, 37, 43)	36 (26, 32, 43, 53)	34 (24, 28, 41, 48)	38 (26, 31, 46, 52)
30-39	30 (22, 26, 37, 44)	35 (25, 29, 42, 50)	34 (24, 28, 38, 46)	36 (25, 31, 41, 48)
40-49	31 (22, 27, 36, 42)	32 (25, 28, 38, 45)	35 (25, 29, 43, 53)	33 (23, 28, 37, 46)
50-59	34 (25, 28, 42, 49)	30 (25, 27, 35, 42)	39 (28, 32, 47, 58)	34 (25, 28, 41, 49)
60-69	35 (28, 31, 43, 52)	31 (24, 28, 36, 49)	44 (30, 36, 55, 66)	37 (25, 31, 46, 58)
≥ 70	39 (28, 34, 45, 52)	37 (19, 27, 41, 51)	50 (33, 41, 63, 77)	42 (28, 34, 52, 66)

PAC: pressão arterial central. Valores descritos nos percentis 50 (10, 25, 75 e 90).

Tabela 12

Idade (anos)	População normal		População com fatores de risco cardiovascular
	Feminino	Masculino	Feminino	Masculino
Variável: VOP
< 30	4,9 (4,4, 4,5, 5,0, 5,3)	5,2 (4,9, 5,1, 5,4, 5,7)	5,3 (4,7, 5,0, 5,6, 6,0)	5,5 (5,0, 5,3, 5,8, 6,3)
30-39	5,4 (5,0, 5,2, 5,8, 6,1)	5,7 (5,3, 5,5, 5,9, 6,1)	5,8 (5,3, 5,5, 6,2, 6,7)	6,1 (5,5, 5,8, 6,4, 6,7)
40-49	6,4 (5,7, 6,0, 6,7, 6,9)	6,5 (5,9, 6,2, 6,8, 7,0)	6,8 (6,0, 6,4, 7,2, 7,7)	6,8 (6,2, 6,4, 7,1, 7,5)
50-59	7,5 (6,7, 7,0, 7,8, 8,2)	7,4 (6,9, 7,2, 7,9, 8,0)	7,9 (7,1, 7,5, 8,3, 8,8)	7,9 (7,1, 7,5, 8,3, 8,7)
60-69	8,9 (8,1, 8,5, 9,2, 9,4)	8,9 (8,2, 8,6, 9,1, 9,6)	9,3 (8,4, 8,8, 9,8, 10,4)	9,2 (8,4, 8,7, 9,7, 10,2)
≥ 70	11,3 (10,2, 10,4, 12,5, 13,2)	11,0 (10,1, 10,6, 11,6, 12,3)	11,8 (10,2, 10,8, 12,9, 14,0)	11,2 (9,9, 10,4, 12,1, 13,2)
Variável: AIx
< 30	20 (11, 13, 27, 33)	16 (04, 10, 23, 27)	28 (11, 20, 34, 38)	16 (02, 08, 23, 30)
30-39	22 (12, 16, 28, 34)	14 (01, 07, 18, 24)	26 (11, 18, 32, 37)	15 (03, 09, 21, 27)
40-49	23 (09, 15, 29, 35)	15 (00, 06, 21, 25)	25 (10, 17, 34, 38)	15 (02, 08, 23, 30)
50-59	22 (07, 12, 33, 39)	12 (02, 04, 19, 22)	24 (08, 14, 33, 39)	15 (03, 07, 24, 32)
60-69	23 (09, 14, 34, 42)	17 (01, 05, 27, 43)	28 (11, 18, 37, 44)	17 (03, 09, 26, 34)
≥ 70	28 (11, 20, 39, 42)	22 (05, 10, 33, 41)	33 (17, 25, 42, 48)	22 (04, 12, 31, 41)

VOP: velocidade de onda de pulso; AIx: Augmentation Index. Valores descritos nos percentis 50 (10, 25, 75 e 90).

Quadro 1

FASES	SONS
Fase I	Aparecimento do primeiro som, que é fraco, seguido por batidas regulares, que corresponde à PA sistólica
Fase II	Sons suaves e longos como um murmúrio intermitente
Fase III	Sons tornam-se mais crispados
Fase IV	Sons diminuem de intensidade (abafamento)
Fase V	Desaparecimento dos sons que correspondem à PA diastólica

Quadro 2

• Arredondamento dos valores de PA para dígitos terminados em 0 ou 5
• Posicionamento incorreto dos olhos sobre o mostrador do manômetro aneroide
• Pressão excessiva do estetoscópio deformando a artéria
• Inflação excessiva do manguito causando dor
• Deflação rápida do manguito com subestimação da PA sistólica e/ou superestimação da diastólica
• Identificação incorreta dos sons da PA sistólica e diastólica
• O manômetro aneroide pode estar descalibrado, mesmo quando o ponteiro está no “zero”
• Não permite a medida desacompanhada da PA no consultório

PA: pressão arterial.

Quadro 3

Orientações
• Realizar em ambiente calmo, preferencialmente em uma sala isolada
• Orientar o paciente sobre a importância do procedimento
• Seguir os passos de preparo do paciente para a realização da medida com aparelhos automáticos (Quadro 4)
• Afastar todas as pessoas da sala
• Orientar para apertar o botão do aparelho que inicia as medidas quando estiver sozinho na sala
• Aguardar cerca de 1 minuto entre a realização das medidas
• Realizar três medidas consecutivas.
• Manter um folheto ilustrativo com orientações sobre o procedimento, em local visível

Quadro 5

Estimativa da PA sistólica
Posicionar o manguito ideal (Quadro 6) 2 a 3 cm acima da fossa cubital com o meio da bolsa inflável sobre a artéria braquial
Palpar a artéria radial
Fechar a válvula da pera e inflar até identificar o desaparecimento do pulso
Abrir a válvula lentamente, para desinflar o manguito
Identificar pelo método palpatório a PA sistólica (reaparecimento do pulso)

PA: pressão arterial.

Quadro 6

Medida da circunferência do braço
Posicionar o braço dobrado na altura da cintura
Medir a distância entre as duas proeminências ósseas do ombro (acrômio) e o cotovelo (olécrano) para determinar a porção mediana.
Estender o braço ao longo do corpo e medir a circunferência na região identificada como mediana
Selecionar o manguito ideal de acordo com o tamanho do braço. A largura da bolsa inflável deve corresponder a 37-50% da circunferência braquial, e seu comprimento envolver pelo menos 75-100% do braço (Quadro 7)
Não coloque o manguito sobre roupas

Quadro 7

Circunferência	Denominação do manguito	Largura da bolsa inflável do manguito	Comprimento da bolsa inflável do manguito
≤ 6 cm	Recém-nascido	3 cm	6 cm
6-15 cm	Criança	5 cm	15 cm
16-21 cm	Infantil	8 cm	21 cm
22-26 cm	Adulto pequeno	10 cm	24 cm
27-34 cm	Adulto	13 cm	30 cm
35-44 cm	Adulto grande	16 cm	38 cm
45-52 cm	Coxa	20 cm	42 cm

Quadro 16

No dia da realização do exame, o profissional responsável pela instalação do monitor deve seguir as recomendações descritas a seguir:
1. Explicar detalhadamente como será o exame e recomendar a manutenção das atividades habituais durante o período em que ele será realizado.
2. Recomendar o seguimento da orientação médica quanto ao uso dos medicamentos.
3. Orientar o paciente que não pratique exercícios físicos durante o período de realização do exame.
4. Medir o peso e a estatura.
5. Medir a circunferência do braço e selecionar o manguito com largura e comprimento adequados.
6. Medir a PA na posição sentada, após 5 minutos de repouso, em ambos os braços, antes da instalação do aparelho pelo método auscultatório ou oscilométrico, preferencialmente de forma simultânea.
7. Instalar o manguito no braço não dominante, se a diferença da PA sistólica for < 10 mmHg. Quando ≥ 10 mmHg, usar o manguito no braço com maior valor de PA.
8. Posicionar o manguito de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, seguindo a orientação específica do equipamento em uso.
9. Programar o monitor seguindo as informações do paciente para a definição dos períodos de vigília e sono. Seguir as orientações estabelecidas no item “Protocolo para a realização do exame”.
10. Após a colocação do equipamento, comparar a medida obtida pelo monitor de MAPA com a medida obtida pelo método auscultatório ou oscilométrico, certificando-se de que as diferenças não sejam superiores a 5 mmHg.
11. Certificar-se de que o paciente compreendeu claramente todas as orientações e que está seguro para contribuir adequadamente para a realização do exame.
12. Fazer, pelo menos, duas medidas de teste antes de liberar o paciente.

PA: pressão arterial; MAPA: monitoração ambulatorial da pressão arterial.

Quadro 17

1. Conferir o preenchimento do diário com o paciente, especialmente no que se refere a horários de tomada dos medicamentos, duração e qualidade do sono e relato dos “acontecimentos ocasionais”.
2. Fazer, pelo menos, duas medidas de teste.
3. Fazer a análise subjetiva da qualidade das atividades exercidas no período de monitoração como, por exemplo: se manteve atividades regulares, se sentiu limitação de suas atividades por incômodo com as insuflações, entre outros. Esses fatos devem ser considerados na interpretação e emissão do laudo.
4. Verificar o número de leituras válidas durante a vigília e o sono e informar o paciente sobre a necessidade de repetir o exame.
5. Transferir os dados do monitor para o computador e colocar informações como: peso, altura, medicações com dose e número de tomadas, horários das principais atividades (dormir, acordar, desjejum, almoço, jantar).

MAPA: monitoração ambulatorial da pressão arterial.