Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCXCMSsH4xZLn9MLvgGHB3rHrS0066-782X20240004003100031010.36660/abc.20230060Artigo OriginalAlém do Escore GRACE SCA: É Necessário um Modelo Diferente para Homens e Mulheres após IAMCSST?0000-0001-9227-8832SilvaJosé Sergio NascimentoConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dadosAnálise e interpretação dos dadosAnálise estatísticaRedação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo120000-0002-8975-3812BarrosIsly Maria Lucena deConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dadosAnálise e interpretação dos dadosAnálise estatísticaObtenção de financiamentoRedação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo10000-0003-4888-5920GuimarãesJorge Augusto NunesAnálise e interpretação dos dadosRedação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1CaoDavideRedação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo30000-0002-3093-9743MartinsSílvia MarinhoObtenção de dadosObtenção de financiamentoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo14CarvalhoTawanna Xavier Marques deObtenção de dados1FariasRayssa Santana deObtenção de dados10000-0002-0732-9920LemkeVivianaAnálise e interpretação dos dadosRedação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo5MehranRoxanaRedação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo60000-0001-9078-3296PedrosaRodrigoConcepção e desenho da pesquisaAnálise e interpretação dos dadosObtenção de financiamentoRedação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo1Universidade de PernambucoPROCAPERecifePEBrasilUniversidade de Pernambuco – PROCAPE, Recife, PE – BrasilHospital Agamenon MagalhãesRecifePEBrasilHospital Agamenon Magalhães, Recife, PE – BrasilIcahn School of Medicine at Mount SinaiNew YorkEUAIcahn School of Medicine at Mount Sinai, New York – EUAReal Hospital Português de Beneficência em PernambucoRecifePEBrasilReal Hospital Português de Beneficência em Pernambuco – Realcor, Recife, PE – BrasilCardiocare Clínica CardiológicaCuritibaPRBrasilCardiocare Clínica Cardiológica, Curitiba, PR – BrasilIcahn School of Medicine at Mount Sinai ZenaMichael A Wiener Cardiovascular InstituteNew YorkEUAIcahn School of Medicine at Mount Sinai Zena and Michael A Wiener Cardiovascular Institute, New York – EUA Correspondência: José Sergio Nascimento Silva • Universidade de Pernambuco – PROCAPE – Rua dos Palmares, s/n. CEP 50100-010, Recife, PE – Brasil E-mail: sergio_m1@hotmail.com, sergio.nascimento@cardiol.br
Editor responsável pela revisão: Gláucia Maria Moraes de Oliveira
Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo.
030520240420241214e20230060010220231412202318012024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
: Além do Escore de GRACE SCA: É Necessário um Modelo Diferente para Homens e Mulheres após IAMCSST?
ResumoFundamento
As mulheres, em comparação aos homens, apresentam piores resultados após a síndrome coronariana aguda (SCA). No entanto, ainda não está claro se o sexo feminino em si é um preditor independente de tais eventos adversos.
Objetivo
Este estudo tem como objetivo avaliar a associação entre o sexo feminino e a mortalidade hospitalar após infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).
Métodos
Conduzimos um estudo de coorte retrospectivo, recrutando pacientes consecutivos com IAMCSST, internados em um hospital terciário de janeiro de 2018 a fevereiro de 2019. Todos os pacientes foram tratados de acordo com as recomendações das diretrizes atuais. Modelos de regressão logística multivariada foram aplicados para avaliar a mortalidade hospitalar utilizando variáveis de GRACE. A precisão do modelo foi avaliada usando o índice c. Um valor de p < 0,05 foi estatisticamente significativo.
Resultados
Dos 1.678 pacientes com SCA, 709 apresentaram IAMCSST. A população era composta por 36% de mulheres e a idade média era de 61 anos. As mulheres tinham maior idade (63,13 anos vs. 60,53 anos, p = 0,011); apresentavam hipertensão (75,1% vs. 62,4%, p = 0,001), diabetes (42,2% vs. 27,8%, p < 0,001) e hiperlipidemia (34,1% vs. 23,9%, p = 0,004) mais frequentemente; e apresentaram menor probabilidade de serem submetidas a intervenção coronária percutânea (ICP) por acesso radial (23,7% vs. 46,1%, p < 0,001). A taxa de mortalidade hospitalar foi significativamente maior em mulheres (13,2% vs. 5,6%, p = 0,001), e o sexo feminino permaneceu em maior risco de mortalidade hospitalar (OR 2,79, IC de 95% 1,15–6,76, p = 0,023). Um modelo multivariado incluindo idade, sexo, pressão arterial sistólica, parada cardíaca e classe de Killip atingiu 94,1% de precisão na previsão de mortalidade hospitalar, e o índice c foi de 0,85 (IC de 95% 0,77–0,93).
Conclusão
Após ajuste para os fatores de risco no modelo de previsão do GRACE, as mulheres continuam em maior risco de mortalidade hospitalar.
As mulheres apresentam resultados piores após um infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCSST) em comparação com os homens.1-5 Este fenômeno tem sido parcialmente atribuído a fatores como idade avançada na apresentação e maior prevalência de comorbidades.6-8 No entanto, ainda não está claro se as diferenças nos resultados relacionadas ao sexo também se devem a uma diferença real na biologia da doença ou são apenas secundárias aos desequilíbrios iniciais e às disparidades relacionadas ao sexo no tratamento e no acesso a cuidados.9,10
O escore Global Registry of Acute Coronary Events para Síndrome Coronariana Aguda (GRACE SCA) foi proposto pela primeira vez em 2003,11 e ainda é recomendado pelas diretrizes mais atuais para prever a mortalidade após SCA.12,13 No entanto, apesar do modelo de risco GRACE SCA ser amplamente usado em todo o mundo, ele não considera o sexo um preditor de risco. Além disso, nas últimas duas décadas, diversos aspectos do tratamento da SCA evoluíram e a precisão dos modelos de predição anteriores diminuiu na prática atual.14
Sendo assim, a fim de abordar as controvérsias em torno dos piores desfechos observados em mulheres com SCA, procuramos investigar se o sexo feminino está associado a maior risco de mortalidade hospitalar entre pacientes com IAMCSST.
MétodosDesenho do estudo, localização e pacientes
Realizamos um estudo de coorte retrospectivo em um hospital terciário de cardiologia vinculado a um sistema público nacional de saúde, uma referência regional em doenças cardíacas para uma ampla área geográfica e população, que oferece instalações de cateterismo cardíaco de emergência 24 horas e intervenção coronária percutânea (ICP). A população consistiu de pacientes consecutivos maiores de 18 anos e internados com IAMCSST entre janeiro de 2018 e fevereiro de 2019.
Coleta de dados
Planejamos padronizar todas as variáveis coletadas de acordo com as recomendações do Consórcio Internacional para Medição de Resultados de Saúde (ICHOM).15 Os dados foram inseridos em um banco de dados por pessoal dedicado após consulta diária aos prontuários médicos eletrônicos. Todos os pacientes com IAMCSST foram incluídos e seus eletrocardiogramas (ECG) foram revisados por um cardiologista clínico experiente e um cardiologista intervencionista.
Definições
O diagnóstico de IAMCSST foi considerado se o ECG mostrasse elevação de ST nova ou presumivelmente nova em duas ou mais derivações contíguas ou um novo bloqueio de ramo esquerdo.16
O nível de troponina T de alta sensibilidade foi considerado anormal se > 0,014 ng/mL.16
Eventos hemorrágicos maiores relacionados à ICP (definidos como uma diminuição de dois pontos na hemoglobina basal ou duas transfusões unitárias de concentrado de glóbulos vermelhos) dentro de 72 horas após a apresentação do IAM, dissecção coronariana, perfuração coronariana, cirurgia de revascularização do miocárdio de emergência para ICP com falha e complicações vasculares que necessitaram de intervenção durante a internação foram consideradas complicações da ICP.15
O sucesso da ICP foi definido quando foi obtido fluxo grau 3 do TIMI (trombólise no infarto do miocárdio).15
Aprovação ética
Todos os procedimentos realizados neste estudo estavam de acordo com os padrões éticos do comitê institucional de pesquisa e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos equivalentes. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. O Comitê de Ética local aprovou o protocolo do estudo (número de aprovação: 37458520.0.0000.5192 em 21 de junho de 2017).
Análise estatística
O tamanho da amostra foi calculado com base em uma frequência de mortalidade hospitalar de 7,5% após IAMCSST, com risco relativo de 1,986 e considerando um erro alfa de 5% com poder do estudo de 80%; e foi considerado necessário um tamanho amostral de 110 pacientes (55 homens e 55 mulheres).
As variáveis contínuas com distribuição não normal foram apresentadas como mediana e intervalo interquartil devido à não normalidade dos dados, enquanto as variáveis categóricas foram apresentadas em números absolutos e percentuais, com os respectivos intervalos de confiança. Os testes de Mann-Whitney e qui-quadrado foram utilizados para comparar as variáveis contínuas e categóricas entre os grupos. A distribuição normal foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk.
Uma análise de regressão univariada foi realizada e, em seguida, uma regressão logística multivariada por stepwise, com seleção retrospectiva para avaliar a associação entre sexo feminino e maior risco de mortalidade hospitalar. As covariáveis candidatas para inclusão no modelo final foram aquelas do escore de risco GRACE SCA (idade, creatinina, frequência/pulso cardíaco, pressão arterial sistólica, parada cardíaca na internação, troponina anormal e classe Killip) e sexo. Os níveis de significância para inclusão ou exclusão das covariáveis do modelo foram de 0,2. A qualidade de ajuste do modelo foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow e o índice c foi obtido. O valor de p foi considerado estatisticamente significativo quando < 0,05. A análise estatística foi realizada utilizando o pacote estatístico IBM SPSS 21.
ResultadosCaracterísticas basais
De um total de 1.678 pacientes admitidos com SCA, 709 (255 mulheres e 454 homens) apresentaram IAMCSST e foram incluídos no estudo. As características basais dos pacientes estão resumidas na Tabela 1. As mulheres tinham maior idade e tinham diabetes, hipertensão e hiperlipidemia com mais frequência do que os homens. Não houve diferenças significativas entre os sexos em relação à raça/etnia/cor da pele, tabagismo, histórico familiar de doença arterial coronariana (DAC), histórico de acidente vascular encefálico ou infarto do miocárdio (IM), doença arterial periférica, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença renal crônica.
– Características basais de todos os pacientes da coorte, estratificados por sexo
*IIQ: intervalo interquartil; †DAC: doença arterial coronariana; AVC: acidente vascular cerebral; ‡ICP: intervenção coronária percutânea; §CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio. *Valores de p se referem ao teste de Mann-Whitney. †Os valores de p referem-se ao teste qui-quadrado de Pearson. ‡ Valores de p referem-se ao teste Exato de Fisher.
Variáveis e condições pré-hospitalares
Antes da internação na instituição terciária, a maioria dos pacientes havia recebido atendimento em hospital de emergência geral, dos quais 61,4% foram tratados principalmente dentro de três horas desde o início da dor torácica. Comparativamente, 45,9% foram encaminhados para cuidados terciários após cinco horas do início dos sintomas e 24% após mais de dez horas. No entanto, quando avaliados os tempos do início dos sintomas até o atendimento hospitalar (tempo dor-porta), até a aquisição do ECG (tempo dor-ECG) e da internação hospitalar terciária até a ICP (tempo porta-balão), constatou-se que esses períodos não foram significativamente diferentes em relação ao sexo. Entretanto, observamos um tempo total de isquemia diferente (tempo entre início dos sintomas e o balão), mostrando que os homens foram submetidos à ICP primária mais rapidamente que as mulheres (Tabela 2).
– Diferenças e semelhanças entre os sexos quanto ao tratamento clínico e invasivo
Variável
Masculino
Feminino
Todos
Valor de p
n (%)
n (%)
n (%)
Cenário clínico
Tempo total de isquemia (mediana, IIQ*, horas)
13,86 (8,81 - 17,00)
18,00 (10,5 - 20,33)
14,77 (9,30 - 19,68)
p<0,001*
Tempo dor-porta (horas)
p=0,416*
Até 2
64 (17,6)
28 (13,7)
92 (16,2)
2–5
100 (27,5)
50 (24,5)
150 (26,5)
5–10
96 (26,4)
59 (28,9)
155 (27,3)
> 10
103 (28,4)
67 (32,8)
170 (30)
Tempo dor-ECG† (horas)
p=0,265*
< 1
117 (37,4)
45 (29,8)
162 (34,9)
1–3
92 (29,4)
57 (37,7)
149 (32,1)
3–10
68 (21,7)
33 (21,9)
101 (21,8)
> 10
36 (11,5)
16 (10,6)
52 (11,2)
Tempo porta-balão (horas)
p=0,174*
< 1
59 (31,1)
27 (23,1)
86 (28,0)
1–4
58 (30,5)
33 (28,2)
91 (29,6)
4–10
42 (22,1)
27 (23,1)
69 (22,5)
> 10
31 (16,3)
30 (25,6)
61 (19,9)
Terapia fibrinolítica
17 (4,0)
6 (2,5)
23 (3,4)
p=0,304†
Uso de inibidor de glicoproteína IIb/IIIa
27 (5,9)
14 (5,5)
41 (5,8)
p=0,802†
IM espontâneo‡
372 (96,1)
209 (97,7)
581 (96,7)
p=0,836‡
IM relacionado à trombose de stent‡
10 (2,6)
3 (1,4)
13 (2,2)
p=0,836‡
Achados relacionados ao cateterismo cardíaco
p=0,515†
Envolvimento uniarterial
172 (41,1)
84 (36,5)
256 (39,5)
Envolvimento bi ou triarterial
104 (54,1)
130 (56,5)
356 (55,0)
Envolvimento de doença principal esquerda
24 (5,8)
14 (6,3)
38 (6,0)
Nenhuma obstrução significativa
20 (4,8)
16 (7,0)
36 (5,6)
Detalhes do ICP§
Acesso radial
155 (46,1)
45 (23,7)
200 (38)
p<0,001‡
1 ou 2 stents implantados
309 (91,4)
176 (91,2)
485 (91,3)
p=0,996†
Stent convencional implantado
302 (92,9)
172 (92,0)
474 (92,6)
p=0,849‡
Taxa de procedimento de sucesso
311 (96,0)
176 (94,1)
487 (95,3)
p=0,336†
TIM // 3 fluxo final
254 (89,4)
146 (87,4)
400 (88,7)
p=0,671‡
Principais complicações hemorrágicas
5 (1,6)
6 (3,3)
11 (2,2)
p=0,344‡
Indicação para CRM¶
9 (2,7)
6 (3,3)
15 (2,9)
p=0,705†
Mortalidade geral intra-hospitalar
22 (5,6)
29 (13,2)
51 (8,3)
p=0,001‡
*IIQ: intervalo interquartil; †ECG: eletrocardiograma; ‡IM: infarto do miocárdio; §ICP: intervenção coronária percutânea; //TIM: trombólise no infarto do miocárdio; ¶CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio. *Os valores de p referem-se ao teste de Mann-Whitney. †Os valores de p referem-se ao teste qui-quadrado de Pearson. ‡Os valores de p referem-se ao teste Exato de Fisher.
Avaliação clínica e eletrocardiograma
A maioria dos pacientes apresentou IM espontâneo. Na internação hospitalar, as variáveis de dor torácica, choque cardiogênico, parada cardíaca, classe Killip e indicação de tratamento invasivo não foram diferentes entre mulheres e homens. Cerca de um terço dos pacientes realizou um ECG de 12 derivações na primeira hora após o início dos sintomas e a maioria dos indivíduos recebeu um diagnóstico de ECG dentro de três horas, sem diferenças significativas entre os sexos.
Ritmo sinusal e supradesnivelamento do segmento ST da parede anterior, seguido de supradesnivelamento do segmento ST da parede inferior, foram as apresentações mais comuns e semelhantes entre os sexos, enquanto o supradesnivelamento do segmento ST isolado em derivação vetorial aumentada direita (aVR) e bloqueio completo de ramo esquerdo ou direito foram incomuns.
Cateterismo cardíaco e ICP primária
Cateterismo cardíaco de emergência seguido de ICP primária foram realizados na maioria dos pacientes. Alguns pacientes foram submetidos a ICP eletiva e uma minoria não teve indicação de estratégia invasiva devido a complicações clínicas não cardíacas, como hemorragia gástrica ou fragilidade, especialmente em pacientes muito idosos, a critério do médico responsável. DAC não obstrutiva foi encontrada em 36 pacientes, independentemente do sexo.
O acometimento da doença uni, bi ou multiarterial e do tronco da cornária esquerda não diferiu entre os sexos. O acesso radial teve maior probabilidade de ser realizado em homens em comparação com mulheres. O número e tipo de stent (não-farmacológico ou farmacológico), o sucesso da ICP e o fluxo final TIMI (Trombólise no Infarto do Miocárdio) não foram diferentes entre os grupos.
A grande maioria dos pacientes recebeu um stent não-farmacológico. Qualquer complicação relacionada à ICP ocorreu em um pequeno número de pacientes e foi causada principalmente por sangramento. Níveis basais de creatinina e pressão arterial sistólica foram mais baixos nas mulheres do que nos homens, enquanto a frequência cardíaca foi mais alta nas mulheres do que nos homens.
Mortalidade hospitalar
Cinquenta e um pacientes morreram. Mulheres tiveram uma taxa de mortalidade significativamente maior, em comparação com os homens. Os resultados do modelo de regressão logística multivariada são apresentados na Tabela 3. Idade, parada cardíaca na internação, classe de Killip > I e sexo feminino foram preditores independentes de mortalidade hospitalar. O modelo final (Figura 1) teve 94,1% de precisão (c2 = 12,45, p = 0,132) na previsão da mortalidade hospitalar geral com um bom ajuste do modelo, e o índice c foi de 0,85, com IC de 95% 0,77–0,93.
– Regressões logísticas univariadas e multivariadas para predição de mortalidade hospitalar
Variável
Regressão univariada
Regressão multivariada
OR* (IC de 95%)
Valor de p
OR* (IC de 95%†)
Valor de p
Idade (por incremento de 1 ano)
1,06 (1,04–1,09)
< 0,001
1,06 (1,02–1,09)
0,002
Sexo feminino
2,66 (1,48–4,65)
0,001
2,79 (1,15–6,76)
0,023
Nível de troponina T
1,03 (0,99–1,07)
0,185
1,05 (0,99–1,11)
0,143
Nível inicial de creatinina
1,17 (1,00–1,14)
0,047
1,48 (0,96–2,20)
0,079
Frequência cardíaca/pulso
1,02 (1,00–1,04)
0,002
1,02 (1,00–1,04)
0,055
Pressão sistólica
0,97 (0,96–0,98)
< 0,001
0,97 (0,96–0,99)
0,001
Parada cardíaca na internação
10,45 (4,10–26,58)
< 0,001
6,77 (1,25–36,63)
0,027
Classe de Killip > I
4,74 (2,58–8,71)
< 0,001
3,09 (1,22–7,81)
0,017
O modelo logístico final foi estatisticamente significativo e a estatística qui-quadrado de Hosmer-Lemeshow (uma medida da qualidade de ajuste) foi c2 = 12,45, com valor de p de 0,132. *OR: razão de chances; †IC: intervalo de confiança.
– Modelo multivariado final para mortalidade hospitalar após infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Discussão
Até o momento, o presente estudo é a maior coorte proposta especificamente para avaliar o impacto das diferenças entre sexos após IAMCSST no Brasil. Além disso, mostramos que o sexo feminino permaneceu em maior risco de mortalidade hospitalar após IAMCSST, em contraste com o escore de risco GRACE SCA, no qual o sexo não é um preditor. Apesar de as mulheres terem maior idade que os homens em nosso estudo, o sexo feminino permaneceu associado à sobrevida prejudicada mesmo após ajuste multivariável (Figura Central), que incluiu a idade em linha com os achados do estudo de-Miguel-Balsa E et al. Ao validar o GRACE, o sexo feminino foi considerado preditor independente de mortalidade hospitalar na subpopulação com IAMCSST e o sexo não melhorou substancialmente a capacidade discriminativa do escore de GRACE.16
Além disso, embora as mulheres apresentassem maior prevalência de comorbidades, como hipertensão, diabetes e dislipidemia, o GRACE SCA não as considera na predição de mortalidade após SCA.11,16 Ainda assim, o índice de comorbidade de Charlson foi semelhante em ambos os sexos.17 Além disso, outros importantes fatores de risco cardiovascular (tabagismo, histórico familiar de DAC, acidente vascular encefálico ou infarto do miocárdio prévio, doença arterial periférica e doença renal crônica), que demonstraram maior impacto na mortalidade mais elevada, não foram significativamente diferentes entre homens e mulheres.4,6
Ademais, sugeriu-se que sintomas atípicos poderiam atrasar o tratamento da SCA e levar a um manejo menos invasivo em mulheres em comparação aos homens.18 Alinhado ao tempo total de isquemia diferente encontrado em nosso estudo, um período de espera mais longo para ICP primária é desfavorável para mulheres. Mesmo não sendo parte do modelo de predição de mortalidade GRACE, isso pode ter contribuído para uma maior mortalidade entre as mulheres deste estudo. No entanto, não encontramos diferenças significativas nos tempos dor-porta, dor-ECG e dor-balão, ou na taxa de indicação de ICP entre os sexos.
Em relação ao acesso para cateterismo cardíaco e procedimentos de ICP, nosso estudo mostrou uma diferença significativa na escolha do acesso arterial, sendo o acesso radial menos frequente em mulheres. Taxas de mortalidade mais altas podem estar relacionadas ao aumento do uso de acesso femoral para ICP de SCA entre mulheres devido a hemorragias mais significativas.19,20 No entanto, complicações hemorrágicas foram incomuns em nosso estudo e não encontramos qualquer diferença com base no sexo. Além disso, o IAMCSST foi a apresentação mais comum em nossa coorte de estudo e geralmente está associado a piores resultados em comparação com outras apresentações de SCA. No entanto, a localização do IM não foi diferente entre homens e mulheres.
Além disso, embora a ICP primária tenha sido indicada para 85,6% dos pacientes, um número considerável de pacientes com DAC não obstrutiva, indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e fase subaguda de IAMCSST teve contraindicação de ICP, independentemente do sexo.
É amplamente reconhecido que mulheres são menos frequentemente diagnosticadas e tratadas após SCA.18,21 No entanto, isto não foi demonstrado no nosso estudo, uma vez que mulheres e homens tiveram prescrições de medicamentos, indicações de ICP e taxas de sucesso semelhantes. Embora a percentagem de stents não-farmacológicos fosse elevada quando se comparavam os relatórios atuais, esta era independente do sexo e refletia o financiamento limitado do sistema nacional de saúde pública.
Mortalidade e um modelo multivariado
A taxa de mortalidade hospitalar aumentada observada em mulheres está de acordo com relatos anteriores.1,2 Esse achado tem sido atribuído à idade avançada e à maior carga de comorbidades das mulheres. Entretanto, vários estudos mostraram aumento da mortalidade em mulheres mesmo após ajuste para esses fatores de confusão.22-26 Sendo assim, após adicionar o sexo feminino ao escore GRACE SCA estabeleceu que variáveis como idade, parada cardíaca na internação e classe de Killip > I permaneceram preditores independentes de mortalidade hospitalar. Por outro lado, a troponina, o nível de creatinina e a frequência cardíaca anormais foram excluídos do modelo.
Limitações
As limitações deste estudo estão relacionadas ao desenho observacional. Não podemos descartar o viés de seleção e todos os fatores de confusão residuais e/ou não mensurados. Além disso, a amostra é derivada de uma experiência unicêntrica, que analisa apenas a mortalidade intra-hospitalar, podendo subestimar a prevalência de determinados fatores de risco cardiovascular, podendo ter ocorrido classificação incorreta de diagnóstico. Para esta análise, foram considerados apenas pacientes internados, e a possibilidade de maiores taxas de mortalidade após IAMCSST em homens do que em mulheres antes da internação hospitalar pode ter sido um viés de seleção. Em relação às medidas relacionadas à possível influência do sexo sobre o tratamento, acreditamos que, ao incluirmos todos os pacientes consecutivos e realizarmos a coleta de dados de forma intra-hospitalar após o tratamento padrão do IAMCSST, minimizamos esse viés, embora ele não tenha sido excluído. Além disso, o poder estatístico limitado do estudo pode ter afetado a seleção de variáveis em nosso modelo multivariado.
Implicações para a prática e/ou política
Este achado destaca as disparidades de resultados após SCA em mulheres, em comparação com homens, e deve ser um aspecto considerado na implementação de políticas de saúde para minimizar a mortalidade de mulheres após SCA. Os profissionais clínicos devem ser constantemente treinados para observar particularidades relacionadas ao sexo em cenários clínicos, tais como descrições de sintomas, fatores de risco e evolução clínica após IAMCSST.
Conclusões
Concluindo, o sexo feminino, adicionado ao escore GRACE, permaneceu associado a maior risco de mortalidade hospitalar após IAMCSST. Além disso, as diretrizes de tratamento recomendadas e seguidas para todos os pacientes com IAMCSST neste estudo podem não ser apropriadas para mulheres. Ainda, o sexo feminino deve ser reconsiderado em futuras iterações da pontuação de risco de mortalidade.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a valiosa ajuda do professor Edmilson Mazza durante a análise estatística e de Pedro Raposo de Aquino, Beatriz Lima C. de Araújo, Ítalo Mafra de Oliveira, Marcela Moury F. da Rosa Borges, Gabriela Baltar Ferreira Gomes, Bruna Barbosa Galindo, Arthur Henrique de O. Silva, Rafael Felipe F. de Aguiar, Gutemberg Alves da Silva Filho, Hugo Coimbra Ribeiro Alves, Maria Luiza Freire Bezerra de Souza, Pedro Rio Leal Moraes de Melo e Taciana Andrade de Abreu pelo auxílio na coleta de dados.
Referências1. Pancholy SB, Shantha GP, Patel T, Cheskin LJ. Sex Differences in Short-Term and Long-Term All-Cause Mortality among Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated by Primary Percutaneous Intervention: A Meta-Analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1822-30. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.4762.PancholySBShanthaGPPatelTCheskinLJSex Differences in Short-Term and Long-Term All-Cause Mortality among Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated by Primary Percutaneous Intervention: A Meta-AnalysisJAMA Intern Med2014174111822183010.1001/jamainternmed.2014.47622. Valente S, Lazzeri C, Chiostri M, Giglioli C, Zucchini M, Grossi F, et al. Gender-Related Difference in ST-Elevation Myocardial Infarction Treated with Primary Angioplasty: A Single-Centre 6-Year Registry. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(2):233-40. doi: 10.1177/1741826711400511.ValenteSLazzeriCChiostriMGiglioliCZucchiniMGrossiFet alGender-Related Difference in ST-Elevation Myocardial Infarction Treated with Primary Angioplasty: A Single-Centre 6-Year RegistryEur J Prev Cardiol201219223324010.1177/17418267114005113. Numasawa Y, Kohsaka S, Miyata H, Noma S, Suzuki M, Ishikawa S, et al. Gender Differences in In-Hospital Clinical Outcomes after Percutaneous Coronary Interventions: an Insight from a Japanese Multicenter Registry. PLoS One. 2015;10(1):e0116496. doi: 10.1371/journal.pone.0116496.NumasawaYKohsakaSMiyataHNomaSSuzukiMIshikawaSet alGender Differences in In-Hospital Clinical Outcomes after Percutaneous Coronary Interventions: an Insight from a Japanese Multicenter RegistryPLoS One2015101e011649610.1371/journal.pone.01164964. Ndrepepa G, Kufner S, Mayer K, Cassese S, Xhepa E, Fusaro M, et al. Sex Differences in the Outcome after Percutaneous Coronary Intervention - A Propensity Matching Analysis. Cardiovasc Revasc Med. 2019;20(2):101-7. doi: 10.1016/j.carrev.2018.05.010.NdrepepaGKufnerSMayerKCasseseSXhepaEFusaroMet alSex Differences in the Outcome after Percutaneous Coronary Intervention - A Propensity Matching AnalysisCardiovasc Revasc Med201920210110710.1016/j.carrev.2018.05.0105. Heer T, Hochadel M, Schmidt K, Mehilli J, Zahn R, Kuck KH, et al. Sex Differences in Percutaneous Coronary Intervention-Insights from the Coronary Angiography and PCI Registry of the German Society of Cardiology. J Am Heart Assoc. 2017;6(3):e004972. doi: 10.1161/JAHA.116.004972.HeerTHochadelMSchmidtKMehilliJZahnRKuckKHet alSex Differences in Percutaneous Coronary Intervention-Insights from the Coronary Angiography and PCI Registry of the German Society of CardiologyJ Am Heart Assoc201763e00497210.1161/JAHA.116.0049726. Ma Q, Wang J, Jin J, Gao M, Liu F, Zhou S, et al. Clinical Characteristics and Prognosis of Acute Coronary Syndrome in Young Women and Men: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies. Int J Cardiol. 2017;228:837-43. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.11.148.MaQWangJJinJGaoMLiuFZhouSet alClinical Characteristics and Prognosis of Acute Coronary Syndrome in Young Women and Men: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective StudiesInt J Cardiol201722883784310.1016/j.ijcard.2016.11.1487. Bavishi C, Bangalore S, Patel D, Chatterjee S, Trivedi V, Tamis-Holland JE. Short and Long-Term Mortality in Women and Men Undergoing Primary Angioplasty: A Comprehensive Meta-Analysis. Int J Cardiol. 2015;198:123-30. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.07.001.BavishiCBangaloreSPatelDChatterjeeSTrivediVTamis-HollandJEShort and Long-Term Mortality in Women and Men Undergoing Primary Angioplasty: A Comprehensive Meta-AnalysisInt J Cardiol201519812313010.1016/j.ijcard.2015.07.0018. Eitel I, Desch S, Waha S, Fuernau G, Gutberlet M, Schuler G, et al. Sex Differences in Myocardial Salvage and Clinical Outcome in Patients with Acute Reperfused ST-Elevation Myocardial Infarction: Advances in Cardiovascular Imaging. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(1):119-26. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.111.965467.EitelIDeschSWahaSFuernauGGutberletMSchulerGet alSex Differences in Myocardial Salvage and Clinical Outcome in Patients with Acute Reperfused ST-Elevation Myocardial Infarction: Advances in Cardiovascular ImagingCirc Cardiovasc Imaging20125111912610.1161/CIRCIMAGING.111.9654679. Stehli J, Duffy SJ, Burgess S, Kuhn L, Gulati M, Chow C, et al. Sex Disparities in Myocardial Infarction: Biology or Bias? Heart Lung Circ. 2021;30(1):18-26. doi: 10.1016/j.hlc.2020.06.025.StehliJDuffySJBurgessSKuhnLGulatiMChowCet alSex Disparities in Myocardial Infarction: Biology or Bias?Heart Lung Circ2021301182610.1016/j.hlc.2020.06.02510. Guagliumi G, Capodanno D, Saia F, Musumeci G, Tarantini G, Garbo R, et al. Mechanisms of Atherothrombosis and Vascular Response to Primary Percutaneous Coronary Intervention in Women versus Men with Acute Myocardial Infarction: Results of the OCTAVIA Study. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(9):958-68. doi: 10.1016/j.jcin.2014.05.011.GuagliumiGCapodannoDSaiaFMusumeciGTarantiniGGarboRet alMechanisms of Atherothrombosis and Vascular Response to Primary Percutaneous Coronary Intervention in Women versus Men with Acute Myocardial Infarction: Results of the OCTAVIA StudyJACC Cardiovasc Interv20147995896810.1016/j.jcin.2014.05.01111. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Predictors of Hospital Mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53. doi: 10.1001/archinte.163.19.2345.GrangerCBGoldbergRJDabbousOPieperKSEagleKACannonCPet alPredictors of Hospital Mortality in the Global Registry of Acute Coronary EventsArch Intern Med2003163192345235310.1001/archinte.163.19.234512. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.IbanezBJamesSAgewallSAntunesMJBucciarelli-DucciCBuenoHet al2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)Eur Heart J201839211917710.1093/eurheartj/ehx39313. Antman E, Anbe D, Armstrong P, Bates E, Green L, Hand M et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):E1-E211. doi: 10.1016/j.jacc.2004.07.014.AntmanEAnbeDArmstrongPBatesEGreenLHandMet alACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction)J Am Coll Cardiol2004443E1E21110.1016/j.jacc.2004.07.01414. Elbarouni B, Goodman SG, Yan RT, Welsh RC, Kornder JM, Deyoung JP, et al. Validation of the Global Registry of Acute Coronary Event (GRACE) Risk Score for In-Hospital Mortality in Patients with Acute Coronary Syndrome in Canada. Am Heart J. 2009;158(3):392-9. doi: 10.1016/j.ahj.2009.06.010.ElbarouniBGoodmanSGYanRTWelshRCKornderJMDeyoungJPet alValidation of the Global Registry of Acute Coronary Event (GRACE) Risk Score for In-Hospital Mortality in Patients with Acute Coronary Syndrome in CanadaAm Heart J2009158339239910.1016/j.ahj.2009.06.01015. McNamara RL, Spatz ES, Kelley TA, Stowell CJ, Beltrame J, Heidenreich P, et al. Standardized Outcome Measurement for Patients with Coronary Artery Disease: Consensus from the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). J Am Heart Assoc. 2015;4(5):e001767. doi: 10.1161/JAHA.115.001767.McNamaraRLSpatzESKelleyTAStowellCJBeltrameJHeidenreichPet alStandardized Outcome Measurement for Patients with Coronary Artery Disease: Consensus from the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM)J Am Heart Assoc201545e00176710.1161/JAHA.115.00176716. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-64. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.1038.ThygesenKAlpertJSJaffeASChaitmanBRBaxJJMorrowDAet alFourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)J Am Coll Cardiol201872182231226410.1016/j.jacc.2018.08.103817. Balsa EM, Latour-Pérez J, Baeza-Román A, Amorós-Verdú C, Fernández-Lozano JA. GRACE Score Validation in Predicting Hospital Mortality: Analysis of the Role of Sex. J Womens Health. 2017;26(5):420-5. doi: 10.1089/jwh.2016.5940.BalsaEMLatour-PérezJBaeza-RománAAmorós-VerdúCFernández-LozanoJAGRACE Score Validation in Predicting Hospital Mortality: Analysis of the Role of SexJ Womens Health201726542042510.1089/jwh.2016.594018. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A New Method of Classifying Prognostic Comorbidity in Longitudinal Studies: Development and Validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83. doi: 10.1016/0021-9681(87)90171-8 .CharlsonMEPompeiPAlesKLMacKenzieCRA New Method of Classifying Prognostic Comorbidity in Longitudinal Studies: Development and ValidationJ Chronic Dis198740537338310.1016/0021-9681(87)90171-819. Mehta LS, Beckie TM, de Von HA, Grines CL, Krumholz HM, Johnson MN, et al. Acute Myocardial Infarction in Women: a Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(9):916-47. doi: 10.1161/CIR.0000000000000351.MehtaLSBeckieTMde VonHAGrinesCLKrumholzHMJohnsonMNet alAcute Myocardial Infarction in Women: a Scientific Statement from the American Heart AssociationCirculation2016133991694710.1161/CIR.000000000000035120. Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, et al. Radial versus Femoral Access in Patients with Acute Coronary Syndromes Undergoing Invasive Management: a Randomised Multicentre Trial. Lancet. 2015;385(9986):2465-76. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.ValgimigliMGagnorACalabróPFrigoliELeonardiSZaroTet alRadial versus Femoral Access in Patients with Acute Coronary Syndromes Undergoing Invasive Management: a Randomised Multicentre TrialLancet201538599862465247610.1016/S0140-6736(15)60292-621. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, Vranckx P, Rothenbühler M, Tebaldi M, et al. Radial versus Femoral Access and Bivalirudin versus Unfractionated Heparin in Invasively Managed Patients with Acute Coronary Syndrome (MATRIX): Final 1-Year Results of a Multicentre, Randomised Controlled Trial. Lancet. 2018;392(10150):835-48. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31714-8.ValgimigliMFrigoliELeonardiSVranckxPRothenbühlerMTebaldiMet alRadial versus Femoral Access and Bivalirudin versus Unfractionated Heparin in Invasively Managed Patients with Acute Coronary Syndrome (MATRIX): Final 1-Year Results of a Multicentre, Randomised Controlled TrialLancet20183921015083584810.1016/S0140-6736(18)31714-822. Winther-Jensen M, Hassager C, Kjaergaard J, Bro-Jeppesen J, Thomsen JH, Lippert FK, et al. Women Have a Worse Prognosis and Undergo Fewer Coronary Angiographies after Out-of-Hospital Cardiac Arrest Than Men. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018;7(5):414-22. doi: 10.1177/2048872617696368.Winther-JensenMHassagerCKjaergaardJBro-JeppesenJThomsenJHLippertFKet alWomen Have a Worse Prognosis and Undergo Fewer Coronary Angiographies after Out-of-Hospital Cardiac Arrest Than MenEur Heart J Acute Cardiovasc Care20187541442210.1177/204887261769636823. Josiah A, Farshid A. Gender is Not a Predictor of Mortality or Major Adverse Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndromes. Heart Lung Circ. 2019;28(5):727-34. doi: 10.1016/j.hlc.2018.03.020.JosiahAFarshidAGender is Not a Predictor of Mortality or Major Adverse Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary SyndromesHeart Lung Circ201928572773410.1016/j.hlc.2018.03.02024. Argulian E, Patel AD, Abramson JL, Kulkarni A, Champney K, Palmer S, et al. Gender Differences in Short-Term Cardiovascular Outcomes after Percutaneous Coronary Interventions. Am J Cardiol. 2006;98(1):48-53. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.01.048.ArgulianEPatelADAbramsonJLKulkarniAChampneyKPalmerSet alGender Differences in Short-Term Cardiovascular Outcomes after Percutaneous Coronary InterventionsAm J Cardiol2006981485310.1016/j.amjcard.2006.01.04825. Jakobsen L, Niemann T, Thorsgaard N, Nielsen TT, Thuesen L, Lassen JF, et al. Sex- and Age-Related Differences in Clinical Outcome after Primary Percutaneous Coronary Intervention. EuroIntervention. 2012;8(8):904-11. doi: 10.4244/EIJV8I8A139.JakobsenLNiemannTThorsgaardNNielsenTTThuesenLLassenJFet alSex- and Age-Related Differences in Clinical Outcome after Primary Percutaneous Coronary InterventionEuroIntervention20128890491110.4244/EIJV8I8A13926. Suessenbacher A, Doerler J, Alber H, Aichinger J, Altenberger J, Benzer W, et al. Gender-Related Outcome Following Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: Data from the Austrian Acute PCI Registry. EuroIntervention. 2008;4(2):271-6. doi: 10.4244/eijv4i2a47.SuessenbacherADoerlerJAlberHAichingerJAltenbergerJBenzerWet alGender-Related Outcome Following Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: Data from the Austrian Acute PCI RegistryEuroIntervention20084227127610.4244/eijv4i2a47
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de doutorado de José Sergio Nascimento Silva pela Universidade de Pernambuco.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do PROCAPE sob o número de protocolo 37458520.0.0000.5192. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado por FACEPE e CNPq.
10.36660/abc.20230060iOriginal ArticleBeyond the GRACE ACS Score: Do We Need a Different Model for Men and Women after STEMI?0000-0001-9227-8832SilvaJosé Sergio NascimentoConception and design of the researchAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the dataStatistical analysisWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content120000-0002-8975-3812BarrosIsly Maria Lucena deConception and design of the researchAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the dataStatistical analysisObtaining financingWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content10000-0003-4888-5920GuimarãesJorge Augusto NunesAnalysis and interpretation of the dataWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content1CaoDavideWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content30000-0002-3093-9743MartinsSílvia MarinhoAcquisition of dataObtaining financingCritical revision of the manuscript for content14CarvalhoTawanna Xavier Marques deAcquisition of data1FariasRayssa Santana deAcquisition of data10000-0002-0732-9920LemkeVivianaAnalysis and interpretation of the dataWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content5MehranRoxanaWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content60000-0001-9078-3296PedrosaRodrigoConception and design of the researchAnalysis and interpretation of the dataObtaining financingWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for content1BrazilUniversidade de Pernambuco – PROCAPE, Recife, PE – BrazilBrazilHospital Agamenon Magalhães, Recife, PE – BrazilUSAIcahn School of Medicine at Mount Sinai, New York – USABrazilReal Hospital Português de Beneficência em Pernambuco – Realcor, Recife, PE – BrazilBrazilCardiocare Clínica Cardiológica, Curitiba, PR – BrazilUSAIcahn School of Medicine at Mount Sinai Zena and Michael A Wiener Cardiovascular Institute, New York – USA Mailing Address: José Sergio Nascimento Silva • Universidade de Pernambuco – PROCAPE – Rua dos Palmares, s/n. Postal Code 50100-010, Recife, PE – Brazil E-mail: sergio_m1@hotmail.com, sergio.nascimento@cardiol.br
Potential conflict of interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Editor responsible for the review: Gláucia Maria Moraes de Oliveira
: Beyond the GRACE ACS Score: Do We Need a Different Model for Men and Women after STEMI?
AbstractBackground
Women, in comparison to men, experience worse outcomes after acute coronary syndrome (ACS). However, whether the female sex per se is an independent predictor of such adverse events remains unclear.
Objective
This study aims to assess the association between the female sex and in-hospital mortality after ST-elevation myocardial infarction (STEMI).
Methods
We conducted a retrospective cohort study by enrolling consecutive STEMI patients admitted to a tertiary hospital from January 2018 to February 2019. All patients were treated per current guideline recommendations. Multivariable logistic regression models were applied to evaluate in-hospital mortality using GRACE variables. Model accuracy was evaluated using c-index. A p-value < 0.05 was statistically significant.
Results
Out of the 1678 ACS patients, 709 presented with STEMI. The population consisted of 36% women, and the median age was 61 years. Women were older (63.13 years vs. 60.53 years, p = 0.011); more often presented with hypertension (75.1% vs. 62.4%, p = 0.001), diabetes (42.2% vs. 27.8%, p < 0.001), and hyperlipidemia (34.1% vs. 23.9%, p = 0.004); and were less likely to undergo percutaneous coronary intervention (PCI) via radial access (23.7% vs. 46.1%, p < 0.001). In-hospital mortality rate was significantly higher in women (13.2% vs. 5.6%, p = 0.001), and the female sex remained at higher risk for in-hospital mortality (OR 2.79, 95% CI 1.15–6.76, p = 0.023). A multivariate model including age, sex, systolic blood pressure, cardiac arrest, and Killip class was 94.1% accurate in predicting in-hospital mortality, and the c-index was 0.85 (95% CI 0.77–0.93).
Conclusion
After adjusting for the risk factors in the GRACE prediction model, women remain at higher risk for in-hospital mortality.
Women have been shown to have poorer outcomes after ST-elevation myocardial infarction (STEMI) compared to men.1-5 This phenomenon has been partly attributed to factors such as older age at presentation and higher prevalence of comorbidities.6-8 Yet, it remains unclear whether sex-related differences in outcomes are also due to an actual difference in the biology of the disease or only secondary to baseline imbalances and sex-related disparities in treatment and access to care.9,10
The Global Registry of Acute Coronary Events for Acute Coronary Syndrome (GRACE ACS) score was first proposed in 2003,11 and is still recommended by current guidelines for predicting mortality after ACS.12,13 However, despite the GRACE ACS risk model being widely used around the world, it does not consider sex a risk predictor. Furthermore, over the last two decades, several aspects of ACS treatment have evolved, and the accuracy of previous prediction models has decreased in current practice.14
Therefore, in order to address the controversies surrounding the worse outcomes experienced by women with ACS, we sought to investigate whether the female sex is associated with a higher risk for in-hospital mortality among STEMI patients.
MethodsStudy design, location, and patients
We conducted a retrospective cohort study in a tertiary cardiology hospital of a national public healthcare system, which serves as a regional heart disease reference for a large geographical area and population, with 24-hour emergency cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention (PCI) facilities. The population consisted of consecutive patients older than 18 years and admitted with STEMI between January 2018 and February 2019.
Data collection
We planned to standardize all collected variables according to the recommendations of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM).15 Data were entered into a prospective database by dedicated personnel after consulting electronic medical records on a daily basis. All patients with STEMI were enrolled and their electrocardiograms (ECG) were reviewed by an experienced clinical cardiologist and an interventional cardiologist.
Definitions
The diagnosis of STEMI was considered if the ECG showed new or presumably new ST-elevation in two or more contiguous leads or a new left bundle-branch block.16
High-sensitivity troponin T level was considered abnormal at > 0.014 ng/mL.16
Major bleeding events related to PCI (defined as a decrease of two points in basal hemoglobin or two packed red blood cells unit transfusions) within 72 hours of index presentation, coronary dissection, coronary perforation, emergent coronary artery bypass grafting for failed PCI, and vascular complications requiring intervention during hospitalization were considered PCI complications.15
PCI success was defined when thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade flow 3 was obtained.15
Ethical approval
All procedures performed in this study were in accordance with the ethical standards of the institutional research committee, and the 1964 Declaration of Helsinki and its later amendments or comparable ethical standards. Informed consent was obtained from all patients. The local Ethics Committee approved the study protocol (approval number: 37458520.0.0000.5192 on June 21, 2017).
Statistical analysis
Sample size was calculated based on a 7.5% in-hospital mortality frequency after STEMI with a 1.98 relative risk,6 considering a 5% alfa error and 80% study power; and a sample size of 110 patients was found necessary (55 men and 55 women).
Continuous variables with non-normal distribution were presented as median and interquartile range due to the non-normality of the data, while categorical variables were presented by absolute numbers and percentages, with the relevant confidence intervals. The Mann-Whitney and chi-squared tests were used to compare the continuous and categorical variables between the groups. Normal distribution was assessed using the Shapiro-Wilk test.
A univariate regression analysis was performed, and then a multivariable stepwise logistic regression with backward selection was used to evaluate the association between the female sex and higher risk for in-hospital mortality. Candidate covariates for inclusion into the final model were those from the GRACE ACS risk score (age, creatinine, heart rate/pulse, systolic blood pressure, cardiac arrest at admission, abnormal troponin, and Killip class) and sex. The significance levels for inclusion or exclusion of the covariates from the model were 0.2. The model’s goodness-of-fit was assessed with the Hosmer-Lemeshow test, and the c-index was obtained. The P-value was considered statistically significant when < 0,05. Statistical analysis was performed using the IBM SPSS 21 statistical package.
ResultsBaseline characteristics
From a total of 1,678 patients admitted with ACS, 709 (255 women and 454 men) presented with STEMI and were enrolled in the study. The baseline characteristics of the patients are summarized in Table 1. Women were older and had diabetes, hypertension, and hyperlipidemia more often than men. There were no significant differences between the sexes with respect to race/ethnicity/skin color, smoking status, coronary artery disease (CAD) family history, history of stroke or myocardial infarction (MI), peripheral artery disease, chronic obstructive pulmonary disease, and chronic kidney disease.
– Baseline characteristics of all cohort patients stratified by sex
Before admission to the tertiary institution, most of the patients had received care in a general emergency hospital, of which 61.4% were primarily treated within three hours of chest pain onset. Meanwhile, 45.9% were referred to tertiary care after five hours of symptom onset, and 24% after more than ten hours. Nevertheless, when symptoms onset to hospital care (pain-to-door time), to ECG acquisition (pain-to-ECG time), and from tertiary hospital admission to PCI (door-to-balloon time) were evaluated, it was found that these timings were not significantly different according to sex. However, we found a different total ischemia time (symptoms onset to balloon time), showing that men underwent primary PCI more quickly than women (Table 2).
– Sex differences and similarities regarding clinical and invasive treatment
Variable
Male
Female
All
p Value
n (%)
n (%)
n (%)
Clinical scenario
Total ischemia time (median, IQR*, hours)
13.86 (8.81 - 17.00)
18.00 (10.5 - 20.33)
14.77 (9.30 - 19.68)
p<0.001*
Pain-to-door time (hours)
p=0.416*
Until 2
64 (17.6)
28 (13.7)
92 (16.2)
2–5
100 (27.5)
50 (24.5)
150 (26.5)
5–10
96 (26.4)
59 (28.9)
155 (27.3)
> 10
103 (28.4)
67 (32.8)
170 (30)
Pain-to-ECG† time (hours)
p=0.265*
< 1
117 (37.4)
45 (29.8)
162 (34.9)
1–3
92 (29.4)
57 (37.7)
149 (32.1)
3–10
68 (21.7)
33 (21.9)
101 (21.8)
> 10
36 (11.5)
16 (10.6)
52 (11.2)
Door-to-balloon time (hours)
p=0.174*
< 1
59 (31.1)
27 (23.1)
86 (28.0)
1–4
58 (30.5)
33 (28.2)
91 (29.6)
4–10
42 (22.1)
27 (23.1)
69 (22.5)
> 10
31 (16.3)
30 (25.6)
61 (19.9)
Fibrinolytic therapy
17 (4.0)
6 (2.5)
23 (3.4)
p=0.304†
IIb/IIIa glycoprotein inhibitor use
27 (5.9)
14 (5.5)
41 (5.8)
p=0.802†
Spontaneous MI‡
372 (96.1)
209 (97.7)
581 (96.7)
p=0.836‡
Stent thrombosis-related MI‡
10 (2.6)
3 (1.4)
13 (2.2)
p=0.836‡
Cardiac catheterization findings
p=0.515†
Uni-arterial involvement
172 (41.1)
84 (36.5)
256 (39.5)
Bi- or tri-arterial involvement
104 (54.1)
130 (56.5)
356 (55.0)
Left main disease involvement
24 (5.8)
14 (6.3)
38 (6.0)
No significant obstruction
20 (4.8)
16 (7.0)
36 (5.6)
PCI§ details
Radial access
155 (46.1)
45 (23.7)
200 (38)
p<0.001‡
1 or 2 implanted stents
309 (91.4)
176 (91.2)
485 (91.3)
p=0.996†
Bare-metal stent implanted
302 (92.9)
172 (92.0)
474 (92.6)
p=0.849‡
Success procedure rate
311 (96.0)
176 (94.1)
487 (95.3)
p=0.336†
TIMI// 3 final flow
254 (89.4)
146 (87.4)
400 (88.7)
p=0.671‡
Major bleeding complications
5 (1.6)
6 (3.3)
11 (2.2)
p=0.344‡
CABG¶ indication
9 (2.7)
6 (3.3)
15 (2.9)
p=0.705†
In-hospital overall mortality
22 (5.6)
29 (13.2)
51 (8.3)
p=0.001‡
*IQR: interquartile range; †ECG: electrocardiogram; ‡MI: myocardial infarction; §PCI: percutaneous coronary intervention; //TIMI: thrombolysis in myocardial infarction; ¶CABG: coronary artery bypass grafting. *p-values refer to the Mann-Whitney test. †p-values refers to Pearson´s chi-square test. ‡p-values refer to Exact Fisher´s test.
Clinical evaluation and electrocardiogram
The majority of patients had a spontaneous MI. At hospital admission, chest pain, cardiogenic shock, cardiac arrest, Killip class, and the indication for an invasive treatment were not different between women and men. Around one-third of patients had a 12-lead ECG performed within the first hour of symptoms onset, and most individuals had received an ECG diagnosis within three hours, without significant differences between sexes.
Sinus rhythm and anterior wall ST-elevation followed by inferior wall ST-elevation were the most common presentations and similar between sexes, while isolated ST-elevation in augmented vector right (aVR) lead and left-or-right complete-branch block were uncommon.
Cardiac catheterization and primary PCI
Emergency cardiac catheterization followed by primary PCI was performed in most patients. Some patients underwent elective PCI, and a minority had no indication for an invasive strategy due to non-cardiac clinical complications such as gastric bleeding or frailty, especially in very elderly patients, at the attending physician’s discretion. Non-obstructive CAD was found in 36 patients, irrespective of their sex.
Uni-, bi-, or multi-arterial and left main disease involvement did not differ between the sexes. Radial access was more likely to be performed in men compared to women. Stent number and type (bare metal or drug-eluting), PCI success, and Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) final flow were not different between the groups.
The vast majority of patients received a bare-metal stent. Any complication related to PCI occurred in a small number of patients and was mostly due to bleeding. Baseline creatinine levels and systolic blood pressure were lower in women than in men, while heart rate was higher in women than in men.
In-hospital mortality
Fifty-one patients died. Women had a significantly worse mortality rate, compared with men. The results of the multivariate logistic regression model are presented in Table 3. Age, cardiac arrest at admission, Killip class > I, and the female sex were independent predictors of in-hospital mortality. The final model (Figure 1) was 94.1% accurate (c2 = 12.45, p = 0.132) in predicting overall in-hospital mortality with a good model adjustment, and the c-index was 0.85, 95% CI 0.77–0.93.
– Univariate and multivariate logistic regressions for in-hospital mortality prediction
Variable
Univariate regression
Multivariate regression
OR* (CI 95%)
p Value
OR* (95% CI†)
p Value
Age (per 1 year increase)
1.06 (1.04–1.09)
< 0.001
1.06 (1.02–1.09)
0.002
Female sex
2.66 (1.48–4.65)
0.001
2.79 (1.15–6.76)
0.023
Troponin T level
1.03 (0.99–1.07)
0.185
1.05 (0.99–1.11)
0.143
Initial creatinine level
1.17 (1.00–1.14)
0.047
1.48 (0.96–2.20)
0.079
Heart rate/pulse
1.02 (1.00–1.04)
0.002
1.02 (1.00–1.04)
0.055
Systolic blood pressure
0.97 (0.96–0.98)
< 0.001
0.97 (0.96–0.99)
0.001
Cardiac arrest at admission
10.45 (4.10–26.58)
< 0.001
6.77 (1.25–36.63)
0.027
Killip class > I
4.74 (2.58–8.71)
< 0.001
3.09 (1.22–7.81)
0.017
The final logistic model was statically significant and the Hosmer-Lemeshow chi-square statistic (a measure of the goodness-of-fit) was c2 = 12.45 and had a p value of 0.132. *OR: odds ratio; †CI: confidence interval.
– Final multivariate model for in-hospital mortality after ST-segment elevation myocardial infarction.
Discussion
As far as we are concerned, our study is the largest cohort proposed specifically to evaluate sex differences after STEMI in Brazil. It showed that the female sex remained at higher risk for in-hospital mortality after STEMI in contrast to GRACE ACS risk score, in which sex is not a predictor. Despite that women were older than men in our study, the female sex remained associated with impaired survival even after multivariable adjustment (Central Illustration), which included age in line with de-Miguel-Balsa E et al. study findings. When validating GRACE, they found the female sex as an independent predictor of hospital mortality in the STEMI subpopulation, and sex did not substantially improve the discriminative ability of the GRACE score.16
Furthermore, although women displayed a higher prevalence of comorbidities, such as hypertension, diabetes, and dyslipidemia, the GRACE ACS does not account for these in the prediction of mortality after ACS,11,16 even though the Charlson comorbidity index was similar in both sexes.17 In addition, other important cardiovascular risk factors (smoking, CAD family history, prior stroke or MI, peripheral artery disease, and chronic kidney disease) that have a greater demonstrated impact on higher mortality were not significantly different between men and women.4,6
Further, it has been suggested that atypical symptoms could delay ACS treatment and lead to less invasive management in women compared to men.18 In line with the different total ischemia time found in our study, a longer waiting period for primary PCI is unfavorable for women. Even though it was not part of the GRACE mortality prediction model, it may have contributed to higher mortality among women in this study. However, we did not find significant differences in the pain-to-door, pain-to-ECG, and pain-to-balloon times or the indication to PCI rate between sexes.
Regarding access to cardiac catheterization and PCI procedures, our study showed a significant difference in artery access choice, with radial access being less frequent in women. Higher mortality rates may be related to increased use of femoral access for ACS PCI among women due to major bleeding.19,20 Yet, bleeding complications were uncommon in our study, and we did not find any difference based on sex. Further, anterior STEMI was the most common presentation in our study cohort and is generally associated with worse outcomes compared with other ACS presentations. Nonetheless, MI location was not different between men and women.
Furthermore, although primary PCI was indicated for 85.6% of patients, a considerable number of patients presenting with non-obstructive CAD, indication for coronary artery bypass surgery (CABG), and a subacute phase of STEMI had PCI contraindicated, irrespective of their sex.
It is widely recognized that women are less frequently diagnosed and treated after ACS.18,21 However, this was not demonstrated in our study, as women and men had similar drug prescriptions, PCI indications, and success rates. Although the percentage of bare metal stents was high when comparing current reports, it was irrespective of sex and reflected the limited financing for the national public health system.
Mortality and a multivariate model
The higher rate of in-hospital mortality observed in women is in line with previous reports.1,2 This finding has been attributed to older age and higher burden of comorbidities of women. However, several studies showed increased mortality in women even after adjustment for these confounders.22-26 Therefore, after adding the female sex to our model, the GRACE ACS score established that variables such as age, cardiac arrest at admission, and Killip class > I have remained independent in-hospital mortality predictors. On the other hand, abnormal troponin, creatinine level, and heart rate were excluded from the model.
Limitations
Limitations to this study relate to the observational design. We cannot rule out selection bias and all residual and/or unmeasured confounding. Moreover, the sample is derived from a single-center experience analyzing only in-hospital mortality, which may underestimate the prevalence of some cardiovascular risk factors, and misclassification of sex and diagnosis may have occurred. For this analysis, only hospitalized patients were considered, and the possibility of having higher mortality rates after STEMI in men than women before hospital admission may have been a selection bias. Regarding measurements related to the possible influence of sex in the treatment, we believe that by including all consecutive patients and performing in-hospital data collection after standard STEMI treatment, we minimized this bias, although it was not excluded. Moreover, the limited statistical power of the study may have affected the variable selection in our multivariate model.
Implications for practice and/or policy
This finding highlights the outcome disparities after ACS in women, compared with men, and should be a prominent factor in the implementation of health policies to minimize women’s mortality following ACS. Clinical practitioners should be constantly trained to observe sex-related particularities in clinical scenarios, such as symptom descriptions, risk factors, and clinical evolution after STEMI.
Conclusions
In conclusion, the female sex, in addition to the GRACE score, remained associated with a higher risk for in-hospital mortality after STEMI. Besides, treatment guidelines that are recommended and followed for all STEMI patients in this study may not be appropriate for women. Still, the female sex should be reconsidered in future mortality risk score iterations.
Acknowledgments
We would like to thank the valuable help from Professor Edmilson Mazza during statistical analysis and Pedro Raposo de Aquino, Beatriz Lima C. de Araújo, Ítalo Mafra de Oliveira, Marcela Moury F. da Rosa Borges, Gabriela Baltar Ferreira Gomes, Bruna Barbosa Galindo, Arthur Henrique de O. Silva, Rafael Felipe F. de Aguiar, Gutemberg Alves da Silva Filho, Hugo Coimbra Ribeiro Alves, Maria Luiza Freire Bezerra de Souza, Pedro Rio Leal Moraes de Melo, and Taciana Andrade de Abreu for their help in data collection.
Study association
This article is part of the thesis of master submitted by José Sergio Nascimento Silva, from Universidade de Pernambuco.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the PROCAPE under the protocol number 37458520.0.0000.5192. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
Sources of funding: This study was partially funded by FACEPE and CNPq.