Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC GtZ5hFyc9S4VSQMLZX6ktwC S0066-782X2024000300203 00203 10.36660/abc.20240168 Minieditorial A Importância da Caracterização da Dor Torácica na Conduta em Angina Instável 0000-0002-9131-0439 Rassi Daniela do Carmo 1 0000-0003-3778-7153 Freitas Aguinaldo Figueiredo Jr. 1 0000-0001-7210-6486 Rassi Salvador 1 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brasil Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil Correspondência: Daniela do Carmo Rassi • Faculdade de Medicina – FM/UFG – Rua 235, s/n. CEP 74605-050, Setor Leste Universitário, Goiânia, GO – Brasil E-mail: dani.rassi@hotmail.com 06 05 2024 2024 121 3 e20240168 11 03 2024 20 03 2024 20 03 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Doença Arterial Perférica Isquemia Miocárdica Dor no Peito Síndrome Coronariana Aguda Eletrocardiografia/métodos

A angina instável é uma entidade clínica de grande complexidade e cujo diagnóstico correto é fundamental para uma conduta apropriada. Esta terminologia, angina instável, tende a entrar em desuso. Como defende a última Diretriz Europeia para Manuseio de Síndrome Coronariana Aguda de 2020,1 ela seria englobada sob a denominação de Síndrome Coronariana Aguda (angina instável, infarto agudo do miocárdio com supra e sem supra de ST). Seu diagnóstico é essencialmente clínico, com alterações inespecíficas no eletrocardiograma e sem elevação plasmática de marcadores de necrose miocárdica.2

Na Síndrome Coronariana Aguda quando temos alterações eletrocardiográficas e documentação de injúria miocárdica, já há uma conduta estabelecida que seria o cateterismo precoce e a intervenção coronária, se aplicável.3 Na ausência destes marcadores, não temos ainda uma conduta estabelecida.

Neste estudo "Avaliação crítica do manejo da angina instável em pronto-socorro terciário de cardiologia" os autores têm como objetivo primário avaliar o manejo da angina instável nesta situação, e como secundário avaliar fatores associados a presença de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva ou isquemia, pelo resultado de exames realizados na estratificação.4

Para tanto, analisaram uma coorte retrospectiva de 729 pacientes internados por angina instável, em um período de 20 meses consecutivos, para identificar fatores associados à indicação da estratégia invasiva na angina instável em um banco de dados de um pronto-socorro terciário em cardiologia.

Na avaliação dos fatores associados à estratégia de estratificação, os pacientes foram divididos em forma invasiva (cinecoronariografia) e não invasiva (demais métodos). Para análise de fatores relacionados às alterações nos exames de estratificação, os pacientes foram divididos em grupos com ou sem doença coronariana obstrutiva ou isquemia, conforme exames realizados. Na análise multivariada, estiveram associados à estratificação invasiva, de forma independente, apenas o tabagismo, ex-tabagismo e principalmente dor torácica tipo A. Estiveram associados à doença arterial coronariana obstrutiva ou isquemia, de forma independente, apenas a dor torácica tipo B e a doença arterial coronária prévia.

Estes achados levam os autores a concluírem que o tipo de dor torácica é fundamental não apenas para o diagnóstico da angina instável, mas também na definição do tratamento adequado. Sugerem ainda que estes resultados destacam a importância de incorporar as características da dor aos escores prognósticos endossados pelas diretrizes para otimização do manejo da angina instável. Tanto na Diretriz Brasileira de 20215 como na Diretriz Europeia de 2020,1 não há uma enfatização sobre este assunto para as características da dor torácica na escolha do método de estratificação. Os dados apresentados neste estudo evidenciam que o tipo de dor foi a variável mais relevante na escolha da estratégia: pacientes com dor definitivamente anginosa (tipo A) tiveram mais de três vezes chances de ir para o cateterismo cardíaco e não ao uso de escores prognósticos.6

Neste estudo chamam a atenção as características clínicas da população estudada, a maioria hipertensos (80%), diabéticos (47%) e portadores de doença arterial coronariana prévia (60%). Não é a população da maioria dos estudos de síndrome coronariana aguda e provavelmente isto se deve às características da instituição, um pronto-socorro aberto de serviço terciário do sistema público de saúde. Outro fato não usual, com relação às características de base dos pacientes, foi que a associação das comorbidades (hipertensão arterial, diabetes, DAC prévia) auxiliassem na indicação de cateterismo cardíaco no cenário da emergência, obviamente por aumentarem a probabilidade de DAC. Entretanto, a única comorbidade mais prevalente no grupo estratificação de risco foi o tabagismo. Ou seja, estes pacientes tinham tendência à estratégia invasiva direta na admissão no pronto-socorro.

Deve-se interpretar com ressalvas o fato de que a presença de DAC prévia, hipertensão arterial e diabetes não influenciaram na escolha do método de estratificação. Uma explicação lógica seria que a alta prevalência destas comorbidades nos pacientes com angina instável deste estudo podem ter enviesado os achados.

Os autores comentam as principais limitações deste estudo, sendo o viés da amostra estudada (centro terciário, único, de alta complexidade) o maior deles, devendo seus achados serem interpretados com cautela para outras populações.

Portanto, a resposta sobre o real benefício da abordagem direta com cateterismo na angina instável ainda permanece incerta.

Minieditorial referente ao artigo: Avaliação Crítica do Manejo da Angina Instável em Pronto-Socorro Terciário de Cardiologia

 Referências Collet JP Thiele H Barbato E Barthélémy O Bauersachs J Bhatt DL 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Eu Heart J 2021 06 74 6 544 544 10.1016/j.rec.2021.05.002 1 Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eu Heart J. 2021 Jun;74(6):544. doi: 10.1016/j.rec.2021.05.002. Braunwald E Morrow DA Unstable angina: is it time for a réquiem? Circulation 2013 06 18 127 24 2452 2457 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001258 2 Braunwald E, Morrow DA. Unstable angina: is it time for a réquiem? Circulation. 2013 Jun18;127(24):2452-7. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001258. Fanning JP Nyong J Scott IA Aroney CN Walters DL Routine invasive strategies versus selective invasive strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era Cochrane Database Syst Rev 2016 5 CD004815 10.1002/14651858.CD004815.pub4 3 Fanning JP, Nyong J, Scott IA, Aroney CN, Walters DL. Routine invasive strategies versus selective invasive strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD004815. doi: 10.1002/14651858.CD004815.pub4. Prata MA Ohe LN Vilalva KH Lemos LFN Smanio PEP Avaliação Crítica do Manejo da Angina Instável em Pronto-Socorro Terciário de Cardiologia Arq Bras Cardiol 2024 121 3 e20230049 https://doi.org/10.36660/abc.20230049 4 Prata MA, Ohe LN, Vilalva KH, Lemos LFN, Smanio PEP. Avaliação Crítica do Manejo da Angina Instável em Pronto-Socorro Terciário de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2024; 121(3):e20230049. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20230049 Nicolau JC Feitosa GS Petriz JL Furtado RH Précoma DB Lemke W Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supra desnivelamento do Segmento ST-2021 Arq Bras Cardiol 2021 07 15 117 1 181 264 10.36660/abc.20210180 5 Nicolau JC, Feitosa GS, Petriz JL, Furtado RH, Précoma DB, Lemke W, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supra desnivelamento do Segmento ST-2021. Arq Bras Cardiol. 2021 Jul 15;117(1): 181-264. doi: 10.36660/abc.20210180. Cedro AV Mota DM Ohe LN Timermam A Costa JR Castro LS Associação entre Escores de Risco Clínico (HEART, GRACE, TIMI) e Complexidade Angiográfica na Síndrome Coronária Aguda sem Elevação do Segmento ST Arq Bras Cardiol 2021 117 2 281 287 10.36660/abc.20190417 6 Cedro AV, Mota DM, Ohe LN, Timermam A, Costa JR, Castro LS. Associação entre Escores de Risco Clínico (HEART, GRACE, TIMI) e Complexidade Angiográfica na Síndrome Coronária Aguda sem Elevação do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2021;117(2):281-7. doi: 10.36660/abc.20190417 10.36660/abc.20240168i Short Editorial The Importance of Characterizing Chest Pain in the Management of Unstable Angina 0000-0002-9131-0439 Rassi Daniela do Carmo 1 0000-0003-3778-7153 Freitas Aguinaldo Figueiredo Jr. 1 0000-0001-7210-6486 Rassi Salvador 1 Goiânia GO Brazil Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brazil Mailing Address: Daniela do Carmo Rassi • Faculdade de Medicina – FM/UFG – Rua 235, s/n. Postal Code 74605-050, Setor Leste Universitário, Goiânia, GO – Brazil E-mail: dani.rassi@hotmail.com Keywords Peripheral Arterial Disease Myocardial Ischemia Chest Pain Acute Coronary Syndrome Electrocardiography/methods

Unstable angina is a clinical entity of great complexity and whose correct diagnosis is essential for appropriate management. This terminology, unstable angina, tends to fall into disuse. As advocated by the latest European Guideline for the Management of Acute Coronary Syndrome of 2020,1 it would be encompassed under the name Acute Coronary Syndrome (unstable angina, acute myocardial infarction with and without ST elevation). Its diagnosis is essentially clinical, with nonspecific changes on the electrocardiogram and without plasma elevation of markers of myocardial necrosis.2

In Acute Coronary Syndrome, when we have electrocardiographic changes and documentation of myocardial injury, there is already an established approach that would be early catheterization and coronary intervention, if applicable.3 In the absence of these markers, we do not yet have an established approach.

In this study "Critical Assessment of the Management of Unstable Angina in a Specialized Cardiology Emergency Room", the authors have as their primary objective to evaluate the management of unstable angina in this situation, and as a secondary objective to evaluate factors associated with the presence of obstructive coronary artery disease (CAD) or ischemia, based on the results of tests performed in stratification.4

To this end, they analyzed a retrospective cohort of 729 patients hospitalized for unstable angina, over a period of 20 consecutive months, to identify factors associated with the indication of an invasive strategy in unstable angina in a database from a tertiary cardiology emergency room.

In evaluating the factors associated with the stratification strategy, patients were divided into invasive (coronary angiography) and non-invasive (other methods). To analyze factors related to changes in stratification exams, patients were divided into groups with or without obstructive coronary disease or ischemia, according to the exams performed. In the multivariate analysis, only smoking, ex-smoking, and mainly type A chest pain were independently associated with invasive stratification. Only type B chest pain and previous coronary artery disease were independently associated with obstructive coronary artery disease or ischemia.

These findings lead the authors to conclude that the type of chest pain is fundamental not only for the diagnosis of unstable angina but also in defining appropriate treatment. They further suggest that these results highlight the importance of incorporating pain characteristics into prognostic scores endorsed by guidelines to optimize the management of unstable angina. Both in the Brazilian Guideline of 20215 and in the European Guideline of 2020,1 there is no emphasis on this subject for the characteristics of chest pain when choosing the stratification method. The data presented in this study show that the type of pain was the most relevant variable in choosing the strategy: patients with definitely anginal pain (type A) were more than three times more likely to undergo cardiac catheterization and not to use prognostic scores.6

In this study, attention is drawn to the clinical characteristics of the studied population, the majority of whom were hypertensive (80%), diabetic (47%), and had previous coronary artery disease (60%). This is not the population of most acute coronary syndrome studies and this is probably due to the characteristics of the institution, an open tertiary emergency room in the public health system. Another unusual fact, concerning the patients’ basic characteristics, was that the association of comorbidities (hypertension, diabetes, previous CAD) helped in the indication of cardiac catheterization in the emergency setting, obviously because they increased the probability of CAD. However, the single most prevalent comorbidity in the risk stratification group was smoking. In other words, these patients tended to adopt a direct invasive strategy upon admission to the emergency room.

One must interpret with caution the fact that the presence of previous CAD, arterial hypertension, and diabetes did not influence the choice of the stratification method. A logical explanation would be that the high prevalence of these comorbidities in patients with unstable angina in this study may have biased the findings.

The authors comment on the main limitations of this study, with the bias of the sample studied (tertiary, single, highly complex center) being the biggest one, and their findings should be interpreted with caution for other populations.

Therefore, the answer to the real benefit of the direct approach with catheterization in unstable angina still remains uncertain.

Short Editorial related to the article: Critical Assessment of the Management of Unstable Angina in a Specialized Cardiology Emergency Room