O TE está amplamente disponível no Brasil, a um custo acessível e com reconhecida utilidade na prática clínica. ^10,11 É uma importante ferramenta de diagnóstico, para estratificação de risco e determinação de prognóstico em pacientes com doença cardíaca conhecida ou suspeita. Permite avaliar a repercussão das doenças cardiovasculares e a eficácia de terapêuticas implementadas.

Indicações e objetivos gerais do TE: ^1,6,12-18

1) Avaliar sintomas esforço-induzidos.

O TE pode ser realizado em situações clínicas e doenças nas quais se deseje verificar as condições citadas, respeitando as contraindicações relativas e absolutas.

Em determinadas situações clínicas específicas, o TE teve sua efetividade estudada e testada, permitindo a determinação do grau e o nível de recomendação de suas indicações, a serem apresentadas nas próximas sessões. ^{6,12-14,17,19}

As indicações gerais para a realização do TCPE são as mesmas relacionadas ao TE, principalmente quando há necessidade de adicionar as variáveis ventilatórias e metabólicas ( Quadro 2 ).

Quadro 2

Indicações gerais do TCPE
1) Doenças e situações em que a adição da determinação direta dos parâmetros ventilatórios e a análise de gases no ar espirado contribuem para avaliação diagnóstica, estratificação de risco e estabelecimento de condutas preventivas e terapêuticas
2) Determinação das causas limitantes do desempenho cardiorrespiratório e mecanismos fisiopatológicos envolvidos
3) Diagnóstico diferencial de dispneia (asma esforço-induzida, IC, DPOC etc.)
4) Doenças cardiovasculares visando ao diagnóstico, prognóstico e ajustes terapêuticos (DAC, CC, IC etc.)
5) Seleção de candidatos ao transplante cardíaco
6) Nas doenças pulmonares (DPOC, asma, enfisema, intersticiais etc.) visando ao diagnóstico, prognóstico e ajustes terapêuticos
7) Resposta terapêutica na hipertensão pulmonar e fibrose cística
8) Outras situações:
– Pré-operatório de cirurgia não cardíaca em pneumopata
– Avaliação após transplante de pulmão, coração e coração-pulmão
– Seleção de modalidade esportiva em atleta competitivo
– Teste seriado para ajustes de intensidade de cargas de treinamento em atletas competitivos de atividades predominantemente aeróbicas
– Avaliação pericial/medicina do trabalho
– Avaliação e prescrição de exercícios para reabilitação cardiovascular, pulmonar e metabólica

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; CC: cardiopatia congênita; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca.

Situações clínicas com evidências científicas que possibilitam determinar o grau de recomendação do TCPE são apresentadas na Tabela 11 .

Tabela 11

Indicação	GR	NE
Intolerância ao esforço e diagnóstico diferencial de dispneia 14,224,225	I	A
Paciente pós-síndrome respiratória aguda (incluindo COVID-19), para investigação de dispneia, fadiga crônica e/ou intolerância ao esforço 226-228	I	B
Paciente pós-síndrome respiratória aguda (incluindo COVID-19), para determinação da aptidão cardiorrespiratória e liberação/prescrição de exercícios físicos (incluindo reabilitação) 13,226,227	I	B
Avaliação de broncoespasmo esforço-induzido (associado à prova espirométrica pré e pós-esforço) 219,229-231	IIa	B
Na IC estável, para determinação da aptidão cardiorrespiratória, estratificação de risco, ajustes terapêuticos e liberação/prescrição de exercícios físicos (incluindo reabilitação) 14,232,233	I	A
Na IC, para indicação de implante de dispositivo de suporte ventricular ou transplante cardíaco 3,14,224,232,234,235	I	B
Paciente com DAC, para determinação da aptidão cardiorrespiratória, estratificação de risco, ajustes terapêuticos e liberação/prescrição de exercícios físicos (incluindo reabilitação) 14,29,236	I	B
Na suspeita de DAC, para investigação diagnóstica, estratificação de risco e decisão terapêutica 237,238	IIa	B
Estenose aórtica grave assintomática, para orientar a decisão terapêutica 14,93,239,240	IIa	B
Na doença valvar estável, para determinação da aptidão cardiorrespiratória, ajustes terapêuticos e liberação/prescrição de exercícios físicos (incluindo reabilitação) 13,17,29,163	IIa	B
Doença valvar com quadro clínico não correspondente aos achados ecocardiográficos (exceto na estenose aórtica) 14,92-94,240	IIa	C
Adulto com CC, para avaliação de sintomas, decisões terapêuticas, estratificação de risco e liberação/prescrição de exercícios físicos (incluindo reabilitação) 17,30,241,242	I	B
Avaliação pré-participação de atleta com CC 17,241-243	IIa	B
Atletas competitivos após revascularização miocárdica ou correção de doença valvar, para estratificação de risco e liberação para retorno ao esporte 17,34	IIa	B
Na cardiomiopatia hipertrófica, para avaliar aptidão cardiorrespiratória, estratificação de risco e liberação/prescrição de exercícios físicos (incluindo reabilitação) 14,121,244,245	IIa	B
Hipertensão pulmonar, para diagnóstico e avaliação seriada (em intervalos de 6 a 12 meses) 14,246	I	B
Hipertensão pulmonar para investigação de piora de sintomas e estratificação de risco 14,246	IIa	B
Pós-embolia pulmonar aguda (após 3 meses), sintomática com discordância entre ventilação/perfusão na cintilografia pulmonar (V/Q scan ), para diagnóstico e seguimento da hipertensão pulmonar 247	I	B
Paciente em tratamento oncológico para estratificação de risco e liberação / prescrição de exercícios (inclusive reabilitação) 248,249	I	B
Pré-operatório de cirurgia não cardíaca em pacientes com baixa capacidade funcional (<4 METs) e/ou alto risco cardiovascular 14,250	IIa	B

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; CC: cardiopatia congênita; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca.

A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) apresenta indicações nas diversas apresentações clínicas das doenças isquêmicas cardíacas e contribui para definição de sua gravidade. ⁹ Outras indicações são a avaliação de revascularização em pacientes com viabilidade miocárdica e no pré-operatório em situações específicas ( Tabela 12 ). ^{26,31,128,251-253}

Tabela 12

Indicação	GR	NE
Estresse físico (TE) desde não haja limitação ou contraindicações ao esforço	I	A
Prova farmacológica (dipiridamol ou adenosina) nos casos de BRE, síndrome WPW e marca-passo	I	A
Prova farmacológica (dipiridamol, adenosina, dobutamina) na contraindicação de realização do estresse físico (TE)	I	A
Prova farmacológica (dipiridamol, adenosina, dobutamina) quando existir limitação para o estresse físico (TE)	IIa	A
Protocolo combinado: esforço físico de baixa carga de trabalho após a prova farmacológica (dipiridamol ou adenosina)	IIa	A

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; WPW: síndrome de Wolff-Parkinson-White; TE: teste ergométrico.

Pacientes sintomáticos com risco intermediário para cardiopatia isquêmica são os que mais se beneficiam da CPM para avaliação diagnóstica e prognóstica. Deve ser realizada, preferencialmente, em associação com o esforço físico (estresse físico) desde que o paciente tenha capacidade funcional acima de 5 METs e habilidade para execução do esforço no ergômetro disponível.

Os pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE), síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) e marca-passo devem realizar a CPM com prova farmacológica (dipiridamol ou adenosina). ⁹

Entre as indicações para a realização de CPM, destacam-se pacientes com baixa capacidade funcional ou condições que impedem a interpretação quanto à presença de isquemia no TE e TCPE. A CPM apresenta melhores resultados na estratificação de risco da DAC em pacientes de alta probabilidade pré-teste de DAC. A CPM deverá ser realizada sob estresse farmacológico nos indivíduos com probabilidade pré-teste intermediária e ECG de repouso que impossibilita interpretar isquemia ou naqueles que não conseguem realizar esforço físico ( Tabela 13 ). ⁹

Tabela 13

Indicação	GR	NE	Escore
Alta probabilidade pré-teste de DAC, independentemente do ECG de repouso interpretável e preencha os critérios para estresse físico*	I	A	8
Probabilidade pré-teste intermediária de DAC, com ECG de repouso não interpretável ou não preencha os critérios para estresse físico*	I	A	9
Probabilidade pré-teste intermediária de DAC, com ECG de repouso interpretável e preencha os critérios para estresse físico*	IIa	B	7
Baixa probabilidade pré-teste de DAC, com ECG de repouso não interpretável ou indivíduo que não preencha os critérios para estresse físico*	IIa	B	7
Baixa probabilidade pré-teste de DAC, com ECG de repouso interpretável e preencha os critérios para estresse físico*	III	C	3

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; DAC: doença arterial coronariana; ECG: eletrocardiograma de 12 derivações; SCA: síndrome coronariana aguda. * Estresse físico: tenha capacidade funcional para realização de atividades físicas diárias acima de 5 METs e habilidade para execução do esforço no ergômetro disponível.

Seguindo as recomendações da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear, adotamos o escore internacional de indicação: indicação apropriada, se o escore for de 7 a 9; possivelmente apropriada, se o escore for de 4 a 6; raramente apropriada, com escore de 1 a 3. ⁹

Pacientes assintomáticos sem história de cardiopatia isquêmica e sem TE/TCPE alterado geralmente não se beneficiam da realização da CPM. Os assintomáticos com TE alterado podem se beneficiar da CPM, principalmente se risco intermediário ou alto ( Tabela 14 ). ^9,254

Tabela 14

Assintomáticos – detecção de DAC/estratificação de risco	GR	NE	Escore
Baixo risco (critérios ATP III)	III	A	1
Risco intermediário (critérios ATP III) – ECG não interpretável	IIa	B	5
Risco intermediário (critérios ATP III) – ECG interpretável	IIb	C	3
Alto risco (critérios ATP III)	I	A	7
Alto risco e escore de cálcio (Agatston) entre 100 e 400	IIa	B	7
Escore de cálcio (Agatston) > 400	IIa	B	7
Escore de Duke de risco elevado (<-11)	I	A	8
Escore de Duke de risco intermediário (entre -11 e +5)	IIa	B	7
Escore de Duke de baixo risco (>+5)	III	B	2

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; Agatston: escore que define a presença e quantidade de cálcio nas artérias coronárias, caracterizando aterosclerose; ATP III: painel de tratamento em adultos, do programa de detecção, avaliação e tratamento de colesterol elevado em adultos; DAC: doença arterial coronariana.

Em pacientes assintomáticos após intervenção coronária percutânea (ICP) e/ou revascularização cirúrgica do miocárdio, a CPM apresenta relação custo-benefício favorável em seguimentos superiores a 2 e 5 anos, respectivamente. Tais pacientes, caso apresentem sintomas anginosos ou manifestações equivalentes, beneficiam-se da CPM a qualquer momento ( Tabela 15 ). ^{9,31,251,252,254}

Tabela 15

Revascularização percutânea ou cirúrgica prévia	GR	NE	Escore
Sintomáticos a qualquer momento	I	B	8
Assintomático, CRVM ≥5 anos	IIa	B	7
Assintomático, CRVM <5 anos	IIb	B	5
Assintomático, revascularização percutânea ≥2 anos	IIa	B	6
Assintomático, revascularização percutânea <2 anos	III	C	3

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; ICP: intervenção coronária percutânea; CRVM: cirurgia de revascularização miocárdica.

Pacientes com DAC estabelecida e piora dos sintomas (ou com manifestações equivalentes), podem se beneficiar do exame a qualquer momento, com o objetivo principal da quantificação da carga isquêmica (extensão e intensidade dos defeitos) e suporte à decisão terapêutica (GR-NE: I-C). ²⁵²

Nos quadros de dor torácica aguda com suspeita de SCA, ECG normal (sem alterações isquêmicas ou necrose) ou ECG não interpretável (BRE, WPW e ritmo de marca-passo) e marcadores de necrose miocárdica (MNM) normais, a CPM em repouso apresenta elevado valor preditivo negativo, permitindo a liberação do paciente da sala de emergência ( Tabela 16 ). ^{1,9,33,254-258}

Tabela 16

Dor torácica aguda (imagem em repouso)	GR	NE	Escore
SCA possível – ECG normal ou ECG não interpretável*; escore TIMI de baixo risco; MNM limítrofes, minimamente e elevados ou normais	IIa	A	8
SCA possível – ECG normal ou ECG não interpretável*; escore TIMI de alto risco; MNM limítrofes, minimamente elevados ou normais	IIa	A	7/8
SCA possível – ECG normal ou ECG não interpretável*; MNM iniciais negativos. Dor torácica recente (até 2 horas) ou em evolução	IIa	B	7
Pós-SCA (infarto com ou sem supradesnível do segmento ST)	GR	NE	Escore
Paciente estável pós-IAM com supradesnível do segmento ST para avaliação de isquemia / viabilidade e cateterismo cardíaco não realizado	IIa	B	8
Paciente estável pós-IAM sem supradesnível do segmento ST para avaliação de isquemia / viabilidade e cateterismo cardíaco não realizado.	IIa	B	9

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; BRE: bloqueio do ramo esquerdo; DCA: doença arterial coronariana; ECG: eletrocardiograma de 12 derivações; IAM: infarto agudo do miocárdio; MP: marca-passo; SCA: síndrome coronariana aguda. ECG normal: sem alterações isquêmicas ou de necrose. ECG não interpretável: BRE antigo, ritmo de marca-passo, síndrome de WPW e sobrecarga ventricular esquerda importante; MNM: marcadores de necrose miocárdica.

A pesquisa de viabilidade miocárdica através da CPM auxilia a seleção de pacientes com disfunção ventricular esquerda acentuada, elegíveis para revascularização miocárdica ( Tabela 17 ). ^{1,9,31,128,258,259}

Tabela 17

Avaliação de viabilidade miocárdica	GR	NE	Escore
Disfunção ventricular esquerda acentuada, elegível para revascularização	I	A	9

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência.

As indicações de CPM referentes a investigação de insuficiência cardíaca, arritmias, síncope, pacientes com escore de cálcio elevado (≥400), diabéticos, insuficiência renal crônica ou com história familiar de cardiopatia isquêmica, avaliação de risco pré-operatório em cirurgia não cardíaca e cirurgia vascular estão contempladas na Atualização da Diretriz de Cardiologia Nuclear. ^9,253

O ecocardiograma sob estresse (EcoE) é o método de imagem não invasivo utilizado para diagnóstico, estratificação de risco, prognóstico e avaliação da viabilidade miocárdica na doença arterial coronariana (DAC), valvopatias e cardiomiopatias. ²⁶⁰

Na investigação de isquemia, oferece boa acurácia em pacientes de moderado a alto risco, com leve predomínio da especificidade frente a outros métodos não invasivos de imagem, como a CPM. ^260-262 Entretanto, o método não deve ser considerado como substituto do TE, e está indicado nos pacientes com limitações ou contraindicações à realização do TE. ²⁶²

As modalidades de estresse aplicáveis são: físico (em esteira, bicicleta ergométrica ou cicloergômetro de maca); farmacológico com dobutamina (sensibilizada com atropina) ou com vasodilatador (adenosina ou dipiridamol; uso mais raro). Tanto o estresse físico quanto o farmacológico com dobutamina apresentam desempenho diagnóstico similar em relação à isquemia. Entretanto, o estresse físico (GR-NE: I-A) permite melhor interpretação da repercussão funcional, avaliação da aptidão cardiorrespiratória e da disfunção ventricular, além de definição de prognóstico e terapêuticas nas cardiopatias isquêmicas, valvopatias ou cardiomiopatias ( Tabela 18 ). ^8,260,263

Tabela 18

	Cicloergômetro de maca	Bicicleta ergométrica	Esteira	Dobutamina
Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio	Sim	Sim	Sim	Sim
Avaliação durante o período de estresse	Sim	Sim	Não	Sim
Permite imagens no estresse máximo	Sim	Sim	Não*	Sim
Avaliação adequada da gravidade das DCV	Sim	Sim	Sim	Sim
Avaliação diagnóstica de isquemia	Sim	Sim	Sim	Sim
Aptidão cardiorrespiratória	Sim	Sim	Sim – melhor	Não
Repercussão funcional	Sim	Sim	Sim	Não
Risco de complicações	Muito baixo	Baixo	Baixo	Baixo
Definição de prognóstico	Sim	Sim	Sim	Limitada
Disponibilidade da modalidade de estresse	Moderada	Baixa	Alta	Alta
Contraindicações	1) Síndrome coronariana aguda instável ou complicada** 2) Arritmias cardíacas graves (TV e BAVT)** 3) Hipertensão moderada/grave (PAS >180 mmHg)** 4) Alteração EcoB que possa tornar o estresse inseguro** 5) Contraindicações absolutas ao TE (Quadro 1)			Mesmas (1 a 4) e 5) Obstrução significativa de via de saída VE

DCV: doenças cardiovasculares; TV: taquicardia ventricular; BAVT: bloqueio atrioventricular total; PAS: pressão arterial sistólica de repouso; VE: ventrículo esquerdo. EcoB: ecocardiograma basal. *Aquisição de imagens feita imediatamente após o esforço, o mais rápido possível. **Contraindicações comuns ao estresse físico e dobutamina.

O EcoE pode ser recomendado para estratificação de risco de pacientes com síndrome coronariana aguda em unidades de dor torácica ( Tabela 19 ), e na investigação da DAC estável ( Tabela 20 ). As principais indicações do EcoE em outras DCV não isquêmicas são apresentadas na Tabela 21 .

Tabela 19

Indicação	GR	NE
Pacientes com angina instável de baixo risco controlada clinicamente* antes de decidir a estratégia invasiva	IIa	A
Para avaliar o significado funcional de obstrução coronariana moderada na angiografia, desde que o resultado interfira na conduta	IIa	C
Estratificação de risco após infarto do miocárdio não complicado	IIa	A
Investigação de pacientes com suspeita de doença microvascular,** para estabelecer se há alteração segmentar simultânea à angina e alterações eletrocardiográficas	IIa	C
Parâmetros de strain e strain rate derivados do speckle tracking como ferramenta adjunta ao wall motion score index, para diagnóstico e/ou prognóstico de doença coronariana aguda 266	IIa	B
Angina instável de alto risco ou na fase aguda do infarto do miocárdio	III	C

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência. *Ausência de recorrência da angina, sem sinais de insuficiência cardíaca, sem alterações no eletrocardiograma inicial/seriado e troponina normal. **Dor anginosa típica com alteração ao eletrocardiograma ou prova funcional, na vigência de cinecoronariografia normal.

Tabela 20

Indicação	GR	NE
Investigação de doença coronariana em pacientes com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária, incapazes de realizar teste ergométrico e/ou com eletrocardiograma não interpretável	I	B
Investigação após teste ergométrico sem definição diagnóstica	I	B
Investigação após tomografia coronária com escore de cálcio (Agatston) >400 254	I	B
Investigação após angiografia coronária com lesões intermediárias	I	B
Avaliação de viabilidade miocárdica em paciente com disfunção ventricular e elegível à revascularização	I	B
Avaliação pré-operatória de cirurgia não cardíaca de paciente com risco intermediário e alto segundo escores de risco*	I	B
Na avaliação pré-operatória de cirurgia não cardíaca de risco intermediário, em paciente com um ou mais fatores de risco e/ou em baixa classe funcional (<4 METs)	IIa	B
Sintomáticos após revascularização	IIa	B
Assintomáticos após revascularização incompleta	IIa	C
Ecocardiograma com contraste (microbolhas) adjunto às modalidades de estresse, na investigação de isquemia e viabilidade miocárdica	IIa	B
Pré-operatório de cirurgia não cardíaca de risco intermediário e classe funcional ≥4 METs	III	B
Substituição inicial ou rotineira de teste ergométrico em paciente com condições físicas e ECG interpretável	III	C

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência. MET: equivalente metabólico (do inglês, metabolic equivalent of task); DAC: doença arterial coronariana crônica; TE: teste ergométrico; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ECG: eletrocardiograma; CF: classe funcional. *Índices de risco com desfechos cardiovasculares: Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI, Revised Cardiac Risk Index – de Lee); o índice desenvolvido pelo American College of Physicians (ACP); Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória (EMAPO). ^{52 267- 269}

Tabela 21

Indicação	GR	NE
Estenose mitral: na discordância entre sintomas e área/gradiente valvar (área mitral >1,5 cm 2 ) 8,93,265,270	I	C
Estenose mitral: em assintomáticos com área <1cm 2 8,93,265,270	IIa	C
Estenose mitral: em assintomáticos com área entre 1 e 1,5cm 2 em programação de gravidez ou cirurgia de maior porte 8,93,265,270	IIb	C
Insuficiência mitral: para avaliar discrepância entre a gravidade da doença valvar e sintomas 8,93,265,270	IIa	B
Insuficiência mitral: quando grave e assintomática, para avaliação de tolerância ao esforço e alterações hemodinâmicas 8,93,265,270	IIa	B
Insuficiência mitral: para avaliar reserva ventricular esquerda 8,93,265,270	IIb	B
Estenose aórtica: quando moderada ou acentuada (estágios B e C1), assintomática, para avaliar sintomas esforço-induzidos, respostas da pressão arterial sistêmica ou pulmonar, comportamento dos gradientes e função ventricular esquerda 8,93,265	IIa	B
Estenose aórtica: em assintomáticos ou sintomas leves / duvidosos, com baixo fluxo / gradiente e FEVE preservada, na diferenciação de estenose verdadeira de pseudoestenose 8,93,265	IIb	B
Estenose aórtica: ecocardiograma de esforço ou com dobutamina em EAo grave sintomática 8,93,265	III	C
Insuficiência aórtica: quando grave, assintomática ou com sintomas duvidosos, para avaliar sintomas esforço-induzidos e capacidade funcional 8,93,265	IIa	B
Insuficiência aórtica: quando moderada, para esclarecimento de sintomas e exclusão de outras causas 8,93,265	IIa	B
Insuficiência aórtica: ecocardiograma sob estresse (exercício ou com dobutamina), para quantificar IAo na discordância entre a gravidade da lesão e sintomas 8,93,265	III	C
Prótese aórtica ou mitral: avaliação de sintomas, confirmação de estenose hemodinamicamente significativa e/ou incompatibilidade paciente-prótese, quando o gradiente transprotético em repouso for leve a moderado (posição aórtica, entre 20-40 mmHg; posição mitral, entre 5-10 mmHg) 265,271	IIa	B
Cardiomiopatia hipertrófica: em sintomáticos, com gradiente intraventricular de repouso ou provocável por manobra de Valsalva <50 mmHg, para avaliação do grau de obstrução dinâmica e refluxo mitral durante o esforço 8,121,272	I	B
Cardiomiopatia hipertrófica: em assintomáticos, sem obstrução dinâmica ao repouso, quando a detecção de gradiente na VSVE é relevante, para orientação de mudança de estilo de vida, mudança profissional e tomada de decisão terapêutica 8,121,272	IIb	C
Insuficiência cardíaca: para identificar a causa da dispneia, orientar e monitorar a resposta ao tratamento, deterioração clínica, estratificação de risco e reserva contrátil 265,273,274	IIa	B
Atletas: na suspeita ou sintomas (tontura ou síncope) de obstrução dinâmica com desenvolvimento de gradiente de pressão sistólica intraventricular 265,275,276	IIb	B

GR: grau de recomendação; NE: nível de evidência; IM: insuficiência mitral; EAo: estenose aórtica; IAo: insuficiência aórtica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo.

O TE e TCPE são métodos não invasivos, com baixo risco de complicações em populações não selecionadas, fácil acessibilidade e reprodutibilidade. ^6,10,11,277 Por se tratar de ato médico, são regidos pelo Código de Ética Médica e, assim, o médico deve conhecer as possíveis implicações éticas e jurídicas devidamente abordadas no próprio Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina (CFM), Código Civil Brasileiro, Código de Proteção ao Consumidor e demais leis vigentes (Anexo 1).

Diante das particularidades dos métodos e determinações legais estabelecidas, tornam-se imprescindíveis as seguintes condições:

1) Teste ergométrico e o teste cardiopulmonar de exercício são atos médicos, de exclusiva competência do médico habilitado, cuja presença física é obrigatória em todas as etapas do exame. Não há possibilidade de realização de TE e TCPE utilizando qualquer modalidade de telemedicina, laudo à distância ou mais de um exame simultâneo, por um único médico – mesmo que presencialmente. Essa conduta se deve à necessidade de realização de procedimentos e diagnósticos durante todo o exame, de atribuição única e exclusiva dos médicos, bem como atendimento de eventuais complicações / emergências.

O modelo e o processo de obtenção de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para a realização de TE e TCPE devem observar os critérios norteadores do Código de Ética Médica e Recomendação do CFM Nº 1/2016. ²⁸⁵

O TCLE para a realização do TE no ecocardiograma de estresse físico, cintilografia de perfusão do miocárdio e tomografia por emissão de pósitrons deve também observar as determinações dos departamentos e sociedades de especialidades envolvidos, em observância aos critérios norteadores do Código de Ética Médica e Recomendação do CFM Nº 1/2016. ²⁸⁵

O médico executante deverá constatar se as recomendações para realização do TE foram adequadamente cumpridas pelo paciente e esclarecer possíveis dúvidas quanto ao exame e para obtenção do TCLE. Caso haja recusa pelo paciente em assinar o TCLE, o médico executante não poderá realizar o exame.

Recomenda-se ao médico executante do TE avaliar: pedido médico, motivo do exame, medicações em uso, sintomas do paciente, realização de anamnese e exame físico dirigidos aos sistemas cardiovascular e respiratório, tendo em vista, inclusive, a identificação de eventuais contraindicações relativas e absolutas para realização do exame ( Tabela 23 ). Deve-se avaliar as atividades cotidianas realizadas pelo paciente, de modo a identificar eventuais limitações e permitir a adequada escolha do protocolo e ergômetro. ^6,13,293

Tabela 23

Anamnese	Exame físico
Sintomas atuais	Ectoscopia geral (anemia, faces sindrômicas, palidez cutânea)
História familiar e fatores de risco	Frequência cardíaca/ pressão arterial
Antecedentes patológicos	Ausculta cardíaca e pulmonar
Medicações em uso	Oximetria*
Tolerância ao esforço físico	Pulsos periféricos e índice tornozelo-braquial**
Realizou TE anteriormente? Teve alguma anormalidade?	Exame adicional direcionado à sintomatologia***
Aplicação de escore clínico pré-teste

*Exame adicional ao TE recomendado na ICC, valvopatias, cardiomiopatias e pós-COVID. **Exame adicional ao TE para investigação de doença arterial periférica e claudicação. ***Exemplos ausculta de carótida em idosos com suspeita de síncope, medição da PA nos quatros membros inferiores em caso de coarctação de aorta etc.

A hiperventilação no pré-teste não é recomendada, e pode causar desconforto torácico, broncoespasmo e alterações eletrocardiográficas que podem interferir na acurácia do TE. ²⁹⁴

O exame físico deve ser realizado de forma dirigida de acordo com a anamnese previamente realizada. São obrigatórias a realização de auscultas cardíaca e pulmonar e a medição da pressão arterial e FC de repouso.

Ressalta-se a importância das auscultas na avaliação de doenças valvares, na IC, doenças pulmonares, investigação de dispneia e no pós-COVID. Nesses pacientes, recomenda-se avaliar a saturação através de oxímetro digital, pois uma saturação inadequada (SpO ₂ ≤92% em ar ambiente), a princípio, contraindica a realização do TE. Uma dessaturação parcial (SpO ₂ >92% e <95% em ar ambiente) exige atenção especial com monitorização da oximetria digital durante todo o TE (ver seção Exames Realizados Simultaneamente e Adicionalmente ao TE). ^122,226,228

A monitorização contínua do eletrocardiograma e a realização de registros são obrigatórias em todas as etapas do TE (repouso, esforço e recuperação). Sugere-se utilização de eletrodo para monitorização de eletrocardiograma de longa duração, hipoalergênico e extra-aderente.

Recomenda-se a utilização de sistema computadorizado de ergometria para a monitorização do ECG e software que permita a obtenção de dados e adequado registro e interpretação do exame. O sistema deverá receber manutenção preventiva conforme legislação vigente, e sugere-se atualização rotineira do sistema. ^13,115

Recomenda-se a realização de ECG convencional de 12 derivações de forma adicional, precedendo o TE/TCPE. O ECG convencional é um exame complementar não invasivo que permite avaliar a condição cardíaca do indivíduo, podendo contribuir para eventual contraindicação do TE/TCPE prestes a ser realizado. O ECG convencional difere dos registros de ECG no TE por utilizar posicionamento periférico de eletrodos (braços e pernas), em decúbito dorsal, com utilização de filtros de sinal para repouso. O ECG convencional de 12 derivações é um procedimento médico previsto na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (Código: 4.01.01.01-0). ²⁹⁵

É composto de uma combinação de duas derivações bipolares (CM5 = obrigatório; aVF ou D2M = D2 modificada) e uma unipolar (normalmente V2). Não é mais recomendado o uso no TE tendo em vista a superioridade dos sistemas com mais derivações. ²⁹⁶

No TE, recomenda-se utilizar o posicionamento de 12 derivações clássicas de Mason-Likar (ou sua versão modificada preservando CM5) ou o posicionamento para 13 derivações. ^6,297,298

Posicionamento dos eletrodos para obtenção das derivações clássicas de Mason-Likar ( Figura 1 ):

Figura 1

1) Eletrodo do braço direito é posicionado próximo à raiz do ombro direito, na linha do 2º espaço intercostal direito.

Observação: Os eletrodos V4, V5 e V6 devem ser colocados no mesmo nível, ao longo de uma linha horizontal que não segue necessariamente o espaço intercostal.

Posicionamento dos eletrodos para obtenção das 12 derivações modificadas preservando CM5 ( Figura 1 ):

1) Eletrodo do braço direito é posicionado junto à fúrcula esternal (manúbrio).

1.2.4.3. Sistema de 13 ou Mais Derivações

Este sistema é o principal adotado nos equipamentos de ergometria com tecnologia nacional, em que se acrescenta a derivação CM5 as 12 derivações clássicas de Mason-Likar ( Figura 2 ). Essa derivação é obtida com o acréscimo de um eletrodo posicionado junto à fúrcula esternal (manúbrio). ^152,299

Figura 2

CM5 é considerada a derivação individual de maior sensibilidade para detecção de isquemia miocárdica, entretanto, com discreta piora da especificidade. Permite monitorar a região anterolateral do ventrículo esquerdo. ¹⁵²

O sistema de 16 derivações com acréscimo de derivações precordiais direitas (V1r, V2r, V3r) não se estabeleceu na prática clínica, apesar de existirem estudos demonstrando melhora significativa de sensibilidade e especificidade do TE, sobretudo para lesões nas coronárias direita e circunflexa. ¹³⁴

1.2.4.4. Preparo da Pele para Monitorização Eletrocardiográfica

O preparo da pele é fundamental para garantir boa qualidade do traçado eletrocardiográfico. Recomenda-se a limpeza da pele no local de fixação dos eletrodos com gaze embebida em álcool (de 70% a 99%). Em idosos e crianças, deve-se ter maior cuidado com a abrasão devido a maior sensibilidade da pele e propensão a lesões. Nos homens com excesso de pelos nas regiões de fixação dos eletrodos, recomenda-se a realização de tricotomia com lâmina descartável. ²⁹⁹

1.2.4.5. Registros Eletrocardiográficos

Os registros eletrocardiográficos devem ser feitos imediatamente após as aferições da pressão arterial e frequência cardíaca no: repouso (posição supina e ortostática); final de cada estágio do esforço; no pico do esforço; fase de recuperação (tempos de um, dois, quatro e seis minutos, pelo menos, ou até normalização de quaisquer alterações eletrocardiográficas). Registros adicionais devem ser realizados na ocorrência de alterações de ritmo, bloqueios átrio e intraventriculares e do segmento ST.

1.2.5.1. Monitorização da Frequência Cardíaca

O comportamento da FC reflete a resposta do sistema autonômico ao esforço, fornecendo informações diagnósticas e prognósticas. ^6,14 No TE, conceitua-se como:

– Frequência cardíaca máxima (FCmax) de um indivíduo aquela atingida em nível de exaustão ao esforço.

Pode-se estimar a FCmax que um indivíduo alcançará no TE por meio de equações de regressão, ajustadas à idade e/ou associada ao sexo. Não há consenso sobre a melhor equação de estimativa da FCmax. As equações mais utilizadas são:

A FCmax é influenciada pelas condições individuais, o tipo de ergômetro, estado emocional, estado metabólico, capacidade física, uso de fármacos, de dispositivos implantáveis, dentre outros (p. ex., temperatura, umidade relativa do ar etc.). ^301,303,304

Recomenda-se a monitorização contínua da FC durante todo o TE e seu registro associado aos dos traçados do ECG.

1.2.5.2. Monitorização da Pressão Arterial Sistêmica

A medida da pressão arterial deve ser executada por profissionais devidamente treinados e experientes, e pode ser: ^13,134

– Manual, com utilização do esfigmomanômetro aneroide.

A medida automática é limitada em velocidades elevadas de esforço, devido ao maior movimento do corpo e instabilidade do braço.

Todas as formas de medição devem utilizar manguito de velcro do tamanho adequado à circunferência do braço e proteção contra excesso de suor (papel toalha ou malha). O estetoscópio e/ou sensor dos equipamentos automáticos devem ser posicionados sobre a artéria braquial.

Recomenda-se a medição da PA em ambos os braços no pré-teste e subsequentes medições (durante o teste e recuperação) no braço com maior nível pressórico (normalmente membro superior esquerdo). Em caso de PA elevada no pré-teste, obter medidas repetidas e acuradas em ambos os braços. ²¹⁵

Contraindica-se a medição da pressão no membro superior com fístula arteriovenosa, esvaziamento ganglionar, trombose, linfedema e/ou retirada de artéria radial para enxerto. ^134,305

Recomenda-se a medição da PA, pelo menos, no pré-esforço, ao final de cada estágio de protocolo escalonado ou a cada 2 minutos em protocolo de rampa, quando o paciente atingir 5 METs (ver seção 3.2.2. Resposta da Pressão Arterial), no pico do esforço e na recuperação (1, 2, 4 e 6 minutos). Caso haja necessidade, as medições devem ser mantidas por tempo maior na recuperação. Reavaliar sempre que houver discrepâncias ou dúvidas em relação às medições.

Os sinais e sintomas apresentados no repouso, durante o esforço e recuperação devem ser monitorados e descritos no laudo do exame, de forma objetiva, incluindo o motivo de interrupção. Detalhar os sintomas que estejam diretamente relacionados à solicitação do exame.

Monitorar a ocorrência de dor torácica, precordial ou retroesternal, acompanhada ou não por dispneia, caracterizando possível angina desencadeada ao esforço. ^306,307

A dispneia aos esforços pode estar relacionada à cardiopatia, pneumopatia e asma induzida pelo esforço. ^225,307-309 Quanto à ectoscopia, salienta-se a necessidade de observação de coloração da pele (palidez, cianose) e sudorese, assim como padrão respiratório e de marcha. ^175,310

Como medidas de profilaxia, recomendamos: ^13,152

– Respeitar os critérios de realização do TE em nível hospitalar com devida retaguarda.

A bicicleta ergométrica deve ser preferida em ciclistas, nas limitações neurológicas, visuais ou de equilíbrio e investigações de síncope esforço-induzida (prevenção de quedas). Facilita a medição da pressão arterial e ausculta cardiopulmonar durante o esforço.

O incremento da carga de esforço na bicicleta é feito por meio de frenagem mecânica ou eletromagnética. É considerado ideal manter a velocidade de pedalar em 60 rpm para adequada estimativa do VO ₂ por fórmula, mas considerando limitações individuais (exemplo: idade, morbidades, etc.) aceita-se uma variação entre 40 e 70 rpm.

Como principais limitações: em idosos e pessoas não habituadas ao ciclismo, dificuldade de coordenação e manutenção da velocidade constante; em indivíduos não habituados ao ciclismo, são encontrados maior valor de PAS e menores valores de FC e VO ₂ (de 5% a 25% menores em relação à esteira). ^1,292

É mais adequada na população em geral por permitir melhor adaptação ao ergômetro. Possibilita atingir maiores valores de FC e VO ₂ em comparação ao cicloergômetro. Permite aumentar a carga de esforço por meio da inclinação, de maneira isolada ou em conjunto com o aumento da velocidade. ¹

Como principais limitações: maior dificuldade de medida da PA em grandes velocidades; possibilidade de desencadear síndrome vertiginosa; dificuldade de adaptação em pacientes com escalafobia (medo de escadas rolantes) ou medo de esteira rolante; exames cuja indicação envolvam potenciais situações de queda (p. ex., síncope). ¹³⁴

É recomendado em indivíduos incapacitados de realizar exercícios com os membros inferiores e em praticantes de atividades esportivas predominantemente de membros superiores. ³¹¹ A medida da pressão arterial deve ser realizada na coxa ou em um dos braços, enquanto o outro se mantém ativo. A massa muscular envolvida no esforço é menor. Quando comparado ao TE em esteira, geralmente atinge menores valores de VO ₂ e PAS. ³¹²

Existem outras opções, como esteira adaptada para cadeiras de rodas, remo ergômetro, piscina adaptada com corrente de água etc. Cada ergômetro requer protocolo próprio e individualizado, e fórmulas específicas para estimativa do VO ₂ . Devem ser consideradas possíveis variações das respostas hemodinâmicas relacionadas ao ergômetro. ¹³⁴

Existem vários protocolos para bicicleta ergométrica, sendo os principais apresentados na Tabela 24 . A carga de trabalho realizada na bicicleta normalmente é expressa em watts (W).

Tabela 24

Protocolo	Indicado para	Carga inicial	Incremento de carga
Balke	Jovens e adultos	25W a 50W*	25W/2 minutos
Astrand	Adultos	25W	25W/3 minutos
Jones	Sedentários e idosos	25W	15W/1 minuto
Mellorowicz	Bem condicionados ou atletas	50W	50W/2 minutos
Rampa	Todas as populações, sendo o ideal para atletas**	10W a 50W***	5 a 50W/1 min. Subdividir o aumento em valores iguais e incremento em intervalos regulares (<60 segundos)****

*Nos indivíduos jovens e sadios, recomenda-se iniciar com 50W; nos limitados, com carga livre; e nos demais, com 25W. **Ajustável à expectativa de desempenho físico e atividades diárias do indivíduo. ***Nos atletas, recomenda-se iniciar com pelo menos 50W; nos limitados, com 10W; e nos demais, com 25W. ****Exemplo: protocolo de rampa com incremento de carga de 15W/1 minuto = aumentar a carga em 5W a cada 20 segundos.

O protocolo mais utilizado é o de Balke. A estimativa do VO ₂ máximo (VO ₂ max) é calculada pela fórmula: VO ₂ max= (12 × carga em watts) + 300/peso em kg.

O protocolo de rampa tem sido mais utilizado em atletas e no TCPE. O VO ₂ max também pode ser calculado por fórmulas, sendo a mais utilizada a do ACMS, ³¹³ em que:

1.4.2.1.1. Protocolo de Bruce ^4,13,134

É o protocolo escalonado mais utilizado. É recomendado para adultos e também para idosos sem limitação física e com algum grau de condicionamento físico. O cálculo da estimativa do VO ₂ max pode ser feito pelas fórmulas: ^13,134,293

Envolve incrementos abruptos e, em indivíduos sedentários, a mudança de estágio pode provocar desequilíbrios e dificuldades de adaptação. Em atletas, geralmente, os incrementos de carga são pequenos, tornando o exame demasiadamente prolongado.

1.4.2.1.2. Protocolo de Bruce Modificado ^13,134

Trata-se de uma adaptação do protocolo de Bruce objetivando atender a pacientes adultos e idosos com baixa capacidade física. A adaptação mais conhecida é a sugerida por Shefield ( Tabela 25 ), em que os dois primeiros estágios são de baixa carga e, a partir do terceiro estágio, que corresponde ao primeiro estágio do protocolo de Bruce, segue-se o protocolo original (com incrementos de grandes cargas ao final de cada estágio).

Tabela 25

	Bruce				Bruce modificado/Sheffield				Ellestad				Naugthon
Estágio	Min.	mph/km/h	E%	MET	Min.	mph/km/h	E%	MET	Min.	mph/km/h	E%	MET	Min.	mph/km/h	E%	MET
01	3	1,7/2,7	10	4,6	3	1,7/2,7	0	1,7	3	1,7/2,7	10	4,6	2	1,0/1,6	0	1,5
02	6	2,5/4,0	12	7,1	6	1,7/2,7	5	2,9	5	3,0/4,8	10	7,4	4	2,0/3,2	0	2,0
03	9	3,4/5,5	14	9,6	9	1,7/2,7	10	4,1	7	4,0/6,4	10	9,6	6	2,0/3,2	3,5	3,0
04	12	4,2/6,7	16	12,0	12	2,5/4,0	12	6,7	10	5,0/8,0	10	12,0	8	2,0/3,2	7,0	4,0
05	15	5,0/8,0	18	14,5	15	3,4/5,5	14	10,0	12	6,0/9,7	15	14,5	10	2,0/3,2	10,5	5,0
06	18	5,5/8,8	20	16,8	18	4,2/6,7	16	13,5	14	7,0/9,6	15	17,0	12	2,0/3,2	14,0	6,0
07	21	6,0/9,7	22	19,3	21	5,0/8,0	18	17,5	16	8,0/11,2	15	19,0	14	2,0/3,2	17,5	7,0
08	24	6,5/10,5	24	22,4	24	5,5/8,8	20	20,0	18	9,0/12,8	15	21,5	16	2,0/3,2	21,0	8,0

Min.: minutos; mph: milhas por hora; km/h: quilômetros por hora; E%: elevação/inclinação da esteira (em %); MET: metabolic equivalent of task (equivalente metabólico da tarefa).

1.4.2.1.3. Protocolo de Ellestad ^13,134

Emprega aumentos expressivos de velocidade com inclinação fixa até o 4º estágio. Indicado preferencialmente para jovens, adultos fisicamente ativos e idosos que tenham o hábito de correr.

As limitações desse protocolo consistem em: precocemente, iniciam-se altas velocidades, dificultando adaptação (de quem não está acostumado a correr), e isso pode dificultar as medições pressóricas.

1.4.2.1.4. Protocolo de Naughton ^13,134,293

Envolve pequenos incrementos de carga equivalentes a 1 MET por estágio. Indicado preferencialmente para idosos sedentários e indivíduos com limitações físicas, baixa capacidade física, insuficiência cardíaca compensada, infarto agudo do miocárdio recente e doença arterial periférica de membros inferiores.

Esse protocolo não deve ser utilizado em pacientes ativos, por prolongar demasiadamente o exame, dificultando atingir o esforço máximo.

1.4.2.2. Protocolo em Rampa ^4,6,13

O protocolo em rampa pode ser totalmente individualizado quanto à velocidade e inclinação (iniciais e finais) e duração do exame. Permite a melhor avaliação da aptidão cardiorrespiratória (capacidade aeróbica).

Para definição do limite máximo do esforço suportado pelo paciente, sugere-se utilizar: escala de atividade física diária; questionário de estimava da capacidade funcional máxima (escala de atividade de Duke ou o questionário Veterans Specific Activity Questionaire [VSAQ]). Caso ocorra a sub ou a superestimativa desse limite, pode-se ajustar durante o exame a carga a ser atingida, de modo a manter a meta de duração de 8 a 12 minutos. ^13,134,314

A taxa de incremento de carga depende das velocidades e inclinações iniciais e finais programadas. Em indivíduos sedentários ou com limitações, sugere-se iniciar o TE em baixa velocidade (1,6 a 2,7 km/h) e pouca inclinação (de 0% a 5%). Em indivíduos ativos, sugere-se iniciar o TE em velocidade de 2,7 a 4,0 km/h (de 0% a 5%). ^13,315,316

Para o cálculo do VO ₂, são sugeridas as fórmulas de Foster: ³¹⁷

(para quando for utilizado apoio nas barras)

(para quando não for utilizado apoio nas barras)

Habitualmente, o incremento da carga deve ser a metade do utilizado nos protocolos para os membros inferiores. Balady et al. desenvolveram protocolo com carga inicial de 10W, acréscimo de 10W a cada 2 minutos e manutenção de velocidade constante entre 75 e 80rpm. ³¹⁸

Mitropoulos et al. desenvolveram protocolo com carga inicial de 30W para homens e 20W para mulheres, acréscimo em rampa linear (de 10W/min para homens e 6W/min para mulheres) e um ritmo de 70rpm. ³¹⁹

A interrupção parcial do esforço durante o TE/TCPE pode ser feita em casos excepcionais com desaceleração ou mesmo parada do ergômetro brevemente: diante da necessidade de confirmação de níveis pressóricos; ajustes de posicionamento de eletrodos; verificação de ausculta cardiopulmonar; vertigem (para tentativa de readaptação) etc.

Após a fase de esforço, sugere-se realizar recuperação ativa por pelo menos 1 a 3 minutos:

– No cicloergômetro, realizar desaceleração gradual da carga.

Independentemente do ergômetro e protocolo, após interromper completamente o esforço, deve-se manter o paciente sentado até o retorno próximo à sua condição basal (pelo menos até o sexto minuto). Em casos de sintomas e/ou incapacidade de realização de recuperação ativa, sugere-se realizar interrupção rápida da velocidade e colocação do paciente em decúbito dorsal.

A probabilidade da existência de DAC varia com idade, sexo, características dos sintomas, fatores de risco e estilo de vida. Para definir a probabilidade, recomenda-se utilizar uma das tabelas de estimativa de risco baseadas na classificação de dor precordial por sexo e idade (Tabelas 26 a 28). Ressalta-se que a frequência de DAC aumenta com a idade.

O TE é mais útil para o diagnóstico de DAC em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária (definida como de 10% a 90% na Tabela 26, ou entre 25% a 75% na Tabela 28 ), pois o resultado terá maior impacto na decisão clínica. ^6,320

Tabela 26

Idade (anos)	Sem angina		Angina atípica		Angina típica
	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres
30 a 39	4	2	34	12	76	26
40 a 49	13	3	51	22	87	55
50 a 59	20	7	65	31	93	73
60 a 69	27	14	72	51	94	86

Tabela 27

Idade (anos)	Sem angina		Angina atípica		Angina típica
	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres
35	3 a 35	1 a 19	8 a 59	2 a 39	30 a 88	10 a 78
45	9 a 47	2 a 22	21 a 70	5 a 43	51 a 92	20 a 79
55	23 a 59	4 a 21	45 a 79	10 a 47	80 a 95	38 a 82
65	49 a 69	9 a 29	71 a 86	20 a 51	93 a 97	56 a 84

O intervalo apresenta probabilidade de DAC que varia de pacientes de baixo risco (sem diabetes mellitus, não tabagistas ou dislipidemia) até pacientes de alto risco.

Tabela 28

Idade (anos)	Sem angina		Angina atípica		Angina típica
	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres
30 a 39	18	5	29	10	59	28
40 a 49	25	8	38	14	69	37
50 a 59	34	12	49	20	77	47
60 a 69	44	17	59	28	84	58
70 a 79	54	24	69	37	89	68
>80	65	32	78	47	93	76

Probabilidade de DAC estimada para pacientes com idade 35, 45, 55, 65, 75 e 85 anos.

O TE pode ser avaliado sob características de desempenho dos testes diagnósticos baseados em cálculos operacionais de sensibilidade, especificidade, valor preditivo (positivo e negativo) e acurácia ( Figura 3 ).

Figura 3

Em relação ao TE na investigação de DAC, a maioria dos estudos realizados demonstra sensibilidade entre 61% e 73% (média de 69%) e especificidade entre 69% e 81% (média de 75%). Ressalta-se que as variações nesses valores estão associadas às diferenças nas metodologias e populações estudadas. ^6,323

O valor preditivo positivo do TE é sempre maior em homens, em todas as faixas etárias, devido à alta prevalência de DAC. ³²⁴

As mulheres, em geral, apresentam menor prevalência de DAC e, portanto, maior presença de testes falso-positivos em relação aos homens. ³²⁵ Nas mulheres, a idade tem maior influência no VPP, pois ele é mais baixo nas mais jovens (35 a 50 anos = 36%) em comparação às idosas (>65 anos = 68%). ³²⁶

No estudo de coorte comparando TE em ambos os sexos, nas mulheres, a utilização da FC máxima, a duração do esforço e o tempo de recuperação de infradesnivelamento do ST permitiram aumento significativo do VPP (aumentando de 47,8 para 61,5%) e VPN (88%) do TE. ³²⁷

A utilização de escores de risco para doenças cardiovasculares pré-teste visa propiciar uma abordagem individualizada, previsão de possíveis complicações (principalmente em pacientes de risco intermediário e elevado) e, consequentemente, uma análise mais contextualizada dos achados do exame. Essa avaliação é recomendada em adultos e idosos (faixa etária típica de 40-75 anos), devendo ser baseada em um dos escores: European Society of Cardiology Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE2), algoritmos do American College of Cardiology/American Heart Association Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) ou Escore de Risco Global de Framingham ( Framingham Risk Score ). ^328-330

Nos adultos jovens (<40 anos), sugere-se a avaliação e os registros dos fatores de risco clássicos: diabetes, tabagismo, dislipidemia, estresse, sedentarismo, obesidade, HAS, história familiar. ³³¹

O comportamento da FC permite avaliar a resposta cronotrópica, a reserva cronotrópica, o DP, a regulação autonômica, sendo importante parâmetro diagnóstico e prognóstico.

3.2.1.1. Frequência Cardíaca de Repouso

A faixa de normalidade da FC de repouso (FCR) é de 50 bpm a 99 bpm e verificada a partir do ECG em repouso (sentado ou em decúbito dorsal). A FCR ao TE deve ser valorizada para a interpretação do comportamento da FC, regulação autonômica e definição de prognóstico. ^361,362

É preditora de DAC, IC, FA, AVC e está associada a risco aumentado de eventos cardiovasculares, morte cardíaca e morte por todas as causas. ^363-365

Tem sido demonstrado que, no TE, a FCR ≥80 bpm na população geral e a FCR ≥75 bpm em diabéticos com DAC estável estão relacionadas a aumento de mortalidade por todas as causas. ³⁶⁶

Em coorte de 56.634 indivíduos (49% mulheres) sem DAC conhecida ou FA, FCR ≥90 bpm apresentou aumento significativo de mortalidade por todas as causas, sendo que em homens foi independente da aptidão física. ³⁶⁷

3.2.1.2. Resposta Cronotrópica

A resposta cronotrópica normal ao exercício consiste no aumento da FC devido à diminuição do tônus vagal, seguido

por aumento do tônus simpático e consequentes adaptações do fluxo sanguíneo vascular sistêmico. ³⁶⁸

O incremento da FC acompanha o aumento das cargas de esforço e costuma apresentar correlação linear somente com o VO ₂ entre 50 e 90% do VO ₂ max. Em adultos saudáveis, a FC normalmente aumenta a uma taxa de ≈10 bpm por MET. ¹³⁴

A retirada vagal é responsável pelo aumento inicial dos 10 a 30 batimentos, sendo o restante geralmente mediado pela atividade simpática. A FC é responsável pela maior parte do aumento do débito cardíaco durante o esforço, particularmente em cargas mais elevadas ( Figura 8 ). ^134,299

Figura 8

A recuperação da FC (FCrec) durante os primeiros 30 a 60 segundos após o esforço envolve a reativação do sistema parassimpático e progressiva inibição da atividade simpática. A FCrec também pode ser influenciada pelo grau de retorno venoso e resposta dos barorreceptores atriais. O retardo na FCrec é um importante marcador de disfunção autonômica e de risco de mortalidade cardiovascular (CV) e por todas as causas e eventos cardiovasculares maiores. ³⁶⁹

A frequência cardíaca máxima estimada (FCME) não deve ser usada como único critério de interrupção do esforço ou para avaliar a eficácia do TE. De modo geral, existe uma margem de erro (grande dispersão da média) nas fórmulas, variando em ±10 a 15 bpm. O sexo feminino costuma apresentar valores menores de FCME. ^301,370

A avaliação da resposta cronotrópica através da FCME é limitada na vigência de medicações que interferem na modulação autonômica (antiarrítmicos e betabloqueadores), na FA e flutter atrial, marca-passo com sensores, CDI, BAVT congênito etc. Os principais fatores que interferem na FC máxima atingida no TE encontram-se na Tabela 29 .

Tabela 29

Fatores que afetam a FC máxima
Idade	Doença cardiovascular
Gênero	Medicamentos
Peso corporal	Marca-passo/CDI
Repouso prolongado	Arritmias/fibrilação e flutter atrial
Tipo de exercício	Anemia
Intensidade do esforço atingido	Hipo e hipertireoidismo

CDI: cardiodesfibrilador implantável.

A Tabela 30 apresenta as variáveis referentes ao comportamento da FC ao TE, enquanto a Tabela 31 apresenta suas definições, critérios e interpretações.

Tabela 30

Índice	Cálculo	Valores Normalidade
FC repouso 371	Verificada no ECG repouso (sentado ou decúbito dorsal)	50 bpm a 99 bpm
FC máxima estimada para idade 300-302	– Equações predição da FCmax para ambos os sexos:** FCmax = 220 - idade FCmax = 208 - (0,7 × idade) – Equações predição da FCmax específicas:** FCmax para mulheres = 192 - (0,7 × idade) FCmax para homens = 201 - (0,6 × idade)	≥85% da FCmax estimada
Reserva cronotrópica medida 372,373	RFC = FCmax atingida - FC repouso	Avaliação seriada
Reserva cronotrópica prevista para a idade	RFC idade = FCmax estimada para idade – FC repouso	Avaliação seriada
Índice cronotrópico (%)	ICr = (FCmax atingida - FC repouso) × 100 (FCmax estimada - FC repouso)	≥80%
FC 1º minuto recuperação ativa*	FCmax atingida - FC recuperação 1 º minuto	>12 bpm
FC 1º minuto recuperação passiva (deitado)	FCmax atingida - FC recuperação 1 º minuto	>18 bpm
FC 2º minuto recuperação passiva (sentado)	FCmax atingida - FC recuperação 2 º minuto	≥22 bpm

FC: frequência cardíaca; FCmax: frequência cardíaca máxima; ICr: índice cronotrópico; RFC: reserva cronotrópica; *Recuperação ativa em esteira: caminhada na velocidade de 1,5 MPH ou 2,4 km/h e 2,5% de inclinação. **Idade em anos.

Tabela 31

Termo	Critérios*	Interpretações
Comportamento da FC no ECG basal
Comportamento normal da FC	ECG de repouso (sentado ou em decúbito dorsal) com FC de 50 bpm a 99 bpm.	Adulto em ritmo sinusal.
Bradicardia sinusal em repouso	ECG de repouso (sentado ou em decúbito dorsal) com FC <50 bpm.	Comum em atletas e jovens vagotônicos, assintomáticos. Caso secundária à utilização de betabloqueador ou antiarrítmico, referir essa interferência no laudo. Em pacientes que não utilizam medicações inotrópicas negativas, avaliar possibilidade de doença do nó sinusal ou outras causas secundárias. Afastar BAV de segundo grau e BAV avançado.
Taquicardia sinusal em repouso	ECG de repouso (sentado ou em decúbito dorsal) com FC ≥100 bpm.	Usualmente encontrada em pacientes obesos, com elevado grau de ansiedade, no hipertireoidismo, na anemia e após ingestão excessiva de cafeína ou álcool.
Comportamento da FC ao esforço
Resposta cronotrópica normal	Atingir ≥85% da FCmax estimada entre 8 e 12 minutos de esforço.	Quando em ritmo sinusal.
Resposta cronotrópica acentuada	1) Elevação exacerbada da FC, desproporcional à carga de trabalho, atingindo FC ≥85% da FCmax prevista ou ≥50% de aumento da FC de repouso aos 3,5 METs de esforço, ou 2) Aumento ≥17 bpm no primeiro minuto do esforço em indivíduos normais, ou 3) Aumento ≥15 bpm no primeiro minuto do esforço em coronariopatas.	Usualmente encontrada em sedentários, pacientes com elevado grau de ansiedade, na distonia neurovegetativa, no hipertireoidismo, nas condições que reduzem o volume vascular ou a resistência periférica, na anemia, nas alterações metabólicas, em TE precoces após infarto e/ou cirurgia de revascularização etc. 374
Queda da FC intraesforço	Queda da FC com a progressão do esforço (>10 bpm).	Apesar de rara, apresenta alta correlação com doença isquêmica. 152
Reserva cronotrópica	Este parâmetro deve ser avaliado em TE seriados. Quanto maior a reserva, melhor o estado funcional, o tônus vagal/modulação autonômica e a saúde cardiovascular.	Redução da RFC é fator de risco para mortalidade por DCV. 375 Cada incremento de 1 batimento/min na RFC reduz a incidência de MSC em 1-2% e a incidência de diabetes tipo 2 em 2-3%. 373,376
Resposta cronotrópica deprimida ou incompetência cronotrópica	1) A FC atingida no esforço < que dois desvios padrões da FC máxima prevista, ou 2) Não atingir 85% da FC prevista para idade, ou 3) Índice cronotrópico inferior a 0,80.	Relacionada à diminuição da atividade vagal e associada a risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas. 149,151,377,378
Platô da FC intraesforço	Manutenção da FC mesmo com a progressão do esforço.	Pode ocorrer em mulheres e crianças, sem significado clínico. Pode ocorrer em pacientes com DAC. 134,152
Comportamento da FC na recuperação
Comportamento normal da FC na recuperação	1) FC 1 º minuto recuperação ativa (>12 bpm), ou 2) FC 1 º minuto recuperação passiva (deitado; >18 bpm), ou 3) FC 2 º minuto recuperação passiva (sentado; ≥22 bpm).	Quando em ritmo sinusal.
Recuperação lenta da FC (pós-esforço)	1) FC 1 º minuto recuperação ativa (≤12 bpm), ou 2) FC 1 º minuto recuperação passiva (deitado; ≤18 bpm), ou 3) FC 2 º minuto recuperação passiva (sentado; ≤21 bpm).	A recuperação lenta da FC está associada à mortalidade cardiovascular e por todas as causas. 38
Queda súbita e acentuada da FC na recuperação	Queda abrupta da FC em qualquer momento da recuperação.	Achado comum em indivíduos bem condicionados fisicamente, incluindo atletas, sendo considerada normal desde que assintomática. 13

FC: frequência cardíaca; FCmax: frequência cardíaca máxima; MSC: morte súbita cardíaca; RFC: reserva cronotrópica; DAC: doença arterial coronariana; DCV: doença cardiovascular; BAV: bloqueio atrioventricular. *Descrever o uso de medicamentos que possam afetar o comportamento da FC.

Particularidades da resposta cronotrópica:

– Coorte em 458 homens (idade 56±8,5; seguimento médio: 6 anos) com DAC demonstrou que o aumento da FC durante o primeiro minuto do esforço no TE ≥12 bpm foi fortemente relacionada à morte cardíaca (RR: 15,6; IC 95%: 2,0-118,7; p<0,001) e IAM não fatal (RR: 5,0; IC 95%: 2,7-9,1; p<0,0001). ³⁷⁹

A avaliação da resposta da pressão arterial (RPA) ao esforço é um importante instrumento diagnóstico, prognóstico e de estratificação de risco cardiovascular. Basicamente, depende do débito cardíaco, da resistência vascular periférica e do uso de medicações. ^6,380

Em adultos saudáveis, espera-se que o aumento da pressão arterial sistólica (PAS) seja proporcional ao aumento de carga de exercício dinâmico (correspondendo à resposta inotrópica). Com a manutenção da carga de esforço, a PAS se estabiliza após 2 a 3 minutos. ^380,381 O aumento médio da PAS geralmente é de 10 mmHg/MET. Em indivíduos que atingem carga de esforço >10 METs, deve-se considerar que a elevação da PAS seja de 6,2 mmHg/MET. ^6,382 Após o esforço, a PAS tende a diminuir gradativamente devido à resposta vagal e rápida redução do débito cardíaco. Em geral, retorna ao padrão de repouso até os 6 minutos de recuperação, podendo ocorrer níveis inferiores aos do pré-exercício por várias horas ( Figura 9 ). ³⁸³

Figura 9

Durante o esforço, a pressão arterial diastólica (PAD) permanece inalterada ou pode apresentar pequena oscilação (±10 mmHg) devido à queda da resistência arterial periférica. Ocasionalmente, em indivíduos saudáveis, os sons da PAD no esforço podem ser ouvidos até 0 mmHg, sem significar alteração patológica. Nesses casos, recomenda-se utilizar o som da fase IV de Korotkoff (abafamento abrupto de sons que se tornam suaves) para definir o nível de PAD. No início da recuperação, a PAD pode apresentar pequena elevação ou manter-se inalterada. Geralmente, até os 6 minutos da recuperação, tende a retornar aos valores de repouso. ³⁸⁴

Recomenda-se não realizar o TE caso seja constatada hipertensão em repouso com PAS ≥180 e/ou PAD >110 mmHg. Nas medições com esfigmomanômetro, realizar a aproximação dos valores para 5 mmHg. Em medições com equipamentos automáticos considerar os números absolutos. ^4,6,13

A resposta da PAS considerada hipertensiva/exagerada ao esforço é definida como um valor máximo ≥210 mmHg para homens e ≥190 mmHg para mulheres, independentemente de protocolo e/ou ergômetro. ^85,385-387 Em normotensos no basal, essa resposta da PAS está associada a risco maior de desenvolvimento futuro de hipertensão e eventos cardiovasculares ( Tabela 32 ). ^388,389

Tabela 32

Termo	Critérios	Interpretação
Resposta normal da PA ao esforço e recuperação*	1) Repouso PA normal: PAS <140 mmHg e PAD <90 mmHg e 2) Esforço: PAS <210 mmHg para homens e <190 mmHg para mulheres; PAD inalterada ou oscilação de até ±10 mmHg e 3) Recuperação: queda da PAS gradativa até retorno aos padrões de repouso ou pouco inferior ao mesmo. PAD pode apresentar pequena elevação no início ou manter-se inalterada; aos 6 minutos, tende a retornar aos valores de repouso.	Normotensão em repouso, esforço e recuperação. Na ausência de outras alterações do TE, bom prognóstico e baixo risco. 6,215
Hipertensão pré-teste com resposta normal da PA ao esforço	1) PA repouso elevada: PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg e 2) Esforço: PAS <210 mmHg para homens e <190 mmHg para mulheres; PAD inalterada ou oscilação de até ±10 mmHg e 3) Recuperação: normal.	Normalmente devido à ansiedade e sem associação ao desenvolvimento futuro de HA. 6,215
Resposta hipertensiva/exagerada ao esforço	1) A PA de repouso poderá estar normal ou elevada (PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg) e 2) Esforço: PAS ≥210 mmHg para homens e ≥190 mmHg para mulheres; elevação de PAD ≥15 mmHg ou PAD >90 mmHg (homens e mulheres).** 85,387 Observação: descrever as respostas da PAS e da PAD.	Representa manutenção/agravamento de HA ao esforço. Em pacientes normotensos no repouso, a RHE está associada ao risco de HAS futura. 71,387-389,406 A RHE sistólica está associada a aumento do risco de HVE, IAM, FA, AVC e morte CV. 74,405,407,408 A RHE diastólica está associada ao aumento do risco de DAC e de HA. 73,396
Hipotensão/queda da PA intraesforço	1) Queda na PAS abaixo do valor de repouso sem queda da PAD (normalmente associada à isquemia). 409 2) Queda na PAS e queda da PAD abaixo do valor de repouso (normalmente não está associada à isquemia, e sim a déficit inotrópico do VE [p. ex., valvopatia]). 409 3) PAS com aumento inicial no exercício seguido por uma queda da PAS ≥20 mmHg.*** 115,386,410	A hipotensão esforço-induzida é marcador de eventos adversos no TE, de mau prognóstico e útil para definição de intervenções. 403,410 A hipotensão sistólica está associada a disfunção ventricular esquerda e débito cardíaco reduzido, sendo um marcador de cardiopatia grave. 405,409 Aproximadamente um terço dos pacientes adultos CMH apresentam hipotensão sistólica intraesforço, causada por queda inadequada na resistência vascular sistêmica e baixa reserva de débito cardíaco. Essa hipotensão é definida como uma queda da PAS >20 mmHg. 410
Resposta pressórica deprimida* 4	1) Reserva pressórica sistólica (diferença entre a PAS máxima de esforço e PAS de repouso) <35 mmHg na ausência de queda acentuada na PAD, ou 2) Aumento máximo da PAS <140 mmHg, ou 3) Comportamento da PAS em platô (manutenção da PA por 2 ou mais estágios escalonados ou mais de 3 minutos consecutivos em protocolo de rampa) com reserva pressórica sistólica <35 mmHg. 411	Frequentemente associada a DAC grave e pior prognóstico. 403 Está associada a risco aumentado de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas. 412 Na CMH considerar resposta pressórica deprimida como uma falha em aumentar a PAS em pelo menos 20 mmHg do repouso até o pico do esforço. 410
Resposta normal da PA na recuperação*	1) PAS apresenta redução progressiva. No início da recuperação, a PAD pode apresentar pequena elevação ou manter-se inalterada. Aos 6 minutos, a PAS e a PAD tendem a retornar aos valores de repouso. 2) Relação da PAS do 3º minuto da recuperação / PASpico ≤0,9. 3) PA no quinto minuto da recuperação: PAS <160 mmHg e PAD <90 mmHg. 4) Ausência de hipotensão na recuperação.	Na ausência de outras alterações do TE, bom prognóstico e baixo risco. 383,384,413,414
Resposta paradoxal da PA na recuperação	Relação entre a PAS no 3º minuto da recuperação com a PAS do 1 º minuto da recuperação ≥1. 415-417	Preditora de DAC, IAM, AVC e mortalidade CV. 387,418,419
Recuperação lenta da PA sistólica na recuperação* 5	Independe do comportamento da PA de repouso e no esforço: – PAS do 3 º minuto da recuperação/PASpico >0,9. 420 – PA no 5 º minuto da recuperação: PAS ≥160 e PAD ≥90 mmHg. 421	Tem boa correlação com hipertensão arterial futura e DAC. 420
Hipotensão na recuperação* 5	Na recuperação, apresentar sensação de desmaio, tontura, náusea, pré-síncope e síncope associada a: – PAS da recuperação com queda >50% da PASmax do esforço ou – PAS da recuperação <90 mmHg. 422	A hipotensão arterial pós-esforço geralmente ocorre em indivíduos aparentemente sadios. A despeito de aumentar a incidência de arritmias, não tem associação com morbimortalidade CV, sendo mais frequente em indivíduos jovens exercitados até a exaustão. 422
Resposta hipertensiva diastólica na recuperação	PAD no 5 º minuto da recuperação ≥90 mmHg.	Preditora de HA futura, DAC e AVC. 73,421

PA: pressão arterial; TE: teste ergométrico; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; VE: ventrículo esquerdo; HA: hipertensão arterial; RHE: resposta hipertensiva/exagerada; DAC: doença arterial coronariana; FA: fibrilação atrial; AVC: acidente vascular cerebral; CV: cardiovascular; IC: insuficiência cardíaca; IAM: infarto agudo do miocárdio; PASmax: PAS medida no esforço máximo; PASpico: PAS no pico do esforço mesmo que não esteja associada à exaustão física (esforço máximo). *Se em vigência de medicação, descrever se a resposta do TE é em vigência de uso ou não de drogas com efeito anti-hipertensivo. **O aumento médio da PAS geralmente é de 10 mmHg/MET. Em indivíduos que atingem carga de esforço >10 METs, deve-se considerar que a elevação da PAS seja de 6,2 mmHg/MET. ***Ocasionalmente, indivíduos sem doença cardíaca clinicamente significativa apresentarão hipotensão induzida pelo exercício relacionada a desidratação, dose inadequada da terapia anti-hipertensiva ou exercício extenuante prolongado. Caso assintomática, confirmar a queda da PA em pelo menos mais uma mensuração. *⁴ PAS com valor fixo durante a progressão do exercício, em atletas, crianças e adolescentes, e mulheres em fase estrogênica pode ser observada na ausência de doença. *⁵ Tanto para recuperação ativa quanto passiva.

A PAS máxima no esforço apresenta valores gradativamente maiores com o avanço da idade. Nas mulheres, a PAS máxima é geralmente menor do que nos homens, tendendo a torna-se semelhante nos idosos. Mulheres jovens podem apresentar resposta em platô da PAS ou mesmo ligeira queda no pico do esforço, sem significado clínico específico. ^6,87,390

A resposta da PAD é considerada anormal quando ocorrer elevação ≥15 mmHg e/ou atingir valor >90 mmHg, partindo-se de valores de PAD normal em repouso. ³⁹¹ Há fortes evidências científicas, nacionais e internacionais, validando esses critérios de normalidade do comportamento da PAS e PAD durante o TE para o diagnóstico de HAS, avaliação de eficácia terapêutica, associação com DCV e estratificação de risco. ^391-393

A resposta hipertensiva ao esforço (RHE) é mais comum em idosos e em hipertensos, mesmo quando a PA está bem controlada em repouso. ³⁹⁴ Em hipertensos, a RHE está relacionada com maior risco de IC futura, hipertrofia de VE, disfunção endotelial, disfunção diastólica e eventos cardiovasculares. ^392,395,396

Na ausência de HAS ou outra doença cardiovascular, a ocorrência de RHE não é um fenômeno benigno, sendo os seus principais responsáveis a disfunção endotelial e o aumento da rigidez das grandes artérias. A RHE geralmente está associada a anormalidades funcionais e estruturais do VE, principalmente quando acompanhada de aumento da PA central. ^{72,305,387,397}

Paradoxalmente, estudos em pacientes com DAC (suspeita ou diagnosticada) demonstraram que a ocorrência de RHE foi associada a lesões coronarianas menos graves e menor mortalidade na comparação com os que apresentaram resposta normal da PA. ^398,399

Sugere-se a medição da PA ao atingir 5 METs de carga de esforço. A PAS ≥150 mmHg é limiar discriminatório de HA, associada a HA sistólica em MAPA de 24 horas e hipertrofia do VE ao ecocardiograma. ^400,401

Em coorte prospectiva com 6.578 participantes assintomáticos do Lipid Research Clinics Prevalence Study (idade média: 46 anos, 45% mulheres e seguimento médio 20 anos), nos normotensos ou pré-hipertensos no repouso, a PA no segundo estágio de Bruce >180/90 mmHg associou-se ao risco de morte por DCV (PAS RR: 1,96; IC 95%: 1,40 a 2,74; p<0,001/PAD RR: 1,48; IC 95%: 1,06 a 2,06; p=0,02). ⁷⁵

A hipertensão pré-teste com resposta normal da PA ao esforço é comum em pacientes ansiosos, e geralmente não está associada ao desenvolvimento de HA futura. ^215,402

Consideram-se como critérios de interrupção do esforço a elevação de PAS >250 mmHg e PAD ≥120 mmHg nos normotensos ou PAD ≥140 mmHg nos hipertensos. ^4,6,13

A ocorrência de hipotensão/queda da PA intraesforço, cuja incidência varia de menos de 2% a 6%, requer intervenção

imediata com a suspensão do esforço por motivos de segurança (risco agudo de evento cardiovascular) e colocação do paciente em decúbito dorsal. As causas mais frequentes são: DAC multiarterial grave com disfunção do VE; cardiomiopatias; obstrução da via de saída do VE; tônus vagal aumentado; hipovolemia; arritmias. Seu VPP é maior em homens do que em mulheres ( Figura 10 ). ⁴⁰³

Figura 10

A hipotensão e a síncope na recuperação podem ter causas diversas, variando de respostas decorrentes de exaustão física em indivíduo aparentemente saudável até situação de anormalidade: obstrução da via de saída do VE (p. ex., EAo e cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva); disautonomia; regulação negativa do barorreflexo vagal; Figura 10 ). ^{74,386,404,405}

A Tabela 32 apresenta a definição de termos, critérios de normalidade, interpretação e implicações quanto ao comportamento da PA no TE.

O duplo-produto (DP) expressa o consumo de oxigênio miocárdico (relação linear com a captação de oxigênio pelo miocárdio e o fluxo sanguíneo coronariano). É calculado por meio da multiplicação da frequência cardíaca pela pressão arterial sistólica, a qualquer momento do TE. ^6,134,423

O DP é importante na avaliação dos limiares de angina, alterações eletrocardiográficas (segmento ST e arritmias), eficiência cardiovascular, progressão da aptidão cardiorrespiratória, terapêutica medicamentosa e intervencionistas, sendo marcador de prognóstico

independente da presença de DAC e, portanto, recomenda-se sua utilização de forma seriada. O DP máximo (DPmax), geralmente obtido no pico do TE, se inferior a 25.000 bpm.mmHg, está associado a pior prognóstico. ^{115,134,423,424}

Fatores limitantes da avaliação do DP: uso de betabloqueadores e antiarrítmicos; hipertensão descontrolada; fibrilação e flutter atrial com resposta ventricular não controlada. Não deve ser calculado durante taquiarritmias. ^134,293,299

No ECG de repouso, o segmento PR (PRs) começa com o final da onda P, termina com o início do complexo QRS e é normalmente isoelétrico. Serve como ponte temporal entre a ativação atrial e a ativação ventricular, bem como a recuperação atrial, que costuma ser de muito baixa amplitude e dificilmente detectada, por ocorrer dentro do QRS. Quando utilizada amplificação suficiente ou em presença de BAV de primeiro grau, é possível visualizar a onda de repolarização atrial (onda Ta). O início da onda P até o final da onda Ta equivale ao intervalo QT atrial.

O intervalo PR (PRi – início da P até o início do complexo QRS) normalmente mede 120 a 200 ms, sendo melhor determinado em DII.

O PRs serve como ponto de demarcação da linha de base que será utilizada para a avaliação das alterações do segmento ST e de amplitude de ondas. A linha que une as junções PQ (final do segmento PR e início do complexo QRS) é considerada como “linha de base”, considerando-se pelo menos quatro complexos sucessivos, no mesmo nível horizontal e sem artefatos. Os sistemas computadorizados utilizam algoritmos automatizados, considerando o final do PRs como a linha de base isoelétrica. ^1,295

No esforço, o PRs encurta e inclina-se discretamente para baixo nas derivações inferiores, enquanto o PRi sofre encurtamento diretamente proporcional à elevação da FC. ⁴³⁷

Na fase inicial de recuperação, o PRi e o PRs são dependentes do grau de condicionamento físico dos pacientes, em que, em homens sedentários, o PRi médio é ≈110 ms e, em atletas, ≈280 ms. ⁴³⁸

As principais alterações de PRs durante o TE são:

– Mesmo em indivíduos normais, pode ocorrer maior inclinação decrescente do PRs atribuída à repolarização atrial exagerada (onda Ta negativa) que, caso persista, no período inicial de repolarização ventricular, causará infradesnivelamento do ponto J e segmento ST (ascendente, falso-positivo, se nas derivações inferiores). ^152,439

No ECG de repouso, as ondas Q são consideradas normais quando a sua duração é ≤30 ms e a amplitude é <0,2 mV (em adolescentes, pode atingir até 0,4 mV) o que corresponde a <25% da onda R seguinte. Na derivação D3, a duração da onda Q pode exceder 40 ms, mas raramente atinge 50 ms. A presença de onda Q em V1 é sempre patológica. ^295,371

No exercício, a onda Q normalmente aumenta significativamente sua amplitude, particularmente em CM5 e derivações laterais. ⁴⁴¹

No ECG de repouso, a onda Q é considerada anormal quando, na ausência de bloqueio de ramo e/ou na síndrome de pré-excitação, sua duração é ≥40 ms e/ou amplitude maior que um terço da onda R adjacente (em duas ou mais derivações de uma mesma parede ventricular).

As principais alterações de onda Q durante o TE são:

– Redução de amplitude/desaparecimento da onda Q durante o esforço ou recuperação, podendo indicar isquemia septal e que, quando associada a infradesnivelamento do segmento ST (ISTs), aumenta o VPP para DAC. ^441,442

No ECG de repouso, a duração da onda R dependerá da derivação observada e duração/padrão do complexo QRS. A amplitude de R é variável, aumenta progressivamente nas derivações precordiais, sendo geralmente <27 mm em V5 e V6. ⁴⁴⁵

Durante o exercício, normalmente ocorre:

– Redução da amplitude média das ondas R perto do esforço máximo (redução de 2,6±1,1 mm). ⁴⁴⁶ Diminuição acentuada é observada nas derivações laterais (V5 e V6) no exercício máximo e primeiro minuto de recuperação.

No ECG de repouso, pacientes com infarto do miocárdio de parede anterior apresentam onda R com amplitude diminuída ou ausente. ^447,448

As principais alterações anormais da onda R durante o TE são:

– Aumento na amplitude da onda R decorrentes de alterações de dimensões do VE e isquemia miocárdica. ⁴⁴⁹ A presença e extensão de isquemia reversível em paciente com DAC correlaciona-se diretamente com o aumento da amplitude da onda R e ISTs. ^450,451

No ECG de repouso, a onda S é comumente observada em DI, DII, DIII, aVF, V1 e V2 (em que sua amplitude é maior que a onda R), sendo frequentemente ausente em V5 e V6. Normalmente, a amplitude de S é <0,3 mV (30 mm). ⁴⁴⁵

Durante o TE, a onda S, na ausência de distúrbio de condução intraventricular, normalmente:

– Tende a aumentar nas derivações ínferolateral (principalmente em aVF e V5; máximo 0,3-0,4 mV) com concomitante redução da onda R. ^115,455

As principais anormalidades referentes à onda S são:

– Diminuição da onda S em pacientes com DAC que se associa à isquemia subendocárdica mesmo na ausência de alterações do segmento ST, aumentando a sensibilidade do TE. ⁴⁵⁷

A duração dos complexos QRS geralmente diminui proporcionalmente com o aumento da FC no exercício (redução ≈3,0 a 4,9 ms). Excepcionalmente, em pacientes normais, não ocorre alteração da duração. ⁴⁵⁹

O cálculo da variação da duração dos complexos QRS (ΔDQRS) corresponde à diferença da duração medida em aVF e V5 imediatamente na suspensão do esforço (início da recuperação) em relação ao repouso. ⁴⁵⁹ ΔDQRS normal é ≤3 ms. ⁴⁶⁰

Significado de alterações de ΔDQRS:

– É considerado positivo para isquemia ΔDQRS >3 ms. ⁴⁶⁰ Em portadores de DAC, a variação está diretamente relacionada ao número de artérias com obstrução significativa (4,8 ms = uma artéria, 7,8 ms = duas e 13,3 = três artérias; p<0,001) e anormalidades de contração segmentar pela ventriculografia radioisotópica (6,7 ms = uma região do VE, 13,5 ms = duas e 21 ms = três regiões; p<0,0001). ⁴⁶¹

Fragmentação de QRS em alta frequência ou QRS em alta frequência (AFQRS) é uma técnica especial de filtragem do ECG (geralmente entre 150 e 250 Hz) que permite analisar os componentes de alta frequência dos complexos QRS. ⁴⁶⁵

A técnica envolve combinar complexos QRS de uma mesma derivação (avaliando as 12 derivações) ou complexos de quatro derivações (V3, V4, V5 e V6) para formar um complexo precordial médio. Nesses complexos, calcula-se a raiz quadrada média normalizada (RQMN) e/ou a amplitude máxima normalizada (AMN). Esses parâmetros são geralmente avaliados no ECG de repouso, no pico do esforço e na recuperação. ⁴⁶⁶

Em pessoas saudáveis, a AFQRS é considerada normal quando os valores médios da RQMN são >1 μV nas três etapas do TE (repouso, pico do esforço e recuperação) e se observa aumento da RQMN com o esforço e imediatamente após o esforço (comparado com valor de repouso). ^466,467

A AFRQS é considerada anormal para isquemia, independentemente de alterações do segmento ST, quando: ocorre redução absoluta ≥1μV ou uma redução relativa ≥50% (entre os valores máximos e mínimos de RQMN) em ≥3 derivações, nos pacientes que atingiram esforço máximo. No esforço submáximo (≤85% da FC máxima prevista), a redução relativa deve ser ajustada linearmente, entre 40% e 50%, de acordo com a razão entre a FC máxima alcançada e a FC prevista. A AFRQS apresenta maior sensibilidade, especificidade e VPP quando comparada às alterações de segmento ST. ^468-470

AFRQS alterada é geralmente encontrada em pacientes pós IAM com cicatriz miocárdica, na isquemia ou por atraso de condução por ativação não homogêneo dos ventrículos. É um preditor de mortalidade e eventos cardíacos em pacientes com DAC. ^467,468

AFRQS alterada demonstrou valor diagnóstico incremental quando associada às alterações do segmento ST (VPP 80,4% vs. 74,9% p<0,0001). Análise conjunta da AFRQS e alterações do segmento ST identificou 92,3% dos indivíduos com isquemia significativa. ⁴⁷¹

Análise conjunta de AFRQS com ISTs demonstrou VPN de 99% para doença isquêmica grave. Na regressão multivariada, a AFRQS alterada foi fator independente de risco para eventos cardíacos maiores em 2 anos (RR: 2,8; IC 95%: 1,7-4,4; p<0,001). ⁴⁷²

No ECG de repouso, a onda T é arredondada, assimétrica, com porção inicial ascendente mais lenta e porção final descendente mais rápida, habitualmente com polaridade semelhante à do QRS e positiva em quase todas as derivações (sempre negativa em aVR). A duração varia de 100 a 300 ms, e sua amplitude é de, no máximo, 5 mm nas derivações periféricas e <15 mm nas precordiais, equivalendo a cerca de 10% a 30% da amplitude total do QRS que a antecede. ^473,474

Na fase inicial do esforço, ocorre diminuição geral na amplitude da onda T seguida de aumento em cargas de exercício mais altas (retornando ao nível basal), com aumento adicional na fase inicial da recuperação. ⁴⁵⁵

Na interpretação das alterações de onda T, deve-se considerar as doenças preexistentes (em especial HAS, valvopatias e IRC), fatores de risco e a probabilidade pré-teste de DAC.

No ECG de repouso, as principais alterações das ondas T que podem estar associadas à isquemia:

– Positivas, simétricas, pontiagudas e acompanhadas por onda U (positiva ou negativa). ⁴⁷⁵

Comportamento anormal das ondas T ao esforço:

– Aumento na amplitude (>2,5 mV), simétrica, nas derivações V2 a V4 em pacientes com dor torácica, sendo associada à isquemia grave. ¹¹⁵

No ECG de repouso, a onda U é uma deflexão de baixa amplitude e frequência, ocorre após a onda T (geralmente com a mesma polaridade), amplitude proporcional à da onda T (≈5% a 25% da amplitude; média: 0,33 mm), sendo observada melhor em V2 e V3 (≤2 mm), duração de 221±73 ms (<50% da onda T precedente) e mais comumente identificada em FC <95 bpm. É observada em até 50% dos indivíduos normais. No esforço, normalmente mantém duração, amplitude e eixo, sendo difícil identificá-la em FC >120 bpm devido à aproximação das ondas T e P. ^481-483

Onda U negativa no ECG de repouso é considerada anormal e frequentemente associada a regurgitação mitraI e/ou aórtica, HAS e cardiopatia isquêmica. ^484,485 Amplitude aumentada pode estar associada a hipopotassemia e uso de medicamentos (digitálicos, amiodarona e quinidina). ^483,484,486

As principais alterações referentes à onda U durante o TE são:

– No basal (positiva), com aumento da amplitude ao esforço (≥0,5 mV) em derivações precordiais, está associada à isquemia miocárdica ínferoposterior, sendo marcador de obstrução significativa em CX ou CD. ^487,488

O “sinal de corcunda do segmento ST” (SCSST – do inglês “ hump sign ”), também denominado infradesnivelamento com convexidade superior, tem sua origem atribuída às ondas de repolarização atrial exageradas com infradesnível ascendente do STs seguida de onda com morfologia de uma corcunda após o ponto J. ^545,546 Em indivíduos sem cardiopatia e assintomáticos, tem sido associado à hipertensão de repouso e à resposta hipertensiva exagerada ao esforço, sendo provavelmente resultado “falso-positivo” para DAC obstrutiva e com bom prognóstico. ⁵⁴⁷

Particularidades do SCSST:

– Foi encontrado associado à disfunção diastólica do VE. ⁵⁴⁶

– Na cardiomiopatia hipertrófica (seguimento de 5,3 anos), foi considerado fator de risco para morte súbita cardíaca. ⁵⁴⁸

– Em coorte com 81 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (média 42 anos; 30% mulheres; seguimento 5,3 anos), ocorreu em 52% dos pacientes com taxa de mortalidade CV de 19%. ⁵⁴⁸

– Em coorte com 237 pacientes não consecutivos (59% homens, média de 41 anos), dos quais 130 com “sinal de corcunda” observou-se forte correlação com a disfunção diastólica do VE (em 88% dos pacientes). ⁵⁴⁶

O SCSST carece de estudos adicionais para melhor definição de sua aplicabilidade clínica.

A inclinação ( slope ) ST/FC é calculada por meio de regressão linear correlacionando a magnitude de ISTs (mais frequentemente a 60 ms do ponto J), em cada derivação individualmente (incluindo CM5; excluindo aVR, aVL e V1), com a FC respectiva em cada estágio do TE. ⁵⁵³ O uso prático da inclinação ST/FC requer um protocolo de esforço com pequenos incrementos necessários para o adequado cálculo por regressão. ⁵⁵⁴

A inclinação ST/FC >2,4 µV/bpm é considerada anormal e valores >6 µV/bpm são sugestivos de DAC grave (DAC triarterial ou TCE). ⁵⁵³

Particularidades da inclinação ST/FC:

– Demonstrou sensibilidade de 78%, especificidade de 93% e acurácia de 89% na identificação de DAC triarterial ou lesão de TCE. ⁵⁵⁵

– No pico do esforço, em pacientes com suspeita de DAC, quando ≥6,0 µV/bpm identificou DAC triarterial com sensibilidade de 78%, especificidade 97%, VPP de 93% e acurácia de 90%. ⁵⁵⁶

O índice ST/FC representa a variação do infradesnivelamento do segmento ST (ΔIST) pela variação da FC (ΔFC) em posição ortostática ou sentado, não requer cálculo de regressão e nem protocolo de incremento suave. ⁵⁵⁷ O índice ST/FC é definido como anormal quando >1,6 µV/bpm. ^553,557,558

Particularidades do índice ST/FC:

– O valor de 4,7 µV/bpm (±4,7) esteve associado à isquemia grave na cintilografia de perfusão miocárdica (pontuação ≥11; p<0,0001) com sensibilidade de 77% e especificidade de 82%. ⁵⁵⁹

– Aprimorou a predição de risco de eventos coronarianos em homens assintomáticos de alto risco e também em homens e mulheres assintomáticos de baixo risco. ⁵⁵⁷

O loop ST/FC é um gráfico contínuo refletindo o comportamento do desnível do segmento ST (supra ou infradesnivelamento) em relação à variação da FC na derivação V2 durante o esforço e a cada minuto da recuperação. De acordo com o sentido da rotação do loop ST/FC, os pacientes podem ser divididos em: rotação horária com o desnível mudando mais rapidamente na recuperação; rotação anti-horária com desnível sendo mais prolongado durante a recuperação. ⁵⁶⁰

Particularidades do loop ST/FC:

– Em pacientes pós IAM, o loop ST/FC com rotação anti-horária apresentou sensibilidade, especificidade e acurácia, respectivamente, de 88%, 73% e 77%, estando fortemente relacionada à isquemia miocárdica na área peri-infarto. ⁵⁶¹

– A frequência de amostragem <2 amostras/min pode prejudicar o desempenho no diagnóstico de DAC. ⁵⁶²

A histerese ST/FC mensura as diferenças entre as áreas de ISTs das fases de recuperação e esforço em relação às FC correspondentes. As amplitudes do segmento ST são medidas em microvolts, a 60 ms do ponto J. ^563,564 Pode proporcionar maior precisão diagnóstica e prognóstica comparada à análise isolada do ISTs e do índice ST/FC. ^563,565,566

Particularidades da histerese ST/FC:

– Demonstrou 89% de acurácia na detecção de DAC. ⁵⁶³

– Valor de -15 µV permitiu a melhor discriminação diagnóstica de DAC. Nesse estudo, a inclinação de ST/FC de 2,4 µV/bpm e o índice ST/FC de 1,6 µV/bpm também auxiliaram no diagnóstico de DAC. ⁵⁶⁷