Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC gZ3j73SkjfrfbfDQNmQJtGL S0066-782X2024000300501 00501 10.36660/abc.20230757 Carta Científica Interpretando o Infarto Agudo do Miocárdio 40 Anos Depois. Evolução do Conhecimento: Qual a Melhor Explicação? Andrade Vitor Coutinho Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito 1 Rezende Paulo Cury Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-3166-6054 Hueb Whady Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Ramires José Antonio Franchini Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração do Hospital das Clínicas São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Whady Hueb • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Eneas Carvalho Aguiar, 44 AB Bl 1 Sala 114. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: whady.hueb@incor.usp.br

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Editor responsável pela revisão: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 29 04 2024 2024 121 3 e20230757 12 07 2023 01 11 2023 18 01 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Infarto do Miocárdio Miocárdio Atordoado Vaso Espamo Coronário Dislipidemias Diagnóstico por Imagem/métodos Introdução

Ruptura e erosão da placa são as patologias imediatas mais comuns associadas ao infarto agudo do miocárdio. No entanto, outros mecanismos devem ser considerados. O caso relatado ocorreu em um momento em que a revascularização coronária percutânea ou farmacológica não era o tratamento padrão, levando à discussão sobre esses outros mecanismos, bem como ao possível benefício atribuído ao procedimento de revascularização miocárdica.

 Descrição

Homem de 58 anos, previamente assintomático e portador de hipertensão arterial e dislipidemia, foi avaliado no pronto-socorro (25/março/1983) com dor retroesternal típica com irradiação para o braço esquerdo, acompanhada de sudorese e palidez, iniciados 1 hora atrás. Na apresentação, os sinais vitais eram estáveis e o exame físico era normal. A hipótese principal foi de infarto agudo do miocárdio (IAM), corroborada pelo eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações que mostrava supradesnivelamento do segmento ST com posterior formação de onda Q nas derivações precordiais (Figura 1). A coronariografia mostrou um padrão uniarterial com suboclusão da artéria descendente anterior e disfunção ventricular esquerda grave (Figura 1). Os exames laboratoriais são apresentados na Tabela 1. A dor torácica foi aliviada com o uso de nitroglicerina endovenosa e analgesia com análogo de morfina. Após o período de recuperação, o paciente recebeu alta hospitalar.

Imagens de cineangiocoronariografia e ECG imediata e tardia. Quadro superior esquerdo: Suboclusão da artéria descendente anterior. Artérias circunflexa e coronária direita: ausência de obstruções. Ventrículo esquerdo: disfunção sistólica grave. Quadro superior direito (três meses depois). Angiografia semelhante com recuperação do ventrículo esquerdo. ECG (A): supradesnivelamento do segmento ST nas derivações precordiais. ECG (B): apenas recuperação do segmento ST e inversão da onda T. ECG (C): Três anos depois: próximo ao normal. Características laboratoriais na admissão
Hemoglobina 14 g/dL
Hematócrito 43%
Leucócitos 6,510 mm³
Sódio 142 mEq/L
Potássio 4,1 mEq/L
Ureia 41 mg/dL
Creatinina 0,9mg/dL
PCR <5 mg/L
CK-MB 988 U/L
Gasometria Arterial
pH 6,98
pCO2 16,02 mmHg
pO2 21,70 mmHg
HCO3 27,8 mEq/L
Excesso de base -7,5 mEq/L
Lactato 2,7 mg/dL

Três meses depois, (14/julho/1983), a paciente retornou à emergência com sintomas anginosos, mas sem sudorese ou palidez. Na apresentação, os sinais vitais também estavam estáveis e o exame físico inalterado. O ECG mostrava recuperação do segmento ST e apenas inversão da onda T, além das mesmas características angiográficas encontradas no exame inicial (persistência do padrão uniarterial com suboclusão proximal da artéria descendente anterior), exceto pela ventriculografia demonstrando recuperação da função ventricular (Figura 1). Recebeu alta hospitalar com seguimento ambulatorial, onde persistiu sem sintomas anginosos ou sinais de insuficiência cardíaca por anos. Em 1986, três anos após o evento índice, realizou novo ECG em caráter ambulatorial, que demonstrou normalização do mesmo, com ausência de onda Q em derivações anteriores, sugerindo ausência de fibrose ventricular nesta região.

 Discussão

Sabe-se que a ruptura e a erosão da placa são as patologias imediatas mais comuns associadas ao IAM. No entanto, outros mecanismos devem ser considerados:

A- Espasmo da artéria coronária

O IAM por espasmo é subdiagnosticado e refere-se a uma vasoconstrição súbita e intensa de uma artéria coronária epicárdica que causa oclusão ou quase oclusão do vaso que, se prolongada, pode evoluir para lesão miocárdica irreversível. Os mecanismos propostos incluem disfunção endotelial e hiper-reatividade primária das células musculares lisas vasculares. No presente caso, a possibilidade de um mecanismo de espasmo coronariano não deve ser ignorada.

 B- IAM com artéria "fechada/aberta"

Muitas evidências confirmaram a fissura da placa aterosclerótica seguida pela formação de trombo como o processo patológico subjacente que causa a oclusão da artéria coronária, resultando em IAM. DeWood et al.,1 demonstraram a ocorrência de trombo oclusivo em 86% dos pacientes na angiografia dentro de 4 horas após o início do IAM e essa proporção diminuiu significativamente para 65% quando os pacientes foram estudados 12 a 24 horas após o início dos sintomas. A oclusão coronariana resulta em isquemia miocárdica, levando a disfunção ventricular e necrose miocárdica. A restauração espontânea do fluxo anterógrado durante este período inicial do IAM pode interromper a progressão da morte celular miocárdica e salvar a função no miocárdio comprometido. Nesse caso, a lise espontânea e precoce do trombo parece ser uma possibilidade.

 C- Trombólise e reperfusão espontâneas.

Em procedimento pioneiro, Galiano et al.,2 realizaram reperfusão mecânica na fase aguda do IAM. Após identificar um trombo na artéria coronária direita de um paciente com choque cardiogênico, o cardiologista intervencionista "fraturou" o trombo oclusivo, proporcionando a reperfusão e a reversão do choque cardiogênico. Durante a angiografia realizada na fase aguda, não foi observado nenhum trombo intraluminal. No entanto, a ocorrência de trombólise espontânea e reperfusão parece ser um modelo racional de oclusão coronariana completa rapidamente aliviada por mecanismos trombolíticos intrínsecos, que podem ser difíceis de diagnosticar pela angiografia, mas não podem ser descartados.

 D-Síndrome de Takotsubo

A cardiomiopatia de estresse ocorre em aproximadamente 1 a 2 por cento dos pacientes que apresentam IAM com supradesnivelamento do segmento ST.3 A patogênese desse distúrbio não é bem compreendida. Várias características da cardiomiopatia de estresse sugerem que esse distúrbio pode ser causado por espasmo ou disfunção microvascular difusa induzida por catecolaminas, resultando em atordoamento miocárdico.4 ou por toxicidade miocárdica direta associada a catecolaminas.5 O suporte para um possível papel patogênico das catecolaminas vem de estudos nos quais as catecolaminas plasmáticas foram medidas na apresentação.6 No presente caso, a possibilidade de cardiomiopatia de Takotsubo também não foi descartada, embora menos provável após a evidência angiográfica de doença arterial coronariana obstrutiva.

 E- Miocárdio atordoado

O atordoamento do miocárdio foi estabelecido nos experimentos pioneiros de Heyndrickx et al.,7 que demonstraram em modelo canino que uma breve oclusão coronária era seguida de disfunção contrátil pós-isquêmica regional sustentada que se recuperava totalmente após horas, sendo essa recuperação mais lenta naqueles expostos a maior tempo de isquemia.

Assim, o entendimento do miocárdio atordoado caracteriza-se por uma disfunção contrátil desproporcionalmente duradoura (horas a dias), porém reversível, que se segue a um breve surto de isquemia miocárdica quando o fluxo sanguíneo coronariano é totalmente restaurado, compatível com a recuperação ventricular evidenciada neste caso.

 Mensagem Final

O caso relatado ocorreu em um momento em que a revascularização coronária percutânea não era o tratamento padrão na síndrome coronariana aguda. Apenas em 1986, com a publicação do estudo GISSI,8 inaugurou-se a era da reperfusão química. Assim, a recuperação da função ventricular ocorreu mesmo com a limitação do fluxo coronariano causada pela suboclusão da artéria. Atualmente, a recuperação ventricular observada neste caso provavelmente seria atribuída à intervenção de restauração do fluxo coronariano, porém este raciocínio não é sempre correto. Além disso, ao observar uma placa coronária suboclusiva, devemos sempre questionar a ocorrência de mecanismos não ateroscleróticos adjuvantes para a ocorrência de síndrome coronariana aguda. Como mostrado acima, apesar de vários mecanismos fisiopatológicos possíveis, defini-la nem sempre é uma tarefa fácil.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

 Agradecimentos

O apoio para o presente estudo foi fornecido em parte pela Fundação Zerbini, São Paulo, Brasil. Os autores são os únicos responsáveis pelo desenho e condução deste estudo e todas as análises, a redação e edição do artigo e seu conteúdo final.

 Referências DeWood MA Spores J Notske R Mouser LT Burroughs R Golden MS Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction N Eng J Med 1980 303 16 897 902 10.1056/NEJM198010163031601 1 DeWood MA, Spores J, Notske R, Mouser LT, Burroughs R, Golden MS, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Eng J Med. 1980;303(16):897-902. doi: 10.1056/NEJM198010163031601 Galiano N Macruz R Arie S Armelin E Frack C Pileggi F Myocardial infarction and shock. Treatment by arterial recanalization through cardiac catheterism Arq Bras Cardiol 25 2 197 204 2 Galiano N, Macruz R, Arie S, Armelin E, Frack C, Pileggi F, et al. Myocardial infarction and shock. Treatment by arterial recanalization through cardiac catheterism. Arq Bras Cardiol. 25(2):197-204. Kurowski V Kaiser A von Hof K Killermann DP Mayer B Hartmann F Apical and midventricular transiente left ventricular dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency, mechanisms, and prognosis Chest 2007 132 8 809 816 10.1378/chest.07-0608 3 Kurowski V, Kaiser A, von Hof K, Killermann DP, Mayer B, Hartmann F, et al. Apical and midventricular transiente left ventricular dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency, mechanisms, and prognosis. Chest. 2007;132(8):809-16. doi: 10.1378/chest.07-0608 Gianni M Dentali F Grandi AM Sumner G Hiralal R Lonn E Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review Eur Heart J 2006 27 13 1523 1529 10.1093/eurheartj/ehl032 4 Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J. 2006;27(13):1523-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehl032 Nef HM Mollmann H Kostin S Troidl C Voss S Weber M Tako-Tsubo cardiomyopathy: intraindividual structural analysis in the acute phase and after functional recovery Eur Heart J 2007 28 20 2456 2464 10.1093/eurheartj/ehl570 5 Nef HM, Mollmann H, Kostin S, Troidl C, Voss S, Weber M, et al. Tako-Tsubo cardiomyopathy: intraindividual structural analysis in the acute phase and after functional recovery. Eur Heart J. 2007;28(20):2456-64. doi: 10.1093/eurheartj/ehl570 Wittstein IS Thiemann DR Lima JA Baughman KL Schulman SP Gerstenblith G Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress N Engl J Med 2005 352 6 539 548 10.1056/NEJMoa043046 6 Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med. 2005;352(6):539-48. doi: 10.1056/NEJMoa043046 Heyndrickx GR Millard RW McRitchie RJ Maroko PR Vatner SF Regional myocardiol functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs J Clin Invest 1975 56 4 978 985 10.1172/JCI108178 7 Heyndrickx GR, Millard RW, McRitchie RJ, Maroko PR, Vatner SF. Regional myocardiol functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. J Clin Invest. 1975;56(4):978-85. doi: 10.1172/JCI108178 Gruppo Italiano per lo Studio dela Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI) Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction Lancet 1986 1 8478 397 402 2868337 8 Gruppo Italiano per lo Studio dela Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet. 1986;1(8478):397-402. PMID: 2868337 10.36660/abc.2023-0757i Research Letter Interpreting Acute Myocardial Infarction 40 Years Later. Evolution of Knowledge: What is the Best Explanation? Andrade Vitor Coutinho Conception and design of the research Writing of the manuscript 1 Rezende Paulo Cury Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 0000-0002-3166-6054 Hueb Whady Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Ramires José Antonio Franchini Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Mailing Address: Whady Hueb • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Eneas Carvalho Aguiar, 44 AB Bl 1 Sala 114. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: whady.hueb@incor.usp.br

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Keywords Myocardial Infarction Myocardial Stunning Coronary Vasoespasm Dyslipidemias Diagnostic, Imaging/methods Introduction

Plaque rupture and erosion are the most common immediate pathologies associated with acute myocardial infarction. However, other mechanisms must be considered. The reported case occurred at a time when percutaneous or pharmacological coronary revascularization were not the standard treatment, which sparked discussion about these other mechanisms, as well as the possible advantages associated with the myocardial revascularization procedures.

 Description

A 58-year-old man, previously asymptomatic and diagnosed with arterial hypertension and dyslipidemia, was evaluated in the emergency room (March 25, 1983) with severe retrosternal chest pain radiating to the left arm, accompanied by sweating and pallor, which had begun one hour before he arrived at the hospital. On presentation, vital signs were stable, and physical examination was unremarkable. The primary diagnosis was acute myocardial infarction (MI), supported by a 12-lead electrocardiogram (ECG) showing ST-segment elevation with subsequent formation of Q waves in precordial leads (Figure 1). Coronary angiography revealed a single-vessel pattern with subtotal occlusion of the left anterior descending artery and severe left ventricular dysfunction (Figure 1). Laboratory findings are presented in Table 1. Chest pain was relieved with intravenous nitroglycerin and analgesia with a morphine analog. Following a recovery period, the patient was discharged.

Immediate and late coronary cineangiography and ECG images. CAPTION: Upper left frame: Sub occlusion of the anterior descending artery. Circumflex and right coronary arteries: absence of obstructions. Left ventricle: severe systolic dysfunction. Upper right frame (three months later). Similar angiogram with recovery of the left ventricle function. ECG (A): ST-segment elevation in precordial leads. ECG (B): ST-segment recovery and T wave inversion only. ECG (C): Three years later: Close to normal. Laboratory characteristics on admission
Hemoglobin 14 g/dL
Hematocrit 43%
White cells count 6.510 mm3
Sodium 142 mEq/L
Potassium 4.1 mEq/L
Urea 41 mg/dL
Creatinine 0.9mg/dL
C reactive protein <5 mg/L
CK-MB (peak) 988 U/L
Arterial blood gas
pH 6,98
pCO2 16.02 mmHg
pO2 21.70 mmHg
HCO3 27.8 mEq/L
Base excess -7.5 mEq/L
Lactate 2.7 mg/dL

Three months later (July 14, 1983), the patient returned to the emergency department with anginal symptoms, but without sweating or pallor. On presentation, vital signs were again stable, and the physical examination was unchanged. The ECG showed recovery of the ST segment and only T wave inversion, along with the same angiographic characteristics as the initial examination (persistent single-vessel pattern with proximal sub occlusion of the left anterior descending artery), except for ventriculography demonstrating recovery of ventricular function (Figure 1). The patient was discharged with outpatient follow-up, remaining asymptomatic for angina or signs of heart failure for years. In 1986, three years after the index event, a subsequent ambulatory ECG showed normalization, with the absence of Q waves in anterior leads, suggesting the absence of ventricular fibrosis in this region.

 Discussion

It is known that plaque rupture and erosion are the most common immediate pathologies associated with acute MI. However, other mechanisms must be considered:

A- Coronary artery spasm

MI due to spasm is underdiagnosed and refers to a sudden and intense vasoconstriction of an epicardial coronary artery that causes vessel occlusion or near occlusion that, if prolonged, can progress to irreversible myocardial injury. Proposed mechanisms include endothelial dysfunction and primary hyperreactivity of vascular smooth muscle cells. In the present case, the possibility of a coronary spasm mechanism should not be ignored.

 B- Acute MI with "close/open" artery

Much evidence has confirmed atherosclerotic plaque fissuring followed by thrombus formation as the underlying pathologic process causing coronary artery occlusion resulting in acute MI. DeWood et al.1 showed occlusive thrombus in 86 percent of the patients in angiography within 4 hours of the onset of acute MI and this proportion decreased significantly to 65 percent when patients were studied 12 to 24 hours after the onset of symptoms. Coronary occlusion results in myocardial ischemia, leading to ventricular dysfunction and myocardial necrosis. Spontaneous restoration of antegrade flow during this early period of acute MI can arrest the progression of myocardial cell death and salvage function in jeopardized myocardium. In this case, spontaneous and early lysis of the thrombus seems to be an attractive possibility.

 C- Spontaneous thrombolysis and reperfusion

In a pioneering procedure, Galiano et al.2 performed mechanical reperfusion in the acute phase of MI. After identifying a thrombus in the right coronary artery of a patient with cardiogenic shock, the interventional cardiologist "fractured" the occlusive thrombus, providing reperfusion and reversing the cardiogenic shock. During the angiography performed in the acute phase of the myocardium, no intraluminal thrombus was observed. However, the occurrence of spontaneous thrombolysis and reperfusion seems to be a rational model of complete coronary occlusion quickly relieved by intrinsic thrombolytic mechanisms, which can be difficult to diagnose by angiography but cannot be ruled out.

 D- Takotsubo Syndrome

Stress cardiomyopathy occurs in approximately 1 to 2 percent of patients presenting with ST-elevation MI.3 The pathogenesis of this disorder is not well understood. Several features of stress cardiomyopathy suggest that this disorder may be caused by diffuse catecholamine-induced microvascular spasm or dysfunction, resulting in myocardial stunning,4 or by direct catecholamine-associated myocardial toxicity.5 Support for a possible pathogenic role for catecholamines comes from studies in which plasma catecholamines were measured at presentation.6 In the present case, the possibility of Takotsubo cardiomyopathy could also not be ruled out, although less likely after the angiographic evidence of obstructive coronary artery disease.

 E- Stunning Myocardium

Myocardial stunning was established in the pioneering experiments of Heyndrickx et al.7, who demonstrated in a canine model that brief coronary occlusion was followed by sustained regional post-ischemic contractile dysfunction that fully recovered after hours, with this recovery being slower in those exposed to longer ischemia time.

So, the understanding of the stunned myocardium is characterized by a disproportionately long-lasting (hours to days), yet reversible, contractile dysfunction that follows a brief bout of myocardial ischemia when coronary blood flow is fully restored, compatible with the ventricular recovery evidenced in this case.

 Final message

The reported case occurred at a time when percutaneous coronary revascularization was not the standard treatment for acute coronary syndrome. It was only in 1986, with the publication of the GISSI8 study, that the era of chemical reperfusion began. Thus, ventricular function recovery occurred despite coronary flow limitation caused by artery subocclusion. Presently, ventricular recovery observed in this case would likely be attributed to coronary flow restoration intervention; however, this reasoning is not always accurate. Additionally, when observing a subocclusive coronary plaque, we must always question the occurrence of adjunct non-atherosclerotic mechanisms for acute coronary syndrome. As demonstrated above, despite several possible pathophysiological mechanisms, defining it is not always an easy task.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

 Acknowledgements

The support for the present study was provided in part by the Zerbini Foundation, São Paulo, Brazil. The authors are solely responsible for the design and conduct of this study, all study analyses, the drafting and editing of the paper, and its final contents.