A doença cardiovascular é a principal causa de morbimortalidade no Brasil e no mundo, representando cerca de 30% de todos os óbitos, conforme dados do Global Burden Disease de 2019.¹ A doença coronariana no Brasil, nesse mesmo ano, foi responsável por cerca de 288.000 internações na rede pública, com um total de 16.880 óbitos, de acordo com o DATASUS.²

Pela ausência de um marcador objetivo para definir o quadro de angina instável (tais quais os marcadores de necrose para definir infarto agudo), o diagnóstico dessa entidade é eminentemente clínico, com auxílio do eletrocardiograma.³ Assim, abre espaço para a subjetividade e dificuldade na tomada de conduta pelos serviços de saúde.

A documentação de injúria miocárdica com troponina positiva leva a um caminho já bem estabelecido: cateterismo cardíaco precoce e intervenção coronária percutânea se necessário. A ausência desse marcador, portanto, já não demonstra clara evidência dessa intervenção em nenhum cenário dos grandes ensaios clínicos randomizados (ECR).^4-7

Saber identificar qual angina instável se beneficia de tratamento invasivo é uma das questões ainda não respondidas na literatura. Assim, se torna de fundamental importância a continuidade do estudo sobre o assunto, para tentar entender os motivos que levam à indicação da cinecoronarionagrafia e se ainda é possível encontrarmos algum outro marcador que possa sugerir necessidade de intervenção coronariana.

Com o desenvolvimento de biomarcadores cada vez mais sensíveis para o diagnóstico do Infarto Agudo do Miocárdio, a incidência de Angina Instável vem diminuindo consideravelmente. A diretriz europeia mais recente praticamente desconsidera o termo, sugerindo a estratificação de uma síndrome coronariana aguda (SCA) com troponina ultrassensível negativa através de métodos não invasivos.⁸ Apesar da tendência a esquecer o termo angina instável,³ os pronto-atendimentos permanecerão recebendo pacientes com quadro clínico sugestivo de SCA, porém com troponina negativa, principalmente em centros que não dispõem da troponina ultrassensível.

O estudo do manejo da angina instável em um pronto-socorro terciário de cardiologia, com laboratório de hemodinâmica disponível e de fácil acesso; e a pesquisa de fatores relacionados à necessidade de intervenção na Angina Instável; não somente podem contribuir para o entendimento dessa doença, como também na redução de procedimentos desnecessários, otimização de fluxos nas instituições e manejo de recursos na realidade brasileira. O objetivo primário do estudo é avaliar o manejo da angina instável em um pronto-socorro terciário de cardiologia e o secundário avaliar fatores associados à presença de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva ou isquemia pelos resultados dos exames realizados na estratificação.

O presente estudo trata-se de uma coorte retrospectiva com o intuito de identificar fatores associados à indicação da estratégia invasiva na angina instável, elaborada através da análise do banco de dados de um pronto-socorro terciário de cardiologia. Os dados foram coletados através da coorte "Registro dos casos de síndrome coronariana aguda no Pronto-Socorro".

Dados adicionais foram extraídos do sistema de atendimento eletrônico de um pronto-socorro terciário de cardiologia, com avaliação complementar de prontuários físicos para laudos dos exames solicitados.

Foram analisados os dados do período de 16 de julho de 2018 a 28 de fevereiro de 2020.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição, com o parecer número 4.711.692, de 14 de maio de 2021, estando de acordo com as atribuições definidas na resolução CNS nº 466 de dezembro de 2012, sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, do Conselho Nacional de Saúde / Agência Nacional de Vigilância Sanitária e as Boas Práticas de Pesquisa Clínica do ICH-GCP.

De 16 de julho de 2018 a 28 de fevereiro de 2020, 898 pacientes foram internados com diagnóstico final de angina instável pelo CID-10 da internação. Após revisão de história clínica, eletrocardiograma e outros critérios de exclusão, obteve-se uma amostra de 729 pacientes. Houve predomínio do sexo masculino (64,6%), com idades entre 33 e 91 anos, média de 62,9. A prevalência das principais comorbidades foram: 82% de hipertensos, 46% de diabéticos, 58% de dislipidêmicos, 18% tabagistas, 19% com doença renal crônica e 62% com doença coronariana prévia.

O primeiro ponto de destaque para os dados em evidência é respeito ao perfil de pacientes internados com angina instável no serviço estudado. Percebemos uma prevalência aumentada de comorbidades classicamente associadas à DAC. Enquanto o estudo FRISC II,⁶ um dos principais ECR de estratificação de SCASSST, apresentava uma prevalência de 30% de hipertensos, 13% de diabéticos e 23% com infarto prévio, a população estudada nesse centro terciário apresentava 80% de hipertensos, 47% de diabéticos e 60% com doença coronariana prévia. Certamente não se trata de um perfil da população brasileira, mas sim da complexidade dos pacientes de um pronto-socorro aberto de serviço terciário do sistema público de saúde.

Ainda com relação às características de base, era plausível a expectativa de que uma maior prevalência dessas comorbidades auxiliasse na indicação do cateterismo no cenário da emergência, visto tanto pelo aumento da probabilidade de DAC quanto pelas orientações das diretrizes vigentes na época.^10,11 Porém a única comorbidade mais prevalente no grupo da estratificação invasiva foi o tabagismo. Ou seja, o paciente com algum histórico de tabagismo era tendenciado à estratégia invasiva direta na admissão do pronto-socorro.

Ao analisarmos a prevalência das comorbidades com a presença de DAC obstrutiva ou isquemia nos exames, a amostra estudada apresenta uma peculiaridade: apenas o sexo masculino esteve em associação independente. Na análise multivariada, a presença de DAC prévia, como esperado e com boa plausibilidade, esteve em associação com a DAC obstrutiva na angina instável. O fato de HAS, DM, TBG e outras comorbidades não estarem associados à DAC obstrutiva pode ser um viés da população estudada pela alta prevalência dessas comorbidades como comentado anteriormente. Ou seja, a tendência de indicar o cateterismo para tabagistas não foi refletida em alterações nos exames.

As alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia no ECG da admissão foram poucas, não conseguindo atingir significância estatística em nenhum dado estudado. Porém os números relativos mostram uma tendência à maior prevalência de área eletricamente inativa e de alterações isquêmicas em pacientes com DAC obstrutiva, o que pode reforçar as orientações das diretrizes em indicar cateterismo cardíaco nesses pacientes. O eletrocardiograma tem um grande valor prognóstico, principalmente na presença de infradesnivelamento do segmento ST, que inclusive é um dos critérios do escore TIMI,¹² além de ter sido identificado como critério de alto risco no estudo TATICS-TIMI 18.⁵ As diretrizes^8,9 reforçam a indicação da estratégia invasiva direta no caso da presença dessa alteração eletrocardiográfica e foi observado na amostra estudada que 100% dos pacientes com infradesnivelamento do segmento ST tiveram o cateterismo cardíaco como estratificação inicial.

Quanto aos escores diagnósticos, estiveram associados estatisticamente o escore TIMI e o escore HEART para indicação da estratificação invasiva como estratégia inicial. Porém a relevância clínica dessa associação parece ser pouco significante uma vez que a diferença das medianas é muito pequena (3 para 4 no TIMI e 5 para 5 no HEART, apesar da diferença no p-valor). E a diferença identificada no HEART está provavelmente relacionada ao tipo de dor, variável que é incluída nessa calculadora, uma vez que na análise multivariada, ambos os escores não se mostram indicativos. O mesmo raciocínio serve para associação encontrada do TIMI com a DAC obstrutiva ou isquemia: apesar de significância estatística, a significância clínica da diferença encontrada é mínima.

Chamam muito a atenção os resultados referentes ao escore GRACE. Pela diretriz europeia atual,⁸ deveríamos indicar cateterismo cardíaco na angina instável como estratégia inicial apenas para pacientes com escore GRACE maior que 140, alterações eletrocardiográficas ou com algum grau de instabilidade. E apenas 3,3% da população geral de angina instável era de alto risco por esse escore, demonstrando a grande disparidade entre o que é dito nas diretrizes e o que é realizado na prática clínica. Além disso, apesar de ter se demonstrado um excelente preditor de eventos nos estudos em que foi validado,¹³ ele não esteve associado à presença de DAC obstrutiva ou isquemia nos resultados dos exames complementares.

Apesar das diretrizes, tanto a brasileira como a europeia, sugerirem um fluxo para manejo da angina instável, percebemos uma diferença importante entre a orientação das diretrizes e o que ocorre em um centro de referência (terciário) do serviço público de saúde brasileiro. Enquanto pela diretriz brasileira de 2021 94% da amostra deveria ter sido estratificada por cateterismo (em sua maioria pela indicação de cateterismo em pacientes de risco intermediário),⁹ pela diretriz europeia de 2020,⁸ apenas 15%. E nenhuma delas cita a característica da dor torácica como critério para escolha do método de estratificação. Além disso, na amostra do presente estudo, foi o tipo de dor a variável mais relevante na escolha da estratégia: pacientes com dor definitivamente anginosa tiveram 3,39 vezes mais chances de ir para o cateterismo cardíaco e não o uso de escores prognósticos.

Surpreendentemente, o achado da presença de DAC prévia não influenciou na escolha do método de estratificação nesses pacientes internados com AI. Uma possível explicação para o fato se deve à alta prevalência de DAC nessa população (62%), o que pode enviesar os achados.

Ao analisarmos a prevalência da DAC obstrutiva ou isquemia em homens com dor do tipo A (79%), percebemos uma aproximação com os dados do estudo CASS,¹⁴ que em 1989 descreveu uma prevalência de 93% de DAC obstrutiva nos homens com esse tipo de dor. O estudo CASS excluiu síndromes coronarianas agudas, mas a semelhança entre os achados reforça o conceito do "continuum" cardiovascular, de que a doença coronariana é uma só e que as diferenças entre seus estágios são mais prognósticas do que fisiopatológicas.

Uma dor torácica tipo A (com todas as características sugestivas de SCA) esteve associado a uma chance de 66% a mais de estarmos diante de uma DAC obstrutiva ou com isquemia. Enquanto as diretrizes recomendam a estratificação invasiva apenas em pacientes classificados como risco intermediário⁹ ou alto,⁸ guiar o tipo de estratificação pelo tipo de dor pode otimizar o manejo da angina instável.

Uma das principais limitações do estudo é o viés da amostra estudada, visto se tratar de um estudo unicêntrico e terciário, de complexidade aumentada. Não devemos extrapolar os achados para outras populações. E, pelo tipo de desfecho analisado, não se podem extrapolar os achados para a visão de benefício clínico, uma vez que o desfecho analisado foi a alteração no exame de estratificação e não desfechos duros como mortalidade ou eventos cardiovasculares. A resposta na literatura sobre o real benefício clínico do cateterismo cardíaco direto na angina instável (troponina negativa) ainda permanece incerta.

Os fatores associados de maneira independente à indicação da estratificação invasiva de angina instável em um centro terciário de cardiologia no sistema público de saúde brasileiro foram tabagismo e classificação da dor torácica. Os fatores associados de maneira independente à DAC obstrutiva ou isquemia foram presença de DAC prévia e classificação da dor torácica.

Nossos resultados enfatizam a importância da avaliação da dor torácica não somente para o diagnóstico da angina instável, mas também no seu uso para definição do método de estratificação.