A doença de Fabry (DF) é uma doença rara de armazenamento lisossômico hereditário ligado ao cromossomo X, causado pela atividade deficiente da enzima alfa-galactosidase A que leva ao acúmulo de globotriasilceramida (Gb3) nos tecidos afetados, incluindo o coração, cérebro e rins.¹ Na DF a lesão cardíaca inicia-se cedo progredindo de forma subclínica antes do aparecimento de sintomas e geralmente se manifesta como hipertrofia ventricular esquerda simulando cardiomiopatia hipertrofia (CMH).² Estudos recente demonstraram uma prevalência de DF até 5% em pacientes que tinham como diagnóstico inicial CMH.³ Após a introdução da terapia de reposição enzimática, a DF merece atenção especial no diagnóstico diferencial nos pacientes com hipertrofia ventricular inexplicada e CMH, pois é uma cardiopatia que apresenta tratamento específico, porém o diagnóstico e tratamento precoce são fundamentais para prevenir a progressão da doença reduzindo as taxas de eventos cardiovasculares.^4-6

Com o objetivo de investigar as diferenças clínicas e de exames entre CMH e DF, o estudo de Akhan et al.,⁷ avaliou de forma retrospectiva 60 pacientes com CMH e 40 com DF. Nessa população, com idade média semelhante, os autores evidenciaram, de maneira geral, que as características das duas condições cardíacas compartilham mais semelhanças que diferenças, tornando o diagnóstico um desafio na prática clínica.

Os autores indicaram que o grupo com CMH apresenta alterações cardíacas estrutural e funcionais mais significativas, resultando em sintomatologia mais pronunciada e na necessidade de intervenções medicamentosa.⁷ Estes achados corroboram o mecanismo fisiopatológico implicado na origem das duas doenças, enquanto na CMH as mutações nos genes do sarcômero cardíaco desencadeiam hipertrofia, desarranjo e fibrose, na DF o depósito de Gb3 no cardiomiócitos ativam mecanismos inflamatórios e neuro-hormonais envolvidos na formação hipertrofia e fibrose tecidual, embora de forma indireta e em menor magnitude.⁸ A diminuição da taxa de filtração glomerular foi mais significativa na DF, visto que o comprometimento renal ocorre de maneira progressiva e precoce, no entanto é importante destacar, que nesse contexto do diagnóstico diferencial, é um achado que deve ser cuidadosamente considerado.⁹ Os achados do ECG indicaram ter pouco valor para a diferenciação entre as duas cardiopatias. Algo relevante a ser considerado foi o intervalo QT, menor no grupo de DF, sugerindo que esta medida pode ser mais relevante que a redução do intervalo PR (PQ) para diagnóstico de DF, como também demonstrado por Namdar et al.,¹⁰

"Quando escutar batidas de casco, pense em cavalos, não em zebras" (Dr. Theodore Woodward 1940), mas lembrem-se: zebras também existem! No desafiador cenário das doenças raras, como DF, negligenciar a possibilidade desse diagnóstico pode resultar em atrasos e erros diagnósticos reduzindo os benefícios do tratamento específico. Portanto uma história boa detalhada, especialmente com realização do heredograma familiar, juntamente com exame físico minuciosos e reconhecimento das diferenças (muitas vezes sutis) nos exames complementares são únicas pegadas que nos levam ao encontro das zebras.