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Seguimento de coorte retrospectiva de 30 anos que se aproxima da história natural dos tumores cardíacos diagnosticados no feto uma vez que nenhum caso foi submetido à interrupção da gestação.
Avaliar a morbidade e mortalidade perinatal e em longo prazo em fetos com diagnóstico de tumor cardíaco. Como objetivo secundário avaliar os fatores que influenciaram os resultados perinatais e pós-natais.
Estudo de coorte retrospectiva envolvendo 74 gestantes com diagnóstico ecocardiográfico fetal de tumor cardíaco acompanhadas em dois serviços de referência no período de maio de 1991 a novembro de 2021. Foi realizada análise descritiva dos dados por meio de frequências absolutas (n) e relativas (%), mediana e intervalos interquartis. Para avaliar a associação entre as características ecocardiográficas e as manifestações clínicas com os resultados perinatais e pós-natais, foi aplicado o teste exato de Fisher. O cálculo da sobrevida global foi realizado pelo método de Kaplan-Meier e a comparação de curvas pelo teste de
o rabdomioma é o tipo mais frequente (85%) de tumor cardíaco; apresenta alta morbidade (79,3%) e mortalidade geral de 17,4%; a presença de hidropisia fetal preditiva de óbito.
A presença de hidropisia fetal teve impacto na mortalidade, sendo fator importante para aconselhamento e estabelecimento de prognóstico. A maioria dos óbitos ocorrem antes da alta hospitalar.
Tumores cardíacos primários são raramente observados no útero ou no pós-natal. A incidência é de 0,009% em rastreamentos ultrassonográficos de baixo e alto risco, e aumenta para 0,2% em centros de referência em cardiologia pediátrica.
Mais de 90% dos tumores cardíacos primários são benignos e podem se originar do pericárdio ou do miocárdio.
A presença de tumores cardíacos no feto pode levar a acometimentos hemodinâmicos significativos que influenciam na morbidade e na mortalidade fetal e pós-natal, como hidropisia, arritmia e obstrução aos fluxos de via de entrada e de saída ventricular.
Na última década, houve um aumento notável no diagnóstico fetal de tumores cardíacos primários. Parte desse aumento pode ser atribuído aos avanços nas técnicas de imagem que conseguem diagnosticar e classificar com alta acurácia os vários tipos histológicos de tumor.
Poucos são os estudos que avaliam os resultados perinatais e em longo prazo dos fetos com tumores cardíacos.
Estudo de coorte retrospectivo entre maio de 1991 e novembro de 2021, envolvendo dados de fetos com diagnóstico ecocardiográfico de tumor cardíaco examinados em dois centros de referência em Ecocardiografia Fetal (Unidade de Ecocardiografia e Cardiologia Fetal do Departamento de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HCFMUSP, e Clínica e Instituto de Ensino e pesquisa da Ecokid). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Hospitalar (CAAE: 93022218.9.0000.0068).
Durante o período de 30 anos de estudo, foram avaliadas 30 915 gestantes no Setor de Ecocardiografia Fetal do HCFMUSP e 46 671 gestantes na Clínica Ecokid, com 74 fetos acometidos por tumores cardíacos.
Os critérios de inclusão compreenderam casos fetos que tiveram confirmação pós-natal ecocardiográfica (no caso dos nascidos vivos) ou anatomopatológica (no caso dos óbitos fetais). Nos dois serviços os exames ecocardiográficos foram realizados com o mesmo protocolo de seguimento, uma vez que os profissionais responsáveis pelas avaliações pertenciam aos dois locais. Todos os exames ecocardiográficos foram realizados e revisados por apenas dois profissionais com formação em Ecocardiografia Fetal e formação médica em cardiologia pediátrica (F.M.C e L.M.L.).
Os tumores foram classificados de acordo com o aspecto ecocardiográfico em termos de ecogenicidade (homogêneo ou cístico), limites de bordas (delimitadas ou irregulares), assim como número (solitário ou múltiplo), localização e dimensão (maior ou menor que 20mm). Foi considerado o diagnóstico de rabdomioma quando existiam massas de aspecto homogêneo e dimensões variáveis, múltiplas em sua maioria, mas podendo estar solitárias, sem fluxos em seu interior. Por outro lado, foram consideradas como fibroma as massas solitárias hiperecogênicas com calcificação e degeneração cística em seu interior. Os teratomas mostraram ecogenicidade mais complexa, com cistos e partes sólidas mescladas com calcificações e o único caso de hemangioma mostrou, como descrito na literatura, ser vascularizado e localizado em átrio direito. A
Também foi avaliada a repercussão hemodinâmica do tumor principalmente quanto à presença de hidropisia, obstrução aos fluxos de entrada e de saída do coração e arritmia. A hidropisia fetal foi definida pela presença de derrames em duas ou mais cavidades na ausência de aloimunização.
Os aparelhos de ultrassom utilizados para os exames ao longo do tempo foram Toshiba 270, HDI 3000 (Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA, USA) e aparelhos da marca GE (Voluson 730 Expert, GE Voluson E8, S6 expert e E10). Foram utilizados transdutores setoriais e convexos de 5,0MHz e 3,5MHz. O coração fetal foi examinado por meio de métodos padronizados de imagem bidimensional, Modo M, Doppler espectral (onda pulsada) e fluxo Doppler colorido. O ritmo cardíaco foi determinado por meio da análise da sístole mecânica da parede atrial e ventricular pelo Doppler pulsado.
Após o diagnóstico de tumor fetal, as gestantes cujos fetos não apresentavam acometimento hemodinâmico foram acompanhadas mensalmente. Naquelas em que havia algum acometimento hemodinâmico, como hidropisia e/ou arritmia, o acompanhamento foi semanal ou quinzenal, conforme a gravidade de cada caso. Além disso, as gestantes também foram acompanhadas no pré-natal de alto risco na instituição. O parto era programado para ser realizado com 39 semanas e o tipo de parto seguia a indicação obstétrica.
A confirmação diagnóstica dos tipos de tumores foi realizada no período neonatal por meio de avaliação ecocardiográfica e ressonância nuclear magnética além de análise anatomopatológica nos casos que foram submetidos à cirurgia ou que evoluíram para óbito. Foi utilizada a nomenclatura preconizada no último consenso de classificação de tumores do pericárdio e do coração da Organização Mundial da Saúde, em 2015.
Morbidade foi definida como necessidade de tratamento do paciente em unidade de terapia intensiva, tratamento medicamentoso pós-natal com antiarrítmico, anticonvulsivante ou inibidores da mTOR (everolimus ou sirolimus), necessidade de cirurgia pós-natal, acometimento neurológico, e diagnóstico de esclerose tuberosa. Foi considerado acometimento neurológico a presença de uma das seguintes condições: esclerose tuberosa, crises convulsivas e atraso no neurodesenvolvimento. Os diagnósticos de esclerose tuberosa, crise convulsiva e atraso no neurodesenvolvimento foram obtidos do prontuário e na entrevista, pela ficha de acompanhamento.
Foi realizada análise descritiva dos dados por meio de frequências absolutas (n) e relativas (%). O denominador indica o número de casos em que foram obtidas informações àquela variável.
Para análise inferencial dos dados foram incluídos apenas os fetos com rabdomioma. A distribuição das variáveis quantitativas foi analisada pelo teste de Komolgorov-Smirnov para verificar a normalidade e, como os dados não apresentaram distribuição normal, os dados foram descritos em valores medianos e intervalos interquartis. O teste pela Binomial foi aplicado para identificar a diferença entre as proporções dos sexos. Na comparação entre as variáveis independentes em relação aos resultados de óbito e esclerose tuberosa, foi aplicado o teste exato de Fisher. O cálculo da sobrevida global (SG) foi realizado pelo método de Kaplan-Meier e a comparação de curvas pelo teste de
O nível de significância considerado foi de 5% (p<0,05). Os dados foram analisados no programa SPSS versão 20 para Windows.
As indicações das avaliações ecocardiográficas na ocasião do diagnóstico de rabdomioma fetal foram: suspeita de tumor (n=42, 68,8%), arritmia fetal (n=9, 14,7%), suspeita de cardiopatia congênita (n=7, 11,5%), exame de rotina (n=3,5%).
Dos 74 casos descritos, houve confirmação histológica em 12 casos (16,2%), 7 deles após o óbito e dois deles após cirurgia. Entretanto, a ausência de estudo histológico não invalida a confirmação diagnóstica, uma vez que os estudos demonstram que o diagnóstico é realizado em sua grande maioria pelos exames de imagem, clínico e genética.
Foram encontrados 11 casos agrupados como formas raras: seis (8,1%) fibromas, quatro (6,4%) teratomas e um (1,3%) hemangioma. Os rabdomiomas foram o mais frequente, somando um total de 63 fetos (85,1%).
Seis casos de fibroma foram confirmados, dois destes evoluíram para óbito. Em ambos os casos, o tumor era grande, localizado na parede posterior do ventrículo esquerdo. O primeiro faleceu com um ano de vida aguardando transplante cardíaco e o segundo evoluiu para óbito com três dias de vida (
Dos quatro casos de teratoma, três evoluíram para óbito, dois fetais e um neonatal. Todos apresentavam derrame pericárdico importante e hidropisia fetal, sendo um deles submetido à punção do derrame, que provocou expansão da massa tumoral e óbito dois dias após o procedimento, com 25 semanas de gestação. Um paciente encontra-se vivo e assintomático após exérese do tumor (
O único caso de hemangioma foi diagnosticado com 24 semanas de gestação, nasceu com 38 semanas em hospital referência em cirurgia cardíaca infantil. Era um tumor vascular localizado no átrio direito (
Os rabdomiomas foram o tipo diagnosticado mais frequente, somando um total de 63 fetos (85,1%). A mediana da idade gestacional na ocasião do diagnóstico do rabdomioma foi de 32 (13 – 39) semanas. A mediana da idade materna na época do diagnóstico foi de 29 (15 – 39) anos. História familiar de esclerose tuberosa esteve presente em 18% (11/63) dos casos com diagnóstico de rabdomioma.
A maioria dos tumores (92,3%) esteve localizado nos ventrículos, eram múltiplos (77%) e, aproximadamente um 45% apresentavam um diâmetro maior que 20mm (
Cinquenta pacientes (83,3%) evoluíram com algum tipo de morbidade. A mediana do tempo de internação foi de 10 (5-19) dias (5-19), a maioria (95,7) foi admitido em UTI neonatal. Desse total, 16,1% necessitaram de cirurgia e 88,7% receberam alta.
Em relação ao uso de medicação, 51,9% (27/52) dos pacientes necessitaram de tratamento após o nascimento, quatro deles necessitaram de drogas antiarrítmicas, 20 necessitaram de drogas com ação no sistema nervoso central, como anticonvulsivantes e antipsicóticos e três deles receberam inibidores da mTOR, como sirolimus e everolimus (
| Características | N, % | |
|---|---|---|
|
|
||
| Feminino | 28/59 (47,5) | |
| Masculino | 31/59 (52,5) | |
|
|
11/63 (17,5) | |
| Hidropisia | 9/63 (14,3) | |
| Arritmia | 13/49 (26,5) | |
|
|
||
| Único | 14/61 (23,0) | |
| Múltiplos | 47/61 (77,0) | |
|
|
32/44 (72,7) | |
|
|
||
| Atrial | 4/63 (6,3) | |
| Ventricular | 58/63 (92,1) | |
| Atrial e ventricular | 1/63 (1,6) | |
|
|
24/54 (44,4) | |
|
|
||
| Vivo | 52/63 (82,5) | |
| Óbito |
11/63 (17,5) | |
O denominador indica o número de casos em que foram obtidas informações referentes à variável.
Incluídos óbitos fetais, óbitos neonatais precoces e óbitos tardios.
Na
| Casos | IG-Dx | Tumor ≥ 20mm | Arritmia | Hidropisia | Tipo de óbito |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 35 | N | S | N | ONNP |
| 2 | 25 | S | S | S | OF |
| 3 | 39 | S | N | N | ONNP |
| 4 | 33 | S | S | N | OT |
| 5 | 33 | N | N | S | ONNP |
| 6 | 32 | S | N | N | ONNP |
| 7 | 13 | N* | S | S | OF |
| 8 | 34 | N | N | N | OT |
| 9 | 28 | S | N | S | OF |
| 10 | 34 | S | N | S | OT |
| 11 | 36 | N | N | S | ONNP |
N: não; S: sim; IG-DX: idade gestacional no diagnóstico de tumor; ONNP: óbito neonatal precoce; OF: óbito fetal; OT: óbito tardio; tumor gigante em feto com idade gestacional precoce.
Dos cinco óbitos neonatais precoces, dois deles foram submetidos à exérese do tumor e evoluíram com arritmia no pós-operatório. Os outros três pacientes apresentaram morte súbita antes da alta hospitalar.
Dos três óbitos tardios, em um paciente identificou-se como causa de óbito aos 13 dias de vida o acometimento hemodinâmico grave em rabdomioma gigante que impossibilitou a extração cirúrgica; o segundo óbito aos seis meses de vida foi por morte súbita em casa, com hipótese diagnostica de arritmia; e o terceiro óbito ocorreu aos 16 anos de idade devido às consequências debilitantes graves da esclerose tuberosa por acometimento neurológico, internações recorrentes e evolução para sepse.
A Figura Central apresenta a curva de Kaplan-Meier da probabilidade de sobrevida global (SG) acumulada dos pacientes com diagnóstico ecocardiográfico fetal de rabdomioma agrupados em três diferentes décadas. Observa-se uma melhora da sobrevida da década de 1990 para as demais décadas de 2000. A taxa de SG no primeiro período (1991 – 2000) foi de 54,5%, para o segundo período a taxa de SG foi de 91,7%, enquanto no último período a taxa de SG foi de 100% (p=0,002).
A associação das características clínicas e ecocardiográficas de fetos com os desfechos está demonstrada na
| Desfecho | p | |||
|---|---|---|---|---|
| Vivo | Óbito | |||
|
|
1,00 | |||
| Não | 43 (82,7) | 9 (81,8) | ||
| Sim | 9 (17,3) | 2 (18,2) | ||
|
|
<0,001 | |||
| Não | 49 (94,2) | 5 (45,5) | ||
| Sim | 3 (5,8) | 6 (54,5) | ||
|
|
0,36 | |||
| Não | 34 (79,1) | 2 (33,3) | ||
| Sim | 9 (20,9) | 4 (66,7) | ||
|
|
0,67 | |||
| Único | 13 (25,0) | 1 (11,1) | ||
| Múltiplos | 39 (75,0) | 8 (88,9) | ||
|
|
0,51 | |||
| < 20mm | 25 (58,1) | 5 (45,5) | ||
| > 20mm | 18 (41,9) | 6 (54,5) | ||
|
|
1,00 | |||
| Não | 12 (27,9) | 0 | ||
| Sim | 31 (72,1) | 1 (100) | ||
*
Embora os tumores cardíacos sejam raros, o número de casos detectados vem aumentando significativamente durante as últimas décadas, não só devido à melhora do nível de rastreamento pelo ultrassom, mas também pelas melhorias técnicas dos equipamentos de imagem.
O ecocardiograma fetal com diagnóstico de tumor cardíaco fetal foi realizado após uma triagem inicial e suspeita clínica de tumor. A incidência de tumores cardíacos fetais é de 0,009% em rastreamentos ultrassonográficos de baixo e alto risco e aumenta para 0,2% em centros de referencia em cardiologia pediátrica.
Os principais achados do presente estudo envolvendo casuística de rabdomiomas cardíacos fetais foram: o rabdomioma é o tipo mais frequente (85%) de tumor cardíaco; apresenta alta morbidade (79,3%) e mortalidade geral relevante (17,4%), sendo a presença de hidropisia fetal preditiva de óbito.
Apesar de os rabdomiomas serem considerados histologicamente benignos, sua morbidade reside no fato de serem associados à esclerose tuberosa, doença profundamente debilitante, responsável por causar convulsões em 80% dos pacientes (incluindo espasmos infantis em aproximadamente 1/3) e atraso no desenvolvimento (incluindo transtorno do espectro autista) em mais de 60% dos casos.
O uso de inibidores de mTOR nos casos de rabdomiomas com acometimento hemodinâmico já é uma realidade,
A taxa de mortalidade geral foi de 17,4%. A presença de hidropisia fetal foi a única variável preditiva de óbito. Interessante foi a observação da melhora da taxa de sobrevida pós-natal nas últimas décadas, que subiu de 64,3% entre 1991 e 2000 para 91,7% entre 2001 e 2010 e para 87,5% entre 2011 e 2021. Parte desse aumento pode ser atribuído aos avanços no manejo e tratamento dos tumores cardíacos no período perinatal e a longo prazo.
Apesar de alguns estudos associarem a arritmia e o tamanho das massas tumorais como fatores de mau prognóstico,
Em um dos casos de óbito, o diagnóstico de rabdomioma foi realizado com 13 semanas de gestação. Este feto apresentava bloqueio atrioventricular 2:1 e histórico familiar de um parente de primeiro grau portador de esclerose tuberosa oligossintomática (irmã). Este histórico confirmou a presença de uma doença genética familiar grave que embora com expressividade variável, apresentou alto grau de penetrância, impactando no planejamento de futuras gestações.
As limitações do nosso estudo incluem o número relativamente pequeno de casos para a análise mais elaborada em alguns aspectos, como a associação das características ecocardiográficas do tumor com os resultados e a análise de sobrevida. Alem disso, o teste genético em pacientes com esclerose tuberosa e a confirmação anatomopatológica dos tumores foram realizados em um número pequeno de pacientes. Entretanto, esses fatores não limitaram as conclusões obtidas.
A presença de hidropisia fetal teve impacto na mortalidade, sendo fator importante para aconselhamento e estabelecimento de prognóstico. O número relevante de pacientes com seguimento tardio, assim como a ausência de interrupção nesta série quando se compara com a maioria das publicações que apresentam esse viés, faz com que este estudo se aproxime da história natural da doença, fato não descrito anteriormente na literatura médica.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Fabricio Marcondes Camargo pela Universidade de São Paulo.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Editor responsável pela revisão: Vitor Guerra
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This was a 30-year retrospective cohort study that approximates closely to the natural history of cardiac tumors diagnosed in the fetus, since there was no case of pregnancy interruption
To assess morbidity and mortality in the perinatal period and at long term in fetuses diagnosed with cardiac tumor. Our secondary objective was to assess the evaluating factors of perinatal and postnatal results.
This was a retrospective cohort study with 74 pregnant women with an echocardiographic diagnosis of fetal cardiac tumor at two referral centers between May 1991 and November 2021. A descriptive analysis was performed, and data were expressed as absolute (n) and relative (%) frequencies, median and interquartile range. Fisher's exact test was used to evaluate the association of echocardiographic characteristics and clinical manifestations with perinatal and postnatal results. Global survival was calculated using the Kaplan-Meier method and the curves were compared by the log-rank test. The time of follow-up, calculated in months, corresponded to the time elapsed from hospital discharge to current status (survived/ censoring or death). The level of significance was set at 5% (p<0.05).
Rhabdomyoma is the most common type of cardiac tumor (85%), with a high morbidity (79.3%) and overall mortality of 17.4%. The presence of fetal hydrops was a predictor of death.
The presence of fetal hydrops had an impact on mortality, and hence is an important factor in counselling and determining the prognosis. Most deaths occurred before hospital discharge.
Primary cardiac tumors are rarely found in utero or in the postnatal period. The incidence of these tumors is 0.009% in low and high-risk ultrasound and increases to 0.2% in referral centers for pediatric cardiology.
More than 90% of primary cardiac tumors are benign and originate in the pericardium or in the myocardium.
The presence of cardiac tumors in the fetus may cause important hemodynamic changes that affect both fetal and postnatal morbidity and mortality, including hydrops, arrythmia and ventricular inflow and outflow obstruction.
In the last decade, fetal diagnosis of primary cardiac tumors has tremendously increased. This is partially due to advances in imaging techniques that enable accurate diagnosis and histological classification of different tumors.
Few studies have evaluated long-term and perinatal outcomes of fetuses with cardiac tumors.
This was a retrospective cohort study conducted between May 1991 and November 2021, involving fetuses with an echocardiographic diagnosis of cardiac tumors at two referral centers for fetal echocardiography (Division of Echocardiography and Fetal Cardiology of the Department of Obstetrics of the General Hospital of the University of Sao Paulo Medical School, HCFMUSP and the Ecokid education and research institute). This study was approved by the ethics committee of the hospital (CAAE: 93022218.9.0000.0068).
During the 30-year study period, 30,915 pregnant women were evaluated at the Division of Echocardiography of the HCFMUSP, and 46,671 at Ecokid, with 74 fetuses with cardiac tumors.
Inclusion criteria included fetuses with confirmed postnatal echocardiographic (in live births) or anatomopathological diagnosis (fetal deaths). At the two institutions, echocardiograms were performed by the same examiners who worked at both centers following the same follow-up protocol. All echocardiograms were performed and revised by two pediatric cardiologists, experienced in fetal echocardiography (F.M.C and L.M.L.).
Tumors were classified according to echocardiographic features in terms of echogenicity (homogenous or cystic), tumor borders (well-defined or irregular), number (solitary or multiple), location and size (larger or smaller than 20mm). Rhabdomyomas were defined as homogeneous masses of variable size, multiple (mostly) or solitary, with no flow within them. Fibroma was defined as hyperechogenic solitary masses, with calcification and cystic degeneration. Teratomas showed complex echogenicity with cystic and solid components associated with calcifications, and the only case of hemangioma showed, as described in the literature, to be vascularized and localized in the right atrium.
In addition, hemodynamic repercussion of the tumor was assessed, particularly for the presence of hydrops, ventricular inflow and outflow obstruction, and arrythmia. Fetal hydrops was defined as the presence of abnormal fetal fluid collections in two or more cavities in the absence of alloimmunization.
The ultrasound devices used in the study were Toshiba 270, HDI 3000 (Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA, USA) and GE ultrasound systems (Voluson 730 Expert, GE Voluson E8, S6 expert and E10). Both sector and convex (5.0 and 3.5MHz) probes were used. The fetal heart was examined by two-dimensional, M-mode, (pulsed-wave) spectral Doppler, and Doppler color flow imaging. Cardiac rhythm was determined by analysis of mechanical systole of the atrial and ventricular walls by pulsed Doppler.
After the diagnosis of fetal tumor, pregnant women without hemodynamic compromise were followed-up monthly, and those who had hemodynamic compromise, such as hydrops and arrythmia, were followed-up weekly or fortnightly, according to case severity. They also received high-risk prenatal care. Delivery was planned to occur at 39 weeks’ gestation and the type of delivery depended on obstetric indication.
Diagnostic confirmation of the tumors was carried out in the neonatal period by echocardiography and magnetic resonance imaging, in addition to anatomopathological analysis of patients who underwent surgery or died. Tumors were classified following the 2015 WHO classification of tumors of the heart and pericardium.
Patients with a confirmed diagnosis in the postnatal period received outpatient care with a pediatric cardiologist and patients who had a diagnosis of tuberous sclerosis were also followed by pediatric neurologists.
Morbidity was defined as need for intensive care unit (ICU) admission, postnatal treatment with antiarrhythmic drugs, anticonvulsants or mTOR inhibitors (everolimus and sirolimus), need for postnatal surgery, neurological impairment, and diagnosis of tuberous sclerosis. As neurological impairment, the presence of the following conditions was considered: tuberous sclerosis, convulsion, neurodevelopmental disorders. Data on the diagnosis of tuberous sclerosis was obtained patients’ medical records and the follow-up form used in the interview.
A descriptive analysis of the data was performed using absolute (n) and relative (%) frequencies. The denominator indicates the number of cases related to the variable of interest.
In the inferential analysis of data, only fetuses with rhabdomyoma were included. Distribution of quantitative variables was analyzed by the Komolgorov-Smirnov test for normality. As data did not show a normal distribution, data were described as median and interquartile range. The binomial test was used to identify differences in sex distribution. Independent variables related to death and tuberous sclerosis were compared using the Fisher's exact test. Global survival (GS) was calculated by the Kaplan Meier and the curves were compared using the log-rank test. The time of follow-up, calculated in months, corresponded to the time elapsed from hospital discharge to current status (survived/ censoring or death).
The significance level was set at 5% (p<0.05). Data were analyzed using the SPSS software for Windows, version 20.
Indications for echocardiogram at the time fetal rhabdomyoma was diagnosed were suspicion of tumor (n=42, 68.8%), fetal arrhythmia (n=9, 14.7%), suspicion of congenial heart disease (n=7, 11.5%), routine examination (n=3, 5%).
Of the 74 cases described, 12 (16.2%) underwent biopsy, which confirmed the histological diagnosis, seven after death and two after surgery. However, the absence of a histological study does not invalidate the diagnosis, since studies have shown that diagnosis is mostly made by imaging, clinical and genetic tests.
Eleven cases of rare tumors were found: six (8.1%) fibromas, four (6.4%) teratomas and one (1.3%) hemangioma. Rhabdomyomas were the most common type, with a total of 63 fetuses (85.1%).
There were six confirmed cases of fibroma, two of them progressed to death. In both cases, the tumor was large and located on the posterior wall of the left ventricle. The first case died at the age of one year while waiting for a heart transplant, and the second died three days after birth (
Of the four cases of teratoma, three died (two fetuses and one neonatal case). All cases showed important pericardial effusion and fetal hydrops; one underwent puncture that led to expansion of tumor mass and death two days following the procedure, at 25 weeks of gestation. One patient is alive and asymptomatic after tumor excision (
The only case of hemangioma, diagnosed at 24 weeks of gestation, was born at 38 weeks’ gestation in a referral hospital for pediatric cardiac surgery. It was a vascular tumor, located in the right atrium (
Rhabdomyomas were the most common type of tumor, diagnosed in 63 fetuses (85.1%). Median gestational age at the diagnosis of rhabdomyomas was 32 (13-39) weeks. Median mother age at the diagnosis was 29 (15-39) years. Family history of tuberous sclerosis was present in 18% (11/63) of patients diagnosed with rhabdomyoma.
Most tumors (92.3%) were located in the ventricles, most were multiple (77%) and approximately 45% had a diameter greater than 20mm (
Fifty patients (83.3%) experienced some type of morbidity. Median hospital stay was 10 (5-19) days, and most patients were admitted to neonatal ICU. Of these patients (n=50), 16.1% required surgery and 88.7% were discharged.
Regarding the use of medications, 51.9% (27/52) required treatment after birth. Four needed antiarrhythmic drugs, 20 required drugs with an action on the central nervous system (e.g., anticonvulsants and antipsychotics) and three received mTOR inhibitors such as everolimus and sirolimus (
| Characteristics | N, % | |
|---|---|---|
|
|
||
| Female | 28/59 (47.5) | |
| Male | 31/59 (52.5) | |
|
|
11/63 (17.5) | |
| Hydrops | 9/63 (14.3) | |
| Arrythmia | 13/49 (26.5) | |
|
|
||
| Solitary | 14/61 (23.0) | |
| Multiple | 47/61 (77.0) | |
|
|
32/44 (72.7) | |
|
|
||
| Atrial | 4/63 (6.3) | |
| Ventricular | 58/63 (92.1) | |
| Atrial and ventricular | 1/63 (1.6) | |
|
|
24/54 (44.4) | |
|
|
||
| Survived | 52/63 (82.5) | |
| Died |
11/63 (17.5) | |
The denominator indicates the number of cases related to the variable of interest;
fetal deaths, early neonatal deaths and late deaths.
| Cases | Gestational age at diagnosis | Tumor ≥ 20mm | Arrythmia | Hydrops | Type of death |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 35 | N | Y | N | END |
| 2 | 25 | Y | Y | S | FD |
| 3 | 39 | Y | N | N | END |
| 4 | 33 | Y | Y | N | LD |
| 5 | 33 | N | N | S | END |
| 6 | 32 | Y | N | N | END |
| 7 | 13 | N |
Y | S | FD |
| 8 | 34 | N | N | N | OT |
| 9 | 28 | Y | N | S | FD |
| 10 | 34 | Y | N | S | LD |
| 11 | 36 | N | N | S | END |
N: no; Y: yes; END: early neonatal death; FD: fetal death; LD: late death;
giant tumor at early gestational age.
Two of the five early neonatal deaths underwent tumor excision and developed arrhythmia after surgery. The other three patients had sudden death before being discharged.
Three cases of late deaths were identified; one patient died at 13 days of age due to severe hemodynamic impairment and giant rhabdomyoma which made surgical excision difficult; the second patient died at six months of age due to sudden death, with diagnostic hypothesis of arrhythmia; the third patient died at the age of 16 years due to severe debilitating consequences of tuberous sclerosis, recurrent hospitalizations and development of sepsis.
Association of clinical and echocardiographic characteristics of the fetuses with the outcomes is described in
| Outcome | p | |||
|---|---|---|---|---|
| Survival | Death | |||
|
|
1.00 | |||
| No | 43 (82.7) | 9 (81.8) | ||
| Yes | 9 (17.3) | 2 (18.2) | ||
|
|
<0.001 | |||
| No | 49 (94.2) | 5 (45.5) | ||
| Yes | 3 (5.8) | 6 (54.5) | ||
|
|
0.36 | |||
| No | 34 (79.1) | 2 (33.3) | ||
| Yes | 9 (20.9) | 4 (66.7) | ||
|
|
0.67 | |||
| Solitary | 13 (25.0) | 1 (11.1) | ||
| Multiple | 39 (75.0) | 8 (88.9) | ||
|
|
0.51 | |||
| < 20mm | 25 (58.1) | 5 (45.5) | ||
| > 20mm | 18 (41.9) | 6 (54.5) | ||
|
|
1.00 | |||
| No | 12 (27.9) | 0 | ||
| Yes | 31 (72.1) | 1 (100) | ||
Fisher's exact test.
Fetal echocardiogram with diagnosis of fetal heart tumor was performed after initial screening and clinical suspicion of tumor. The incidence of fetal heart tumors is 0.009% in low- and high-risk ultrasound screenings and increases to 0.2% in pediatric cardiology reference centers.
Although cardiac tumors are rare, the number of diagnosed cases has significantly increased over the last decades, not only due to improvements in the performance of ultrasound screening, but also to technical advances in imaging devices.
The main findings of the present study, involving cases of fetal cardiac rhabdomyomas were: rhabdomyoma is the most common (85%) type of cardiac tumor, with a high morbidity (79.3%) and relevant overall mortality (17.4%), with the presence of fetal hydrops as a predictor of death.
Although rhabdomyomas are histologically benign, their morbidity is due to the association with tuberous sclerosis, a severely debilitating condition, responsible for causing convulsion in 80% of patients (including autism spectrum disorder) in more than 60% of cases.
The use of mTOR inhibitors in rhabdomyoma with hemodynamic compromise is already a reality,
The overall mortality rate was 17.4%. The presence of hydrops fetalis was the only variable predictive of death. Interestingly, postnatal survival rates have increased in the last decades, from 64.3% between 1991 and 2000 to 91.7% between 2001 and 2010, and to 87.5% between 2011 and 2021. Part of such increase may be attributed to advances in the management and treatment of cardiac tumors in the perinatal period and in long term.
Although some studies have correlated arrhythmia and the size of tumor masses with poor prognosis,
In one of the cases of death, the diagnosis of rhabdomyoma was made at 13 weeks of gestation. This fetus had 2:1 atrioventricular block and a family history of a first-degree relative with oligosymptomatic tuberous sclerosis (sister). This confirmed the presence of a severe familial genetic disease, which despite variable expressivity, has a high level of penetrance, affecting the planning of pregnancy.
Limitations of our study include the relatively small number of cases that limited the possibility of some more detailed analyses, such as the association of echocardiographic characteristics of the tumor with the results, and a survival analysis. Besides, genetic tests in patients with tuberous sclerosis and anatomopathological confirmation of the tumors were carried out in a small number of patients; however, these factors did not affect our conclusions.
The presence of fetal hydrops had an impact on mortality, and hence is an important factor in counselling and determining the prognosis. With the relevant number of patients in long-term follow-up and the lack of interruption of the series as compared with most of publications with this bias, the present study approximates closely to the natural history of the disease, which had not been previously described in the medical literature.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Fabricio Marcondes Camargo, from Universidade de São Paulo.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Editor responsible for the review: Vitor Guerra