A palavra “speckle” refere-se à aparência granular da imagem gerada por um sistema de imagem de coerência óptica, tal como o laser, tomografia de coerência óptica ou ultrassonografia.^1,2

Na ecocardiografia, um pulso de ultrassom emitido propaga-se em linha reta, interagindo com as diferentes interfaces acústicas da cavidade torácica até atingir o coração. Entre os diversos fenômenos acústicos que ocorrem nesse percurso, parte do feixe de ultrassom emitido sofre reflexão pelas diferentes estruturas cardíacas, gerando um eco que é parcialmente captado de volta pelo transdutor e utilizado pelo software como entrada (input) para a elaboração das imagens de ecocardiografia. Nesse caso, o comprimento de onda do feixe ultrassonográfico é habitualmente menor do que o tamanho das estruturas refletoras.

Entretanto, quando o comprimento de onda é maior do que a microestrutura com a qual interage, há uma dispersão do feixe de ultrassom, que se irradia para todas as direções (dispersão difusiva ou “diffusive scattering”). Esse fenômeno é o resultado do padrão de interferência de todas as frentes de onda que sofreram dispersão a partir dos diferentes dispersores (diferenças locais de densidade e compressibilidade dos tecidos).

Parte da dispersão difusiva é capturada pelo transdutor, formando a imagem de aspecto granular que denominamos speckle.

A presença de speckles torna a imagem do modo B menos nítida para o operador humano, porém ela não deve ser vista como um ruído, pois traz consigo informações únicas de forma a atuar como uma “impressão digital” do meio estudado pelo ultrassom.¹

A qualidade da imagem é um fator crítico que afeta a performance de qualquer software que estime a deformação miocárdica. Vários autores reportaram a sensibilidade da estimativa do strain e strain rate proporcionais à qualidade da imagem e do algoritmo de tracking.^9-11

Diferentes modalidades de imagem cardiovascular fornecem valores diferentes de strain. Tee et al.¹² reportaram tais diferenças aferidas entre a ecocardiografia transtorácica, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca (RMC).

Estudos organizados pela European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) e American Society of Echocardiography (ASE) testaram a variabilidade de medidas do strain longitudinal global (SLG) obtidas entre diferentes fabricantes de aparelhos e softwares, com evidência de divergências significativas.^13-14 Contudo, há de se considerar que tais diferenças ainda são menores que a variabilidade da fração de ejeção (FE) reportadas na literatura.^9-10,15

Além da variabilidade interfabricante, deve-se estar atento à variabilidade intersoftwares do mesmo fabricante. Mudanças significativas no SLG foram previamente reportadas.^11,15

Dessa forma, estudos ecocardiográficos seriados deveriam, idealmente, ser realizados com o mesmo aparelho/software e sob condições hemodinâmicas semelhantes, sobretudo em situações cuja variação do SLG pode levar a implicações terapêuticas profundas, como no contexto de avaliação de cardiotoxicidade induzida por quimioterápicos, por exemplo.⁴

A deformação do VE varia consideravelmente de acordo com as condições de pré-carga e pós-carga às quais o ventrículo está submetido.

A análise de deformação miocárdica (strain) é uma ferramenta robusta e versátil que oferece informações adicionais e com menor variabilidade em relação aos parâmetros habituais sobre prognóstico, padrões paramétricos peculiares das cardiomiopatias (CMPs) e detecção de lesão subclínica.

Estudos recentes demostraram o valor incremental do SLGVE sobre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).¹⁰ É importante realçar que a análise do strain apresenta uma variabilidade inter e intraobservador de 4,9 a 8,6%, bem menor que a FEVE, provavelmente por sofrer menos influência da pré- e pós-carga ventricular.^13,16 Além disso, o SLGVE vem se tornando uma ferramenta superior à FEVE naqueles pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e preservada (ICFEp).^17,18 Além da análise do VE, a piora do strain do ventrículo direito (VD) fornece valor aditivo prognóstico naqueles pacientes com ICFEp.¹⁹

As CMPs compartilham achados morfológicos semelhantes na maioria das vezes, sendo um grande desafio diagnóstico na prática clínica diária. É comum haver a presença de aumento da massa e da espessura ventricular, associada à disfunção diastólica (DD) e com FEVE preservada nos estágios mais iniciais. A análise paramétrica do SLGVE pelo mapa polar possibilita que o exame de ecocardiograma desmascare alguns diagnósticos que não eram percebidos pelos parâmetros habituais, sendo descrito como uma “impressão digital” de algumas delas. O exemplo clássico é o padrão de poupar a ponta (apical sparing) da amiloidose, que será descrito com mais detalhes em capítulo específico.²⁰ Essa caracterização fenotípica vem despertando muito entusiasmo por favorecer uma facilidade diagnóstica nas patologias raras. Por outro lado, é importante ressaltar que, se não combinarmos o strain com dados da história clínica, aspectos morfológicos e hemodinâmicos, favoreceremos o excesso e o erro diagnóstico. Veja esses exemplos de “apical sparing” (Figura 2.1).

Figura 2.1

A utilização do strain como ferramenta diagnóstica e prognóstica se consolidou através de sua aplicação na cardio-oncologia, quando há a oportunidade de ajustar a conduta terapêutica, baseada na variação se seu valor, em relação ao valor do exame basal durante a quimioterapia. Quando há uma redução relativa maior que 15%, considera-se cardiotoxicidade com lesão miocárdica subclínica.²¹ Em 2019, um posicionamento das diversas sociedades elaborou critérios para o uso adequado das diversas modalidades de imagens para avaliação das estruturas cardíacas nas doenças não valvares. Nesse documento, das 81 indicações descritas, apenas quatro consideraram o uso do strain adequado, sendo três na cardio-oncologia e uma para avaliação da CMP hipertrófica.²² Apesar da falta de estudos bem desenhados que validem essa ferramenta nas demais situações descritas por esse posicionamento, o strain é largamente utilizado nos grandes centros de cardio-oncologia. Recentemente, a atualização da Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia reforçou a sua utilização.²³

A FEVE é um dos principais parâmetros ecocardiográficos utilizados para a avaliação da função ventricular na prática diária, sendo um dado de fácil interpretação pelos clínicos, além de ser amplamente disponível e obtida em equipamentos básicos de ultrassom. Há extensa validação do uso desse parâmetro para o manejo de pacientes portadores de cardiopatias, sendo utilizado em grandes estudos de intervenção terapêutica como critério de inclusão de pacientes e, muitas vezes, servindo como parâmetro para a avaliação e o acompanhamento de resultados.²⁴ O valor prognóstico da FEVE é bastante estabelecido na insuficiência cardíaca (IC) crônica²⁵ e, por isso, na atual recomendação da Sociedade Europeia de Cardiologia, as ICs são classificadas com base no valor da FEVE em: 1) IC com FE preservada (ICFEp: FE ≥ 50%); 2) IC com FE em meio termo (ICFEmr: FE=40−49%); e 3) ICs com FE de ejeção reduzida (ICFEr: FE < 40%).²⁶

A FEVE tem importante papel como parâmetro quantitativo para a definição de estratégias específicas em IC, por exemplo, servindo de critério para a indicação de terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com IC refratária (FEVE ≤ 35%) ou mesmo na detecção de cardiotoxicidade em pacientes com câncer em uso de antracíclicos (queda evolutiva de FEVE ≥ 10% em relação ao basal com valor menor que o limite inferior da normalidade).²⁷ No entanto, deve-se ressaltar que há limitação da acurácia da FEVE estimada pelo Simpson biplanar pela grande variabilidade interobservador dessa medida, que pode chegar até 13%.²⁸ A ecocardiografia tridimensional (ECO3D), diferente do método Simpson biplanar, não se baseia em assunções geométricas e, por isso, mede diretamente os volumes das cavidades e a FEVE, com resultados bastante comparáveis aos obtidos pela RMC. Pelo uso de algoritmos automáticos e pela menor suscetibilidade a variações nas janelas de aquisição (orientação dos cortes apicais), a ECO3D possui menor variabilidade intra e interobservador que o método biplanar (0.4 ± 4.5%),²⁹ sendo uma boa alternativa para o acompanhamento e a vigilância de pacientes com disfunção ventricular ou sob risco de dano miocárdico.

As técnicas de avaliação da deformação miocárdica, como o strain, permitem a avaliação dos três componentes de contração das fibras miocárdicas: longitudinal, radial e circunferencial. A FEVE é determinada sobretudo pelos componentes radial e circunferencial da contração miocárdica, que resultam no espessamento das paredes do miocárdio e na redução da cavidade ventricular na sístole. É importante notar, porém, que a FEVE não é um determinante único da performance ventricular (função “ejetiva”), sendo esta também dependente de um volume diastólico final (VDF) do VE adequado para gerar um volume sistólico normal. Isso explica por que, em pacientes com CMPs com expressão fenotípica de hipertrofia parietal concêntrica, como nas infiltrativas ou hipertróficas, podemos ter FEVE normal e baixo débito cardíaco. Esses pacientes se apresentam clinicamente como ICFEp e, à despeito de FEVE normal, têm geralmente pior prognóstico que pacientes com FEVE normal e débito cardíaco preservado, com alterações da função contrátil detectáveis apenas pelo SLG.³⁰

De fato, a deformação longitudinal é o componente da contratilidade miocárdica que se altera mais precocemente em grande parte das CMPs, podendo sinalizar um processo em estágio inicial e subclínico (ainda sem redução da FEVE), fase de doença em que a instituição de medidas terapêuticas ou cardioprotetoras pode apresentar melhores resultados. O SLG pode se encontrar alterado até mesmo em doenças genéticas não fenotipicamente expressas, tal como em portadores de Ataxia de Friedreich com massa e FEVE normais, podendo, inclusive, predizer a queda da FEVE e o prognóstico nesses pacientes.³¹

Estudos demonstram o valor prognóstico adicional do SLG em pacientes com IC, com valor incremental ao efeito prognóstico da FEVE, sobretudo em pacientes com FE > 35%.³² Dessa forma, Potter et al. sugeriram uma nova classificação de função ventricular, incorporando à prática clínica o uso valores de SLGVE de forma complementar à quantificação da FEVE, auxiliando na decisão clínica e na avaliação prognóstica dos pacientes, sobretudo nos com FEVE > 53% (ICFEp).¹⁰

Com o objetivo de simplificar a descrição do strain no laudo de ecocardiograma, é recomendada a utilização do tipo de strain analisado (o qual define os movimentos de contração ou alongamento) e sua avaliação numérica em valores absolutos, principalmente em estudos comparativos sequenciais, com o objetivo de não levar a interpretações equivocadas de piora do strain. Outras informações cruciais que devem ser descritas são os sinais vitais do paciente (pressão arterial e frequência cardíaca), devido a alterações de pré- e pós-carga que influenciam o valor global do strain, a marca do equipamento de ultrassom utilizado, bem como a versão do software de análise, em decorrência da variabilidade da normalidade entre os fabricantes.^33,34 A Tabela 2.1 abaixo descreve as informações essenciais que devem constar no laudo para descrição completa do strain.⁹

Tabela 2.1

Informações relevantes do strain no laudo	Descrição
Sinais Vitais	Pressão arterial e frequência cardíaca16
Tipo de strain	Longitudinal, circunferencial e radial
Valor absoluto do strain	Na descrição da função da câmara analisada
Câmara cardíaca analisada	VE, VD ou AE
Padrão de mapa polar (Figura 2.2)	Se há algum padrão típico, como em amiloidose ou cardiomiopatia hipertrófica40
Variação percentual em exames sequenciais	Utilização comprovada em cardio-oncologia. ∆%= strain exame basal, atual/basal21
Equipamento e versão do software utilizado	Há variabilidade do valor normal do strain segundo a marca e a versão do equipamento37

∆%: variação (delta) percentual; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

Figura 2.2

Os valores normais de referência para o strain analisado^9,35-39 devem ser incluídos no laudo. A Tabela 2.2 descreve valores médios da normalidade de forma simplificada dos diversos tipos de strain, bem como o grau de evidência para sua utilização na prática clínica. Diferentemente da FEVE, o valor de normalidade do strain ainda não foi assimilado de maneira consistente pelo cardiologista clínico e, portanto, devem constar no laudo como referência.

Tabela 2.2

Câmara/Tipo de strain	Valor de normalidade (valor absoluto)	Aplicação na prática clínica
VE Longitudinal (negativo) Radial (positivo) Circunferencial (negativo)	18%35,3920%35 40%35 20%	++++ + +
VD Longitudinal parede livre (negativo)	20%35,36	+++
AE (varia com a idade, é positivo) Reservatório (mais utilizada) Conduto Bomba	39%38,39 23%38 17%38,41	+++ + +

AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo. ++++ Muito utilizado; +++ Utilizado; ++ Utilização limitada na prática clínica; + Utilização limitada na prática clínica, e não acessado em softwares embutidos nos equipamentos de ecocardio.

A evidência atual é robusta para a incorporação do strain na prática clínica diária. Porém, ainda temos desafios para nossa realidade nacional, como a falta de democratização de acesso nos serviços de ecocardiograma com aparelhos com softwares para sua análise e falta de dados sobre a população brasileira. Utilizamos valores extrapolados de população com perfil sociodemográfico bem distinto de nossa realidade, com aplicação adaptada para a população brasileira. O Departamento de Imagem Cardiovascular está promovendo um trabalho multicêntrico (já em andamento), quando estão sendo analisados dados ecocardiográficos de brasileiros hígidos, para que possamos ter um retrospecto dos valores de normalidade em nossa população. O strain vem para se somar aos valores habituais do ecocardiograma, trazendo mais robustez prognóstica, possibilitando diagnóstico de CMPs, particularmente nas que se apresentam com aumento da espessura miocárdica, e, por último, diagnóstico de lesão miocárdica subclínica.

A DD é considerada um marcador precoce de dano miocárdico e, mesmo quando assintomática, pode determinar maiores taxas de mortalidade. Com a progressão da DD, ocorre aumento das pressões de enchimento do VE e ICFEp,^67,68 sendo que esta última responde por mais de 50% das internações por IC e apresenta taxas de mortalidade equiparáveis às da ICFEr.⁶⁹ Ao contrário da ICFEp, a DD pré-clínica é potencialmente reversível. Entretanto, a sua fisiopatologia é complexa e, apesar do uso integrado de vários parâmetros, o algoritmo atualmente recomendado é pouco sensível para detectar estágios subclínicos de DD.^70,71

Casos indeterminados ainda são frequentes porque esses parâmetros nem sempre se alteram simultaneamente ou de forma linear.⁷⁰ Fatores não diastólicos também podem contribuir para a ICFEp levando a expressões fenotípicas variadas, a depender do mecanismo fisiopatológico predominante.⁷² Ferramentas que avaliam as mecânicas ventricular e atrial esquerdas pela medida do strain podem suplantar esses desafios diagnósticos.^73,74 O papel da mecânica ventricular direita nesse contexto ainda está sob investigação.⁷⁵

Diversos estudos têm demonstrado que parâmetros de deformação miocárdica avaliados por meio do speckle tracking, especialmente o SLGVE, têm melhor correlação com o relaxamento do VE e maior acurácia em predizer pressões de enchimento e intolerância ao exercício quando comparados a índices derivados do Doppler tecidual.^76-78 A queda do SLGVE auxilia na detecção da DD em estágios mais iniciais e também prediz eventos cardiovasculares (CV) na ICFEp.^17,79-82 Diante dessas evidências, o SLGVE reduzido (< 16%) já foi incluído como critério diagnóstico no novo algoritmo proposto pelas recentes diretrizes de ICFEp.⁸³

O strain atrial esquerdo (SAE) permite uma análise mais detalhada da função do átrio esquerdo (AE) e dos seus diversos componentes (reservatório, conduto e de bomba).⁷⁰ Alterações no SAE expressam o acoplamento ventrículo-atrial e são resultantes da exposição crônica à elevação das pressões do VE, reduções da complacência e do relaxamento do AE,^41,84,85 podendo preceder o seu remodelamento morfológico.^86-88 Embora tenha sido descrita redução de todos componentes do SAE,^86,89,90 o SAE de reservatório (SAEr) tem se mostrado o parâmetro mais robusto e se altera de forma linear com a progressão da DD.^91-93 Morris et al., entre outros, demonstraram que o SAEr reduzido (< 23%) aumentou a detecção de DD, além de se correlacionar com pressões de enchimento e desfechos clínicos.^93-99

Diante do número crescente de evidências, o SLGVE e o SAEr poderiam ser integrados ao algoritmo de DD vigente, conforme proposto na Figura Central. Essa estratégia pode ajudar a reclassificar os casos indeterminados e aumentar a acurácia para identificar estágios mais precoces de DD, especialmente em indivíduos com fatores de risco cardiovascular ou dispneia inexplicada.⁹⁷

Consensos com padronização da metodologia do strain foram publicados para minimizar a variabilidade entre os fabricantes, o que ainda é uma limitação.^7,92,100,101 Esperam-se novos estudos prospectivos e multicêntricos para avaliar se a modificação desses índices, com o tratamento, muda o prognóstico da DD e ICFEp.

O SLGVE e o SAEr são marcadores de doença subclínica que podem ser incorporados às recomendações vigentes para refinar o diagnóstico, o estadiamento e prognóstico da DD. Considerando-se a natureza complexa dessa avaliação, seria salutar a implementação e validação de algoritmos desenvolvidos por meio de inteligência artificial.

Seguindo um termo geral, as CMPs são afecções do músculo cardíaco. Em uma conotação mais pura e primária, elas não guardam uma associação com importantes causas sabidamente agressivas ao miocárdio, como a doença arterial coronariana (DAC), hipertensão arterial, valvopatias e cardiopatias congênitas. Podem ser divididas nos principais grandes grupos: dilatada, hipertrófica, restritiva, CMP arritmogênica e “miscelâneas não classificadas”.¹⁰²

Por definição, a CMP dilatada se caracteriza como uma doença que acomete o tecido miocárdico e que leva à progressiva redução da função sistólica e dilatação da cavidade do VE. Clinicamente, os indivíduos podem apresentar sinais e sintomas de IC, com necessidade de tratamento, hospitalizações, e por fim, transplante cardíaco.^102-107

O ecocardiograma faz parte do arsenal diagnóstico de primeira-linha, com um papel extremamente importante no diagnóstico e prognóstico. Seus principais objetivos são a avaliação da dimensão volumétrica das câmaras cardíacas e a avaliação do desempenho sistólico do VE, classicamente realizada pela estimativa da FE, e que deve ser executada preferencialmente através do método de Simpson.

O strain é uma ferramenta ecocardiográfica adicional para agregar informação a essa avaliação e também possibilita detectar anormalidades sutis, subclínicas e em estágios iniciais de doenças.

Abduch et al. demonstraram excelente correlação entre parâmetros volumétricos obtidos pela ECO3D e o strain em pacientes com CMP dilatada.¹⁰⁸ Com a evolução da CMP dilatada para fases mais acentuadas de comprometimento sistólico do VE, haverá redução mais importante do strain e do strain rate nas três principais orientações (longitudinal, radial e circunferencial) (Figura 5.1).¹⁰⁹ A torção do VE também acompanha essa tendência de diminuição com a progressão da doença. Adicionalmente, em fases muito avançadas, também pode haver inversão das rotações: segmentos basais com rotação anti-horária e os apicais em sentido horário.^110-112

Figura 5.1

O SLG é um preditor independente de mortalidade por todas as causas em pacientes com ICFEr, especialmente em pacientes do sexo masculino sem FA.¹¹³ Já nos pacientes com FEVE recuperada, um SLG anormal prevê a probabilidade de diminuição da FEVE durante o acompanhamento, enquanto um SLG normal prevê a probabilidade de FEVE estável durante a recuperação.¹¹⁴

A CMP arritmogênica é uma entidade histologicamente caracterizada por infiltração fibrogordurosa no tecido miocárdico. Essa infiltração ocorre preferencialmente nas vias de entrada, saída e ápice do VD, o chamado “triângulo da displasia”, entretanto o VE também pode ser acometido de forma concomitante ou até mesmo exclusiva.^115-117

Macroscopicamente, a parede ventricular tende a se afilar, com formação de microaneurismas, e a tendência é progredir para comprometimento sistólico e dilatação da cavidade. O método diagnóstico padrão-ouro é a RMC, contudo o ecocardiograma é o exame inicial, e o strain da parede livre do VD pode auxiliar na determinação do comprometimento sistólico dessa cavidade.

Prakasa et al. foram os primeiros a analisar o strain na CMP arritmogênica com acometimento do VD, em 2007. Eles mostraram uma diferença consistente entre os valores do strain nos indivíduos doentes (10 ± 6%) em comparação com os normais (28 ± 11%, P = 0,001).¹¹⁸

O strain longitudinal da parede livre do VD (SL-PLVD) está associado à taxa de progressão estrutural em pacientes com CMP arritmogênica. Ele pode ser um marcador útil para determinar quais pacientes requerem acompanhamento e tratamento mais próximos. Pacientes com strain de VD menor que 20% tiveram um risco maior de progressão estrutural (odds ratio: 18,4; IC95% 2,7–125,8; P = 0,003).¹¹⁹

Pacientes com CMP arritmogênica apresentam redução do strain atrial direito (AD) em todas as fases da diástole, mesmo quando o volume do AD é normal. O strain do AD, obtido nas fases reservatório e bomba, está associado a um risco aumentado de eventos CV.¹²⁰

A CMP hipertrófica (CMPH) é uma doença autossômica dominante, sendo a doença cardíaca de etiologia genética mais comum. Caracteriza-se pelo aumento da espessura miocárdica ventricular de diferentes morfologias (podendo ser concêntrica, apical, septal, hipertrofia da parede livre do VE e do VD) e está relacionada ao aumento da morbimortalidade dos pacientes acometidos.^121-123

O ecocardiograma é o método de imagem mais utilizado para o diagnóstico morfológico e hemodinâmico na CMPH. Cerca de 25% desses pacientes apresentam gradiente em via de saída do VE maior de 30 mmHg no repouso, que pode ser quantificado pelo Doppler contínuo.¹²⁴ O gradiente dinâmico também pode estar presente nesses pacientes e pode ser mais bem avaliado pela realização das manobras de Valsalva durante o ecocardiograma, pelo ecocardiograma com estresse físico ou farmacológico com dobutamina.¹²⁵ Níveis elevados de gradiente intraventricular na CMPH podem ser um dos determinantes para a queda da deformidade miocárdica e dos mecanismos de torção, assim como do strain no AE.¹²⁶

A técnica do strain miocárdico auxilia na análise da mecânica cardíaca regional e global na CMPH, sendo medida através do speckle tracking, e é capaz de detectar precocemente alterações da função sistólica, fibrose e até maior risco de o paciente desenvolver arritmia, mesmo nos casos de pacientes com função sistólica normal.^126-130 O padrão do mapa polar auxilia na diferenciação das fenocópias que cursam com aumento da espessura, visto que a deformação miocárdica longitudinal apresenta-se reduzida no local da hipertrofia^20,131,132 (Figura 5.2).

Figura 5.2

Hiemstra et al. identificaram que o volume atrial esquerdo indexado e o SLGVE são fatores prognósticos independentes de desfechos adversos como morte súbita e transplante cardíaco em pacientes com CMPH.¹³³ Embora o SLG do VD (SLGVD) possa estar alterado no paciente com CMPH por ser uma doença estrutural cardíaca, seu significado prognóstico é desconhecido.^133,134

A endomiocardiofibrose (EMF) é a CMP restritiva mais comum em nosso meio, na África equatorial e na Índia, afetando cerca de 10 milhões de pessoas no mundo. Ela é caracterizada pela deposição de tecido fibroso no endomiocárdio do ápice e da via de entrada de um ou ambos os ventrículos. A etiologia permanece desconhecida até hoje, podendo estar relacionada a hipereosinofilia, infestações parasitárias e desnutrição proteica, especialmente em populações de padrão socioeconômico comprometido.

O ecocardiograma mostra ventrículos de tamanho normal ou reduzidos, com morfologia ventricular em “cogumelo” ou em “V” pela deposição da fibrose, podendo estar associado à trombose endocárdica apical, hipermotilidade da região basal ventricular (sinal de Merlon), átrios de volume geralmente muito aumentados, função ventricular sistólica comumente preservada e DD.^135-137

Poucos artigos avaliaram a EMF utilizando a ECO3D com speckle tracking. Esses estudos mostram redução do SLG, especialmente com comprometimento mais importante da região apical.^137,138

O miocárdio não compactado (MNC) é caracterizado pela presença de trabéculas proeminentes e espaços intertrabeculares profundos na cavidade do VE devido à compactação incompleta do miocárdio na vida embrionária. Isso pode levar a quadro clínico de IC, arritmias e eventos tromboembólicos. Existem duas formas, a esporádica e a familiar, sendo que a última está relacionada a mutações de proteínas do sarcômero. Os índices de deformação miocárdica permitem uma análise regional adequada da função ventricular em pacientes com MNC e auxiliam na diferenciação de outras CMPs.

Um estudo indiano comparou a deformação miocárdica de 12 pacientes com MNC, 18 pacientes com CMPH e 18 indivíduos saudáveis. Ambos os grupos de pacientes apresentaram redução do strain longitudinal, entretanto, os pacientes com MNC apresentaram maior redução do strain longitudinal na região apical quando comparados com o grupo de CMPH (12,18 ± 6,25 vs. 18,37 ± 3,67; p < 0,05), sugerindo um comprometimento maior dessa região na não compactação miocárdica. Além disso, um gradiente ápico-basal no strain longitudinal foi observado nos pacientes com MNC, mas não nos com CMPH.¹³⁹ Ambos os grupos apresentam DD quando comparados com o grupo-controle. Outro estudo mostrou que o strain longitudinal é maior no grupo de MNC em relação à CMP dilatada idiopática e que o gradiente base-ápice do strain é um índice útil para diferenciar essas doenças com sensibilidade de 88,4% e especificidade de 66,7%.¹⁴⁰

No coração normal, a base do VE gira no sentido horário durante a sístole, enquanto o ápice gira no sentido anti-horário, sendo que a torção é a diferença entre a rotação apical menos a basal. Um estudo prévio mostra que 50% dos pacientes com MNC apresentam rotação em corpo rígido (RCR), com rotação horária do ápice e da base; entretanto, estudos anteriores mostraram prevalência de 53,3% e 83%.^141,142 Um estudo com 28 crianças com MNC mostrou que 39% dos pacientes apresentavam RCR, além de apresentarem menor strain longitudinal, mas não FEVE, em relação ao grupo sem RCR, podendo ter valor prognóstico.¹⁴³ Além disso, os autores sugerem que o RCR está possivelmente relacionado principalmente à disfunção da camada apical subepicárdica compactada, sem relação com a distribuição de trabéculas. Outro estudo em 101 crianças com MNC mostrou que o grupo que apresentou desfecho adverso tinha redução do strain longitudinal, radial e circunferencial, sugerindo ser uma doença que afeta globalmente o coração e não apenas a região não compactada.¹⁴⁴

A ecocardiografia é uma excelente ferramenta a ser utilizada nas unidades de emergência para o diagnóstico de síndrome coronariana aguda e suas complicações. Ela oferece informações sobre o prognóstico desses pacientes a curto e a longo prazo, e o seu papel está bem definido na estratificação de risco da DAC estável e na avaliação de viabilidade miocárdica.

Entre as técnicas existentes, a ecocardiografia bidimensional com strain pelo speckle tracking (2DST) ratifica e acrescenta informações, sem estender em demasiado o tempo de exame. Ela avalia com boa acurácia a isquemia subendocárdica através do strain longitudinal em eventos agudos e crônicos.

Ao longo do texto, serão revisadas as indicações sobre o uso do strain longitudinal, circunferencial e radial nas cardiopatias isquêmicas, assim como outros dados fornecidos ao se calcular o strain, como a dispersão mecânica. Na Tabela 7.1 estão as principais indicações do strain na cardiopatia isquêmica

Tabela 7.1

Indicações do strain na cardiopatia isquêmica
Avaliação da alteração segmentar e global
Diferenciação de infartos subendocárdicos dos transmurais (acometimento longitudinal, radial e circunferencial)
Discriminar a artéria culpada de acordo com o acometimento pelo bull’s eye
Avaliação da melhora do strain global e segmentar após a revascularização miocárdica
Melhora a detecção de doença arterial coronariana
Preditor desfechos e de remodelamento após infarto agudo do miocárdio
Preditor de desfechos como hospitalizações por insuficiência cardíaca e mortalidade por todas as causas
Identifica pacientes com risco de arritmias

O strain bidimensional é um marcador com boa sensibilidade para detectar isquemia miocárdica, considerado mais reprodutível que a FEVE e com acurácia confirmada pela RMC.^52,166 A fibra subendocárdica é mais sensível à isquemia no seu estágio inicial, e o componente longitudinal predomina nesse tipo de isquemia.¹⁶⁷ O SLG apresenta-se reduzido no infarto agudo do miocárdio (IAM) e correlaciona-se com a extensão do infarto, FE, eventos adversos e resposta às estratégias de reperfusão.^168-172

Pacientes com infartos de pequena extensão, apresentam o SLG e radial reduzidos, enquanto o circunferencial e o twist se mantêm preservados. No entanto, o strain circunferencial estará comprometido também no infarto transmural.¹⁷³

A identificação da extensão do infarto transmural apresenta uma implicação prognóstica importante, pois está associada a prognóstico reservado e a um maior número de eventos adversos. Os infartos subendocárdicos e não transmurais são associados com recuperação após revascularização (Figura 7.1).¹⁷⁴

Figura 7.1

Um valor do strain longitudinal de 15% correlaciona-se com alterações segmentares (sensibilidade de 76% e especificidade de 95%).¹⁶⁸O strain radial com o ponto de corte de 16,5% diferencia infartos transmurais dos não transmurais (sensibilidade de 70% e especificidade de 71,2%). O valor do strain circunferencial < 11% diferencia infarto transmural de não transmural (sensibilidade de 70% e especificidade de 71,2%).¹⁷⁵Além disso, o strain longitudinal regional de 4,5% distingue infarto transmural de não transmural (sensibilidade de 81,2% e especificidade de 81,6%).^176,177

Um outro dado importante em relação ao SLG é o seu valor diagnóstico na doença coronariana aguda (DCA) sem supra de ST para discriminar a artéria culpada. Uma coorte com 58 pacientes, dos quais 33 tinham DAC significativa (lesão acima de 50%) definida pela cineangiocoronariografia e submetidos à análise do strain antes do procedimento, demonstrou um ponto de corte de 19,7% (sensibilidade de 81% e especificidade de 88%, com ASC = 0,92) para detecção de DAC. O emprego de um ponto de corte de 21% foi capaz de excluir estenose coronariana significativa em 100% dos pacientes. O strain longitudinal territorial foi calculado como a média dos strain de pico sistólico dos segmentos que pertencem ao território daquele vaso estudado. Nesse trabalho, se o ponto de corte de 21% fosse aplicado, 16 pacientes seriam poupados da cineangiocoronariografia.^178,179

O strain pode ser uma ferramenta para auxiliar na detecção de oclusão coronariana aguda em pacientes sem supra de ST, que podem se beneficiar de terapia de reperfusão precoce. Um estudo avaliou 150 pacientes, que realizaram o exame ecocardiográfico antes de serem encaminhados à cineangiocoronariografia. Desse total, 33 apresentaram oclusão coronariana aguda. Observou-se que um strain menor que 14% identificou a oclusão coronariana aguda (sensibilidade de 85% e especificidade de 70%), mas estudos mais robustos necessitam ser realizados para validação da técnica.¹⁸⁰

O strain emergiu como uma nova técnica para detectar alterações subclínicas segmentares e globais, com performance acima de testes enzimáticos, ECG e escores de risco, além do seu papel na avaliação prognóstica desses pacientes com DCA. Trata-se de um exame rápido disponível à beira do leito e que pode ser realizado antes da cineangiocoronariografia, especialmente por ecocardiografistas treinados. Essa técnica está indicada, conforme os estudos citados, na DCA sem supra de ST para a avaliação das alterações segmentares e da função ventricular global, para diferenciar infartos pequenos dos infartos transmurais, discriminar a provável artéria culpada e para a avaliação pós-revascularização percutânea. Também é possível utilizá-la para a avaliação da viabilidade miocárdica após episódios de IAM.^181,182

A área mais suscetível a isquemia está localizada na região subendocárdica e, nessa localidade, as fibras estão orientadas no sentido longitudinal, portanto a avaliação da deformação longitudinal utilizando o 2DST seria um excelente marcador para a presença isquemia em comparação à avaliação somente pela ecocardiografia convencional.¹⁸³

A interação do miocárdio normal e anormal gera padrões regionais típicos de deformação miocárdica, indicando que a contração miocárdica e a deformação miocárdica não são parâmetros intercambiáveis.^16,184

O SLG pode ser muito mais sensível do que a FEVE na capacidade de detectar alterações precoces na isquemia miocárdica, pois avalia a função longitudinal do VE, porém ele não tem especificidade superior quando comparado às alterações da mobilidade de parede.^185,186

A variabilidade das medidas regionais do strain pelo speckle tracking é relativamente alta, o que torna essas avaliações menos adequadas para o uso de rotina. No entanto, as medidas do SLG mostraram-se reprodutíveis e robustas, provavelmente devido à avaliação amplamente automatizada desse método.¹⁸⁷ A outra alteração é a heterogeneidade regional de ativação miocárdica, que altera a sequência temporal de encurtamento e alongamento do miocárdio.

Na isquemia, não somente a amplitude do encurtamento é reduzida, como também o início e a duração da contração das fibras são alterados, o que gera um encurtamento ou espessamento característico do miocárdio após o fechamento da válvula aórtica.¹⁸⁷ Essa alteração, chamada de encurtamento pós-sistólico (EPS), é característica do desenvolvimento de isquemia, apesar de poder ocorrer também na disfunção regional de qualquer causa (cicatriz, dissincronia etc.).^187,188 Esse EPS pode ser entendido como um sinal de atraso do relaxamento para que a região isquêmica possa encurtar, enquanto a pressão do VE reduz e o tecido circundante relaxa.¹⁶ Um menor EPS com função sistólica normal é um achado frequente em 30% a 40% dos segmentos miocárdicos de corações saudáveis e pode ser encontrado principalmente no ápice e na base das paredes inferior, septal e antero-septal.^16,189 Um dado importante no contexto da CMP isquêmica é a avaliação temporal do padrão das curvas do SLG, pois, muitas vezes, os segmentos isquêmicos podem ter valores do pico sistólico preservados, porém apresentam atraso temporal em relação aos outros segmentos não isquêmicos.

É importante ressaltar que as medidas do strain longitudinal regional não necessariamente refletem a impressão visual das alterações da contração, que é determinada pelo espessamento radial e pelo movimento endocárdico para o interior da cavidade.¹⁶

O SLG contribui para a detecção de DAC em pacientes com angina estável (estenose maior ou igual a 70%), com valores reduzidos na presença de DAC (17,1 ± 2,5% vs. 18,8 ± 2.6%; p < 0,001), especialmente quando associado ao teste ergométrico, e, além disso, identifica a provável artéria culpada.¹⁸³ O emprego do strain longitudinal e, especialmente, do strain rate melhorou a sensibilidade e a acurácia na detecção das alterações segmentares no período tardio do pós-infarto do miocárdio.¹⁸⁹

Na estratificação dos pacientes pós-IAM, um valor SLG menor que 15% antes da alta hospitalar foi um preditor independente de dilatação do VE em um seguimento de 3 a 6 meses, além de servir como um marcador do tamanho da área do infarto.¹⁹⁰Nesse mesmo contexto de pós-IAM, um valor do SLG menor do que 14% foi um preditor independente de morte cardiovascular e internações por IC.¹⁹¹ Nos pacientes com doença crônica estável, um valor do SLG menor que 11,5% também demonstrou ser um preditor de morte por todas as causas e de desfechos combinados (morte por todas as causas e internação por IC).¹⁹²

A heterogeneidade regional da contração miocárdica também pode ser avaliada pela dispersão mecânica, que é definida como o desvio padrão de tempo para atingir o pico tensão negativa entre todos os segmentos do VE. Esse índice tem um valor preditivo para taquiarritmia ventricular em pacientes pós-infarto. Foi demostrado que valores maiores de dispersão foram encontrados em pacientes que apresentaram arritmias no pós-IAM (85 +/- 29 ms vs. 56 +/-13 ms, p < 0,001).¹⁹³

A função do VD é comprometida em aproximadamente um terço dos infartos de parede inferior e seu envolvimento tem sido descrito como um preditor importante de mortalidade hospitalar e de complicações maiores. A avaliação da função do VD é desafiadora devido à sua complexidade estrutural. O valor do strain da parede livre do VD demostrou ser um preditor de oclusão proximal da artéria coronária direita em pacientes com IAM de parede inferior (strain da parede livre do VD < 14,5%, ASC = 0,81; p < 0,001).¹⁹⁴

Na doença isquêmica crônica estável, o strain da parede livre do VD apresenta-se alterado em pacientes com estenose da coronária direita (lesão maior que 50%) e pode ser usado para detectar disfunção subclínica nesse contexto.¹⁹⁵

A amiloidose é uma doença sistêmica causada pela deposição extracelular de fibrilas amiloides insolúveis nos tecidos. O acometimento cardíaco é um importante fator prognóstico e causa grande impacto na qualidade de vida dos pacientes, ocorrendo mais comumente nas formas causadas por cadeias leves (AL) e na amiloidose por transtirretina (ATTR).¹⁹⁶

A ecocardiografia é um método de primeira linha para o diagnóstico e a avaliação prognóstica da amiloidose cardíaca (AC) e de outras doenças cardíacas infiltrativas. A maioria dos achados clássicos e sinais mais específicos da AC ao ecocardiograma ocorre somente em estágios muito avançados da doença.³⁰ Situações clínicas como a IC com FE preservada e a presença de hipertrofia ventricular podem servir como sinais de alerta para a suspeição diagnóstica de AC.¹⁹⁷

Nesta sessão, serão discutidas as principais vantagens e desvantagens do uso do strain em casos de HAS, com e sem critérios para CMP hipertensiva (presença ou não de HVE), e o seu valor clínico atual.

A HAS provoca, ao longo de sua evolução clínica, alterações da contratilidade miocárdica comprovada com a redução do strain longitudinal em resposta à pós-carga e ao estresse sistólico de parede elevados, com significado prognóstico comprovado. A queda do SLG traduz a disfunção miocárdica subclínica antes mesmo do surgimento da HVE e queda de FE detectada pela medida tradicional, sendo essa medida do strain a única a se alterar em HAS estágio A do desenvolvimento de IC.^229-239A redução do SLG acontece, inicialmente, na região basal do septo interventricular (SIV), estendendo-se para as regiões basal e média de outras paredes, e isso se deve à provável maior sobrecarga do SIV ao estresse sistólico de parede nos estágios iniciais da síndrome hipertensiva.^240,241 (Figura 9.1) As fibras longitudinais da camada subendocárdica estão precocemente acometidas nessa fase inicial juntamente com o mesocárdio, ao contrário do epicárdio, como demonstrado em alguns estudos.²⁴²

Figura 9.1

Entretanto, a alteração do strain longitudinal da camada epicárdica foi a única variável preditora de eventos CVs em outra publicação, indicando que seu acometimento pode corresponder à lesão mais severa e crônica.²⁴³ Todavia, na grande maioria dos equipamentos disponíveis atualmente a análise por camadas do miocárdio não é possível. Por outro lado, os strains radial e circunferencial, que usam toda a espessura miocárdica em sua análise, têm uma tendência a permanecerem inalterados ou até mesmo aumentados como uma provável tentativa de compensação mecânica à redução do SLG^60,236 e, quando o componente circunferencial se altera, pode traduzir disfunção miocárdica mais severa.²⁴⁴

As principais explicações para a redução do SLG estão associadas a um aumento da síntese de colágeno, culminando com a fibrose, marcador contundente de disfunção miocárdica. O SLG reduzido se correlaciona não somente com marcadores plasmáticos de fibrose, como a elevação do inibidor tecidual de metaloproteinase, mas também com a fibrose detectada com realce tardio pelo gadolíneo em estudos de RM em pacientes hipertensos.^{231,234,238,239} Reduções do SLG foram também observadas em pacientes com hipertensão dos tipos mascarada e “jaleco branco”^245,246, com correlação dessas quedas com marcadores ecocardiográficos convencionais de DD²⁴⁰, além de maior deterioração a longo prazo em indivíduos que interromperam tratamento anti-hipertensivo.²⁴⁷

As consequências miocárdicas da doença hipertensiva crônica incluem a hipertrofia de miócitos, além de fibrose miocárdica e espessamento medial das artérias coronárias intramiocárdicas.²⁴⁸ Consequentemente, a HAS e as modificações do remodelamento miocárdico são fatores de risco para o desenvolvimento de eventos cardíacos maiores, tais como o risco de desenvolvimento de IC e morte prematura. Assim o uso do strain nesses casos tem o objetivo principal de detectar alterações sutis da função sistólica, antes mesmo do comprometimento da FE obtida de forma convencional, selecionando casos de ICFEP para a adoção de tratamento adequado.

Os tipos de remodelamento do VE podem apresentar alterações dos vários tipos de strain. Assim, na hipertrofia concêntrica, é possível encontrar valores reduzidos do SLG com queda progressiva de acordo com a evolução dos tipos geométricos, desde o remodelamento concêntrico até a hipertrofia excêntrica com dilatação do VE.^249-251 O strain global circunferencial e o strain global radial encontram-se com valores preservados na maioria dos estudos²⁵² ou até mesmo reduzidos em algumas séries²⁴⁹ e tendem a permanecer normais nas camadas epicárdicas em indivíduos com HAS e HVE.²⁵⁰ O comportamento da torção e do twisting também pode ser variável, com valores normais ou reduzidos de acordo com o tipo de geometria ventricular.^249,253 Quando se considera o uso da técnica tridimensional do strain, o SLG 3D tende a se deteriorar de acordo com o grau de hipertrofia e diâmetro da cavidade do VE na HAS.^62,250

Além da correlação do SLG reduzido com os diferentes padrões de HVE, o strain pode ser usado para auxiliar no esclarecimento da causa da hipertrofia e é frequentemente mais reduzido em casos de CMPH quando comparado com HVE por HAS.²⁵⁴

O SLG apresenta queda paralela com a piora da classe funcional²⁴¹ e melhora com o tratamento a longo prazo, como demonstrado em uma análise de seguimento de 3 anos após tratamento anti-hipertensivo²⁵⁵ e em casos de tratamento anti-hipertensivo no ambiente de atendimento em emergência.²⁵⁶ O SLG reduzido também se correlacionou com a MAPA anormal em pacientes em tratamento, mesmo após ajuste de outras variáveis clínicas como idade, presença de diabetes melito e índice de massa do VE.²⁵⁷

Existem evidências suficientes para recomendar o uso do strain em pacientes com HAS, independentemente da presença de HVE, tanto para a identificação precoce das alterações estruturais subclínicas, como para os quadros de ICFEP visando a adoção de tratamento otimizado. Por outro lado, há a necessidade de estudos mais robustos para nortear o uso sistemático do strain nessa população.

O VD tem importante papel na fisiopatologia das doenças cardiopulmonares. Um grande número de evidências tem demonstrado que a disfunção do VD é um importante marcador independente de morbidade e mortalidade em várias situações clínicas como: IC, doenças valvares, HP, embolia pulmonar (EP), cardiopatia isquêmica e na presença de cardiopatia congênita nos adultos.^308-313

A RMC é considerada o exame não invasivo padrão-ouro para a obtenção dos volumes, FE e avaliação estrutural do VD. Tem, porém, como principais limitações um custo elevado, maior tempo da aquisição das imagens e pouca disponibilidade na maioria dos centros.³¹⁴ A ecocardiografia bidimensional (2D) é o exame inicial mais utilizado na avaliação estrutural e funcional do VD, por ser mais disponível, de menor custo, não invasiva e com menor tempo para aquisição das imagens. Essa avaliação do VD pela 2D, entretanto, é desafiadora, pela estrutura complexa da cavidade, pela posição desfavorável dentro da parede torácica, pela intensa trabeculação miocárdica, que impede a melhor visualização do endocárdio, por possuir paredes mais finas e pela alta dependência das condições de carga dos índices mais utilizados da função sistólica.³¹⁵

Vários parâmetros ecocardiográficos indicadores da função sistólica do VD são utilizados na prática clínica. Recentemente, a ecocardiografia 2D com strain pelo speckle tracking foi introduzida no cenário clínico como um indicador objetivo de contratilidade miocárdica regional e global, inicialmente na avaliação do VE e, mais recentemente, do VD. Com a aplicação dessa nova metodologia, mais pesquisas e publicações têm chamado atenção das vantagens da sua utilização em relação aos outros parâmetros convencionais ecocardiográficos.³¹⁶

Na Tabela 13.1, podemos observar as principais características que diferenciam os ventrículos.^317-319

Tabela 13.1

	Ventrículo direito	Ventrículo esquerdo
Estrutura	Via de entrada, região trabeculada, infundíbulo.	Não tem infundíbulo, e a trabeculação é limitada.
Forma	Várias bandas musculares Triangular no plano coronal Crescente no plano transversal	Elíptica
Orientação predominante das fibras miocárdicas	Subepicárdio: circunferencial Subendocárdio: longitudinal	Subepicárdio: oblíqua Mesocárdio: circunferencial Subendocárdio: longitudinal
Disposição das fibras na parede livre	Predomínio transversalmente	Predomínio obliquamente
Disposição das fibras no SIV	Obliquamente com extensão para a via de saída	Obliquamente
Contribuição do espessamento do SIV no eixo transversal e encurtamento no eixo longitudinal na sístole	+++	+++
Padrão de contração	Principalmente longitudinal da base para o ápex	Subepicárdio e subendocárdio: encurtamento longitudinal em direções opostas Mesocárdio: direção circunferencial
Massa (g/m2)	26 ± 5	87 ± 12
Espessura da parede (mm)	2 a 5	7 a 11

SIV: septo interventricular.

As funções do VE e VD estão intimamente relacionadas, fenômeno chamado de interação ventricular sistólica, pois compartilham fibras musculares dispostas obliquamente no SIV. Elas têm vantagens mecânicas sobre as fibras transversais da parede livre do VD.³⁶ A continuidade dessas fibras musculares permite que a parede livre do VD seja tracionada quando ocorre a contração do VE, sendo estimado que 20 a 40% do volume sistólico ejetado e da pressão sistólica do VD resultem da contração do VE.^318,319

Na avaliação da função sistólica do VD, vários índices são utilizados rotineiramente como a mudança fracional da área (FAC), a excursão sistólica do anel tricúspide (TAPSE), a velocidade de pico sistólico do anel tricúspide e o índice de performance miocárdica. Cada um deles tem vantagens e limitações, variável exequibilidade e reprodutibilidade, com discutível eficácia diagnóstica e prognóstica.^35,36 Acredita-se que, no momento, nenhum deles seja, isoladamente, um bom indicador da função sistólica do VD. Uma vez que o vetor da contração longitudinal é o mais importante, pela orientação das fibras musculares longitudinais predominantes do anel tricúspide ao ápex, dá-se preferência aos índices que exploram a movimentação no eixo longitudinal na avaliação da função longitudinal regional ou global do VD.⁹²

A ecocardiografia 2DST é uma modalidade de imagem que avalia a deformação miocárdica, propriedade intrínseca do miocárdio, nas três direções (longitudinal, circunferencial e radial), sendo a longitudinal a mais utilizada por sua boa reprodutibilidade, relevante informação prognóstica, validação em estudo experimental⁷⁵ e em estudos clínicos com RMC em várias doenças CV.^320-323

Assim, o 2DST do VD tem se mostrado um bom marcador da função sistólica, com valor prognóstico em várias doenças CV.^75,324-330

O SLGVD pelo 2DST deve ser obtido através da janela apical 4 câmaras modificada, focada no VD, com o transdutor deslocado mais lateralmente e direcionado para o ombro direito, o que permite a melhor visibilização da parede livre e reprodutibilidade das medidas (Figura 13.1). É importante otimizar a orientação, a profundidade e o ganho e, com isso, maximizar o tamanho do VD e visualizar o seu ápice durante todo o ciclo cardíaco.³⁶ Um outro cuidado na aquisição é não anteriorizar ou posteriorizar o transdutor, evitando, respectivamente, o aparecimento da valva aórtica ou do seio coronário, exibindo apenas o septo interatrial.³³¹ Uma vez que a visualização adequada for obtida, recomenda-se ajustar o aparelho para gravar três ciclos cardíacos e adquirir imagens com uma resolução temporal de 50–80 quadros por segundo. Essa taxa de enquadramento pode ser obtida por ajustes indiretos, como por meio da profundidade da imagem e da abertura do feixe de ultrassom e resolução, como também por ajustes diretos permitidos pelo aparelho de ecocardiograma utilizado. Em alguns softwares, ainda se faz necessária a definição do início e do fim do tempo de ejeção do VD por meio do Doppler pulsado registrado na via de saída do VD.

Figura 13.1

A ROI é definida pela borda endocárdica incluindo a parede livre do VD e SIV, com o cuidado de não incluir o pericárdio e ajustar a largura da ROI para não ficar muito estreita, pois isso pode levar a resultados errôneos. Atenção deve ser dada no posicionamento dos pontos de referência basais, pois se estiver abaixo do ideal, ou seja, no lado atrial do anel tricuspídeo, pode resultar em valores reduzidos da deformação longitudinal.³³²

A ROI pode ser traçada manualmente pelo usuário ou gerada automaticamente. Se for gerada automaticamente, o usuário deve ter permissão para verificar e, eventualmente, editá-la de modo manual.⁹² Depois de verificar a qualidade do rastreamento e sua aprovação final pelo operador, os valores de deformação regional serão exibidos. Pelas recomendações atuais, o valor utilizado deve ser o maior valor modular alcançado durante a sístole (strain de pico sistólico), sendo o traçado do Doppler da valva pulmonar utilizado para determinar o final da diástole e da sístole.⁹² Sempre que possível, deve-se utilizar um software apropriado, já que o algoritmo de detecção automática dos segmentos do VD reduz a necessidade de intervenções por parte do operador, contribuindo, assim, para uma melhor reprodutibilidade dos resultados.

A segmentação da parede livre do VD entre o ápice e a base inclui três segmentos (segmentos basal, médio e apical). O SIV é segmentado de maneira semelhante. O strain longitudinal da parede livre do VD (SL-PLVD) é a média dos valores de deformação dos seus três segmentos, enquanto o SLGVD é a média dos valores do strain dos segmentos de sua parede livre e do SIV. O SL-PLVD é o mais utilizado na prática e na pesquisa clínica, uma vez que o SLGVD sofre interferência da função ventricular esquerda pelo SIV, obtendo, assim, valores absolutos relativamente mais baixos.³³³ Para fins de padronização, deve-se relatar como parâmetro padrão o SL-PLVD, sendo opcional o cálculo do SLGVD.⁹²

Como limitações, além de janelas acústicas inadequadas, estudos experimentais e modelos matemáticos mostraram que a magnitude da deformação miocárdica é influenciada pela frequência cardíaca, além da pré- e pós-carga. Com função sistólica preservada, estudos confirmaram que o strain pode aumentar com o aumento da pré-carga e da frequência cardíaca e pode reduzir com o efeito contrário dessas variáveis.^16,334

A disfunção sistólica do VD é bem estabelecida como um fator de prognóstico ruim em várias doenças CV, e o SLGVD é um marcador prognóstico independente nos pacientes com HP, IC, cardiopatia isquêmica e outras CMPs, assim como tem melhor correlação com a FE do VD pela RMC em comparação aos parâmetros tradicionais.^{35,320-23,334-336}

Nos pacientes com HP, o SLGVD está diminuído, mostrando uma boa correlação com os parâmetros hemodinâmicos invasivos da performance do VD.³³⁷ Além disso, foi demonstrado que o SLGVD é preditor independente de mortalidade por todas as causas e eventos relacionados à HP. Com o objetivo de avaliar o valor prognóstico do SLGVD nesses pacientes, uma metanálise recente mostrou que sua redução relativa de 19% está associada a um maior risco de eventos relacionados à HP, enquanto a redução relativa de 22% do SLGVD está associada a um maior risco de morte por todas as causas.³²⁴ A Figura 13.2 mostra um exemplo de strain de VD em um paciente com HP primária de longa data.

Figura 13.2

Em pacientes com IC, o SLGVD tem elevada sensibilidade e acurácia no diagnóstico da disfunção sistólica dessa câmara cardíaca.³³⁸ Uma publicação recente evidenciou que valores absolutos < 14,8% estão associados a eventos adversos como morte, transplante cardíaco e hospitalização, independentemente da FEVE e DD do VE.¹⁹ Além disso, o SLGVD e o SL-PLVD foram capazes de detectar anormalidades sutis da função sistólica do VD em pacientes com IC e FEVE reduzida e em menor grau nos com IC e FEVE preservada.³²⁹ Quanto aos pacientes elegíveis para o implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda, o SLGVD é uma ferramenta útil na estratificação de risco de falência do VD. Com uma sensibilidade de 68% e uma especificidade de 76%, o valor absoluto de SLGVD < 9,6% foi capaz de identificar os pacientes que evoluíram com falência do VD pós-procedimento, definida como necessidade de dispositivo de assistência ventricular direita ou uso de inotrópicos por mais de 14 dias.³³⁹ Já em transplantados cardíacos, a combinação das medidas do SLGVE e o SL-PLVD pode ser útil para excluir rejeição celular aguda e reduzir o número de biópsias de rotina.³⁴⁰ As Figuras 13.3 e 13.4 mostram exemplos de strain de VD em paciente com dispositivo de assistência ventricular e em paciente transplantado cardíaco, respectivamente.

Figura 13.3

Figura 13.4

No IAM, o SLGVD é o parâmetro ecocardiográfico que tem melhor correlação com a fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD) obtida pela RMC.³⁴¹ Somado a isso, esse parâmetro demonstrou ser preditor independente de morte, reinfarto e hospitalização por IC, confirmando seu papel fundamental na avaliação dessa população.³⁴²A avaliação de pacientes com displasia arritmogênica do VD é discutida em outra sessão.

Recentemente, o papel da disfunção sistólica do VD tem sido investigado em outras CMPs. Na CMPH, foram descritos valores de SLGVD reduzidos em relação a um grupo-controle saudável,³⁴³ e também diferenciou pacientes com CMPH e hipertrofia secundária à hipertensão, com alta sensibilidade e especificidade.³⁴⁴

A estenose mitral é a doença valvar cardíaca que mais acomete o VD, com alteração frequente dos parâmetros convencionais da sua avaliação. O SLGVD demonstra um padrão de alteração segmentar, com valores significativamente menores no SIV e na parede livre basal do VD e valores normais na parede livre média e apical.^345,346 Em pacientes com insuficiência tricúspide funcional importante, o SL-PLVD identificou, em maior proporção, os pacientes com disfunção do VD (84,9%) em comparação à FAC (48,5%) e à TAPSE (71,7%). Além disso, o SL-PLVD esteve associado de maneira independente com a mortalidade por todas as causas e teve um valor prognóstico incremental quando associado aos parâmetros tradicionais de avaliação do VD.³²⁸

Atualmente, falta um consenso em relação aos valores normais de strain do VD devido à escassez de estudos nessa área. O último documento de recomendações para quantificação das câmaras cardíacas pela ecocardiografia em adultos da Sociedade Americana de Ecocardiografia e da Associação Europeia de Imagem Cardiovascular sugere que valores, tanto do SLGVD quanto do SL-PLVD, inferiores a 20% sejam considerados como anormais.³⁵ No entanto, é preciso cautela, pois os diferentes tipos de aparelho trazem softwares diferentes, com valores de referência particulares e diferenças quanto ao nível de mapeamento (endocárdico, epicárdico ou abrangendo toda a parede miocárdica).

A Tabela 13.2 resume as principais recomendações da utilização do SLG na avaliação do VD.

Tabela 13.2

•Hipertensão pulmonar (incluindo pacientes com embolia pulmonar aguda ou crônica)

•Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada

•Infarto agudo do miocárdio

•Cardiomiopatias (DAVD, CMPH, CMD)

•Valvopatias (estenose mitral, insuficiência tricúspide funcional)

•Candidatos a implante de dispositivo de assistência ventricular

•Transplante cardíaco

CMPH: cardiomiopatia hipertrófica; CMD: Cardiomiopatia dilatada; DAVD: displasia arritmogênica de ventrículo direito.

A análise da função do AE usando o strain permite que os três componentes da função do AE sejam analisados: AESr, que avalia a função reservatório; AEScd, que avalia a função de conduto; e o AESct, que avalia a função contrátil. Embora menos utilizada, também há a taxa de deformação ou strain rate, descrita como pAESRr (pico strain rate na fase reservatório), pAESRcd (pico de strain rate na fase de conduto) e pAESRct (pico de strain rate durante contração atrial).^92,347

Para a análise do strain do AE, usam-se imagens apicais 4 câmaras e 2 câmaras otimizadas para o AE e com frequência de quadros alta, habitualmente entre 40 e 80 fps. Seleciona-se um ciclo cardíaco específico e faz-se manualmente o traçado ponto a ponto a partir da borda endocárdica do anel mitral até o anel mitral oposto, extrapolando-se a entrada das veias pulmonares e do apêndice atrial esquerdo. O software cria a ROI, a qual é ajustada para 03 mm de largura e deve cobrir da borda endocárdica até a epicárdica. Caso a qualidade do tracking seja reprovada em dois ou mais segmentos, mesmo após ajuste manual, deve-se excluir essa incidência da análise. Finalmente, o software calcula o SLG para cada uma das janelas apicais citadas acima.

Na análise do strain do AE, há dois métodos diferentes como ponto de referência ou zero: o início da onda P do ECG² ou o pico da onda R do QRS.³⁴⁸ O primeiro método permite o reconhecimento mais fácil dos componentes do strain do AE, sendo necessária a soma dos valores absolutos de AEScd e AESct, para se obter o AESr. O segundo método oferece diretamente o valor do AESr, que é o dado com maior valor prognóstico, sendo que os demais componentes são obtidos a partir do gráfico. O método que usa a onda R como referência é o mais recomendado, porque esse é o ponto de menor volume do AE, sendo o AESr mais facilmente obtido. A maior parte dos trabalhos usa esse método.⁹²

O strain do AE apresenta grande heterogeneidade na literatura quanto aos valores de normalidade. A metanálise realizada por Pathan et al. é a melhor evidência no momento: os valores médios do AESr, AEScd e AESct foram, respectivamente: 39,4% (IC95% 38%–40,8%); 23% (IC95% 20,7%–25,2%) e 17,4% (IC95% 16,0%–19,0%).³⁷

A avaliação do strain do AE demonstrou valor prognóstico incremental em diversos contextos clínicos, quando comparada à mensuração volumétrica isolada³⁴⁹ (Figura 14.1).

Figura 14.1

A função do VE é determinada pelas interações complexas entre a anatomia do tecido, a contratilidade miocárdica e hemodinâmica. No miocárdio do VE, as fibras musculares possuem direções diferentes. Na região subendocárdica, as fibras são quase paralelas à parede e produzem um movimento de rotação do tipo direito (hélice de mão direita), o que gradualmente muda no subepicárdico para fibras anguladas a 60–70 graus, promovendo uma rotação do tipo esquerda (hélice de mão esquerda).^375,376

A contração das fibras subepicárdicas faz com que o ápice do VE gire no sentido anti-horário e a sua base no sentido horário. Por outro lado, a contração das fibras subendocárdicas faz o ápice e a base do VE girarem exatamente nas direções opostas. Dado ao maior raio de rotação da camada epicárdica, a direção das fibras subepicárdicas prevalece na direção geral de rotação quando ambas as camadas se contraem simultaneamente. Isso resulta em rotação global do VE no sentido anti-horário próxima ao ápice e na rotação no sentido horário próxima à base do VE durante a ejeção ventricular,³⁷⁷ como ilustrado na Figura 15.1.

Figura 15.1

Esse movimento de torção do VE contribui para manter uma distribuição uniforme do encurtamento e do estresse das fibras ao longo de todas as paredes, produzindo, assim, uma FE relativamente elevada (~60%), a despeito de encurtamento limitado (~20%).³⁷⁸ A torção e o cisalhamento das fibras subendocárdicas durante a ejeção ventricular resultam no armazenamento de energia potencial, que é subsequentemente usada para o desenrolar diastólico das fibras e, assim, destorcer as hélices, produzindo juntos a sucção diastólica.^379,380 As condições de pré- e pós-carga e contratilidade alteram a extensão da torção ventricular.³⁸¹ O aumento da pré-carga ou da contratilidade aumentam a torção do VE, enquanto o aumento na pós-carga causa efeito inverso.

Várias modalidades e técnicas de imagem podem ser usadas para quantificar a mecânica da torção ventricular: ecocardiografia (Doppler tecidual, ST2D e ST3D, imagem de velocidade vetorial [VVI]), RMC (tissue tagging) e sonomicrometria. Atualmente, não existe um padrão-ouro para a avaliação da mecânica de torção do VE, tendo as modalidades de imagem listadas acima boa concordância.³⁸² Devido à sua segurança, disponibilidade e melhor custo/efetividade, a ecocardiografia tem sido a modalidade de imagem mais empregada.

Torção, twist, twist rate, untwist, untwist rate são as terminologias comumente utilizadas para descrever os achados da rotação sistólica e a rotação diastólica reversa da base e do ápice do VE, como vistos pelo ápex. As definições desses termos podem ser encontradas nas Tabelas 15.1 e 15.2.

Tabela 15.1

Parâmetro	Definição
Rotação apical (º)	Pico da rotação sistólica no sentido anti-horário da região apical do VE (medido em graus)
Taxa de rotação apical (º/s)	Pico de velocidade de rotação apical no sentido anti-horário (medido em graus/segundo)
Rotação basal (º)	Pico da rotação sistólica no sentido horário da região basal do VE (medido em graus)
Taxa de rotação basal (º/s)	Pico de velocidade de rotação basal no sentido horário (medido em graus/segundo)
Twist VE (º)	Diferença do pico das rotações sistólicas do ápice e da base do VE (medido em graus)
Torção do VE (º/cm)	Twist normalizado: razão do ângulo do twist pela distância entre a base e o ápice na sístole (medido em graus/centímetro)
Twist rate (º/s)	Velocidade de pico do twist do VE (medido em graus/segundo)

(o): graus; (o/s): graus por segundo; (º/cm): graus por centímetro; VE: ventrículo esquerdo.

Tabela 15.2

Parâmetro	Definição
Rotação reversa apical (º)	Pico da rotação diastólica no sentido horário da região apical do VE (medido em graus)
Taxa de rotação reversa apical (º/s)	Pico de velocidade da rotação reversa apical no sentido horário (medido em graus/segundo)
Rotação reversa basal (º)	Pico da rotação diastólica no sentido anti-horário da região basal do VE (medido em graus)
Taxa de rotação reversa basal (º/s)	Pico de velocidade da rotação basal (medido em graus/segundo)
Untwist (º)	Diferença do pico das rotações diastólicas reversas do ápice e da base do VE (medido em graus)
Untwist rate (º/s)	Velocidade de pico do untwist do VE (medido em graus/segundo)

(o): graus; (o/s): graus por segundo; VE: ventrículo esquerdo.

Para avaliação do mecanismo de rotação, são obtidas imagens paraesternais do eixo curto do VE ao nível basal (valva mitral) e apical (abaixo dos músculos papilares) (Figura 15.2). É importante obter a imagem apical do VE onde não apareça o VD ou apenas uma parte deste, em geral um a dois espaços intercostais abaixo da posição habitual. A maioria dos erros de avaliação ocorre devido à seleção inapropriada dos planos basal e apical e do ajuste da ROI.

Figura 15.2

Por convenção, quando a rotação é horária, o traçado é registrado abaixo da linha de base e, quando a rotação é anti-horária, o traçado é inscrito acima da linha de base (Figura 15.3).

Figura 15.3

O valor normal do twist global é de 9,7° ± 4,1°. Para a torção, há poucos valores de referência na literatura, sendo estimada em 1,35°/cm ± 0,54°/cm.³⁸³

Os parâmetros de torção do VE têm sido usados principalmente para avaliar as alterações na mecânica ventricular que ocorrem em patologias com FEVE reduzida (CMP isquêmica e dilatada) ou preservada (ICFEp, hipertensão, CMPH, EA, IAo e IM), bem como na avaliação de disfunção miocárdica subclínica causada por quimioterápicos.

A medida do twist e da torção, embora sejam bons parâmetros para ajudar na análise da função sistólica global, tem limitações quanto à reprodutibilidade, em especial devido à falta de parâmetros anatômicos para o corte apical. Os achados de alterações no twist e torção ventricular não são específicos, mas podem contribuir para o entendimento da fisiopatologia de diferentes CMPs, auxiliando na diferenciação entre elas (Tabela 15.3).

Tabela 15.3

Doença cardiovascular	Twist do VE	Achados
Cardiomiopatia isquêmica	Diminuído	Twist diminui dependendo da localização e extensão da isquemia.
Cardiomiopatia dilatada	Diminuído	Diminuição do twist proporcional à queda da fração de ejeção
Cardiomiopatia hipertrófica	Aumentado	Aumento do twist em especial se houver obstrução da via de saída do VE
Estenose aórtica	Aumentado	Aumento do twist em caso de aumento da pós-carga do VE.

VE: ventrículo esquerdo.

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma opção terapêutica com indicações já estabelecidas em diretrizes nacionais e internacionais e redução expressiva comprovada em morbidade e mortalidade. Ela é recomendada como classe I para pacientes com CMP dilatada, sintomáticos, em tratamento clínico otimizado, ECG com padrão de BRE, duração do QRS ≥ 150 ms e FEVE abaixo de 35% (nível de evidência: A).³⁸⁵

Essas diretrizes empregam a presença de BRE com duração ≥ 150 ms ao ECG como marcador de dissincronia devido à ausência de evidências da utilidade da avaliação ecocardiográfica da sincronia até o momento. Entretanto, o ECG também apresenta limitações como marcador de dissincronia. Assim, atualmente, a avaliação ecocardiográfica da dissincronia para a seleção da TRC deve ser realizada de maneira individualizada e criteriosa por um examinador com treinamento adequado e interpretada juntamente aos dados clínicos do paciente. Também é importante lembrar que o papel da ecocardiografia engloba não apenas a avaliação da sincronia cardíaca na seleção dos pacientes, mas também o auxílio na escolha do melhor local para o implante do eletrodo VE, além de avaliação da resposta e remodelamento reverso e, mais recentemente, a identificação do risco de arritmias ventriculares.³⁸⁵

A avaliação da dissincronia pelo strain, isoladamente, não indica a TRC, nem a análise de sua eficiência. Entretanto, reconhece-se que, mesmo com a indicação precisa, a chance de sucesso, isto é, melhora clínica, funcional e/ou de variáveis obtidas por métodos de imagem, fica em torno de 60–70% dos casos. A taxa de resposta à TRC pode ser estimada e até melhorada com o emprego da ecocardiografia. Nesse panorama, a medida de valores da deformação miocárdica se destaca.

A análise inicial da dissincronia pelo strain radial descreveu a diferença de tempo entre a deformação máxima radial dos segmentos médios anterosseptal e inferolateral. Uma medida com valor superior a 130 ms caracteriza pacientes com maior taxa de resposta,³⁸⁶ como mostrado na Figura 16.1.

Figura 16.1

Além da dissincronia radial, a identificação de um padrão de estiramento rebote da parede septal (SRS, septal rebound stretch) pela técnica de speckle tracking demonstrou-se um preditor independente de prognóstico em longo prazo, além de remodelamento reverso ventricular esquerdo com valor incremental à presença de BRE e de apical rocking detectada pela análise visual. Esse padrão reflete à incoordenação da contração cardíaca com resultante redução da performance miocárdica. Assim, estudos recentes indicam que a presença de SRS pode melhorar a seleção dos pacientes na TRC, especialmente no subgrupo de pacientes sem BRE definido.³⁸⁷ A denominação desse padrão clássico é feita por meio de três elementos obtidos pelo padrão de deformação longitudinal dos segmentos (frequentemente basais) inferosseptal e anterolateral: 1) oposição de pico das curvas septal (negativa), lateral (positiva) inicialmente; 2) pico de deformação negativa do septo em até 70% do tempo de ejeção; 3) pico de deformação negativa de parede lateral após fechamento da valva aórtica,³⁸⁸ conforme demonstrado na Figura 16.2.

Figura 16.2

Recentemente, a análise da eficiência do TM global ventricular esquerdo (GLVMWE, global left ventricular myocardial work efficiency) tem se mostrado promissora no contexto da TRC. O GLVMWE pode ser quantificado de maneira não invasiva a partir das curvas de strain miocárdico e medidas da pressão arterial. Valores reduzidos de GLVMWE estiveram associados, de maneira independente, a melhor prognóstico em longo prazo.³⁸⁹ Na Figura 16.3, exemplificam-se as modificações ocorridas no strain, myocardial work e myocardial efficiency em paciente submetido a TRC com sucesso.

Figura 16.3

Outra aplicação da deformação miocárdica no contexto da TRC refere-se à correlação da presença de fibrose miocárdica com valores reduzidos de strain. Valores de strain global radial reduzidos correlacionam-se a maior grau de fibrose (detectados por RMC) e, assim, identificam pacientes com chance reduzida de recuperação da função ventricular. A redução da deformação longitudinal em pacientes com cardiopatia isquêmica também pode ser empregada para essa finalidade.

Tão importante como a caracterização da fibrose total do VE, a presença de valores comprometidos em segmentos no local de implante do eletrodo do VE tem se relacionado à menor taxa de pacientes respondedores à TRC.

Estudos demonstram que o posicionamento do eletrodo do VE no segmento que apresenta maior atraso da contração mecânica resulta em maiores taxas de sucesso à TRC. A identificação do segmento a ser estimulado pode ser realizada pela técnica de speckle tracking. No estudo TARGET, o posicionamento do eletrodo do VE guiado pela técnica de ST2D resultou em melhor resposta clínica e menores taxas de morte e hospitalizações por IC.^390,391

A análise da dissincronia pelo strain longitudinal após a TRC foi um preditor forte de arritmias ventriculares. A persistência ou o aumento da dispersão mecânica 6 meses após a TRC, avaliada pelo speckle tracking, está associada a pior prognóstico. Além disso, a resposta à TRC evidenciada pelo remodelamento reverso foi dependente da melhora tanto da função longitudinal quanto da circunferencial após a TRC.³⁹²

Cerca de 30% dos pacientes submetidos a TRC são considerados não respondedores devido à ausência de melhora clínica e/ou funcional, além da ausência de remodelamento reverso evidenciada pela redução das dimensões ventriculares e o aumento da FE.³⁹³ Nesse grupo de pacientes, ajustes dos intervalos atrioventricular, interventricular e intraventricular esquerdo podem melhorar a resposta individual à TRC. Alguns estudos têm demonstrado que a speckle tracking pode ser empregada como guia para ajuste dos parâmetros da TRC, com melhora significativa da classe funcional e da FE em pacientes não respondedores.³⁹⁴

Uma nova ferramenta ecocardiográfica chamada myocardial work (MW) surgiu recentemente visando incrementar informações acerca da função ventricular, adicionando o efeito da pós-carga do VE à medida do strain longitudinal.

Com o trabalho experimental de Suga et al. em 1979,³⁹⁵ demonstrando que a área sob a curva pressão-volume adquirida de forma invasiva com um cateter de condutância intraventricular refletia o trabalho miocárdico (TM) regional e o consumo de oxigênio por batimento, crescia o interesse dos métodos de imagem em tornar essa análise factível de forma não invasiva.^396,397

Russell et al.,³⁹⁸ em 2012, validaram a alça pressão-deformação (PD) do VE obtida de forma totalmente não invasiva, integrando a pressão arterial sistólica (PAS) no momento do exame com o strain longitudinal utilizando o speckle tracking, o que gera, quando interpretadas por um software próprio, alças PD global e por segmento (Figura 17.1). A área sob a curva representa o TM e obteve excelente correlação com as medidas diretas intraventriculares. Além disso o TM foi capaz de refletir o metabolismo miocárdico regional de oxigênio, quando comparado à medida pela tomografia por emissão de pósitrons com (18^F) fluorodesoxiglicose.^399-401

Figura 17.1

Aumentos modestos na pressão arterial podem gerar redução de até 9% no SLG, podendo levar a uma errônea interpretação de redução de contratilidade, quando, na verdade, o TM permanece preservado, refletindo apenas uma elevação da pós-carga. Nesse sentido, o TM é considerado um avanço na compreensão da mecânica ventricular.^398,402 As principais diferenças entre o TM e o strain do VE são demonstrados na Tabela 17.1.

Tabela 17.1

	Strain	Trabalho miocárdico
Utiliza AFI®	Sim	Sim
Medida realizada	AVO-AVC	TCIV+ Tej + TRIV
Integra com PA	Não	Sim
Valor	%	mmHg%
Incorpora pós carga	Não	Sim
Medida de eficiência	Não	Sim
Estima consumo miocárdico de oxigênio	Não	Sim

AVO: abertura da válvula aórtica; AVC: fechamento da válvula aórtica; TCIV: tempo de contração isovolumétrico; Tej: tempo de ejeção; TRIV: tempo de relaxamento isovolumétrico.

Para a obtenção de resultados reprodutíveis e com boa acurácia, é importante o uso de técnica adequada para o cálculo do TM, não só para a aquisição das imagens, mas também para o pós-processamento e a análise dos parâmetros. Essa tecnologia atualmente está apenas disponível em estações de trabalho (workstations) ou embarcadas em aparelhos com software desenvolvido por apenas um fabricante (GE Healthcare, Horten, Norway). As análises podem ser realizadas diretamente no aparelho ou pós-processadas nas workstations a partir de imagens previamente adquiridas.

O protocolo de obtenção de imagens para o cálculo do TM segue os mesmos pré-requisitos técnicos necessários para a análise do SLG, abordados em capítulo específico. Após a realização das análises de strain bidimensional, utilizando imagens adquiridas nas três projeções apicais através da técnica do AFI (automated functional imaging), o software permite que seja selecionada a análise do TM (Figura 17.2). Como passo inicial, devemos inserir manualmente os valores de pressão arterial não invasiva (PNI) medidos no momento do exame, e isso pode ser realizado a qualquer momento do exame na tela de identificação do paciente ou posteriormente, na própria tela de cálculo de TM (Figura 17.3). Essas medidas de PNI serão automaticamente integralizadas no cálculo de curva de pressão vs. deformação.

Figura 17.2

Figura 17.3

Para que seja possível obter a indexação temporal dos valores obtidos, é necessário que sejam feitas as marcações de eventos do ciclo cardíaco, identificando a abertura e fechamento das valvas mitral e aórtica, o que pode ser realizado através do Doppler espectral dos fluxos mitral e aórtico, ou ao bidimensional, na análise da projeção apical 3 câmaras, em que podemos evidenciar a abertura e fechamento de ambas as valvas (Figura 17.4). Essas marcações também podem ser realizadas na própria tela de cálculo do TM, modificando quadro a quadro (“frame”) a imagem do apical 3 câmaras, selecionando qual o momento exato de cada evento (Figura 17.5). Após aprovar as imagens e marcações realizadas (“aprove”), o software realiza os cálculos e dispõe lado a lado o mapa polar (bull’s eye) com valores de SLG e strain de pico por segmento e, à direita o mapa polar com o índice de TM por segmento, dispondo na parte inferior os valores de índice de TM global (GWI) e GMWE. Ao selecionarmos, à direita, a tecla “work efficiency” o software dispõe no mapa polar os valores de GMWE por segmento (Figura 17.6). Quando selecionamos a tecla “advanced”, são geradas as análises por curvas e gráficos, nas quais é possível observar as alças de pressão do VE (left ventricular pressure, LVP) vs. strain ao longo do ciclo cardíaco, além de um gráfico de barras que demonstra a participação do TM construtivo e do TM desperdiçado (Figura 17.7).

Figura 17.4

Figura 17.5

Figura 17.6

Figura 17.7

Os seguintes parâmetros são fornecidos pelo software:

1. Índice de TM global (ITMG/GWI): corresponde ao trabalho total dentro da área sob a curva PD, sendo calculado a partir do fechamento da válvula mitral até a abertura da valva mitral. Um bull’s eye com valores de TM segmentar e global é fornecido (Figura 17.6).

2. TM construtivo (TMC/GCW): é o trabalho que contribui para a ejeção do VE durante a sístole, sendo obtido considerando-se o encurtamento dos miócitos durante a sístole, adicionando o alongamento dos miócitos durante o relaxamento isovolumétrico (Figura 17.7).

3. TM desperdiçado (TMD/GWW): é o trabalho que não contribui para a ejeção do VE, sendo obtido considerando-se o alongamento dos miócitos (em vez de encurtamento) durante a sístole, somado ao encurtamento durante a fase de relaxamento isovolumétrico (encurtamento pós-sistólico) (Figura 17.7).

4. Eficiência do TM (ETM/GMWE): é obtido por meio da fórmula: TM construtivo/(TM construtivo +TM desperdiçado) . Seu valor é dado em porcentagem de 0 a 100% de eficiência (Figura 17.6).

Devido à validação recente do TM e de suas variáveis para o uso clínico, não há ensaios multicêntricos com número adequado de pacientes para gerar valores de normalidade definitivos.

Manganaro et al. recentemente analisaram os dados do estudo NORRE visando estabelecer limites de referência normais para o TM. Esse foi um estudo multicêntrico e prospectivo europeu formado por 226 pacientes oriundos de 22 laboratórios de ecocardiografia, que forneceu valores de referência para a maioria dos dados ecocardiográficos 2D e 3D.⁴⁰³ A média ou mediana com o desvio padrão e o intervalo de confiança das variáveis do TM foram, respectivamente, 1.896 + 308 mmHg% (1.292–2.505) para o GWI, 2.232 ± 331 mmHg% (1.582–2.881) para o GCW, 79 mmHg% (53–122) para o GWW e 96% (94–97) para a GMWE.⁴⁰³

O GWI e GCW foram maiores em mulheres acima de 40 anos, e existe forte correlação no aumento do GWI e GCW com o aumento da pressão arterial sistólica.⁴⁰⁴

A grande limitação para a democratização do uso do TM é o fato de apenas uma empresa ser detentora do software (GE Healthcare). Além disso, o cálculo do TM usa basicamente a pressão sistólica aferida manualmente como medida de pós-carga em sua validação. É importante também levar em consideração situações clínicas em que há um aditivo da pós-carga além da PAS, como na EA, CMPH obstrutiva e em algumas cardiopatias congênitas. Apesar de se tratar de uma nova ferramenta bastante promissora, à luz do conhecimento científico atual, ainda é restrita ao campo da pesquisa.

Existem algumas publicações que já vêm ganhando notoriedade da aplicação do uso do TM na prática clínica, uma delas é na seleção de pacientes para ressincronização miocárdica. Algumas vezes, a análise do bloqueio do ramo esquerdo pode gerar dúvidas na interpretação (Figura 17.8). Por outro lado, através da análise visual e quantitativa do TM, tornou-se mais fácil o reconhecimento dos casos que têm um ECG com alargamento do QRS e que talvez não tenha um dissincronismo mecânico associado (Figura 17.9). Além da análise visual, tem-se valorizado o valor do trabalho construtivo para identificar os respondedores à terapia de ressincronização, sendo um equivalente de reserva contrátil.⁴⁰⁵ Outro dado interessante para identificar os pacientes que se beneficiam com a ressincronização é a análise do trabalho perdido do septo.⁴⁰⁶ Portanto, a análise do TM nos pacientes com BRE pode ajudar a melhorar a estratificação pela análise visual, assim como a quantificação do trabalho construtivo e o trabalho perdido.

Figura 17.8

Figura 17.9

Outro campo interessante na avaliação do TM é na doença coronariana obstrutiva. Ele tem demonstrado sua capacidade de detecção em repouso de doença coronária obstrutiva sendo superior ao SLGVE, mesmo naqueles com FE preservada e sem alteração da contratilidade segmentar.⁴⁰⁷ A sua aplicação também tem demonstrado identificar aqueles pacientes com infarto agudo que irão apresentar mais complicações hospitalares e predizer aqueles com recuperação da função miocárdica⁴⁰⁸ e determinar complicações a longo prazo em pacientes com IAM com supradesnível de ST.⁴⁰⁹

Além das duas situações clínicas descritas, é promissora sua aplicação na CMP dilatada, CMPH e amiloidose. Provavelmente, quando houver mais praticidade do software e mais evidência na literatura, a aplicação do TM será incorporada na prática clínica.

A avaliação tridimensional (3D) da deformação miocárdica das câmaras cardíacas através da técnica de rastreamento dos “speckles” tem inúmeras vantagens em relação à avaliação bidimensional (2D). Considerando que o miocárdio ventricular esquerdo é composto por três camadas de fibras, que estão dispostas em direções diferentes (longitudinal, circunferencial e transversal), os “speckles” acabam por apresentar uma trajetória não linear, fugindo do plano bidimensional da imagem por alguns momentos do ciclo cardíaco. Por mais que se realizem múltiplas aquisições longitudinais e transversais do miocárdio ventricular esquerdo, a avaliação dos “speckles” no ciclo cardíaco se faz por interpolação, não sendo tão precisa quanto o 3D, que permite acompanhá-los durante todo o ciclo cardíaco nas múltiplas dimensões. Assim, as medidas do strain 3D não são impactadas pela “out-of-plane”, pela torsão miocárdica ou encurtamento apical.⁴¹⁰

Em relação ao VD, a metodologia 3D é a única que permite a análise global de todo o miocárdio da câmara, ao passo que, no 2D, apenas a septo e/ou parede livre é avaliada. Ademais, a avaliação do strain 3D é mais fidedigna e fisiológica, pois a análise dos diferentes componentes da deformação miocárdica ocorre de forma simultânea em um único dataset ou ciclo cardíaco. Dessa forma, o strain 3D é uma aplicação promissora para uma avaliação quantitativa, objetiva, compreensiva e reprodutiva da função mecânica do miocárdio. Contudo, essa metodologia apresenta forte dependência da uma boa janela acústica e de um ritmo cardíaco regular, fatores que são os principais limitantes para a incorporação rotineira e sistemática do strain 3D.⁴¹¹ A aplicação clínica também é limitada devido a diferenças nos algoritmos para acompanhamento dos “speckles” e o cálculo (cut-off) da deformação miocárdica, que não está padronizado entre os diferentes fabricantes de softwares.^412,413

Uma vez que as medidas do strain 3D obtidas por diferentes fabricantes e softwares não são intercambiáveis, a incorporação clínica em avaliações sequenciais requer que as aquisições basais e no acompanhamento do paciente, bem como as análises, sejam obtidas usando o mesmo equipamento, e a interpretação dos resultados deve considerar os valores da normalidade específicos para o equipamento em questão.^410,412 Os valores de referência da normalidade também diferem entre as metodologias bidimensional e tridimensional, havendo apenas uma correlação modesta entre os valores do strain longitudinal. Por fim, ainda se fazem necessárias pesquisas clínicas para avaliar a acurácia e o valor prognóstico do strain 3D.

O ST3D (ou strain tridimensional) apresenta um princípio melhor quando comparado ao ST2D por não ser limitado a um plano de corte e por permitir dados vetorizados em três planos ortogonais para uma análise. Do ponto de vista de implementação do método, sabemos que o strain bidimensional precisa de resolução temporal muito elevada (34–50 vps), porque os “speckles” ficam pouco tempo (alguns milissegundos) no plano de corte, o que não ocorre no modo tridimensional. Além disso, para o ST3D, o ideal é a obtenção de seis batimentos cardíacos (“6 beat acquisition”), com a maior densidade de linhas e com 44 vps na frequência de 2 a 4 Mhz (pois foi o que apresentou maior acurácia quando comparado a RM). Não se recomenda a aquisição com volumes únicos, e o aumento da resolução temporal no equipamento diminui a qualidade da imagem e o tracking por reduzir a densidade das linhas.⁴¹⁴

A factibilidade geral é em torno de 85%, e as limitações para a implementação da técnica são: janela acústica desfavorável, arritmias cardíacas (impedem aquisições em múltiplos batimentos), visualização incompleta dos seguimentos apicais do VE e VD, problemas de tracking dos speckles nos seguimentos basais (distantes do transdutor) e determinação dos valores de normalidade e de prognóstico clínico.

A análise da contração do VD é importante especialmente para entender o mecanismo dessa câmara diante das doenças congênitas e adquiridas. Porém, ao contrário do VE, a estimativa do VD é mais difícil devido à forma complexa que o VD apresenta e devido à parede fina que possui. Apesar disso, imagens de RM e speckle tracking pelo ecocardiograma têm sido promissoras na análise ventricular direita. No entanto, os valores obtidos pelo ST3D para o VD ainda não estão bem estabelecidos.⁴¹⁵ Persistem problemas técnicos para a análise do strain 3D quando o objetivo é analisar as câmaras direitas, uma vez que o software foi criado para a análise do VE e ainda é adaptado para o VD na maioria das máquinas. Apesar de o strain 3D permitir a análise global de todo miocárdio direito, a tecnologia tridimensional para essa câmara ainda está em andamento, não havendo valores de corte bem definidos para o strain 3D do VD até o momento.

A RMC, com sua alta resolução espacial e temporal e natureza não invasiva, tornou-se uma importante modalidade para a avaliação da função global e segmentar dos ventrículos. A avaliação do strain é uma medida estabelecida e confiável de quantificação de disfunção contrátil regional e global e possui a capacidade de detectar disfunção cardíaca subclínica sendo, portanto, uma ferramenta útil para a avaliação da função miocárdica. O ecocardiograma é, atualmente, o método mais disponível e de menor custo para a avaliação do strain, porém a análise pode ser prejudicada em pacientes com limitação de janela acústica.

O tagging miocárdico (“marcação miocárdica”) é a técnica mais validada em estudos e consiste em uma fase de preparação em que “tags” magnéticos (linhas pretas, tags) são ortogonalmente sobrepostas ao miocárdio no início de uma sequência de cine.^12,418 Outra alternativa ao tagging que proporciona análise direta do strain miocárdico pela RMC são as técnicas de SENC (strain-encoded) e DENSE (displacement encoding with stimulated echoes).⁴¹⁹ Recentemente, foi desenvolvido o método de feature tracking (FT), que permite a quantificação da deformação do miocárdio nas imagens tradicionais de cine RMC sem a necessidade de aquisições adicionais ou longa análise.^420,421

Em todas as técnicas de análise do strain, os parâmetros de strain circunferencial e longitudinal globais foram mais reprodutíveis e consistentes do que os regionais.⁴²² Mais detalhes sobre os métodos de aquisição do strain pela RMC podem ser obtidos nas referências.^12,418-422

A medida do strain miocárdico é um método preciso e prático de avaliação da função do VD, por se tratar de um marcador mais sensível e precoce de disfunção contrátil do que outros métodos disponíveis, como a FE. Estudos têm demonstrado o potencial do strain do VD, avaliado pela RMC, em fornecer informações aditivas e prognósticas independentes.^423-428 Existem alguns estudos publicados nos quais os autores analisaram o strain do VD em indivíduos saudáveis e também em grupos-controle sem cardiopatia.^{423,426,429,430}

As patologias que mais acometem o VD, como cardiopatias congênitas, HP e displasia arritmogênica (DAVD) foram as que tiveram maior aplicabilidade na análise do strain do VD. O FT–RMC (feature tracking pela RMC) foi utilizado em pacientes com tetralogia de Fallot corrigida, e os valores de strain estavam reduzidos nesses pacientes e estavam relacionados com parâmetros de função sistólica (FE biventricular) e também capacidade funcional no teste cardiopulmonar.⁴²⁵

A avaliação das funções globais e segmentares do VD é fundamental para o diagnóstico multiparamétrico de DAVD, e o strain do VD provou ser uma ferramenta extremamente útil.^428,431 Os strains global e segmentar do VD estão significativamente reduzidos em pacientes com DAVD, independente das dimensões e função do VD, de modo que o comprometimento da deformação do VD pode representar um marcador precoce da doença.⁴²⁸

A Figura 19.1 apresenta exemplos de strain do VD em paciente normal e paciente com HP.

Figura 19.1

Os valores médios em indivíduos saudáveis dos tipos de strain do VE (SCG, SRG, SLG) foram pesquisados na última década através do FT–RMC,^419-423 incluindo uma importante metanálise.⁴²⁴ Os maiores e mais recentes estudos em SCG e SR pelo FT-RMC aplicaram a análise da média de três cortes do eixo curto. A maior parte do SLGVE foi calculada através de um corte 4 câmaras, enquanto algumas publicações mais recentes trazem avaliações da média de três cortes longitudinais. Os valores do SLG e do SCG flutuam dentro de uma margem restrita, enquanto os valores de SRG tiveram intervalos de confiança mais amplos. Especula-se que a movimentação através do plano e a grande variabilidade pessoal podem explicar parcialmente esse fenômeno. Entretanto, a real causa ainda permanece incerta.⁴²⁴

Observa-se uma forte relação dos graus de deformação miocárdica com a presença de realce tardio (RT) miocárdico, em especial o SCG, mas também o SLG derivados do FT-RMC. Ademais, observa-se boa correlação entre as técnicas derivadas entre a ecocardiografia e a RMC.⁴²⁵

Na CMP dilatada, a presença de um SLG acentuadamente reduzido se relacionou fortemente com pior sobrevida, mesmo naqueles com FE muito reduzida, independentemente da classe funcional e outros achados da RMC.⁴²⁶ O FT-RMC pode identificar o subgrupo de portadores de IC com FE preservada e DD através do SLG alterado em comparação a indivíduos saudáveis.⁴²⁷

Na diferenciação entre pericardite constritiva (PC) e CMP restritiva, o SLG derivado da RMC apresentou valor diagnóstico similar ao do ecocardiograma, além de apresentar alto valor discriminatório entre essas patologias. Os valores de SLG são significativamente menores na CMP restritiva, enquanto na pericardite são próximos dos valores encontrados em controles normais.⁴²⁸ Os componentes longitudinal e circunferencial do strain são alterados também em casos de miocardite.⁴²⁹

Publicações que exploraram a capacidade do strain derivado pela ressonância usando tagging miocárdico demonstraram alta capacidade em determinar portadores de amiloidose com presença de RT, sendo potencialmente mais sensível que a própria sequencia pós-contraste.⁴³⁰ A perda do gradiente base-ápice do strain circunferencial parece representar um achado precoce das alterações observadas na doença de Fabry, já as modalidades de strain longitudinal e circunferencial não apresentaram variação significativa entre os controles sadios.⁴³¹

Usando o FT-RMC, foi observado que pacientes com CMPH têm redução do SLG, SRG e SCG comparados com controles sadios, sendo o SLG e o SRG preditores de eventos adversos,⁴³² assim como já foi demonstrado que o SLG é significativamente superior em pacientes portadores de HAS do que em portadores de CMPH.⁴³³

O diagnóstico da doença coronariana isquêmica pela RMC pode ser aperfeiçoado se adicionada a análise com FT-RMC, sendo possível detectar pequenas alterações no strain circunferencial após o estresse por dobutamina, podendo o SLG ser útil na detecção de infarto e avaliação de viabilidade.⁴³⁴ Os três tipos de strain estão reduzidos em pacientes que sofreram IAM com supradesnivelamento do segmento ST, sendo preditores independentes de eventos cardiovasculares adversos.⁴³⁵

Pacientes portadores de EA importante têm SLG e SCG reduzidos em relação aos controles sadios, a despeito dos sintomas apresentados.⁴³⁶ Em pacientes portadores de valva aórtica bicúspide e FE preservada, foram observados indícios de DD através de alterações no strain circunferencial.⁴³⁷ A cardiotoxicidade induzida por quimioterapia apresenta anormalidades no SLG e SCG muito antes do declínio da FEVE.⁴³⁸

Recentemente, foi reportado que o SLG pelo FT-RMC apresenta associação mais intensa com mortalidade do que os observados pela combinação da FEVE e pelo RT miocárdico. Até o momento, essa foi a maior experiência em avaliar o valor prognóstico do SLG avaliado pelo FT-RMC. Ajustado para fatores de risco clássicos, incluindo FEVE e RT, a piora de 1% no SLG foi associada a um aumento de 89% no risco de morte em pacientes isquêmicos e não isquêmicos.⁴³⁹

A avaliação da função do AE tem sido cada vez mais reconhecida como um fator crucial em uma diversidade de patologias cardíacas. Normalmente, sua alteração está associada a pior prognóstico e precede o estabelecimento de IC.

O AE tem a função de reservatório para a drenagem das veias pulmonares, servindo de conduto para a passagem do fluxo até o VE por diferença de pressão causada pela abertura das cúspides mitrais e por fim de função contrátil, com a sístole atrial ocorrendo no final da diástole do VE.⁴⁴⁰

A análise do strain atrial baseada em FT-RMC quantifica de forma confiável o strain longitudinal do AE e o strain rate. Usando imagens cine-RM padrão, ela discrimina entre pacientes com relaxamento ventricular esquerdo alterados e pacientes saudáveis, como podemos observar na Tabela 19.1.⁴⁴¹ Em um subestudo do MESA, a redução no SLG atrial e alteração do volume indexado mínimo do AE foram fatores preditores independentes para a instalação de IC, mesmo ajustados para a massa do VE e pro-BNP.⁴⁴² Da mesma forma, a avaliação da função fásica do AE foi um preditor de risco independente para a admissão por IC ou morte, mesmo após ajustar para o volume do AE e o remodelamento ventricular.⁴⁴³

Tabela 19.1

Tipos	ICFEp	CMPH	Normais
Reservatório	16,3 ± 5,8	22,1 ± 5,5	29,1 ± 5,3
Conduto	11,9 ± 4,0	10,4 ± 3,9	21,3 ± 5,1
Contrátil	4,5 ± 2,9	11,7 ± 4,0	7,8 ± 2,5

CMPH: cardiomiopatia hipertrófica; ICFep: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

A avaliação do strain pela tomografia cardíaca (TC) pode ser realizada utilizando-se o método feature tracking (FT-TC) nas aquisições contrastadas e trigadas, com reconstruções funcionais do ciclo cardíaco. Os dados ainda são escassos, mas a sua aplicabilidade foi testada em algumas publicações recentes em pacientes portadores de EAo importante, submetidos a implante de prótese aórtica transcutânea. Os resultados demonstram valores similares do SLG entre a FT-TC e a derivada pelo ECO,^444,445 assim como alta reprodutibilidade intraobservador e intraclasse para SLG FT-TC do VE, apesar de aparentemente subestimar os valores.⁴⁴⁴

Outra publicação explorou a relação do strain FT-TC com a doença isquêmica do coração em portadores de lesão significativa na artéria descendente anterior. Observou-se uma redução do strain longitudinal nos segmentos do território da artéria descendente anterior, a despeito de volumes diastólico, sistólico e FE normais.⁴⁴⁶

No momento, as limitações para a utilização do strain pela RMC e TC se devem à escassa disponibilidade e ao elevado custo de softwares de pós-processamento.