Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC W6hJcfdtTSpPh3py8d53z4m S0066-782X2023001200401 00401 10.36660/abc.20230408 Artigo de Revisão Os Seis Pilares da Medicina do Estilo de Vida no Manejo de Doenças Não Transmissíveis – As Lacunas nas Diretrizes Atuais 0000-0003-2720-5316 de Faria Rafaella Rogatto Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 0000-0001-9660-253X de Siqueira Sergio Freitas Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 3 0009-0004-7900-3534 Haddad Francisco Aguerre Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 4 0009-0007-2229-1792 Del Monte Silva Gustavo Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 4 0000-0003-4492-1621 Spaggiari Caio Vitale Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 0000-0003-4440-8078 Martinelli Martino Filho Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 3 Cultivare Prevenção e Promoção da Saúde Pesquisa e Desenvolvimento São Paulo SP Brasil Cultivare Prevenção e Promoção da Saúde – Pesquisa e Desenvolvimento, São Paulo, SP – Brasil Hospital das Clínicas da FMUSP Medicina do Esporte São Paulo SP Brasil Medicina do Esporte – Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP – Brasil Hospital das Clínicas da FMUSP Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP – Brasil Pontifícia Universidade Católica de São Paulo São Paulo SP Brasil Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Rafaella Rogatto de Faria • Rua Piracuama, 316. CEP 05017-040, São Paulo, SP – Brasil E-mail: rafaella.rogatto@cultivare.org.br

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Editor responsável pela revisão: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 08 01 2024 2023 120 12 e20230408 20 06 2023 29 08 2023 25 10 2023 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamento:

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), também conhecidas como doenças crônicas de longa duração, são consideradas a principal causa de morte e incapacidade em todo o mundo, e os seis pilares da medicina do estilo de vida (nutrição, exercício, controle de tóxicos, manejo do estresse, saúde do sono e conexão social) desempenham um papel importante na gestão holística da sua prevenção e tratamento. Além disso, as diretrizes médicas são os documentos mais aceitos com recomendações para o manejo das DCNT.

 Objetivo:

O presente estudo tem como objetivo analisar a ausência de pilares de estilo de vida nas principais diretrizes médicas brasileiras sobre as DCNT e identificar evidências na literatura que possam justificar sua inclusão nos documentos.

 Método:

As diretrizes brasileiras foram selecionadas de acordo com as causas de morte mais relevantes no Brasil, informadas pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade publicado pelo Ministério da Saúde em 2019. Os periódicos foram selecionados na biblioteca PUBMED de acordo com a doença e os pilares do estilo de vida não mencionados.

 Resultados:

Causas relevantes de mortes no Brasil são o infarto agudo do miocárdio (IAM), o diabetes mellitus (DM) e as doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC). Foram identificadas seis diretrizes relacionadas a essas DCNT e todas abordam aspectos do estilo de vida, mas apenas uma, referente à prevenção cardiovascular, destaca todos os seis pilares. Apesar disso, uma pesquisa bibliográfica envolvendo mais de 50 artigos mostrou que há evidências de que todos os pilares podem ajudar no controle de cada uma dessas DCNT.

 Conclusão:

Raramente os seis pilares do estilo de vida são contemplados nas diretrizes brasileiras para IAM, DM e DPOC. A revisão da literatura identificou evidências de todos os pilares do estilo de vida para oferecer uma abordagem holística para a gestão e prevenção das DCNT.

 Palavras-chave: Doenças crônicas não transmissíveis Estilo de vida Diretrizes Clínicas Saúde Holística Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são definidas como condições crônicas que não resultam de um processo infeccioso (agudo) e, portanto, são “não transmissíveis”, com efeitos persistentes que podem ter impacto nas atividades diárias e exigir atenção médica contínua.1,2

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as DCNT são consideradas a principal causa de morte e incapacidade em todo o mundo, sendo responsáveis por 71% de todas elas.2 No Brasil, elas correspondem a 72% de todas as causas de morte.3

As DCNT trazem consequências não apenas para os pacientes, mas também para a comunidade em que estão inseridos.4,5 Assim, a estratégia para enfrentar as DCNT deve incluir uma abordagem holística.6

O American College of Lifestyle Medicine define “medicina do estilo de vida” como “o uso de intervenção terapêutica no estilo de vida baseada em evidências como modalidade primária, para prevenir, tratar e muitas vezes reverter doenças crônicas”.7

A base da prática da medicina do estilo de vida envolve seis pilares: alimentação saudável, atividade física regular, cessação do tabagismo e controle de substâncias tóxicas, estratégias para controlar o estresse, melhoria do sono e conexões sociais.8

O estilo de vida, além de não ser invasivo e ter custo relativamente baixo, afeta positivamente os aspectos fisiológicos, metabólicos, psicológicos e sociais. Mudanças no estilo de vida poderiam beneficiar a complacência pulmonar, a resistência cardíaca, a oxigenação cerebral, a disposição e o desempenho, a imunidade, o processo de aprendizagem, entre outros aspectos que contribuem para a redução da incidência de DCNT.5,9-15 Portanto, as abordagens do estilo de vida desempenham um papel importante na gestão holística da prevenção e do tratamento das DCNT.

Por outro lado, as diretrizes médicas são os documentos mais aceitos com recomendações para o manejo das DCNT. As diretrizes são reconhecidas por conterem as melhores evidências científicas disponíveis sobre o assunto e também podem considerar a análise da relação custo-benefício de uma conduta clínica.16,17

Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo analisar a ausência de pilares de estilo de vida nas principais diretrizes médicas brasileiras sobre as DCNT e identificar evidências na literatura que possam justificar sua inclusão nos documentos.

 Métodos

Esta é uma revisão das diretrizes brasileiras sobre DCNT com o objetivo de verificar quais dos seis pilares do estilo de vida não são abordados no documento e encontrar evidências na literatura que possam justificar a inclusão de novas recomendações de mudanças no estilo de vida para melhor manejo dessas doenças.

A seleção das diretrizes médicas brasileiras foi feita de acordo com as causas relevantes de morte no Brasil, apresentadas pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) divulgado pelo Ministério da Saúde, que informa a taxa de mortalidade por categoria da Classificação Internacional de Doenças 10 (CID 10).18

Os periódicos foram selecionados na biblioteca PUBMED por título e resumo, de acordo com a doença e os pilares do estilo de vida não mencionados, registrando os mecanismos de ação e benefícios para o manejo das DCNT (Material suplementar).

 Resultados

O SIM de 2022 relata dados de 2019. As causas relevantes de mortes no Brasil estão listadas na Tabela 1.18 Como a pneumonia causada por um microrganismo não é considerada uma doença crônica, as DCNT consideradas para análise foram infarto agudo do miocárdio (IAM), diabetes mellitus (DM) e doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC). O IAM é um evento agudo causado principalmente pela condição crônica conhecida como doença cardíaca coronária que causa bloqueio do fluxo sanguíneo, e por esse motivo o IAM foi incluído no estudo.

Categorias da Classificação Internacional de Doenças 10 (CID 10) e número de mortes no Brasil, em 2019
CID-10 Categoria do CID-10 Número de mortes
I21 Infarto agudo do miocárdio 95.557
J18 Pneumonia por microrganismo não especificado 64.651
E14 Diabetes mellitus não especificado 50.238
J44 Outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas 41.922
X95 Agressão por disparo de outra arma de fogo ou arma não especificada 27.916
I64 Acidente vascular cerebral, não especificado como hemorrágico ou isquêmico 33.895
C34 Neoplasia maligna de brônquios e pulmões 29.254
I50 Insuficiência cardíaca (ou falência cardíaca) 27.080
I10 Hipertensão essencial 26.560
I11 Doença cardíaca hipertensiva 19.879
Fonte: Sistema de informações sobre mortalidade (SIM) consultado em junho de 2022.18

CID: Classificação Internacional de Doenças.

Foram identificadas seis diretrizes abordando as três DCNT com maior taxa de mortalidade no Brasil considerando a categoria CID-10, incluindo uma diretriz genérica sobre prevenção de doenças cardiovasculares e uma relacionada à doença coronariana crônica, uma das causas do IAM.

Diretriz de Doença Coronária Estável da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 201419

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST de 201520

Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia 201921

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST de 202122

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, do Ministério da Saúde, de 202123

Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes de 202224

A Tabela 2 resume quais pilares de estilo de vida foram encontrados em cada uma das diretrizes selecionadas.

Pilares de estilo de vida apresentados nas diretrizes médicas estudadas
Doença da diretriz Ano da diretriz Atividade física Dieta Controle de tóxicos Saúde mental Qualidade do sono Conexões sociais
DCAE19 2014 Sim Sim Não Não Não Não
IAM20 2015 Sim Sim Sim Não Não Não
DCV21 2019 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
IAM22 2021 Sim Sim Sim Não Não Não
DPOC23 2021 Não Não Sim Não Não Não
DM24 2022 Sim Sim Não Sim Não Sim
Fonte: elaborada pelos autores.

DCAE: doença coronária arterial estável; IAM: infarto agudo do miocárdio; DCV: doença cardiovascular; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DM: diabetes mellitus.

 Infarto agudo do miocárdio Quais são as lacunas?

As diretrizes do IAM não mencionam qualidade do sono, saúde mental e conexões sociais. Quando se trata de controle de tóxicos, apenas a cessação do tabagismo foi incluída nas diretrizes do IAM, mas não na Diretriz de doença coronária estável. A redução do consumo de álcool não foi mencionada em nenhuma delas.

Em relação ao pilar de saúde do sono, conforme estudo descritivo de Andrechuck e Ceolim (2015), três alterações prevalecem e afetam o processo de recuperação de pacientes com IAM: má qualidade do sono, sono diurno excessivo e alto risco de síndrome da apneia obstrutiva do sono.25 Vários estudos epidemiológicos envolvendo gêneros mistos, números de pacientes diferentes e períodos de acompanhamento diferentes foram realizados para demonstrar a relação mencionada acima.26-32

Lao et al.33 (2018), em estudo de coorte prospectivo com 60.586 adultos e com duração de 18 anos, demonstraram que a má qualidade e a duração inadequada do sono estão associadas a maior risco de doenças cardiovasculares (DCV). Ayas et al.29 (2003), acompanhando 71.617 mulheres adultas durante um estudo de 10 anos, mostraram que sono curto (≤ 5 horas) e longo (≥ 9 horas) estão relacionados a um risco aumentado de doença cardíaca coronária.

Além disso, a combinação dos quatro pilares – atividade física regular, dieta equilibrada, controle de substâncias tóxicas e qualidade do sono – demonstrou reduzir o risco de DCV fatais e não fatais, incluindo infarto do miocárdio. Isso foi testado por meio de estudo de coorte prospectivo, conhecido como MORGEN, que acompanhou 8.128 homens e 9.759 mulheres por um período de 10 a 14 anos. Em uma única análise dos pilares, ajustada por idade, sexo e escolaridade, a duração suficiente do sono (≥ 6 horas) apresentou uma relação de risco protetora de 0,76 (intervalo de confiança de 95% - IC 0,63 – 0,91) para DCV composta e, 0,55 (IC 95% 0,38 – 0,80) para DCV fatal.34

Os distúrbios de saúde mental estão associados a um maior risco de DCV e ao aumento da mortalidade cardiovascular. Um estudo de coorte com 880 pacientes demonstrou que os transtornos de saúde mental podem ser considerados uma das causas do desenvolvimento da doença, bem como um agravante desta, principalmente quando se trata de IAM.35 Além disso, no estudo INTERHEART com quase 30 mil participantes de 52 países, os fatores psicossociais foram considerados um dos três mais importantes fatores de risco associados ao infarto do miocárdio.36 Portanto, intervenções focadas nesse pilar são essenciais para reduzir a prevalência de DCV.37

Relacionamento social é outro pilar que pode influenciar antes e depois do aparecimento de uma DCV. Numa revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais longitudinais, a solidão e o isolamento social foram associados a um maior risco de doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral.38,39 Além disso, o aumento do risco de morbidade e mortalidade após sofrer um IAM está ligado ao apoio social, demonstrando como esse pilar afeta os resultados clínicos das DCV.40

Em relação ao consumo de álcool, Biddinger et al.41 (2022) utilizando dados do Biobank do Reino Unido, de 371.463 indivíduos não aparentados de ascendência genética europeia, concluíram que os conhecidos efeitos protetores cardiovasculares da ingestão leve a moderada de álcool estão relacionados a uma melhor saúde autorrelatada, envolvendo menores taxas de tabagismo e índice de massa corporal, e maior atividade física e ingestão de vegetais. Em contraste, o consumo excessivo de álcool foi associado a um maior aumento nos riscos de DCV.

Como complemento a este estudo, uma revisão sistemática com 23 estudos observacionais incluindo 29.457 participantes também mostrou que o consumo excessivo de álcool pode provocar um risco cardiovascular imediato e contínuo, após as primeiras 24 horas de ingestão. Por outro lado, o consumo moderado foi associado a maior risco cardiovascular imediatamente após a ingestão e antes de 24 horas após a ingestão.42

 Diabetes mellitus Quais são as lacunas?

As deficiências observadas na diretriz de DM são a qualidade do sono e o controle de substâncias tóxicas, como a cessação do tabagismo.

Os distúrbios do sono são considerados fator de risco e agravantes da doença. Uma revisão sistemática e meta-análise sem estudos prospectivos randomizados envolvendo 22 estudos com 69.329 participantes mostraram que a má qualidade do sono e a curta duração do sono são riscos independentes para um pior controle glicêmico.43 Dois estudos transversais autorrelatados com 16.893 chineses44 e 300 pacientes45 mostraram que o DM II está associado à má qualidade do sono e à curta duração do sono.

Além disso, evidências laboratoriais mostram que a perda crônica de sono parece estar associada a alterações neuroendócrinas e metabólicas que aumentam o risco de DM II. Em estudo de revisão, van Cauter et al.46 (2007) observaram que essas alterações afetam o apetite, com níveis mais baixos de leptina e mais altos de grelina, e causam distúrbios glicêmicos, com menor responsividade celular e sensibilidade à insulina. A hipersecreção de leptina, hormônio que aumenta a ingestão alimentar, pode levar à obesidade, condição predisponente ao DM II.47

Nilsson et al.48 (2004) estudando uma coorte de 6.599 homens suecos de meia-idade, não diabéticos, observaram, em um acompanhamento médio de 14,8 anos, que a privação de sono aumenta o risco de DM tipo II em 52% (razão de chance 1,52 [IC 95% 1,05 – 2,20]).

Em relação aos controles de tóxicos, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC),49 o risco de fumantes desenvolverem DM II é de 30 a 40 por cento maior do que o de não fumantes. Isso se deve a alterações na funcionalidade do corpo e danos celulares causados pelos produtos químicos, levando ao stress oxidativo e à inflamação, diminuindo a eficácia da insulina.49-52

Quando se trata do consumo de álcool, apesar de ser um assunto polêmico, uma revisão sistemática e meta-análise incluindo 20 estudos de coorte confirmaram a relação em forma de U com o risco de DM II, em que o consumo moderado apresenta fator de proteção.53 Além disso, um estudo prospectivo com 5.521 homens com idade entre 40 e 59 anos mostrou que o consumo excessivo de álcool, mediado pelo peso corporal, está associado à incidência de DM II.54

 Doenças pulmonares obstrutivas crônicas Quais são as lacunas?

A diretriz para DPOC não abordou atividade física, dieta, saúde mental, qualidade do sono e conexões sociais.

A saúde mental tem impacto direto nas DPOC e pode ser causa ou consequência da doença. Uma revisão sistemática e uma meta-análise foram realizadas utilizando 16 estudos sobre depressão ou ansiedade como preditores de risco ou mortalidade por DPOC envolvendo 28.759 indivíduos, e 6 estudos sobre doenças relacionadas à DPOC como preditores de depressão envolvendo 7.439.159 indivíduos. Esse estudo apontou que a ansiedade e a depressão podem afetar negativamente o prognóstico da DPOC, podendo aumentar o risco de hospitalizações e exacerbações.55

Montserrat-Capdevila et al.56 (2018), em estudo de coorte prospectivo com 512 pacientes com DPOC originários de uma área rural da Espanha, acompanhados entre 2012 e 2014, mostraram que o diagnóstico de ansiedade e depressão quase dobrou o risco de hospitalização por exacerbação grave da DPOC.

Gudmundsson et al.57 (2005), em estudo prospectivo multicêntrico envolvendo 416 pacientes nos países nórdicos, mostraram maior prevalência de ansiedade e depressão em pacientes que receberam alta após hospitalização por exacerbação aguda da DPOC.

No que diz respeito à nutrição, existem algumas opções alimentares a seguir para melhorar a saúde respiratória, especificamente na prevenção da DPOC, todas derivadas de estudos clínicos e observacionais, como a dieta mediterrânea.58

Um estudo transversal com 207 fumantes mostrou a associação entre os efeitos adversos do consumo de álcool e a dieta ocidental, rica em alimentos refinados, gordura saturada, carne e açúcar, e o comprometimento da função pulmonar. Em oposição, a dieta mediterrânea, repleta de alimentos vegetais e gorduras saudáveis, parece preservar a função pulmonar e prevenir a DPOC ou a sua progressão.58

Evidências epidemiológicas coletadas de 25 artigos sugerem um efeito positivo da ingestão de frutas, peixes e vegetais, incluindo benefícios para a função pulmonar e uma relação inversa com a mortalidade por DPOC e sintomas respiratórios. O oposto é observado em altos níveis de consumo de carne.59 Além disso, um estudo caso-controle com 183 idosos, incluindo 21 indivíduos com DPOC, mostrou que pacientes com DPOC apresentavam dieta de pior qualidade antioxidante.60 A dieta antioxidante foi previamente associada a benefícios para a saúde pulmonar em um estudo transversal com 14.120 adultos.61

Estudos que associam atividade física e DPOC estão relacionados aos desfechos que os exercícios podem trazer para quem já tem a doença. É um fator importante para a reabilitação pulmonar, exigindo consideração de duração, intensidade e modos de atividade.

Em todo o mundo, as diretrizes de prática clínica para o manejo da DPOC foram revisadas por Lewthwaite et al.62 (2017) de 2005 a 2017. Eles encontraram vinte e um documentos recomendando atividade física para melhorar os resultados de saúde dos pacientes com DPOC.

Donaire-Gonzalez et al.63 (2015), em estudo prospectivo envolvendo 177 pacientes com acompanhamento de 2 anos, demonstraram que maior quantidade de exercício físico de baixa intensidade reduz o risco de hospitalizações por DPOC. Garcia-Aymerich et al.64 (2006), em estudo de coorte prospectivo com 28.747 pessoas ao longo de 12 anos de acompanhamento, acrescentam que atividade física baixa, moderada e alta proporciona menor risco de hospitalização por DPOC.

De acordo com Watz et al.65 (2008) e Waschki et al.66 (2011) em estudo prospectivo com 170 pacientes com DPOC estável, a inatividade física ou o sedentarismo podem levar à diminuição da função pulmonar e cardíaca, inflamação sistêmica e fraqueza muscular, que afetam os desfechos clínicos, além de aumentar o risco de mortalidade. Dogra et al.67 (2018) em um estudo longitudinal com 877 canadenses com DPOC mostraram os efeitos negativos do tempo sedentário na percepção da saúde, na saúde mental e no envelhecimento.

Quanto ao pilar de apoio social em pacientes com DPOC, a maioria dos estudos associou a relação do apoio social com aspectos de saúde mental. DiNicola et al.68 (2013) e Marino et al.69 (2008), em estudos transversais com 452 e 156 pessoas, respectivamente, avaliaram a importância do apoio social percebido para pacientes com DPOC, quando estes apresentam ansiedade e depressão como comorbidades. DiNicola et al.68 (2013) afirmaram que o apoio social positivo e negativo foram preditores significativos de ansiedade em pacientes com DPOC. Marino et al.69 (2008) demonstraram que o apoio social e a autoeficácia estavam relacionados ao funcionamento social geral.

Em uma revisão de escopo incluindo 31 estudos, Barton et al.70 (2015) descreveram que o apoio social adequado foi benéfico para o autocuidado e adesão ao tratamento em pacientes com DPOC, além de trazer desfecho positivo em relação à saúde mental.

Um estudo de revisão e outro estudo realizado com 24 pacientes com DPOC associando a qualidade do sono à DPOC demonstram o impacto da doença na rotina de sono e como ela pode exacerbar os efeitos da doença. Distúrbios do sono, como insônia, são comuns em pacientes com DPOC. A dessaturação de oxigênio noturna ocorre mesmo na DPOC leve e pode refletir distúrbios respiratórios do sono ou hipoventilação relacionada ao sono com movimento rápido dos olhos.71,72

Vukoja et al.73 (2018) em estudo transversal com 100 pacientes com DPOC e 104 indivíduos saudáveis demonstraram que aqueles com a doença apresentavam qualidade de sono ruim, sendo significativamente superior em comparação ao grupo de controle. Serin et al.74 (2020) em estudo com 110 pacientes com DPOC concluíram que esses indivíduos apresentavam qualidade de sono moderada ou ruim e dispneia.

Omachi et al.75 (2012) em um estudo envolvendo 98 adultos mostraram que, em uma investigação transversal, o sono perturbado estava associado à piora da DPOC, além de indicar que, em uma análise longitudinal, esse sono perturbado estava associado a exacerbações, utilização de serviços de saúde de emergência e mortalidade. De acordo com os estudos de Budhiraja et al.76 (2015) e Greenberg e Goss77 (2009), o manejo ideal dessas doenças requer tratamento para ambas as condições para melhorar os resultados globais, incluindo farmacológicos e não farmacológicos, como cessação do tabagismo, suplementação de oxigênio, educação sobre higiene do sono e outros.

 Discussão

Nossos resultados mostram que todas as orientações médicas abordam alguns aspectos do estilo de vida, mas o único documento que destaca todos os seis pilares foi o documento de 2019 sobre prevenção contra doenças cardiovasculares. Apesar disso, uma pesquisa bibliográfica mostrou que há evidências de que todos os pilares podem auxiliar no controle das DCNT, embora eles não tenham sido mencionados nas diretrizes. Os pilares mais comuns encontrados foram atividade física, nutrição e controle de substâncias tóxicas.

O impacto das mudanças no estilo de vida sobre as DCNT é difícil de avaliar em ensaios clínicos randomizados por diversas razões, incluindo aspectos éticos. Fatores como privação de sono ou incentivo ao uso de drogas ou ao consumo de bebida alcoólica são antiéticos, por exemplo. Por essas razões, a maior parte das evidências disponíveis na literatura e apresentadas nos nossos resultados baseia-se em estudos epidemiológicos.25-36,41,44,45,48,52,54,56-61,65-69,73-75

Uma comparação direta entre as diretrizes clínicas e as recomendações de estilo de vida só foi realizada anteriormente por Lewthwaite et al.62 (2017) em um estudo de revisão sistemática associando atividade física e comportamentos de sono nas diretrizes para DPOC. Assim, isso aumenta a importância do nosso estudo ao incluir todos os pilares do estilo de vida, ao mesmo tempo em que aborda mais de uma DCNT.

Diretrizes médicas são documentos que contêm as melhores evidências científicas disponíveis sobre um tema, utilizados para melhorar a qualidade do atendimento aos pacientes e melhorar a eficácia clínica.78 Porém, a maioria das diretrizes atualmente se concentra no processo de tratamento, principalmente farmacológico, descartando abordagens importantes relacionadas ao estilo de vida e aos mecanismos preventivos.

No entanto, nota-se que as diretrizes têm incorporado cada vez mais aspectos de estilo de vida às suas recomendações. Nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2019-2020, os únicos pilares mencionados foram atividade física e dieta.79 Entretanto, em 2022, foram incorporados aspectos psicossociais, que são extremamente relevantes para o paciente.24 Esses mesmos pilares de estilo de vida foram acrescentados às diretrizes publicadas mais recentemente sobre hipertensão, tanto como ferramentas preventivas quanto de tratamento.80 Mais recentemente, no final de 2022, após o encerramento do presente estudo, foi publicado um posicionamento sobre Saúde Cardiovascular da Mulher com recomendações de aspectos relacionados a todos os pilares do estilo de vida como medida preventiva de doenças cardiovasculares.81 Espera-se que isso seja uma tendência e, portanto, uma boa atitude para que outras diretrizes iniciem a incorporação de outros pilares, como foi feito na Diretriz de Prevenção Cardiovascular 2019, que enquadra as doenças cardiovasculares de forma genérica.

Limitações

Dentre as limitações, os estudos reunidos para análise, que servem de base para demonstrar os efeitos dos pilares do estilo de vida no manejo da doença, não são necessariamente ensaios clínicos randomizados principalmente pelas razões éticas discutidas anteriormente. A pesquisa por artigos relacionados ao estilo de vida e aos assuntos das diretrizes estudadas não atendeu aos rigores de uma revisão sistemática, pois não era o objetivo deste artigo.

Além disso, este estudo focou nas diretrizes médicas brasileiras, e não ampliou a análise e a comparação às diretrizes americanas ou europeias. Embora as DCNT sejam um problema mundial, a esfera nacional foi escolhida primeiro para aumentar a conscientização.

 Passos futuros

Ao estudar o estilo de vida e seu impacto nos processos de saúde, pouco se fala sobre aspectos ambientais e socioeconômicos. A Diretriz de Prevenção Cardiovascular publicada em 2019, abordada neste estudo, apresenta uma seção sobre o impacto desses fatores nos cuidados de saúde, sendo essa uma nova linha de estudo a ser explorada que pode até se enquadrar como um futuro pilar de estilo de vida não relacionado a medidas comportamentais.

Além disso, outra forma de aprimorar o estudo é informar sobre as DCNT que mais causam mortes no Brasil, não considerando apenas a categoria da CID-10 informada pelo SIM.

 Conclusão

Raramente os seis pilares do estilo de vida são contemplados nas diretrizes brasileiras para IAM, DM e DPOC. A revisão da literatura identificou evidências de todos os pilares do estilo de vida para oferecer uma abordagem holística para a gestão e prevenção dessas DCNT.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

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 Review Article The Six Pillars of Lifestyle Medicine in Managing Noncommunicable Diseases – The Gaps in Current Guidelines 0000-0003-2720-5316 de Faria Rafaella Rogatto Conception and design of the research Acquisition of data and Writing of the manuscript Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 0000-0001-9660-253X de Siqueira Sergio Freitas Conception and design of the research Acquisition of data and Writing of the manuscript Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 3 0009-0004-7900-3534 Haddad Francisco Aguerre Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 4 0009-0007-2229-1792 Del Monte Silva Gustavo Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 4 0000-0003-4492-1621 Spaggiari Caio Vitale Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 0000-0003-4440-8078 Martinelli Martino Filho Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 3 São Paulo SP Brazil Cultivare Prevenção e Promoção da Saúde – Pesquisa e Desenvolvimento, São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Medicina do Esporte – Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Mailing Address: Rafaella Rogatto de Faria • Rua Piracuama, 316. Postal Code 05017-040, São Paulo, SP – Brazil E-mail: rafaella.rogatto@cultivare.org.br

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract Background:

Noncommunicable diseases (NCDs), also known as chronic diseases that are long-lasting, are considered the major cause of death and disability worldwide, and the six pillars of lifestyle medicine (nutrition, exercise, toxic control, stress management, restorative sleep, and social connection) play an important role in a holistic management of their prevention and treatment. In addition, medical guidelines are the most accepted documents with recommendations to manage NCDs.

 Objective:

The present study aims to analyze the lack of lifestyle pillars concerning the major Brazilian medical guidelines for NCDs and identify evidence in the literature that could justify their inclusion in the documents.

 Method:

Brazilian guidelines were selected according to the most relevant causes of death in Brazil, given by the Mortality Information System, published by the Brazilian Ministry of Health in 2019. Journals were screened in the PUBMED library according to the disease and non-mentioned pillars of lifestyle.

 Results:

Relevant causes of deaths in Brazil are acute myocardial infarction (AMI), diabetes mellitus (DM), and chronic obstructive pulmonary diseases (COPD). Six guidelines related to these NCDs were identified, and all address aspects of lifestyle, but only one, regarding cardiovascular prevention, highlights all six pillars. Despite this, a literature search involving over 50 articles showed that there is evidence that all the pillars can help control each of these NCDs.

 Conclusion:

Rarely are the six pillars of lifestyle contemplated in Brazilian guidelines for AMI, DM, and COPD. The literature review identified evidence of all lifestyle pillars to offer a holistic approach for the management and prevention of NCDs.

 Keywords: Noncommunicable Diseases Life Style Practice Guideline Holistic Health Introduction

Noncommunicable diseases (NCDs) are defined as chronic conditions that do not result from an (acute) infectious process, and thus are “not communicable”, with persistent effects that can impact daily activities and require ongoing medical attention.1,2

According to the World Health Organization (WHO), NCDs are considered the major cause of death and disability worldwide, responsible for 71% of all of deaths.2 In Brazil, it corresponds to 72% of all causes of death.3

NCDs have consequences not only for the patients, but also or the community in which they are inserted.4,5 Hence, the strategy to face the NCDs must include a holistic approach.6

Meanwhile, the American College of Lifestyle Medicine defines “lifestyle medicine” as “the use of evidence-based lifestyle therapeutic intervention as a primary modality, to prevent, treat and often reverse chronic disease”.7

The basis of lifestyle medicine practice involves six pillars: healthy eating, regular physical activity, cessation of tobacco use and toxic control, strategies to manage stress, sleep improvement, and social connections.8

Lifestyle, in addition to being non-invasive and having a relatively low cost, positively impacts physiological, metabolic, psychological, and social aspects. Changes in lifestyle could benefit pulmonary compliance, cardiac resistance, brain oxygenation, disposition and performance, immunity, learning process, among other aspects that contribute to reducing the incidence of NCDs.5,9-15 Therefore, lifestyle approaches play an important role in a holistic management of NCDs prevention and treatment.

By contrast, medical guidelines are the most accepted documents with recommendations to manage NCDs. The guidelines are well-known for containing the best scientific evidence available on the issue and may also consider the cost-effectiveness analysis for a clinical conduct.16,17

Therefore, the present study aims to analyze the lack of lifestyle pillars in the major Brazilian medical guidelines for NCDs and identify evidence in the literature that could justify their inclusion in the documents.

 Methods

This is a review of NCD Brazilian guidelines, aiming to verify which of the six pillars of lifestyle are not addressed in the document and find evidence in the literature that could justify the inclusion of new recommendations of lifestyle changes to better manage these diseases.

The selection of the Brazilian medical guidelines was done according to relevant causes of death in Brazil, established by the Mortality Information System (SIM, in Portuguese) published by the Ministry of Health, which informs the mortality rate by International Classification of Diseases 10 (ICD 10) category.18

Journals were screened in the PUBMED library by title and abstract according to the disease and the non-mentioned pillars of lifestyle, enrolling the mechanisms of actions and benefits to manage the NCDs (Supplementary Material).

 Results

The SIM from 2022 reports data from 2019. Relevant causes of death in Brazil are listed in Table 1.18 As pneumonia caused by a microorganism is not considered a chronic disease, the NCDs considered for analysis were acute myocardial infarction (AMI), diabetes mellitus (DM), and chronic obstructive pulmonary diseases (COPD). The AMI is an acute event, mostly caused by a chronic condition, known as coronary heart disease, which causes blockage of blood flow; thus, AMI was included in the study.

International Classification of Diseases 10 (ICD 10) categories and number of deaths in Brazil, in 2019
ICD-10 ICD-10 Category Number of Deaths
I21 Acute myocardial infarction 95,557
J18 Pneumonia by microorganism not specified 64,651
E14 Diabetes mellitus not specified 50,238
J44 Other chronic obstructive pulmonary disease 41,922
X95 Assault by firing another firearm or unspecified weapon 27,916
I64 Stroke, not specified as hemorrhagic or ischemic 33,895
C34 Malignant neoplasm of bronchi and lungs 29,254
I50 Cardiac insufficiency (or heart failure) 27,080
I10 Essential hypertension 26,560
I11 Hypertensive heart disease 19,879
Source: Mortality Information System (SIM) consulted in June 2022.18

ICD: International Classification of Diseases.

Six guidelines were identified addressing the three NCDs with the highest mortality rate in Brazil considering the ICD-10 category, including a generic category on the prevention of cardiovascular diseases and one related to coronary chronic disease, a cause of AMI.

Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology on Stable Coronary Disease from 201419

Fifth Guideline of the Brazilian Cardiology Society about the treatment of Acute Myocardial Infarction with elevated ST Segment from 201520

Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology on Cardiovascular Prevention from 201921

Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-segment Elevation from 202122

Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, by the Ministry of Health, from 202123

Official Guideline of the Brazilian Society of Diabetes from 202224

Table 2 summarizes which lifestyle pillars were found in each of the selected guidelines.

Lifestyle pillars presented in the medical guidelines studied
Guideline Disease Guideline Year Physical Activity Diet Toxic Control Mental Health Sleep Quality Social Connections
SCAD19 2014 Yes Yes No No No No
AMI20 2015 Yes Yes Yes No No No
CVD21 2019 Yes Yes Yes Yes Yes Yes
AMI22 2021 Yes Yes Yes No No No
COPD23 2021 No No Yes No No No
DM24 2022 Yes Yes No Yes No Yes
Source: drafted by the authors.

SCAD: stable coronary artery disease; AMI: acute myocardial infarction; CVD: cardiovascular disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DM: diabetes mellitus.

 Acute myocardial infarction What are the gaps?

The AMI guidelines do not mention sleep quality, mental health, and social connections. When it comes to toxic control, only the cessation of tobacco use was included in the AMI guidelines, but not in the Stable Coronary Guideline. A reduction in alcohol consumption was not mentioned in any of them.

Regarding the restorative sleep pillar, according to the descriptive study by Andrechuck and Ceolim (2015), three alterations prevail and affect the recovery process of patients with AMI: poor sleep quality, excessive daytime sleep, and high risk for obstructive sleep apnea syndrome.25 Several epidemiological studies involving mixed genres, different numbers of patients, and follow-up periods were carried out to demonstrate the relation mentioned above.26-32

Lao et al.33 (2018), in a prospective cohort study with 60,586 adults lasting 18 years, demonstrated that poor sleep quality as well as inadequate sleep duration are associated with a higher risk of cardiovascular diseases (CVDs). Ayas et al.29 (2003), following up on 71,617 female adults during a 10-year study showed that short (<=5 hours) and long (>=9 hours) sleep are related to an increased risk of coronary heart disease.

Moreover, the combination of the four pillars – regular physical activity, balanced diet, toxic control, and sleep quality – has proven to reduce the risk of fatal and nonfatal CVDs, including myocardial infarction. This was tested by means of a prospective cohort study, known as MORGEN, following 8,128 men and 9,759 women for 10 to 14 years. In a single analysis of the pillars, adjusted for age, sex, and educational level, sufficient sleep duration (>=6 hours) presented a protective hazard ratio of 0.76 (95% Confidence Interval - CI 0.63 – 0.91) for composite CVD and 0.55 (95% CI 0.38 – 0.80) for fatal CVD.34

Mental health disorders are associated with a higher risk of CVDs and with increased cardiovascular mortality. A cohort study with 880 patients demonstrated that mental health disorders can be considered as one of the causes of the development of the disease, as well as an aggravating factor for it, especially when it comes to AMI.35 Moreover, in the INTERHEART study, conducted with almost 30,000 participants from 52 countries, psychosocial factors were considered one of the three most important risk factors associated with myocardial infarction.36 Therefore, interventions focused on this pillar are essential to reducing CVD prevalence.37

A social relation is the other pillar that can influence both before and after acquiring a CVD. In a systematic review and meta-analysis of longitudinal observational studies, loneliness and social isolation were associated with a higher risk for coronary heart disease and stroke.38,39 In addition, increased risk of morbidity and mortality after acquiring AMI are linked to social support, demonstrating how this pillar impacts the clinical outcomes of CVDs.40

Regarding alcohol intake, Biddinger et al.41 (2022), using data from the United Kingdom's Biobank, including 371,463 unrelated individuals of European genetic descent, concluded that the well-known cardiovascular protective effects of light to moderate alcohol intake are related to a better self-reported health, involving lower smoking rates and body mass index, and higher physical activity and vegetable intake. In contrast, heavy alcohol consumption was associated with a higher increase in CVD risks.

As a complement to this study, a systematic review with 23 observational studies, including 29,457 participants, also showed that heavy alcohol consumption could provoke an immediate and continued cardiovascular risk, after the first 24 hours of intake. On the other hand, moderate consumption was associated with higher cardiovascular risk immediately after drinking, and prior to 24 hours after the intake.42

 Diabetes Mellitus What are the gaps?

The shortcomings observed in the DM guideline are sleep quality and toxic control, such as the cessation of tobacco use.

Sleep disorders are considered both a risk factor and an aggravator of the disease. A systematic review and meta-analysis with no randomized prospective studies involving 22 studies with 69,329 participants showed that poor sleep quality and short sleep duration are independent risks for poorer glycemic control.43 Two self-reported cross-sectional studies with 16,893 Chinese44 and 300 patients45 showed that DM II is associated with poor sleep quality and short sleep duration.

Moreover, laboratory evidence shows that chronic sleep loss appears to be associated with neuroendocrine and metabolic alterations, which increase the risk for DM II. In a review study, Van Cauter et al.46 (2007) observed that these alterations affect the appetite, with lower leptin and higher ghrelin levels, and cause glucose disturbances, with lower cell responsiveness and insulin sensitivity. The hypersecretion of leptin, a hormone that increases food intake, can lead to obesity, a condition predisposed to DM II.47

Nilsson et al.48 (2004), studying a cohort of 6,599 Swedish middle-aged non-diabetic men, observed, in a mean follow-up of 14.8 years, that sleep deprivation increases the risk of DM type II by 52% (odds ratio 1.52 [95% CI 1.05–2.20]).

Regarding toxic controls, according to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC),49 the risk of smokers developing DM II is 30 to 40 percent higher than nonsmokers. This happens due to alterations in the body's functionality and cell damage caused by the chemicals, leading to oxidative stress and inflammation, and decreasing insulin effectiveness.49-52

When it comes to alcohol consumption, despite being a controversial subject, one systematic review and meta-analysis, including 20 cohort studies, confirmed the U-shaped relationship with DM II risk, in which moderate drinking presents a protective factor.53 Moreover, a prospective study with 5,521 men, aged 40-59 years, showed that heavy alcohol consumption, mediated by body weight, is associated with an incidence of DM II.54

 Chronic obstructive pulmonary diseases What are the gaps?

The COPD guideline did not address physical activity, diet, mental health, sleep quality, and social connections.

Mental health has a direct impact on COPD and can either be a cause or a consequence of the disease. A systematic review and meta-analysis were carried out using 16 studies on depression or anxiety as predictors of COPD risk or mortality, involving 28,759 individuals, and 6 studies on COPD-related conditions as a predictor of depression, involving 7,439,159 individuals. This study pointed out that anxiety and depression can negatively affect the COPD prognosis and may increase the risk of hospitalizations and exacerbations.55

Montserrat-Capdevila et al.56 (2018), in a prospective cohort study conducted with 512 patients with COPD, originating from a rural area in Spain, followed up between 2012 and 2014, showed that the diagnosis of anxiety and depression almost doubled the risk of hospitalization due to severe exacerbation of COPD.

Gudmundsson et al.57 (2005), in a multicenter prospective study, involving 416 patients, in the Nordic countries, showed a higher prevalence of anxiety and depression in patients discharged after hospitalization due to an acute exacerbation of COPD.

When it comes to nutrition, there are some dietary options to be followed to improve respiratory health, specifically in preventing COPD, all derived from clinical and observational studies, such as the Mediterranean diet.58

A cross-sectional study, conducted with 207 smokers, showed the association between the adverse effects of alcohol consumption and the Western diet, which is rich in refined food, saturated fat, meat, and sugar, with impaired lung function. In opposition, the Mediterranean diet, replete with plant-based foods and a healthy fat, seems to preserve the lung function and prevent COPD or its progression.58

Epidemiological evidence gathered from 25 articles suggests a positive effect of fruit, fish, and vegetable intake, including benefits for the lung function and an inverse relationship to COPD mortality and respiratory symptoms. The opposite is seen for high levels of meat consumption.59 In addition, a case-control study with 183 elderly people, including 21 individuals with COPD, showed that patients with COPD had a diet of poorer antioxidant quality.60 The antioxidant diet was previously associated with lung health benefits in a cross-sectional study of 14,120 adults.61

Studies associating physical activity and COPD are related to the outcomes that exercises can bring for those who already have the disease. It is an important factor for pulmonary rehabilitation, requiring one to consider the duration, intensity, and modes of activity.

Worldwide, clinical practice guidelines to manage COPD were reviewed by Lewthwaite et al.62 (2017) from 2005 to 2017. These authors found twenty-one documents recommending physical activity to improve the COPD patients’ health outcomes.

Donaire-Gonzalez et al.63 (2015) in a prospective study involving 177 patients with a 2-year follow-up, showed that a greater quantity of low-intensity physical exercise reduces the risk of COPD hospitalizations. Garcia-Aymerich et al.64 (2006), in a prospective cohort study, conducted with 28,747 people throughout 12 years of follow-up, adds that low, moderate, and high physical activity provides a lower risk for hospitalization due to COPD.

According to Watz et al.65 (2008) and Waschki et al.66 (2011), in a prospective study with 170 stable COPD patients, physical inactivity or sedentarism can lead to decreased lung and heart function, systemic inflammation, and muscle weakness, which affect clinical outcomes, in addition to increasing the risk of mortality. Dogra et al.67 (2018), in a longitudinal study with 877 Canadians with COPD, showed the negative effects of sedentary time on perceived health, mental health, and aging.

Regarding the social support pillar in COPD patients, most of the studies associated the relationship of social support with mental health aspects. DiNicola et al.68 (2013) and Marino et al.69 (2008), in cross-sectional studies conducted with 452 and 156 people, respectively, assessed the importance of perceived social support for COPD patients, when they have anxiety and depression as comorbidities. DiNicola et al.68 (2013) stated that positive and negative social support were significant predictors of anxiety in COPD patients. Marino et al.69 (2008) demonstrated that social support and self-efficacy were related to overall social functioning.

In a scoping review including 31 studies, Barton et al.70 (2015) described that adequate social support was beneficial for self-care and adherence to treatment in COPD patients, and led to a positive outcome regarding mental health.

One review study and another carried out with 24 COPD patients associating sleep quality with COPD demonstrates the impact of the disease on one's sleep routine and how it can exacerbate the effects of the disease. Sleep disorders like insomnia are common in patients with COPD. Nocturnal oxygen desaturation occurs even in mild COPD and can reflect sleep-disordered breathing or rapid eye movement sleep-related hypoventilation.71,72

Vukoja et al.73 (2018) in a cross-sectional study, conducted with 100 COPD patients and 104 healthy individuals, demonstrated that those with the disease had poor sleep quality, being significantly higher when compared to the control group. Serin et al.74 (2020) in a study with 110 COPD patients, concluded that these individuals had moderate or poor sleep quality and dyspnea.

Omachi et al.75 (2012), in a study involving 98 adults, showed that, in a cross-sectional investigation, disturbed sleep was associated with a worsening of COPD and, in a longitudinal analysis, was associated with exacerbations, emergency healthcare use, and mortality. According to the studies from Budhiraja et al.76 (2015) and Greenberg and Goss77 (2009), optimal management of these diseases requires treatment for both conditions in order to improve overall outcomes, including pharmacological and non-pharmacological, such as the cessation of tobacco use, oxygen supplementation, education about sleep hygiene, among others.

 Discussion

Our results show that all medical guidelines address some aspects of lifestyle, but the only document that highlights all six pillars was the document from 2019 on cardiovascular prevention. Despite this, a literature search showed that there is evidence that all the pillars can help in NCD control; however, they were not mentioned by the guidelines. The most common pillars found were physical activity, nutrition, and toxic control.

The impact of lifestyle changes on NCDs are difficult to assess in randomized clinical trials for several reasons, including ethical aspects. Factors, such as sleep deprivation or encouraging the use of drugs or alcohol consumption, are unethical, for example. For these reasons, most of the evidence available in the literature and displayed in our results is based on epidemiological studies25-36,41,44,45,48,52,54,56-61,65-69,73-75.

A direct comparison between clinical guidelines and lifestyle recommendations has only been previously performed by Lewthwaite et al.62 (2017) in a systematic review study associating physical activity and sleep behaviors in COPD guidelines. Thus, this increases the importance of our study by including all pillars of lifestyle whilst addressing more than one NCD.

Medical guidelines are documents that contain the best scientific evidence available on a topic, used to improve the quality of care for patients and improve clinical effectiveness.78 However, most of the guidelines nowadays focus on the treatment process, mainly pharmacological ones, discarding important approaches related to lifestyle and preventive mechanisms.

Nonetheless, it is noted that the guidelines have increasingly incorporated lifestyle aspects into their recommendations. In the Guidelines from the Brazilian Diabetes Society from 2019-2020, the only pillars mentioned were physical activity and diet.79 However, in 2022, psychosocial aspects, which are extremely relevant for the patient, were incorporated.24 Those same lifestyle pillars were added in the most recent guideline published on hypertension, both as both preventive and treatment tools.80 More recently, in the end of 2022, after the closure of the present study, a position statement was published on Women's Cardiovascular Health with recommendations of aspects related to all lifestyle pillars as a preventive measure for cardiovascular diseases.81 It is expected to be a trend, and thus a good attitude for other guidelines to trigger the incorporation of other pillars, as was done in the 2019 Cardiovascular Prevention Guideline, which fits cardiovascular diseases in a generic way.

Limitations

Among the limitations, the studies gathered for analysis, which serve as a basis for demonstrating the effects of the lifestyle pillars on disease management, are not necessarily randomized clinical trials, due mainly to the ethical reasons already discussed above. The search for articles related to lifestyle and the subjects of the studied guidelines did not meet the rigors of a systematic review, since it was not within the scope of this article.

Furthermore, this study focused on Brazilian medical guidelines, not extending the analysis and comparison to American or European guidelines. Although NCDs are a global problem, the national sphere was chosen first to raise awareness.

 Future steps

When studying lifestyle and its impact on health processes, little is said about environmental and socioeconomic aspects. The Cardiovascular Prevention Guideline published in 2019, addressed in this study, presents a section on the impact of these factors on health care, which is a new line of study to be explored that may even fit as a future lifestyle pillar not related to behavioral measures.

In addition, another possible way to improve this study is to report on the NCDs that cause the most deaths in Brazil, not only considering the ICD-10 category informed by the SIM.

 Conclusion

Rarely are the six pillars of lifestyle contemplated in Brazilian guidelines for AMI, DM, and COPD. The literature review identified evidence of all lifestyle pillars to offer a holistic approach for the management and prevention of these NCDs.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

 * Supplemental Materials

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