Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC SDZqJrpZCRVQm3Tg8XDxPfG S0066-782X2023001201001 01001 10.36660/abc.20230162 Imagem Bloqueio de Ramo Alternante a Cada Batimento 0000-0002-3606-1740 Temtem Margarida Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Monteiro Joel Ponte Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-7893-0043 Serrão Marco Gomes Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Freitas Drumond Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Hospital Dr. Nélio Mendonça Funchal Portugal Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal – Portugal Correspondência: Margarida Temtem • Hospital Dr. Nélio Mendonça - Avenida Luís de Camões, 6180. CEP 9000-177, Funchal – Portugal E-mail: a.margarida.temtem@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Editor responsável pela revisão: Mauricio Scanavacca

 08 01 2024 2023 120 12 e20230162 05 03 2023 01 07 2023 04 10 2023 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave: Arritmias Cardíacas Eletrocardiografia/métodos Bloqueio de Ramo Bloqueio Atrioventricular Hospitalização Marca-passo Artificial

Homem de 67 anos admitido no serviço de urgência dos cuidados de saúde primários por tonturas. Ao exame físico foi detectado um ritmo cardíaco irregular e pedido um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. O ECG (Figura 1) mostrou um padrão de bloqueio de ramo alternante, com alternância a cada batimento de bloqueio de ramo direito e esquerdo (BRD e BRE) e com bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º grau tipo Mobitz I.

Bloqueio de Ramo Alternante (alternância a cada batimento de BRD e BRE), com BAV de 2º grau tipo Mobitz I.

O paciente foi transferido para o serviço de urgência do hospital onde repetiu dois ECG sequenciais. Um ECG (Figura 2) com BRE persistente com BAV de 1º grau (intervalo PR de 320ms) e outro ECG seguinte (Figura 3) que mostrou um BRD persistente com bloqueio fascicular anterior esquerdo e BAV de 2º grau tipo 2:1 fixo.

BRE persistente com BAV de 1º grau (intervalo PR de 320ms). BRD persistente com bloqueio fascicular anterior esquerdo e BAV de 2º grau tipo

Os dois ECG sequenciais, realizados poucos minutos depois, complementaram o diagnóstico do 1º ECG (Figura 1) que mostrava alternância a cada batimento entre BRD e BRE com BAV 2º grau tipo Mobitz I. Como demonstrado neste caso clínico, este bloqueio da condução intraventricular de modo alternante pode ocorrer de forma intermitente ou persistente. O mecanismo exato por detrás de um bloqueio alternante nem sempre é totalmente compreendido, podendo estar relacionado com anormalidades do Sistema His-Purkinje; associado a doença cardíaca estrutural, como fibrose ou cicatriz no sistema de condução; como também a outros mecanismos que podem ser mais ou menos comuns.1

Conforme observado, existe um atraso de condução variável em ambos os ramos ventriculares, que podem ser explicados pelos diferentes períodos refratários.2 Neste caso, quando o PR é mais curto, o estímulo elétrico desce pelo ramo esquerdo (padrão BRD) e, quando o PR é mais longo, o estímulo desce pelo ramo direito (padrão BRE). Adicionalmente, o atraso ou bloqueio do nódulo AV também varia, particularmente com a variabilidade da frequência auricular subjacente, sendo o grau de BAV mais avançado em frequências auriculares mais elevadas. Assim, nestes três eletrocardiogramas são visíveis BAV de diferentes graus: de 2º grau tipo Mobitz I no 1º ECG (Figura 1); BAV 1º grau no 2º ECG (Figura 2) e BAV de 2º grau tipo 2:1 fixo no 3º ECG (Figura 3).

O registo eletrocardiográfico de bloqueio de ramo alternante é raro na prática clínica,3 sendo ainda mais invulgar encontrar este padrão no mesmo ECG, com alternância de condução a cada batimento ventricular e, adicionalmente, com BAV. Alguns autores afirmam que o bloqueio de ramo alternante constitui cerca de 6% de todos os bloqueios de ramo e o maior receio deste distúrbio do ritmo é o risco potencial de BAV completo, sendo uma indicação classe I para implantação de marca-passo definitivo.3,4

Neste sentido, o paciente foi internado no serviço de Cardiologia tendo sido implantado um marca-passo definitivo de dupla câmara.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós- graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

 Referências Carbone V Tedesco MA Bundle branch block on alternate beats: By what mechanism? J Electrocardiol 2002 35 2 147 152 10.1054/jelc.2002.32337 1 Carbone V, Tedesco MA. Bundle branch block on alternate beats: By what mechanism? J Electrocardiol. 2002;35(2):147–52. doi: 10.1054/jelc.2002.32337 Saini A Padala SK Koneru JN Ellenbogen KA Alternating bundle-branch block Circulation 2018 137 11 1192 1194 10.1161/circulationaha.118.033637 2 Saini A, Padala SK, Koneru JN, Ellenbogen KA. Alternating bundle-branch block. Circulation. 2018;137(11):1192–4. doi: 10.1161/circulationaha.118.033637 Glikson M Nielsen JC Kronborg MB Michowitz Y Auricchio A Barbash IM 2021 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy Eur Heart J 2021 42 35 3427 3520 10.1093/eurheartj/ehab364 3 Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427–520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364 Mitręga K Lenarczyk R Pruszkowska P Kalarus Z Średniawa B. Alternating left and right bundle branch block Kardiol Pol 2014 72 10 987 987 10.5603/KP.2014.0198 4 Mitręga K, Lenarczyk R, Pruszkowska P, Kalarus Z, Średniawa B. Alternating left and right bundle branch block. Kardiol Pol. 2014;72(10):987. doi: 10.5603/KP.2014.0198 Image Beat-to-Beat Alternating Bundle-Branch Block 0000-0002-3606-1740 Temtem Margarida Conception and design of the research and Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Monteiro Joel Ponte Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 0000-0002-7893-0043 Serrão Marco Gomes Conception and design of the research and Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Freitas Drumond Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Funchal Portugal Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal – Portugal Mailing Address: Margarida Temtem • Hospital Dr. Nélio Mendonça - Avenida Luís de Camões, 6180. Postal Code 9000-177, Funchal – Portugal E-mail: a.margarida.temtem@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Mauricio Scanavacca

 Keywords: Arrhythmias, Cardiac Electrocardiography/methods Atrioventricular Block Hospitalization Permanent Pacemaker

A 67-year-old man was admitted to the primary healthcare emergency department due to dizziness. During the physical examination, an irregular heart rhythm was detected, prompting a request for a 12-lead electrocardiogram (ECG). The ECG (Figure 1) revealed a beat-to-beat alternating pattern of right and left bundle branch blocks (RBBB and LBBB) with Mobitz I second-degree atrioventricular (AV) block.

Alternating Bundle Branch Block (beat-to-beat alternation between RBBB and LBBB), with Mobitz I second-degree AV block.

The patient was transferred to the hospital emergency department, where two consecutive ECGs were performed. One ECG (Figure 2) showed persistent LBBB with first-degree AV block (PR interval of 320ms), and the subsequent ECG (Figure 3) indicated persistent RBBB with left anterior fascicular block and fixed 2:1 second-degree AV block.

Persistent LBBB with first-degree AV block (PR interval of 320ms). Persistent RBBB with left anterior fascicular block and fixed 2:1 second-degree AV block.

The two sequential ECGs, performed at a few minute intervals, complemented the diagnosis of the first ECG (Figure 1), which showed a beat-to-beat alternation between RBBB and LBBB with Mobitz I second-degree AV block. As demonstrated in this clinical case, this alternating intraventricular conduction block can occur intermittently or persistently. The exact mechanism behind alternating block is not always fully understood; it might be related to abnormalities in the His-Purkinje system, associated with structural heart disease, such as fibrosis or scarring in the conduction system, as well as other mechanisms that may be more or less common.1

As depicted in this case, there is a variable conduction delay in both ventricular branches, which can be explained by different refractory periods.2 In this case, when the PR interval is shorter, the electrical stimulus descends through the left branch (RBBB pattern), and when the PR interval is longer, the stimulus descends through the right branch (LBBB pattern). Additionally, the delay or blockage of the AV node also varies, particularly with underlying atrial frequency variability, with more advanced AV block at higher atrial frequencies. Hence, these three electrocardiograms display varying degrees of AV block: Mobitz I second-degree AV block in the first ECG (Figure 1), first-degree AV block in the second ECG (Figure 2), and fixed 2:1 second-degree AV block in the third ECG (Figure 3).

The electrocardiographic recording of alternating bundle branch block is rare in clinical practice,3 and it is even more unusual to find this pattern in the same ECG, with beat-to-beat alternating conduction and, additionally, with AV block. Some authors state that alternating bundle branch block constitutes approximately 6% of all bundle branch blocks, and the primary concern with this rhythm disturbance is the potential risk of complete AV block, which is a Class I indication for permanent pacemaker implantation.3,4

Therefore, the patient was admitted to the Cardiology department and underwent the implantation of a dual-chamber permanent pacemaker.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.