Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC tDBnn6zqT43kQp5Dt3DjZWv S0066-782X2023001100308 00308 10.36660/abc.20230047 Artigo Original Resposta Exagerada da Pressão Arterial Sistólica ao Exercício e Isquemia Miocárdica à Ecocardiografia sob Estresse Físico 0000-0002-3749-5284 Martins-Santos Cláudia Bispo Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Duarte Lara Teles Alencar Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Ferreira-Junior Cleovaldo Ribeiro Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Feitosa Allexa Gabriele Teixeira Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Oliveira Edvaldo Victor Gois Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Campos Iana Carine Machado Bispo Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 3 4 Melo Enaldo Vieira de Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Andrade Stephanie Macedo Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 3 0000-0002-4158-9726 Sousa Antônio Carlos Sobral Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 0000-0002-4325-0590 Oliveira Joselina Luzia Menezes Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Universidade Federal de Sergipe São Cristóvão SE Brasil Universidade Federal de Sergipe , São Cristóvão , SE – Brasil Rede D’Or São Luiz Clínica e Hospital São Lucas Aracaju SE Brasil Rede D’Or São Luiz – Clínica e Hospital São Lucas , Aracaju , SE – Brasil Rede Primavera Setor de Métodos Gráficos Hospital Primavera Aracaju SE Brasil Rede Primavera – Setor de Métodos Gráficos do Hospital Primavera , Aracaju , SE – Brasil Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia Setor de Métodos Gráficos Aracaju SE Brasil Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia – Setor de Métodos Gráficos , Aracaju , SE – Brasil Correspondência: Cláudia Bispo Martins-Santos • Universidade Federal de Sergipe – Rua Claudio Batista, s/n. CEP 49060-676, Aracaju, SE – Brasil E-mail: claudia.bispo.martins@live.com

Editor responsável pela revisão: Nuno Bettencourt

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 18 12 2023 11 2023 120 11 e20230047 19 01 2023 14 08 2023 13 09 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: Resposta Exagerada da Pressão Arterial Sistólica ao Exercício e Isquemia Miocárdica à Ecocardiografia sob Estresse Físico

Resumo Fundamento

A associação entre resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício (REPASE) e isquemia miocárdica é controversa e pouco estudada em indivíduos com síndrome coronariana crônica estabelecida ou suspeita.

 Objetivo

Verificar a relação entre isquemia miocárdica e REPASE em indivíduos submetidos à ecocardiografia sob estresse físico (EEF).

 Métodos

Trata-se de estudo transversal com 14.367 indivíduos submetidos à EEF, de janeiro de 2000 a janeiro de 2022, divididos em dois grupos: G1 – composto por pacientes cuja pressão sistólica de pico apresentou incremento ≥ 90 mmHg (valor correspondente ao percentil 95 da população estudada) –, e G2 – formado por indivíduos que não apresentaram resposta hipertensiva exagerada. Os grupos foram comparados mediante os testes t de Student e qui-quadrado. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05. Realizou-se, também, regressão logística para identificação de fatores de risco independentes para isquemia miocárdica, REPASE, queixa de precordialgia típica prévia ao exame e angina durante o teste.

 Resultados

Dos 14.367 pacientes, 1.500 (10,4%) desenvolveram REPASE e 7.471 (52,0%) eram do sexo feminino. Os percentuais de queixa prévia de precordialgia típica, angina durante o teste e isquemia miocárdica dos pacientes com REPASE foram de 5,8%, 2,4% e 18,1% contra 7,4%, 3,9% e 24,2%, em indivíduos sem REPASE, respectivamente (p = 0,021, p = 0,004, p < 0,001). Na análise multivariada, a REPASE foi associada, independentemente, a uma menor probabilidade de isquemia miocárdica (odds ratio: 0,73; intervalo de confiança de 95%: 0,58 a 0,93; p = 0,009).

 Conclusão

O incremento exagerado da pressão arterial sistólica durante a EEF pode ser um marcador de exclusão de isquemia miocárdica.

 Pressão Arterial Ecocardiografia sob Estresse Teste de Esforço Doença da Artéria Coronariana Isquemia Miocárdica Introdução

A ecocardiografia sob estresse físico (EEF) consiste em prova reconhecida para avaliação da evolução funcional de coronariopatias. 1 , 2 Tal técnica permite acesso a diversos elementos da cascata isquêmica como angina pectoris, alterações eletrocardiográficas, além de mudanças da contratilidade segmentar e da função diastólica do ventrículo esquerdo (VE). 1 , 3 - 6

Tem sido sugerida possível associação entre a resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício (REPASE) e a presença de isquemia miocárdica. 7 , 8 Especula-se que a elevação intensa da pressão arterial durante o exercício causaria aumento do consumo miocárdico de oxigênio e, por conseguinte, isquemia subendocárdica, até mesmo na ausência de estenoses coronarianas significativas. 9 - 11 Assim sendo, a REPASE poderia estar associada ao aumento da ocorrência de eventos cardiovasculares, independentemente da capacidade cardiorrespiratória (CCR). 12

Em contrapartida, especula-se, também, que a resposta excessiva da pressão arterial sistólica (PAS) pode ser provocada pelo aumento do débito cardíaco (DC), consistindo, portanto, em resposta fisiológica que se traduz em prognóstico favorável, caracterizado por menor probabilidade de dor torácica e de isquemia miocárdica. 13 Desse modo, o incremento exagerado da PAS durante o exercício poderia ser um marcador de ausência de isquemia miocárdica. 14 , 15 A diminuição da CCR seria determinante para o aumento da mortalidade. 16

O objetivo da presente investigação foi verificar a frequência de isquemia miocárdica em pacientes com síndrome coronariana crônica (SCC) suspeita ou estabelecida que apresentaram ou não REPASE submetidos à EEF, bem como comparar suas diferenças clínicas e ecocardiográficas.

 Métodos Pacientes

Trata-se de estudo transversal a partir de base de dados construída prospectivamente, a qual compreende 14.503 indivíduos submetidos à EEF entre janeiro de 2000 e janeiro de 2022 no Laboratório de Ecocardiografia da Clínica e Hospital São Lucas (ECOLAB), referência cardiológica de Aracaju-Sergipe. Foram incluídos indivíduos acima de 18 anos encaminhados ao serviço, exceto aqueles que se recusaram a participar do estudo. Pacientes que tivessem usado betabloqueador até três dias antes do exame e os que não apresentaram aumento da PAS acima do seu respectivo valor basal com o exercício físico, também foram excluídos. Restando, portanto, 14.367 pacientes com SCC suspeita ou estabelecida.

Os pacientes foram divididos de acordo com a presença de REPASE, a qual foi definida por um aumento ≥ 90 mmHg (valor correspondente ao percentil 95 da população estudada). Desse modo, constituíram-se dois grupos: G1 – composto por 1.500 (10,4%) pacientes cuja PAS de pico apresentou incremento ≥ 90 mmHg –, e G2 – formado por 12.867 (89,6%) indivíduos que não exibiram resposta hipertensiva exagerada.

 Características clínicas

Os dados clínicos foram colhidos por meio de entrevistas realizadas antes do exame. Foi utilizado um questionário padronizado onde foram registrados: a ocorrência de sintomas como dispneia e dor torácica – sendo esta considerada como típica quando dor retroesternal desencadeada por esforço ou estresse emocional e aliviada ao repouso ou pelo uso de nitratos e atípica quando presentes somente dois desses fatores. 17 Também foram pesquisadas as medicações usadas, a presença de fatores de risco para SCC e o histórico de cardiopatia familiar ou pessoal, além de dados referentes à síndrome coronariana (SC) prévia.

Índices de massa corpórea maiores que 30 kg/m 2 foram caracterizados como obesidade. 18 Definiu-se hipercolesterolemia com base nos antecedentes pessoais e no uso de agente antilipidêmico (estatinas e/ou fibratos). 19 Indivíduos que referiram realizar menos que 150 minutos de atividade física de moderada intensidade ou 75 minutos de vigorosa intensidade foram considerados sedentários. 20 Considerou-se hipertensão arterial sistêmica (HAS) quando os níveis pressóricos aferidos no membro superior, em repouso e condições ideais, eram PAS ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, repetidos e confirmados, ou quando o paciente estava em uso de medicação anti-hipertensiva. 21

O diabete melito foi definido pela presença de glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL, glicemia 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL, hemoglobina glicada ≥ 6,5% ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL associada a sintomas clássicos de hiperglicemia ou pelo uso de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais. 22

Definiu-se infarto do miocárdio antigo mediante história clínica e/ou pela presença de alterações sugestivas em exames complementares prévios, como eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma e/ou cineangiocoronariografia. 6

As indicações isoladas ou combinadas para a EEF foram: avaliação de precordialgia; avaliação pré-operatória para cirurgia não cardíaca; teste ergométrico (TE) positivo para isquemia miocárdica em pacientes com baixo risco para SC; TE positivo em paciente com risco intermediário ou alto para SC; TE negativo para isquemia miocárdica em pacientes com risco intermediário ou alto para SC; surgimento de arritmia durante o TE; estratificação de SCC previamente estabelecida e estratificação de risco pós-SC aguda. 3 , 23 Foram considerados TE sugestivos de isquemia aqueles que apresentaram infradesnivelamentos do segmento ST na fase de exercício ou recuperação com: morfologia horizontal ou descendente > 1 mm, aferido no ponto J; morfologia ascendente > 1,5 mm, em indivíduos de risco moderado ou alto para SC; e > 2 mm em indivíduos de baixo risco para SC, aferido no ponto Y. 24 As classificações de risco para SC seguiram o que é preconizado em Knuuti et al. 5 Apesar de traçados elétricos ao repouso com a presença de bloqueio de ramo esquerdo ou de alterações do segmento ST representarem limitações 25 aos critérios elétricos mencionados, nestes casos os demais segmentos que não envolvessem tais achados eram analisados, haja vista a aplicabilidade da EEF enquanto preditora de SC nestes cenários. 2 , 26

 Ecocardiografia sob estresse físico

O protocolo experimental básico consistia na realização de ECG de doze derivações e de ecocardiograma de repouso após a avaliação clínica. Em seguida, realizava-se o esforço físico em esteira rolante e, imediatamente após (em 30 segundos a 1 minuto), procedia-se a aquisição das imagens ecocardiográficas no pós-esforço imediato por um período de 2 a 5 minutos em esquema de análise simultânea (“ side by side ”) com as imagens obtidas no repouso para avaliação comparativa da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo como preconizado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia. 2 Todos os pacientes foram submetidos aos protocolos padrão de Bruce ou de Ellestad durante o TE. 24 Todos os pacientes eram encorajados a atingir pico máximo da frequência cardíaca (FC), estimada pela equação: 220 – idade; já a FC submáxima foi definida como 85% da FC máxima. 24 Motivos para interrupção do esforço antes do alcance da FC máxima incluíram o desenvolvimento de angina, síncope, fadiga e arritmias malignas ou a critério do paciente por fadiga muscular. O consumo de oxigênio no pico do exercício (VO 2 max) foi obtido, indiretamente, através de cálculos metabólicos padronizados que estimaram a capacidade aeróbica em cada estágio dos protocolos supracitados. 27 O VO 2 max predito de acordo com sexo, idade, índice de massa corporal e nível de atividade física foi determinado a partir das equações de Almeida et al. 28 para população brasileira. A carga foi expressa também em equivalentes metabólicos (MET), em que 1 MET corresponde a 3,5 mL/kg·min de VO 2 inspirado, referente ao repouso. 29 Durante o esforço, os indivíduos foram continuamente monitorados com ECG. Foram denominadas alterações eletrocardiográficas isquêmicas ao exercício a ocorrência de infradesnivelamentos do segmento ST que atendessem aos mesmos critérios supracitados para TE sugestivos de isquemia miocárdica. 24

Os indivíduos foram observados antes, durante e após o estresse sob esforço físico, através de ECG de doze derivações, para verificação de possíveis complicações decorrentes dele, as quais foram classificadas segundo as definições de Geleijnse et al. 30 A presença de morte, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, ruptura cardíaca, fibrilação ventricular e assistolia cardíaca foram consideradas complicações maiores. As complicações menores foram definidas como bloqueio atrioventricular, espasmo coronário e arritmias ventriculares (taquicardia ventricular não sustentada e extrassístoles ventriculares) bem como as supraventriculares (fibrilação atrial ou flutter , taquicardia supraventricular não sustentada e extrassístoles supraventriculares). 30

Era recomendada a suspensão de drogas cronotrópicas negativas, como os betabloqueadores, pelo menos três dias antes da realização das provas, mantendo-se as demais drogas usuais do paciente. 2

Os exames foram realizados com equipamento Hewlett Packard/Phillips SONOS 5500 até o ano de 2012 e, em seguida, por meio de um ecocardiógrafo Phillips IE-33, observando-se os aspectos técnicos vigentes descritos pela Sociedade Americana de Ecocardiografia. 31 - 33 As imagens ecocardiográficas bidimensionais foram obtidas nas janelas paraesternais e apicais, durante o repouso e imediatamente após o esforço, com o paciente em decúbito lateral esquerdo e sob registro eletrocardiográfico simultâneo. A motilidade segmentar da parede do VE foi avaliada por ecocardiografista experiente, conforme preconizado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia. 2 O espessamento parietal segmentar do VE foi avaliado quantitativamente tanto no repouso como após o esforço, contemplando-se a metodologia de 16 segmentos, graduado em: 1, normal; 2, hipocinético; 3, acinético e 4, discinético. O índice de escore da motilidade do VE (IEMVE) foi calculado no repouso e durante o exercício como a soma dos escores conferidos a cada um dos 16 segmentos dividida pelo número de segmentos avaliados no dado momento. O IEMVE igual a 1 corresponde à normalidade, de 1,1 a 1,7 representa disfunção intermediária e maior que 1,7, disfunção importante. 2 A diferença entre o IEMVE de esforço e de repouso é chamada de ΔIEMVE. O desenvolvimento de nova alteração na motilidade parietal ou piora de dissinergia existente (ΔIEMVE ≠ 0) foi considerado indicativo de isquemia miocárdica. 31 - 33 A função diastólica do VE foi avaliada e classificada segundo as preconizações vigentes da Sociedade Americana de Ecocardiografia. 34 , 35

 Análise estatística

As variáveis quantitativas foram descritas como média e desvio-padrão e, conforme o pressuposto de normalidade amostral de todas variáveis, avaliado pelo teste Kolmogorov-Smirnov, elas foram analisadas por meio do teste t de Student para grupos independentes. Já as variáveis categóricas foram expostas em frequência absoluta e porcentagem. Para comparar as características das variáveis categóricas entre os dois grupos, utilizou-se o teste do qui-quadrado. Em todas as análises, a significância de 5% foi adotada. Para avaliação da associação entre os desfechos (REPASE, isquemia miocárdica e angina à EEF e queixa prévia de precordialgia típica) e os fatores associados, foram realizadas regressões logísticas pelo método hierárquico. Para entrar no modelo inicial, admitiram-se todas aquelas com p < 0,25, enquanto que, para permanecer no modelo de análise multivariada, adotou-se p < 0,05. As variáveis foram adicionadas e retiradas do modelo de forma manual, conforme critério citado anteriormente. As análises estatísticas foram processadas por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0 (Chicago, IL, EUA). 36

 Aspectos éticos

Os princípios éticos que regem a experimentação humana foram cuidadosamente seguidos, e todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (CAAE 1818.0.000.107-06).

 Resultados Características basais

A amostra foi composta por 14.367 indivíduos, com idade média de 58 ± 11 anos, sendo 52,0% de mulheres. Um total de 1.500 (10,4%) pacientes desenvolveram REPASE ( Tabela 1 ). A proporção de homens no grupo que apresentou incremento exagerado na PAS foi maior que entre aqueles que não desenvolveram REPASE. Em média, indivíduos com REPASE foram mais jovens do que os sem resposta excessiva. A principal indicação clínica para a EEF foi a avaliação de precordialgia, presente em 52,6% dos indivíduos. Em alguns casos, havia mais de uma indicação para o exame.

– Características clínicas dos pacientes que apresentaram ou não resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício (REPASE)
Variáveis REPASE n=1500 (10,4%) Sem REPASE n=12867 (89,6%) p *
Sexo masculino 1008(67,2%) 5888(45,8%) <0,001
Idade (média em anos) 54,6±10,3 58,1±11,4 <0,001
Hipertensão arterial sistêmica 972(65,5%) 7459(58,7%) <0,001
Diabete melito 202(13,6%) 1651(13,0%) 0,516
Dislipidemia 819(55,2%) 7353(57,9%) 0,041
Fumantes 88(5,9%) 631(5,0%) 0,110
Sedentarismo 602(53,2%) 4783(52,7%) 0,726
Obesidade 489(32,8%) 2859(22,3%) <0,001
Antecedentes familiares de SCC 831(56,0%) 7283(57,4%) 0,323
Antecedente pessoal de SCC 188(19,7%) 1738(21,4%) 0,242
Tratamento clínico para SCC † 83(44,1%) 795(45,7%) 0,677
Angioplastia + stent † 78(41,5%) 680(39,1%) 0,529
Revascularização cirúrgica † 32(17,5%) 344(20,1%) 0,397
Infarto prévio antigo (> 60 dias) 76(5,3%) 680(5,5%) 0,730
Infarto prévio recente (< 60 dias) 0(0,0%) 48(0,4%) 0,018
Sintomatologia ‡
– Assintomáticos 648(45,0%) 5209(42,0%) 0,028
– Precordialgia típica prévia ao exame 83(5,8%) 922(7,4%) 0,021
– Precordialgia atípica prévia ao exame 644(44,7%) 5630(45,4%) 0,642
– Dispneia prévia ao exame 69(4,8%) 731(5,9%) 0,091
Bloqueio de ramo esquerdo 42(2,8%) 534(4,2%) 0,012
Uso de anti-hipertensivos 723(49,4%) 6020(47,8%) 0,271
– Diurético 17(3,7%) 200(4,1%) 0,657
– IECA 159(10,9%) 1159(9,2%) 0,040
– BRA II 346(23,7%) 2672(21,3%) 0,034
– Bloqueador de canal de cálcio 121(8,3%) 918(7,3%) 0,178
– Betabloqueador 303(20,7%) 2887(23,0%) 0,052
– Nitrato 40(2,7%) 357(2,8%) 0,814
Indicações clínicas para a EEF §
– Investigação de precordialgia 727(50,5%) 6552(52,8%) 0,097
– Pré-operatório de cirurgia não cardíaca 58(6,2%) 585(7,4%) 0,170
– TES em indivíduos com baixo risco para SC 221(23,6%) 1675(21,2%) 0,099
– TES em indivíduos com risco intermediário ou alto para SC 41(4,4%) 436(5,6%) 0,133
– TEN em indivíduos com risco intermediário ou alto para SC 12(1,3%) 112(1,4%) 0,730
– Arritmias durante TE 1(0,1%) 48(0,6%) 0,051
– Estratificação de risco de SCC 188(19,7%) 1738(21,4%) 0,242

BRA II: bloqueador do receptor da angiotensina II; EEF: ecocardiografia sob estresse físico; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; SC: síndromes coronárias; SCC: síndrome coronariana crônica; TE: teste ergométrico; TEN: teste ergométrico negativo para isquemia miocárdica; TES: teste ergométrico sugestivo de isquemia miocárdica. (*) As variáveis qualitativas foram calculadas por meio do método de qui-quadrado de Pearson, e, as variáveis quantitativas, por meio do teste t de Student para amostras independentes, conforme o pressuposto de normalidade da amostra. (†) Para a análise das terapêuticas de SCC (tratamento clínico, angioplastia + stent e revascularização cirúrgica), foram considerados exclusivamente os pacientes com coronariopatia (n = 1926). (‡) Para a análise da sintomatologia, foram considerados apenas os dados completos (n = 13936). (§) Para a análise das indicações clínicas, foram considerados apenas os dados completos (n = 12394). Fonte: dados coletados pelos autores.

Os pacientes com REPASE apresentaram frequência menor de dislipidemia e maior de HAS e de obesidade. Ademais, o grupo com REPASE usava mais inibidores da enzima conversora da angiotensina e de bloqueadores do receptor da angiotensina II. Quanto à sintomatologia, a maior parte de assintomáticos pertencia ao grupo REPASE, enquanto indivíduos sem incremento sistólico exagerado apresentaram maior frequência de queixa prévia de precordialgia típica que os com REPASE ( Tabela 1 ).

 Ecocardiografia sob estresse físico

Não houve registro de complicações maiores. A maioria dos pacientes que referiram angina durante o teste eram do grupo sem REPASE ( Tabela 2 ). Houve frequência maior de infradesnivelamento de ST no grupo com REPASE e de alterações ecocardiográficas compatíveis com presença de isquemia miocárdica nos indivíduos sem REPASE ( Figura 1 ), bem como de maiores níveis de IEMVE ao repouso e no esforço ( Tabela 2 ).

– Características ecocardiográficas e ergométricas dos pacientes que apresentaram ou não resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício (REPASE)
Variáveis REPASE n=1500 (10,4%) Sem REPASE n=12867 (89,6%) p *
Resultado da cinética segmentar †
– Normal 1227(81,9%) 9751(75,8%) <0,001
– Isquemia induzida 127(8,5%) 1563(12,2%) <0,001
– Isquemia fixa 121(8,1%) 1151(9,0%) <0,001
– Isquemia fixa e induzida 24(1,6%) 391(3,0%) 0,002
PAS no repouso (mmHg) 123,6±12,1 128,6±12,7 <0,001
PAS no pico (mmHg) 219,3±16,3 189,1±16,6 <0,001
PAS após esforço (mmHg) 156,5±25,8 145,0±20,7 <0,001
FC no repouso (bpm) 76,9±13,1 77,9±14,0 0,005
FC no pico (bpm) 159,8±16,8 154,1±19,2 <0,001
FC após esforço (bpm) 101,7±15,3 98,0±18,3 <0,001
DP no repouso (×10 3 mmHg.bpm) 9,5±2,0 10,0±2,2 <0,001
DP no pico (×10 3 mmHg.bpm) 35,0±4,0 29,2±4,7 <0,001
DP após esforço (×10 3 mmHg.bpm) 15,9±3,7 14,2±3,5 <0,001
% da FC máxima teórica 96,7±8,3 95,2±9,7 <0,001
Alcance da FC no teste ‡
– Abaixo da submáxima 119(7,9%) 1657(12,9%) <0,001
– Submáxima 619(41,3%) 5138(40,0%) 0,329
– Máxima 211(14,1%) 1392(10,8%) <0,001
– Acima da máxima 551(36,7%) 4670(36,3%) 0,754
Angina durante o teste 36(2,4%) 500(3,9%) 0,004
Dispneia durante o teste 164(11,0%) 1421(11,1%) 0,951
Infradesnivelamento de ST 883(59,3%) 6824(53,8%) <0,001
– Ascendente § 325(36,8%) 2661(39,0%) 0,209
– Retificado § 318(36,0%) 2669(39,1%) 0,075
– Descendente § 241(27,3%) 1499(22,0%) <0,001
Bloqueio atrioventricular 3(0,9%) 18(0,5%) 0,304
Espasmo coronário 0(0,0%) 1(0,0%) 0,766
TV não sustentada 1(0,3%) 24(0,6%) 0,448
Extrassístoles ventriculares 75(21,6%) 1012(25,8%) 0,088
Fibrilação atrial ou flutter 0(0,0%) 8(0,2%) 0,399
TSV não sustentada 5(1,4%) 59(1,5%) 0,925
Extrassístoles supraventriculares 30(8,7%) 406(10,4%) 0,313
Tempo de esteira em minutos 8,2±2,6 7,1±2,6 <0,001
Capacidade funcional (METs) 10,5±3,1 9,7±3,0 <0,001
VO 2max predito (mL.kg -1. min -1 ) 26,3±6,0 24,5±6,2 <0,001
VO 2max atingido (mL.kg -1. min -1 ) 36,7±10,7 34,1±10,5 <0,001
Razão VO 2max atingido por predito (%) 143,2±38,9 143,2±42,8 0,986
Fração de ejeção do VE (%) 67,1±6,4 67,1±6,7 0,808
Índice de massa do VE (g/m 2 ) 88,6±22,1 84,9±22,9 <0,001
Volume do átrio esquerdo (mL/m 2 ) 28,8±13,1 29,3±14,2 0,400
IEMVE repouso 1,02±0,1 1,03±0,1 0,001
IEMVE ao esforço 1,03±0,1 1,04±0,1 <0,001
Função diastólica //
– Normal 230(20,4%) 1998(22,2%) 0,163
– Disfunção grau I 618(54,7%) 5016(55,7%) 0,531
– Disfunção grau II 277(24,5%) 1950(21,7%) 0,028
– Disfunção grau III 4(0,4%) 38(0,4%) 0,738

DP: duplo produto; FC: frequência cardíaca; IEMVE: índice de escore de motilidade do ventrículo esquerdo; PAS: pressão arterial sistólica; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; VE: ventrículo esquerdo; VO 2max: consumo máximo de oxigênio. ( * ) As variáveis qualitativas foram calculadas por meio do método de qui-quadrado de Pearson, e, as variáveis quantitativas, por meio do teste t de Student para amostras independentes, conforme o pressuposto de normalidade da amostra. ( † ) Para a análise da cinética segmentar, foram considerados apenas os dados completos (n = 14355). ( ‡ ) Para a análise da FC alcançada, apenas os dados completos foram considerados (n = 14357). ( § ) Para a análise das morfologias do infradesnivelamento do segmento ST (ascendente, retificado e descendente), foram considerados exclusivamente os pacientes que apresentaram depressão do segmento (n = 7707). ( // ) Para a análise da função diastólica, foram considerados apenas os dados completos (n = 10131). Fonte: dados coletados pelos autores.

– Comparação da frequência de isquemia miocárdica à ecocardiografia sob estresse físico entre os grupos que apresentaram ou não resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício (REPASE). Fonte: dados coletados pelos autores.

À análise multivariada, manteve-se uma relação inversa e significativa entre isquemia miocárdica e REPASE ( Tabela 3 ). O maior preditor de isquemia miocárdica foi o aparecimento de angina durante o teste ( Tabela 4 ). A REPASE não se associou à precordialgia típica prévia ao exame ( Tabela 5 ), tampouco ao surgimento de angina durante o teste ( Tabela 6 ).

– Regressão logística multivariada com parâmetros associados à resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício à ecocardiografia sob estresse físico
Variáveis Odds ratio IC 95% p
Isquemia miocárdica 0,72 0,59-0,87 0,001
Sexo masculino 2,38 2,05-2,77 <0,001
Idade 0,98 0,97-0,99 <0,001
Hipertensão arterial sistêmica 1,42 1,21-1,65 <0,001
Síndrome coronariana crônica 0,85 0,70-1,03 0,103
Obesidade 1,54 1,32-1,79 <0,001
Angina típica prévia ao exame 0,83 0,61-1,13 0,229
Dor típica ao exame 0,81 0,52-1,27 0,367

IC 95%: intervalo de confiança de 95%. Fonte: dados coletados pelos autores.

– Regressão logística multivariada com parâmetros associados à presença de isquemia miocárdica à ecocardiografia sob estresse físico
Variáveis Odds ratio IC 95% p
REPASE 0,73 0,58-0,93 0,009
Sexo masculino 1,33 1,15-1,55 <0,001
Idade 1,00 1,00-1,01 0,361
Hipertensão arterial sistêmica 1,10 0,94-1,28 0,241
Diabete melito 1,32 1,10-1,58 0,003
Dislipidemia 1,39 1,21-1,61 <0,001
Síndrome coronariana crônica 3,69 3,16-4,30 <0,001
Tabagismo 1,44 1,08-1,91 0,012
Antecedente familiar de SCC 1,38 1,19-1,59 <0,001
Angina típica prévia ao exame 2,38 1,87-3,02 <0,001
Angina durante o teste 11,03 7,60-16,01 <0,001
Infradesnivelamento de ST 1,53 1,33-1,76 <0,001
Capacidade funcional (METs) 0,94 0,91-0,97 <0,001
Fração de ejeção do VE (%) 0,94 0,93-0,95 <0,001

IC 95%: intervalo de confiança de 95%; REPASE: resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício; SCC: síndrome coronariana crônica; VE: ventrículo esquerdo. Fonte: dados coletados pelos autores

– Regressão logística multivariada com parâmetros associados à presença de queixa de precordialgia típica prévia ao exame
Variáveis Odds ratio IC 95% p
REPASE 0,80 0,56-1,14 0,218
Isquemia miocárdica ecocardiográfica 2,37 1,88-3,00 <0,001
Sexo masculino 1,05 0,84-1,31 0,676
Idade 0,99 0,98-0,995 0,003
Hipertensão arterial sistêmica 1,06 0,85-1,33 0,602
Diabete melito 1,10 0,84-1,44 0,501
Dislipidemia 1,32 1,06-1,64 0,013
Síndrome coronariana crônica 1,01 0,78-1,30 0,964
Tabagismo 1,81 1,24-2,64 0,002
Angina durante o teste 6,52 4,73-8,99 <0,001
Infradesnivelamento de ST 0,89 0,72-1,09 0,256
Capacidade funcional (METs) 0,95 0,91-0,99 0,008

IC 95%: intervalo de confiança de 95%; REPASE: resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício. Fonte: dados coletados pelos autores.

– Regressão logística multivariada com parâmetros associados ao aparecimento de angina durante a ecocardiografia sob estresse físico
Variáveis Odds ratio IC 95% p
REPASE 1,12 0,68-1,85 0,651
Isquemia miocárdica 10,37 7,21-14,91 <0,001
Sexo masculino 1,63 1,17-2,26 0,004
Idade 0,98 0,96-0,99 0,003
Hipertensão arterial sistêmica 1,01 0,72-1,42 0,950
Diabete melito 1,04 0,71-1,51 0,856
Dislipidemia 0,89 0,65-1,22 0,471
Síndrome coronariana crônica 1,02 0,73-1,43 0,892
Angina típica prévia ao exame 6,51 4,72-8,97 <0,001
Infradesnivelamento de ST 1,70 1,25-2,32 0,001
Capacidade funcional (METs) 0,83 0,78-0,88 <0,001

IC 95%: intervalo de confiança de 95%; REPASE: resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício. Fonte: dados coletados pelos autores.

 Discussão

No presente estudo, a REPASE associou-se a menor probabilidade de queixa de precordialgia típica prévia, de angina induzida pelo exercício e de isquemia miocárdica à EEF, com menores IEMVE ao repouso e esforço. Contudo, o grupo que apresentou REPASE também se associou a maior presença de alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica.

A associação entre o infradesnivelamento do segmento ST e a REPASE observada nesta pesquisa pode ser explicada pela relação entre o incremento sistólico e os falsos positivos para isquemia miocárdica à eletrocardiografia, descrita em estudos prévios. 37 , 38 Possivelmente, outra teoria seria a presença de doença microvascular coronariana nos pacientes com infradesnivelamento de ST, 39 a qual ocasionaria funcionamento distinto da bomba cardíaca em comparação aos indivíduos com SC obstrutivas, o que não impediria o alcance de maiores níveis pressóricos no primeiro grupo. Daubert et al. 40 observaram que a combinação de ECG sugestivo de isquemia miocárdica com ecocardiograma normal ao esforço associou-se a maiores níveis pressóricos no pico da EEF.

Diferentemente de outros trabalhos, nossa amostra era composta em sua maioria por mulheres (52,0%), e, inobstante, houve manutenção da predileção da REPASE pelo sexo masculino, constatação também verificada na literatura, bem como a predominância de pacientes mais jovens com resposta sistólica exagerada ao exercício. 41 - 44 Não foram registradas complicações maiores no presente estudo. A EEF é uma modalidade com baixa prevalência de eventos adversos que representem risco de morte. 45

O presente estudo evidenciou maior alcance de METs entre aqueles com REPASE. Possivelmente, tal situação esteja atrelada ao fato do grupo REPASE apresentar indivíduos mais jovens e, por conseguinte, com maior facilidade de incremento do duplo produto, aumentando o trabalho cardíaco. 42 , 44 , 46 Kokkinos et al. 16 encontraram associação entre a baixa CCR e o aumento da mortalidade por todas as causas, sendo o risco substancialmente maior (47% versus 92%) entre aqueles que não conseguiram um incremento superior a 52 mmHg na PAS no pico do esforço. Tal descoberta corrobora com o conceito de que a resposta da PAS ao exercício fornece informações essenciais acerca da integridade do sistema cardiovascular. 13

O predomínio da HAS no grupo REPASE é esperado, o que proporciona alcance de maiores níveis pressóricos – padrão observado também em outros estudos. 14 , 41 , 44 Quanto aos demais fatores de risco cardiovascular, os indivíduos com incremento sistólico exagerado associaram-se também à obesidade no presente estudo. Giang et al. 46 demonstraram que pacientes com elevados níveis pressóricos ao exercício apresentavam maiores índices de massa corporal. Além disso, a dislipidemia foi mais prevalente entre os indivíduos sem REPASE em nossa amostra. Bouzas-Mosquera et al. 41 encontraram associação distinta, na qual a dislipidemia correlacionou-se ao exagero da resposta sistólica ao exercício.

Há relatos de que o uso de anti-hipertensivos não exerce influência significativa sobre a resposta sistólica exagerada ao exercício. 14 , 41 - 44 Contrariamente, nossa amostra exibiu associação entre a REPASE e o maior uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina e de bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Todavia, este achado pode ser justificado pela maioria de hipertensos neste grupo, uma vez que as duas drogas compõem a primeira linha no tratamento da HAS. 21

A CCR e o histórico prévio do indivíduo deverão ser ponderados durante a avaliação da REPASE, especialmente no que tange aos atletas. Em população de atletas, Caselli et al. 47 encontraram valores de corte para a REPASE acima de 220 mmHg para homens e de 200 mmHg para mulheres, e demonstraram ainda associação entre o incremento sistólico exagerado e os esportes de endurance (definidos enquanto atividades primariamente isotônicas) e as modalidades com componentes isotônicos e isométricos. Desse modo, atletas destas modalidades esportivas específicas poderiam apresentar REPASE sem, no entanto, associar-se a patologias como a HAS. 47

Optamos por definir a REPASE enquanto aumento na PAS maior ou igual ao percentil 95 da nossa população a fim de adequar o incremento às características intrínsecas da amostra, parâmetro também utilizado em outros estudos, 42 - 44 permitindo reprodutibilidade. Nessas pesquisas, conduzidas em população europeia, os deltas de incremento sistólico referentes ao percentil 95 de suas respectivas amostras foram valores menores que o de nossa população (≥ 80 e ≥ 70 mmHg). 42 - 44

Nossos resultados não invalidam o efeito benéfico oriundo da redução de ambas pressões sistólicas (em repouso e no pico do esforço) induzida pela atividade física regular. 48 Em nossa amostra, o valor médio do índice de massa do VE foi maior entre indivíduos com REPASE, o que pode ser oriundo do remodelamento do VE induzido pelos elevados níveis pressóricos. Perçuku et al., 8 baseados em metanálise com oito estudos longitudinais que incluíram um total de 47.188 pacientes sem doença arterial coronariana, concluíram que a REPASE constitui um fator de risco independente de eventos cardiovasculares e mortalidade. Para verificar se a relação inversa entre isquemia miocárdica e REPASE encontrada no presente estudo poderia indicar um fator de proteção independente para eventos cardiovasculares, análises futuras são necessárias.

Não houve associação entre história pessoal positiva para SCC e ausência de REPASE em nosso estudo, conjuntura também observada em estudos europeus. 42 , 43 Contudo, no presente trabalho, a REPASE manteve-se como um fator de proteção ao surgimento de isquemia miocárdica à análise multivariada. Outro trabalho que dispunha de dados de angiografia demonstrou menor frequência de doença coronariana em pacientes com REPASE. 13

Durante o estresse físico, espera-se, em indivíduo saudável, aumento progressivo da PAS concomitantemente ao incremento do trabalho cardíaco, enquanto a pressão arterial diastólica permanece constante ou discretamente reduzida. 49 O incremento da PAS resulta do aumento no DC, o qual, por sua vez, é proveniente das elevações da FC e do volume de ejeção. Simultaneamente, a resposta simpática redistribui o fluxo sanguíneo para áreas com maior necessidade metabólica, produzindo vasodilatação muscular e vasoconstrição em áreas inativas, o que explica a discreta redução da pressão arterial diastólica. 49 , 50 Embora um aumento do DC proporcione melhores prognósticos, um aumento inesperado da resistência vascular periférica em circunstâncias de estresse físico pode ser um indicador de pior prognóstico. 49

Tais diferenças entre os dois determinantes do incremento da PAS ao exercício – aumento do DC e aumento da resistência vascular periférica – podem explicar, em partes, as inconsistências apresentadas entre os diversos estudos acerca da presença de REPASE e o efeito na mortalidade por todas as causas. Consonantemente, Daubert et al. 40 observaram que indivíduos com isquemia miocárdica à EEF alcançavam menor duplo produto. Em nosso trabalho, os indivíduos com REPASE partiram de valores de PAS mais baixos e apresentaram maior aumento tanto da PAS quanto da FC com o exercício, o que corrobora com a hipótese de que o aumento do DC poderá ser o principal determinante para os presentes resultados.

Limitações

Nosso estudo apresenta as limitações inerentes a estudos observacionais transversais cuja amostra provém de um único centro, assim sendo, destacamos que a compreensão da influência da REPASE na mortalidade e nos eventos cardiovasculares requer realização de estudos longitudinais que possam observar os desfechos nesta população. Salienta-se que os resultados são referentes a pacientes com SCC estabelecida ou suspeita. Ademais, apesar da exclusão de pacientes tratados com betabloqueadores três dias antes do teste, não se pode descartar um efeito residual dessas drogas. Reitera-se que indivíduos que não apresentaram incremento na PAS com o esforço acima do valor basal foram excluídos.

 Conclusões

O incremento exagerado da PAS durante a EEF pode ser um marcador associado à ausência de isquemia miocárdica em pacientes com SCC conhecida ou suspeita. Portanto, o uso da EEF expressa importante vantagem no que diz respeito à possibilidade de acessar a capacidade aeróbica do paciente e, com isso, compreender o comportamento da resposta pressórica sistólica ao exercício. Ademais, salienta-se que o valor prognóstico do incremento sistólico exagerado demandará a realização de novos estudos.

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe sob o número de protocolo 1818.0.000.107-06. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Exaggerated Systolic Blood Pressure Increase with Exercise and Myocardial Ischemia on Exercise Stress Echocardiography 0000-0002-3749-5284 Martins-Santos Cláudia Bispo Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Duarte Lara Teles Alencar Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Ferreira-Junior Cleovaldo Ribeiro Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Feitosa Allexa Gabriele Teixeira Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Oliveira Edvaldo Victor Gois Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Campos Iana Carine Machado Bispo Acquisition of data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 3 4 Melo Enaldo Vieira de Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Andrade Stephanie Macedo Acquisition of data Analysis and interpretation of the dataAnalysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 3 0000-0002-4158-9726 Sousa Antônio Carlos Sobral Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 0000-0002-4325-0590 Oliveira Joselina Luzia Menezes Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 Brasil Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE – Brasil Brasil Rede D’Or São Luiz – Clínica e Hospital São Lucas, Aracaju, SE – Brasil Brasil Rede Primavera – Setor de Métodos Gráficos do Hospital Primavera, Aracaju, SE – Brasil Brasil Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia – Setor de Métodos Gráficos, Aracaju, SE – Brasil Mailing Address: Cláudia Bispo Martins-Santos • Universidade Federal de Sergipe – Rua Claudio Batista, s/n. Postal Code 49060-676, Aracaju, SE – Brazil E-mail: claudia.bispo.martins@live.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Nuno Bettencourt

: Exaggerated Systolic Blood Pressure Increase with Exercise and Myocardial Ischemia on Exercise Stress Echocardiography ESBPRE: exaggerated systolic blood pressure response to exercise; HR: heart rate; SBP: systolic blood pressure.

Abstract Background

The association between exaggerated systolic blood pressure response to exercise (ESBPRE) and myocardial ischemia is controversial and little studied in patients with established or suspected chronic coronary syndrome.

 Objective

To verify the relationship between myocardial ischemia and ESBPRE in patients undergoing exercise stress echocardiography (ESE).

 Methods

This is a cross-sectional study with 14,367 patients undergoing ESE, from January 2000 to January 2022, divided into the following 2 groups: G1, composed of patients whose peak systolic pressure increased ≥ 90 mmHg (value corresponding to the 95th percentile of the study population), and G2, patients who did not demonstrate an exaggerated hypertensive response. The groups were compared using Student’s t and chi-square tests. P values < 0.05 were considered significant. Logistic regression was also performed to identify independent risk factors for myocardial ischemia, ESBPRE, complaints of typical chest pain prior to the exam, and angina during the test.

 Results

Of the 14,367 patients, 1,500 (10.4%) developed ESBPRE, and 7,471 (52.0%) were female. The percentages of previous complaints of typical chest pain, angina during the test, and myocardial ischemia in patients with ESBPRE were 5.8%, 2.4% and 18.1%, compared to 7.4%, 3.9%, and 24.2%, in patients without ESBPRE, respectively (p = 0.021,p = 0.004, p < 0.001). In multivariate analysis, ESBPRE was independently associated with a lower probability of myocardial ischemia (odds ratio: 0.73; 95% confidence interval: 0.58 to 0.93; p = 0.009).

 Conclusion

Exaggerated increase in systolic blood pressure during ESE may be a marker for excluding myocardial ischemia.

 Arterial Pressure Stress Echocardiography Exercise Test Coronary Artery Disease Myocardial Ischemia Introduction

Exercise stress echocardiography (ESE) is a recognized test for evaluating the functional evolution of coronary disease. 1 , 2 This technique provides access to various elements of the ischemic cascade such as angina pectoris, electrocardiographic changes, and changes in segmental contractility and the diastolic function of the left ventricle (LV). 1 , 3 - 6

A possible association has been suggested between exaggerated systolic blood pressure response to exercise (ESBPRE) and the presence of myocardial ischemia. 7 , 8 It has been speculated that an intense blood pressure elevation during exercise would cause an increase in myocardial oxygen consumption and, consequently, subendocardial ischemia, even in the absence of significant coronary stenoses. 9 - 11 Therefore, ESBPRE could be associated with an increased occurrence of cardiovascular events, regardless of cardiorespiratory capacity. 12

On the other hand, it has also been speculated that the excessive systolic blood pressure (SBP) response in may be caused by an increase in cardiac output, thus, consisting of a physiological response that translates into favorable prognosis, characterized by a lower probability of chest pain and myocardial ischemia. 13 Therefore, the exaggerated increase in SBP during exercise could be a marker of the absence of myocardial ischemia. 14 , 15 The decrease in cardiorespiratory capacity would be a determinant of increased mortality. 16

The objective of this study was to verify the frequency of myocardial ischemia in patients with suspected or established chronic coronary syndrome (CCS) who did or did not present ESBPRE when undergoing ESE, as well as to compare their clinical and echocardiographic differences.

 Methods Patients

This cross-sectional study was based on a prospectively constructed database, which comprised 14,503 patients who underwent ESE between January 2000 and January 2022 at the Laboratório de Ecocardiografia da Clínica e Hospital São Lucas (Echocardiography Laboratory of the São Lucas Clinic and Hospital, abbreviated ECOLAB in Portuguese), a cardiological reference center in Aracaju, Sergipe, Brazil. Patients over 18 years of age referred to the service were included, except those who refused to participate in the study. Patients who had used beta blockers up to 3 days before the exam and those who did not show an increase in SBP above their respective baseline value during physical exercise were also excluded. Therefore, 14,367 patients with suspected or established CCS remained.

Patients were divided according to the presence of ESBPRE, which was defined by an increase of ≥ 90 mmHg (value corresponding to the 95th percentile of the study population). Thus, the following 2 groups were formed: G1, made up of 1,500 (10.4%) patients whose peak SBP increased by ≥ 90 mmHg, and G2, made up of 12,867 (89.6%) patients who did not exhibit an exaggerated hypertensive response.

 Clinical characteristics

Clinical data were collected through interviews carried out before the test. A standardized questionnaire was used to record the following: the occurrence of symptoms such as dyspnea and chest pain, which was considered typical when retrosternal pain triggered by effort or emotional stress and relieved by rest or the use of nitrates and atypical when only 2 of these factors were present. 17 The medications used, the presence of risk factors for CCS, and family or personal history of heart disease were also investigated, in addition to data regarding prior coronary syndrome.

Body mass indexes greater than 30 kg/m 2 were characterized as obesity. 18 Hypercholesterolemia was defined based on personal history and use of lipid-lowering agents (statins and/or fibrates). 19 Individuals who reported that they did less than 150 minutes of moderate-intensity physical activity or less than 75 minutes of vigorous-intensity activity were considered sedentary. 20 Systemic arterial hypertension (SAH) was considered when blood pressure levels measured in the upper limb, at rest and in ideal conditions, were SBP ≥ 140 mmHg and/or diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg, repeated and confirmed, or when the patient was using antihypertensive medication. 21

Diabetes mellitus was defined by the presence of fasting blood glucose ≥ 126 mg/dL, blood glucose 2 hours after a 75 g glucose overload ≥ 200 mg/dL, glycated hemoglobin ≥ 6.5%, or random blood glucose ≥ 200 mg/dL associated with classic symptoms of hyperglycemia, or the use of insulin or oral hypoglycemic agents. 22

Old myocardial infarction was defined based on clinical history and/or the presence of suggestive changes in previous complementary tests, such as electrocardiogram (ECG), echocardiogram, and/or coronary cineangiography. 6

The isolated or combined indications for ESE were as follows: assessment of chest pain; preoperative assessment for non-cardiac surgery; positive exercise test for myocardial ischemia in patients with low risk of coronary syndrome; positive exercise test in patients with intermediate or high risk of coronary syndrome; negative exercise test for myocardial ischemia in patients with intermediate or high risk of coronary syndrome; appearance of arrhythmia during exercise test; stratification of previously established CCS; and risk stratification after acute coronary syndrome. 3 , 23 Exercise tests were considered suggestive of ischemia when they presented ST segment depressions during the exercise or recovery phase with any of the following: horizontal or descending morphology > 1 mm, measured at the J point; ascending morphology > 1.5 mm, in patients with moderate or high risk of coronary syndrome; and > 2 mm in patients with low risk of coronary syndrome, measured at the Y point. 24 The risk classifications for coronary syndrome followed the recommendations by Knuuti et al. 5 Although ECG tracings at rest with the presence of left bundle branch block or changes in the ST segment represent limitations 25 to the aforementioned ECG criteria, in these cases, the other segments that did not involve these findings were analyzed, given the applicability of ESE as a predictor of coronary syndrome in these scenarios. 2 , 26

 Exercise stress echocardiography

The basic experimental protocol consisted of a 12-lead ECG and resting echocardiogram after clinical evaluation. Subsequently, physical exercise was performed on a treadmill, and, immediately (30 seconds to 1 minute) afterwards, echocardiographic images were acquired in the immediate post-exercise period for a period of 2 to 5 minutes using simultaneous side-by-side analysis of the images obtained at rest for comparative evaluation of LV segmental contractility, as recommended by the American Society of Echocardiography. 2 All patients underwent the standard Bruce or Ellestad protocol during the exercise test. 24 All patients were encouraged to reach maximum peak heart rate (HR), estimated by the equation: 220 – age; submaximal HR was defined as 85% of maximum HR. 24 Reasons for interrupting exercise before reaching maximum HR included the development of angina, syncope, fatigue, and malignant arrhythmias, or at the patient’s discretion due to muscle fatigue. Oxygen consumption at peak exercise (VO 2 max) was obtained indirectly, through standardized metabolic calculations that estimated aerobic capacity at each stage of the aforementioned protocols. 27 The VO 2 max predicted according to sex, age, body mass index, and level of physical activity was determined based on the equations by Almeida et al. 28 for the Brazilian population. The load was also expressed in metabolic equivalents (MET), where 1 MET corresponds to 3.5 mL/kg·min of inhaled VO 2 at rest. 29 During exercise, patients were continuously monitored with ECG. The occurrence of ST segment depressions that met the same criteria mentioned above for exercise tests suggestive of myocardial ischemia were considered ischemic ECG changes during exercise. 24

Patients were observed before, during, and after physical exercise, using a 12-lead ECG, to check for possible complications arising from exercise stress, which were classified according to the definitions by Geleijnse et al. 30 The presence of death, acute myocardial infarction, stroke, cardiac rupture, ventricular fibrillation, and cardiac asystole were considered major complications. Minor complications were defined as atrioventricular block, coronary spasm, ventricular arrhythmias (non-sustained ventricular tachycardia and ventricular extrasystoles), and supraventricular arrhythmias (atrial fibrillation or flutter, non-sustained supraventricular tachycardia, and supraventricular extrasystoles). 30

Suspension of negative chronotropic drugs, such as beta blockers, was recommended at least 3 days before the tests, while maintaining the patient’s other usual medications. 2

The tests were performed with Hewlett Packard/Phillips SONOS 5500 equipment until 2012 and, subsequently, with a Phillips IE-33 echocardiography device, observing the effective technical aspects described by the American Society of Echocardiography. 31 - 33 The 2-dimensional echocardiographic images were obtained in the parasternal and apical windows, during rest and immediately after exercise, with the patient in the left lateral decubitus position and under simultaneous ECG recording. The segmental LV wall motion was evaluated by an experienced echocardiographer, as recommended by the American Society of Echocardiography. 2 Segmental LV wall thickening was evaluated quantitatively both at rest and after exercise, using the 16-segment methodology, graded as follows: 1, normal; 2, hypokinetic; 3, akinetic; and 4, dyskinetic. The left ventricular wall motion score index (LVWMSI) was calculated at rest and during exercise as the sum of the scores assigned to each of the 16 segments divided by the number of segments evaluated at the given moment. An LVWMSI equal to 1 corresponds to normality; 1.1 to 1.7 represents intermediate dysfunction; and greater than 1.7 represents significant dysfunction. 2 The difference between the LVWMSI during exercise and at rest is known as Δ LVWMSI. The development of a new change in wall motion or worsening of existing dyssynergy (ΔLVWMSI ≠ 0) was considered indicative of myocardial ischemia. 31 - 33 LV diastolic function was evaluated and classified according to the current recommendations of the American Society of Echocardiography. 34 , 35

 Statistical analysis

Quantitative variables were described as mean and standard deviation. According to the assumption of sample normality for all variables, as assessed by the Kolmogorov-Smirnov test, they were analyzed using Student’s t test for independent groups. Categorical variables were displayed as absolute frequency and percentage. To compare the characteristics of the categorical variables between both groups, the chi-square test was used. A significance level of 5% was adopted for all analyses. To evaluate the association between the outcomes (ESBPRE, myocardial ischemia and

angina on ESE, and previous complaint of typical chest pain) and the associated factors, logistic regressions were performed using the hierarchical method. To be inserted into the initial model, all variables with p < 0.25 were admitted, whereas, to remain in the multivariate analysis model, p < 0.05 was adopted. The variables were added and removed from the model manually, according to the aforementioned criteria. Statistical analyses were processed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 22.0 (Chicago, IL, USA). 36

 Ethical aspects

The ethical principles governing experimentation in humans were carefully followed, and all patients signed a free and informed consent form. The study received approval from the Research Ethics Committee of the Federal University of Sergipe (CAAE 1818.0.000.107-06).

 Results Baseline characteristics

The sample consisted of 14,367 patients, with a mean age of 58 ± 11 years, 52.0% of whom were women. A total of 1,500 (10.4%) patients developed ESBPRE ( Table 1 ). The proportion of men in the group who demonstrated an exaggerated increase in SBP was greater than in the group that did not develop ESBPRE. On average, individuals with ESBPRE were younger than those without excessive response. The main clinical indication for ESE was the assessment of chest pain, present in 52.6% of individuals. In some cases, there was more than one indication for the exam.

– Clinical characteristics of patients who did or did not present exaggerated systolic blood pressure response to exercise (ESBPRE)
Variables ESBPRE n=1500 (10.4%) Without ESBPRE n=12,867 (89.6%) p *
Male sex 1008(67.2%) 5888(45.8%) <0.001
Age (mean, years) 54.6±10.3 58.1±11.4 <0.001
Systemic arterial hypertension 972(65.5%) 7459(58.7%) <0.001
Diabetes mellitus 202(13.6%) 1651(13.0%) 0.516
Dyslipidemia 819(55.2%) 7353(57.9%) 0.041
Smoking 88(5.9%) 631(5.0%) 0.110
Sedentary lifestyle 602(53.2%) 4783(52.7%) 0.726
Obesity 489(32.8%) 2859(22.3%) <0.001
Family history of CCS 831(56.0%) 7283(57.4%) 0.323
Personal history of CCS 188(19.7%) 1738(21.4%) 0.242
Clinical treatment for CCS † 83(44.1%) 795(45.7%) 0.677
Angioplasty + stent † 78(41.5%) 680(39.1%) 0.529
Surgical revascularization † 32(17.5%) 344(20.1%) 0.397
Old infarction (> 60 days) 76(5.3%) 680(5.5%) 0.730
Recent infarction (< 60 days) 0(0.0%) 48(0.4%) 0.018
Symptoms ‡
– Asymptomatic 648(45.0%) 5209(42.0%) 0.028
– Typical chest pain prior to the test 83(5.8%) 922(7.4%) 0.021
– Atypical chest pain prior to the test 644(44.7%) 5630(45.4%) 0.642
– Dyspnea prior to the test 69(4.8%) 731(5.9%) 0.091
Left bundle branch block 42(2.8%) 534(4.2%) 0.012
Use of antihypertensive medication 723(49.4%) 6020(47.8%) 0.271
– Diuretics 17(3.7%) 200(4.1%) 0.657
– ACEI 159(10.9%) 1159(9.2%) 0.040
– ARB 346(23.7%) 2672(21.3%) 0.034
– Calcium channel blocker 121(8.3%) 918(7.3%) 0.178
– Beta blocker 303(20.7%) 2887(23.0%) 0.052
– Nitrate 40(2.7%) 357(2.8%) 0.814
Clinical indications for ESE §
– Investigation of chest pain 727(50.5%) 6552(52.8%) 0.097
– Preoperative assessment for non-cardiac surgery 58(6.2%) 585(7.4%) 0.170
– SET in patients with low risk of coronary syndromes 221(23.6%) 1675(21.2%) 0.099
– SET in patients with intermediate or high risk of coronary syndromes 41(4.4%) 436(5.6%) 0.133
– NET in patients with intermediate or high risk of coronary syndromes 12(1.3%) 112(1.4%) 0.730
– Arrhythmias during ET 1(0.1%) 48(0.6%) 0.051
– CCS risk stratification 188(19.7%) 1738(21.4%) 0.242

ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin II receptor blocker; CCS: chronic coronary syndrome; ESE: exercise stress echocardiography; ET: exercise test; NET: negative exercise test for myocardial ischemia; SET: exercise test suggestive of myocardial ischemia. ( * ) Qualitative variables were calculated using Pearson’s chi-square method, and quantitative variables were calculated using Student’s t test for independent samples, in accordance with the assumption of sample normality. ( † ) For the analysis of CCS therapies (clinical treatment, angioplasty + stent, and surgical revascularization), only patients with coronary artery disease were considered (n = 1926). ( ‡ ) For the analysis of symptoms, only complete data were considered (n = 13,936). ( § ) For the analysis of clinical indications, only complete data were considered (n = 12,394). Source: Data collected by the authors.

Patients with ESBPRE had a lower frequency of dyslipidemia and a greater frequency of SAH and obesity. Furthermore, the group with ESBPRE used more angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. Regarding symptoms, the majority of asymptomatic patients belonged in the ESBPRE group, while individuals without exaggerated systolic increase demonstrated a higher frequency of previous complaints of typical chest pain than those with ESBPRE ( Table 1 ).

 Exercise stress echocardiography

There were no records of major complications. The majority of patients who reported angina during the test were in the group without ESBPRE ( Table 2 ). There was a higher frequency of ST depression in the group with ESBPRE. In patients without ESBPRE, there was a higher frequency of echocardiographic changes compatible with the presence of myocardial ischemia ( Figure 1 ), as well as higher LVWMSI levels at rest and during exercise ( Table 2 ).

– Echocardiographic and exercise characteristics of patients who did or did not present exaggerated systolic blood pressure response to exercise (ESBPRE)
Variables ESBPRE n=1500 (10.4%) Without ESBPRE n=12,867 (89.6%) p *
Results of segmental motion †
– Normal 1227(81.9%) 9751(75.8%) <0.001
– Induced ischemia 127(8.5%) 1563(12.2%) <0.001
– Fixed ischemia 121(8.1%) 1151(9.0%) <0.001
– Fixed and induced ischemia 24(1.6%) 391(3.0%) 0.002
Resting SBP (mmHg) 123.6±12.1 128.6±12.7 <0.001
Peak SBP (mmHg) 219.3±16.3 189.1±16.6 <0.001
SBP after exercise (mmHg) 156.5±25.8 145.0±20.7 <0.001
Resting HR (bpm) 76.9±13.1 77.9±14.0 0.005
Peak HR (bpm) 159.8±16.8 154.1±19.2 <0.001
HR after exercise (bpm) 101.7±15.3 98.0±18.3 <0.001
Resting DP (×103 mmHg.bpm) 9.5±2.0 10.0±2.2 <0.001
Peak DP (×103 mmHg.bpm) 35.0±4.0 29.2±4.7 <0.001
DP after exercise (×103 mmHg.bpm) 15.9±3.7 14.2±3.5 <0.001
% of theoretical maximum HR 96.7±8.3 95.2±9.7 <0.001
HR reached on the test ‡
– Below submaximal 119(7.9%) 1657(12.9%) <0.001
– Submaximal 619(41.3%) 5138(40.0%) 0.329
– Maximum 211(14.1%) 1392(10.8%) <0.001
– Above maximum 551(36.7%) 4670(36.3%) 0.754
Angina during the test 36(2.4%) 500(3.9%) 0.004
Dyspnea during the test 164(11.0%) 1421(11.1%) 0.951
ST depression 883(59.3%) 6824(53.8%) <0.001
– Ascending § 325(36.8%) 2661(39.0%) 0.209
– Horizontal § 318(36.0%) 2669(39.1%) 0.075
– Descending § 241(27.3%) 1499(22.0%) <0.001
Atrioventricular block 3(0.9%) 18(0.5%) 0.304
Coronary spasm 0(0.0%) 1(0.0%) 0.766
Non-sustained VT 1(0.3%) 24(0.6%) 0.448
Ventricular extrasystole 75(21.6%) 1012(25.8%) 0.088
Atrial fibrillation or flutter 0(0.0%) 8(0.2%) 0.399
Non-sustained SVT 5(1.4%) 59(1.5%) 0.925
Supraventricular extrasystole 30(8.7%) 406(10.4%) 0.313
Treadmill time (minutes) 8.2±2.6 7.1±2.6 <0.001
Functional capacity (METs) 10.5±3.1 9.7±3.0 <0.001
Predicted VO 2 max (mL.kg -1 .min -1 ) 26.3±6.0 24.5±6.2 <0.001
VO 2 max achieved (mL.kg -1 .min -1 ) 36.7±10.7 34.1±10.5 <0.001
Ratio between predicted and achieved VO 2 max (%) 143.2±38.9 143.2±42.8 0.986
LV ejection fraction (%) 67.1±6.4 67.1±6.7 0.808
LV mass index (g/m 2 ) 88.6±22.1 84.9±22.9 <0.001
Left atrial volume (mL/m 2 ) 28.8±13.1 29.3±14.2 0.400
Resting LVWMSI 1.02±0.1 1.03±0.1 0.001
LVWMSI during exercise 1.03±0.1 1.04±0.1 <0.001
Diastolic function //
– Normal 230(20.4%) 1998(22.2%) 0.163
– Grade I dysfunction 618(54.7%) 5016(55.7%) 0.531
– Grade II dysfunction 277(24.5%) 1950(21.7%) 0.028
– Grade III dysfunction 4(0.4%) 38(0.4%) 0.738

DP: double product; HR: heart rate; LV: left ventricle; LVWMSI: left ventricular wall motion score index; SBP: systolic blood pressure; SVT: supraventricular tachycardia; VO 2 max: peak oxygen consumption; VT: ventricular tachycardia. ( * ) Qualitative variables were calculated using Pearson’s chi-square method, and quantitative variables were calculated using Student’s t test for independent samples, in accordance with the assumption of sample normality. ( † ) For the analysis of segmental motion, only complete data were considered (n = 14,355). ( ‡ ) For analysis of HR achieved, only complete data were considered (n = 14,357). ( § ) For analysis of the morphologies of ST segment depression (ascending, horizontal, and descending), only patients who presented ST segment depression were considered (n = 7707). ( // ) For analysis of diastolic function, only complete data were considered (n = 10,131). Source: Data collected by the authors.

– Comparison of the frequency of myocardial ischemia on exercise stress echocardiography between groups of patients who did or did not present exaggerated systolic blood pressure response to exercise (ESBPRE). Source: Data collected by the authors.

In the multivariate analysis, a significant inverse relationship was maintained between myocardial ischemia and ESBPRE ( Table 3 ). The biggest predictor of myocardial ischemia was the appearance of angina during the test ( Table 4 ). ESBPRE was not associated with typical chest pain prior to the test ( Table 5 ), nor with the appearance of angina during the test ( Table 6 ).

– Multivariate logistic regression with parameters associated with exaggerated systolic blood pressure response to exercise on stress echocardiography
Variables Odds ratio 95% CI p
Myocardial ischemia 0.72 0.59-0.87 0.001
Male sex 2.38 2.05-2.77 <0.001
Age 0.98 0.97-0.99 <0.001
Systemic arterial hypertension 1.42 1.21-1.65 <0.001
Chronic coronary syndrome 0.85 0.70-1.03 0.103
Obesity 1.54 1.32-1.79 <0.001
Typical angina prior to the test 0.83 0.61-1.13 0.229
Typical pain during the test 0.81 0.52-1.27 0.367

CI: confidence interval. Source: Data collected by the authors.

– Multivariate logistic regression with parameters associated with the presence of myocardial ischemia on exercise stress echocardiography
Variables Odds ratio 95% CI p
ESBPRE 0.73 0.58-0.93 0.009
Male sex 1.33 1.15-1.55 <0.001
Age 1.00 1.00-1.01 0.361
Systemic arterial hypertension 1.10 0.94-1.28 0.241
Diabetes mellitus 1.32 1.10-1.58 0.003
Dyslipidemia 1.39 1.21-1.61 <0.001
CCS 3.69 3.16-4.30 <0.001
Tobacco use 1.44 1.08-1.91 0.012
Family history of CCS 1.38 1.19-1.59 <0.001
Typical angina prior to the test 2.38 1.87-3.02 <0.001
Angina during the test 11.03 7.60-16.01 <0.001
ST depression 1.53 1.33-1.76 <0.001
Functional capacity (METs) 0.94 0.91-0.97 <0.001
LV ejection fraction (%) 0.94 0.93-0.95 <0.001

CCS: chronic coronary syndrome; CI: confidence interval; ESBPRE: exaggerated systolic blood pressure response to exercise; LV: left ventricle. Source: Data collected by the authors.

– Multivariate logistic regression with parameters associated with the presence of complaints of typical chest pain prior to the test
Variables Odds ratio 95% CI p
ESBPRE 0.80 0.56-1.14 0.218
Echocardiographic myocardial ischemia 2.37 1.88-3.00 <0.001
Male sex 1.05 0.84-1.31 0.676
Age 0.99 0.98-0.995 0.003
Systemic arterial hypertension 1.06 0.85-1.33 0.602
Diabetes mellitus 1.10 0.84-1.44 0.501
Dyslipidemia 1.32 1.06-1.64 0.013
Chronic coronary syndrome 1.01 0.78-1.30 0.964
Tobacco use 1.81 1.24-2.64 0.002
Angina during the test 6.52 4.73-8.99 <0.001
ST depression 0.89 0.72-1.09 0.256
Functional capacity (METs) 0.95 0.91-0.99 0.008

CI: confidence interval; ESBPRE: exaggerated systolic blood pressure response to exercise. Source: Data collected by the authors.

– Multivariate logistic regression with parameters associated with the appearance of angina during exercise stress echocardiography
Variables Odds ratio 95% CI p
ESBPRE 1.12 0.68-1.85 0.651
Myocardial ischemia 10.37 7.21-14.91 <0.001
Male sex 1.63 1.17-2.26 0.004
Age 0.98 0.96-0.99 0.003
Systemic arterial hypertension 1.01 0.72-1.42 0.950
Diabetes mellitus 1.04 0.71-1.51 0.856
Dyslipidemia 0.89 0.65-1.22 0.471
Chronic coronary syndrome 1.02 0.73-1.43 0.892
Typical angina prior to the test 6.51 4.72-8.97 <0.001
ST depression 1.70 1.25-2.32 0.001
Functional capacity (METs) 0.83 0.78-0.88 <0.001

CI: confidence interval; ESBPRE: exaggerated systolic blood pressure response to exercise. Source: Data collected by the authors.

 Discussion

In this study, ESBPRE was associated with a lower probability of complaint of prior typical chest pain, exercise-induced angina, and myocardial ischemia on ESE, with lower LVWMSI during rest and exercise. Nonetheless, the group that presented ESBPRE was also associated with a greater presence of ECG changes suggestive of myocardial ischemia.

The association between ST segment depression and ESBPRE observed in this study can be explained by the relationship between the systolic increase and false positives for myocardial ischemia on ECG, described in previous studies. 37 , 38 Another possible theory would be the presence of coronary microvascular disease in patients with ST depression, 39 which would cause distinct functioning of the heart pump compared to individuals with obstructive coronary syndrome and would not prevent the first group from reaching higher blood pressure levels. Daubert et al. 40 observed that the combination of an ECG suggestive of myocardial ischemia with a normal exercise echocardiogram was associated with higher blood pressure levels at peak ESE.

Unlike other studies, our sample was mostly composed of women (52.0%); nevertheless, the predilection of ESBPRE for the male sex was maintained. This finding has also been verified in the literature, in addition to the predominance of younger patients with exaggerated systolic response to exercise. 41 - 44 No major complications were recorded in the present study. ESE is a modality with a low prevalence of adverse events that represent a risk of death. 45

This study showed that patients with ESBPRE achieved greater MET values. This situation is possibly linked to the fact that the ESBPRE group included younger individuals, and it was, consequently, easier to increase the double product, increasing cardiac work. 42 , 44 , 46 Kokkinos et al. 16 found an association between low cardiorespiratory capacity and increased all-cause mortality, and the risk was substantially higher (47% versus 92%) among those who did not reach an increase above 52 mmHg in SBP during peak exercise. This finding corroborates the concept that the SBP response to exercise provides essential information about the integrity of the cardiovascular system. 13

The predominance of SAH in the ESBPRE group was expected, as SAH makes it possible to reach higher blood pressure levels, a pattern also observed in other studies. 14 , 41 , 44 As for other cardiovascular risk factors, patients with an exaggerated systolic increase were also associated with obesity in the present study. Giang et al. 46 demonstrated that patients with high blood pressure levels during exercise had higher body mass indexes. Furthermore, dyslipidemia was more prevalent among patients without ESBPRE in our sample. Bouzas-Mosquera et al. 41 found a distinct association, in which dyslipidemia was correlated with ESBPRE.

There are reports that the use of antihypertensive medication does not have a significant influence on ESBPRE. 14 , 41 - 44 On the contrary, our sample showed an association between ESBPRE and greater use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. However, this finding can be justified by the fact that the majority of patients with hypertension were in this group, and both medications compose the first line in the treatment of SAH. 21

Cardiorespiratory capacity and the individual’s previous history should be considered during assessment of ESBPRE, especially in relation to athletes. In a population of athletes, Caselli et al. 47 found cutoff values for ESBPRE above 220 mmHg for men and 200 mmHg for women, and they also demonstrated an association between exaggerated systolic increase and endurance sports (defined as primarily isotonic activities) and modalities with isotonic and isometric components. Accordingly, athletes from these specific sports could present ESBPRE without, however, being associated with pathologies such as SAH. 47

We opted to define ESBPRE as an increase in SBP greater than or equal to the 95th percentile of our population in order to adapt the increase to the intrinsic characteristics of the sample, a parameter also used in other studies, 42 - 44 allowing reproducibility. In these studies, carried out in a European population, the deltas in systolic increase referring to the 95th percentile of their respective samples were values lower than those of our population (≥ 80 and ≥ 70 mmHg). 42 - 44

Our results do not invalidate the beneficial effect that arises from reducing both systolic pressures (at rest and peak effort) induced by regular physical activity. 48 In our sample, the mean value of the LV mass index was higher among individuals with ESBPRE, which may be due to LV remodeling induced by high blood pressure levels. Perçuku et al., 8 based on a meta-analysis of 8 longitudinal studies that included a total of 47,188 patients without coronary artery disease, concluded that ESBPRE constitutes an independent risk factor for cardiovascular events and mortality. Future analyses are necessary to verify whether the inverse relationship between myocardial ischemia and ESBPRE found in the present study could indicate an independent protective factor for cardiovascular events.

There was no association between positive personal history for CCS and the absence of ESBPRE in our study, a situation also observed in European studies. 42 , 43 Nonetheless, in the present study, ESBPRE remained a protective factor against the appearance of myocardial ischemia in multivariate analysis. Another study with angiography data demonstrated a lower frequency of coronary disease in patients with ESBPRE. 13

During physical stress, a progressive SBP increase is expected in a healthy individual, concomitantly with an increase in cardiac work, while diastolic blood pressure remains constant or slightly reduced. 49 The increase in SBP results from an increase in cardiac output, which, in turn, originates from increases in HR and stroke volume. Simultaneously, the sympathetic response redistributes blood flow to areas with greater metabolic need, producing muscular vasodilation and vasoconstriction in inactive areas, which explains the slight reduction in diastolic blood pressure. 49 , 50 Although an increase in cardiac output provides better prognoses, an unexpected increase in peripheral vascular resistance in circumstances of physical stress may be an indicator of worse prognosis. 49

These differences between both determinants of increased SBP during exercise (increased cardiac output and increased peripheral vascular resistance) may, in part, explain the inconsistencies present between different studies regarding the presence of ESBPRE and the effect on all-cause mortality. Accordingly, Daubert et al. 40 observed that individuals with myocardial ischemia on ESE achieved lower double product. In our study, individuals with ESBPRE started with lower SBP values and showed a greater increase in both SBP and HR with exercise, which corroborates the hypothesis that the increase in cardiac output may be the main determinant for the present results.

Limitations

Our study has the limitations that are inherent to cross-sectional observational studies whose sample comes from a single center; therefore, we highlight that understanding the influence of ESBPRE on mortality and cardiovascular events requires longitudinal studies that can observe outcomes in this population. It is worth underscoring the fact that the results refer to patients with established or suspected CCS. Furthermore, despite the exclusion of patients treated with beta blockers up to 3 days before the test, we cannot rule out a residual effect of these drugs. We reiterate that patients who did not show an increase in SBP above the baseline value during exercise were excluded.

 Conclusions

ESBPRE during ESE may be a marker associated with the absence of myocardial ischemia in patients with known or suspected CCS. Therefore, the use of ESE represents an important advantage with respect to the possibility of accessing the patient’s aerobic capacity and, therefore, understanding the behavior of the SBP response to exercise. Furthermore, it is worth underscoring that the prognostic value of exaggerated systolic increase will require further studies.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Sergipe under the protocol number 1818.0.000.107-06. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.