Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 6GFxmhpksYcksdkXt7Wgq3b S0066-782X2023001100303 00303 10.36660/abc.20230045 Artigo Original Alterações Hematológicas durante um Período de Sete Dias de Internação em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio 0000-0001-9084-6592 Martins Cyntia Maria de Holanda Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-8983-8744 Monteiro José Gildo de Moura Júnior Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 3 Torres Dilênia de Oliveira Cipriano Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 0000-0002-5301-7741 Sobral Dario Celestino Filho Concepção e desenho da pesquisa Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 3 Morais Maria Clara Santos Obtenção de dados 2 Montarroyos Ulisses Ramos Análise estatística 1 Silva Izadora Karina da Obtenção de dados 3 0000-0002-9170-5684 Santos Ana Célia Oliveira dos Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Instituto de Ciências Biológicas Universidade de Pernambuco Recife PE Brasil Instituto de Ciências Biológicas - Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE – Brasil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco UPE Recife PE Brasil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE-UPE), Recife, PE – Brasil Faculdade de Ciências Médicas Universidade de Pernambuco Recife PE Brasil Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de Pernambuco (FCM-UPPE), Recife, PE – Brasil Correspondência: Ana Célia Oliveira dos Santos • Instituto de Ciências Biológicas - Universidade de Pernambuco (UPE) - Rua Arnobio Marques, 310. CEP 50100-010, Santo Amaro, Recife, PE - Brasil Email: ana.oliveira@upe.br

Editor responsável pela revisão: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 03 11 2023 10 2023 120 11 e20230045 18 01 2023 08 08 2023 16 08 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

O infarto agudo do miocárdio é uma das principais causas de mortalidade em todo o mundo e a formação de placa aterosclerótica é o principal mecanismo fisiopatológico, que resulta em inflamação crônica e induz a maturação eritrocitária, podendo causar aumento no índice de amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW).

 Objetivo

Avaliar o papel do índice de anisocitose em pacientes com infarto agudo do miocárdio em ambos os tipos de infarto como preditor de gravidade.

 Métodos

Os pacientes foram incluídos no estudo de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, seguindo a rotina hospitalar baseada na história clínica e laboratorial. As análises estatísticas foram realizadas de acordo com cada variável. Chegou-se a todas as conclusões considerando o nível de significância de 5%.

 Resultados

Durante o período de acompanhamento, nos 349 pacientes analisados, a taxa de mortalidade esteve associada às variáveis RDW (CV) e RDW (SD). Nos pacientes que foram a óbito, notou-se aumento, conforme demonstrado no modelo multivariado, nos efeitos de um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e RDW, ajustado para fatores de confusão (valor-p = 0,03 e 0,04). Em contrapartida, o número total de eritrócitos (valor-p = 0,00) e hemoglobina (valor-p = 0,03) apresentou diminuição durante a internação de pacientes graves.

 Conclusão

O índice de anisocitose foi fator preditivo de mortalidade e pode ser utilizado como indicador de pior prognóstico em pacientes com infarto agudo do miocárdio.

 Infarto do Miocárdio/mortalidade Anisocitose Amplitude de Distribuição dos Glóbulos Vermelhos Placa Aterosclerótica/fisiopatologia Prognóstico

: Alterações Hematológicas durante um Período de Sete Dias de Internação em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio

Introdução

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é um importante problema de saúde em todo o mundo, causando morbidade e mortalidade.1 Os primeiros sintomas do IAM manifestam-se nas primeiras horas e, sem assistência médica, muitas vezes resultam em mortalidade.2 O infarto pode ser dividido em seis categorias: infarto por aterotrombose coronariana (tipo 1); infarto devido à incompatibilidade entre oferta e demanda do miocárdio, não devido a aterotrombose coronariana (tipo 2); infarto com morte súbita sem oportunidade de comprovação bioquímica ou eletrocardiográfica (tipo 3); infarto relacionado à intervenção coronariana percutânea (angioplastia coronariana) (tipo 4a); infarto relacionado à trombose de stent coronariano (4b); e infarto relacionado à cirurgia de revascularização miocárdica (tipo 5). Trata-se de uma doença multifatorial que, em muitos casos, dificulta o diagnóstico e o tratamento. Consequentemente, torna-se importante o uso de biomarcadores que forneçam informações sobre a gravidade do evento.3 , 4 A amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW), um biomarcador também conhecido como índice de anisocitose, é expressa pela quantificação da variabilidade de tamanho dos glóbulos vermelhos e, juntamente com as alterações hematológicas dos eritrócitos, hemoglobina e hematócrito, é analisada rotineiramente em emergências cardíacas.5 O RDW pode ser relatado, dependendo da análise estatística, tanto como o coeficiente de variação (RDW-CV) e/ou como desvio padrão, (RDW-SD).

Estudos demonstraram uma capacidade preditiva do aumento do RDW, refletindo diversas complicações durante e após a ocorrência do infarto.6 , 7 Em relação à inflamação crônica, aspectos multifatoriais como idade, sexo, genética, hormônios, medicamentos e dieta podem modular a biologia e a fisiologia dos eritrócitos. Assim, esses aspectos podem ser considerados na patogênese do infarto, no qual a liberação de vias em cascata, como certas citocinas, por exemplo, pode afetar a regulação da medula óssea com a consequente maturação dos eritrócitos, o que afeta a taxa de eritropoiese e o tamanho do eritrócitos circulantes o que, por sua vez, influenciam no aumento do RDW.8 , 9 A formação de placas ateroscleróticas, principal causa do infarto, é resultado da inflamação crônica que induz a maturação dos eritrócitos, causando um aumento no índice RDW.10 - 12 Portanto, se faz necessário estudar e monitorar biomarcadores a fim de auxiliar nos resultados clínicos e, assim, determinar um melhor prognóstico imunológico e hematológico associado a doenças multifatoriais.13 A utilização de alterações hematológicas como biomarcadores tem suas vantagens. Essas alterações são medidas simples e baratas, e podem ser avaliadas rotineiramente além de auxiliar na estratificação de pacientes com doenças cardiovasculares na prática clínica. Também apresentam vantagem especial em relação à mortalidade em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Assim, o presente artigo tem como objetivo avaliar as alterações do RDW e compará-la com o prognóstico de pacientes com infarto agudo do miocárdio durante sete dias de internação em um hospital de emergência.

 Métodos Desenho do estudo

Trata-se de um estudo prospectivo, observacional, com dados coletados de janeiro a setembro de 2018, com pacientes infartados, em um hospital universitário referência em cardiologia. Os pacientes foram selecionados e divididos em dois grupos, de acordo com o tipo de infarto: aqueles com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e aqueles sem supradesnivelamento do segmento ST (sem IAMCSST). As avaliações clínicas, eletrocardiográficas e laboratoriais foram realizadas pelo médico plantonista e revisadas pelos pesquisadores. O acompanhamento e tratamento dos pacientes seguiram os protocolos institucionais. Informações gerais como idade, sexo, presença de comorbidades e desfechos clínicos foram obtidas dos prontuários dos pacientes. Os pacientes foram acompanhados por um período de sete dias e os desfechos foram registrados exatamente de acordo com as informações do prontuário, pela equipe médica responsável.

 População do estudo

Foram incluídos pacientes internados no hospital com IAM durante o período do estudo. Foram excluídos do estudo pacientes menores de 18 anos, gestantes, portadores de doenças hematológicas ou oncológicas, que fizeram uso prévio de corticoide ou quimioterapia e pacientes novamente internados após alta hospitalar. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para participar do estudo.

 Definição dos termos e variáveis do estudo

Foram realizados exames laboratoriais com amostras de sangue coletadas diariamente por punção venosa até as 9h. Foram respeitados critérios rigorosos de controle de qualidade. As análises laboratoriais foram realizadas com o sistema Sysmex XE-2100 (Sysmex Europe GmbH, Norderstedt, Alemanha). Os pontos de corte das variáveis hematológicas analisadas foram: Hematócrito (%): Mulheres (35 - 47), Homens (40 - 54); Glóbulos vermelhos (milhões/mm 3 ): Mulheres (4,0 - 5,6), Homens (4,5 - 6,5); Hemoglobina (g/100 ml): Mulheres (12 - 16,5), Homens (13,5 - 18); Plaquetas: 140.000 a 450.000 (µl) para ambos os sexos; RDW-CV 12 em 14,4%; e RDW-SD 38,6 a 49,1fL, para ambos os sexos.

Possíveis fatores de risco associados ao IAM, como características demográficas (idade, sexo), hipertensão arterial sistêmica (pressão arterial ≥ 140 x 90 mmHg), diabetes mellitus (glicemia plasmática acima de 126 mg/dL) e sedentarismo (prática regular de exercício físico ou não), foram ajustados pelo modelo estatístico.

Durante as primeiras vinte e quatro horas de internação, os pacientes também foram classificados como infectados (sepse) e não infectados, seguindo os critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica, além de foco infeccioso documentado ou presumido (uso de antibióticos).

 Análise estatística

As variáveis categóricas foram apresentadas por meio de frequências absolutas e relativas e comparadas por meio do teste Qui-Quadrado (teste χ 2 ). Os dados quantitativos com distribuição normal foram apresentados por meio de média e desvio padrão e as comparações entre os grupos foram realizadas pelo teste t de Student não pareado quanto às características dos pacientes com infarto agudo do miocárdio relacionadas a óbito e relacionadas a supradesnivelamento do segmento ST e sem supradesnivelamento do segmento ST. O teste aplicado para comprovar a distribuição normal foi o teste de Kolmogorov-Smirnov. Um modelo GGE (Equações de Estimativas Generalizadas) para medidas repetidas foi aplicado para estimar o efeito ao longo do tempo de cada medida laboratorial relacionada ao óbito durante a hospitalização. Foi realizado um modelo multivariado do efeito do supradesnivelamento do segmento ST e do RDW na mortalidade, ajustado para fatores de confusão. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. Após a transferência dos dados compilados em Word e Excel para o programa STATA, todo o banco de dados passou por um processo de verificação de três pontos para detectar possíveis inconsistências e erros de digitação antes da elaboração dos relatórios estatísticos.

 Declaração de ética

O presente estudo faz parte da linha de projetos (Biomarcadores em Pesquisa Clínica) aprovado pelo Comitê de Ética do Complexo Hospitalar HUOC/PROCAPE da Universidade de Pernambuco, sob CAAE: 51802115.7.0000.5192 (Plataforma Brasil). Todos os procedimentos deste estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinque de 1975, atualizada em 2013. Foi obtido consentimento livre e esclarecido de todos os participantes incluídos no estudo.

 Resultados

Houve alterações nos dados hematológicos dos pacientes infartados durante os sete dias de internação, com aumento do RDW de acordo com o tempo de internação, tanto para os pacientes que foram a óbito quanto para os que não foram a óbito, sem associação com o tipo de ataque cardíaco ( Figura Central ). Os níveis de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito diminuíram ao longo do período de internação, independentemente do tipo de infarto ( Figura 1 ).

– Medidas laboratoriais dos pacientes que foram a óbito (linha tracejada) e dos que não foram a óbito (linha reta) durante os sete dias de internação, conforme condição de óbito intra-hospitalar.

O presente estudo incluiu um total de 349 participantes da pesquisa. Houve predomínio de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) (70,4%). A Tabela 1 apresenta as características dos pacientes com IAMCSST e sem IAMCSST. Somando-se os níveis à tabela geral, os níveis de RDW, tanto RDW (CV) quanto RDW (SD), analisados durante os primeiros sete dias de internação, foram bastante semelhantes entre os dois tipos de IAM.

– Características dos pacientes com infarto agudo do miocárdio relacionadas a supradesnivelamento do segmento ST e sem supradesnivelamento do segmento ST
Características Total (n = 349) Non –ST (n = 103) ST (n = 246) Valor-p
Idade (média ± SD) 64,4 ± 12,7 67,9 ± 13,36 63,2 ± 12,1 0,008
Sexo: Masculino 222 (63,6%) 47 (45,6%) 80 (32,5%) 0,020
Fatores de risco
HAS
Sim 254 (72,7%) 88 (85,4%) 166 (67,4%) 0,001
Não 95 (27,3%) 15 (14,5%) 80 (32,5%)
DM
Sim 128 (36,6%) 39 (37,4%) 89 (36,1%) 0,760
Não 221 (63,2%) 64 (62,1%) 157 (63,8%)
Dislipidemia
Sim 133 (38,1%) 50 (48,5%) 83 (33,7%) 0,009
Não 216 (61,8%) 53 (51,4%) 163 (66,2%)
Desfechos
Cirurgia
Sim 22 (6,9%) 13 (12,6%) 11 (4,4%) 0,006
Não 325 (96,1%) 90 (87,3%) 235 (95,5%)
Angioplastia
Sim 174 (49,8%) 22 (21,3%) 152 (61,7%) 0,000
Não 175 (50,14%) 81 (78,6%) 94 (38,2%)
Óbito
Não 305 (87,3%) 94 (91,6%) 211 (85,7%) 0,159
Sim 44 (12,61%) 9 (8,74%) 35 (14,23%)
* RDW % (CV) 13,8 (± 2,25) 13,5 (± 0,3) 13,2 (± 1,3) 0,817
* RDW fL (SD) 44,1 (± 10,2) 43,3 (± 4,3) 43,5 (± 4,7)
Sepse
Sim 24 (6,8%) 8 (7,7%) 16 (6,5%) 0,671
Não 325 (93,1%) 95 (92,2%) 130 (93,5%)

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: Diabetes mellitus; RDW: amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos* média e desvio padrão do RDW (coeficiente de variação) e RDW (desvio padrão) obtidos durante os primeiros sete dias de internação. ST: Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

Foram encontradas diferenças significativas nas variáveis idade, ocorrência de hipertensão arterial sistêmica, sedentarismo, procedimentos cirúrgicos e angioplastia, conforme descrito na Tabela 1 . A análise estatística foi realizada comparando as características gerais com a mortalidade dos pacientes ( Tabela 2 ). Houve uma taxa de mortalidade de 44 (12,6%). A maioria dos que faleceram eram pacientes do sexo masculino com supradesnivelamento do segmento ST (14,23%), com idade média de 63 anos. A alta hospitalar apresentada na Tabela 1 foi o desfecho mais prevalente (87,3%) e predominou em pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST (91,6%).

– Características dos pacientes com infarto agudo do miocárdio relacionadas a morte
Características Nenhuma morte (n = 305) Óbito (n = 44) Valor-p
Idade (média ± SD) 63,5 ± 12,7 72 ± 10,1 0,008
Sexo: Masculino 194 (63,6%) 28 (63,6%) 0,997
Comorbidades
HAS
Sim 217 (71,1%) 37 (84,0%) 0,070
Não 88 (28,8%) 7 (15,9%)
DM
Sim 107 (35,0%) 21 (47,7%) 0,104
Não 198 (64,9%) 23 (52,2%)
Dislipidemia
Sim 118 (38,6%) 15 (34,0%) 0,557
Não 187 (61,3%) 29 (65,9%)
Resultado
Cirurgia
Sim 22 (7,2%) 2 (4,6%) 0,513
Não 283 (92,7%) 42 (95,4%)
Angioplastia
Sim 152 (49,8%) 22 (50,0%) 0,984
Não 153 (50,2%) 22 (50,0%)
Sepse
Sim 12 (3,9%) 12 (27,2%) 0,000
Não 293 (96,0%) 32 (72,7%)

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: Diabetes mellitus.

Os dados laboratoriais foram obtidos ao longo dos sete dias por meio da diferença média nas medidas laboratoriais entre os pacientes com supradesnivelamento do segmento ST ( Tabela 3 ). Houve diminuição dos níveis de hematócrito e hemoglobina dos eritrócitos. A contagem total de eritrócitos apresentou diferença estatisticamente significativa nesta avaliação.

– Estimativa de dados laboratoriais ao longo do tempo e diferença média nas medidas laboratoriais entre pacientes com supradesnivelamento do segmento ST. Modelo de regressão logística multivariada e valor-p
Medidas laboratoriais Efeito ao longo do tempo Avaliação ST Valor-p Avaliação ST ajustada CI (95%) Valor-p
Eritrócitos a -0,078 -0,022 0,751 -0,143 -0,28 a -0,01 0,041
Hemoglobina a -0,280 0,092 0,679 -0,369 -0,81 a 0,08 0,107
Hematócrito a -0,629 0,266 0,644 -0,762 -2,06 a 0,61 0,287
Plaquetas a -0,110 6,57 0,404 5,66 -11.1 a 22.4 0,507
RDW (SD) a 0,464 -0,127 0,879 0,005 -0.03 a 0.04 0,756
RDW (CV) a 0,080 -0,302 0,102 -0,025 -0,06 a 0,07 0,123

RDW: amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos. a Ajustado por sexo, idade, hipertensão, dislipidemia, cirurgia e angioplastia.

O nível da contagem total de eritrócitos variou em -0,078, com diminuição dos níveis, causando, consequentemente, efeito negativo, de acordo com o tipo de infarto, ao longo do tempo. Quando ajustada pelos fatores sexo, idade, hipertensão, sedentarismo, cirurgia e angioplastia, a anisocitose teve efeito positivo ao longo do tempo em pacientes com e sem supradesnivelamento do segmento ST. Foi observada significância estatística para RDW (CV) e RDW (SD), bem como para contagem total de eritrócitos e concentração de hemoglobina, que foram (p < 0,006) e (p < 0,032), respectivamente ( Tabela 4 ).

– Estimativa dos dados laboratoriais ao longo do tempo e diferença média das medidas laboratoriais ao longo do tempo entre pacientes que faleceram e não faleceram durante a internação. Modelo de regressão logística multivariada e valor-p
Medidas laboratoriais Efeito ao longo do tempo Suprades-nivelamento do segmento ST Valor-p Suprades-nivelamento do segmento ST ajustado IC (95%) Valor-p
Eritrócitos a -0,077 -0,362 < 0,001 -0,243 -0,42 a -0,07 0,00
Hemoglobina a -0,283 -0,922 0,002 -0,619 -1,18 a -0,05 0,03
Hematócrito a -0,620 -2,56 0,001 -0,730 -2,30 a 0,84 0,36
Plaquetas a -0,09 -7,040 0,404 -7,160 -28,8 a 14,5 0,51
RDW (SD) a 0,431 2,619 0,013 2,277 0,14 a 4,41 0,03
RDW (CV) a 0,073 0,76 0,001 0,531 0,02 a 1,04 0,04

RDW: amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos. a Ajustado para idade, hipertensão e septicemia.

 Discussão

Os dados do presente estudo avaliaram alterações no índice de anisocitose (RDW) em pacientes com IAM nos dois tipos de infartos, aqueles com IAMCSST e aqueles sem IAMCSST. Os índices hematológicos medidos rotineiramente nos exames laboratoriais de emergência avaliados neste estudo demonstraram que a presença de anisocitose em pacientes infartados está associada a maior mortalidade no infarto agudo do miocárdio, especialmente naqueles com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Dados de hemograma completo são rotina em emergências cardíacas e podem contribuir para o atendimento médico prestado por meio de informações de fácil acesso.

Durante a última década, tem havido um interesse crescente em estudos voltados ao uso do RDW como um novo marcador para o prognóstico e gravidade das doenças cardiovasculares.8 , 10 , 12 Ye et al.,14 analisaram a utilidade do RDW em pacientes com doença arterial periférica e relataram associação positiva entre aumento do RDW e mortalidade.14 O presente estudo descreveu as condições dos pacientes, no momento da hospitalização e ao longo dos sete dias de internação, de acordo com o acompanhamento hospitalar de rotina, incluindo a avaliação dos escores de risco utilizados pela equipe de cardiologia. A maior parte da população avaliada era composta por idosos, com idade média de 64 anos ( Tabela 1 ), condição que está associada a doenças cardiovasculares e à gravidade da doença.15 - 17

Nossos achados vão ao encontro do estudo de Arbel et al.,18 que relatou que em pacientes com supradesnivelamento do segmento ST, o índice de anisocitose esteve associado a maiores taxas de mortalidade, com influência sobre os efeitos fisiopatológicos do sedentarismo e, consequentemente, diagnóstico e tratamento de pacientes com IAM. Ao comparar os níveis de RDW em pacientes com e sem supradesnivelamento do segmento ST, não foi observada diferença estatística entre as duas condições. No entanto, observou-se um aumento progressivo em relação aos níveis de referência.

O estudo de Vaya et al.,19 com 199 pacientes infartados, concluiu que níveis de RDW (CV) acima de 14% estavam diretamente associados a um aumento de seis vezes nos eventos cardiovasculares, mesmo quando ajustado para anemia. A ingestão de água pode predispor os indivíduos a um maior risco futuro de eventos cardiovasculares adversos, uma vez que há evidências de que a hipohidratação aguda prejudica a função vascular e a regulação da pressão arterial.20 Neste estudo, as concentrações eletrolíticas nos pacientes foram controladas.

Em termos gerais, a análise multivariada apresentou aumento da anisocitose quando comparado à evolução durante os sete dias de internação entre os pacientes que foram e não foram a óbito. A determinação do RDW pode ser capaz de identificar alterações reológicas nas propriedades dos glóbulos vermelhos, influenciando, por exemplo, a agregação das células e consequentemente a viscosidade e a taxa de fluxo sanguíneo, gerando consequências adversas, dependendo do paciente.21

Níveis elevados de anisocitose indicam produção de células imaturas pela medula óssea, afetando sua atividade.22 O aumento da viscosidade sanguínea está relacionado a alterações no índice de anisocitose como efeito do aumento do processo de agregação e fragmentação celular, conforme relatado por Neuman et al., que identificaram diferença significativa na sobrevida de pacientes com angina instável que apresentavam níveis elevados de agregação de glóbulos vermelhos durante a internação. Isso demonstra que o índice de anisocitose pode estar relacionado à taxa de fluxo sanguíneo e à capacidade de microoclusão, influenciando diretamente pacientes com infarto agudo do miocárdio.23 - 25

O presente estudo demonstrou que o RDW é estatisticamente significativa quando analisada em conjunto com medidas hematológicas (eritrócitos, hemoglobina, hematócrito e plaquetas) ao longo do tempo, quando utilizado o cálculo de regressão que considera a variável mortalidade.

A análise multivariada apresentou um padrão de diminuição das variáveis hematológicas em contraste com o aumento progressivo do RDW-CV e RDW-SD, de acordo com os dias de internação. Esse achado pode ter ocorrido porque uma alteração no padrão eritrocitário em condições hipóxicas altera diretamente funções essenciais e aumenta o processo inflamatório e o estresse oxidativo. Além disso, pode interferir na formação de diversos complexos, cruciais para a homeostase como um todo, afetando a eritropoiese, o que induz à maturação eritrocitária deficiente, parcialmente no RDW.26 - 28

Os pacientes avaliados neste estudo apresentaram níveis de hemoglobina abaixo da normalidade. Nos casos de anemia, a alteração no RDW se deve à insuficiente maturação eritrocitária, na tentativa de suprir o suprimento de oxigênio, já que a presença de anisocitose é uma população heterogênea de eritrócitos causada por distúrbios na fase de hemoglobinização.29 Essa redução é explicada como consequência de obstruções na artéria coronária, que consiste na perda do suprimento sanguíneo e resulta em isquemia e morte celular em toda a região irrigada pela artéria.30 No entanto, isso depende da gravidade e da duração da privação de fluxo.31

Foi observada associação inversa de anisocitose com níveis de hemoglobina. Esses dados estão relacionados ao fato de que a diminuição da hemoglobina é um indicador de baixa oxigenação devido a patologias como o infarto, o que pode levar a diversas variáveis hematológicas adversas, por exemplo, um aumento do RDW.32

Procedimentos de angioplastia coronariana foram realizados em 49,8% dos pacientes. Entretanto, esse procedimento foi considerado mais necessário em pacientes com supradesnivelamento do segmento ST (p < 0,000). A diminuição do fluxo pós-angioplastia já foi associada anteriormente ao aumento dos níveis de RDW, e está sempre relacionada a um pior prognóstico.33

As angioplastias, assim como outros procedimentos cirúrgicos, também afetam diretamente o perfil do paciente, bem como o fator tecidual no papel da doença, tornando o paciente imunologicamente mais frágil, uma vez que o histórico de septicemia está diretamente associado ao maior número de óbitos e esses fatores estão intrinsecamente relacionados.34

O presente estudo é limitado porque os pacientes foram selecionados em um único centro; portanto, os resultados podem refletir a prática local. Para diminuir essa limitação, aumentamos o tamanho da amostra e utilizamos protocolo padronizado e pré-determinado para minimizar possíveis vieses. As informações sobre comorbidades e condições de tratamento foram extraídas de prontuários e da rotina do pronto-socorro cardiológico, o que pode apresentar possíveis vieses. Outra limitação importante é que o estudo não permitiu ajustar os resultados para outros indicadores de gravidade, como insuficiência renal, uso de anticoagulantes e sangramento. Essas variáveis estão sendo objeto de novas pesquisas do grupo.

 Conclusões

O papel do índice de anisocitose em pacientes com IAM em ambos os tipos de infarto foi analisado, demonstrando fator preditivo de gravidade durante sete dias de internação. O estudo procurou proporcionar uma melhor compreensão do perfil do índice RDW, juntamente com o perfil hematológico para predição de desfechos em pacientes infartados.

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Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Cyntia Maria de Holanda Martins pela Universidade de Pernambuco.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Complexo Hospitalar Hospital Universitário Oswaldo Cruz e Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco sob o número de protocolo 251802115.7.0000.5192. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado pela CAPES.

 Original Article Hematological Changes during Seven Days of Hospitalization in Patients with Acute Myocardial Infarction 0000-0001-9084-6592 Martins Cyntia Maria de Holanda Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 0000-0002-8983-8744 Monteiro José Gildo de Moura Júnior Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 3 Torres Dilênia de Oliveira Cipriano Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 0000-0002-5301-7741 Sobral Dario Celestino Filho Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 3 Morais Maria Clara Santos Acquisition of data 2 Montarroyos Ulisses Ramos Statistical analysis 1 Silva Izadora Karina da Acquisition of data 3 0000-0002-9170-5684 Santos Ana Célia Oliveira dos Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Brasil Instituto de Ciências Biológicas - Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE – Brasil Brasil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE-UPE), Recife, PE – Brasil Brasil Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de Pernambuco (FCM-UPPE), Recife, PE – Brasil Mailing Address: Ana Célia Oliveira dos Santos • Instituto de Ciências Biológicas - Universidade de Pernambuco (UPE) - Rua Arnobio Marques, 310. Postal Code 50100-010, Santo Amaro, Recife, PE - Brazil Email: ana.oliveira@upe.br

Editor responsible for the review: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Acute myocardial infarction is a major cause of mortality worldwide, and atherosclerotic plaque formation is the main pathophysiological mechanism, which results in chronic inflammation that induces erythrocyte maturation and may cause an increase in the red cell distribution width (RDW) index.

 Objective

Evaluate the role of the anisocytosis index in patients with acute myocardial infarction in both types of infarctions as a predictor of severity.

 Methods

Patients were included in the study according to the inclusion/exclusion criteria, following the hospital routine based on their clinical and laboratory history. Statistical analyzes were performed according to each variable. All conclusions were drawn considering the significance level of 5%.

 Results

During the follow-up period, in the 349 patients analyzed, the mortality rate was associated with the variables RDW (CV) and RDW (SD), in those patients who died, an increase was noted, as demonstrated in the multivariate model, for the effects of an acute ST elevation myocardial infarction and the RDW, adjusted for confounding factors (p-value = 0.03 and 0.04). In contrast, the total number of erythrocytes (p-value = 0.00) and hemoglobin (p-value = 0.03) showed a decrease during severe patients’ hospitalization.

 Conclusion

The anisocytosis index was a predictive factor of mortality and can be used as an indicator of worse prognosis in patients with acute myocardial infarction.

 Myocardial Infarction/mortality/mortality Anisocytosis Red Cell Distribution Width Plaque, Atherosclerosis/physiopathology Prognosis

: Hematological Changes during Seven Days of Hospitalization in Patients with Acute Myocardial Infarction

Introduction

Acute myocardial infarction (AMI) represents a major health problem worldwide, causing morbidity and mortality.1The first symptoms of AMI are manifested during the first hours, and without medical assistance often result in mortality.2Infarction may be divided into six categories: infarction due to coronary atherothrombosis (type 1); infarction due to myocardial supply-demand mismatch, not due to coronary atherothrombosis (type 2); infarction leading to sudden death with no opportunity for biochemical or electrocardiographic proof (type 3), infarction related with percutaneous coronary intervention (coronary angioplasty) (type 4a); infarction related to coronary stent thrombosis (4b); and infarction related to myocardial revascularization surgery (type 5). This is a multifactorial disease, which in many cases, makes diagnosis and treatment difficult, hence the importance of using biomarkers that provide information regarding the event severity.3 , 4 Red blood cell distribution width (RDW), a biomarker also called the anisocytosis index, is expressed by quantifying the size variability of the red blood cells and together with the hematological changes of the erythrocytes, hemoglobin, and hematocrit, are routinely analyzed in cardiac emergencies.5The RDW may be reported, depending on the statistical analysis, either as the coefficient of variation (RDW-CV) and/or as a standard deviation, (RDW-SD).

Studies have demonstrated a predictive ability to increase RDW, reflecting several complications during and after the occurrence of infarction.6 , 7 Regarding chronic inflammation, multifactorial aspects such as age, sex, genetics, hormones, drugs, and diet can modulate the biology and physiology of erythrocytes. Thus these aspects may be considered in the pathogenesis of the infarction where the release of cascade pathways, such as certain cytokines for example, may affect bone marrow regulation with the consequent maturation of the erythrocytes, which affects the rate of erythropoiesis and the size of the circulating erythrocytes, which thereby influence an increase in the RDW.8 , 9 Atherosclerotic plaque formation, the main cause of infarction, is the result of chronic inflammation that induces the erythrocytes to mature, reflecting an increase in the RDW index.10 - 12 It is therefore necessary to study and monitor biomarkers in order to assist in clinical results, and thus determine a better immunological and hematological prognosis associated with multifactorial diseases.13There are certain advantages to using hematological changes as biomarkers, both are simple and cheap forms of measurements, may be routinely assessed, and can assist in patient stratification in the clinical practice of cardiovascular diseases, they also are especially advantageous in relation to mortality in patients with acute myocardial infarction. Thus, this article aims to assess the changes in the RDW and compare it with the prognosis of patients with acute myocardial infarction during seven days of hospitalization in an emergency hospital.

 Methods Study design

This was a prospective, observational study, with data collected from January to September 2018, with infarcted patients, at a university hospital, which is a reference for cardiology. Patients were selected and divided into two groups, according to the type of infarction: those with ST elevation (STEMI), and those without ST elevation (non-STEMI). The clinical, electrocardiographic, and laboratory assessments were performed by the doctor on duty and reviewed by the researchers. The monitoring and treatment of patients followed the institutional protocols. General information such as age, gender, presence of comorbidities, and clinical outcomes, were obtained from the patients’ medical records. The patients were followed up for seven-day period and the outcomes were recorded according to the exact information in the medical records, by the attending medical team.

 Study population

Patients admitted to hospital with AMI during the study period were included. The study excluded patients younger than 18 years, pregnant women, patients with hematological or oncological diseases, previous use of corticosteroids or chemotherapy, and those readmitted after hospital discharge. All patients signed an informed consent form to participate in the study.

 Definition of terms and study variables

Laboratory tests were performed with blood samples collected daily by venipuncture until 9 a.m. Strict quality control criteria were adhered to. Laboratory analyzes were performed with the Sysmex XE-2100 system (Sysmex Europe GmbH, Norderstedt, Germany). The cut-off points for the hematological variables analyzed were Hematocrit (%): Women (35 - 47), Men (40 - 54); Red blood cells (millions / mm 3 ): Women (4.0 - 5.6), Men (4.5 - 6.5); Hemoglobin (g / 100 ml): Women (12 - 16.5), Men (13.5 - 18); Platelets: 140,000 to 450,000 (µl) for both sexes; RDW-CV 12 at 14.4%; and RDW-SD 38.6 to 49.1fL, for both sexes.

Potential risk factors associated with AMI such as demographic characteristics (age, gender), systemic arterial hypertension (blood pressure ≥ 140 x 90 mmHg), diabetes mellitus (plasma glucose above 126 mg/dL), sedentary lifestyle (regular practice of physical exercise or not), were adjusted for the statistical model.

During the first twenty-four hours of admission, patients were also classified as infected (sepsis) and uninfected, following the systemic inflammatory response syndrome criteria, plus a documented or presumed infectious focus (use of antibiotics).

 Statistical analysis

The categorical variables were presented through absolute and relative frequencies and compared through the Chi-Square test (χ 2 test). Quantitative data with normal distribution were presented through mean and standard deviation and comparisons between groups were carried out using the unpaired t-Student test, in the comparison between characteristics of patients with acute myocardial infarction related to death and related to ST elevation and non-ST elevation. The test applied to prove normal distribution was the Kolmogorov-Smirnov test. A GGE (Generalized Estimating Equations) for repeated measure model was applied to estimate the effect over time of each laboratory measure related to death during hospitalization. A multivariate model of the effect of ST-Elevation and RDW on mortality, adjusted for confounding factors, was undertaken. The level of statistical significance adopted was 5%. After transferring the data compiled in Word and Excel to the STATA program, the entire database underwent a three-point verification process to detect possible inconsistencies and typos before constructing statistical reports.

 Ethics statement

This study is part of the project line (Biomarkers in Clinical Research) approved by the Ethics Committee of the Hospital Complex HUOC/PROCAPE at the Universidade de Pernambuco, under CAAE: 51802115.7.0000.5192 (Brazil Platform). All the procedures involved in this study are in accordance with the Declaration of Helsinki of 1975, updated in 2013. The Informed consent was obtained from all participants included in the study.

 Results

There were changes in the hematological data of infarcted patients during the seven days of hospitalization, with an increase in the RDW according to the length of hospital stay, both for those patients who died and for those who did not, with no association with the type of heart attack ( Central Illustration ). The levels of erythrocytes, hemoglobin, and hematocrit decreased throughout the hospitalization period, regardless of the type of infarction ( Figure 1 ).

– Laboratory measures of patients who died (dashed line) and who did not (straight line) during the 7 days of hospitalization according to the in-hospital death condition.

A total of 349 research participants were included in this study. There was a predominance of acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) (70.4%). Table 1 presents the characteristics of patients with STEMI and non-STEMI. Adding levels to the general table, the RDW levels, both the RDW (CV) and the RDW(SD) analyzed during the first seven days of hospitalization, presented a very similar level between the two types of AMI.

– Characteristics of patients with acute myocardial infarction related to ST elevation and non-ST elevation
Features Total (n = 349) Non-ST (n = 103) ST (n = 246) p-value
Age (Mean ± SD) 64.4 ± 12.7 67.9 ± 13.36 63.2 ± 12.1 0.008
Sex: Male 222 (63.6%) 47 (45.6%) 80 (32.5%) 0.020
Risk factors
SAH
Yes 254 (72.7%) 88 (85.4%) 166 (67.4%) 0.001
No 95 (27.3%) 15 (14.5%) 80 (32.5%)
DM
Yes 128 (36.6%) 39 (37.4%) 89 (36.1%) 0.760
No 221 (63.2%) 64 (62.1%) 157 (63.8%)
Dyslipidemia
Yes 133 (38.1%) 50 (48.5%) 83 (33.7%) 0.009
No 216 (61.8%) 53 (51.4%) 163 (66.2%)
Outcomes
Surgery
Yes 22 (6.9%) 13 (12.6%) 11 (4.4%) 0.006
No 325 (96.1%) 90 (87.3%) 235 (95.5%)
Angioplasty
Yes 174 (49.8%) 22 (21.3%) 152 (61.7%) 0.000
No 175 (50.14%) 81 (78.6%) 94 (38.2%)
Death
No 305 (87.3%) 94 (91.6%) 211 (85.7%) 0.159
Yes 44 (12.61%) 9 (8.74%) 35 (14.23%)
* RDW % (CV) 13.8 (± 2.25) 13.5 (± 0.3) 13.2 (± 1.3) 0.817
* RDW fL (SD) 44.1 (± 10.2) 43.3 (± 4.3) 43.5 (± 4.7)
Sepsis
Yes 24 (6.8%) 8 (7.7%) 16 (6.5%) 0.671
No 325 (93.1%) 95 (92.2%) 130 (93.5%)

SAH: systemic arterial hypertension; DM: Diabetes mellitus; RDW: red cell distribution width*mean and standard deviation of the RDW (coefficient variation) and RDW (standard deviation) obtained during the first seven days of hospitalization. ST: segment elevation myocardial infarction.

Significant differences were found in the variables age, occurrence of systemic hypertension artery, sedentary lifestyle, surgical procedures, and angioplasty, as described in Table 1 . The statistical analysis was performed comparing the general characteristics to the mortality of patients ( Table 2 ). There was a mortality rate of 44 (12.6%). Most of those who died were male patients with ST elevation (14.23%), a mean age of 63 years. Hospital discharge presented in Table 1 was the most prevalent outcome (87.3%) and was predominant in patients with no ST elevation (91.6%).

– Characteristics of patients with acute myocardial infarction related to death
Characteristics No death (n = 305) Death (n = 44) p-value
Age (Mean ± SD) 63.5 ± 12.7 72 ± 10.1 0.008
Sex: Male 194 (63.6%) 28 (63.6%) 0.997
Comorbidities
SAH
Yes 217 (71.1%) 37 (84.0%) 0.070
No 88 (28.8%) 7 (15.9%)
DM
Yes 107 (35.0%) 21 (47.7%) 0.104
No 198 (64.9%) 23(52.2%)
Dyslipidemia
Yes 118 (38.6%) 15 (34.0%) 0.557
No 187 (61.3%) 29 (65.9%)
Outcome
Surgery
Yes 22 (7.2%) 2 (4.6%) 0.513
No 283 (92.7%) 42 (95.4%)
Angioplasty
Yes 152 (49.8%) 22 (50.0%) 0.984
No 153 (50.2%) 22 (50.0%)
Sepsis
Yes 12 (3.9%) 12 (27.2%) 0.000
No 293 (96.0%) 32 (72.7%)

SAH: systemic arterial hypertension; DM: Diabetes mellitus; RDW: red cell distribution

Laboratory data was obtained over the seven days through the mean difference in laboratory measurements among patients with ST elevation ( Table 3 ). There was a decrease in hematocrit and hemoglobin levels of erythrocytes. The total erythrocyte count presented a statistically significant difference in this assessment.

– Estimation of laboratory data over time and mean difference in laboratory measures among patients with ST-segment elevation. Multivariate logistic regression model and p-value
Laboratory measures Effect over time ST evaluation p-value ST evaluation adjusted CI (95%) p-value
Erythrocytesa -0.078 -0.022 0.751 -0.143 -0.28 to -0.01 0.041
Hemoglobina -0.280 0.092 0.679 -0.369 -0.81 to 0.08 0.107
Hematocrita -0.629 0.266 0.644 -0.762 -2.06 to 0.61 0.287
Plateletsa -0.110 6.57 0.404 5.66 -11.1 to 22.4 0.507
RDW (SD)a 0.464 -0.127 0.879 0.005 -0.03 to 0.04 0.756
RDW (CV)a 0.080 -0.302 0.102 -0.025 -0.06 to 0.07 0.123

RDW: red cell distribution width.aAdjusted for sex, age, hypertension, dyslipidemia, surgery, and angioplasty.

The level of the total erythrocyte count varied to -0.078, with a decrease in the levels, consequently causing a negative effect, according to the type of infarction, over time. When adjusted for the factors: sex, age, hypertension, sedentary lifestyle, surgery, and angioplasty, anisocytosis had a positive effect over time in patients with and without ST elevation. A statistical significance was observed for RDW (CV) and RDW (SD), as well as for the total erythrocyte count and hemoglobin concentration, which were (p < 0.006) and (p < 0.032) respectively ( Table 4 ).

– Estimation of laboratory data over time and mean difference of laboratory measures over time among patients who died and did not die during hospitalization. Multivariate logistic regression model and p-value
Laboratory measures Effect over time ST elevation p-value ST elevation adjusted IC (95%) p-value
Erythrocytea -0.077 -0.362 < 0.001 -0.243 -0.42 to -0.07 0.00
Hemoglobina -0.283 -0.922 0.002 -0.619 -1.18 to -0.05 0.03
Hematocrita -0.620 -2.56 0.001 -0.730 -2.30 to 0.84 0.36
Plateletsa -0.09 -7.040 0.404 -7.160 -28.8 to 14.5 0.51
RDW (SD)a 0.431 2.619 0.013 2.277 0.14 to 4.41 0.03
RDW (CV)a 0.073 0.76 0.001 0.531 0.02 to 1.04 0.04

RDW: red cell distribution width.aAdjusted for age, hypertension, and septicemia.

 Discussion

The data in this study has assessed changes in the anisocytosis index (RDW) in patients with AMI in the two types of infarctions, those with STEMI and non-STEMI. The hematological indexes routinely measured in the emergency laboratory exams assessed in this study demonstrated that the presence of anisocytosis in infarcted patients is associated with higher mortality in acute myocardial infarction, especially in those with ST elevation (STEMI). Complete blood count data are routine in cardiac emergencies and can contribute to the medical care provided by using readily accessible information.

During the last decade, there has been a growing interest in studies that have focused on the use of RDW as a new marker for the prognosis and severity of cardiovascular diseases.8 , 10 , 12 Ye et al.,14analyzed the usefulness of RDW in patients with peripheral arterial disease and reported a positive association between increased RDW and mortality.14This study described the patients’ conditions, on admission and over the seven days of hospitalization, according to routine hospital follow-up, including the evaluation of risk scores used by the cardiology team. Most of the population assessed was made up of older people, with a mean age of 64 years ( Table 1 ), a condition that is associated with cardiovascular diseases and the severity of the disease.15 - 17

Our findings are in line with the study by Arbel et al.,18which reported that in patients with ST elevation, the anisocytosis index was associated with higher mortality rates and maintained an influence over the effects of a pathophysiological sedentary lifestyle and, consequently, the diagnosis and treatment of patients with AMI. When comparing the RDW levels in patients both with ST elevation and without, no statistical difference was observed between the two conditions. However, a progressive increase was observed concerning the reference levels.

The study by Vaya et al.,19with 199 infarcted patients, concluded that RDW (CV) levels above 14% were directly associated with a sixfold increase in cardiovascular events, even when adjusted for anemia. Water intake may predispose individuals to a greater future risk for adverse cardiovascular events, since there is evidence that acute hypohydration impairs vascular function and blood pressure regulation,20and in this study the electrolytic concentrations in the patients were controlled.

In general terms, the multivariate analysis presented an increase in anisocytosis, when compared to the evolution during the seven days of hospitalization among patients who died and did not die. Determining the RDW may be able to identify rheological changes in the properties of red blood cells, influencing, for example, the aggregation of cells and consequently the viscosity and the rate of blood flow, generating adverse consequences, depending on the patient.21

High levels of anisocytosis indicate the production of immature cells by the bone marrow, thereby affecting its activity.22An increase in blood viscosity is related to changes in the anisocytosis index as an effect of the increase in the cell aggregation and fragmentation process, as reported by Neuman et al., who identified a significant difference in the survival of patients with unstable angina who had high levels of red blood cell aggregation during hospitalization. This demonstrates that the anisocytosis index may be related to the blood flow rate and micro-occlusion capacity, directly influencing patients with acute myocardial infarction.23 - 25

The present study has demonstrated that the RDW is statistically significant when analyzed together with hematological measurements (erythrocytes, hemoglobin, hematocrit, and platelets) over time, when using the regression calculation that considers the mortality variable.

The multivariate analysis presented a pattern of decreased hematological variables in contrast to the progressive increase in the RDW-CV and RDW-SD, according to the days of hospitalization. This finding may have occurred because an alteration in the erythrocyte pattern in hypoxic conditions directly alters essential functions, and increases the inflammatory process and oxidative stress. In addition, it may interfere in the formation of many complexes, which are crucial for homeostasis as a whole, affecting erythropoiesis, which induces deficient erythrocyte maturation, partially in the RDW.26 - 28

The patients assessed in this study presented with hemoglobin levels below the normal range. In cases of anemia, a change in the RDW is due to insufficient erythrocyte maturation, in an attempt to supply the oxygen supply, since the presence of anisocytosis is a heterogeneous population of erythrocytes, caused by disorders in the hemoglobinization phase.29This reduction is explained as a consequence of obstructions in the coronary artery, which consists of a loss in blood supply, and results in ischemia and cell death throughout the region supplied by the artery.30However, this depends on the severity and duration of flow deprivation.31

An inverse association of anisocytosis with hemoglobin levels was observed. These data are related to the fact that a decrease in hemoglobin is an indicator of low oxygenation due to pathologies such as infarction, which may lead to several adverse hematological variables, for example, an increase in RDW.32

Coronary angioplasty procedures were performed in 49.8% of the patients. However, this procedure was considered to be more necessary in patients with ST-elevation (p < 0.000). A decrease in the post-angioplasty flow has previously been associated with an increase in RDW levels, and is always related to a poorer prognosis.33

Angioplasties, as well as other surgical procedures, also directly affect the patient’s profile, as well as the tissue factor in the role of the disease, making the patient immunologically more fragile, since the history of septicemia is directly associated with the highest number of deaths and these factors are intrinsically related.34

The present study is limited because the patients were selected in a single center; therefore, the results can reflect the local practice. To lessen this limitation, we increased the sample size, used standardized and predetermined protocol to minimize possible bias. The information about comorbidities and treatment conditions was extracted from medical records, and within the routine of the cardiac emergency room, which may have potential biases. Another important limitation is that the study did not allow adjusting the results for other indicators of severity, such as renal failure, use of anticoagulants, and bleeding. These variables are being the object of further research by the group.

 Conclusions

The role of the anisocytosis index in patients with AMI in both types of infarctions was analyzed showing a predictive factor of severity during seven days of hospitalization. The study has sought to provide a better understanding of the profile of the RDW index, together with the hematological profile for predicting outcomes in infarcted patients.

Study association

This article is part of the thesis of master submitted by Cyntia Maria de Holanda Martins, from Universidade de Pernambuco.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Complexo Hospitalar Hospital Universitário Oswaldo Cruz e Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco under the protocol number 251802115.7.0000.5192. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding: This study was partially funded by CAPES.