Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC JQbRwmtQMFJTFnWZy5cyvnH S0066-782X2023001100301 00301 10.36660/abc.20230002 ARTIGO ORIGINAL Relação entre a Relação Fibrinogênio/Albumina e a Perfusão Microvascular em Pacientes Submetidos à Intervenção Coronária Percutânea Primária para Infarto do Miocárdio com Elevação do Segmento ST: Um Estudo Prospectivo 0000-0002-4297-1820 Kaplangoray Mustafa Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Análise estatística 1 0000-0001-8923-8709 Toprak Kenan Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 0000-0001-8912-674X Cicek Omer Faruk Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Obtenção de financiamento 3 0000-0002-8028-5725 Deveci Edhem Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Obtenção de financiamento 3 Bilecik Şeyh Edebali University Faculty of Medicine Department of Cardiology Bilecik Turquia Bilecik Şeyh Edebali University Faculty of Medicine - Department of Cardiology, Bilecik – Turquia Harran University Faculty of Medicine Department of Cardiology Şanlıurfa Turquia Harran University Faculty of Medicine - Department of Cardiology, Şanlıurfa – Turquia University of Health Sciences Mehmet Akif İnan Research and Training Hospital Department of Cardiology Şanlıurfa Turquia University of Health Sciences Mehmet Akif İnan Research and Training Hospital - Department of Cardiology, Şanlıurfa – Turquia : Mustafa Kaplangoray - Bilecik Şeyh Edebali University Faculty of Medicine - Department of Cardiology, Pelitözü Mah. Fatih Sultan Mehmet Bulvarı No:27 11100 Merkez/BİLECİK Email: mkaplangoray@gmail.com

Editor responsável pela revisão: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 23 10 2023 10 2023 120 11 e20230002 01 01 2023 23 07 2023 16 08 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A contagem corrigida de quadros TIMI (CTFC), o grau de blush miocárdico (MBG) e a resolução do segmento ST (STR) são parâmetros utilizados para avaliar a reperfusão em nível microvascular em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICPp). A relação fibrinogênio/albumina (FAR) tem sido associada a eventos trombóticos em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCSST) e insuficiência venosa crônica.

 Objetivos

Investigar a relação do FAR com CTFC, MBG e STR.Métodos: O estudo incluiu 167 pacientes consecutivos que foram submetidos a ICPp com sucesso para IAMCSST e alcançaram fluxo TIMI-3. Os casos foram divididos em dois grupos, FAR alto (> 0,0765) e FAR baixo (≤ 0,0765), de acordo com o valor de corte desse parâmetro na análise característica do operador do receptor (ROC). STR, CTFC e MBG foram utilizados para avaliar a reperfusão miocárdica. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

O valor CTFC, escore SYNTAX, relação neutrófilos/linfócitos, lipoproteína de baixa densidade, glicose e pico de cTnT foram significativamente maiores, enquanto STR, MBG e FEVE foram menores no grupo FAR alto. A análise de correlação de Spearman revelou relação significativa entre FAR e STR (r=-0,666, p<0,001), MBG (-0,523, p<0,001) e CTFC (r=0,731, p≤0,001). De acordo com a análise de regressão logística, FAR, glicose, pico de cTnT e dor até o tempo de Balão foram os preditores independentes mais importantes de MBG 0/1, CTFC>28 e STR<50%). A análise ROC revelou que o ponto de corte o valor de FAR≥0,0765 foi preditor de STR incompleto com sensibilidade de 71,9% e especificidade de 69,8%, MBG0/1 com sensibilidade de 72,6% e especificidade de 68,6%, e CTFC>28 com sensibilidade de 76% e uma especificidade de 65,8%.

 Conclusões

A FAR é um importante preditor independente de perfusão microvascular em pacientes submetidos a ICPp por IAMCSST.

 Infarto do Miocárdio com Elevação do segmento ST Razão Fibrinogênio/Albumina Imagem de Perfusão Miocárdica Intervenção Coronária Percutânea Primária

Figura Central: Relação entre a Relação Fibrinogênio/Albumina e a Perfusão Microvascular em Pacientes Submetidos à Intervenção Coronária Percutânea Primária para Infarto do Miocárdio com Elevação do Segmento ST: Um Estudo Prospectivo

Introdução

O tratamento do infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCSST) visa garantir a reperfusão permanente, minimizando o tempo isquêmico total.1 A revascularização epicárdica ideal nem sempre garante perfusão microvascular adequada.2 Atualmente, nenhum teste in vivo revela diretamente a circulação microvascular em humanos. No entanto, angiograficamente o grau de blush miocárdico (MBG) e trombólise corrigida no infarto do miocárdio (TIMI), contagem de quadros (CTFC) e eletrocardiograficamente, a resolução da elevação ST (STR) são frequentemente utilizados na avaliação de reperfusão microvascular em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea primária. (ICPp) para IAMCSST.3 O fibrinogênio e a albumina são dois parâmetros que desempenham um papel nas alterações hemorreológicas e na inflamação sistêmica e são, portanto, comumente usados em estudos clínicos. Estudos anteriores demonstraram que um nível elevado de fibrinogênio é um fator preditor independente de doença arterial coronariana, infarto agudo do miocárdio e risco aumentado de trombose.4 A albumina é uma proteína essencial do plasma humano e sabe-se que está envolvida no mecanismo de inflamação e hemostasia e inibem plaquetas.5 Da mesma forma, em um estudo de Kurtul et al.,6 a relação de não-refluxo da hipoalbuminemia foi demonstrada em pacientes submetidos a ICPp para IAMCSST. Estudos recentes também relataram que a relação fibrinogênio/albumina (FAR) fornece melhores resultados na previsão de desfechos clínicos quando comparada ao fibrinogênio ou albumina isoladamente.7 No presente estudo, nosso objetivo foi investigar a relação da FAR, intimamente relacionada à trombose, com STR, MBG e CTFC em pacientes submetidos a ICPp para IAMCSST.

 Métodos População de pacientes

Este estudo incluiu 302 pacientes com IAMCSST que foram consecutivamente admitidos na unidade de angiografia coronária do Hospital de Treinamento e Pesquisa Sanliurfa Mehmet Akif Inan e da Universidade de Harran devido a IAMCSST entre dezembro de 2021 e agosto de 2022 e foram submetidos a ICPp com sucesso nas primeiras 12 horas após o início dos seus sintomas. O diagnóstico de IAMCSST foi feito de acordo com os critérios diagnósticos das diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).8 Para eliminar o efeito da estenose epicárdica residual na circulação microvascular, apenas foram considerados os casos em que fluxo TIMI-3 e estenose residual < 20%. alcançados após o procedimento estavam no estudo. Os critérios de exclusão do estudo foram: ter passado mais de 12 horas desde o início dos sintomas (n=12), grau de fluxo TIMI < 3 ou fenômeno de não refluxo após o procedimento (n=12), choque cardiogênico (n=5), taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular (n=3), terapia trombolítica nas últimas 24 horas, presença de infecção ativa ou doença autoimune (n=7), insuficiência hepática crônica (n=3), administração oral tratamento anticoagulante (n=8), decisão de by-pass de emergência (n=4), sangramento ativo ou insuficiência renal grave (n=8), história prévia de doença arterial coronariana ou ICP (n=68) e presença de bloqueio de ramo esquerdo na eletrocardiografia (ECG) (n=5). De acordo com esses critérios, 135 pacientes foram excluídos e os 167 pacientes restantes foram incluídos neste estudo transversal prospectivo ( Figura 1 ). O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Harran (HRU/22.8.07) e conduzido seguindo os princípios da Declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.

– Fluxograma do participante. IAMCSST: infarto do miocárdio com elevação do segmento ST; ICPp: intervenção coronária percutânea primária; FAR: relação fibrinogênio/albumina.

Análise de dados angiográficos

A angiografia foi realizada em todos os casos em múltiplas projeções pela técnica de Judkins. Antes da ICPp, a carga de 300 mg de aspirina com 600 mg de clopidogrel ou 180 mg de ticagrelor foi realizada em todos os pacientes. Imediatamente após a decisão pela intervenção coronariana, foi administrada heparina em bolus a todos os pacientes na dose de 50-70 unidades/kg. Os procedimentos angiográficos foram realizados por cardiologistas experientes, cegos para os dados e desenho do estudo. A contagem de quadros coronários foi calculada para cada paciente de acordo com o cálculo de contagem de quadros TIMI conforme descrito por Gibson et al.9 Como foi necessário muito tempo para a opacificação devido ao comprimento da artéria coronária descendente anterior (ADA) esquerda, o valor de CTFC calculado para ADA foi dividido por 1,7, e o CTFC foi obtido multiplicando-se o número de quadros obtidos para cada vaso por 2, considerando que os registros angiográficos foram realizados em nossa clínica como 15 quadros/segundo. Neste estudo, 28 números de quadros foram determinados como valor limite para o fluxo TIMI-3. CTFC > 28 foi considerado indicativo de distúrbio de perfusão microvascular, e CTFC ≤ 28 boa perfusão microvascular.9 , 10

Análise eletrocardiográfica

O ECG padrão de 12 derivações foi realizado em todos os pacientes no momento da admissão e no final da ICPp. A avaliação do ECG foi realizada por dois cardiologistas especialistas, cegos para os demais dados dos pacientes. A elevação do segmento ST foi medida em milivolts 20 ms após o ponto J. A elevação total do segmento ST nas derivações DI, aVL e V1-V6 foi calculada para infarto não inferior, e a elevação total do segmento ST nas derivações D2, D3, aVF, V5 e V6 para infarto inferior. A depressão total na elevação do ST determinada na localização especificada no final da ICPp foi dividida pela elevação total do ST inicial para obter a resolução do ST (STR). De acordo com esse parâmetro, os casos foram classificados como STR completo (≥ 50%), STR incompleto (<50) e com STR < 50% indicando distúrbio circulatório microvascular.11

 Grau de blush miocárdica

MBG é uma medida da opacificação miocárdica pelo meio de contraste fornecido pela artéria responsável pelo infarto pós-reperfusão. O cálculo do MBG de todos os pacientes foi realizado conforme descrito anteriormente por van’t Hof et al.12 De acordo com a avaliação do MBG, os pacientes foram classificados em grau 0 (sem blush miocárdico), grau 1 (blush miocárdico mínimo ou intensidade de contraste), grau 2 (blush ou intensidade miocárdica moderada, mas menos blush do que o blush miocárdico ipsilateral ou contralateral não artéria associada infectada durante a angiografia) e grau 3 (coração miocárdico normal ou intensidade de contraste). Considerou-se que MBG 0/1 indicava obstrução microvascular, enquanto MBG graus 2 e 3 foram aceitos como boa perfusão microvascular.13

 Medições laboratoriais

As amostras de sangue de todos os participantes foram coletadas da região antecubital no momento da admissão no hospital. A FAR foi calculada como a razão entre o nível sérico de fibrinogênio e o nível de albumina na admissão. O nível plasmático de fibrinogênio foi medido pelo método de coagulação utilizando o analisador automático de coagulação STA CompactMax. Os níveis de albumina, marcadores de dano miocárdico convencionais troponina T e creatina quinase-MB (CK-MB) e outros parâmetros bioquímicos de rotina também foram medidos a partir de amostras de sangue coletadas na admissão usando o analisador automático Abbott Architect C16000.

 Tamanho do infarto enzimático

A troponina T e a CK-MB foram medidas nas horas 0, 6, 12, 18, 24, 36, 48 e 72 após ICPp. Após o procedimento, a extensão do tamanho do infarto foi avaliada utilizando pico de troponina T cardíaca (cTnT) e CK-MB.

 Função ventricular esquerda

Um exame ecocardiográfico foi realizado em todos os pacientes nas primeiras 24 horas após a ICPp, conforme recomendado pelas diretrizes da ESC/American Heart Association. O método de Simpson modificado foi utilizado para a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).

 Análise estatística

As análises estatísticas dos dados coletados da pesquisa foram realizadas por meio do pacote de software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS for Windows, versão 22.0, IBM Corp., Armonk, NY, US, 2016). As variáveis contínuas com distribuição normal foram descritas como média ± desvio padrão, e as variáveis contínuas sem distribuição normal foram descritas como mediana e intervalo interquartil.

As variáveis categóricas foram expressas em porcentagens e comparadas com o teste qui-quadrado ou exato de Fisher. A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Dois grupos foram comparados com o teste t de amostras independentes para dados contínuos em conformidade com a distribuição normal. Os dados com distribuição não normal foram comparados com o teste U de Mann-Whitney. A relação entre os parâmetros foi determinada pelo coeficiente de correlação de Spearman. A análise da característica de operação do receptor (ROC) foi utilizada para obter o valor de corte do FAR para a predição de STR (0,0738), MBG (0,0788) e CTFC (0,0769). O valor de corte para FAR alto e baixo foi determinado pela média desses três valores (0,0765). As análises de regressão logística univariada e multivariada foram utilizadas para identificar os preditores independentes de STR incompleto, MBG 0/1 e CTFC > 28. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

O estudo incluiu 167 pacientes com idade média de 59,4 ± 11,1 anos. Noventa e seis (57,5%) pacientes eram do sexo masculino. As características demográficas e os dados clínicos basais dos pacientes são apresentados na Tabela 1 . Os pacientes incluídos no estudo foram divididos em grupos de alta e baixa FAR de acordo com o valor de corte desse parâmetro na análise ROC (0,0765). Quando os resultados laboratoriais foram comparados entre os dois grupos, foi determinado que o grupo FAR alta apresentou valores significativamente mais elevados de escore SYNTAX, idade, relação neutrófilos/linfócitos (NLR), classe Killip ≥ 2, glicose, lipoproteína de baixa densidade (LDL), pico de TnT e taxa de diabetes ( Tabela 1 ).

– Relação entre características clínicas e a FAR em pacientes com IAMCSST submetidos à ICPp
Característica FAR Alta (n=71) FAR Baixo (n=96) p
Idade, anos 61,4 ±10,6 57,8±11,2 0,043
Homens, n (%) 40 (56,3%) 56 (58,3%) 0,797
IMC, kg/m 2 28,2±3,8 27,3±3,4 0,105
Tabagismo, n (%) 29 (40,8%) 38 (39,6%) 0,869
Hipertensão, n (%) 26 (36,6%) 23 (24,0%) 0,076
Diabetes, n (%) 35 (49,3%) 32 (33,3%) 0,037
PAS, mmHg 128,3±18,7 126,6±18,9 0,207
PAD, mmHg 80,9±13,4 81,2±12,6 0,917
Frequência cardíaca, /min 77,7±12,6 75,1±13,9 0,212
Tempo dor-balão (min) 70,6±20,1 64,5±23,8 0,076
Escore SYNTAX 19,4±6,2 16,9±7,3 0,004
FEVE, % 41,8±6,5 46,4±6,0 <0,001
Classe Killip
Classe 1, n 54 (76,1%) 88 (91,7%) 0,005
Classe ≥2, n 17 (23,9%) 8 (8,3%) 0,005
Histórico médico
Ácido acetilsalicílico 23 (31,5%) 23 (24,5%) 0,313
Estatina 15 (20,5%) 19 (20,2%) 0,957
Betabloqueador 23 (31,5%) 20 (21,3%) 0,134
IECA/BRA 27 (37,0%) 25 (26,6%) 0,150
Achados laboratoriais
Contagem glóbulos brancos, ( x103/ µL) 12,3 (10,1-14,9) 12,0 (10,9-13,9) 0,965
Razão neutrófilos/linfócitos 2,9 (2,1-3,7) 1,9 (1,3-2,9) < 0,001
Hemoglobina, g/l 13,9 (12,5-15,1) 14,2 (13-15,3) 0,495
Contagem de plaquetas, ( x103/ µL) 256 (164-354) 247 (198-319) 0,245
Glicose 172 (145-201) 135 (122-175) <0,001
ALT, UI/l 35,7±21,2 36,1±27,7 0,938
AST, UI/l 29,7±18,8 28,5±16,2 0,658
Creatinina, μmol/l 0,95±0,25 0,94±0,26 0,759
Nitrogênio ureico no sangue, mmol/l 39,3±11,7 35,7±12,2 0,054
Colesterol total, mmol/l 199 (185-214) 196 (178-205) 0,149
HDL, mmol/l 35 (33-41) 37 (33-41) 0,214
LDL, mmol/l 152 (136-161) 139 (122-150) <0,001
Triglicerídeo, mmol/l 178 (156-199) 177 (155-197) 0,461
Artéria relacionada ao infarto
ADA, n (%) 32 (45,1%) 43 (44,8%) 0,609
CX, n (%) 18 (25,4) 19 (21,3)
CD, n (%) 21 (29,6) 34 (35,4)

FAR: Razão Fibrinogênio-Albumina; IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; SYNTAX: Sinergia entre intervenção coronária percutânea com TAXus; LDL-C: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; ALT: alanina aminotransferase; AST: aspartato aminotransferase; HDL-C: colesterol de lipoproteína de alta densidade; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; CCB: bloqueadores dos canais de cálcio; STR: Resolução do Segmento ST; ADA: artéria descendente anterior esquerda; CX: artéria circunflexa esquerda; CD: artéria coronária direita; IRA: artéria relacionada ao infarto; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

A FEVE foi menor no grupo FAR alta ( Tabela 2 ). Não houve diferença significativa entre os grupos de FAR alta e baixa em relação ao histórico de tratamento médico e às artérias coronárias associadas ao infarto do miocárdio. As taxas de pacientes com MBG2/3, STR ≥ 50% e CTFC ≤ 28 foram significativamente maiores no grupo FAR baixa (p < 0,001 para todos) ( Tabela 2 ). De acordo com a análise de correlação, a FAR foi positivamente correlacionada com pico de cTnT, glicose, escore SYNTAX, NLR, CTFC e LDL e negativamente correlacionada com STR, FEVE e MBG. A FAR teve a correlação positiva mais forte com o CTFC e a correlação negativa mais forte com o STR ( Tabela 3 ). A análise de regressão logística revelou que a FAR foi o preditor independente mais importante de MBG 0/1, CTFC > 28 e STR incompleto ( Tabela 4 ). Na análise ROC, quando o valor de corte do FAR foi considerado ≥ 0,0765 (área sob a curva: 0,775, IC: 0,701-0,849), previu STR incompleto com sensibilidade de 71,9% e especificidade de 68,9%, MBG0/1 com sensibilidade de 72,6% e especificidade de 68,6%, CTFC > 28 com sensibilidade de 76% e especificidade de 65,8% ( Figura 2 ).

– Perfusão microvascular avaliada por vários índices para pacientes com FAR
FAR Alta FAR Baixa Valor p
Grau de blush miocárdico
MBG 0/1 44 (62%) 18 (18,8%) <0,001
MBG 2/3 27 (38%) 78 (81,3) <0,001
Contagem de quadros TIMI corrigida
>28 37 (52,1%) 13 (13,5%) <0,001
≤28 34 (47,9%) 83 (86,5%) <0,001
Resolução do segmento ST
STR<50% 46 (64,8%) 18 (18,8%) <0,001
STR≥50% 25 (35,2%) 78 (81,3%) <0,001
Tamanho do infarto enzimático
Pico de cTnT, pg/ml 5100 (3410-7890) 1670 (1022-4092) <0,001
Pico CK-MB, U/L 255 (201-300) 133 (98-229) <0,001

FAR: Razão Fibrinogênio-Albumina; STR: Resolução do Segmento ST; CTFC: contagem corrigida de quadros TIMI; MBG: grau de blush miocárdico

– Correlação entre FAR e parâmetros clínicos, laboratoriais e angiográficos
Variáveis FAR
r p
NLR 0,389 <0,001
STR -0,666 <0,001
Escore Syntax 0,223 0,004
FEVE -0,398 <0,001
Nível pico de Troponina 0,582 <0,001
CTFC 0,731 <0,001
MBG -0,523 <0,001
Tempo dor-balão (min) 0,158 0,041
LDL-C 0,245 <0,001
Glicose 0,387 <0,001

FAR: Razão Fibrinogênio-Albumina; LDL-C: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; CTFC: contagem corrigida de quadros TIMI; MBG: grau de blush miocárdico; STR: Resolução do Segmento ST; NLR: relação neutrófilos/linfócitos.

– Regressão Logística Identificando Fatores de Risco para MBG 0/1, CTFC>28 e STR<50%
Variáveis MBG 0/1 CTFC>28 STR<50%
OR ajustado (IC 95%) Valor p OR ajustado (IC 95%) Valor p OR ajustado (IC 95%) Valor p
FAR 0,219 (0,090-0,531) <0,001 0,230(0,093-0,567) <0,001 0,097 (0,037-0,250) <0,001
Idade 0,970 (0,931-1,10) 0,143 0,089(0,949-1,030) 0,586 1,006 (0,970-1,044) 0,750
DM 0,982(0,411-2,346) 0,967 1,448 (0,587-3,573) 0,422 0,867 (0,375-2,002) 0,738
SYNTAX 1,046 (0,978-1,119) 0,190 0,909 (0,854-0,967) 0,002 0,977 (0,925-1,032) 0,403
NLR 0,710(0,520-0,970) 0,031 0,989 (0,875-1,119) 0,864 0,929 (0,758-1,138) 0,476
Glicose 1,010 (0,989-1,022) 0,023 0,991 (0,982-1,001) 0,048 1.013(1.002-1.024) 0,018
LDL-C 1,007(0,988-1,027) 0,463 0,999 (0,981-1,017) 0,900 1,001(0,985-1,018) 0,881
Pico de cTnT 1,010(0,0997-1,028) 0,041 1,000 (0,988-1,012) <0,001 1.001 (1.000-1.002) <0,001
Tempo da dor ao balão 1,001(0,982-1,020) 0,025 1,035 (1,024-1,046) 0,002 0,977(0,960-0,994) 0,007

FAR: Razão Fibrinogênio-Albumina; LDL-C: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; CTFC: contagem corrigida de quadros TIMI; MBG: grau de blush miocárdico; STR: Resolução do Segmento ST; NLR: relação neutrófilos/linfócitos.

– Análise da curva característica de operação do receptor dos níveis de FAR para predição de resolução incompleta do segmento ST (A), blush miocárdico grau 0/1 (B) e contagem corrigida de quadros TIMI >28 (C). AUC: área sob a curva; FAR: relação fibrinogênio/albumina.

Discussão

Este estudo investigou o efeito da FAR nos marcadores de reperfusão microvascular MBG, CTF e STR. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo prospectivo realizado para esse fim na literatura. Nossos resultados mostraram que o aumento da FAR foi associado com baixa MBG, diminuição da STR e alta CTFC. Também foi revelado que a FAR foi o fator independente mais importante na previsão desses parâmetros.

A STR após ICPp angiograficamente bem-sucedida está intimamente relacionada ao dano tecidual e à perfusão, e muitos estudos demonstraram que a STR reduzida está associada a resultados clínicos ruins.14 , 15 No presente estudo, também foi observado que todos os pacientes com STR incompleta estavam em o grupo FAR alta. Também foi demonstrado que um nível alto de FAR estava associado ao aumento do pico de cTnT e aos baixos valores de FEVE, que são marcadores de dano tecidual. Níveis aumentados de fibrinogênio causam aumento na ativação e agregação plaquetária, resultando em um estado de hipercoagulabilidade. Além disso, a estrutura de um coágulo de fibrina está intimamente relacionada com o nível de fibrinogênio. Foi relatado que a fibrina formada in vitro é mais densa e mais resistente à fibrinólise em altas concentrações de fibrinogênio do que a fibrina formada em baixas concentrações.16 A albumina, o outro componente da FAR, é a principal proteína do soro humano e inibe a agregação plaquetária aumentando produção de prostaglandina D2. Além disso, sabe-se que um nível baixo de albumina causa um aumento na viscosidade do sangue e deterioração da função endotelial. Além disso, sabe-se que a albumina tem efeito antioxidante e relação inversa com a inflamação.7 À luz destes mecanismos, consideramos que um valor elevado de FAR pode causar uma diminuição na STR ao interromper a reperfusão a nível microvascular.

Em estudos recentes, o escore CTFC tem sido usado para avaliar a reperfusão após ICP, em vez do escore de fluxo TIMI, uma vez que este último oferece uma avaliação mais objetiva e quantitativa.17 , 18 Muitos estudos demonstraram que as medidas de CTFC fornecem resultados úteis na previsão de desfechos clínicos. Sabe-se que o fluxo coronário acelerado está associado a bons resultados clínicos. Foi demonstrado que um CTFC baixo após a reperfusão está associado a uma baixa taxa de mortalidade.19 No presente estudo, utilizamos o CTFC para avaliar a reperfusão miocárdica fornecida pela artéria responsável pelo infarto do miocárdio e determinamos que o aumento da FAR foi o preditor mais importante de CTFC. > 28. Considera-se que os mecanismos responsáveis pelo distúrbio circulatório microvascular são macroembolização distal, microembolização, formação de trombo local na região distal, liberação de radicais de oxigênio no ambiente, aumento do nível de cálcio nos miócitos, edema intersticial, disfunção endotelial, vasoconstrição e inflamação.20 Muitos estudos demonstraram a relação da FAR com os fatores acima mencionados.21 Da mesma forma, em nosso estudo, a circulação microvascular prejudicada em pacientes com FAR elevada pode ter resultado em uma CTFC mais elevada neste grupo de pacientes.

O sucesso angiográfico após ICP é definido como uma redução de pelo menos 50% na estenose com a obtenção de fluxo TIMI de grau 3 após a dilatação do balão e um máximo de 10% de estenose residual após implante de stent.12 No entanto, resultados angiográficos bem-sucedidos nem sempre significam reperfusão miocárdica bem-sucedida. Devido à sua praticidade e facilidade de uso, o MBG é frequentemente utilizado na prática clínica para determinar a reperfusão em nível microvascular. MBG 0/1 é definido como um distúrbio de perfusão no nível microvascular.13 Uma metanálise recente de 8.044 pacientes mostrou que MBG 0/1 após angioplastia primária estava associada à mortalidade por todas as causas.22 No presente estudo, determinamos que o aumento do FAR foi um importante fator preditor para MBG 0/1. O aumento do efeito trombogênico do fibrinogênio isolado e o baixo nível de albumina aumentam a agregação plaquetária, levando a distúrbios de perfusão no nível do tecido. Além disso, considera-se que a FAR está relacionada ao aumento da viscosidade sanguínea e à trombogenicidade.7 Tem sido sugerido que o aumento da carga trombótica desses fatores prejudica a perfusão miocárdica, causando microembolismo distal.23 - 25 Paralelamente a esses mecanismos, um valor elevado de FAR foi associado ao MBG 0/1 em nosso estudo. Outro achado importante do nosso estudo é que os pacientes do grupo FAR alta tiveram um escore SYNTAX mais alto, o que é consistente com os resultados relatados por Erdoğan et al.26 Em nosso estudo, também descobrimos que os níveis de glicose, LDL-C e a NLR foram significativamente maiores no grupo FAR alta do que no grupo FAR baixa. Recentemente, a FAR tem sido relatada como um marcador de inflamação relacionado a diversas doenças, incluindo diabetes mellitus e hiperlipidemia.27 , 28

Limitações

Houve algumas limitações neste estudo devido ao seu desenho. Primeiro, a população do estudo era relativamente pequena. Segundo, medimos apenas na admissão e não avaliamos após a fase aguda, o que pode ser considerado uma limitação importante. Terceiro, a falta de efeito deste parâmetro sobre os resultados cardiovasculares, incluindo reintervenção e mortalidade.

 Conclusões

Concluindo, com base em nossos resultados, consideramos que a FAR é um marcador de fácil acesso e baixo custo que pode ser utilizado pelos médicos na avaliação da perfusão microvascular em pacientes submetidos à ICPp para IAMCSST. Além disso, este marcador pode ser usado para determinar opções de tratamento adjuvante para ICPp.

 Agradecimentos

Agradecemos aos funcionários da angiografia coronária e da unidade de terapia intensiva coronariana do Hospital de Treinamento e Pesquisa Şanlıurfa Mehmet Akif İnan por seu apoio na obtenção dos dados.

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Harran University Faculty of Medicine sob o número de protocolo HRU/22.8.07. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 ORIGINAL ARTICLE Relationship between the Fibrinogen/Albumin Ratio and Microvascular Perfusion in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevated Myocardial Infarction: A Prospective Study 0000-0002-4297-1820 Kaplangoray Mustafa Conception and design of the research and Writing of the manuscript Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Statistical analysis 1 0000-0001-8923-8709 Toprak Kenan Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Statistical analysis 2 0000-0001-8912-674X Cicek Omer Faruk Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Obtaining financing 3 0000-0002-8028-5725 Deveci Edhem Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Obtaining financing 3 Bilecik Şeyh Edebali University Faculty of Medicine Department of Cardiology Bilecik Turquia Bilecik Şeyh Edebali University Faculty of Medicine - Department of Cardiology, Bilecik – Turquia Harran University Faculty of Medicine Department of Cardiology Şanlıurfa Turquia Harran University Faculty of Medicine - Department of Cardiology, Şanlıurfa – Turquia University of Health Sciences Mehmet Akif İnan Research and Training Hospital Department of Cardiology Şanlıurfa Turquia University of Health Sciences Mehmet Akif İnan Research and Training Hospital - Department of Cardiology, Şanlıurfa – Turquia Mailing Address: Mustafa Kaplangoray • Bilecik Şeyh Edebali University Faculty of Medicine - Department of Cardiology, Pelitözü Mah. Fatih Sultan Mehmet Bulvarı No:27 11100 Merkez/BİLECİK Email: mkaplangoray@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract Background

Correct TIMI frame count (CTFC), myocardial blush grade (MBG), and ST-segment resolution (STR) are parameters used to evaluate reperfusion at the microvascular level in patients that have undergone primary percutaneous coronary intervention (pPCI). Fibrinogen-to-albumin ratio (FAR) has been associated with thrombotic events in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and chronic venous insufficiency.

 Objectives

To investigate the relationship of FAR with CTFC, MBG, and STR. Methods: The study included 167 consecutive patients who underwent successful pPCI for STEMI and achieved TIMI-3 flow. The cases were divided into two groups, high (>0.0765) and low FAR (≤0.0765), according to the cut-off value of this parameter in the receiver operator characteristic analysis (ROC). STR, CTFC, and MBG were used to evaluate myocardial reperfusion. P values<0.05 were considered statistically significant.

 Results

CTFC value, SYNTAX score, neutrophil/lymphocyte ratio, low-density lipoprotein, glucose, and peak cTnT were significantly higher, whereas STR, MBG, and LVEF were lower in the high FAR group. Spearman’s correlation analysis revealed a significant relationship between the FAR and STR (r=-0.666, p<0.001), MBG (-0.523, p<0.001), and CTFC (r=0.731, p≤0.001). According to the logistic regression analysis, FAR, glucose, peak cTnT, and pain to balloon time were the most important independent predictors of MBG 0/1, CTFC>28, and STR<50%).ROC analysis revealed that the cut-off value of FAR≥0.0765 was a predictor of incomplete STR with a sensitivity of 71.9 % and a specificity of 69.8 %, MBG0/1 with a sensitivity of 72.6 % and a specificity of 68.6 %, and CTFC >28 with a sensitivity of 76 % and a specificity of 65.8 %.

 Conclusions

FAR is an important independent predictor of microvascular perfusion in patients undergoing pPCI for STEMI.

 ST-Elevation Myocardial Infarction Fbrinogen-to-Albumin Ratio Myocardial Perfusion Imaging Primary Percutaneous Coronary Intervention

: Relationship between the Fibrinogen/Albumin Ratio and Microvascular Perfusion in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevated Myocardial Infarction: A Prospective Study

Introduction

ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) treatment aims to ensure permanent reperfusion by minimizing the total ischemic time.1Optimal epicardial revascularization does not always guarantee adequate microvascular perfusion.2Currently, no in vivo test directly reveals microvascular circulation in humans. However, angiographically myocardial blush grade (MBG) and correct thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) frame count (CTFC) and electrocardiographically ST-elevation resolution (STR) are frequently used in the evaluation of microvascular reperfusion in patients who have undergone primary percutaneous coronary intervention (pPCI) for STEMI.3Fibrinogen and albumin are two parameters that play a role in hemorheological changes and systemic inflammation and are, therefore, commonly used in clinical studies. Previous studies have shown that a high fibrinogen level is an independent predictor factor of coronary artery disease, acute myocardial infarction, and an increased risk of thrombosis.4Albumin is an essential protein of human plasma, and it is known to be involved in the mechanism of inflammation and hemostasis and inhibit platelets.5Similarly, in a study by Kurtul et al.,6the no-reflow relationship of hypoalbuminemia was shown in patients who underwent pPCI for STEMI. Recent studies have also reported that the fibrinogen/albumin ratio (FAR) provides better results in predicting clinical outcomes when compared to fibrinogen or albumin alone.7In the current study, we aimed to investigate the relationship of FAR, closely related to thrombosis, with STR, MBG, and CTFC in patients that had undergone pPCI for STEMI.

 Materials and methods Patient population

This study included 302 STEMI patients who were consecutively admitted to the coronary angiography unit of Sanliurfa Mehmet Akif Inan Training and Research Hospital and Harran University due to STEMI between December 2021 and August 2022 and underwent successful pPCI within the first 12 hours of the onset of their symptoms. The diagnosis of STEMI was made according to the diagnostic criteria of the European Society of Cardiology (ESC) guidelines.8To eliminate the effect of residual epicardial stenosis on microvascular circulation, only cases in which TIMI-3 flow and residual stenosis < 20% were achieved after the procedure were in the study. The exclusion criteria of the study were as follows: more than 12 hours have passed since the onset of symptoms (n = 12), TIMI flow grade < 3 or no-reflow phenomenon after the procedure (n = 12), cardiogenic shock (n = 5), ventricular tachycardia or ventricular fibrillation (n = 3), thrombolytic therapy within the last 24 hours, presence of active infection or autoimmune disease (n = 7), chronic liver failure (n = 3), oral anticoagulant treatment (n = 8), emergency bypass decision (n = 4), active bleeding or severe renal failure (n = 8), previous history of coronary artery disease or PCI (n = 68), and presence of left bundle branch block on electrocardiography (ECG) (n = 5). According to these criteria, 135 patients were excluded, and the remaining 167 patients were included in this prospective cross-sectional study ( Figure 1 ). The study protocol was approved by the Ethics Committee of Harran University Faculty of Medicine (HRU/22.8.07) and conducted following the tenets of the Declaration of Helsinki. Written informed consent was obtained from all the participants.

– <italic>The participant flowchart.</italic>

Angiographic data analysis

Angiography was performed in all the cases in multiple projections using the Judkins technique. Prior to pPCI, the loading of 300 mg aspirin with 600 mg of clopidogrel or 180 mg of ticagrelor was performed in all the patients. Immediately after the decision for coronary intervention was made, bolus heparin was administered to all the patients at a dose of 50-70 units/kg. Angiographic procedures were performed by experienced cardiologists blinded to the study data and design. The coronary frame count was calculated for each patient according to the TIMI frame count calculation as described by Gibson et al.9Since a long time was taken for opacification due to the left anterior descending coronary artery (LAD) length, the TFC value calculated for LAD was divided by 1.7, and CTFC was obtained by multiplying the number of frames obtained for each vessel by 2, considering that angiographic recordings were taken in our clinic as 15 frames/second. In this study, 28 frame numbers were determined as the threshold value for TIMI-3 flow. CTFC > 28 was considered to indicate microvascular perfusion disorder, and CTFC ≤ 28 good microvascular perfusion.9 , 10

Electrocardiographic analysis

The 12-lead standard ECG was performed in all the patients at the time of admission and end of the pPCI. The ECG evaluation was performed by two expert cardiologists blinded to the remaining data of the patients. ST-segment elevation was measured in millivolts 20 ms after the J point. Total ST-segment elevation in leads DI, aVL, and V1-V6 was calculated for non-inferior infarction, and total ST-segment elevation in leads D2, D3, aVF, V5, and V6 for inferior infarction. Total depression in ST elevation determined at the specified localization at the end of pPCI was divided by the initial total ST elevation to obtain ST resolution (STR). According to this parameter, the cases were classified as complete STR (≥ 50%), incomplete STR (<50), and with STR < 50 % indicating microvascular circulatory disorder.11

 Myocardial blush grade

MBG is a measure of myocardial opacification by contrast medium supplied by the artery responsible for post-reperfusion infarction. The MBG calculation of all the patients was performed as previously described by van’t Hof et al.12According to the MBG evaluation, the patients were classified to have grade 0 (no myocardial blushing), grade 1 (minimal myocardial blush or contrast intensity), grade 2 (moderate myocardial blush or intensity but less blush than the ipsilateral or contralateral non-infected associated artery during angiography), and grade 3 (normal myocardial blush or contrast intensity). MBG 0/1 was considered to indicate microvascular obstruction, while MBG grades 2 and 3 were accepted as good microvascular perfusion.13

 Laboratory measurements

The blood samples of all the participants were taken from the antecubital region at the time of admission to the hospital. FAR was calculated as the ratio of the serum fibrinogen level to the albumin level at admission. The plasma fibrinogen level was measured with the coagulation method using the STA CompactMax automatic coagulation analyzer. The levels of albumin, myocardial damage markers conventional troponin T and creatine kinase-MB (CK-MB), and other routine biochemical parameters were also measured from the blood samples taken at admission using the Abbott Architect C16000 autoanalyzer.

 Enzymatic infarct size

Troponin T and CK-MB were measured at hours 0, 6, 12, 18, 24, 36, 48, and 72 after pPCI. After the procedure, the extent of infarct size was evaluated using peak cardiac troponin T (cTnT) and CK-MB.

 Left ventricular function

An echocardiographic examination was performed in all patients within the first 24 hours following the pPCI as the ESC/American Heart Association guidelines recommended. Modified Simpson’s method was used for left ventricular ejection fraction (LVEF).

 Statistical analysis

The statistical analyses of the collected research data were carried out using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS for Windows, version 22.0, IBM Corp., Armonk, NY, U.S., 2016) software package. Continuous variables with normal distribution were described as mean ± standard deviation, and continuous variables without normal distribution were described as median and interquartile range.

Categorical variables were expressed as percentages and compared with the chi-square or Fisher’s exact test. Data normality was verified using the Kolmogorov-Smirnov test. Two groups were compared with the independent-samples t-test for continuous data conforming to the normal distribution. Non-normally distributed data were compared with the Mann-Whitney U test. The relationship between parameters was determined using Spearman’s correlation coefficient. The receiver-operating characteristic (ROC) analysis was used to obtain the cut-off value of FAR for the prediction of STR (0.0738), MBG (0.0788), and CTFC (0.0769). The cut-off value for high and low FAR was determined by averaging these three values (0.0765). The univariate and multivariate logistic regression analyses were used to identify the independent predictors of incomplete STR, MBG 0/1, and CTFC > 28. P < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

The study included 167 patients with a mean age of 59.4 ± 11.1 years. Ninety-six (57.5%) patients were male. The demographic characteristics and baseline clinical data of the patients are shown in Table 1 . The patients included in the study were divided into high and low FAR groups according to the cut-off value of this parameter in the ROC analysis (0.0765). When the laboratory results were compared between the two groups, it was determined that the high FAR group had significantly higher values of SYNTAX score, age, neutrophil/lymphocyte ratio (NLR), Killip class ≥ 2, glucose, low-density lipoprotein (LDL), peak TnT and diabetes rate ( Table 1 ).

– Relationship between clinical characteristics and the FAR in patients with STEMI undergoing pPCI
Characteristic High FAR (n=71) Low FAR (n=96) p
Age, years 61.4 ±10.6 57.8±11.2 0.043
Males, n (%) 40 (56.3%) 56 (58.3%) 0.797
BMI, kg/m 2 28.2±3.8 27.3±3.4 0.105
Smoking, n (%) 29 (40.8%) 38 (39.6%) 0.869
Hypertension, n (%) 26 (36.6%) 23 (24.0%) 0.076
Diabetes, n (%) 35 (49.3%) 32 (33.3%) 0.037
SBP, mmHg 128.3±18.7 126.6±18.9 0.207
DBP, mmHg 80.9±13.4 81.2±12.6 0.917
Heart rate, /min 77.7±12.6 75.1±13.9 0.212
Pain-to-balloon time (min) 70.6±20.1 64.5±23.8 0.076
SYNTAX score 19.4±6.2 16.9±7.3 0.004
LVEF,% 41.8±6.5 46.4±6.0 <0.001
Killip class
Class 1, n 54 (76.1%) 88 (91.7%) 0.005
Class ≥2, n 17 (23.9%) 8 (8.3%) 0.005
Medical history
Acetylsalicylic acid 23 (31.5%) 23 (24.5%) 0.313
Statin 15 (20.5%) 19 (20.2%) 0.957
Beta-blocker 23 (31.5%) 20 (21.3%) 0.134
ACEI/ARB 27 (37.0%) 25 (26.6%) 0.150
Laboratory findings
WBC, ( x103/ µL) 12.3 (10.1-14.9) 12.0 (10.9-13.9) 0.965
Neutrophil/Lymphocyte ratio 2.9 (2.1-3.7) 1.9 (1.3-2.9) < 0.001
Hemoglobin, g/l 13.9 (12.5-15.1) 14.2 (13-15.3) 0.495
Platelet count, ( x103/ µL) 256 (164-354) 247 (198-319) 0.245
Glucose 172 (145-201) 135 (122-175) <0.001
ALT, IU/l 35.7±21.2 36.1±27.7 0.938
AST, IU/l 29.7±18.8 28.5±16.2 0.658
Creatinine, μmol/l 0.95±0.25 0.94±0.26 0.759
Blood urea nitrogen, mmol/l 39.3±11.7 35.7±12.2 0.054
Total cholesterol, mmol/l 199 (185-214) 196 (178-205) 0.149
HDL, mmol/l 35 (33-41) 37 (33-41) 0.214
LDL, mmol/l 152 (136-161) 139 (122-150) <0.001
Triglyceride, mmol/l 178 (156-199) 177 (155-197) 0.461
İnfarct-related artery
LAD, n (%) 32 (45.1%) 43 (44.8%) 0.609
CX,n (%) 18 (25.4) 19 (21.3)
RCA, n (%) 21 (29.6) 34 (35.4)

FAR: Fibrinogen-Albumin Ratio; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SYNTAX: SYNergy between percutaneous coronary interventin with TAXus; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; ALT: Alanine Aminotransferase; AST: Aspartate Aminotransferase; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; CCB: calcium channel blockers; STR: ST-Segment Resolution; LAD: left anterior descending artery; CX: left circumflex artery; RCA: right coronary artery artery; IRA: infarct-related artery; LVEF: left ventricular ejection fraction.

LVEF was lower in the high FAR group ( Table 2 ). There was no significant difference between the high and low FAR groups regarding medical treatment history and coronary arteries associated with myocardial infarction. The rates of patients with MBG2/3, STR ≥ 50 %, and CTFC ≤ 28 were significantly higher in the low FAR group (p < 0.001 for all) ( Table 2 ). According to the correlation analysis, FAR was positively correlated with peak cTnT, glucose, SYNTAX score, NLR, CTFC, and LDL and negatively correlated with STR, LVEF, and MBG. FAR had the strongest positive correlation with CTFC and the strongest negative correlation with STR ( Table 3 ). The logistic regression analysis revealed that FAR was the most important independent predictor of MBG 0/1, CTFC > 28, and incomplete STR ( Table 4 ). In the ROC analysis, when the cut-off value of FAR was taken as ≥ 0.0765 (area under the curve: 0.775, CI: 0.701-0.849), it predicted incomplete STR with a sensitivity of 71.9 % and a specificity of 68.9 %, MBG0/1 with a sensitivity of 72.6% and a specificity 68.6%, CTFC > 28 with a sensitivity of 76% and a specificity of 65.8% ( Figure 2 ).

– Microvascular Perfusion Evaluated by Various Indices for Patients with FAR
High FAR Low FAR p
Myocardial Blush grade
MBG 0/1 44 ( 62 %) 18 (18.8 %) <0.001
MBG 2/3 27 (38%) 78 (81.3) <0.001
Corrected TIMI frame count
>28 37 (52.1 %) 13 (13.5 %) <0.001
≤28 34 (47.9 %) 83 (86.5 %) <0.001
ST-segment resolution
STR<50% 46 (64.8 %) 18 (18.8 %) <0.001
STR≥50% 25 (35.2 %) 78 (81.3 %) <0.001
Enzymatic infarct size
Peak cTnT, pg/ml 5100 (3410-7890) 1670 (1022-4092) <0.001
Peak CK-MB, U/L 255 (201-300) 133 (98-229) <0.001

FAR: Fibrinogen-Albumin Ratio; MBG: myocardial blush grade; STR: ST-segment resolution; cTnT: cardiac troponin T; CK-MB: creatine kinase-MB.

– Correlation between FAR and clinical, laboratory, and angiographic
Variables FAR
r p
NLR 0,389 <0,001
STR -0,666 <0,001
Syntax Score 0,223 0,004
LVEF -0,398 <0,001
Peak Troponın level 0,582 <0,001
CTFC 0,731 <0,001
MBG -0,523 <0,001
Pain-to-balloon time (min) 0,158 0,041
LDL 0,245 <0,001
Glucose 0,387 <0,001

FAR: Fibrinogen-Albumin Ratio; NLR: neutrophil/lymphocyte ratio; STR: ST-Segment Resolution; LVEF: left ventricular ejection fraction; CTFC: Correct TIMI frame count; MBG: myocardial blush grade; LDL: low-density lipoprotein.

– Logistic Regression Identifying Risk Factors for MBG 0/1, CTFC>28 and STR<50%
Variables MBG 0/1 CTFC>28 STR<50%
Adjusted OR (95% CI) p Adjusted OR (95% CI) p Adjusted OR (95% CI) p
FAR 0.219 (0.090-0.531) <0.001 0.230(0.093-0.567) <0.001 0.097 (0.037-0.250) <0.001
Age 0.970 (0.931-1.10) 0.143 0.089(0.949-1.030) 0.586 1.006 (0.970-1.044) 0.750
DM 0.982(0.411-2.346) 0.967 1.448 (0.587-3.573) 0.422 0.867 (0.375-2.002) 0.738
SYNTAX 1.046 (0.978-1.119) 0.190 0.909 (0.854-0.967) 0.002 0.977 (0.925-1.032) 0.403
NLR 0.710(0.520-0.970) 0.031 0.989 (0.875-1.119) 0.864 0.929 (0.758-1.138) 0.476
Glucose 1.010 (0.989-1.022) 0.023 0.991 (0.982-1.001) 0.048 1.013(1.002-1.024) 0.018
LDL-C 1.007(0.988-1.027) 0.463 0.999 (0.981-1.017) 0.900 1.001(0.985-1.018) 0.881
Peak cTnT 1.010(.0997-1.028) 0.041 1.000 (0.988-1.012) <0.001 1.001 (1.000-1.002) <0.001
Pain-to-balon time 1.001(0.982-1.020) 0.025 1.035 (1.024-1.046) 0.002 0.977(0.960-0.994) 0.007

FAR: Fibrinogen-Albumin Ratio; SYNTAX: SYNergy between percutaneous coronary interventin with TAXus; NLR: neutrophil/lymphocyte ratio; STR: ST-Segment Resolution; CTFC: Correct TIMI frame count; MBG: myocardial blush grade; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol.

– <italic>Receiver-operating characteristic curve analysis of the FAR levels for the prediction of incompleted ST-segment resolution (A), myocardial blush grade 0/1 (B), and correct TIMI frame count >28 (C). AUC: area under the curve; FAR: fibrinogen-to-albumin ratio.</italic>

Discussion

This study investigated the effect of FAR on microvascular reperfusion markers MBG, CTF, and STR. To our knowledge, this is the first prospective study conducted for this purpose in the literature. Our results showed that increased FAR was associated with low MBG, decreased STR, and high CTFC. It was also revealed that FAR was the most important independent factor in predicting these parameters.

STR after angiographically successful pPCI is closely related to tissue damage and perfusion, and many studies have shown that reduced STR is associated with poor clinical outcomes.14 , 15 In the current study, it was also observed that all the patients with incomplete STR were in the high FAR group. It was also demonstrated that a high FAR level was associated with increased peak cTnT and low LVEF values, which are markers of tissue damage. Increased fibrinogen levels cause an increase in platelet activation and aggregation, resulting in a hypercoagulable state. In addition, the structure of a fibrin clot is closely related to the fibrinogen level. It has been reported that fibrin formed in vitro is more dense and more resistant to fibrinolysis at high fibrinogen concentrations than fibrin formed at low concentrations.16Albumin, the other component of FAR, is the major protein of human serum and inhibits platelet aggregation by increasing prostaglandin D2 production. In addition, a low albumin level is known to cause an increase in blood viscosity and deterioration in endothelial function. Furthermore, it is known that albumin has an antioxidant effect and an inverse relationship with inflammation.7In light of these mechanisms, we consider that a high FAR value may cause a decrease in STR by disrupting reperfusion at the microvascular level.

In recent studies, CTFC scoring has been used to evaluate reperfusion after PCI rather than the TIMI flow score since the latter offers a more objective and quantitative evaluation.17 , 18 Many studies have shown that CTFC measurements provide useful results in predicting clinical outcomes. Accelerated coronary flow is known to be associated with good clinical outcomes. It has been shown that low CTFC after reperfusion is associated with a low mortality rate.19In the current study, we used CTFC to evaluate myocardial reperfusion provided by the artery responsible for myocardial infarction and determined that increased FAR was the most important predictor of CTFC > 28. It is considered that the responsible mechanisms in microvascular circulatory disorder are distal macroembolization, microembolization, local thrombus formation in the distal region, oxygen radicals released into the environment, increased calcium level in myocytes, interstitial edema, endothelial dysfunction, vasoconstriction, and inflammation.20Many studies have demonstrated the relationship of FAR with the abovementioned factors.21Similarly, in our study, impaired microvascular circulation in patients with high FAR may have resulted in a higher CTFC in this patient group.

Angiographic success after PCI is defined as at least a 50% reduction in stenosis with the achievement of grade 3 TIMI flow after balloon dilatation and a maximum of 10% residual stenosis after stenting.12However, successful angiographic outcomes do not always mean successful myocardial reperfusion. Due to its practicality and ease of use, MBG is frequently used in clinical practice to determine microvascular perfusion. MBG 0/1 is defined as a perfusion disorder at the microvascular level.13A recent meta-analysis of 8,044 patients showed that MBG 0/1 after primary angioplasty was associated with all-cause mortality.22In the current study, we determined that increased FAR was an important predictor factor for MBG 0/1. The increased thrombogenic effect of fibrinogen alone and the low albumin level increase platelet aggregation, leading to perfusion disorder at the tissue level. In addition, FAR is considered to be related to increased blood viscosity and thrombogenicity.7It has been suggested that the increased thrombus load of these factors impairs myocardial perfusion by causing distal microembolism.23 , 25 Parallel to these mechanisms, a high FAR value was associated with MBG 0/1 in our study. Another important finding of our study is that the patients in the high FAR group had a higher SYNTAX score, which is consistent with the results reported by Erdoğan et al.26İn our study, we also found that glucose, LDL-C levels, and NLR were significantly higher in the high FAR group than the low FAR group. Recently, FAR has been reported as an inflammation marker related to various diseases, including diabetes mellitus and hyperlipidemia.27 , 28

Limitations

There were some limitations to this study due to its design. First, the study population was relatively small. Second, we measured only at the admission, and it was not evaluated after the acute phase can be considered an important limitation. Third, this parameter’s lack of effect on cardiovascular outcomes, including re-intervention and mortality.

 Conclusions

In conclusion, based on our results, we consider that FAR is an easily accessible and inexpensive marker that can be used by clinicians in the evaluation of microvascular perfusion in patients that have undergone pPCI for STEMI. In addition, this marker can be used to determine adjuvant treatment options for pPCI.

 Acknowledgments

We thank the staff members of the coronary angiography and coronary intensive care unit of Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Training and Research Hospital for their support in obtaining the data.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Harran University Faculty of Medicine under the protocol number HRU/22.8.07. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.