O saco pericárdico consiste em camadas fibroelásticas, conhecidas como camadas visceral e parietal, separadas pela cavidade pericárdica. Essa cavidade normalmente contém 15 a 50 ml de ultrafiltrado derivado de plasma em indivíduos saudáveis. As doenças pericárdicas são relativamente comuns na prática clínica, apresentando-se isoladamente ou como parte de distúrbios sistêmicos.
As causas dessas doenças variam e são complexas, mas o pericárdio normalmente responde com inflamação de suas camadas e potencial aumento da produção de líquido pericárdico. A inflamação persistente pode levar a um pericárdio endurecido e calcificado, muitas vezes espessado, com possível progressão para constrição pericárdica. Em alguns casos, a inflamação pericárdica aguda domina a apresentação clínica, tornando o excesso de líquido pericárdico menos relevante. Em contrapartida, em outros casos, o acúmulo de líquido e suas consequências clínicas, como tamponamento cardíaco e pericardite constritiva, ocupam o centro das atenções. Anomalias congênitas como ausência de pericárdio e cistos pericárdicos são geralmente raras e assintomáticas. Apesar da natureza não essencial do pericárdio para a função cardíaca normal, o pericárdio doente, apresentando-se como pericardite aguda ou recorrente, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e constrição pericárdica, pode representar desafios significativos no tratamento e até mesmo colocar a vida em risco.
Em contraste com doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença valvar e outros tópicos da área de cardiologia, existem poucos dados de ensaios randomizados para orientar os médicos no manejo das doenças pericárdicas. Embora não existam diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology sobre esse tema, a Sociedade Europeia de Cardiologia
Determinar a causa da doença pericárdica é muitas vezes um desafio e muitos casos permanecem idiopáticos. No entanto, microrganismos, incluindo vírus e bactérias, condições sistémicas como neoplasias, doenças autoimunes, doenças do tecido conjuntivo, insuficiência renal, cirurgias cardíacas anteriores, infartos do miocárdio anteriores, trauma, dissecção aórtica, exposição à radiação e, raramente, medicamentos, foram todos associados a doenças pericárdicas.
Os médicos frequentemente enfrentam diversas questões diagnósticas e de manejo relacionadas às síndromes pericárdicas. As questões podem girar em torno de critérios diagnósticos, escolha de ferramentas diagnósticas, necessidade de hospitalização, viabilidade do manejo ambulatorial, estratégias médicas mais baseadas em evidências, momento do uso de corticosteroides e consideração de pericardiotomia cirúrgica. Uma questão persistente diz respeito à utilidade diagnóstica da biópsia pericárdica.
O estudo publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Giuliani et al.
A etiologia dos derrames pericárdicos permanece indeterminada em muitos casos, principalmente porque todo o espectro de métodos diagnósticos disponíveis é subutilizado em numerosas instituições. Esses métodos abrangem citologia (incluindo imunocitoquímica), histologia (incluindo imuno-histoquímica) e técnicas de biologia molecular (PCR para agentes microbianos cardiotrópicos). Além disso, a aplicação da pericardioscopia, das biópsias direcionadas do pericárdio e do epicárdio e as subsequentes análises teciduais melhoraram inquestionavelmente a nossa compreensão da fisiopatologia da doença pericárdica. A pericardioscopia permite o exame macroscópico do coração pulsante e de suas alterações macroscópicas relacionadas à doença. Também facilita a biópsia tecidual segura e precisa para investigação adicional.
Quando todos esses métodos são empregados em pacientes com derrame pericárdico, o diagnóstico de derrame pericárdico “idiopático” torna-se obsoleto. Por exemplo, derrames pericárdicos autorreativos e linfocíticos são os diagnósticos mais prevalentes, representando 35% dos casos em um registro prospectivo de Marburg, seguidos por derrames malignos em 28%. Material genético viral foi detectado em fluidos e biópsias epicárdicas e pericárdicas em 12% dos casos, seguido por derrames pós-traumáticos/iatrogênicos em 15% e derrames purulentos/bacterianos em apenas 2%. Além do diagnóstico etiológico, abordagens terapêuticas podem ser escolhidas de acordo com a etiologia específica. Por exemplo, derrames autorreativos podem se beneficiar da instilação intrapericárdica de triancinolona, enquanto derrames neoplásicos podem responder à cisplatina ou tiotepa. Essa abordagem reduz efetivamente a recorrência do derrame pericárdico.
Em conclusão, uma abordagem diagnóstica abrangente para derrames pericárdicos, combinada com pericardioscopia para amostragem de tecido direcionado, constitui a base para o tratamento intrapericárdico e sistêmico orientado pela etiologia, possivelmente melhorando os resultados e o prognóstico dos pacientes. Esta técnica, no entanto, é bastante exigente e só pode ser realizada num número limitado de centros de referência terciários experientes. Permite a aquisição segura de tecidos em doenças pericárdicas de origem desconhecida. Se o centro de atendimento tiver capacidade e capacidade apenas para realizar uma biópsia pericárdica não guiada e depender apenas da coloração H&E, o paciente não deve ser submetido a uma biópsia pericárdica para fins etiológicos, mas por necessidade terapêutica, como Giuliani, G. et al.
The pericardial sac consists of fibroelastic layers, known as the visceral and parietal layers, separated by the pericardial cavity. This cavity typically contains 15 to 50 ml of a plasma-derived ultrafiltrate in healthy individuals. Pericardial diseases are relatively common in clinical practice, presenting either in isolation or as a part of systemic disorders.
The causes of these diseases vary and are intricate, but the pericardium typically responds with inflammation of its layers and potential increased production of pericardial fluid. Persistent inflammation may lead to a stiffened and calcified pericardium, often thickened, with possible progression to pericardial constriction. In some instances, acute pericardial inflammation dominates the clinical presentation, rendering excess pericardial fluid less relevant. In contrast, in other cases, the accumulation of fluid and its clinical consequences, such as cardiac tamponade and constrictive pericarditis, take center stage. Congenital abnormalities like the absence of the pericardium and pericardial cysts are generally rare and asymptomatic. Despite the non-essential nature of the pericardium for normal cardiac function, diseased pericardium, presenting as acute or recurrent pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade, and pericardial constriction, can pose significant challenges in management and even become life-threatening.
In contrast to coronary artery disease, heart failure, valvular disease, and other topics in the field of cardiology, there are few data from randomized trials to guide physicians in the management of pericardial diseases. Although no American Heart Association/American College of Cardiology guidelines exist on this topic, the European Society of Cardiology
Determining the cause of pericardial disease is often challenging, and many cases remain idiopathic. However, microorganisms, including viruses and bacteria, systemic conditions like neoplasia, autoimmune disorders, connective tissue diseases, renal failure, prior cardiac surgeries, previous myocardial infarctions, trauma, aortic dissection, radiation exposure, and rarely, drugs have all been linked to pericardial diseases.
Clinicians frequently grapple with various diagnostic and management queries related to pericardial syndromes. Questions may revolve around diagnostic criteria, the choice of diagnostic tools, hospitalization necessity, outpatient management feasibility, the most evidence-based medical strategies, the timing of corticosteroid use, and the consideration of surgical pericardiectomy. One persistent question pertains to the diagnostic utility of pericardial biopsy.
The study published in this
The etiology of pericardial effusions remains undetermined in many cases, primarily because the full spectrum of available diagnostic methods is underutilized in numerous institutions. These methods encompass cytology (including immunocytochemistry), histology (including immunohistochemistry), and molecular biology techniques (PCR for cardiotropic microbial agents). Furthermore, applying pericardioscopy, targeted pericardial and epicardial biopsies and the subsequent tissue analyses have unquestionably enhanced our comprehension of pericardial disease pathophysiology. Pericardioscopy allows for the macroscopic examination of the pulsating heart and its disease-related macroscopic alterations. It also facilitates safe and precise tissue biopsy for further investigation.
When all these methods are employed in patients with pericardial effusions, diagnosing “idiopathic” pericardial effusion becomes obsolete. For instance, autoreactive and lymphocytic pericardial effusions are the most prevalent diagnoses, accounting for 35% of cases in a prospective Marburg registry, followed by malignant effusions in 28%. Viral genetic material was detected in fluid and epi- and pericardial biopsies in 12% of cases, followed by post-traumatic/iatrogenic effusions in 15% and purulent/bacterial effusions in only 2%. Beyond the etiological diagnostics, therapeutic approaches can be chosen tailored to the specific etiology. For instance, autoreactive effusions may benefit from intrapericardial instillation of triamcinolone, while neoplastic effusions may respond to cisplatin or thiotepa. This approach effectively reduces the recurrence of pericardial effusion.
In conclusion, a comprehensive diagnostic approach to pericardial effusions, combined with pericardioscopy for targeted tissue sampling, forms the basis for etiology-driven intrapericardial and systemic treatment, possibly improving patient outcomes and prognosis. This technique, however, is quite demanding and can be performed only in a limited number of experienced tertiary referral centers. It permits safe tissue acquisition in pericardial diseases of unknown origin. If the care delivery center only has the ability and capability to perform a non-guided pericardial biopsy and relies only on H&E staining, the patient should not undergo a pericardial biopsy for etiologic purposes but for therapeutic need, as Giuliani, G. et al.