O uso do ultrassom (US) na medicina foi iniciado nos anos 1940 e, desde então, vem tendo papel importante no diagnóstico das doenças cardiovasculares (DCV). Devido à sua ampla aplicabilidade, relativo baixo custo e reprodutibilidade, o US tem seu papel estabelecido no auxílio diagnóstico de diversas patologias. Esta diretriz foi elaborada por cardiologistas membros do Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), angiologistas e cirurgiões vasculares membros da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e radiologistas membros do Colégio Brasileiro de Radiologistas (CBR), especialistas em ultrassonografia vascular (USV), com o objetivo de orientar a melhor utilização dessa técnica, dentro dos conhecimentos recomendados na literatura médica atual, atualizando, com o mesmo enfoque, a diretriz previamente publicada em 2015.¹

A fundamentação do diagnóstico pela USV de importantes patologias foi embasada nas recomendações do painel de especialistas do DIC de 2015, 2016 e 2019.^1,15,16 Outros tópicos foram adicionados nessa atualização, como USV transcraniana, utilização de agente de realce ultrassonográfico e alguns pontos do diagnóstico de estenoses carotídea pela angio-TC (angiotomografia) e angio-RM (angiografia por ressonância magnética). Entretanto, o leitor interessado deverá recorrer a publicações mais amplas e específicas sobre essas outras modalidades de imagem.

Nosso objetivo é difundir as melhores práticas da USV entre os profissionais da área, homogeneizar a interpretação dos exames e contribuir para um aproveitamento adequado dessa ferramenta não invasiva, amplamente disponível e de baixo custo.

A descrição sobre equipamentos, aplicativos, transdutores e aspectos relacionada à imagem estão descritas na íntegra da Recomendação de 2015.¹

Além dos requisitos tecnológicos e técnicos dos aparelhos e do examinador, é fundamental mencionar a importância da higienização dos aparelhos e medidas de prevenção de infecção entre os profissionais. Qualquer equipamento médico de diagnóstico que entre em contato com o paciente gera risco de infecção. O risco de infecção é baixo, mas existem relatos de contaminação do transdutor de ultrassom, principalmente endocavitários e associados à inserção de acesso central, além da contaminação do gel por múltiplas bactérias.

Na classificação de Spaulding,¹⁷ que determina a necessidade de esterilização/desinfecção dos equipamentos, os procedimentos com USV são classificados como: 1) críticos, quando o transdutor encosta em tecido estéreis; 2) semicríticos, quando acessa membranas mucosas, tecidos não íntegros (com ou sem contaminação por sangue); e 3) não críticos, quando não há contato com tecidos estéreis, mucosas ou tecidos não íntegros. Para os procedimentos críticos, é necessária a limpeza e esterilização ou higienização completa (HC ou HLD – high level desinfection). Nos classificados como semicríticos, a limpeza associada à HC é suficiente. Já para os não críticos, apenas a limpeza superficial (LS ou LLD – low level desinfection) é necessária.

A maior parte dos exames diagnósticos de carótida e transcranianos se enquadram como não críticos. A utilização de coberturas (luvas, preservativos ou envelope plástico) não é recomendada, porém a higienização também deve ser mantida. Após o exame, o transdutor deve ser higienizado com pano para a retirada do gel, seguido de uso de água e sabonete, aguardando a secagem antes da desinfecção, que deve abordar o transdutor, cabo e teclado, com produtos como compostos com amônio quaternário, álcool ou fenóis. Caso haja necessidade de HC, recomenda-se manter o transdutor submerso em solução de gluteraldeído, peróxido de hidrogênio ou ácido periacético por 8 a 15 minutos. É necessário manter o cuidado com a prevenção da infecção relacionada ao exame, que, apesar de mínima, pode ocorrer, principalmente em laboratórios, clínicas e hospitais em que são realizados exames diversos. É sempre importante confirmar com o fabricante do aparelho quais soluções higienizadoras podem ser utilizadas, já que elas podem danificar plástico do transdutor e do cabo.

A EMI é caracterizada ao modo bidimensional por uma dupla linha com definição das interfaces luz-íntima e média-adventícia. A distância entre as duas interfaces acústicas é considerada a medida da EMI. A PC pode ser definida como uma estrutura focal estendendo-se no mínimo 0,5 mm para a luz do vaso e/ou medindo mais do que 50% do valor da medida da EMI adjacente e/ou, ainda, uma medida de EMI maior que 1,5 mm.²¹ A Figura 1 exemplifica esquematicamente a medida da EMI e das três formas de definição da placa carotídea, como no documento de 2015. Detalhes sobre a técnica e interpretação da medida estão no documento base.

Figura 1

Em recente publicação, Johri et al.²⁶ consideraram que a EMI maior ou igual a 1,5 mm pode ser considerada como equivalente de placa ateromatosa, principalmente se a imagem for difusa (Tipo II). Os mesmos autores também classificaram como placa tipo I a presença de protuberância em direção à luz do vaso com medida inferior a 1,5 mm. Esae painel de especialistas entende que a placa classificada como tipo I por Johri et al.²⁶ é equivalente às duas primeiras definições de placa do estudo de Mannheim.⁷ Nesse contexto, é importante que o ultrassonografista esteja atento principalmente à classificação da placa tipo I, tendo como parâmetro exames anteriores.

A USV é capaz de avaliar estenoses carotídeas tanto pelo critério de velocidades quanto pela quantificação da estenose feita pelas medidas dos diâmetros residuais, preferencialmente pelo corte transverso.

Os que advogam que a quantificação seja feita por critérios anatômicos se baseiam nas seguintes premissas:⁴¹ a) critérios de velocidades não permitem discriminar faixas mais estreitas de estenoses devido à sobreposição (“overlap”) que ocorre entre as diversas faixas;⁴² b) há grande variação das medidas de velocidades entre os equipamentos, provocando discrepâncias no resultado; c) a correção do ângulo provoca grande variação interobservador; d) houve significativa melhora na qualidade de imagem ultrassonográfica ao modo B nos últimos anos.

Entre os participantes desse painel, houve consenso de que o critério fundamental para a quantificação das estenoses carotídeas é o hemodinâmico. O critério anatômico deve ser usado para caracterizar as estenoses inferiores a 50% (sem repercussão hemodinâmica). Após serem categorizadas pelo critério de velocidade, sugere-se, informar os resultados da faixa de estenose em intervalos de 10%.⁴³

Todas as considerações sobre a medida realizada pelo critério anatômico estão detalhadas na diretriz anterior a essa atualização, não tendo sido realizada nenhuma alteração em relação ao documento anterior.¹

Em pacientes com sintomas neurológicos isquêmicos focais correspondentes ao território carotídeo, a angio-TC ou a angio-RM são indicadas para detectar estenose carotídea quando a ultrassonografia não pode ser obtida ou gera resultado não diagnóstico (recomendação Classe I; nível de evidência C).

Tanto a angio-TC quanto a angio-RM, com técnicas de pós-processamento, podem produzir imagens angiográficas semelhantes às da angiografia de subtração digital e permitir medições de estenose de acordo com os critérios NASCET (North American Symptomatic Carotid Trial) ou ECST (European Carotid Surgery Trial).^41,44,45 A mensuração (numérica, em porcentagem) do grau de estenose carotídea pode ser feita de formas diferentes a partir desses critérios.⁴⁶

A reprodutibilidade dos diferentes métodos (ultrassonografia, angio-TC e angio-RM) na avaliação de grau de estenose carotídea, em comparação ao padrão-ouro (angiografia digital), tem o benefício adicional de serem técnicas não invasivas e que possibilitam a avaliação do lúmen vascular no plano axial verdadeiro (diferente das projeções ortogonais da angiografia digital) e alguma análise da parede arterial (não avaliável na angiografia por ser uma técnica luminográfica exclusiva).⁴⁷

Atualmente tomografias computadorizadas de alta velocidade e com multidetectores permitem a avaliação direta do diâmetro do lúmen carotídeo e dos tecidos adjacentes com altíssima resolução espacial.⁴⁹ Bartlett et al.⁴⁸ demonstraram uma correlação linear entre a medida em milímetros do lúmen residual, ao nível da estenose da carótida, com o grau de estenose estimado pela angiografia com o método do estudo NASCET.⁴¹ Os limites de 1,4 a 2,2 mm podem ser usados para avaliar uma estenose moderada (50 a 69%) com uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 93,8%. Um diâmetro da luz residual ≤ 1,3 mm correlaciona-se com uma estenose superior a 70% e pode ser usado como valor de corte, com sensibilidade de 88,2%, especificidade de 92,4% e valor preditivo negativo de 98%, sendo uma ferramenta excelente para diagnosticar ou afastar uma estenose importante.

Cabe destacar a necessidade de identificar os casos de suboclusão carotídea (situação caracterizada por colapso parcial ou total do vaso distalmente ao plano da estenose) quando não deve ser medida numericamente a estenose, sendo qualificada apenas como suboclusão e subclassificada como “com colapso total” quando for observada acentuada redução distal do calibre/sinal do cordão ou “com colapso parcial” quando for observada redução mais discreta do calibre distal do vaso.

A situação de suboclusão “com colapso parcial” nem sempre é clara e evidente, e existem alguns critérios por imagem que podem ajudar sua identificação, evitando erros: calibre do lúmen no plano da estenose < 1,3 mm, medida do calibre da artéria carótida interna distal < 3,5 mm, relação carótida interna doente/carótida interna contralateral < 0,87, relação carótida interna doente/carótida externa do mesmo lado < 1,27 e contrastação menor em relação ao vaso contralateral.⁴⁹

A medida direta da luz residual minimizaria potenciais erros de medida, quando se faz a relação com a luz da carótida interna distal, principalmente nos casos de colapso das paredes nas estenoses acentuadas (Tabela 1).

Tabela 1

Arteriografia (NASCET)	%Estenose – US Anatômico Local (ECST)	LÚMEN Residual (mm) US – Imagem do Fluxo (B-Flow)	LÚMEN Residual (mm) Tomografia Comp
Inferior a 20%	< 50%	> 1,5	> 2,2
20-29%	50-55%
30-39%	58-63%
40-49%	64-69%
50-59%	70-75%		1,4-2,2
60-69%	76-81%
70-79%	82-87%	< 1,5	1,3-1,0
80-89%	88-93%		1,0
90-99%	94-99%		Fluxo filiforme
Oclusão		Ausência de preenchimento	Ausência de preenchimento

A escala de cores refere-se a maior experiência da utilização do método pela comunidade científica.

Suwanwela et al.⁵⁰correlacionaram as medidas de velocidade obtidas pelo Doppler com a medida da luz residual realizada em espécimes cirúrgicas retiradas “em bloco”, sugerindo que uma estenose importante, definida como diâmetro do lúmen residual ≤ 1,5 mm, associada a alterações hemodinâmicas significativas estipuladas pelos critérios de velocidade, tem 100% de especificidade e até 96% de sensibilidade. Mais recentemente, Yurdakul et al.⁵¹ demonstraram, utilizando a técnica B-flow, com melhor resolução temporal e espacial e menor ocorrência do fenômeno de “extravasamento” que o Doppler colorido e o Power Doppler, que uma luz residual menor que 1,5 mm apresentava performance semelhante à angiografia com subtração digital pelo método NASCET para estimar estenose do ramo interno entre 70 e 99%, com sensibilidade de 93%, especificidade de 94% e acurácia de 94%.

A Figura 2 traz a medida da luz residual utilizando-se o B-flow, B-flow angio e Doppler colorido. A comparação das percentagens de diminuição do diâmetro distal (arteriografia) pelos critérios anatômicos locais (US) e as correspondentes medidas da luz residual pela ultrassonografia e tomografia computadorizada estão demostradas na Figura 2.

Figura 2

Várias instituições publicaram seus critérios de avaliação das estenoses por análises das velocidades do fluxo, com algumas diferenças em sua interpretação.^52-58

Arous et al.⁵⁵ avaliaram 10 instituições americanas e mostraram que, entre elas, havia a utilização de diferentes critérios Doppler ultrassonográficos para a graduação das estenoses carotídeas, gerando diferenças significativas no número de intervenções, subsequentemente impactando em custos no sistema de saúde. Recentemente, Columbo et al.⁵⁹ levantaram dados de 338 centros diagnósticos americanos, em duas populações, 4.791 pacientes ≥ 65 anos do Cardiovascular Health Study e 28.483 pacientes assintomáticos, submetidos a revascularização carotídea, pertencentes ao Vascular Quality Initiative Registry (www.vqi.org) e que demonstraram uma grande variação de pontos de corte da velocidade de pico sistólica (VPS) entre as instituições, tanto para estenoses maiores que 50%, como para estenoses maiores que 70%, implicando em disparidades no diagnóstico das estenoses e nas decisões de intervenção.

Em editorial referente ao mesmo estudo, Kim e Zierler⁵⁷ reforçaram a necessidade de se normatizar os parâmetros para o diagnóstico das estenoses carotídeas.

Em 2015, o Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC-SBC) publicou recomendações para a quantificação das estenoses das artérias carótidas, englobando critérios de avaliação de fluxo ao Doppler, associados à avaliação anatômica da placa. Também teve como objetivo subdividir os graus de estenose em decis, de forma que o resultado ultrassonográfico fornecesse informações mais objetivas, auxiliando na decisão terapêutica.¹ Dessa forma, como outros autores também sugeriram, houve a aprovação de uma abordagem multiparamétrica para a quantificação das estenoses da ACI.^43,58

A avaliação da velocidade do sangue pelo método Doppler deve ser realizada em conjunto com a avaliação da placa ao bidimensional. Deve-se aferir, ao Doppler pulsado, o traçado espectral nas carótidas comuns, internas e externas bilateralmente e em qualquer ponto em que haja suspeita de estenose sugerida pelas imagens em Modo B e/ou Doppler colorido.¹⁵ A visualização da placa, seja hipo ou hiperecogênica, assim como calcificada, com ou sem sombra acústica, é imprescindível para o diagnóstico da estenose, uma vez que condições hemodinâmicas diversas podem cursar com velocidades elevadas ou reduzidas independentemente da presença de estenoses.

Para considerações técnicas para a avaliação pelo Doppler, como ângulo de insonação correto e local da medida das velocidades, indicamos a consulta da diretriz anterior a essa atualização.¹

O presente documento revisa os critérios publicados pelo DIC-SBC em 2015, com atualização dos seus dados. A Figura 3 demonstra a recomendação do DIC-SBC para a sequência da avaliação das estenoses carotídeas.

Figura 3

Intervenções no território carotídeo por via cirúrgica convencional ou por via endovascular são frequentemente realizadas, especialmente para o tratamento de lesões ateroscleróticas. O acompanhamento após esses procedimentos é essencial para identificar precocemente qualquer alteração que possa interferir na perviedade após o tratamento e garantir melhores resultados pós-operatórios.⁸⁶ Sabe-se que o exame de USV apresenta baixo custo e boa acurácia em comparação com a angiografia, porém não há consenso quanto à periodicidade do acompanhamento.⁸⁷

O exame pós-intervenção é semelhante ao de diagnóstico. É essencial a avaliação e descrição de todos os achados inerentes aos procedimentos.

O tratamento cirúrgico da estenose carótida é feito por meio de incisão na parede anterior, remoção da placa de aterosclerose e síntese da artéria com ou sem colocação de patch.

Uma das principais preocupações após a endarterectomia (EAC) de carótida é a taxa de reestenose e o risco de acidente vascular cerebral (AVC) subsequente⁸⁸ que, felizmente, são infrequentes.^89,90

As reestenoses diagnosticadas entre 6 e 12 meses após a EAC são, geralmente, decorrentes de hiperplasia neointimal. Já as lesões que se desenvolvem após 24 e 36 meses tendem a representar recorrência do processo aterosclerótico.⁹¹

AbuRahma et al.⁹² não encontraram valor significativo para a repetição de USV de rotina após EAC com patch. Já para Bandyk et al.,⁹³ e Zierler et al.,⁸⁶ o benefício da vigilância supera seu risco, e recomendam a vigilância com USV com grau de recomendação 1B.

As suturas de fechamento de arteriotomia podem ser vistas como ecos brilhantes e uniformemente espaçados ao longo da parede da ACC e ACI na imagem em modo B (Figura 7A). Se um patch tiver sido usado, ele poderá criar uma dilatação no local da EAC de várias dimensões (Figuras 7B e 7C). Enquanto um patch de veia pode ter aparência indistinguível da parede da artéria nativa, a dilatação e as suturas podem ajudar a identificar sua presença. O patch de Dacron aparecerá como uma superfície espessa e brilhantemente ecogênica, e o de politetrafluoretileno (PTFE) normalmente aparecerá como uma linha dupla brilhante que representa a espessura do material e os efeitos da penetração do ultrassom.⁸⁶

Devem-se aferir as medidas dos diâmetros no vaso nativo, nos locais das anastomoses e na região do alargamento, caso haja, para que se possa acompanhar e comparar posteriormente.

As principais características ultrassonográficas e complicações após intervenções carotídeas foram descritas e ilustradas nas recomendações do DIC de 2015. Nesta atualização, houve apenas uma mudança nos critérios de reestenose, e o Quadro 5 mostra o resumo, com caráter de reafirmar as definições e incluir a atualização.

Quadro 5

Exame pós-endarterectomia	Descrição ao USV
Desproporção de calibres: Tempo de ocorrência imediato	Identificação de grande diferença de calibres entre o bulbo carotídeo pós-endarterectomia e o segmento distal da carótida interna (comum com a colocação de patch carotídeo)
“Degrau”: Tempo de ocorrência imediato	Identificação de um “degrau” na parede arterial no ponto de abordagem cirúrgica da artéria
Complicação pós-endarterectomia
Dilatação aneurismática: Tempo de ocorrência geralmente tardio	Dilatação acentuada no local onde foi realizada a endarterectomia; pode ter trombo associado
Trombose oclusiva/não oclusiva: Tempo de ocorrência recente	Presença de imagem hipoecogênica aderida ao local do procedimento, com ou sem componente móvel
Reestenose: Tempo de ocorrência: 3 a 24 meses – mecanismo: hiperplasia neointimal 24 meses – mecanismo: aterosclerose	Atualização: Redução da luz ao modo B nos cortes transversal e longitudinal com turbilhonamento do fluxo local Estenoses > 70%: VPS > 300 cm/s; VDF => 125 cm/s e razão de VPS ACI/ACC > 5
Complicação pós-stent
Mal posicionamento Tempo de ocorrência imediato	Identificação do stent não posicionado no local de maior estenose com manutenção da turbulência no ponto de maior estenose
Expansão inadequada Tempo de ocorrência 0 a 24 meses	Medidas dos diâmetros nas extremidades do stent e/ou no corpo do stent com estenose residual > 30%
Reestenose: Tempo de ocorrência: 3 a 24 meses – mecanismo: hiperplasia neointimal 24 meses – mecanismo: aterosclerose	Acima de 50%: VPS ≥ 220 cm/s e razão VPS ACI/ACC ≥ 2,7 Acima de 80%: VPS ≥ 340 cm/s e razão VPS ACI/ACC ≥ 4,15 Tipos: I: hiperplasia focal na extremidade do stent (< 10 mm) II: hiperplasia focal intrastent (< 10 mm) III: hiperplasia difusa (> 10 mm) IV: hiperplasia difusa proliferativa (> 10 mm) que estende para fora das extremidades do stent V: Oclusão do stent
Fratura/torção stent	USV não é o método de escolha Suspeitar na presença de calcificação significativa e/ou reestenose com Rx alterado
Efeito do Implante stent na ACE	Pode levar estenose na origem da ACE com turbilhonamento do fluxo (fluxo passa pela malha do stent)

Apesar de a maioria dos estudos considerar a estenose > 70% após EAC como critério de gravidade na reestenose, o seu ponto de corte varia na literatura. Assim, novos estudos são necessários para a padronização dos critérios de velocidades ultrassonográficos nas reestenoses após EAC. Entretanto, devem ser levadas em consideração as diferenças de velocidade encontradas nas endarterectomias com ou sem patch e a possibilidade de desproporção de calibre no final da endarterectomia na carótida interna.

Recomendamos a adoção dos critérios recentes de Bandyk et al.⁹³ para a graduação das estenoses > 70% após EAC, sendo VPS > 300 cm/s, VDF > 125 cm/s, razão das VPS ACI/ACC > 5. Para a vigilância pela USV, seguindo os mesmos autores, recomendamos o intervalo de 1, 3 e 12 meses após o procedimento.

A caracterização da morfologia da placa tem um papel importante na ocorrência de eventos cerebrovasculares e pode também ser um importante preditor de eventos. A pesquisa das características relacionadas ao maior risco de eventos demonstra um esforço para identificar os parâmetros relacionados à placa que, juntamente com o grau de estenose, podem predizer com maior precisão a presença de placa vulnerável e o risco associado de eventos isquêmicos. O US, entretanto, tem limitações inerentes ao método nessa caracterização. Outros métodos ainda não foram incorporados na rotina para essa avaliação, já que ainda não há nada totalmente estabelecido provando uma melhora adicional na estratificação de risco.^95,96

A angio-CT e a angio-RM são úteis no diagnóstico de dissecção arterial cervical (recomendação Classe I – Nível de evidência: C) e são técnicas não invasivas de grande acurácia, que se tornaram métodos de escolha na suspeita de dissecção arterial em lugar da angiografia digital (padrão-ouro).

As técnicas de angio-TC e angio-RM nos equipamentos mais modernos disponíveis demonstram acurácia similar na detecção de dissecções arteriais. Destaca-se, contudo, a maior sensibilidade da RM na demonstração de hematomas murais e sua capacidade superior em diferenciar dissecções agudas e subagudas (caracterizadas pela presença de deoxi ou meta-hemoglogina predominantes no hematoma mural). Um recurso técnico adicional e mais recente (a imagem de parede de vaso por RM – “vessel wall imaging”) contribui para essa detecção superior.

O ARUS, ao contrário daqueles agentes empregados para a ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) que utilizam as características físicas e químicas das células para o seu efeito, utiliza as características físicas do próprio método ultrassonográfico, ou seja, quanto maior a diferença de densidade entre os meios, maior a reflexão da energia emitida e maior a amplitude do sinal de US. Indiscutivelmente, o meio gasoso é o que promove a maior diferença, correspondendo a um aumento do sinal da ordem de 30 decibéis.

Os ARUS são microbolhas de gás contidas em cápsulas com membrana fosfolipídica que possuem flexibilidade e estabilidade. O agente SonoVue® (Bracco Imaging S.p.A.) é o único produto liberado atualmente no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O SonoVue® consiste em microesferas de gás hexafluoreto de enxofre encapsuladas. As microbolhas possuem diâmetro médio de 2,3 µm (tamanho que as impede de atravessar as paredes dos vasos sanguíneos e alcançar o espaço intersticial, não ocupando o espaço extravascular). Por ser um gás lipofílico, tem baixa solubilidade no sangue e não se difunde para fora da cápsula. Essa capa proteica composta de uma camada única de fosfolipídios atua como surfactante, conferindo-lhe estabilidade e flexibilidade ao longo de seu trajeto na macro e microcirculação sanguínea. O SonoVue® é, portanto, considerado um agente integrante exclusivo do pool de sangue e um marcador da circulação sanguínea (propriedade que o distingue dos contrastes utilizados na RM e na TC, que podem atravessar para o espaço extracelular). Após a ruptura da microbolha, o gás é exalado na respiração através dos pulmões em sua quase totalidade, não sofrendo qualquer metabolização hepática ou excreção renal.¹⁰⁹Assim, não há contraindicação ao uso em pacientes com insuficiência renal, uma vantagem com ampla aplicação em diabéticos, hipertensos, cardiopatas e outras doenças que cursam com insuficiência renal crônica.

Atualmente, a maioria dos fabricantes de equipamentos de US possui software específico para estudo com ARUS, o que pode estar incluído na configuração original da máquina ou ser adquirido à parte. Entretanto, mesmo naqueles sem o módulo de imagem específico para contraste, alguns parâmetros podem ser configurados pelo próprio operador. Para a obtenção de melhor resultado durante o estudo contrastado, alguns conceitos e regulagens do equipamento devem obrigatoriamente ser conhecidos.

O comportamento das microbolhas, quando expostas ao US, varia de acordo com a potência de US emitida, ou seja, a amplitude da onda acústica, a qual é denominada de índice mecânico (IM) nos equipamentos. Em estudos sem ARUS, o IM encontra-se na faixa de 1,6 a 1,9; entretanto, sob essa potência acústica, a microbolha invariavelmente entra em oscilação vigorosa e se rompe, gerando dois efeitos indesejados: aumento abrupto da intensidade do sinal com borramento excessivo na imagem e marcada redução da concentração de agente, com consequente encurtamento do tempo de exame. Esse modo de imagem, chamado de “imagem por estimulação acústica”, não necessita de equipamentos com tecnologia específica para contraste, mas, por outro lado, não utiliza todo o potencial do agente, limitando-se à função de ecorrealçador.

Ao reduzirmos o IM para ≤ 0,2, conseguimos não somente manter a integridade das microbolhas, como também fazer com que elas oscilem de forma não linear (compressão inicial seguida de expansão) e entrem em ressonância, emitindo frequências (as chamadas “frequências harmônicas”) diferentes da frequência fundamental emitida pelo transdutor. Os equipamentos dotados dessa tecnologia conseguem filtrar esses sinais emitidos especificamente pelas microbolhas, obtendo um estudo mais duradouro e que destaca o sinal das microbolhas em detrimento dos tecidos, estes praticamente anulados na imagem que aparece como fundo escuro. Essa forma de estudo, chamada também de “estudo com contraste com baixo IM”, permite avaliar de forma contínua o tempo de chegada do (wash in) ao local de estudo, o período de realce e a concentração das microbolhas na estrutura-alvo, muito importante para situações como o estudo dos vasos nutridores da parede vascular (vasa vasorum), das placas carotídeas, da distribuição capilar (perfusão) renal e de massas em geral.¹⁰⁸

Um efeito indesejado no estudo contrastado com baixo IM é a limitação da profundidade atingida pela onda de pulso, que sofre maior atenuação à medida que caminha pelos tecidos. Algumas formas de minimizar esse efeito são: adoção de janelas acústicas alternativas que permitam aproximar a estrutura de interesse, utilizar transdutores de banda larga com frequências menores (muitas vezes necessário no estudo das carótidas) e, em último caso, aumentar o IM, tendo como consequência a maior destruição de bolhas no campo proximal.¹¹⁰

Um controle do equipamento que merece atenção no estudo contrastado é o ganho da imagem, que amplifica o sinal recebido durante o pós-processamento no equipamento. O ganho elevado produz uma imagem brilhante e um aumento generalizado no ruído de fundo, obscurecendo o sinal do contraste (uma vez que o nível de saturação do equipamento tenha sido atingido, não haverá margem para aumento do sinal provocado pelo contraste). Durante o estudo com contraste, deve-se, portanto, reduzir o ganho do equipamento até que a imagem fique virtualmente de cor preta, exceto para estruturas altamente ecogênicas. Alguns fabricantes possuem controles de ajuste de ganho para estudos contrastados, que podem facilmente ser ativados e desativados durante o estudo. Quando se realiza um ajuste manual, deve-se ter a menor quantidade de sinais acústicos antes da injeção do agente e entender se esse sinal é provocado por aumento do IM (quando são visualizadas estruturas específicas na imagem) ou do ganho (que provoca aumento generalizado do ruído em toda a imagem).¹¹⁰ Em geral, os equipamentos permitem o estudo simultâneo com Modo B e contraste em telas paralelas (lado a lado).

A dose do ecorrealçador a ser injetado deve ser previamente estudada pelo examinador. Doses altas provocam inicialmente borramento (saturação) do sinal e atenuação (sombra acústica) das estruturas no campo distal, até que haja queda para concentrações adequadas do nível de contraste. Além disso, não será possível distinguir pequenas diferenças de realce entre estruturas, uma vez que o limite superior da faixa dinâmica (escala de cinza) do equipamento foi ultrapassado.¹¹⁰ Uma forma de destacar os diferentes níveis de realce provocados pelo contraste em uma estrutura é ajustando a dose do agente para níveis que permitam a opacificação adequada, sem borramento ou atenuação, e aumentando o nível da faixa dinâmica (dynamic range) do equipamento. Doses baixas, por sua vez, não alcançarão o nível de opacificação desejado.

As indicações para uso de contraste em ultrassonografia vascular e especificamente nas carótidas são resumidas no Quadro 7.¹¹¹

Quadro 7

Aplicação	Classe de recomendação	Nível de evidência
Oclusão x suboclusão	IIa	B
Neovascularização placa	I	B
Dissecção	IIa	B
Inflamação	IIb	B

Na suspeita de doença da artéria carótida, a utilização de microbolhas melhora a sensibilidade do US e da técnica Doppler, permitindo distinguir a oclusão da estenose suboclusiva rígida de forma comparável à TC multidetectores com contraste.^111-113 O US contrastado determina melhor visualização endovascular, caracterizando a geometria detalhada dos segmentos pré-estenóticos, intraestenóticos e pós-estenóticos desprovidos de artefatos ou dependência de angulo^112,113 (Figura 8).

Figura 8

Essa indicação do ARUS para a avaliação das placas carotídeas baseia-se na premissa de que a placa vulnerável apresenta uma fina cápsula fibrótica que cobre um grande núcleo lipídico necrótico em um processo inflamatório ativo. A presença de neovascularização no interior da placa aterosclerótica é a chave para a identificação da placa sob risco, já que os neovasos servem como porta de entrada para células inflamatórias, lipídios e células vermelhas, aumentando o espaço entre as junções e contribuindo, assim, para o crescimento da placa. Além disso, os vasos neoformados têm um maior risco de ruptura, levando à hemorragia intraplaca e a um rápido crescimento da mesma.^106,112-114

O ARUS permite uma melhor avaliação da parede do vaso e da superfície das placas. Pelo fato de poder detectar individualmente a passagem das bolhas pelos capilares, essa técnica permite a visualização direta da neovascularização intraplaca, já que as microbolhas são estritamente marcadoras intravasculares.¹⁰⁶ Portanto, na aterosclerose carotídea, o ARUS não só é capaz de diferenciar oclusão de estenose crítica, como também de realizar uma avaliação qualitativa da placa. As características de placa mais importantes que o ARUS é capaz de identificar são ulceração, neovascularização e presença de infiltrados inflamatórios. Todos esses fatores contribuem para a vulnerabilidade da placa.^106,112

A utilização do ARUS pode melhorar a acurácia do exame USV com Doppler, entretanto o padrão de referência para o diagnóstico das dissecções vasculares é a RM.^111,115 Nos pacientes com história de contraindicação ao contraste com gadolínio, destaca-se a importância dessa metodologia.

O ARUS também possui aplicabilidade na avaliação de vasculites dos grandes vasos, como grande diferencial na avaliação das paredes vasculares. Com essa metodologia de utilização das microbolhas, há visualização da borda do lúmen e permite-se a avaliação dinâmica das paredes carotídeas, que é um marcador da atividade da doença.^111,116

A avaliação evolutiva após colocação de stent pode ser efetuada com a utilização de microbolhas.^111,117 A utilização dessa metodologia permite melhor avaliação intraluminal do stent, pois não apresenta artefatos usualmente verificados no estudo com a análise do Doppler espectral. Dessa forma, o estudo com ARUS possibilita avaliação do comprimento e da morfologia das estenoses intrastent.

O SonoVue® é composto por um kit que inclui: um frasco ampola com 25 mg de pó liofilizado em uma atmosfera de hexafluoreto de enxofre; uma seringa preenchida com 5 mL de solução de cloreto de sódio 9 mg/mL (0,9%); e um sistema de transferência. O produto é de fácil preparo à beira do leito, seguindo-se as instruções do fabricante. Após transferir o conteúdo da seringa para o frasco com pó, o mesmo deverá ser agitado durante 20 segundos para a formação das microbolhas e para a solução salina transformar-se em uma suspensão com aspecto leitoso (indicando distribuição homogênea das microbolhas). Nesse estado, a suspensão pode ser armazenada por até 6 horas. Se as microbolhas se acumularem na superfície durante o repouso, a solução poderá ser novamente agitada para que as microbolhas readquiram distribuição homogênea antes do uso. A via usual de administração é uma injeção intravenosa em bolus em veia de calibre adequado para punção com agulha de 20 G de diâmetro (preferencialmente em fossa antecubital). Um pequeno volume inicial deve ser administrado, seguido de um flush com 10 mL de solução salina a 0,9% para empurrar o agente de contraste até a veia central (o que ocorre em segundos).

A dose recomendada na maioria das publicações para injeção única nos estudos de USV é de 2,4 mL, podendo variar de 1 a 4,8 mL, a sonda empregada e a sensibilidade do equipamento disponível (lembrando sempre que sondas com frequência mais elevada, como no caso do exame de carótidas, necessitam de doses maiores, no caso 4,8 mL). Os primeiros 10 a 40 segundos após o bolus correspondem à curva de realce do contraste (wash in e wash out) e devem ser registrados continuamente para posterior análise. Em alguns casos específicos, como na pesquisa de endoleaks tardios pós-colocação de próteses endovasculares aórticas, o tempo de avaliação pode chegar a 5 minutos; nesses casos, clipes menores podem ser registrados. Deve-se ter em mente que, quanto maior o IM, maior a destruição de bolhas e menor o tempo de duração do contraste. Após a ruptura das bolhas, o hexafluoreto de enxofre é rapidamente eliminado pelos pulmões, em cerca de 2 minutos.

SonoVue® é um agente seguro, com baixo índice de complicações. Há relatos de reação anafilática em cerca de menos de 0,0014% dos casos.¹¹¹

Definida a indicação de uso de contraste com microbolhas em exame de US vascular, a rotina básica obrigatória requer:

O exame com contraste de microbolhas é fundamentalmente dinâmico, e a duração do estudo é curta em razão da rápida destruição das microbolhas pelas ondas de US, mesmo quando se utiliza um IM muito baixo. Portanto, o registro em mídia digital dinâmica é essencial para posterior processamento e reavaliação cuidadosa das imagens, garantindo diagnóstico seguro e armazenamento perene dos resultados.

As principais limitações do uso ARUS em USV são inexperiência do examinador, a ausência de softwares específicos, o acesso ao produto em unidades da rede pública de saúde e a ausência completa de “janela” ultrassonográfica. As contraindicações clínicas são IAM, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) severa, arritmias cardíacas graves e hipersensibilidade ao ARUS (rara).^1,16,111

A investigação de envolvimento aterosclerótico nas artérias vertebrais extracranianas através da USV é indissociável do estudo das carótidas. Isso é essencial para o diagnóstico e tratamento das lesões carotídeas severas, bem como para avaliação criteriosa dos riscos da abordagem cirúrgica. Aproximadamente 25% dos acidentes vasculares isquêmicos encefálicos envolvem a circulação posterior, e a doença aterosclerótica corresponde a 20% dos casos.¹¹⁸ As placas ateroscleróticas se localizam predominantemente na origem das artérias vertebrais, sendo que na maioria dos casos são extensões de placas das artérias subclávias.¹¹⁹ A presença de estenose vertebrobasilar na vigência de um AVE ou AIT envolvendo a circulação posterior aumenta em aproximadamente 33% o risco de recorrência no primeiro mês após o evento inicial.^120,121

A descrição detalhada da anatomia das artérias do sistema vertebrobasilar pode ser encontrada na diretriz do DIC 2015 que antecede esta atualização.¹

Com os recursos técnicos atualmente disponíveis, consegue-se estudar a artéria vertebral em toda a sua extensão, incluindo o segmento intracraniano e a artéria basilar proximal. Recomendamos incluir, na rotina de avaliação, o estudo da origem do vaso (sede mais frequente das estenoses) e os demais segmentos extracranianos.

A posição do paciente é a mesma adotada para o estudo das carótidas. A profundidade do campo de imagem pode variar com a anatomia do pescoço. A escala de cores deve ser reduzida, aumentando-se a sensibilidade de detecção do fluxo em cores.

A metodologia do exame está descrita na recomendação publicada em 2015 pelo DIC.¹

Os parâmetros anatômicos e hemodinâmicos de hipoplasia da artéria vertebral estão descritos na publicação de 2015¹ e demonstrados na Tabela 5.

Tabela 5

Critérios anatômicos e hemodinâmicos para hipoplasia vertebral
Diâmetro ≤ 2 mm no segmento V2
Redução do componente diastólico do fluxo
Índice de resistência > 0,75
Aumento do calibre da vertebral contralateral (> 4 mm) com velocidades normais

A técnica do DTC varia na dependência da indicação clínica. Na avaliação ambulatorial e transoperatória, a necessidade de monitorização contínua e de longa duração requer uma aparelhagem específica, com capacete ajustável ao crânio e com fixador(es) de transdutor(es). Isso garantirá a captura de evento transitório com informação necessária para a definição da conduta terapêutica mais adequada.¹²⁹

Os aparelhos exclusivamente dedicados ao DTC são “cegos” em razão da ausência de imagem bidimensional e do mapeamento de fluxo em cores (MFC), com óbvia perda de informações anatômicas úteis. No entanto, esses aparelhos permitem a monitorização contínua de fluxo pela possibilidade de contar com o capacete craniano para a fixação do transdutor.

Devemos realizar inicialmente o exame padrão de DTC convencional, com a finalidade de análise da anatomia vascular e busca de possíveis vias colaterais de fluxo.^130-131 Além disso, pode-se fazer o rastreamento de sítio de estenose intravascular segmentar intracraniana in situ, presente em 10% dos casos de AVEi.^134,135

O exame padrão de DTC “cego” inclui a insonação do fluxo em segmentos de todas as artérias tronculares: circulação anterior, constituída por ramos das carótidas internas direita e esquerda; e circulação posterior, constituída por ramos da artéria basilar, que por sua vez, resulta da confluência das artérias vertebrais direita e esquerda.^136,137

Ambas as circulações se conectam através de artérias “comunicantes” (anterior e posteriores direita e esquerda), integrando um circuito conhecido como “polígono de Willis” (Figura 9). Essa arquitetura vascular consiste em eficiente mecanismo automático de colateralização em caso de oclusão em qualquer um dos vasos, impedindo ou atenuando as consequências da isquemia cerebral. Entretanto, variantes anatômicas ocorrem em mais da metade dos indivíduos, justificando as sequelas heterogêneas decorrentes da oclusão de uma mesma artéria em pessoas diferentes. Na circulação anterior, em cada hemisfério encefálico, a carótida interna (ACI) emite um ramo para o globo ocular (oftálmica) e, em seguida, origina as cerebrais anterior (ACA) e média (ACM), responsáveis pela irrigação da maior extensão do órgão. Na circulação posterior, as vertebrais direita e esquerda se fundem em artéria basilar, que se divide em cerebrais posteriores (ACP) direita e esquerda, irrigando o tronco encefálico e a região do cerebelo.

Figura 9

O transdutor com frequência de 2 MHz (ou menos) é um elemento obrigatório para o DTC, pois a localização profunda dos vasos intracranianos exige ondas de US de baixa frequência. A identificação do vaso insonado pelo Doppler “cego” depende de: a) janela ultrassonográfica utilizada; b) posição do transdutor em relação ao crânio (ângulo de incidência do US); c) profundidade do “volume amostral”; d) características das curvas espectrais das ondas de fluxo [morfologia; direção do fluxo em relação ao transdutor; velocidade sistólica máxima (VPS), velocidade diastólica final (VDF) e velocidade média; índices de pulsatilidade e resistência]. Esses parâmetros definem a artéria examinada (Tabela 7), exceto em casos de variantes anatômicas, onde há desvantagem em relação ao Doppler com imagem.

Tabela 7

Artéria	Janela	Ângulo do transdutor com crânio	Profundidade do vaso	Velocidade média de fluxo	Direção do fluxo
Sifão carotídeo infraselar	Orbital	Perpendicular	55-70 mm	40-50 cm/s	Negativa
Sifão carotídeo genicular	Orbital	Perpendicular	55-70 mm	40-50 cm/s	Positiva negativa
Sifão carotídeo supraselar	Orbital	Perpendicular	55-70 mm	40-50 cm/s	Positiva
Oftálmica	Orbital	Perpendicular	40-60 mm	20 cm/s	Positiva
Carótida interna distal	Temporal	Para baixo	55-70 mm	45 cm/s	Positiva
Cerebral anterior	Temporal	Para cima e anterior	60-70 mm	60 cm/s	Negativa
Cerebral média	Temporal	Perpendicular	35-60 mm	70 cm/s	Positiva
Cerebral posterior (p1)	Temporal	Para baixo e para trás	55-70 mm	40 cm/s	Positiva
Cerebral posterior (p2)	Temporal	Para baixo e para trás	55-70 mm	40 cm/s	Negativa
Vertebral (v4)	Foraminal	Ligeiramente para cima e lateral	55-70 mm	40 cm/s	Negativa
Basilar proximal	Foraminal	Ligeiramente para cima e central	70-120 mm	45 cm/s	Negativa
Cerebelar posterior inferior	Foraminal	Ligeiramente para cima e lateral	40-55 mm	45 cm/s	Positiva

Decúbito dorsal e transdutor de 2 MHz suavemente posicionado sobre cada uma das cinco janelas ultrassonográficas clássicas, em sequência livre, para garantir o estudo de fluxo em todas as artérias tronculares intracranianas: a) transorbitais (direita e esquerda); b) transtemporais (direita e esquerda); c) transforaminal.

As curvas espectrais de fluxo registradas nas artérias tronculares intracranianas apresentam morfologia semelhante entre si, diferindo somente nas velocidades próprias de cada vaso e na direção em relação ao transdutor. O padrão é de baixa resistência para todos os segmentos, exceto em oftálmica (única artéria com índice de resistência algo elevado; embora seja ramo da ACI, irriga estruturas extracranianas).

Capacete ajustável ao crânio, com um ou dois transdutores “cegos” fixados e posicionados em janelas temporais, dirigidos para artérias cerebrais médias (Figura 13). A análise contínua e simultânea de fluxo em ambas as artérias assegura a observação e o registro de ocorrência de êmbolos em tempo real e a contagem de eventos por hora. A microembolia é traduzida como um sinal transitório, de curta duração (inferior a 300 ms), de alta intensidade, impresso na curva espectral de fluxo (Doppler pulsátil) como um traço vertical associado a sonoridade própria, denominado HITS (high intensity transient signals) (Figura 14). A contagem do número de HITS e a diferenciação em sólidos e gasosos é importante nas endarterectomias e procedimentos endovasculares carotídeos. O risco de AVEi depende da intensidade dos fenômenos embólicos e pode ser estimado de acordo com o número de HITS catalogados com o DTC.^138,139

Figura 13

Figura 14