Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC hpDK5PnVzxz6ZQkF5vgNF5r S0066-782X2023001000201 00201 10.36660/abc.20230666 Minieditorial Velocidade de Onda de Pulso: Chegou a Hora de Reduzir o Ponto de Corte? 0000-0001-6025-9821 Santos-Veloso Marcelo Antônio Oliveira 1 2 Universidade Federal de Pernambuco Programa de Pós-Graduação em Inovação Terapêutica Recife PE Brasil Universidade Federal de Pernambuco – Programa de Pós-Graduação em Inovação Terapêutica, Recife, PE – Brasil Hospital Alfa Recife PE Brasil Hospital Alfa - Serviço de Clínica Médica, Recife, PE – Brasil Correspondência: Marcelo Antônio Oliveira Santos-Veloso • Universidade Federal de Pernambuco – Programa de Pós-Graduação em Inovação Terapêutica – Av. Prof. Moraes Rego, 1235. CEP 50670-901, Cidade Universitária, Recife, PE – Brasil E-mail: marcelosantos.med@gmail.com 30 10 2023 10 2023 120 10 e20230666 19 09 2023 04 10 2023 04 10 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Hipertensão Técnicas de Diagnóstico Cardiovascular Análise de Onda de Pulso

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença crônica não transmissível mais prevalente no Brasil, comumente agravada por distúrbios metabólicos, tais como diabetes mellitus, dislipidemia e obesidade.1 Devido ao seu curso silencioso, a pesquisa de lesões subclínicas em estágios iniciais é essencial para instituir medidas de prevenção de complicações cardiovasculares. A identificação de risco com marcadores sensíveis possibilita terapêutica precoce, reduzindo a morbimortalidade associada às doenças cardiovasculares.2

A velocidade de onda de pulso (VOP) é considerada o padrão-ouro para identificação de arteriosclerose. Há relação de dose-resposta entre o aumento da VOP e ocorrência de desfechos cardiovasculares maiores, como síndrome coronariana aguda, síndromes cerebrovasculares e morte.3

Apesar da importância da VOP, não há consenso sobre o melhor ponto de corte na identificação precoce de lesão de órgão alvo (LOA) em pacientes com HAS. O ponto de corte ideal sofre influência de diversos fatores como método de aferição, etnia, idade, comorbidades e grau de LOA instalado.4 As diretrizes europeia, japonesa e coreana recomendam um ponto de corte de 10 m/s para VOP carótido-femoral,5-7 enquanto a chinesa adota o valor de 12 m/s.8

No artigo desta edição, Inuzuka et al.9 propuseram-se identificar o melhor ponto de corte de VOP carótido-femoral para identificação de LOA em pacientes HAS na população brasileira. As LOA analisadas foram espessura médio-intimal carotídea (EMIC) ou placa ateromatosa na ultrassonografia de carótidas e hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ao ecocardiograma.9

Os autores sugerem um ponto de corte de 8,2 m/s, porém com modestos valores de área sob curva (ASC) ROC: 0,678 para EMIC; 0,717 para HVE e 0,649 para placa carotídea. Não foi calculada a curva ROC para o modelo geral, ou seja, no qual a presença de qualquer das três LOAs fosse considerada.

A ASC é um dado amplamente utilizado em estudos diagnóstico e representa a acurácia do método: quanto maior (próximo a 1,0), melhor a capacidade discriminatória entre paciente com e sem LOA. Os valores da ASC podem ser classificados como ruim, moderado, bom ou excelente. Embora não haja consenso, a maioria dos autores classifica como excelente ASC com valores 0,90-1,00; bom entre 0,75-0,90; moderado entre 0,70-0,75 e ruim abaixo de 0,70.10

Uma importante limitação do estudo é a ausência do cálculo do intervalo de confiança (IC) 95%. Devido a imprevisibilidade inerente à estatística, o valor real de qualquer variável deve variar 95% das vezes entre dois extremos que chamamos IC. Por exemplo, para uma ASC de 0,70 e IC 95% entre 0,6-0,8 o valor real da ASC não é 0,70, mas sim um valor que pode estar entre 0,60 e 0,80. E, a diferença entre o valor superior e inferior desse intervalo é determinado pelo tamanho da amostra: quanto maior a amostra, menor o intervalo e mais precisa a aferição.

Devido à pequena amostra, é possível que o IC 95% das ASC apresentadas contenha o valor de 0,5 (ex: 0,6 [0,5-0,7]), o que significaria que na verdade não há poder discriminatório do método aplicado.

Recentemente, uma metanálise com dados individuais de 5836 pacientes dos estudos IDCARS e MONICA avaliou o ponto de corte ideal de VOP carótido-femoral para predizer mortalidade geral e eventos cardiovasculares fatais e não fatais. O ponto de corte de 9 m/s foi o melhor para predição dos desfechos, com ASC 0.691 (0.647–0.735) e 0.691 (0.647–0.735), respectivamente, para indivíduos do IDCARS e MONICA.4

A despeito das limitações, os resultados de Inuzuka et al.9 retratam dados nacionais e convergem com achados mais robustos para indicar a necessidade de redução dos pontos de corte tradicionalmente recomendados pelas diretrizes internacionais.9

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Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc. Mancia G Fagard R Narkiewicz K Redón J Zanchetti A Böhm M et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2013 31 7 1281 1357 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc 6. Kim HC, Ihm SH, Kim GH, Kim JH, Kim KI, Lee HY, et al. 2018 Korean Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension: Part I-Epidemiology of Hypertension. Clin Hypertens. 2019;25:16. doi: 10.1186/s40885-019-0121-0. 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Joint Committee for Guideline Revision 2018 Chinese Guidelines for Prevention and Treatment of Hypertension-A Report of the Revision Committee of Chinese Guidelines for Prevention and Treatment of Hypertension J Geriatr Cardiol 2019 16 3 182 241 10.11909/j.issn.1671-5411.2019.03.014 9. Inuzuka S, Vitorino PVO, Barroso AS, Magalhães FG, Sousa AC, Alves Filho RPP, et al. Pulse Wave Velocity of 8.2 m/s as a Threshold Associated with Cardiovascular Target Organ Damage. Arq Bras Cardiol. 2023; 120(10):e20220934. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20220934. Inuzuka S Vitorino PVO Barroso AS Magalhães FG Sousa AC Alves RPP Filho et al Pulse Wave Velocity of 8.2 m/s as a Threshold Associated with Cardiovascular Target Organ Damage Arq Bras Cardiol 2023 120 10 e20220934 https://doi.org/10.36660/abc.20220934 10. de Hond AAH, Steyerberg EW, van Calster B. Interpreting Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve. Lancet Digit Health. 2022;4(12):e853-e855. doi: 10.1016/S2589-7500(22)00188-1. de Hond AAH Steyerberg EW van Calster B Interpreting Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve Lancet Digit Health 2022 4 12 e853 e855 10.1016/S2589-7500(22)00188-1

Minieditorial referente ao artigo: Velocidade de Onda de Pulso de 8,2m/s como Limiar Associado à Lesão de Órgão Alvo Cardiovascular

Short Editorial Pulse Wave Velocity: Is It Time to Reduce the Cutoff Point? 0000-0001-6025-9821 Santos-Veloso Marcelo Antônio Oliveira 1 2 Brazil Universidade Federal de Pernambuco – Programa de Pós-Graduação em Inovação Terapêutica, Recife, PE – Brazil Brasil Hospital Alfa - Serviço de Clínica Médica, Recife, PE – Brasil Mailing Address: Marcelo Antônio Oliveira Santos-Veloso • Universidade Federal de Pernambuco – Programa de Pós-Graduação em Inovação Terapêutica – Av. Prof. Moraes Rego, 1235. Postal Code 50670-901, Cidade Universitária, Recife, PE – Brazil E-mail: marcelosantos.med@gmail.com Hypertension Diagnostic Techniques, Cardiovascular Pulse Wave Analysis

Systemic arterial hypertension (SAH) is Brazil’s most prevalent chronic non-communicable disease, commonly aggravated by metabolic disorders, such as diabetes mellitus, dyslipidemia, and obesity.1 Due to its silent course, research into subclinical injuries in the early stages is essential to establish measures to prevent cardiovascular complications. Risk identification with sensitive markers enables early therapy, reducing morbidity and mortality associated with cardiovascular diseases.2

Pulse wave velocity (PWV) is the gold standard for identifying arteriosclerosis. There is a dose-response relationship between increased PWV and the occurrence of major cardiovascular outcomes, such as acute coronary syndrome, cerebrovascular syndromes, and death.3

Despite the importance of PWV, there is no consensus on the best cutoff point for the early identification of target organ damage (TOD) in patients with SAH. The ideal cutoff point is influenced by several factors such as measurement method, ethnicity, age, comorbidities, and degree of TOD established.4 European, Japanese, and Korean guidelines recommend a cutoff point of 10 m/s for carotid-femoral PWV.5-7 At the same time, the Chinese guideline adopts the value of 12 m/s.8

In the article on this issue, Inuzuka et al.9 proposed to identify the best carotid-femoral PWV cutoff point for identifying TOD in SAH patients in the Brazilian population. The TOD analyzed were carotid intima-media thickness (CIMT) or atheromatous plaque on carotid ultrasound and left ventricular hypertrophy (LVH) on echocardiography.9

The authors suggest a cutoff point of 8.2 m/s but with a modest area under the curve (AUC) ROC values: 0.678 for CIMT, 0.717 for LVH, and 0.649 for carotid plaque. The ROC curve was not calculated for the general model, in which the presence of any of the three TODs was considered.

The AUC is data widely used in diagnostic studies and represents the accuracy of the method: the higher it is (close to 1.0), the better the discriminatory capacity between patients with and without TOD. AUC values can be classified as poor, moderate, good, or excellent. Although there is no consensus, most authors classify AUC as excellent with values 0.90-1.00, good between 0.75-0.90, moderate between 0.70-0.75, and poor below 0.70.10

An important limitation of the study is the lack of calculation of the 95% confidence interval (CI). Due to the inherent unpredictability of statistics, the real value of any variable must vary 95% of the time between two extremes that we call CI. For example, for an AUC of 0.70 and a 95% CI between 0.6-0.8, the real AUC value is not 0.70 but rather a value that can be between 0.60 and 0.80. Furthermore, the difference between this range’s upper and lower value is determined by the sample size: the larger the sample, the smaller the range and the more precise the measurement.

Due to the small sample, it is possible that the 95% CI of the AUC presented contains a value of 0.5 (ex: 0.6 [0.5-0.7]), which would mean that there is actually no discriminatory power of the method applied.

Recently, a meta-analysis with individual data from 5836 patients from the IDCARS and MONICA studies evaluated the ideal cutoff point for carotid-femoral PWV to predict overall mortality and fatal and non-fatal cardiovascular events. The cutoff point of 9 m/s was the best for predicting outcomes, with AUC 0.691 (0.647–0.735) and 0.691 (0.647–0.735), respectively, for individuals from IDCARS and MONICA.4

Despite the limitations, the results of Inuzuka et al.9 portray national data and converge with more robust findings to indicate the need to reduce the cutoff points traditionally recommended by international guidelines.9

Short editorial related to the article: Pulse Wave Velocity of 8.2 m/s as a Threshold Associated with Cardiovascular Target Organ Damage