Paciente do sexo masculino, 51 anos, com histórico de hipertensão, tabagismo e obesidade, foi submetido à penectomia parcial por carcinoma espinocelular ulcerado do pênis em janeiro de 2020. Em março de 2021, uma tomografia computadorizada (TC) torácico-abdominopélvica revelou uma massa na esquerda da região inguinal com linfonodos aumentados ilioinguinais e para-aórticos. Uma biópsia confirmou metástases linfonodais regionais (LN) de carcinoma peniano e, após discussão multidisciplinar, o paciente foi proposto para quimioterapia neoadjuvante antes da ressecção do LN. Três ciclos de quimioterapia foram concluídos através de acesso venoso central implantável de longo prazo na veia subclávia direita. Nenhuma complicação imediata foi relatada.

Aproximadamente 24 horas após o último tratamento, o paciente compareceu ao pronto-socorro com queixa de cansaço, perda de apetite e febre. O paciente negou dor pleurítica ou sintomas abdominais. Ao exame físico apresentava-se hipotenso e febril (temperatura timpânica 38,4°C), com polipneia, hipoxemia e desorientação temporal e espacial. Nenhum achado adicional foi relatado, incluindo exame cardíaco normal. A análise da amostra de sangue revelou anemia (hemoglobina 9,8 g/dL) e trombocitopenia (contagem de plaquetas 100.000/µL), lesão renal aguda (creatinina 3,68 mg/dL, ureia 130 mg/dL), rabdomiólise (creatina quinase 18.567 U/L), alta níveis de proteína C reativa (PCR 19 mg/dL) e procalcitonina (PCT 51,6 ng/mL).

Durante a investigação diagnóstica, a tomografia computadorizada de tórax evidenciou múltiplos nódulos pulmonares sólidos e cavitários sugestivos de êmbolos pulmonares sépticos ( Figura 1 , AC). Nesta fase foi proposto o diagnóstico de choque séptico com disfunção multiorgânica. Foram coletados dois conjuntos de hemoculturas periféricas e o paciente iniciou terapia antimicrobiana empírica com ceftriaxona e metronidazol e foi internado em Unidade de Terapia Intensiva.

Figura 1

Sua condição piorou, necessitando de terapia vasopressora de norepinefrina em altas doses e oxigênio suplementar. Uma tomografia computadorizada abdominal/pélvica revelou progressão da doença neoplásica e uma tomografia computadorizada de crânio não mostrou sinais de embolização cerebral.

De acordo com testes de sensibilidade a antibióticos, Serratia marcescens foi isolada de hemoculturas e o esquema antimicrobiano inicial foi ajustado para piperacilina-tazobactam. O cateter venoso central de longa permanência foi retirado e enviado para cultura, que isolou o mesmo microrganismo. Um ecocardiograma transtorácico foi realizado inicialmente, mas foi inconclusivo devido a uma janela acústica muito ruim. O ecocardiograma transesofágico (ETE) realizado durante a internação revelou uma única vegetação valvar mitral volumosa (diâmetro máximo de 23 mm) aderida ao folheto posterior da valva mitral nos segmentos de engrossamento P2 e P3, sem insuficiência mitral ( Figura 2 , A-C). Foram excluídos outros sinais de infecção localmente não controlada e estabelecido o diagnóstico de endocardite infecciosa.

Figura 2

Embora não tenha havido consenso sobre esquemas antibióticos adequados, o paciente recebeu terapia antimicrobiana com meropenem e gentamicina por seis e duas semanas, respectivamente. Atendendo à presença de neoplasia metastática ativa, não foi considerado candidato à intervenção cirúrgica.

Hemoculturas repetidas após três dias de antibioticoterapia eficaz foram negativas. A evolução clínica do paciente foi favorável, com redução progressiva do vasopressor e do suporte respiratório, permitindo a transferência para a Unidade Oncológica para conclusão do tratamento.

Na repetição da ETE no 51º dia de internação, a vegetação desapareceu, sendo visível apenas regurgitação mitral leve. Não foram observadas imagens sugestivas de fístula, abscesso ou formação de aneurisma ( Figura 3 , A-D). O paciente recebeu alta e manteve acompanhamento médico, embora tenha decidido não recorrer a esquemas quimioterápicos adicionais.

Figura 3