Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 8LrVpPbDQcJJxLdgDxhgNBL S0066-782X2023001000304 00304 10.36660/abc.20220768 Artigo Original Impacto de um Programa de Redução do Estresse, Meditação e Mindfulness em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica: Um Ensaio Clínico Randomizado 0000-0002-3322-3708 Cavalcante Vaisnava Nogueira Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito Concepção e desenho da pesquisa 1 3 0000-0002-7452-3870 Mesquita Evandro Tinoco Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Cavalcanti Ana Carla Dantas Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Miranda Jacqueline Sampaio dos Santos Concepção e desenho da pesquisa 3 Jardim Paola Pugian Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Obtenção de dados 1 Bandeira Glaucio Martins da Silva Obtenção de dados 1 0000-0003-2270-7886 Guimarães Lais Marcelle Rufino Obtenção de dados 1 Venâncio Isabella Christina Diniz de Lemos Obtenção de dados 1 Correa Nathalia Manoela Condeixa Obtenção de dados 1 Dantas Angela Maria Rodrigues Obtenção de dados 3 Tress João Carlos Obtenção de dados 4 Romano Ana Catarina Obtenção de dados 3 Muccillo Fabiana Bergamin Obtenção de dados 3 Siqueira Marina Einstoss Barbosa Obtenção de dados 2 Vieira Glaucia Cristina Andrade Obtenção de dados 2 Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brasil Universidade Federal Fluminense Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal Fluminense - Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Instituto Nacional de Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Complexo Hospitalar de Niterói Niterói RJ Brasil Complexo Hospitalar de Niterói (CHN), Niterói, RJ – Brasil Correspondência: Vaisnava Nogueira Cavalcante • Universidade Federal Fluminense – Rua Miguel de Frias, 9. CEP 24220-900, Icaraí, Niterói, RJ – Brasil E-mail: vaisnava.cavalcante@cardiol.br

Editor responsável pela revisão: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 27 10 2023 10 2023 120 10 e20220768 10 12 2022 10 07 2023 16 08 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Figura Central

: Impacto de um Programa de Redução do Estresse, Meditação e Mindfulness em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica: Um Ensaio Clínico Randomizado Resumo dos principais resultados do Programa de Redução do Estresse, Meditação e Atenção Plena. As variáveis estresse percebido, qualidade de vida, atenção plena e qualidade do sono foram medidas em pontos dos respectivos escores das escalas. A variável capacidade funcional foi medida em metros.

Resumo Fundamento

A Insuficiência Cardíaca é um importante problema de saúde pública, que leva à alta carga de sintomas físicos e psicológicos, apesar da terapia otimizada.

 Objetivo

Avaliar primariamente o impacto de um Programa de Redução de Estresse, Meditação e Atenção plena na redução do estresse de pacientes com Insuficiência Cardíaca.

 Métodos

Ensaio clínico randomizado e controlado que avaliou o impacto de um programa de redução de estresse comparado ao atendimento multidisciplinar convencional, em dois centros especializados no Brasil. O período de coleta de dados ocorreu entre abril e outubro de 2019. Um total de 38 pacientes foram alocados nos grupos de intervenção ou controle. A intervenção aconteceu ao longo de 8 semanas. O protocolo consistiu na avaliação das escalas de estresse percebido, depressão, qualidade de vida, ansiedade, atenção plena, qualidade do sono, teste de 6 minutos de caminhada e biomarcadores por um grupo cego, considerando um p-valor <0,05 como estatisticamente significativo.

 Resultados

A intervenção resultou em redução significativa no estresse percebido de 22,8 ± 4,3 para 14,3 ± 3,8 pontos na escala de estresse percebido no grupo de intervenção vs. 23,9 ± 4,3 para 25,8 ± 5,4 no grupo controle (p-valor<0,001). Foi observada melhora significativa na qualidade de vida (p-valor=0,013), atenção plena (p-valor=0,041), qualidade do sono (p-valor<0,001) e no teste de 6 minutos de caminhada (p-valor=0,004) no grupo sob intervenção comparado com o controle.

 Conclusão

O Programa de Redução de Estresse, Meditação e Atenção plena reduziu efetivamente o estresse percebido e melhorou desfechos clínicos em pacientes com Insuficiência Cardíaca.

 Estresse Psicológico Medicina Comportamental Mindfulness, Meditação Insuficiência Cardíaca Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é um importante problema de saúde pública que afeta 26 milhões de pessoas no mundo, com projeção de aumento em sua prevalência com o envelhecimento populacional e sobrevida prolongada.1,2 Ela é responsável por sobrecarga do sistema de saúde, pelas altas taxas de morbidade, mortalidade, hospitalização e custos.3,4

Estudos apontam altos índices de transtornos emocionais em pacientes com IC, o que piora sua morbidade, qualidade de vida e mortalidade.5,6O estresse psicossocial e seus componentes estão associados a maior ativação neuro-hormonal a desfechos desfavoráveis.7-10

Pacientes com IC convivem com elevado estresse psicossocial e existencial, explicado pela doença progressiva, limitante, que altera o status de trabalho e o convívio social e impacta suas qualidades de vida.10

Uma coorte prospectiva avaliou 6.985 indivíduos e demostrou que o baixo senso de propósito está significativamente associado à mortalidade por todas as causas. Isso mostra a necessidade de pesquisas que avaliem intervenções que promovam uma vida com significado para melhora de desfechos em saúde.11

Diversas evidências científicas sobre as interações cérebro-coração têm levado ao crescimento de pesquisas na cardiologia comportamental.12 Estudos exemplificaram a conexão entre condições de estresse psicossocial em humanos e aumento da atividade pro-inflamatória.13-16A indução do estresse leva à ativação do sistema nervoso autonômico (SNA) e ao aumento da produção de citocinas inflamatórias.17

A IC, por sua vez, é caracterizada por um estado inflamatório crônico e pelo desequilíbrio do SNA, o que contribui para a sua progressão.18 A associação entre quadros depressivos e IC poderia, assim, contribuir para o aumento do risco de mortalidade nestes pacientes.19

Tem sido demostrado que, por meio das emoções e pensamentos, o SNA tem um papel relevante na conexão cérebro-coração.12 Ao atuarem por meio do SNA, as práticas mente-corpo podem beneficiar o funcionamento endotelial, neuroendócrino e imunológico.20-22

A atenção plena (mindfulness) é definida como capacidade de prestar atenção no momento presente, intencionalmente e sem julgamento.23 Intervenções envolvendo a prática de atenção plena são efetivas na redução de depressão, atividade simpática, ansiedade, estresse psicossocial, dor, melhora de capacidade funcional e qualidade de vida.24-29 Níveis elevados de atenção plena estão relacionados a menores níveis de ansiedade em pacientes com IC.30

Poucos estudos foram desenvolvidos avaliando o impacto de intervenções baseadas em atenção plena nos pacientes com IC. Discute-se assim, a necessidade de realização de mais estudos com rigor metodológico e que avaliem o impacto destas intervenções no estresse percebido, na capacidade funcional bem como nos níveis de atenção plena destes indivíduos.31

Desta forma, o presente estudo teve como objetivo primário avaliar o impacto do Programa de Redução do Estresse, Meditação e Atenção plena (P.R.E.M.A.) no estresse percebido de pacientes portadores de IC em centros especializados. Escores de ansiedade, depressão, atenção plena, qualidade de vida, qualidade do sono, além de capacidade funcional (teste de 6 minutos de caminhada), painel inflamatório incluindo velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína c-reativa (PCR) e painel neuro-hormonal (cortisol e NT -proBNP) foram avaliados secundariamente.

 Métodos Desenho do estudo

Ensaio clínico randomizado realizado em quatro grupos paralelos e distintos. Os grupos da intervenção (I-CICCV e I-INC) participaram de um programa de 8 semanas de redução do estresse. Os grupos controles (C-CICCV e C-INC) receberam o atendimento multidisciplinar convencional da Clínica de Insuficiência Cardíaca Coração Valente (CICCV)/UFF e do departamento de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto Nacional de Cardiologia (INC), de onde os pacientes foram recrutados.

 Participantes

Foram incluídos pacientes ambulatoriais, acima de 18 anos, com diagnóstico de IC pelos critérios Framingham e/ou Boston; classificação da NYHA I-II; Mini Mental > 16, aderentes a pelo menos 80% dos encontros; alfabetizados ou com acompanhante alfabetizado; concordantes em participar das atividades propostas e em responder aos questionários de avaliação; que possuíssem dispositivo de som para ouvir os áudios com as práticas diárias.

Foram excluídos aqueles com participação em outro estudo/terapia com intervenção mente-corpo no último mês; com descompensação clínica recente com internação hospitalar ou alteração na prescrição medicamentosa no último mês; com cirurgia ou intervenção percutânea planejada para o próximo ano; com história de síndrome coronariana aguda ou infarto agudo do miocárdio nos últimos dois meses; com valvulopatia clinicamente significativa; com miocardite aguda; portadores de doenças osteo musculares que impedissem a realização de provas funcionais.

 Intervenção

O Programa de Redução do Estresse, Meditação e Atenção plena (P.R.E.M.A.) é baseado no tripé: ferramentas de coping (enfrentamento), de atenção plena e de dharma (termo sânscrito para propósito de vida). As sessões ocorreram ao longo de 8 encontros em grupo semanais de 2 horas de duração, que constavam de 4 momentos:

Introdução.

Apresentação do tema.

Questões para autoconsciência.

Prática guiada.

Os temas abordados foram: o estresse, a mente, resiliência, autorregulação emocional, aceitação, autoeficácia, gratidão, conexão social e propósito. Em cada sessão foi abordada uma ferramenta de enfrentamento relacionada ao tema.

As práticas de atenção plena abordadas ao longo das sessões foram atenção à respiração, comer consciente, inventário de atenção às emoções negativas e positivas, meditação da compaixão, caminhar consciente, meditação da reciprocidade.

As sessões ocorreram entre maio e junho de 2019 nas instalações da CICCV (para I-CICCV) e do INC (para I-INC). O período de coleta de dados ocorreu entre abril e outubro de 2019. O programa foi facilitado pela pesquisadora principal do estudo, cardiologista com 23 anos de experiência em meditação e bhakti yoga, internato em hospital com foco em terapias mente-corpo-espírito (Bhaktivedanta Hospital – Mumbai/Índia), treinamento nas técnicas SMART® (Stress Management and Resilience Training) e Mindfulness pela Case Western Reserve University e certificação em yoga pela VVY School.

Materiais de apoio como apostila e CD de áudio para prática diária de 45 minutos foram fornecidos. A adesão às tarefas foi observada pelos relatos dos pacientes, diário de meditação e por telemonitoramento.

O desfecho primário avaliado foi o estresse percebido e os desfechos secundários foram os escores de ansiedade, depressão, atenção plena, qualidade de vida, qualidade do sono, capacidade funcional (T6MC), painel inflamatório (VHS, PCR) e neuro-hormonal (cortisol e NT-proBNP).

 Tamanho da amostra

A amostra foi calculada com base em estudo prévio que avaliou o desfecho “estresse percebido”, no qual se utilizaram os seguintes valores dos escores: antes da intervenção (grupo controle=19,1/DP±8,9; grupo intervenção=25,8/DP±4,6) e depois da intervenção (grupo controle=20,5/DP±10,3; grupo intervenção=20,2/DP±5,6).32 A amostra final foi de 36 pacientes, 18 para o grupo da intervenção e 18 para o grupo controle, após considerar diferença de 0,3 pontos, confiança 95%, perda 20% e poder de 80%.

 Randomização

A randomização foi realizada por meio do website http://randomization.com considerando 20% de perda. Um profissional externo ao grupo da pesquisa foi responsável pela lista gerada para alocação dos pacientes. A proporção de alocação foi de 1:1 para os grupos de intervenção ou controle.

Por se tratar de intervenção comportamental, não foi possível o cegamento do facilitador ou pacientes. Porém, houve cegamento em relação à avaliação, feita por um grupo de investigadores responsáveis pela coleta de dados e armazenamento dos resultados dos questionários, teste funcional e biomarcadores.

A equipe de pesquisa foi constituída de grupo de avaliação, grupo de intervenção, grupo de acompanhamento do controle e grupo de randomização.

 Avaliação

A avaliação pré-intervenção ocorreu uma semana antes do início da intervenção e constou de consulta presencial com equipe multiprofissional das clínicas especializadas.

Na consulta presencial o paciente respondeu aos instrumentos de coleta de dados: 1) Mini exame do estado mental (Mini Mental); 2) Escala de estresse percebido, 14 itens (PSS-14); 3) Inventário de depressão de Beck, segunda versão (BDI-II); 4) Questionário de qualidade de vida de Minnesota (MLHFQ); Inventário de ansiedade traço-estado (IDATE) – IDATE-T (traço) e IDATE-E (estado); Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI); e a versão brasileira do Inventário Freiburg de Mindfulness (FMI-Br).

O PSS-14 é uma escala de autorrelato para mensuração do estresse percebido, composta por 14 itens com escores que vão de 0 a 56. Quanto mais elevados os escores, piores os níveis de estresse. O IDATE traço ou estado também é uma escala de autorrelato que possui 20 itens, com escores que vão de 20 a 80. Altas pontuações em suas respectivas escalas significam maior traço ou estado de ansiedade. O BDI-II é uma escala de autoavaliação composta de 21 itens com escores que variam de 0 a 63. Quanto mais elevado o escore, mais grave a depressão.

O MLHFQ é uma escala de 21 itens com escore global que varia de 0 a 105 e escore mais baixo reflete melhor qualidade de vida. O PSQI avalia 7 componentes do sono com escore global que varia de 0 a 21. Quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono. O FMI-Br identifica a frequência com que a pessoa vivencia comportamentos relacionados à atenção plena. A pontuação varia de 14 a 56 pontos. Quanto maior a pontuação obtida, maior é a percepção de atenção plena.

Neste dia, também foi realizado o T6MC por profissionais de fisioterapia que utilizaram a diretriz da American Thoracic Society, bem como coleta de sangue para análise de painel inflamatório e neuro-hormonal pelo laboratório do INC.

A avaliação pós-intervenção aconteceu uma semana após o término da intervenção, incluindo novamente os questionários citados, coleta de sangue para as provas laboratoriais realizadas inicialmente, bem como o T6MC. O grupo controle recebeu atendimento multidisciplinar habitual das clínicas de IC. Por se tratar de centros de pesquisas especializadas, os pacientes tiveram garantia de continuidade no atendimento.

Foi realizado estudo piloto com 3 pacientes da clínica CICCV externos ao estudo, antes da intervenção propriamente dita, objetivando avaliar a factibilidade do programa e realizar ajustes na intervenção.

 Análise estatística

Utilizou-se o software SPSS versão 24 para confecção dos gráficos e análises dos dados. Para resumir os dados utilizou-se a média acrescida de seu intervalo de confiança de 95%. Os resumos dos dados foram dispostos em gráficos que apresentam as combinações entre as duas categorias do tempo e as duas categorias do grupo, totalizando quatro barras.

As variáveis contínuas foram descritas por medidas de média e desvio padrão. As variáveis categóricas foram descritas com frequências simples e percentual. O teste de normalidade para confirmação da distribuição normal foi o Shapiro-Wilk.

Aplicou-se a metodologia modelo linear generalizado (MLG) para medidas repetidas, para verificação dos efeitos de interação, tempo e grupo. Havendo resultados significantes nos efeitos, aplicou-se pós teste utilizando a correção via Bonferroni para comparar quais médias diferem entre si e adotou-se p-valor <0,05 como nível de significância no estudo.

 Aspectos éticos

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina do Hospital Universitário Antônio Pedro, parecer 3.224.212, bem como pelo Comitê de Ética e Pesquisa do INC, parecer 3.339.599, assim como foi registrada no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, sob número RBR-7pzcyk.

 Resultados

Foram avaliados 221 pacientes para inclusão no estudo por meio de pesquisa em prontuário médico. Destes, 133 eram elegíveis, sendo 101 pacientes contactados e os demais não abordados por não possuírem contato telefônico atualizado. O total de 38 pacientes concordaram em participar e foram randomizados para os grupos de intervenção e controle. Dos 38, 32 pacientes completaram os protocolos de avaliação, sendo 13 do grupo intervenção (I-CICCV=9 e I-INC=4) e 19 do grupo controle (C-CICCV=10 e C-INC=9). A Figura 1 ilustra a seleção e recrutamento dos pacientes.

– Fluxograma do processo de seleção de participantes para o ensaio clínico randomizado.

A amostra foi composta predominantemente por homens, autodeclarados de raça parda, NYHA II, com ensino médio completo e portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. A Tabela 1 ilustra as características sociodemográficas de base da amostra inicial de 38 pacientes:

– Características sociodemográficas e clínicas dos grupos intervenção (n=19) x controle (n=19). Brasil, 2019
Variáveis Intervenção (n=19) Controle (n=19)
Idade (anos) 58,0±12,8* 54,3±9,8*
Sexo
Masculino 12 (63,2) 13 (68,4)
Feminino 7 (36,8) 6 (31,6)
Raça autodeclarada
Branco 6 (31,6) 3 (15,8)
Negro 4 (21,1) 4 (21,1)
Pardo 9 (47,4) 12 (63,2)
Classe da NYHA
I 7 (36,8) 5 (26,3)
II 12 (63,2) 14 (73,7)
Escolaridade Completa
Ensino fundamental 10 (52,6) 4 (21,1)
Ensino médio 9 (47,4) 14 (73,7)
Pós-graduação 0 1 (5,3)
FE média 40,4±16,3* 41,2±17,8*
FE
ICFEr 12 (63,2) 10 (52,6)
ICFEp 4 (21,1) 5 (26,3)
ICFElr 3 (15,8) 4 (21,1)
Mini-Mental 27,6±2,4* 27,4±2,12*

NYHA: New York Heart Association; FE: Fração de ejeção; ICFEr: insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida; ICFEp: insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada; ICFElr: insuficiência cardíaca de fração de ejeção levemente reduzida. *Média±desvio padrão.

Desfecho primário

Em relação ao estresse percebido (PSS-14), houve efeito significativo na interação entre tempo e grupo. Os participantes do grupo de intervenção mostraram uma diminuição no estresse percebido em comparação com o grupo de controle (-8,5 vs. +1,9; p-valor <0,001). Avaliando o resultado obtido na análise de comparações múltiplas (ACM) demonstrado na Figura 2-A, nota-se que existe diferença entre os tempos no grupo intervenção (p-valor=0,001). O PSS-14 pós foi menor (14,3) do que no período pré (22,8). Existe diferença entre os grupos no período pós (p-valor=0,001), o escore PSS-14 do grupo intervenção foi menor (14,3) do que o do controle (25,8).

– Média e intervalo de confiança de 95% das medidas: A) Escala de estresse percebido, 14 itens – PSS-14; B) Inventário Freiburg de Mindfulness-Brasil – FMI-Br; C), Questionário de qualidade de vida de Minnesota – MLHFQ; D) Índice de qualidade do sono de Pittsburgh – PSQI; E) Teste de 6 minutos de caminhada – T6MC; F) Cortisol, todos em relação ao comportamento cruzado de grupo e tempo (p-valor dentro do quadro para I: Interação, G: Grupo, T: Tempo) e com p-valor nas chaves do resultado post-hoc < 0,05 via Bonferroni. Todas as variáveis foram medidas em pontos dos respectivos escores das escalas, exceto capacidade funcional e cortisol, que foram medidos em metros e mcg/dL, respectivamente.

Desfechos secundários

Na variável atenção plena (FMI-Br) houve efeito significativo na interação. Os participantes do grupo de intervenção mostraram um aumento na atenção plena em comparação com o grupo de controle (+3,8 vs. -0,6; p-valor=0,041), conforme figura 2-B. Avaliando o resultado obtido na ACM, nota-se que existe diferença entre os grupos no período pós (p-valor=0,033). O FMI-Br do grupo intervenção foi maior (43,1) do que o controle (37,3).

Quanto à qualidade de vida (MLHFQ) houve efeito significativo na interação. Os participantes do grupo intervenção apresentaram um aumento na qualidade de vida em relação ao grupo controle (-11,5 vs.+2,5; p-valor=0,013). Avaliando o resultado obtido na ACM, nota-se que existe diferença entre os tempos no grupo intervenção (p-valor=0,015). O MLHFQ pós foi menor (17,5) do que no período pré (29,0). Existe diferença entre os grupos no período pós (p-valor=0,013), o MLHFQ do grupo intervenção foi menor (17,5) do que o do controle (39,9) conforme Figura 2-C.

Houve efeito significativo da interação na qualidade do sono (PSQI). Os participantes do grupo intervenção apresentaram um aumento na qualidade do sono em relação ao grupo controle (-1,9 vs. +0,8; p-valor<0,001). Avaliando o resultado obtido na ACM, nota-se diferença entre os tempos no grupo intervenção (p-valor=0,001). O PSQI pós foi menor (3,5) do que no período pré (5,4). Existe diferença entre os grupos no período pós (p-valor=0,008), o PSQI do grupo intervenção foi menor (3,5) do que o controle (6,6), conforme Figura 2-D.

Em relação ao T6MC houve efeito significativo na interação. Os participantes do grupo de intervenção mostraram um aumento na capacidade de exercício em comparação com o grupo de controle (+70 vs. -33; p-valor=0,004), conforme a Figura 2-E. Avaliando o resultado obtido na ACM, existe diferença entre os tempos no grupo intervenção (p-valor=0,003). O T6MC pós foi maior (385,1) do que no período pré (331,8).

Sobre o cortisol houve efeito significativo na interação. Os participantes do grupo intervenção apresentaram menor aumento do cortisol em comparação ao grupo controle (+1,8 vs. +2,2; p-valor=0,004). Avaliando o resultado obtido na ACM, existe diferença entre os tempos no grupo intervenção (p-valor=0,014). O cortisol pós foi maior (13,3) do que no período pré (11,5), porém seu aumento foi menor que no grupo controle (Figura 2-F).

Para as medidas de ansiedade traço e estado (IDATE-T e IDATE-E) e depressão (BDI-II) não houve resultados significativos, com p-valores da interação = 0,126, 0,137 e 0,151, ou seja, seu comportamento não foi influenciado pelo efeito tempo e grupo.

Nas medidas PCR e NT-proBNP, não houve efeitos significativos em nenhum dos fatores, interação (PCR p-valor=0,098; NT-proBNP p-valor=0,538), grupo (PCR p-valor=0,561; NT-proBNP p-valor= 0,302) e tempo (PCR p-valor=0,551; NT-proBNP p-valor=0,528). Observou-se, também, grande variabilidade nestas medidas coletadas.

Para a medida VHS não houve resultados significativos na interação (p-valor=0,444), porém houve diferenças entre os grupos (p-valor=0,026). Observou-se grande variabilidade nessa medida.

A Figura Central resume os principais resultados.

 Discussão

Neste estudo foi desenvolvido pela primeira vez um programa para redução do estresse em pacientes com IC, combinando ferramentas de enfrentamento, atenção plena e propósito. Não foram observados efeitos adversos importantes durante a intervenção.

Em relação ao desfecho primário, houve melhora significativa do estresse percebido no grupo da intervenção (p-valor<0,001), o que foi observado em estudos prévios utilizando treinamento de redução do estresse para pacientes com doença coronariana.33,34

Neste último, também foi observada melhora da atenção plena, desfecho alcançado nos pacientes submetidos à intervenção no presente estudo (p-valor<0,041), porém ainda não identificado em ensaios clínicos randomizados e controlados com pacientes portadores de IC.31

Em relação aos demais desfechos secundários, houve melhora significativa da qualidade de vida dos pacientes (p-valor<0,013), o que é associado a prognóstico, mortalidade e hospitalização.35 Tal resultado foi demonstrado por apenas dois estudos prévios envolvendo a prática de atenção plena em portadores de IC,29,36 sendo um deles estudo piloto, conforme apontado em revisão sistemática prévia.37 Há de se salientar que esta variável é considerada mais importante do que a longevidade com a progressão da IC.38

Os distúrbios do sono são muito prevalentes em pacientes portadores de IC5,39-43e foi observada melhora da qualidade do sono no grupo da intervenção (p-valor<0,001), com piora de tal variável no grupo controle.

A intervenção também melhorou significativamente a capacidade para o exercício (T6MC) em concordância com estudos prévios que utilizaram ferramentas de gestão do estresse.32,44 Ainda assim, nenhum estudo havia demonstrado tal desfecho após intervenção baseada em atenção plena em pacientes com IC (31). Vale ressaltar que houve piora de tal desfecho no grupo controle e que valores do T6MC têm sido associados a morbidade e mortalidade em pacientes com IC.45,46

Os pacientes do grupo controle apresentaram piora nos escores das variáveis citadas, demonstrando que a intervenção não apenas trouxe melhorias como impediu a progressão do estresse percebido e a deterioração da qualidade de vida, da atenção plena, da qualidade do sono e da capacidade funcional com a progressão da IC.

Foi observada tendência a melhora não significativa nos desfechos ansiedade e depressão. Estudos futuros que avaliem intervenções comportamentais destinadas à melhora destas variáveis talvez necessitem de maior duração para demonstrar efeitos significativos, conforme proposto previamente.47

Sobre os biomarcadores PCR, VHS, NT-proBNP e cortisol, houve resultado significativo apenas em relação ao cortisol, demonstrando tendência ao aumento desta variável ao longo do tempo em ambos os grupos, com variação média maior no grupo controle em relação à intervenção (2,2 vs. 1,8, p-valor<0,04).

A secreção de cortisol aumenta em resposta ao estresse e este biomarcador é fator independente (p-valor=0,02) para predizer eventos cardíacos em portadores de IC.48,49 Estudo prévio, controlado e não randomizado, avaliando 45 pessoas saudáveis, das quais 30 foram submetidas a um programa de redução do estresse, mostrou redução significativa do cortisol salivar após 4 semanas de intervenção.50 Porém, em relação a pacientes portadores de IC, não houve alteração no nível de cortisol sérico desta população após intervenção baseada em meditação.44

Estudo brasileiro avaliando o impacto de um programa de meditação de 12 semanas nos níveis de outro hormônio relacionado ao estresse (norepinefrina) demonstrou melhora significativa na redução dos níveis deste marcador no grupo da intervenção (p-valor=0,008) em relação ao controle, com p-valor=0,009.51

A diferença entre esses resultados, comparando as populações estudadas (68,4% em classe funcional II de NYHA no presente estudo vs. 84,2% em classe funcional I de NYHA no estudo prévio), sugere que, com a evolução da doença, portadores de IC possam apresentar status autonômico basal que não seria alterado pelas práticas meditativas. Outra hipótese é que seria necessário maior tempo de exposição à intervenção para haver melhora significativa em marcadores do estresse, conforme sugerido.12

Estudos futuros destinados aos portadores de IC sintomática, utilizando protocolos de intervenção com maior duração, serão necessários para avaliar o impacto de programas de redução do estresse nos desfechos clínicos e biomarcadores analisados.

A limitação do estudo foi a perda de parte da amostra de pacientes. Tal fator pode ter representado ausência de significância estatística em alguns desfechos analisados. A principal causa apontada para saída do estudo foi a distância dos domicílios ao centro de intervenção. Tal resultado salienta a necessidade de se estabelecer um limite de distância dos domicílios dos pacientes em relação ao centro de intervenção.

 Conclusão

A presente pesquisa demonstrou que o Programa de Redução do Estresse, Meditação e Atenção plena levou à redução significativa do Estresse Percebido em pacientes portadores de IC em centros especializados. Melhora significativa na qualidade de vida, na atenção plena, na qualidade do sono e na capacidade funcional foi observada nestes pacientes. Foi observada tendência a melhora não significativa nos desfechos ansiedade e depressão. Observou-se menor aumento do cortisol nos indivíduos submetidos ao programa em comparação ao controle e não se observou alteração nos marcadores inflamatórios e no NT-proBNP. A presente pesquisa demonstrou potencial de fornecer opção de terapia comportamental que possa contribuir para a melhora deste relevante problema de saúde pública, por meio de um método efetivo, simples e seguro.

 Agradecimentos

A Howard Resnick, PhD, por sua orientação sobre os conceitos de Dharma da filosofia védica e meditação da reciprocidade. Aos coordenadores dos departamentos de Insuficiência Cardíaca - Dr. Guilherme Oliveira e de Medicina Integrativa - Dra. Françoise Adam, por tornarem possível os treinamentos em gerenciamento do estresse SMART® e Mindfulness, bases desta pesquisa, junto à Case Western Reserve University. Ao Instituto Nacional de Cardiologia pelo apoio com os exames laboratoriais. Ao Instituto de Arte e Comunicação Social da UFF e a Carlos Canano pela mixagem do CD de meditação e a Fábio Silva pela locução dos áudios. À equipe de fisioterapia da CICCV pela realização dos testes funcionais, à Dra. Sandra Marina Ribeiro de Miranda, pela contribuição na captação dos pacientes, a Hari Nogueira Cavalcante pela tradução deste artigo para o inglês e à minha família, mentores, pacientes e amigos pelos ensinamentos, apoio e amor.

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Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Vaisnava Nogueira Cavalcante pela Universidade Federal Fluminense.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina do Hospital Universitário Antônio Pedro sob o número de protocolo 3.224.212 e do Instituto Nacional de Cardiologia sob o número de protocolo 3.339.599. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Impact of a Stress Reduction, Meditation, and Mindfulness Program in Patients with Chronic Heart Failure: A Randomized Controlled Trial 0000-0002-3322-3708 Cavalcante Vaisnava Nogueira Conception and design of the research Obtaining financing Writing of the manuscript 1 3 0000-0002-7452-3870 Mesquita Evandro Tinoco Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Cavalcanti Ana Carla Dantas Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Miranda Jacqueline Sampaio dos Santos Conception and design of the research 3 Jardim Paola Pugian Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Acquisition of data 1 Bandeira Glaucio Martins da Silva Acquisition of data 1 0000-0003-2270-7886 Guimarães Lais Marcelle Rufino Acquisition of data 1 Venâncio Isabella Christina Diniz de Lemos Acquisition of data 1 Correa Nathalia Manoela Condeixa Acquisition of data 1 Dantas Angela Maria Rodrigues Acquisition of data 3 Tress João Carlos Acquisition of data 4 Romano Ana Catarina Acquisition of data 3 Muccillo Fabiana Bergamin Acquisition of data 3 Siqueira Marina Einstoss Barbosa Acquisition of data 2 Vieira Glaucia Cristina Andrade Acquisition of data 2 Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brasil Brasil Universidade Federal Fluminense - Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Brasil Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Brasil Complexo Hospitalar de Niterói (CHN), Niterói, RJ – Brasil Mailing Address: Vaisnava Nogueira Cavalcante • Universidade Federal Fluminense – Rua Miguel de Frias, 9. Postal Code 24220-900, Icaraí, Niterói, RJ – Brazil E-mail: vaisnava.cavalcante@cardiol.br

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Central Illustration

: Impact of a Stress Reduction, Meditation, and Mindfulness Program in Patients with Chronic Heart Failure: A Randomized Controlled Trial Summary of key Stress Reduction, Meditation, and Mindfulness Program results. The variables perceived stress, quality of life, mindfulness, and sleep quality were measured in points of the respective scale scores. The variable functional capacity was measured in meters.

Abstract Background

Heart Failure is a significant public health problem leading to a high burden of physical and psychological symptoms despite optimized therapy.

 Objective

To evaluate primarily the impact of a Stress Reduction, Meditation, and Mindfulness Program on stress reduction of patients with Heart Failure.

 Methods

A randomized and controlled clinical trial assessed the effect of a stress reduction program compared to conventional multidisciplinary care in two specialized centers in Brazil. The data collection period took place between April and October 2019. Thirty-eight patients were included and allocated to the intervention or control groups. The intervention took place over 8 weeks. The protocol assessed the scales of perceived stress, depression, quality of life, anxiety, mindfulness, quality of sleep, a 6-minute walk test, and biomarkers analyzed by a blinded team, considering a p-value <0.05 statistically significant.

 Results

The intervention resulted in a significant reduction in perceived stress from 22.8 ± 4.3 to 14.3 ± 3.8 points in the perceived stress scale-14 items in the intervention group vs. 23.9 ± 4.3 to 25.8 ± 5.4 in the control group (p-value<0.001). A significant improvement in quality of life (p-value=0.013), mindfulness (p-value=0.041), quality of sleep (p-value<0.001), and the 6-minute walk test (p-value=0.004) was also observed in the group under intervention in comparison with the control.

 Conclusion

The Stress Reduction, Meditation, and Mindfulness Program effectively reduced perceived stress and improved clinical outcomes in patients with chronic Heart Failure.

 Stress, Psychological Medicine, Behavioral Mindfulness Meditation Heart Failure Introduction

Heart failure (HF) is an important public health problem that affects 26 million people worldwide, with a projection for an increase in prevalence with population aging and prolonged survival.1,2 It is responsible for a high burden on the health system due to high morbidity, mortality, hospitalization, and costs.3,4

Studies point out a high prevalence of emotional disorders in patients with HF, which contributes to worsening morbidity, quality of life, and mortality.5,6 Psychosocial stress and its components are associated with increased neurohormonal activation and unfavorable outcomes.7-10

Patients with HF live with increased psychosocial and existential stress, explained by the progressive and limiting disease, which changes work status and socialization and impacts their quality of life.10

A prospective cohort evaluated 6985 individuals and showed that a low sense of purpose is significantly associated with all-cause mortality. It shows the need for research that assesses interventions that promote a meaningful life to improve health outcomes.11

Several scientific evidence regarding brain-heart interactions have led to the growth of the research field in behavioral cardiology.12 Studies have exemplified the connection between human psychosocial stress conditions and increased proinflammatory activity.13-16 The induction of stress leads to activation of the autonomic nervous system (ANS) and increased production of inflammatory cytokines.17

HF is characterized by a chronic inflammatory state and ANS imbalance, contributing to its progression.18 The association between depression and HF could thus contribute to increased mortality risk in these patients.19

It has been shown that, through emotions and thoughts, the ANS plays a relevant role in the brain-heart connection.12 Mind-body practices can benefit endothelial, neuroendocrine, and immune functioning by acting through the ANS.20-22

Mindfulness is the ability to pay attention to the present moment intentionally and without judgment.23 Mindfulness interventions are effective in reducing depression, sympathetic activity, anxiety, psychosocial stress, and pain and in improving functional capacity and quality of life.24-29 High levels of mindfulness are related to lower anxiety levels in patients with HF.30

Few studies have been developed evaluating the impact of interventions based on Mindfulness in patients with HF. Therefore, it is discussed the need to carry out more studies with methodological rigor and assess the impact of these interventions on the perceived stress, functional capacity, and the levels of mindfulness of these individuals.31

Consequently, the present study aimed primarily to evaluate the impact of the Stress Reduction, Meditation, and Mindfulness Program on HF patients’ perceived stress in specialized centers. Anxiety, depression, mindfulness, quality of life, quality of sleep, functional capacity (6-minute walk test), an inflammatory panel including erythrocyte sedimentation rate (ESR) and c-reactive protein (CRP), and neurohormonal panel (cortisol and NT-proBNP) were evaluated secondarily.

 Methods Study design

A randomized controlled trial (RCT) was carried out in four parallel and distinct groups. The intervention groups (I-CICCV and I-INC) participated in the 8-week stress reduction program. The control groups (C-CICCV and C-INC) received conventional multidisciplinary care from the Clínica de Insuficiência Cardíaca Coração Valente (CICCV)/UFF and the Department of Heart Failure and Transplantation of the Instituto Nacional de Cardiologia (INC), from where patients in the groups were recruited.

 Participants

Outpatients aged over 18 years, diagnosed with HF by the Framingham and/or Boston criteria; NYHA classification I-II; Mini-Mental > 16; adherent to at least 80% of the meetings; who were literate or who have a literate caretaker; who agreed to participate in the proposed activities and to respond to the assessment questionnaires; who had a sound device to listen to the audios with daily practices were included in the study.

Patients who had concomitant participation in another study/therapy involving mind-body intervention in the last month; with recent clinical decompensation with hospitalization or change in drug prescription in the previous month; who had surgery or percutaneous intervention planned for the next year; with a history of acute coronary syndrome or acute myocardial infarction in the last two months; with clinically significant valvular heart disease; with acute myocarditis; with musculoskeletal conditions that prevented the performance of functional tests such as the 6-minute walk test (6MWT) were excluded.

 Intervention

The Stress Reduction Meditation and Mindfulness Program (PREMA) is based on the tripod: coping, mindfulness, and dharma (Sanskrit term for purpose in life) tools. The sessions took place over 8 weekly group meetings, each lasting 2 hours, consisting of 4 moments:

Introduction.

Theme presentation.

Self-awareness questions.

Guided practice.

The topics covered were stress, the Mind, resilience, emotional self-regulation, acceptance, self-efficacy, gratitude, social connections, and purpose. Each session addressed a coping tool related to the theme.

The mindfulness practices addressed throughout the sessions were mindful breathing, mindful eating, mindful inventory of negative and positive emotions, compassion meditation, mindful walking, and reciprocity meditation.

The sessions took place between May and July 2019 at the premises of the CICCV (for I-CICCV) and the Instituto Nacional de Cardiologia (for I-INC), and the data was collected from April to October 2019. The program was facilitated by the leading study researcher, a cardiologist with 23 years of experience in meditation and bhakti yoga, an internship in a hospital focusing on mind-body-spirit therapies (Bhaktivedanta Hospital – Mumbai/India), training in SMART® (Stress Management and Resilience Training) and Mindfulness programs, both from Case Western Reserve University and certification in yoga from VVY School.

Support materials such as a handout and an audio CD for 45 minutes of daily practice were provided. Adherence to weekly tasks was observed through patient reports, meditation diary, and telemonitoring.

The primary outcome assessed was perceived stress, and secondary outcomes were scores for anxiety, depression, mindfulness, quality of life, quality of sleep, functional capacity (6MWT), inflammatory panel (ESR, CRP), and neurohormonal panel (cortisol and NT-proBNP).

 Sample size

The sample was calculated based on a previous study that used the ‘perceived stress’ outcome, in which the following score values were used: before the intervention (control group=19.1/SD±8.9; intervention=25.8/SD±4.6) and after the intervention (control group=20.5 /SD±10.3; intervention group=20.2/SD±5.6).32The final sample consisted of 36 patients, 18 for the intervention group and 18 for the control group, after considering a difference of 0,3 points, 95% confidence, 20% loss, and 80% power.

 Randomization

Randomization was performed through the website http://randomization.com, considering a 20% loss. A professional external to the research group was responsible for the list generated for patient allocation. The allocation ratio was 1:1 for the intervention or control groups.

As it is a behavioral intervention, it was not possible to blind the intervention facilitator or the patients. However, there was blinding concerning the evaluation of the patients, which was carried out by a group of investigators responsible for collecting data and storing the results of the questionnaires, functional tests, and biomarkers.

The research team consisted of 1 evaluation group, 1 intervention group, 1 control follow-up group, and 1 randomization group.

 Evaluation

The pre-intervention assessment took place one week before the beginning of the intervention. It consisted of a face-to-face consultation with the multidisciplinary team of the specialized clinics.

At the time of the face-to-face consultation, the patient responded to the following data collection instruments: 1) Mini-mental state examination (Mini-Mental); 2) Perceived stress scale, 14 items (PSS-14); 3) Beck depression inventory, second version (BDI-II); 4) Minnesota living with HF questionnaire (MLHFQ); State-trait anxiety inventory (STAI) – STAI-T (trace) and STAI-E (state); Pittsburgh sleep quality index (PSQI); and the Brazilian version of Freiburg Mindfulness inventory (FMI-Br).

The PSS-14 is a self-report scale measuring perceived stress, consisting of 14 items with scores ranging from 0 to 56. Higher scores indicate worse stress levels. The STAI trait or state is also a self-report scale with 20 items, with scores ranging from 20 to 80. High scores on their respective scales mean greater trait or state anxiety. The BDI-II is a self-assessment scale comprising 21 items with scores ranging from 0 to 63. Higher scores indicate more severe depression.

The MLHFQ is a 21-item scale with a global score ranging from 0 to 105, with a lower score reflecting better quality of life. The PSQI assesses 7 sleep components with a global score of 0 to 21. Higher scores indicate worse sleep quality. The FMI-Br identifies the frequency with which the person experiences mindfulness-related behaviors. The score ranges from 14 to 56 points. Higher scores indicate the best perception of mindfulness.

The 6MWT was also performed on this day by physiotherapy professionals who used the American Thoracic Society guideline, as well as blood collection for the analysis of inflammatory and neurohormonal panels by the INC laboratory.

The post-intervention evaluation took place one week after the end of the intervention, including the initial protocols above. The control group received the usual multidisciplinary care of HF clinics. As these are research centers specializing in HF, patients were guaranteed continuity of care.

A pilot study was carried out with 3 patients from the CICCV clinic external to the study, before the intervention itself, to evaluate the program’s feasibility and adjust the intervention methodology.

 Statistical analysis

SPSS software version 24 was used to create the graphs and analyze the data. The mean and 95% confidence interval were used to summarize the data. The data summaries were arranged in graphs that present the combinations between the two categories of time and the two categories of the group, totaling four bars.

Continuous variables were described by mean and standard deviation. Categorical variables were described with simple frequencies and percentages. The normality test to confirm the normal distribution was the Shapiro-Wilk.

The generalized linear model (GLM) methodology for repeated measures was applied to verify the effects of interaction, time, and group. If there were significant results in the effects, a post-test was applied using the correction via Bonferroni to compare which means differ from each other, and a p-value <0.05 was adopted as the significance level in the study.

 Ethical aspects

This research was approved by the Ethics and Research Committee of the Faculty of Medicine of the Hospital Universitário Antônio Pedro, Report 3,224,212, by the Ethics and Research Committee of the INC, Report 3,339,599, and registered in the Brazilian Registry of Clinical Trials, under number RBR-7pzcyk.

 Results

Two hundred twenty-one patients were evaluated for inclusion in the study using a medical record search. Among these, 133 were considered eligible, with 101 patients being approached and the others not because they did not have updated telephone contact. A total of 38 patients agreed to participate in the research and were randomized to intervention and control groups. Among 38 patients, 32 adhered to and completed the assessment protocols, 13 in the intervention group (I-CICCV=9 and I-INC=4) and 19 in the control group (C-CICCV=10 and C-INC=9). Figure 3 illustrates the selection and enrollment of patients.

The sample was composed predominantly of males, self-declared brown race, NYHA II, having completed high school, and having heart failure with reduced ejection fraction. Table 1 illustrates the sociodemographic baseline characteristics of the initial sample of 38 patients:

– Sociodemographic and clinical characteristics of the intervention (n=19) x control (n=19) groups. Brazil, 2019
Variables Intervention (n=19) Control (n=19)
Age (years) 58.0±12.8* 54.3±9.8*
Gender
Male 12 (63.2) 13 (68.4)
Female 7 (36.8) 6 (31.6)
Self-declared race
White 6 (31.6) 3 (15.8)
Black 4 (21.1) 4 (21.1)
Brown 9 (47.4) 12 (63.2)
NYHA Class
I 7 (36.8) 5 (26.3)
II 12 (63.2) 14 (73.7)
Complete Education
Elementary School 10 (52.6) 4 (21.1)
High school 9 (47.4) 14 (73.7)
Postgraduate studies 0 1 (5.3)
Average EF 40.4±16.3* 41.2±17.8*
EF
HFrEF 12 (63.2) 10 (52.6)
HFpEF 4 (21.1) 5 (26.3)
HFmrEF 3 (15.8) 4 (21.1)
Mini-Mental 27.6±2.4* 27.4±2.12*

NYHA: New York Heart Association; EF: ejection fraction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; HFpEF: heart failure with preserved ejection Fraction; HFmrEF: heart failure with mildly reduced ejection fraction. *Mean ± standard deviation.

Primary outcome

Regarding perceived stress (PSS-14), there was a significant effect on the interaction between time and group. Participants in the intervention group showed decreased perceived stress compared to the control group (-8.5 vs. +1.9; p-value<0.001). While evaluating the result obtained in the analysis of multiple comparisons (AMC) shown in Figure 2-A, it is noted that there is a difference between the times in the intervention group (p-value=0.001). The post-PSS-14 was lower (14.3) than the pre-period (22.8). There is a difference between the groups in the post-period (p -value=0.001); the PSS-14 score of the intervention group was lower (14.3) than the control (25.8).

– Selection process flowchart of the participants for the randomized controlled trial.

– Mean and 95% confidence interval of measurements: A) Perceived stress scale, 14 items – PSS-14; B) Freiburg Mindfulness Inventory - Brazil – FMI-Br; C) Minnesota living with heart failure questionnaire – MLHFQ; D) Pittsburgh sleep quality index – PSQI; E) 6-minute walk test – T6MC; F) Cortisol, all concerning cross-group behavior and time (p-value within the frame for I: Interaction, G: Group, T: Time) and with a p-value of the in post-hoc results < 0.05 via Bonferroni on the brackets. All the variables were measured in points of the respective scale scores, except for functional capacity and cortisol, measured in meters and mcg/dL, respectively.

Secondary outcome

Regarding mindfulness (FMI-Br), there was a significant effect on the interaction. Participants in the intervention group showed increased mindfulness compared to the control group (+3,8 vs. -0,6; p-value=0,041), as observed in Figure 2-B. While evaluating the result obtained in the AMC, there is a difference between the groups in the post-period (p-value=0.033). The FMI-Br of the intervention group was higher (43.1) than the control (37.3).

For the quality of life (MLHFQ), there was a significant effect on the interaction. Participants in the intervention group showed an increase in quality of life compared to the control group (-11,5 vs. +2,5; p-value=0,013). While evaluating the result obtained in the AMC, there is a difference between the times in the intervention group (p-value=0.015). The post-MLHFQ was lower (17.5) than the pre-period (29.0). There is a difference between the groups in the post-period (p-value=0.013); the MLHFQ of the intervention group was lower (17.5) than the control (39.9), as shown in Figure 2-C.

There was a significant effect of interaction on sleep quality (PSQI). Participants in the intervention group showed an increase in sleep quality compared to the control group (-1,9 vs. +0,8; p-value<0.001). While evaluating the result obtained in the AMC, there is a difference between the times in the intervention group (p -value=0.001). The post-PSQI was lower (3.5) than in the pre-period (5.4). There is a difference between the groups in the post-period (p -value=0.008); the PSQI of the intervention group was lower (3.5) than the control group (6.6), as shown in Figure 2-D.

Regarding the 6MWT, there was a significant effect on the interaction. Participants in the intervention group showed increased exercise capacity compared to the control group (+70 vs. -33; p-value=0.004), as shown in Figure 2-E. While evaluating the result obtained in the AMC, there is a difference between the times in the intervention group (p-value=0.003). The post-6MWT was higher (385.1) than in the pre-period (331.8).

For the cortisol measure, there was a significant effect on the interaction. Participants in the intervention group showed a lower increase in cortisol compared to the control group (+1,8 vs. +2,2; p-value=0.004). While evaluating the result obtained in the AMC, there is a difference between the times in the intervention group (p-value=0.014). The post-cortisol was higher (13.3) than in the pre-period (11.5), but its increase was lower than in the control group (Figure 2-F).

For measures of trait and state anxiety (STAI-T and STAI-E) and depression (BDI-II), it was not possible to detect significant results, with p-values of interaction = 0.126, 0.137, and 0.151; in other words, the behavior of these measures was not influenced by the time and group effect.

In the CRP and NT-proBNP measurements, it was not possible to detect significant effects in any of the factors, interaction (CRP p-value=0.098; NT-proBNP p-value=0,538), group (CRP p-value=0.561; NT-proBNP p-value= 0,302) and time (CRP p-value=0.55; NT-proBNP p-value=0,528). It was also observed great variability in the collected measures.

For the ESR measure, it was not possible to detect significant results in the interaction (p-value=0.444). However, there were differences between the groups (p-value=0.026). It should be noted that there is great variability in this measure.

The Central Illustration resumes the main findings of this study.

 Discussion

In this study, a program was developed for the first time to reduce perceived stress in HF patients, combining coping, mindfulness, and purpose in life tools. No serious adverse events were observed during the intervention.

Regarding the primary outcome, there was a significant improvement in perceived stress in the intervention group (p-value<0.001), observed in previous studies using stress management training for patients with coronary heart disease.33, 34

In the latter, a significant improvement was also observed in the variable mindfulness, a secondary outcome achieved in patients under intervention in the present study (p-value <0.041) not yet identified in RCTs assessing patients with HF.31

Regarding the other secondary outcomes, there was a significant improvement in the patients’ quality of life (p -value<0.013), which was associated with prognosis, mortality, and hospitalization.35 This result was demonstrated by only two previous studies involving mindfulness practice in patients with HF, 29,36 one of which was a pilot study, as pointed out in a previous systematic review.37 It should be noted that this variable is considered more important than longevity with the progression of HF.38

Sleep disorders are prevalent in patients with HF.5,39-43 and an improvement in sleep quality was observed in the intervention group (p-value<0.001), with a worsening of this variable in the control group.

The intervention also significantly improved the exercise capacity (6MWT), in agreement with previous studies that used stress management tools.32,44 Still, no RCT had demonstrated such an outcome using a mindfulness-based intervention in patients with HF.31 It is essential to point out that there was a worsening of this outcome in the control group and that 6MWT values have been associated with morbidity and mortality in patients with HF.45,46

The control group presented a worsening in the scores of the variables above, showing that the intervention not only brought improvements but also prevented the progression of perceived stress and deterioration of life quality, Mindfulness, sleep quality, and functional capacity with the progression of HF.

A trend towards non-significant improvement was observed in anxiety and depression outcomes. Future studies that evaluate behavioral interventions to improve these variables may need to last longer to demonstrate significant effects, as proposed in a previous study.47

Regarding the biomarkers CRP, ESR, NT-proBNP, and cortisol, a significant result was found only concerning cortisol, demonstrating a tendency for this variable to increase over time in both groups, with a wider average variation in the control group in relation to the intervention (2.2 vs. 1.8, p-value<0.04).

Cortisol secretion increases in response to stress, and this biomarker is an independent factor (p-value=0.02) in predicting cardiac events in patients with HF.48,49 A previous, controlled, and non-randomized study evaluating 45 healthy people, of which 30 were submitted to a stress reduction program, showed a significant reduction in salivary cortisol after 4 weeks of intervention.50 However, concerning patients with HF, no alteration was observed in this population’s serum cortisol level after intervention based on meditation.44

A Brazilian study evaluating the impact of a 12-week meditation program on the levels of another stress-related hormone (norepinephrine) demonstrated a significant improvement in the reduction of levels of this marker in the intervention group (p-value=0.008) compared to the control, with a p-value=0.009.51

The difference between these results comparing the populations studied (68.4% in NYHA functional class II in the present study vs. 84.2% in NYHA functional class I in the 2005 study) suggests that, as the disease progresses, patients with HF may present a basal autonomic status that meditative practices would not alter. Another hypothesis is that it would require a longer time of exposure to the intervention to observe a significant improvement in stress-related markers, as previously suggested.12

Future studies aimed at patients with symptomatic HF, using longer intervention protocols, will be necessary to assess the impact of stress reduction programs on the clinical outcomes and biomarkers analyzed. The study’s limitation was the loss of part of the sample of patients. This factor may have represented the absence of statistical significance in some of the outcomes analyzed. The main reason given by the patients for leaving the study was the distance from their homes to the intervention center. This result highlights the need to establish a distance limit between the patients’ homes and the intervention center.

 Conclusion

The present research demonstrated that the Stress Reduction, Meditation, and Mindfulness Program significantly reduced perceived stress in patients with HF in specialized centers. A significant improvement was also observed in these patients’ quality of life, mindfulness, quality of sleep, and functional capacity. A trend towards non-significant improvement was observed in anxiety and depression outcomes. A smaller increase in cortisol was observed in individuals submitted to the program compared to the control, and no significant changes were observed in inflammatory markers and NT-proBNP. The present research demonstrated the potential to provide a behavioral therapy option to improve this relevant public health problem through an effective, simple, and safe method.

 Acknowledgments

To Howard Resnick, Ph.D, for his guidance on Dharma concepts of Vedic philosophy and reciprocity meditation. To the coordinators of the Heart Failure Department - Dr. Guilherme Oliveira and the Integrative Medicine Department - Dr. Françoise Adam from Case Western Reserve University, for making it possible to participate in the SMART® Stress management and Mindfulness trainings, which are part of the foundations of this research. To the Instituto Nacional de Cardiologia for their support with laboratory tests. To the UFF Institute of Art and Social Communication and the professional Carlos Canano for mixing the meditation CD, and to Fabio Silva for the audio voiceover. To the Clínica Coração Valente physiotherapy team for conducting the functional tests, to Dr. Sandra Marina Ribeiro de Miranda for her contribution in enrolling the patients, to Hari Nogueira Cavalcante for the translating of this paper into English, and for my family, mentors, patients, and friends for all the teachings, love and support.

Study association

This article is part of the master’s thesis submitted by Vaisnava Nogueira Cavalcante, from Universidade Federal Fluminense.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Faculdade de Medicina do Hospital Universitário Antônio Pedro under the protocol number 3.224.212 and Ethics Committee of the Instituto Nacional de Cardiologia under the protocol number 3.339.599. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.