Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC PjFKLZvRh4CMYWjRTCFnyfg S0066-782X2023000900306 00306 10.36660/abc.20230235 Artigo Original O Escore de Selvester QRS é um Preditor de Mortalidade na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada 0000-0003-1998-361X Sivri Fatih Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 1 Icen Yahya Kemal Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 2 0000-0002-6232-4567 Koca Hasan Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 2 Coşkun Mükremin Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 2 Ardınç Mustafa Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 2 Deniz Orshan Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 2 Arici Fatih Necip Obtenção de dados 2 Koc Mevlüt Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 2 Güngör Hasan Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 3 Nazilli State Hospital Department of Cardiology Aydin Turquia Nazilli State Hospital – Department of Cardiology, Aydin – Turquia Adana Health Practice and Research Center Department of Cardiology Adana Turquia Adana Health Practice and Research Center – Department of Cardiology, Adana – Turquia Adnan Menderes University Department of Cardiology Aydin Turquia Adnan Menderes University – Department of Cardiology, Aydin – Turquia Correspondência: Fatih Sivri • Adnan Menderes Universitesi – Efeler Aydin 09010 – Turquia E-mail: fatih2014sivri@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 09 10 2023 2023 120 9 e20230235 03 12 2022 15 06 2023 17 07 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Figura Central

: O Escore de Selvester QRS é um Preditor de Mortalidade na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada O diagrama mostra a seleção dos grupos de estudo.

Resumo Fundamento

O escore Selvester QRS (S-QRS) em um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações está associado tanto à quantidade de cicatriz miocárdica quanto ao mau prognóstico em pacientes com infarto do miocárdio. Entretanto, seu valor prognóstico na insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (ICFEp) é desconhecido.

 Objetivo

Este estudo tem como objetivo investigar o valor preditivo do escore S-QRS para mortalidade na ICFEp.

 Métodos

359 pacientes foram incluídos retrospectivamente neste estudo. As características eletrocardiográficas, ecocardiográficas e laboratoriais dos pacientes foram registradas. O escore S-QRS simplificado foi medido e registrado. O tempo médio de seguimento dos pacientes foi de 38,1±9,5 meses. A significância estatística foi estabelecida em p < 0,05.

 Resultados

Dos 359 pacientes, 270 estavam no grupo sobrevivente e 89 no grupo falecido. Idade, PCR-us, troponina, pro-BNP, diâmetro do átrio esquerdo (AE), índice de volume do AE, duração do QRS, Tpe e escore do S-QRS foram estatisticamente altos no grupo falecido. Na análise de regressão logística multivariada, idade, PCR-us, NT-proBNP, diâmetro do AE, índice de volume do AE, Tpe e escore S-QRS mostraram-se fatores de risco independentes para mortalidade. Na análise da característica operacional do receptor (ROC), o valor de corte do escore S-QRS foi de 5,5, a sensibilidade foi de 80,8% e a especificidade foi de 77,2% (AUC: 0,880, p:0,00). Na análise de Kaplan-Meier, verificou-se que a mortalidade foi maior no grupo com escore S-QRS ≥ 5,5 do que no grupo com escore S-QRS < 5,5. (Long-rank, p:0,00)

 Conclusão

Acreditamos que o escore S-QRS pode ser usado como um indicador prognóstico de mortalidade a longo prazo em pacientes com ICFEp.

 Selvester QRS Mortalidade Insuficiência Cardíaca Infarto do Miocárdio Eletrocardiografia/métodos Ecocardiografia/métodos Volume Sistólico Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é detectada em 1-2% dos adultos. Sua incidência aumenta com a idade. Enquanto é de 1% em indivíduos <55 anos, é de aproximadamente 10% em indivíduos > 70 anos.1 De acordo com a última diretriz, a IC é basicamente dividida em 3 classes: IC com fração de ejeção preservada (ICFEp), IC com fração de ejeção leve (ICFEm) e IC com fração de ejeção limítrofe (ICFEl). A ICFEp apresenta-se clinicamente com sintomas de IC e fração de ejeção normal ou quase normal (FE > 50%).2 Representa aproximadamente 50% dos pacientes atendidos em hospitais por IC. Em estudos epidemiológicos, < 70% dos pacientes com ICFEp têm mais de 65 anos, e ICFEp é observada em quase todos os pacientes com IC acima de 90 anos de idade.3,4

Hipertrofia ventricular esquerda, inflamação sistêmica e miocárdica, dano endotelial microvascular e infarto, estresse oxidativo e fibrose intersticial miocárdica foram observados como fatores fisiopatológicos subjacentes na ICFEp.5 Estudos demonstraram que a fibrose intersticial miocárdica é um dos mecanismos fisiopatológicos mais importantes da doença e um indicador prognóstico de longo prazo.6,7

Embora dispositivos médicos avançados tenham nos fornecido informações novas e importantes, o eletrocardiograma (ECG) padrão de 12 derivações ainda é o principal método que fornece informações cruciais. Em 1970, Selvester et al.,8 desenvolveram um sistema de escore de 31 pontos (QRS) que avaliou a mudança na despolarização ventricular devido à cicatriz miocárdica em um ECG padrão de 12 derivações. Cada escore correspondeu a 3% da massa do músculo ventricular esquerdo.8 Em estudos de ressonância magnética cardíaca de cicatrizes miocárdicas, foi detectado que a escore Selvester QRS (S-QRS) se correlaciona altamente com o tamanho da cicatriz.9 Em muitos estudos clínicos, um escore S-QRS alto demonstrou fornecer informações sobre o tamanho do infarto que se desenvolve após o infarto do miocárdio com elevação do segmento ST e o prognóstico de longo prazo dos pacientes.10,11 Seu valor prognóstico foi relatado em muitos estudos cardiovasculares doenças, como cardiomiopatia não isquêmica, estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica.12-14 No entanto, não há informações sobre sua associação com ICFEp.

Este estudo tem como objetivo investigar o valor preditivo do escore S-QRS para mortalidade na ICFEp.

 Métodos População de pacientes

Este estudo retrospectivo incluiu pacientes com ICFEp tratados para sintomas de IC em condições hospitalares em um único centro entre 2018 e 2022 após aprovação do comitê de ética local. Mil e doze pacientes com IC foram examinados e 359 pacientes foram diagnosticados com ICFEp. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 38,1±9,5 meses. Esses critérios diagnósticos foram fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥50%, pró-peptídeo natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) > 125 pg/m, e também um dos dois critérios, (1) hipertrofia ventricular esquerda ou aumento do átrio esquerdo (AE), (2) disfunção diastólica (E/e ≥ 13 e média e’ septal e parede lateral < 9 cm/s ao ecocardiograma Doppler).

Pacientes com insuficiência renal ou hepática crônica, estenose aórtica e mitral moderada e grave, cardiomiopatia hipertrófica, IC congênita complexa, uso de antiarrítmicos, ritmo de marca-passo, IC com baixa fração de ejeção (FE < 50%), síndrome coronariana aguda, câncer, sepse e níveis anormais de eletrólitos séricos foram excluídos do estudo. Além disso, foi assegurado nos pacientes que o traçado do ECG era de boa qualidade, ou seja, sem bloqueio de ramo esquerdo ou direito, sem bloqueio fascicular anterior ou posterior esquerdo, sem hipertrofia ventricular esquerda ou direita, sem síndrome de Wolff-Parkinson-White, sem baixa voltagem ou estimulação ventricular que pudesse interferir na determinação do escore S-QRS. A seleção do grupo de estudo é resumida na ilustração central.

Todos os pacientes foram exaustivamente questionados sobre hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabagismo, doença arterial coronariana e acidente vascular cerebral. Os valores hematológicos, bioquímicos e sorológicos foram determinados e registrados a partir do sangue periférico coletado após 12 horas de jejum.

A insuficiência renal crônica foi definida como uma taxa de filtração glomerular inferior a 60 por mais de 3 meses. Um diagnóstico de hipertensão foi aceito se os pacientes estivessem em tratamento anti-hipertensivo ou tivessem uma pressão arterial sistólica superior a 140 mmHg e pressão arterial diastólica de 90 mmHg em pelo menos três medições. Diabetes foi diagnosticado se os pacientes estivessem tomando medicação antidiabética, tivessem pelo menos duas medições de glicemia pós-prandial acima de 126 mg/dl ou tivessem um nível de HbA1c > 6,5. Lipoproteína de baixa densidade (LDL) > 160 mg/dl ou uso de estatinas foi aceito como diagnóstico de hiperlipidemia. Para o diagnóstico de doença arterial coronariana, assumiu-se estenose > 50% em pelo menos uma artéria coronária epicárdica. O estado atual dos pacientes foi determinado e registrado entrando em contato com os controles do hospital e por telefone.

 Avaliação ecocardiográfica

Imagens bidimensionais e coloridas de Doppler nas visualizações paraesternal padrão de eixo longo, eixo curto e apical foram obtidas e analisadas on-line por um ecocardiologista experiente cego para os dados clínicos. O exame ecocardiográfico de todos os pacientes incluídos no estudo foi realizado com um sistema de ultrassom cardíaco iE33 (Phillips Healthcare, Best, Holanda) e um sistema de sonda de 2,5-5 MHz. Todas as medições ecocardiográficas relatadas foram calculadas a partir de três ciclos consecutivos. A função sistólica global do ventrículo direito foi medida como a excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) usando a diferença bidimensional entre as linhas diastólica final e sistólica final (em cm) entre o centro da origem do ventilador do ultrassom e a junção do anel tricúspide lateral do ventrículo direito no corte apical quatro câmaras. As imagens da veia cava inferior (VCI) foram adquiridas na visão subxifoide, e o diâmetro transverso (VCId) foi medido anterior a 2 cm posterior da junção atrial direita da VCI com o modo M no diâmetro máximo durante a expiração. A velocidade de pico da regurgitação tricúspide foi medida e a pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada da seguinte forma: 4 (velocidade de pico do TR) 2 a ecocardiografia com Doppler pulsado para avaliar as velocidades de enchimento diastólico dos ventrículos foi realizada no corte apical de quatro câmaras. Assim, a velocidade máxima do enchimento diastólico inicial (onda E) e a velocidade máxima do enchimento diastólico tardio (onda A) foram registradas. O volume máximo AE foi determinado a partir das visualizações apicais de quatro câmaras e duas câmaras no final da sístole usando o método modificado do disco de Simpson e, em seguida, normalizado para a área de superfície corporal para derivar o índice de volume do AE.

 Avaliação eletrocardiográfica

Os ECGs superficiais de 12 derivações de todos os pacientes (dispositivo Nihon Kohden Cardiofix V modelo ECG-1550K 25mm/s e padrão 1mv/10mm) foram registrados durante a internação inicial e antes do tratamento da IC e avaliados por dois cardiologistas independentes que não conheciam as características dos pacientes. Manualmente, a frequência cardíaca, intervalo PR, intervalos QT e QTc, duração do QRS e escore do S-QRS foram medidos e registrados. O intervalo PR foi medido em milissegundos pelo tempo entre o início da onda P e o início do complexo QRS. A duração do QRS foi medida em milissegundos pelo tempo entre o início da onda Q ou R e o final da onda R ou S. O intervalo QT foi medido em milissegundos pelo tempo entre o início do complexo QRS e o final da onda T. O intervalo QT corrigido foi medido usando a fórmula de Bazett. O intervalo Tpe foi medido do pico da onda T até o final da onda T. O final da onda T foi definido como a interseção da tangente ao declive da onda T e a linha isoelétrica.

 Medição de escore do QRS Selvester

Os ECGs foram pontuados manualmente de acordo com o sistema simplificado de escore de 37 critérios e 29 pontos de Bounous et al.,15. Dois cardiologistas experientes calcularam manualmente a escore S-QRS dependendo de um algoritmo relatado anteriormente. Se os dois escores não concordassem, o terceiro cardiologista calculava o escore do S-QRS de forma cega e o finalizava. O sistema de escore é baseado em critérios para 10 das 12 derivações de um ECG padrão de 12 derivações (aVL, aVF, I, II, V1-6). Principalmente, os pontos são dados para a duração da onda Q, amplitudes e duração R e relação R/S ou R/Q.

 Análise estatística

Os pacotes estatísticos IBM SPSS Statistics for Windows (versão 25.0) (NY, EUA) e Amos (versão 24.0) (WA, EUA) foram usados para analisar os dados. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi realizado para determinar se os dados eram normalmente distribuídos. Variáveis contínuas são apresentadas como média (desvio padrão) se a variável for parametricamente distribuída. As variáveis foram comparadas por meio de testes t independentes. Variáveis categóricas são apresentadas como números e porcentagens. O teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram realizados para comparar as variáveis categóricas. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As variáveis para as quais o p-valor não ajustado no modelo de regressão logística foi < 0,05 foram identificadas como potenciais marcadores de risco e incluídas no modelo multivariado completo. Análises multivariadas de regressão logística com eliminação retrógrada foram realizadas por meio de teste de razão de verossimilhança para eliminação de variáveis. A curva característica de operação do receptor (ROC) foi usada para determinar a sensibilidade e especificidade do escore S-QRS e o valor de corte ideal para prever a mortalidade. As curvas de sobrevida foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. As taxas livres de eventos cardíacos foram comparadas entre os grupos por meio do teste de log-rank.

 Resultados

Dos 359 pacientes, 270 pertenciam ao grupo sobrevivente e 89 ao grupo falecido. Quando comparados os dados demográficos, a idade foi estatisticamente maior no grupo de falecidos. Nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos quando os históricos médicos e tratamentos do paciente foram comparados (Tabela 1).

– Comparação de dados demográficos, medicamentos e histórico médico dos pacientes
Vivos (n=270) Falecidos (n=89) p
Dados demográficos
Anos de idade) 68,8±12,0 74,3±12,04 <0,001
Sexo masculino, n, (%) 75 (27,7) 31 (34,8) 0,129
IMC (kg/m2) 30,5±6,4 29,9±6,33 0,545
Histórico médico
Tabagismo, n (%) 65(24,0) 30 (33,7) 0,320
DM, n (%) 155(57,4) 54 (60,6) 0,450
HT, n (%) 200(74) 62 (69,6) 0,157
HPL, n (%) 52(19,2) 20 (22,4) 0,582
AVC, n (%) 12 (4) 4 (4,1) 0,321
DAC, n (%) 112(41,4) 40 (44,9) 0,741
Uso de medicamentos
ECA (n, %) 121 (44,8) 44 (49,4) 0,520
BRA (n, %) 88 (32,5) 30 (33,7) 0,410
Β bloqueador (n, %) 63 (23,3) 21 (23,5) 0,321
Furosemida (n, %) 267 (98,8) 87 (97,7) 0,254
Espironolactona (n, %) 85 (31,4) 24 (26,9) 0,253
Anticoagulante (n, %) 12 (4) 3 (3) 0,512
Digoxina (n, %) 6 (2) 5 (5) 0,254
ASA (n, %) 33 (12.3) 18 (20) 0,355

IMC: índice de massa corporal; DAC: doença arterial coronariana; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DM: diabetes melito; HT: hipertensão; HPL: hiperlipidemia; AVC: acidente vascular cerebral; ECA: enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor de angiotensina; ASA: ácido acetilsalicílico.

Quando os dados laboratoriais foram comparados, os valores de PCR-us e NT-proBNP foram estatisticamente maiores no grupo falecido (Tabela 2).

– Comparação dos achados laboratoriais do paciente
Vivos n=270 Falecidos n=89 p
Glicose (mg/dl) 135,2 ± 75,5 132,1 ± 65,8 0,889
GB (uL) 9,65 ± 3,45 11,12 ± 4,34 0,063
Hb (mg/dl) 13,1 ± 1,22 12,1 ± 1,23 0,172
BUN (mg/dL) 54,2 ± 21,2 53,0 ± 24,2 0,123
Cr (mg/dL) 1,22 ± 0,45 1,21 ± 0,54 0,123
Na (mmol/L) 137,5 ± 4,2 136,1 ± 5,11 0,351
K (mmol/L) 4,41 ± 0,66 4,72 ± 0,22 0,565
Gfr (mL/min/m2) 66,4 ± 25,2 58,6 ± 13,59 0,340
Ácido úrico (mg/dL) 7,5 ± 2,4 7,6 ± 2,81 0,584
Proteína total (g/dL) 7,54 ± 1,11 6,54 ± 1,22 0,458
Albumina (g/dL) 3,4 ± 0,28 3,45 ± 1,1 0,254
Cálcio (mg/dL) 8,44 ± 0,556 8,91 ± 0,457 0,234
PCR-us (mg/L) 2,1 ± 0,45 4,1 ± 1,2 0,01
NT-proBNP (pg/ml) 3520 ± 1225 4500 ± 1450 0,01
TnT-us (pg/L) 1,2 ± 0,7 1,4 ± 0,9 0,121

GB: glóbulos brancos; Hb: hemoglobina; BUN: nitrogênio ureico no sangue; Cr: creatinina; Na: sódio; K: potássio; Gfr: taxa de filtração glomerular; PCR-us: proteína C reativa de alta sensibilidade; NT-proBNP: N-terminal peptídeo natriurético cerebral; TnT-us: troponina T altamente sensível.

Ao comparar as características eletrocardiográficas e ecocardiográficas, diâmetro do AE, índice de volume do AE, duração do QRS, Tpe e escore do S-QRS foram estatisticamente maiores no grupo falecido (Tabela 3).

– Comparação dos achados ecocardiográficos e eletrocardiográficos dos pacientes
Vivos n=270 Falecidos n=89 p
Achados ecocardíográficos
FE (%) 54,5±5,22 54,5±4,78 0,356
DDVE (mm) 46,5 ± 3,1 47,0 ± 3,2 0,198
DSVE (mm) 35,4 ± 1,8 35,5 ±1,8 0,589
EPPVE (mm) 10,4 ± 1,4 10,1 ± 1,3 0,131
SVI (mm) 10,7 ± 2,0 11,3 ± 2,4 0,126
DAE (mm) 44,6±4,1 45,9±3,7 0,001
IVAE (ml/m2) 28,4±9,1 41,2±7,1 0,001
Velocidade E (cm/s) 89,8±23,7 92,2±20,1 0,256
Velocidade A (cm/s) 61,1±21,3 62,7±21,8 0,356
Velocidade S (cm/s) 7,2±1,98 7,38±1,92 0,561
Velocidade e' (cm/s) 7,022±1,82 7,01±2,02 0,784
Velocidade a' (cm/s) 4,16±1,74 3,83±1,63 0,231
E/e' 13,4±5,1 13,9±4,7 0,456
PSAP (mmhg) 33,2±8,6 32,2±7,9 0,354
TAPSE, (cm) 1,7±0,35 1,7±0,51 0,259
Diâmetro da VCI (mm) 24±7,2 23±4,7 0,125
Achados eletrocardiográficos
QRS (msn) 87,7±18,2 94,8±25,6 0,002
P duração (ms) 90,3±6,8 89,1±6,07 0,023
Intervalo PR (ms) 160,7±27,2 161,6±31,2 0,541
QT (ms) 388,1±53,7 384,6±61,08 0,154
QTC (ms) 440,4±37,2 447,87±46,93 0,586
TPe (ms) 72,74±17,7 86,12±17,9 0,000
Escore do QRS de Selvester 4,20±1,71 7,213±1,932 0,000

FE: fração de ejeção; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; EPPVE: espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo; SVI: septo interventricular; DAE: diâmetro do átrio esquerdo; IVAE: índice de volume do átrio esquerdo; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; Tpe: T pico a fim; TAPSE: excursão sistólica do plano anular tricúspide; VCI: veia cava inferior.

Na análise de regressão logística multivariada, idade, PCR-us, NT-proBNP, diâmetro do AE, índice de volume do AE, Tpe e escore S-QRS mostraram-se fatores de risco independentes para mortalidade (Tabela 4).

– Preditores independentes de mortalidade em pacientes com ICFEp
OR IC de 95% p OR %95 IC p
Idade 1.059 1.012-1.109 0,013 1.022 1.012-1.035 0,001
Duração do QRS 1.010 0,983-1,037 0,476
DAE 1.302 1.138-1.490 0,001 1.220 1.110-1.350 0,002
Duração da onda P 1.651 1.120-1.235 0,005 1.33 1.240-1.550 0,03
Tpe 1.053 1.022-1.084 0,001 1.131 1.088-1.175 0,000
Escore do QRS de Selvester 2.446 1.783-3.555 0,001 1.588 1.352-1.755 0,000
PCR-us (mg/L) 1.655 1.256-2.122 0,000 1.436 1.115-1.848 0,005
NT-proBNP (pg/ml) 1.211 1.108-1.324 0,000 1.431 1.306-1.696 0,001
TnT-us (pg/L) 1.004 0,989-1,009 0,375
IVAE 1.056 1.024-1.078 0,001 1.035 1.022-1.055 0,005

DAE: diâmetro do átrio esquerdo; ICFEp: fração de ejeção preservada por insuficiência cardíaca; Tpe: T pico a fim; IVAE: índice de volume atrial esquerdo; PCR-us: proteína c-reativa de alta sensibilidade; NT-proBNP: peptídeo natriurético tipo B N-terminal; TnT-us: troponina T altamente sensível.

Na análise ROC, o valor de corte do escore S-QRS foi 5,5, com sensibilidade de 80,8% e especificidade de 77,2% (AUC: 0,880) (Figura 1). Segundo a análise de Kaplan-Meier, a mortalidade foi maior no grupo com escore S-QRS ≥ 5,5 do que no grupo com escore S-QRS < 5,5. (Long-rank, p:0,00) (Figura 2).

– Análise da curva ROC do escore Selvester QRS. AUC: área sob a curva; IC: intervalo de confiança.

– Análise Kaplan Meier do escore Selvester QRS. A taxa de eventos cardíacos foi significativamente maior no grupo de escore alto (HS) (linha verde) do que no grupo de escore baixo (LS) (linha azul).

Discussão

Nosso estudo foi o primeiro a investigar o valor preditivo do escore S-QRS para mortalidade na ICFEp. A análise ROC apresentou sensibilidade e especificidade de 80,8% e 77,2%, respectivamente. Ao final deste estudo, o escore S-QRS mostrou-se um fator de risco independente para mortalidade em longo prazo em pacientes com ICFEp.

Semelhante a estudos anteriores, idade, PCR-us, NT-proBNP, diâmetro do AE, índice de volume do AE e Tpe foram fatores de risco independentes para mortalidade em pacientes com ICFEp. Em estudos clínicos, mortalidade por todas as causas, mortalidade por doença cardiovascular, IC e hospitalização foram observadas com muito mais frequência em idosos do que em jovens.16,17 Tromp et al.,18 determinaram que a taxa de mortalidade era 6,9 vezes maior e a taxa de hospitalização era 16,9 vezes maior nos maiores de 85 anos do que nos menores de 55 anos.18

Em muitos estudos, a PCR-us demonstrou ser um indicador prognóstico muito importante de mortalidade por inflamação e fibrose na fisiopatologia da ICFEp.19,20L. Koller et al.,21 relataram que a mortalidade por todas as causas aumentou 1,2 vezes e a mortalidade cardiovascular aumentou 1,32 vezes em pacientes com PCR-us elevada, resultando em um acompanhamento médio de 9,7 anos em 459 pacientes com ICFEp.21 Foi relatado que o NT-proBNP liberou durante o aumento do estresse da parede miocárdica devido a um ventrículo esquerdo hipertrófico e pequeno, que é o aspecto característico da ICFEp, tem poder preditivo para morbidade e mortalidade a longo prazo em pacientes com ICFEp, tanto em termos de níveis basais quanto de alterações nesses níveis.22 Embora se saiba que o valor preditivo dos peptídeos natriuréticos é menor em pacientes com ICFEp do que em pacientes com IC com fração de ejeção baixa, eles mostraram ter o mesmo valor preditivo em ambos os grupos de IC no estudo de van Veldhuisen et al.23

Tpe é um marcador de ECG que tem recebido muita atenção nos últimos anos. Em muitos estudos, a dispersão transmural foi aceita como um indicador de anormalidades da repolarização e demonstrou estar associada a arritmias ventriculares e morte súbita.24 Estudos em pacientes com ICFEp concluíram que o Tpe é um importante marcador prognóstico, proporcional à gravidade da doença e um fator de risco independente para mortalidade.25

A medida do AE é um parâmetro simples, reprodutível e comumente utilizado na prática clínica e em pesquisas. Em estudos realizados em pacientes com ICFEp, o aumento do diâmetro e do índice de volume do AE são considerados indicadores prognósticos para muitas complicações, como fibrilação atrial, hipertensão pulmonar e mortalidade cardiovascular.26 Rossi et al.,27 apontaram em seu estudo prospectivo que o aumento do diâmetro do AE aumentou a mortalidade em 1,72 vezes.27 O estudo de Pate et al.,28 descobriram que a mortalidade aumentou 0,9% a cada milímetro de aumento no índice de volume do AE.28

O escore S-QRS fornece informações sobre o tamanho e a localização das cicatrizes miocárdicas, examinando as alterações morfológicas do QRS que ocorrem devido a alterações da despolarização ventricular resultantes da fibrose miocárdica.29 Muitas autópsias e estudos de ressonância magnética encontraram um alto grau de correlação entre o S-QRS Escore QRS e tamanho da cicatriz.30-32 O estudo prospectivo de Liu et al.,33 mostraram que a mortalidade cardiovascular aumentou 1,46 vezes em pacientes com escores S-QRS elevados. Isso resultou de um acompanhamento de 2 anos de 289 pacientes após infarto do miocárdio com elevação do segmento ST em comparação com pacientes sem elevação do segmento ST. No estudo de Bignoto et al.,13 228 pacientes submetidos à substituição valvar transcateter para estenose valvar aórtica foram acompanhados por 36,2 ± 21,2 meses e apresentaram uma taxa de mortalidade cardiovascular 1,59 vezes maior em pacientes com altos escores de S-QRS.13 No estudo de Hirawi et al.,12 uma taxa 1,32 vezes maior de eventos cardíacos fatais foi observada em pacientes com altos escores S-QRS após seguimento médio de 4,5 ± 3,2 anos em 91 pacientes com cardiomiopatia não isquêmica. Além disso, foi encontrada uma alta correlação com o escore S-QRS da fração de colágeno medida por biópsia endomiocárdica.12 Uyarel et al.,34 demonstraram o desenvolvimento de um fenômeno de no-reflow e alta mortalidade em 30 dias após infarto do miocárdio com elevação do segmento ST em pacientes com alto escore S-QRS.34 No estudo de Arisoy et al.,35 foi demonstrado que um alto escore S-QRS é um fator de risco independente para taquicardia ventricular e/ou fibrilação ventricular em pacientes com cardiomiopatia não isquêmica.35 No estudo de Chen et al.,36 que comparou a ressonância magnética (RM) cardíaca e o escore S-QRS em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica , notou-se que o escore S-QRS indicou a presença e o tamanho da cicatriz com a mesma precisão da RM cardíaca.36 Netsi et al.,37 por outro lado, mostraram que o escore S-QRS antes da implantação da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é um dos mais importantes indicadores de resposta ao tratamento TRC.37 Muitos estudos revelaram que a fibrose cardíaca é um dos mecanismos fisiopatológicos mais importantes em pacientes com ICFEp. O estudo da autópsia de Mohammed et al.,38 provou que doença arterial coronariana epicárdica, infartos microvasculares e cicatrizes macroscópicas e microscópicas eram mais prevalentes em pacientes com ICFEp em comparação com o grupo controle.38 No estudo de ressonância magnética cardíaca de Garg et al.,39 o tamanho da fibrose foi determinado como um risco independente indicador de mortalidade em pacientes com ICFEp.39 Cho et al.,40 relataram que o tamanho da fibrose foi um fator de risco independente para o desenvolvimento de arritmias ventriculares em pacientes com ICFEp.40 Em um estudo de ressonância magnética cardíaca de Kanagala et al.,41 em pacientes com ICFEp, o tamanho da fibrose foi considerado um fator de risco independente para remodelamento biventricular e do AE, bem como hospitalização e mortalidade.41 O escore S-QRS é um sistema de pontuação simples, barato e amplamente aceito que mede o tamanho da cicatriz ventricular e é obtido com um ECG padrão de 12 derivações. Em nosso estudo, o escore S-QRS foi considerado um fator de risco independente para mortalidade em pacientes com ICFEp.

Limitações

Este estudo tem muitas limitações. Primeiro, o número de pacientes incluídos no estudo é pequeno e os registros de ECG não foram examinados durante os exames de rotina. Além disso, valores como PCR e troponina, que estão associados a dano miocárdico subclínico, não foram acompanhados seriadamente. A ressonância magnética cardíaca, padrão-ouro para medir a fibrose ventricular, não foi realizada.

 Conclusão

O escore S-QRS medido pelo ECG padrão de 12 derivações foi considerado um fator de risco independente para mortalidade em pacientes com ICFEp. Portanto, fornece informações sobre a mortalidade do paciente mesmo na ausência de acesso à RM cardíaca e quando outros parâmetros de ECG são normais. Recomendamos que o escore S-QRS não seja negligenciado na avaliação de pacientes de alto risco.

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Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Selvester QRS Score is a Predictor of Mortality in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction 0000-0003-1998-361X Sivri Fatih Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Conception and design of the research 1 Icen Yahya Kemal Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Conception and design of the research 2 0000-0002-6232-4567 Koca Hasan Acquisition of data Conception and design of the research 2 Coşkun Mükremin Acquisition of data Conception and design of the research 2 Ardınç Mustafa Acquisition of data Conception and design of the research 2 Deniz Orshan Conception and design of the research 2 Arici Fatih Necip Analysis and interpretation of the data Acquisition of data 2 Koc Mevlüt Analysis and interpretation of the data Acquisition of data 2 Güngör Hasan Analysis and interpretation of the data Acquisition of data 3 Turkey Nazilli State Hospital – Department of Cardiology Aydin – Turkey Turkey Adana Health Practice and Research Center – Department of Cardiology, Adana – Turkey Turkey Adnan Menderes University – Department of Cardiology, Aydin – Turkey Mailing Address: Fatih Sivri • Adnan Menderes Universitesi – Efeler Aydin 09010 – Turkey E-mail: fatih2014sivri@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Central Illustration

: Selvester QRS Score is a Predictor of Mortality in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction The diagram shows the selection of the study groups.

Abstract Background

The Selvester QRS (S-QRS) score on a 12-lead electrocardiogram (ECG) is associated with both the amount of myocardial scar and poor prognosis in myocardial infarction patients. However, its prognostic value in heart failure (HF) with preserved ejection fraction (HFpEF) is unknown.

 Objective

This study aims to investigate the predictive value of the S-QRS score for mortality in HFpEF.

 Methods

359 patients were retrospectively enrolled in this study. Electrocardiographic, echocardiographic, and laboratory features of the patients were recorded. The simplified S-QRS score was measured and recorded. The mean follow-up time of the patients was 38.1±9.5 months. Statistical significance was set at p < 0.05.

 Results

Of 359 patients, 270 were in the survivor group, and 89 were in the deceased group. Age, Hs-CRP, troponin, pro-BNP, left atrial (LA) diameter, LA volume index, QRS duration, Tpe, and S-QRS score were statistically high in the deceased group. In multivariate logistic regression analysis, age, Hs-CRP, NT-proBNP, LA diameter, LA volume index, Tpe, and S-QRS score were shown to be independent risk factors for mortality. In the receiver-operating characteristic (ROC) analysis, the cut-off value of the S-QRS score was 5.5, the sensitivity was 80.8%, and the specificity was 77.2% (AUC:0.880, p:0.00). In Kaplan-Meier analysis, it was found that mortality was higher in the group with S-QRS score ≥ 5.5 than in the group with S-QRS score < 5.5. (Long-rank, p:0.00)

 Conclusions

We think that the S-QRS score can be used as a prognostic indicator of long-term mortality in patients with HFpEF.

 Selvester QRS Mortality Heart Failure Myocardial Infarction Electrocardiography/methods Echocardiography/methods Stroke Volume Introduction

Heart failure (HF) is detected in 1-2% of adults. Its incidence increases with age. While it is 1% in individuals aged < 55 years, it is approximately 10% in individuals aged > 70 years.1 According to the latest guideline, HF is basically divided into 3 classes: HF with preserved ejection fraction (HFpEF), HF with mild-range ejection fraction (HFmrEF), and HF with low ejection fraction (HFlEF). Heart failure with preserved ejection fraction presents clinically with symptoms of HF and a normal or near-normal ejection fraction (EF > 50%).2 It accounts for approximately 50% of patients treated in hospitals for HF. In epidemiological studies, < 70% of HFpEF patients are over 65, and HFpEF is observed in almost all patients with HF over 90 years of age.3,4

Left ventricular hypertrophy, systemic and myocardial inflammation, microvascular endothelial damage and infarction, oxidative stress, and myocardial interstitial fibrosis have been observed as underlying pathophysiological factors in HFpEF.5 Studies have shown that myocardial interstitial fibrosis is both one of the most important pathophysiological mechanisms of the disease and a long-term prognostic indicator.6,7

Although advanced medical devices have provided us with new and important information, the standard 12-lead electrocardiogram (ECG) is still the main method that provides crucial information. In 1970, Selvester et al.8 developed a 31-point scoring system (QRS) that assessed the change in ventricular depolarization due to myocardial scar on a standard 12-lead ECG. Each score corresponded to 3% of left ventricular muscle mass.8 In cardiac magnetic resonance studies of myocardial scars, the Selvester QRS (S-QRS) score has been detected to correlate highly with scar size.9 In many clinical studies, a high S-QRS score has been shown to provide information about the infarct size that develops after myocardial infarction with ST elevation and the long-term prognosis of patients.10,11 Its prognostic value has been reported in many cardiovascular diseases, such as non-ischemic cardiomyopathy, aortic stenosis, and hypertrophic cardiomyopathy.12-14 However, there is no information on its association with HFpEF.

This study aims to investigate the predictive value of the S-QRS score for mortality in HFpEF.

 Methods Patient population

This retrospective study included patients with HFpEF treated for HF symptoms under hospital conditions at a single center between 2018 and 2022 after approval by the local ethics committee. One thousand one hundred twelve patients with heart failure were examined, and 359 patients were diagnosed with HFpEF. Patients were followed up for a mean of 38.1±9.5 months. These diagnostic criteria were left ventricular ejection fraction (LVEF) ≥50%, N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) > 125 pg/m, and also one of two criteria, (1) left ventricular hypertrophy or enlargement of the left atrium, (2) diastolic dysfunction (E/e ≥ 13 and a mean e’ septal and lateral wall < 9 cm/s on Doppler echocardiography).

Patients with chronic renal or hepatic failure, moderate and severe aortic and mitral stenosis, hypertrophic cardiomyopathy, complex congenital HF, use of anti-arrhythmic drugs, pacemaker rhythm, HF with low ejection fraction (EF < 50%), acute coronary syndrome, cancer, sepsis, and abnormal serum electrolyte levels were excluded from the study. In addition, it was ensured in patients that the ECG trace was of good quality, i.e., with no left or right bundle branch block, no left anterior or posterior fascicular block, no left or right ventricular hypertrophy, no Wolff-Parkinson-White syndrome, no low voltage or ventricular pacing that could interfere with the determination of the S-QRS score. The selection of the study group is summarized in the central illustration.

All patients were thoroughly questioned about hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus, tobacco smoking, coronary artery disease, and stroke. Hematological, biochemical, and serological values were determined and recorded from peripheral blood drawn after 12 hours of fasting.

Chronic renal failure was defined as a glomerular filtration rate of less than 60 for over 3 months. A diagnosis of hypertension was accepted if patients were taking antihypertensive treatment or had a systolic blood pressure greater than 140 mmHg and diastolic blood pressure of 90 mmHg on at least three measurements. Diabetes was diagnosed if patients were taking antidiabetic medication, had at least two postprandial blood glucose measurements above 126 mg/dl, or had an HbA1c level > 6.5. Low-density lipoprotein (LDL) > 160 mg/dl or taking statins was accepted as a diagnosis of hyperlipidemia. For the diagnosis of coronary artery disease, stenosis > 50% in at least one epicardial coronary artery was assumed. The current status of patients was determined and recorded by contacting hospital controls and by telephone.

 Echocardiographic evaluation

Two-dimensional and color Doppler images in the standard parasternal long-axis, short-axis, and apical views were obtained and analyzed online by an experienced echocardiologist blinded to the clinical data. Echocardiographic examination of all patients included in the study was performed with an iE33 cardiac ultrasound system (Phillips Healthcare, Best, The Netherlands) and a 2.5-5-MHz probe system. All reported echocardiographic measurements were averaged from three consecutive cycles. Global right ventricular systolic function was measured as the tricuspid annular plane systolic excursion using the two-dimensional difference between the end-diastolic and end-systolic lines (in cm) between the center of the ultrasound fan origin and the junction of the right ventricular lateral tricuspid annulus in the apical four-chamber view. Images of the inferior vena cava (IVC) were acquired in the subxiphoid view, and transverse diameter (IVCd) was measured anterior to posterior 2 cm from the IVC right atrial junction with M-mode at maximal diameter during expiration. Peak velocity of tricuspid regurgitation was measured, and pulmonary artery systolic pressure was estimated as follows: 4 (TR peak velocity) 2 Pulsed Doppler echocardiography to assess diastolic filling velocities of the ventricles was performed in the apical four-chamber view. Thus, peak velocity of early diastolic filling (E-wave) and peak velocity of late diastolic filling (A-wave) were recorded. Maximal volume LA was determined from the apical four-chamber and two-chamber views at the end of systole using the modified Simpson disk method and then normalized to body surface area to derive left atrium volume index.

 Electrocardiographic evaluation

The superficial 12-lead ECGs of all patients (Nıhon Kohden Cardiofix V model ECG-1550K device 25mm/s and standard 1mv/10mm) were recorded during the initial hospitalization and before treatment of HF and evaluated by two independent cardiologists who did not know the patients’ characteristics. Manually, heart rate, P-R interval, QT and QTc intervals, QRS duration, and S-QRS score were measured and recorded. The P-R interval was measured in milliseconds by the time between the onset of the P-wave and the onset of the QRS complex. The QRS duration was measured in milliseconds by the time between the onset of the Q- or R-wave and the end of the R- or S-wave. The QT interval was measured in milliseconds by the time between the onset of the QRS complex and the end of the T-wave. The corrected QT interval was measured using the Bazett formula. The Tpe interval was measured from the peak of the T-wave to the end of the T-wave. The end of the T-wave was defined as the tangent’s intersection to the T-wave’s downslope and the isoelectric line.

 Selvester QRS score measurement

ECGs were manually scored according to the simplified 37-criterion 29-point scoring system of Bounous et al.,15. Two experienced cardiologists manually calculated the S-QRS score depending on an algorithm previously reported. If the two scores did not agree, the third cardiologist calculated the S-QRS score in a blinded fashion and finalized it. The scoring system is based on criteria for 10 of the 12 leads of a standard 12-lead ECG (aVL, aVF, I, II, V1-6). Mainly, points are given for Q-wave duration, R amplitudes and duration, and R/S or R/Q ratio.

 Statistical analysis

The statistical packages IBM SPSS Statistics for Windows (version 25.0) (NY, USA) and Amos (version 24.0) (WA, USA) were used to analyze the data. The Kolmogorov-Smirnov test was performed to determine if the data were normally distributed. Continuous variables are presented as mean (standard deviation) if the variable is parametrically distributed. Variables were compared using independent t-tests. Categorical variables are presented as numbers and percentages. The chi-square and Fisher’s exact tests were performed to compare categorical variables. A p-value < 0.05 was considered statistically significant. Variables for which the unadjusted p-value in the logistic regression model was < 0.05 were identified as potential risk markers and included in the full multivariate model. Multivariate logistic regression analyses with backward elimination were performed using a likelihood ratio test to eliminate variables. The receiver-operating characteristic (ROC) curve was used to determine the sensitivity and specificity of the S-QRS score and the optimal cut-off value for predicting mortality. Survival curves were estimated by the Kaplan-Meier method. The cardiac event-free rates were compared between groups using the log-rank test.

 Results

Of 359 patients, 270 belonged to the survivor group and 89 to the deceased group. When demographic data were compared, age was statistically higher in the deceased group. No difference was found between the groups when the patient’s medical histories and treatments were compared (Table 1).

– Comparison of patients’ demographic, medications, and medical history
Living (n=270) Deceased (n=89) p
Demographics Features
Age (years) 68.8±12.0 74.3±12.04 <0.001
Male gender,n,(%) 75 (27.7) 31 (34.8) 0.129
BMI (kg/m2) 30.5±6.4 29.9±6.33 0.545
Medical History
Smoking, n (%) 65(24.0) 30 (33.7) 0.320
DM, n (%) 155(57.4) 54 (60.6) 0.450
HT, n (%) 200(74) 62 (69.6) 0.157
HPL, n (%) 52(19.2) 20 (22.4) 0.582
Stroke, n (%) 12 (4) 4 (4.1) 0.321
CAD, n (%) 112(41.4) 40 (44.9) 0.741
Medication use
ACE (n, %) 121 (44.8) 44 (49.4) 0.520
ARB (n, %) 88 (32.5) 30 (33.7) 0.410
Β blocker (n, %) 63 (23.3) 21 (23.5) 0.321
Furosemid (n, %) 267 (98.8) 87 (97.7) 0.254
Spironolactone (n, %) 85 (31.4) 24 (26.9) 0.253
Anticoagulant (n, %) 12 (4) 3 (3) 0.512
Digoksin (n, %) 6 (2) 5 (5) 0.254
ASA (n, %) 33 (12.3) 18 (20) 0.355

BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DM: diabetes mellitus; HT: hypertension; HPL: hyperlipidemia; ACE: angiotensin-converting enzyme; ARB: angiotensin receptor blockers; ASA: acetyl salicylic acid.

When laboratory data were compared, Hs-CRP and NT-proBNP values were statistically higher in the deceased group (Table 2).

– Comparison of patient’s laboratory findings
Living n=270 Deceased n=89 p
Glucose (mg/dl) 135.2 ± 75.5 132.1 ± 65.8 0.889
WBC (uL) 9.65 ± 3.45 11.12 ± 4.34 0.063
Hb (mg/dl) 13.1 ± 1.22 12.1 ± 1.23 0.172
BUN (mg/dL ) 54.2 ± 21.2 53.0 ± 24.2 0.123
Cr (mg/dL) 1.22 ± 0.45 1.21 ± 0.54 0.123
Na (mmol/L) 137.5 ± 4.2 136.1 ± 5.11 0.351
K (mmol/L) 4.41 ± 0.66 4.72 ± 0.22 0.565
Gfr (mL/min/m2) 66.4 ± 25.2 58.6 ± 13.59 0.340
Uricacid (mg/dL) 7.5 ± 2.4 7.6 ± 2.81 0.584
Total protein (g/dL) 7.54 ± 1.11 6.54 ± 1.22 0.458
Albumin (g/dL) 3.4 ± 0.28 3.45 ± 1.1 0.254
Calcium (mg/dL) 8.44 ± 0.556 8.91 ± 0.457 0.234
Hs-CRP (mg/L) 2.1 ± 0.45 4.1 ± 1.2 0.01
NT-proBNP (pg/ml) 3520 ± 1225 4500 ± 1450 0.01
Hs-TnT (pg/L) 1.2 ± 0.7 1.4 ± 0.9 0.121

WBC: white blood cells; Hb: hemoglobin; BUN: blood urea nitrogen; Cr: creatinine; Na: sodium; K: potassium; Gfr: glomerular filtration rate; Hs-CRP: high sensitive C reactive protein; NT-proBNP: N-terminal brain natriuretic peptide; Hs-TnT: high sensitive troponin T.

When comparing electrocardiographic and echocardiographic characteristics, LA diameter, LA volume index, QRS duration, Tpe, and S-QRS score were statistically higher in the deceased group (Table 3).

– Comparison of patients’ echocardiographic and electrocardiographic findings
Living n=270 Deceased n=89 p
Echocardiographic findings
EF (%) 54.5±5.22 54.5±4.78 0.356
LVDD (mm) 46.5 ± 3.1 47.0 ± 3.2 0.198
LVDS (mm) 35.4 ± 1.8 35.5 ±1.8 0.589
LVPWT (mm) 10.4 ± 1.4 10.1 ± 1.3 0.131
IVSD (mm) 10.7 ± 2.0 11.3 ± 2.4 0.126
LAD (mm) 44.6±4.1 45.9±3.7 0.001
LAVI (ml/m2) 28.4±9.1 41.2±7.1 0.001
E velocity (cm/s) 89.8±23.7 92.2±20.1 0.256
A velocity (cm/s) 61.1±21.3 62.7±21.8 0.356
S velocity (cm/s) 7.2±1.98 7.38±1.92 0.561
e' velocity (cm/s) 7.022±1.82 7.01±2.02 0.784
a'velocity (cm/s) 4.16±1.74 3.83±1.63 0.231
E/e' 13.4±5.1 13.9±4.7 0.456
PAPs (mmhg) 33.2±8.6 32.2±7.9 0.354
TAPSE, (cm) 1.7±0.35 1.7±0.51 0.259
IVC diameter (mm) 24±7.2 23±4.7 0.125
Electrocardiographic findings
QRS (msn) 87.7±18.2 94.8±25.6 0.002
P duration (ms) 90.3±6.8 89.1±6.07 0.023
PR interval (ms) 160.7±27.2 161.6±31.2 0.541
QT (ms) 388.1±53.7 384.6±61.08 0.154
QTC (ms) 440.4±37.2 447.87±46.93 0.586
TPe (ms) 72.74±17.7 86.12±17.9 0,000
Selvester QRS score 4.20±1.71 7.213±1.932 0,000

EF: ejection fraction; LVDD: left ventricular end diastolic diameter; LVSD: left ventricular end systolic diameter; LVPWT: left ventricular posterior wall thickness; IVSD: interventricular septum; LAD: left atrium diameter; LAVI: left atrium volume index; PAPs: systolic pulmonary artery pressure; Tpe: T peak to end; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; IVC: inferior vena cava

In multivariate logistic regression analysis, age, Hs-CRP, NT-proBNP, LA diameter, LA volume index, Tpe, and S-QRS score were shown to be independent risk factors for mortality (Table 4).

– Independent predictors for mortality in patients with HFpEF
OR 95% CI p OR %95 CI p
Age 1,059 1.012-1.109 0.013 1.022 1.012-1.035 0.001
QRS duration 1.010 0.983-1.037 0.476
LAD 1.302 1.138-1.490 0.001 1.220 1.110-1.350 0.002
P wave duratıon 1.651 1.120-1.235 0.005 1.33 1.240-1.550 0.03
Tpe 1.053 1.022-1.084 0.001 1.131 1.088-1.175 0.000
Selvester QRS score 2.446 1.783-3.555 0.001 1.588 1.352-1.755 0.000
Hs-CRP(mg/L) 1.655 1.256-2.122 0.000 1.436 1.115-1.848 0.005
NT-proBNP(pg/ml) 1.211 1.108-1.324 0.000 1.431 1.306-1.696 0.001
Hs-TnT(pg/L) 1.004 0.989-1.009 0.375
LAVI 1.056 1.024-1.078 0.001 1.035 1.022-1.055 0.005

LAD: left atrium diameter; HFpEF: heart failure preserved ejection fraction; Tpe: Tpeak to end; LAVI: left atrial volume index; Hs-CRP: high sensitivity c-reactive protein; NT-proBNP: N-terminal B-type natriuretic peptide; Hs-TnT: high sensitive troponin T.

In the ROC analysis, the cut-off value of the S-QRS score was 5.5, with a sensitivity of 80.8% and a specificity of 77.2% (AUC: 0.880) (Figure 1). According to Kaplan-Meier analysis, mortality was higher in the group with an S-QRS score of ≥ 5.5 than in the group with an S-QRS score of < 5.5.(Long-rank, p:0.00) (Figure 2).

– ROC curve analysis of Selvester QRS score. AUC: area under the curve; CI: confidence interval.

– Kaplan Meier analysis of Selvester QRS score. The cardiac event rate was significantly higher in the high score (HS) group (green line) than in the low score (LS) group (blue line).

Discussion

Our study was the first to investigate the predictive value of the S-QRS score for mortality in HFpEF. The ROC analysis showed a sensitivity and specificity of 80.8% and 77.2%, respectively. At the end of this study, the S-QRS score was found to be an independent risk factor for long-term mortality in patients with HFpEF.

Similar to previous studies, age, Hs-CRP, NT-proBNP, LA diameter, LA volume index, and Tpe were independent risk factors for mortality in patients with HFpEF. In clinical studies, mortality from all causes, mortality due to cardiovascular disease, HF, and hospitalization, were observed much more frequently in the elderly than in the young.16,17 Tromp et al.18 determined that the mortality rate was 6.9-fold higher, and the hospitalization rate was 16.9-fold higher in those over 85 years of age than in those under 55.18

In many studies, Hs-CRP has been shown to be a very important prognostic indicator of mortality due to inflammation and fibrosis in the pathophysiology of HFpEF.19,20L. Koller et al.21 reported that mortality from all causes increased 1.2-fold and cardiovascular mortality increased 1.32-fold in patients with elevated Hs-CRP, resulting from a mean follow-up of 9.7 years in 459 HFpEF patients.21 It has been reported that NT-proBNP released during increased myocardial wall stress due to a hypertrophic and small left ventricle, which is the characteristic feature of HFpEF, has predictive power for long-term morbidity and mortality in HFpEF patients, both in terms of basal levels and changes in these levels.22 Although the predictive value of natriuretic peptides is known to be lower in HFpEF patients than in HF low ejection fraction patients, they were shown to have the same predictive value in both HF groups in the study by van Veldhuisen et al.23

Tpe is an ECG marker that has received much attention in recent years. In many studies, transmural dispersion has been accepted as an indicator of repolarization abnormalities and has been shown to be associated with ventricular arrhythmias and sudden death.24Studies in HFpEF patients have concluded that Tpe is an important prognostic marker, proportional to disease severity and an independent risk factor for mortality.25

Measurement of the LA is a simple, reproducible, and commonly used parameter in clinical practice and research. In studies performed in HFpEF patients, increased LA diameter and volume index are considered prognostic indicators for many complications, such as atrial fibrillation, pulmonary hypertension, and cardiovascular mortality.26Rossi et al.27 pointed out in their prospective study that increased LA diameter increased mortality by 1.72-fold.27 The study by Pate et al. found that mortality increased by 0.9% with each millimeter increase in the LA volume index.28

The S-QRS score provides information about the size and location of myocardial scars by examining the QRS morphologic changes that occur due to ventricular depolarization changes resulting from myocardial fibrosis.29 Many autopsies and cardiac magnetic resonance imaging (MRI) studies have found a high degree of correlation between the S-QRS score and scar size.30-32 The prospective study by Liu et al.33 showed that cardiovascular mortality increased 1.46-fold in patients with elevated S-QRS scores. This resulted from a 2-year follow-up of 289 patients after MI with ST elevation compared to patients without it. In the study by Bignoti et al.,13 228 patients who underwent transcatheter valve replacement for aortic valve stenosis were followed up for 36.2 ± 21.2 months and showed a 1.59-fold higher cardiovascular mortality rate in patients with high S-QRS scores.13 In the study by Hirawi et al.,12 a 1.32-fold higher rate of fatal cardiac events was observed in patients with high S-QRS scores after a mean follow-up of 4.5 ± 3.2 years in 91 patients with non-ischemic cardiomyopathy. In addition, a high correlation with the S-QRS score of collagen fraction measured by endomyocardial biopsy was found.12 Uyarel et al.34 demonstrated the development of a no-reflow phenomenon and high 30-day mortality after MI with ST elevation in patients with a high S-QRS score.34 In the study by Arisoy et al.,35 it was shown that a high S-QRS score is an independent risk factor for ventricular tachycardia and/or ventricular fibrillation in patients with non-ischemic cardiomyopathy.35 In the study by Chen et al.,36 which compared cardiac MRI and the S-QRS score in patients with hypertrophic cardiomyopathy, it was noted that the S-QRS score indicated the presence and size of the scar as accurately as cardiac MRI.36 Netsi et al.37 on the other hand, showed that the S-QRS score before implantation of cardiac resynchronization therapy (CRT) is one of the most important indicators of response to CRT treatment.37 Many studies have revealed that cardiac fibrosis is one of the most important pathophysiological mechanisms in patients with HFpEF. The autopsy study by Mohammed et al.,38 proved that epicardial coronary artery disease, microvascular infarcts, and gross and microscopic scars were more prevalent in HFpEF patients compared with the control group.38 In the cardiac MRI study by Garg et al.,39 fibrosis size was determined to be an independent risk indicator for mortality in patients with HFpEF.39 Cho et al.40 reported that fibrosis size was an independent risk factor for developing ventricular arrhythmias in HFpEF patients.40 In a cardiac MRI study by Kanagala et al.41 in patients with HFpEF, fibrosis size was found to be an independent risk factor for biventricular and LA remodeling, as well as hospitalization and mortality.41 The S-QRS score is a simple, inexpensive, and widely accepted scoring system that measures ventricular scar size and is obtained with a standard 12-lead ECG. In our study, the S-QRS score was found to be an independent risk factor for mortality in patients with HFpEF.

Limitations

This study has many limitations. First, the number of patients included in the study is small, and the ECG records were not examined during routine examinations. In addition, values such as CRP and troponin, which are associated with subclinical myocardial damage, were not serially followed up. Cardiac MRI, the gold standard for measuring ventricular fibrosis, was not performed.

 Conclusion

The S-QRS score measured by standard 12-lead ECG was found to be an independent risk factor for mortality in patients with HFpEF. Therefore, it provides information on patient mortality even in the absence of cardiac MRI access and when other ECG parameters are normal. We recommend that the S-QRS score should not be neglected in evaluating high-risk patients.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.