Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC JGm4BkRQsQr3hLBzZCc79Wq S0066-782X2023000900304 00304 10.36660/abc.20230050 Artigo Original Relação da Ascensão Matinal da Pressão Arterial com a Hipertrofia Ventricular Esquerda em Hipertensos Obesos 0000-0002-3906-3186 Palmeira Natascha Gonçalves Francisco Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-6746-8327 Bianco Henrique Tria Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-9603-6072 Bombig Maria Teresa Nogueira Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 0000-0002-9774-4406 Povoa Fernando Focaccia Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-9911-4598 Fonseca Francisco A. H. Análise e interpretação dos dados 1 0000-0002-5738-2623 Izar Maria Cristina Análise estatística 2 Thalenberg José Marcos Obtenção de dados 1 Luna Braulio Filho Análise estatística 2 Marui Fabiane Obtenção de dados 2 Fischer Simone Matheus Obtenção de dados 2 Amodeo Celso Análise e interpretação dos dados 2 Souza Dilma do Socorro Moraes de Análise e interpretação dos dados 2 Povoa Rui Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Henrique Tria Bianco • Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP) – Rua Loefgren, 1350. CEP 04023-062, São Paulo, SP – Brasil E-mail: henriquetria@uol.com.br

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 09 10 2023 2023 120 9 e20230050 19 01 2023 12 06 2023 17 07 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Figura Central

: Associação entre Ascensão Matinal da Pressão Arterial e a Hipertrofia Ventricular Esquerda MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial.

Resumo Fundamento

O aumento do peso frequentemente desencadeia mecanismos que elevam a pressão arterial. A obesidade causa mudanças estruturais no miocárdio, incluindo aumento da massa ventricular, dilatação atrial, bem como disfunções diastólicas e sistólicas. Além disso, variações pressóricas nos hipertensos obesos, como a ascensão matinal (AM), podem ter relevância clínica na prevenção dos eventos cardiovasculares. A AM da pressão arterial é um fenômeno fisiológico, que quando elevada pode ser considerada um fator de risco independente para eventos cardiovasculares.

 Objetivo

Avaliar valores da elevação da AM e sua associação com a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e com o Descenso do Sono (DS) em obesos e não obesos hipertensos.

 Métodos

Estudo transversal que avaliou medidas pressóricas à monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e a presença de HVE, avaliada pela ecocardiografia, em 203 pacientes hipertensos em tratamento ambulatorial, separados em dois grupos: 109 não obesos e 94 hipertensos obesos. O nível de significância adotado foi de 0,05 em testes bicaudais.

 Resultados

A AM acima de 20 mmHg à MAPA foi detectada em 59,2% dos pacientes do grupo “não obesos” e em 40,6% no grupo “obesos”. A HVE foi encontrada em 18,1% no grupo dos não-obesos e em 39,3% no grupo de obesos, p<0,001. No grupo “obesos” foi observado que AM >16 mmHg esteve associada à HVE, com [razão de prevalência: 2,80; IC95% (1,12–6,98), p=0,03]. Para o grupo dos “não obesos”, o ponto de corte da AM para essa associação foi >22 mmHg.

 Conclusão

A AM elevada associou-se positivamente com HVE, com comportamento peculiar na população de hipertensos e obesos.

 Hipertrofia Ventricular Esquerda Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial Obesidade Introdução

Obesidade e sobrepeso na idade adulta estão associados à redução na expectativa de vida e aumento na mortalidade prematura.1Vários mecanismos interrelacionados desempenham papel importante no desenvolvimento de hipertensão arterial na obesidade, muitas vezes contribuindo para danos em órgãos-alvo, incluindo doenças cardiovasculares e doenças renais crônicas. Comorbidades associadas à obesidade são facilitadas ou contribuem para uma prevalência alta de hipertensão arterial na população obesa,2,3 por mecanismos que incluem a resistência insulínica, inflamação, estresse oxidativo, desbalanço do sistema nervoso autônomo, e atividade do sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA).4-7

Além disso, a obesidade pode causar modificações estruturais no coração, incluindo aumento volumétrico atrial e hipertrofia ventricular esquerda (HVE), associando-se às disfunções sistólicas e diastólicas. O aumento ponderal desencadeia mecanismos que elevam a pressão arterial (PA). Desta forma, variações pressóricas nos hipertensos obesos aumentam o risco de eventos cardiovasculares.8,9

Variações pressóricas mensuráveis, incluindo o descenso do sono (DS) e a ascensão matinal (AM), podem fornecer valiosas informações prognósticas, sobretudo por suas relações com a atividade do sistema nervoso autônomo e pelo envolvimento no ciclo circadiano.10 A AM é considerada uma resposta fisiológica neural e humoral à ativação do sistema simpático, entretanto, a elevação matinal pressórica precoce tem mostrado implicações negativas sobre os desfechos cardiovasculares, estando associado a eventos como o acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio e morte súbita.11,12

Há considerações na literatura de que a AM pode ser uma manifestação de uma síndrome composta por alterações hemodinâmicas e aterotrombóticas, enfrentada pelas diferenças pressóricas entre o despertar e o período de sono.13

Assim, o objetivo de nosso estudo foi identificar o comportamento da AM em hipertensos obesos, correlacionar estes achados com valores do índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) e comparar a intensidade da AM e do DS nos pacientes hipertensos obesos com a observada no grupo de hipertensos não obesos.

 Métodos Desenho do estudo

Estudo do tipo transversal realizado em centro universitário. Foram realizadas medidas pressóricas de 203 pacientes hipertensos em tratamento ambulatorial, separados em dois grupos: grupo 1 (109 não obesos), e grupo 2 (94 obesos). O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da universidade, e todos os participantes ou seus representantes legais, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 Parâmetros avaliados

Foram analisados dados da monitorização ambulatorial da PA (MAPA) em período de 24 horas e parâmetros do ecocardiograma bidimensional com Doppler (ECO).

 MAPA

Os aparelhos de MAPA foram usados para o registro da PA sistólica (PAS) e diastólica (PAD) em intervalos de 15-30 minutos na vigília durante o dia, e de 30-60 minutes durante o sono no período noturno. Os aparelhos foram instalados no braço não dominante dos participantes, conforme orientações de diretriz nacional.14

Os participantes também foram solicitados a anotar em diário os horários em que foram dormir e acordaram. Foram analisadas as médias da PAS e PAD no período total; na vigília; durante o sono; cargas pressóricas sistólicas e diastólicas; DS; e AM da PAS. A AM foi calculada pela diferença entre a PAS matinal (média das pressões nas primeiras duas horas após o despertar) e a menor PAS durante o sono (média da pressão mais baixa e das pressões imediatamente antes e após a mais baixa).

Todos os parâmetros foram comparados com estratos de normalidade, incluindo a presença ou ausência do DS, que foi segmentado: a) presente (queda da PA durante o sono entre 10 a 20% em relação à vigília); b) atenuado (queda da PA 0-10% durante o sono); c) invertido (PA no sono mais elevada que na vigília). Foi utilizado o monitor Spacelabs® 90207, validado pela Association for the Advancement of Medical Instrumentation (organização fundada em 1965, destinada a promover o desenvolvimento, uso seguro e eficaz de tecnologia médica) e instalado no mesmo braço onde foi aferida a pressão de consultório.15

 Ecocardiografia bidimensional com mapeamento de fluxo colorido

Este exame foi realizado por investigador cardiologista devidamente habilitado, e que desconhecia as características basais dos participantes. Os estudos ultrassonográficos obedeceram aos preceitos da American Society of Echocardiography e da European Association of Echocardiography. Foram obtidos os seguintes parâmetros: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE), diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE), espessura do septo interventricular (SIV), e espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (PPVE). Também foram obtidos os volumes diastólicos e sistólicos finais, porcentual de encurtamento diastólico, e fração de ejeção, aferida pelo método do cubo. Para o cálculo da massa ventricular esquerda, a presença de HVE foi detectada pelo IMVE de acordo com a fórmula de Devereux e ajustada pela superfície corporal: massa do VE =0,8×{1,04[(SIV+DDVE+ PPVED )3−( DDVE )3}+0,6g.16A massa do VE foi associada à superfície corpórea e indexada (elevada à 2,7), para ajustes das dimensões do coração às variações antropométricas.17O equipamento utilizado foi o Image Point Hx- HP®, com o transdutor linear número 04 Hertz.

 Análise estatística

O cálculo do tamanho amostral foi realizado a priori para um poder de 0,95 (1- β); erro α em 5%, estimando um tamanho de efeito de 0,3. Desta forma, encontramos o valor total da amostra em 134 participantes. O teste de qualidade do ajuste foi utilizado para determinar se os dados da amostra eram consistentes com uma distribuição hipotética. Os pacientes eram provenientes de um ambulatório de especialidade, em centro universitário. Para análise do pressuposto de normalidade utilizamos o teste de Kolmogorov–Smirnov. As variáveis contínuas com distribuição normal foram representadas pelas médias e desvio-padrão e as que não apresentavam distribuição normal foram expressas pelas medianas e intervalos interquartis (IIQ). As variáveis categóricas foram expressas em números absolutos e porcentagens. As variáveis contínuas com distribuição Gaussiana foram comparadas pelo teste t-Student para amostras independentes, e dados não paramétricos pelo teste Mann-Whitney. O teste qui-quadrado (χ2) foi utilizado para estudar a associação entre as variáveis qualitativas. A correção de Yates de continuidade foi utilizada para adequar os valores de p do qui-quadrado.

As correlações entre as variáveis de interesse não paramétricas foram avaliadas pelo método de Spearman para a obtenção do índice de correlação (Rho). A variável AM foi dicotomizada para os dois grupos, com análise concomitante dos resíduos. O pressuposto de homocedasticidade foi analisado graficamente (scatterplot), e a análise de multicolinearidade foi realizada assumindo fatores de inflação de variância (VIF) inferiores a cinco e o índice de tolerância (IT) inferior a 0,20. O tamanho de efeito (d-Cohen) foi calculado pela diferença entre as médias da AM entre os grupos, considerando os desvios-padrões.

Análises de regressão múltipla para a presença de HVE (como variável dependente) foram realizadas usando as seguintes covariáveis: idade, sexo, PAS, PAD, AM e tamanho de átrio esquerdo, para determinar o grau de independência da associação. Por se tratar de estudo transversal, obtivemos as razões de prevalência (RP) pelo teste de Wald. O valor de p bilateral <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o software SPSS, versão 26.0 (SPSS Inc.Chicago, IL, EUA) ®

 Resultados

As principais características dos participantes estão descritas na Tabela 1. A prevalência de HVE foi de 38,4% no total de participantes, e 74,3% no grupo dos pacientes com obesidade. Houve diferença significativa entre os grupos obesos vs não obesos quanto ao tamanho atrial esquerdo, SIV, PPVE e o IMVE. Pela MAPA, foi observada diferença na AM entre os grupos, sendo a prevalência da AM acima de 20 mmHg, associada à HVE, significativamente maior no grupo de obesos (Tabela 2). O tamanho de efeito, calculado a partir da diferença entre as médias da AM entre grupos foi de 0,40, com poder amostral real de 0,95. Observamos correlação positiva entre o IMVE e a AM, com Rho: [0,54; IC-95% (0,42-0,63), p<0,001], vista também em (Figura 1 e Figura Central). As médias do IMVE com seus respectivos IC95% dos grupos com e sem AM elevada estão apresentadas na Figura 2. Nos hipertensos obesos, a média do IMVE foi de 52,87 ± 13,37 versus 40,58 ± 12,29 para os hipertensos não obesos, p<0,001.

– Características da população estudada
População geral Grupo não obesos Grupo obesos p-valor
n (%) 203 109 (53,7) 94 (46,3)
Epidemiológicos
Idade, md (IIQ) 59 (50-67) 62 (18-87) 58 (18-79) 0,28
Sexo masculino, n (%) 57 (28,1) 35 (32,1) 22 (23,4) 0,17
Sexo feminino, n (%) 146 (71,9) 74 (67,8) 72 (76,5) 0,19
IMC, md (IIQ) 27,48 (17,31-50,43) 23,83 (17,31-29,48) 38,33 (30,12-50,43) <0,001
Diabetes, n (%) 63 (31,1%) 19 (17,4%) 44 (46,8%) <0,001
Ecocardiografia
Átrio esquerdo, (cm); m±dp 3,66 ± 0,55 3,52 ± 0,61 3,82 ± 0,44 <0,001
Septo Interventricular, (cm); m±dp 0,97± 0,17 0,92 ± 0,16 1,02 ± 0,16 <0,001
Parede Posterior, (cm); m±dp 0,92 ± 0,13 0,88 ± 0,14 0,96 ± 0,10 <0,001
DDVE, (cm); m±dp 4,95 ± 0,53 4,81 ± 0,49 5,11 ± 0,53 <0,001
IMVE2,7, m±dp 46,27 ± 14,17 40,58 ± 12,29 52,87 ± 13,37 <0,001
MAPA
PAS 24 h, mmHg; m±dp 126,51 ± 16,11 126,33 ± 18,03 126,71 ± 13,78 0,87
PAD 24 h, mmHg m±dp 74,66 ± 10,71 76,09 ± 11,35 73,08 ± 9,76 0,04
PAS matinal, mmHg m±dp 129,31 ± 19,97 131,01 ± 20,37 127,33 ± 19,42 0,19
PAS vigília, mmHg m±dp 126,37 ± 17,51 126,26 ± 19,46 126,48 ± 15,16 0,92
PAD vigília, mmHg m±dp 74,35 ± 12,44 75,76 ± 13,04 72,80 ± 11,62 0,09
PAS sono, mmHg m±dp 121,22 ± 19,84 120,71 ± 21,64 121,78 ± 17,73 0,38
PAD sono, mmHg m±dp 70,70 ± 12,73 72,19 ± 12,52 69,05 ± 12,83 0,08
Ascenção matinal, mmHg; m±dp 19,38 ± 13,36 22,16 ± 13,30 16,16 ± 12,67 <0,001

Dados contínuos são expressos como média e desvio padrão (m ± dp) ou mediana e intervalo interquartil (md, IIQ), conforme apropriado. As variáveis categóricas são expressas em números absolutos e porcentagens. Comparações entre as médias realizadas pelo teste t Student em amostras independentes e para as variáveis categóricas pelo teste de proporções do qui quadrado de Pearson. IMC: índice de massa corpórea – Peso/Altura;2 DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; IMVE:2,7índice de massa do ventrículo esquerdo; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. O valor de p foi expresso nas comparações entre os grupos. A massa do ventrículo esquerdo foi calculada pela fórmula proposta por Devereaux e indexada à superfície corpórea e elevada ao exponencial.2,7

– Presença da ascensão matinal (AM) associada à hipertrofia ventricular esquerda (HVE) entre os grupos estudados
Ascenção Matinal Ausência de HVE Presença de HVE p-valor
n (%) n (%)
Não obesos AM ausente 44 (80,0) 11 (20,0) 0,80
AM presente 45 (83,3) 9 (16,7)
Obesos AM ausente 27 (47,4) 30 (52,6) 0,031
AM presente 9 (24,3) 28 (75,7)

Os dados são expressos em valor absoluto e frequência, n (%). As comparações entre grupos foram realizadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson, com seus respectivos valores de significância (p-valor). AM: ascensão matinal; HVE: hipertrofia ventricular esquerda. AM presente: acima de 20 mmHg.

– Correlação entre a ascensão matinal e o índice de massa ventricular esquerda (IMVE). Análise de correlação de Spearman, em dados não paramétricos, com índice (Rho) no intervalo de confiança 95%.

– Box plot das médias com seus respectivos intervalos de confiança (IC) 95% para o índice de massa ventricular esquerda (IMVE) nos grupos com e sem ascensão matinal (AM).

Em análise de regressão linear, um valor de AM >16 mmHg foi o que melhor se associou com a presença de HVE para o grupo dos obesos, em contraste com o valor >22 mmHg para o grupo dos pacientes não obesos. Na regressão logística binária, onde os valores da AM foram dicotomizados, a RP entre a AM e a HVE foi [RP: 2,80; IC95% (1,12–6,98)], p=0,03 e com ponto de corte da AM >16 mmHg para o grupo dos pacientes hipertensos obesos, considerando os necessários ajustes para os possíveis elementos de confusão.

Quanto ao comportamento do DS, no grupo dos pacientes obesos, 73% daqueles que tiveram AM elevada, apresentavam DS fisiológico (queda da PA maior que 10% para este período). Em contrapartida, no grupo dos pacientes não obesos, o DS associado ao aumento da AM esteve presente em 66,7%, (Tabela 3). Destacamos ainda, e de forma esperada, observamos um maior número de agentes anti-hipertensivos utilizados para os pacientes pertencentes ao grupo dos obesos (Tabela 4).

– Associação entre a presença da ascensão matinal (AM) com o padrão de descenso do sono nos grupos estudados
Padrão de Descenso do sono Ascenção Matinal ausente Ascenção Matinal presente p-valor
n (%) n (%)
Não obesos Descenso presente 24 (43,6) 36 (66,7) 0,03
Descenso atenuado 22 (40,0) 15 (27,8)
Descenso invertido 9 (16,4) 3 (5,5)
Obesos Descenso presente 25 (43,9) 27 (73,0) 0,02
Descenso atenuado 24 (42,1) 8 (21,6)
Descenso invertido 4 (7,0) 2 (5,4)

O Descenso do sono foi estratificado em: a) presente (queda da PA durante o sono entre 10 a 20% em relação à vigília); b) atenuado (queda da PA >0% e inferior a 10% durante o sono); c) invertido (PA no sono mais elevada que na vigília).

– Número de medicações anti-hipertensivas entre os grupos estudados
Grupo e Medicamentos
Número de Medicamentos Total
0 1 2 3 4
Grupo Não obesos 31 21 36 13 8 109
Grupo obesos 12 7 30 31 14 94
Total 43 28 66 44 22 203

Distribuição entre os grupos (não obesos e obesos), quanto ao número de fármacos anti-hipertensivos utilizados.

 Discussão

Nosso estudo foi delineado para a identificação de prevalência da AM em pacientes obesos hipertensos, que apresentavam evidências ecocardiográficas de HVE, consistente com recomendações de diretrizes de manejo da hipertensão e prevenção de complicações.18,19 A AM é uma métrica pressórica de simples aferição, composta pelas diferenças de médias da PA entre o despertar e o período de sono.

A prevalência de obesidade no mundo industrializado vem apresentando aumentos constantes, atingindo níveis alarmantes nas últimas décadas. Estima-se que parcela significativa dos casos de hipertensão guarde alguma relação com a obesidade, e que obesos tenham maior probabilidade de desenvolver hipertensão. A obesidade, a hipertensão arterial e a HVE são importantes fatores de risco cardiovascular. Desta forma, novos biomarcadores têm sido investigados, objetivando melhorar os aspectos preditivos para os desfechos cardiovasculares maiores, ou mesmo sobre os desfechos substitutos.

Níveis pressóricos normalmente seguem um padrão em que a PA é mais baixa durante o sono quando comparada com os valores da vigília. Um aumento na PA durante a transição do sono para o despertar é chamado de AM. Os mecanismos vasculares que levam à AM excessiva e suas implicações fisiopatológicas não estão totalmente elucidados, com a primeira evidência sobre a relação dessa variável pressórica com eventos cardiovasculares relatada em 2003, por Kario et al.,20 que observaram associação independente com infartos cerebrais silentes. No estudo Ohasama, conduzido por Metoki et al.,21 foi apontada associação positiva e significativa da AM com o AVC hemorrágico.21 A relação entre AM e desfechos cardiovasculares esteve presente em outro ensaio, que investigou essa associação em pacientes com DS.22Li et al.,23 ao avaliarem um extenso banco de dados (International Database on Ambulatory Blood Pressure), com 5645 participantes provenientes de oito países, evidenciaram que a AM é preditiva de eventos cardiovasculares, particularmente AVC em asiáticos e eventos coronários em europeus.23 O estudo de Pierdomenico et al.24 demonstrou que AM acentuada é preditora de AVC em idosos em uso de anti-hipertensivos com DS presente.24 Entretanto, no estudo de Verdecchia et al.25 com 3012 pacientes inicialmente não tratados, os alocados no quartil superior da AM tiveram o menor risco para todos os eventos cardiovasculares de relevância.25 A discrepância nesses resultados deve-se, provavelmente, a inúmeros fatores como heterogeneidade das populações, presença de fatores confundidores e pela falta de um ponto de corte específico para definir AM elevada. Idade média, prevalência de hipertensão, terapia anti-hipertensiva, duração do seguimento, avaliação do impacto do DS, e etnia tenderam a diferir entre os estudos. Uma revisão sistemática e metanálise reuniu os dados da AM de 14133 indivíduos de sete estudos longitudinais, com duração média de acompanhamento em 7,1 anos. Ficou demonstrado que a AM excessivamente elevada estaria associada a maior risco de mortalidade geral. Em pacientes com AM elevada, observou-se uma tendência de aumento do risco para a mortalidade geral, AVC e eventos cardiovasculares totais, porém sem significância estatística.26 Metanálise conduzida por Sheppard et al.27 demonstrou que, ao considerarmos a AM como uma variável contínua, a qual tem maior poder para detectar associação, um aumento de 10 mmHg estava associado ao maior risco de AVC.27Resultados semelhantes foram apresentados por Kario et al.,20 citado previamente, ao avaliarem a AM como variável contínua, com demonstração de que aumentos desse biomarcador esteve associado ao maior risco de AVC.

Um ponto de corte universal para definir AM anormal ainda não foi estabelecido. Hoshide et al.,28 no estudo ARTEMIS demonstraram que a AM era maior em japoneses hipertensos que em indivíduos europeus hipertensos, mesmo após ajustes para idade e níveis médios da PA em 24 horas. Essa diferença permaneceu significativa após considerar as diferenças no DS.28Marcadores de doença cardíaca hipertensiva, que incluem aumento do IMVE, HVE e uma relação A/E mais baixa (medida de disfunção diastólica) foram associados a acréscimos exacerbados da PA matinal.29-32

As dificuldades na redução do peso corpóreo e no controle de medicações para garantir a adesão à terapêutica e mitigar as doenças crônicas degenerativas são os principais desafios da equipe multiprofissional. Encontrar instrumentos ou indicadores de associação pode ser de utilidade para a predição dos eventos, notadamente na população hipertensa obesa. A obesidade, antes um mero fator de risco entre tantos, deve ser considerada uma doença crônica e um problema de saúde pública, demandando investimentos em pesquisas e tratamentos nos próximos anos. Considerado agora um fator de risco independente para as doenças cardiovasculares, o excesso de adiposidade corporal é fator predisponente no desenvolvimento de hipertensão nestes pacientes. Pelo número crescente de hipertensos no mundo, estudos epidemiológicos voltados à compreensão do comportamento pressórico são cada vez mais discutidos, tendo em vista correlações significativas entre a variabilidade pressórica (indicadores como os tipos de AM, DS, entre outros) e o desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo.

A maioria dos mecanismos fisiológicos segue um padrão circadiano, determinado por uma complexa interação do nosso “relógio biológico” com fatores ambientais e comportamentais. Muitos desses mecanismos têm efeito direto sobre o sistema cardiovascular e contribuem para o aumento da PA. Em particular, alterações na atividade do sistema nervoso autônomo, notadamente as relacionadas ao aumento da atividade simpática, parecem ser o principal fator subjacente à AM.33Wanthong et al.34 descreveram que valores da PAS ao despertar, apresentavam correlações com o IMVE, assim como para o risco residual em eventos cardiovasculares. Além disso, apontaram a importância da medida de PA no período do sono como marcador independente de lesões em órgãos-alvo.34

Em nossa população estudada, observamos que no grupo de hipertensos obesos, valores de AM acima de 16 mmHg apresentavam correlação linear positiva com a HVE, ponto de corte que definiu um melhor desempenho entre a sensibilidade e especificidade. Provavelmente, e de forma especulativa, a obesidade potencializa os efeitos agressivos da AM ou é um fator adjuvante do risco. A coexistência de obesidade e hipertensão agrega probabilidade de complicações cardiovasculares, tendo em vista que o aumento do peso amplifica o risco de outras doenças como diabetes e doença renal cronica.35De fato, observamos que 46,8% da população obesa era também diabética, versus 17,4% no grupo de não obesos, p<0,001. Aproximadamente 33% dos pacientes não obesos (grupo 1) com HVE e diabetes tiveram a AM presente, enquanto no grupo dos obesos (grupo 2), encontramos a taxa de 80%.

Há evidências de que as medidas pressóricas aferidas pela MAPA são as melhores preditoras para os desfechos, incluindo mortalidade geral, tendo aspecto acurado quando comparadas às medidas de consultório.36Em nossos dados, a média da AM foi de 16,1±12,6 mmHg nos hipertensos obesos, em contraste com os hipertensos não obesos, cuja média foi de 22,1±13,3 mmHg, p<0,001. Destacamos a associação positiva entre a AM>16 mmHg com a presença de HVE no grupo dos obesos, especulando, portanto, que um menor valor desse biomarcador possa ser utilizado e estratificado para esta população.

A despeito de poucas evidências referenciadas sobre a AM na população obesa, Amodeo et al.37 indicaram para a necessidade de mais estudos populacionais para avaliar o impacto da AM, e a definição de um valor de corte para a AM.37 Em nossa coorte, a melhor associação com a HVE foi com a AM acima de 16 mmHg para o grupo de indivíduos obesos. Desta forma, notamos que a obesidade pode ter influência expressiva nos valores pressóricos e nas alterações estruturais do ventrículo esquerdo. Nos hipertensos obesos, a média do IMVE foi maior quando comparado aos hipertensos não obesos. Em estudo prospectivo38 com 433 participantes, a obesidade e a hipertensão arterial foram os principais fatores determinantes do remodelamento ventricular esquerdo e do surgimento da HVE. Por meio de interação significativa entre obesidade e hipertensão arterial, os obesos frequentemente desenvolvem hipertensão e sobrecarga pressórica, exercendo efeito exponencial na prevalência da HVE. Estudos epidemiológicos de grande porte mostraram que a hipertensão arterial era fator crucial para o remodelamento concêntrico do ventrículo esquerdo e da HVE concêntrica, e de forma independente da obesidade.38-40 Além disso, há evidências que o fator inibidor da migração de macrófagos, citocina envolvida em amplo espectro de eventos no sistema imune, estaria associado à disfunção endotelial e ao remodelamento ventricular esquerdo.41

Desta forma, destacamos que a AM na população hipertensa e obesa pode ser um fator associado e ter comportamento peculiar, e mensurações pressóricas matinais seriam mais sensíveis para detectar o impacto da variabilidade da PA no risco cardiovascular. Em análise de nossas observações, sugerimos a composição de uma estratégia otimizada, incluindo o registro de todas as variáveis pressóricas, e especulamos que a AM, sobretudo em populações específicas, como a dos hipertensos obesos, possa estar associada a lesões estruturais do miocárdio.

 Conclusão

Nos pacientes hipertensos obesos, a AM elevada esteve positivamente associada à HVE, com limiar de correlação abaixo dos observados no grupo de pacientes não obesos. Essa análise de PA pela MAPA evidencia que valores pressóricos aferidos no início da manhã estiveram associados a danos aos órgãos-alvo, notadamente expressando a HVE. Portanto, os resultados de nossa análise podem ser úteis para avaliar o risco residual em subgrupos de pacientes, a despeito e além do risco avaliado pela medição pressórica convencional.

Limitações do estudo

Assim como em estudos populacionais, a dificuldade para o achado de AM em obesos provém das mensurações ideais, principalmente no período do sono, pela adequação do manguito e complicações relacionadas a possíveis distúrbios nesse período. Por se tratar de estudo observacional, não podemos inferir causalidade entre as variáveis estudadas. Ademais, nossos dados são provenientes de centro único e possíveis vieses de seleção precisam ser considerados. Os horários de sono e vigília foram autorrelatados. Existe a possibilidade de que esses horários tenham sido relatados erroneamente por alguns participantes, resultando em possíveis erros nas estimativas do aumento matinal da PA. Outra possível limitação deve-se ao fato de não analisarmos outras variáveis, como a qualidade do sono, e talvez um número amostral maior, além da validação externa de nossos achados.

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Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

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Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Central Illustration

: Association Between Morning Blood Pressure Surge and Left Ventricular Hypertrophy ABPM: ambulatory blood pressure monitoring.

Abstract Background

Weight gain can trigger mechanisms that increase blood pressure. Nevertheless, obesity causes structural changes in the myocardium, including increased ventricular mass, atrial dilatation, and diastolic and systolic dysfunction. Additionally, blood pressure variations, like morning surge (MS) in obese hypertensive patients may have clinical relevance in cardiovascular events. Although morning blood pressure surge is a physiological phenomenon, excess MS can be considered an independent risk factor for cardiovascular events.

 Objective

To evaluate MS values and their association with left ventricular hypertrophy (LVH) and nocturnal dipping (ND) in obese and non-obese hypertensive patients.

 Methods

A cross-sectional study that evaluated BP measurements by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and the presence of LVH by echocardiography in 203 hypertensive outpatients, divided into two groups: 109 non-obese and 94 obese hypertensives patients. The significance level was set at 0.05 in two-tailed tests.

 Results

A MS above 20 mmHg by ABPM was detected in 59.2% of patients in the non-obese group and 40.6% in the obese group. LVH was found in 18.1% and 39.3% of patients in the non-obese and obese groups, respectively, p<0.001. In the “obese group”, it was observed that a MS>16 mmHg was associated with LVH, [prevalence ratio: 2.80; 95%CI (1.12–6.98), p=0.03]. For the non-obese group, the cut-off point of MS for this association was >22 mmHg.

 Conclusion

High MS was positively associated with LVH, with a particular behavior in the hypertensive obese group.

 Hypertrophy, Left Ventricular Blood Pressure Monitoring, Ambulatory Obesity Introduction

Adult overweight and obesity are associated with reduced life expectancy and increased premature death.1 Several interrelated mechanisms play an important role in the development of arterial hypertension in obesity, often contributing to target organ damage, including cardiovascular diseases and chronic kidney disease. Obesity-related comorbidities are facilitated by and contribute to a high prevalence of arterial hypertension in the obese population,2,3 by mechanisms including insulin resistance, inflammation, oxidative stress, autonomous nervous system, and activity of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS).4-7

In addition, obesity may cause structural changes in the heart, including increased left atrial volume and left ventricular hypertrophy (LVH), which are associated with systolic and diastolic dysfunction. The increase in body weight triggers mechanisms that increase blood pressure (BP), and BP variations in obese hypertensive subjects increase the risk of cardiovascular events.8,9

Measurable BP variations, such as nocturnal dipping (ND) and morning surge (MS), can provide valuable prognostic information, especially due to relationship with the autonomous nervous system activity and the circadian cycle.10 The MS is considered a neural and humoral physiological response to activation of the sympathetic system; however, early BP elevation in the morning seem to have negative implications for cardiovascular outcomes, with association with events like cerebrovascular accident, myocardial infarction and sudden cardiac death.11,12

The literature has proposed that MS in BP may be a manifestation of a hemodynamic and atherothrombotic syndrome, marked by differences in BP between post-awakening and night-trough.13

Therefore, the aim of this study was to characterize morning BP surge in obese hypertensive individuals, to correlate it with left ventricular mass index (LVMI) and to compare the intensity of MS and ND in obese hypertensive patients with that observed in non-obese hypertensive patients.

 Methods Study design

This was a cross-sectional study conducted in a university center. BP measurements of 203 hypertensive outpatients were taken, and patients were divided into two groups, group 1 (109 non-obese patients) and group 2 (94 obese patients). The study protocol was approved by the ethics committee of the university and all participants or legal representatives signed the informed consent form.

 Outcome measures

Parameters of 24-hour ambulatory BP monitoring (ABPM) and two-dimensional echocardiography with Doppler were analyzed.

 ABPM

The ABPM devices were programmed to take systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP) readings every 15-30 minutes at awakening during the day, and every 30-60 minutes during sleep at night. The ABPM devices were worn on the non-dominant arm following the Brazilian national guidelines.14

Participants were asked to record the time they went to sleep at night and awoke in the morning. Mean SBP and DBP values from 24-hour monitoring and during sleep, systolic and diastolic BP load, ND, and MS of SBP were analyzed. MS was calculated as the difference between SBP in the morning (mean BP measurements in the first two hours after awakening) and the lowest SBP during sleep (mean of three BP measurements – the lowest reading, the one immediately before it and the one immediately after it).

All parameters were compared with normal ranges, including the presence or absence of MS, and categorized as follows: a) present (10-20% drop in BP from awake to sleep periods), b) attenuated (<10% drop in nighttime BP), c) reverse (nighttime BP greater than daytime BP). The Spacelabs® 90207 monitor, validated by the Association for the Advancement of Medical Instrumentation, which is an organization for promoting the development, and safe and effective use of medical technology founded in 1965) was worn on the same arm the office BP measurements were taken.15

 Two-dimensional echocardiography with color flow mapping

Two-dimensional echocardiography with color flow mapping was conducted by a trained cardiologist who was unaware of participants’ baseline characteristics. The ultrasound studies followed the American Society of Echocardiography and the European Association of Echocardiography guidelines. The following parameters were analyzed: left ventricular systolic diameter (LVSD), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), interventricular septal thickness (IVST), and left ventricular posterior wall thickness (LVPWT). In addition, end-diastolic and end-systolic volume, diastolic fractional shortening, and ejection fraction by the cube method. For calculation of the left ventricular mass, LVH was defined by the LVMI using the Deveureux’s formula, and adjusted by body surface: left ventricular mass =0.80{1.04( IVST + LVEDD + LVPWT )3−( LVEDD )3}+0.6 g.16Left ventricular mass was associated with body surface and indexed (raised to 2.7) for adjustments for cardiac chamber dimensions and anthropometric variation.17 The Image Point Hx- HP® machine was used, with a 4Hz linear transducer.

 Statistical analysis

Sample size was first calculated with a power of 0.95 (1-β); α error of 5%, yielding a size effect of 0.3, and hence a sample size of 134 participants. The adjustment quality was assessed to determine whether the sample data were consistent with a hypothetical distribution. Patients were recruited at a specialty outpatient clinic of a university center. The Kolmogorov-Smirnov test was used to verify the normal distribution of the data. Continuous variables with normal distribution were expressed as mean and standard deviation and those without a normal distribution as median and interquartile range (IRQ). Categorical variables were expressed as absolute numbers and percentages. Continuous variables with normal distribution were compared using the t-Student test for independent samples, and non-parametric data with the Mann-Whitney test. The chi-square test (χ2) was used to assess the association between qualitative variables. The Yates’ correction for continuity was used to adjust the chi-square p-values.

Correlations between the non-parametric variables were assessed using the Spearman’s rank correlation coefficient rho (Rho) rank correlation. The MS variable was dichotomized into two groups, with concomitant analysis of residues. The homoscedasticity assumption was analyzed graphically (scatterplot) and the multicollinearity analysis was performed variance inflation factors (VIFs) lower than five and a tolerance index (TI) lower than 0.20. The effect size (d-Cohen) was calculated by the difference between mean MS values between the groups, considering the standard deviations.

Multiple regression analysis for the presence of LVH (dependent variable) were performed using the covariables age, sex, SBP, DBP, MS and left atrial size, to determine the degree of independence in the association. As this was a cross-sectional study, the prevalence ratio (PR) was calculated using the Wald test. A two-tailed p<0.05 was considered statistically significant. All analyses were performed using the SPSS software version 26.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, EUA) ®

 Results

The main characteristics of participants are described in Table 1. The prevalence of LVH was 38.4% in total sample, and 74.3% in the group of obese patients. There was a significant difference between obese and non-obese patients for the left atrial size, IVS, LVPW and LVMI. According to ABPM, there was a significant difference in MS between the groups, with a prevalence of MS above 20mmHg and LVH significantly higher in the obese group (Table 2), associated. The size effect, calculated as the difference between mean MS values between the groups was 0.40, with a power of 0.95. There was a positive correlation between LVMI and MS, with a Rho of [0.54; 95%CI (0.42-0.63), p<0.001] (Figure 1 and Central Illustration). Mean LVMI and respective 95%CI in the groups of subjects with and without an increased MS are shown in Figure 2. In obese hypertensive individuals, mean LVMI was 52.87 ± 13.37 versus 40.58 ± 12.29 in non-obese hypertensive individuals (p<0.001).

– Characteristics of the study population
General population Non-obese group Obese group p-value
n (%) 203 109 (53.7) 94 (46.3)
Epidemiological
Age, median (IQR) 59 (50-67) 62 (18-87) 58 (18-79) 0.28
Male sex, n (%) 57 (28.1) 35 (32.1) 22 (23.4) 0.17
Female sex, n (%) 146 (71.9) 74 (67.8) 72 (76.5) 0.19
BMI, median (IQR) 27.48 (17.31-50.43) 23.83 (17.31-29.48) 38.33 (30.12-50.43) <0.001
Diabetes, n (%) 63 (31.1%) 19 (17.4%) 44 (46.8%) <0.001
Echocardiography
Left atrium, (cm); mean±SD 3.66 ± 0.55 3.52 ± 0.61 3.82 ± 0.44 <0.001
Interventricular septum, (cm); mean±SD 0.97± 0.17 0.92 ± 0.16 1.02 ± 0.16 <0.001
Posterior wall, (cm); mean±SD 0.92 ± 0.13 0.88 ± 0.14 0.96 ± 0.10 <0.001
DDVE, (cm); mean±SD 4.95 ± 0.53 4.81 ± 0.49 5.11 ± 0.53 <0.001
IMVE2,7, mean±SD 46.27 ± 14.17 40.58 ± 12.29 52.87 ± 13.37 <0.001
MAPA
SBP 24 h, mmHg; mean±SD 126.51 ± 16.11 126.33 ± 18.03 126.71 ± 13.78 0.87
DBP 24 h, mmHg mean±SD 74.66 ± 10.71 76.09 ± 11.35 73.08 ± 9.76 0.04
Morning SBP, mmHg mean±SD 129.31 ± 19.97 131.01 ± 20.37 127.33 ± 19.42 0.19
Waking SBP, mmHg mean±SD 126.37 ± 17.51 126.26 ± 19.46 126.48 ± 15.16 0.92
Waking DBP, mmHg mean±SD 74.35 ± 12.44 75.76 ± 13.04 72.80 ± 11.62 0.09
Sleep SBP, mmHg mean±SD 121.22 ± 19.84 120.71 ± 21.64 121.78 ± 17.73 0.38
Sleep DBP, mmHg mean±SD 70.70 ± 12.73 72.19 ± 12.52 69.05 ± 12.83 0.08
Morning surge, mmHg; mean±SD 19.38 ± 13.36 22.16 ± 13.30 16.16 ± 12.67 <0.001

Continuous data are expressed as mean and standard deviation (SD) or median and interquartile range (IQR), as appropriate. Categorical variables were expressed as absolute numbers and percentage. Comparisons between means were performed by the Student’s t-test for independent samples and Pearson’s chi-square test for categorical variables; BMI: body mass index (weight/height2); LVDD: left ventricular diastolic diameter; LVMI:2,7 left ventricular mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; P-value was expressed for comparison between the groups. Left ventricular mass was calculated using the Deveureux’s formula, adjusted by body surface and fitted to the exponential.2,7

– Presence of morning rise in blood pressure (morning surge; MS) associated with left ventricular hypertrophy between the studied groups
Morning surge Absence of LVH Presence of LVH p-value
n (%) n (%)
Non-obese Absent MS 44 (80.0) 11 (20.0) 0.80
Present MS 45 (83.3) 9 (16.7)
Obese Absent MS 27 (47.4) 30 (52.6) 0.031
Present MS 9 (24.3) 28 (75.7)

Data expressed as absolute values and frequency, n (%); between-group comparisons were performed by Pearson’s chi-square test and respective significance values (p-value); MS: morning surge; LVH: left ventricular hypertrophy; Morning surge > 20 mmHg.

– Correlation between morning surge and left ventricular mass index; 95% confidence interval for Spearman’s (Rho)rank correlation coefficient.

– Boxplot of mean left ventricular mass index (LVMI) and respective 95% confidence intervals in the groups with and without morning blood pressure surge.

In linear regression analysis, a MS value > 16mmHg showed the strongest association with the presence of LVH in the obese group, in contrast with a MS > 22 mmHg in the non-obese group. In binary logistic regression, in which the MS values were dichotomized, the relationship between the PR between MS and LVH was [PR: 2.80; 95%CI (1.12–6.98)], p=0.03 with a cutoff of >16 mmHg for the obese group, considering the necessary adjustments for possible confounders.

With respect to ND, in the group of obese patients, 73% of patients with elevated MS showed a physiological ND (drop in BP greater than 10% for this period). In contrast, in the group of non-obese patients, ND associated with the increase in MS was seen in 66.7% (Table 3). Also, and as expected, the number of anti-hypertensive agents used in the group of obese patients was higher than in the non-obese group (Table 4).

– Association between the presence of morning surge (MS) and nocturnal dipping pattern in the studied groups
Nocturnal dipping pattern Absence of morning surge Presence of morning surge p-value
n (%) n (%)
Não obesos Present 24 (43.6) 36 (66.7) 0.03
Attenuated 22 (40.0) 15 (27.8)
Reverse 9 (16.4) 3 (5.5)
Obesos Present 25 (43.9) 27 (73.0) 0.02
Attenuated 24 (42.1) 8 (21.6)
Reverse 4 (7.0) 2 (5.4)

Nocturnal dipping was stratified into a) present (nocturnal blood pressure dipping between 10% and 20% relative to daytime); b) attenuated (nocturnal blood pressure dipping of 0-10%); c) reverse (nighttime blood pressure greater than daytime blood pressure).

– Number of anti-hypertensive drugs between the studied groups
Groups and drugs
Number of medications Total
0 1 2 3 4
Group Non-obese 31 21 36 13 8 109
Obese 12 7 30 31 14 94
Total 43 28 66 44 22 203

Number of anti-hypertensive drugs by group (obese and non-obese).

 Discussion

Our study was designed to determine the prevalence of MS in obese hypertensive patients who had echocardiographic evidence of LVH, in accordance with guidelines on the management of hypertension and prevention of complications.18,19 Morning BP surge is an easy-to-measure BP-related parameter, consisting of the difference of mean BP between awakening and sleep period.

The prevalence of obesity in the industrialized world has increased to alarming levels in the last decades. It has been estimated that a significant proportion of hypertension cases are associated with obesity, and that obese individuals are more likely to develop hypertension. Obesity, hypertension and LVH are important cardiovascular risk factors. Thus, new biomarkers have been investigated for the prediction of major cardiovascular outcomes and even surrogate outcomes.

Normally, there is a decrease in BP during sleep in relation to wakefulness. The sudden increase in BP in the transition from sleep to awake is known as MS. Vascular mechanisms that lead to excessive morning BP surge and its pathophysiological implications have not been fully elucidated, with the first evidence of the relationship between MS and cardiovascular events being reported in 2003 by Kario et al.,20 who observed an independent association with silent cerebrovascular disease. In the Ohasama study, conducted by Metoki et al.,21 a positive significant association between MS and hemorrhagic stroke was reported.21 In addition, the relationship between MS and cardiovascular outcomes was reported in another trial, which investigated this association in patients with ND.22 Li et al.,23 evaluating an extensive database (International Database on Ambulatory Blood Pressure) with 5,645 participants from eight countries, showed that MS is predictive of cardiovascular events, particularly stroke in Asians and coronary events in Europeans.23 The study by Pierdomenico et al.24 showed that high MS predicts stroke in elderly patient treated for hypertension, who have ND.24 In contrast, in the study by Verdecchia et al.25 with 3012 initially untreated subjects, those allocated in the upper quartile of MS showed the lowest risk for major cardiovascular events.25 Discrepancy in these results is probably due to numerous factors including the heterogeneity of populations, confounders, and lack of a specific cut-off point for high MS. Mean age, prevalence of hypertension and anti-hypertensive therapy, follow-up duration, evaluation of the impact of ND and ethnics tended to differ between the studies. A systematic review and meta-analysis pooled data on MS from 14133 individuals of seven longitudinal studies, with a mean follow-up of 7,1 years. It was shown that excess MS was associated with increased risk of overall mortality. Patients with high MS showed a tendency for increased risk of overall mortality, stroke and cardiovascular events, but with no statistical difference.26 A meta-analysis conducted by Sheppard et al.27showed that, when analyzed as a continuous variable, which has more power to detect an association, a 10mmHg increase in MS was associated with increased risk of stroke.27 Similar results were reported by the previously mentioned study by Kario et al.,20 who evaluated MS as a continuous variable, and showed that increases in this biomarker was associated with increased risk of stroke.

A universal cut-off value for abnormal MS has not been established yet. stroke. Hoshide et al.,28 in the ARTEMIS study, showed that MS was higher in Japanese than in European hypertensive patients, even after adjusting for age and 24-hour mean BP levels. This difference remained significant after accounting for differences in ND.28 Markers of hypertensive cardiac disease, which includes increases in LVMI, LVH and a lower A/E ratio (measurement of diastolic dysfunction) were associated with excess morning BP surge.29-32

Difficulties in body weight reduction and drug therapy management to achieve treatment adherence and minimize degenerative chronic diseases are the main challenges of the multidisciplinary team. To identify instruments or indicators of associations may be useful in predicting events, notably in the obese hypertensive population. Obesity should no longer be considered merely as a risk factor, but rather a chronic disease and a public health problem, requiring investments in researches and treatment in the following years. In addition, excess body fat, currently considered an independent risk factor for cardiovascular diseases, is a predisposing factor for the development of hypertension in these patients. Due to the increasing number of hypertensive individuals in the world, epidemiological studies on BP have been increasingly discussed, considering significative correlations between BP variability (indicators like the type of MS and NS, among others) and the development of target-organ damage.

Most physiological mechanisms follow a circadian pattern, determined by a complex interaction of our “biological clock” with environmental and behavioral factors. Many of these mechanisms have a direct effect on the cardiovascular system and contribute to the increase in BP. Changes in autonomous nervous system activity, notably those related to an increased sympathetic activity, seem to be the main underlying factor in MS.33 Wanthong et al.34 described that BP levels on awakening were correlated with LVMI and with residual risk for cardiovascular events. Besides, the authors showed the importance of the sleep BP as an independent maker of organ damage.34

In our study population, we found that in the obese hypertensive group, MS greater than 16mmHg showed a positive linear correlation with LVH, and this cut-off point was the one that defined the best performance of sensitivity and specificity. Probably, and speculatively, obesity either potentializes the aggressive effects of MS or it acts as an adjuvant to the risk. The coexistence of obesity and hypertension increases the probability of cardiovascular complications, whereby excess body weight increases the risk for other diseases like diabetes and chronic kidney disease.35 In fact, in our study group, we found that 46.8% of the obese population were also diabetic in contrast with 17.4% in the non-obese group (p<0.01). Nearly 33% of non-obese patients (group 1) with LVH and diabetes had MS, versus 80% in the obese group.

There is evidence that BP measures determined by ABPM are better predictors of the outcomes, including overall mortality, for their accuracy as compared with office BP measures.36 In our study, mean BP was 16.1±12.6 mmHg in obese hypertensive individuals and 22.1±13.3 mmHg (p<0.001) in non-obese hypertensive individuals. We highlight the positive association between MS > 16 mmHg and the presence of LVH in the obese group, and speculate that a lower MS may be used and stratified for this population.

Despite little available evidence on MS in obesity, Amodeo et al.37indicated the need for more population studies to evaluate the impact of MS, and to define a cut-off point for MS.37In our cohort, MS values above 16mmHg had the strongest association with LVH in the group of obese individuals. Therefore, we found that obesity may have a marked influence on BP values and left ventricular structural changes. In obese hypertensive individuals, mean LVMI was higher as compared with non-obese hypertensive individuals. In a prospective study38 with 433 participants, obesity and hypertension was the main determinants of left ventricular remodeling, and development of LVH. By a significant interaction between obesity and hypertension, obese individuals usually develop hypertension and pressure overload, with an exponential effect on the prevalence of LVH. Large epidemiological studies showed that hypertension was crucial factor for left ventricular concentric remodeling and concentric left ventricular hypertrophy, independently of obesity.38-40 Besides, there is evidence that macrophage migration inhibitory factor, a cytokine involved in a wide range of events in the immune system, would be associated with endothelial dysfunction and left ventricular remodelling.41

Therefore, in hypertensive obese subjects, we believe that MS may be an associated factor and show a particular behavior, and morning BP measurements could be more sensitive to detect the impact of BP variability on cardiovascular risk. Based on the analysis of our observations, we recommend the development of an optimized strategy that includes the measurement of BP parameters and speculate that MS, especially in specific populations, like obese hypertensive patients, may be associated with myocardial structural changes.

 Conclusion

In obese hypertensive patients, high MS was positively associated with LVH, with a correlation threshold lower than that observed in the non-obese patients. This analysis of BP by ABPM revealed that morning BP values measured at early morning were associated with target-organ damage, particularly LVH. Therefore, our findings may be useful in assessing the residual risk in subgroups of patients despite and in addition to the risk assessed by conventional BP measurement.

Study limitation

Similar to population studies, the difficulty in detecting morning BP surge in obese individuals lies in obtaining ideal measurements, due to inappropriate cuff size, and possible complications in this period. As this was an observational study, causality between the studied variables could not be inferred. Both sleeping and waking times were self-reported and the possibility that these times were erroneously reported by some patients cannot be excluded, resulting in possible errors in estimating morning BP surge. Another possible limitation is that we did not analyze other variables, such as sleep quality and maybe a larger sample, and we did not assess external validity of our findings.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.