Pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, com sintomas consistentes com infecção por SARS-CoV-2 e um teste positivo (RT-PCR ou antígeno) para COVID-19, são elegíveis para participação. Pacientes com doença subjacente e expectativa de vida de menos de três meses, determinado por avaliação clínica, pacientes sem suporte familiar, pacientes com deficiência na comunicação (afasia, deficiência cognitiva, falante de outra língua diferente da portuguesa), pacientes sem telefone, pacientes que retiraram seu consentimento, e aqueles incluídos no estudo anteriormente foram excluídos. Os critérios de elegibilidade para o estudo estão resumidos na Tabela 2.

Tabela 2

Critérios de inclusão
Idade ≥ 18 anos
Teste RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 com swab nasofaríngeo ou teste de antígeno positivo para SARS-CoV-2 com swab nasofaríngeo
No mínimo um dos seguintes sintomas: Febre (> 38 °C), tosse, espirros, dispneia, perda ou alteração do olfato (anosmia) ou paladar (ageusia), coriza, dor de garganta, dor de cabeça, mialgia, dor na articulação, e diarreia
Avaliação ambulatorial da infecção por SARS-CoV-2 sem necessidade de internação
Critérios de exclusão	Racional
Expectativa de vida < três meses por comorbidade subjacente	A primeira entrevista de acompanhamento será realizada três meses após o diagnóstico de COVID-19.
Ausência de suporte familiar em um paciente com disfunção de linguagem ou de comunicação (afasia, déficit cognitivo, não ser falante da língua portuguesa)	A entrevista por telefone exige que o paciente se comunique com o entrevistador e entenda e responda as questões. Pacientes que não são capazes disso necessitarão de um membro da família
Ausência de número de telefone para contato	Todos os questionários serão administrados por entrevista telefônica.
Retirada do consentimento	A inclusão dos participantes sem consentimento resultaria em questões éticas
Participantes incluídos previamente no estudo	Dupla entrada no estudo levaria a um viés de seleção

O desfecho primário do estudo é o escore de utilidade de QVRS, medido usando o questionário EuroQol com cinco dimensões e três níveis (EQ-5D-3L) um ano após o diagnóstico de COVID-19.²⁰ O EQ-5D-3L consiste em um sistema descritivo composto por cinco dimensões que descrevem a QVRS do paciente: mobilidade, autocuidado, atividades usuais, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Cada dimensão tem três níveis de gravidade: nenhum problema, alguns problemas, e problemas extremos. Na população brasileira, o escore de utilidade derivou de um sistema descritivo que varia de -0,176 (representando o pior estado de saúde, com problemas graves em todas as dimensões) a 1 (indicando o melhor estado de saúde, sem nenhum problema).^20,21 A mínima diferença clinicamente importante estimada para o EQ-5D-3L é 0,03, e o valor médio na população brasileira é 0,82.²² Os pacientes que forem a óbito durante o acompanhamento receberão um escore de zero nas avaliações restantes após o evento para assegurar que o impacto da morte sobre a qualidade de via é adequadamente refletida na análise.

Os desfechos secundários incluem vários parâmetros avaliados em diferentes momentos após a infecção pelo SARS-CoV2. Esses incluem o escore de utilidade EQ-5D-3L avaliado em um mês, e aos três, seis e nove meses após a infecção, mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares maiores (morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio não fatal, e acidente vascular cerebral não fatal, avaliados individualmente e combinados), internação hospitalar, e sintomas persistentes de COVID-19 (como dispneia, tosse, fadiga, fraqueza muscular, dor torácica, dor nas articulações, alteração no olfato ou no paladar, queda de cabelo, dificuldade de se concentrar, e distúrbios do sono). Ainda, a disfunção cognitiva é avaliada pela entrevista telefônica modificada para avaliação do estado cognitivo (TICS-M, Telephone Interview for Cognitive Status-modified),^23,24 sintomas de ansiedade e depressão estimados pela escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale),^25,26 e transtorno de estresse pós-traumático é avaliado usando a escala de impacto do evento IES-6 (Impact of Event Scale-6) aos três, seis, nove e doze meses.^27,28 O estado físico funcional é avaliado usando o índice de Barthel modificado,²⁹ e novas deficiências em atividades instrumentais diárias são avaliadas usando a escala de Lawton & Brody, que avalia qualquer deficiência em domínios como uso do telefone, transporte, compras, responsabilidade por seus medicamentos, e capacidade em lidar com finanças.^30,31 Os desfechos secundários também incluem o retorno ao trabalho ou à escola, e reinfecção sintomática pelo SARS-CoV-2 (definida como recorrência de sintomas de COVID-19 e infecção confirmada por RT-PCR ou antígeno positivo para SARS-CoV-2 mais de 90 dias após a infecção primária), avaliados três, seis, nove, e 12 meses após a infecção por SARS-CoV-2 e descritos como frequência e incidência.

O estudo avaliará cinco conjuntos de variáveis quanto a potenciais associações prognósticas. O primeiro conjunto inclui variáveis demográficas tais como sexo, idade, educação, e renda familiar média. O segundo conjunto inclui comorbidades tais como doenças cardíacas (por exemplo, angina, infarto agudo do miocárdio, e insuficiência cardíaca), doenças cerebrovasculares (como acidente vascular cerebral e ataque isquêmico transitório), demência, doença vascular periférica, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, doença do tecido conjuntivo, doença hepática, doença renal crônica, tumores sólidos, leucemia, linfoma, mieloma, AIDS, receptores de transplante de órgãos sólidos, transplante de medula óssea, hipertensão pulmonar, terapia imunossupressora, e distúrbios de humor, entre outros. O índice de comorbidade de Charlson será calculado para esse conjunto de variáveis. O terceiro conjunto de variáveis é o status de vacinação. O quarto conjunto avalia a gravidade da COVID-19 na apresentação inicial de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde, que inclui pacientes não hospitalizados, com e sem disfunção funcional. O quinto conjunto avalia exames laboratoriais e de imagem complementares na apresentação da doença, incluindo proteína C reativa, dímeros D, troponina, peptídeo natriurético cerebral, contagem de linfócitos, tomografia computadorizada do tórax, e radiografia do tórax.

O período de acompanhamento inicia-se no dia em que o participante assina o termo de consentimento (data de referência para as entrevistas). A equipe de pesquisadores do hospital Moinhos de Vento, que são treinados para coletarem dados e conduzirem as chamadas telefônicas de seguimento, contatam todos os participantes um, três, seis, nove e doze meses após o acompanhamento inicial. Todas as chamadas são realizadas dentro de um período de mais ou menos 15 dias antes ou após a data esperada do telefonema, e registradas em um banco de dados eletrônico. Perda no seguimento por telefone é definido como ausência de contato após 10 tentativas consecutivas em dias diferentes e mudança do número telefônico. Haverá perda do seguimento se ocorrer problema de conexão em duas ocasiões consecutivas ou se houver um erro em um dos números que não possa ser resolvido. Durante a entrevista, os indivíduos incluídos respondem perguntas de um questionário estruturado que aborda estado de vida, história de internação, retorno ao trabalho ou à escola, o questionário EQ-5D-3L, persistência dos sintomas, e todos os desfechos anteriormente mencionados. Um membro da família ou representante legal pode responder todas as perguntas, exceto aquelas relacionadas aos instrumentos HADS, IES-6, e TICS-m. Dados do EQ-5D-3L, da escala analógica visual e da escala de Lawton e Brody um mês antes do diagnóstico da COVID-19, são coletados retrospectivamente durante os telefonemas de acompanhamento. Se informações sobre mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares maiores (morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio não fatal, e acidente vascular cerebral não fatal), internação dentro de 12 meses da entrada no estudo, ou retorno ao trabalho ou à escola estiverem faltando, elas podem ser avaliadas retrospectivamente em qualquer telefonema subsequente.

Formulários online padrões para relato de casos, disponíveis para smartphones, tablets, e computadores são usados para registro dos dados. A coleta e o manejo dos dados online têm vários benefícios incluindo a padronização, a confiabilidade e a segurança dos dados. Todos os dados são armazenados e gerenciados no REDCap (Research Electronic Data Capture – https://www.redcapbrasil.com.br).³² O pesquisador principal atribui um nome de usuário e uma senha únicos e intransferíveis a cada pesquisador para acessar a plataforma do estudo. Há, também, permissões específicas dentro da plataforma.

Para assegurar a qualidade e a segurança dos dados, os seguintes procedimentos são seguidos:^33-35 1. Toda a equipe de pesquisa passa por um treinamento sobre boas práticas clínicas, procedimentos do estudo, e coleta de dados; 2. Todos os pesquisadores têm acesso ao centro coordenador para resolver problemas relacionados ao estudo; 3. Todo o gerenciamento dos dados está de acordo com a lei 13.709 geral de proteção de dados de 14 de agosto de 2018;³⁶ 4. O acesso ao banco de dados é protegido por um nome de usuário e uma senha únicos e intransferíveis fornecidos a cada participante do estudo; 5. Uma cópia de segurança dos dados é automaticamente feita a cada 24 horas. A extração dos dados para análise estatística é realizada com anonimização de dados, permitindo a verificação da consistência dos dados e monitoramento remoto dos processos; 6. O pesquisador principal verifica periodicamente a consistência dos dados. Em caso de erro, os pesquisadores são notificados e solicitados a corrigir a entrada dos dados; 7. As chamadas telefônicas são gravadas e auditadas para consistência dos dados. Os arquivos dos áudios são armazenados com anonimização dos dados em um servidor similar àquele usado para os dados clínicos. O acesso aos arquivos de áudio é permitido por meio de um nome de usuário e uma senha; 8. O centro coordenador revisa, mensalmente, os relatórios detalhados sobre o rastreamento, critérios de inclusão, e acompanhamento dos pacientes, consistência dos dados, e completude dos dados e imediatamente toma medidas para resolver qualquer problema; e 9. Procedimentos estatísticos são realizados ao longo do estudo para identificar potenciais fraudes.

Um tamanho amostral estimado de 906 pacientes não hospitalizados com COVID-19 é necessário para realizar uma regressão linear múltipla com cinco preditores e uma correlação cruzada de 0,25 de acordo com o método PEAR.³³ Considerando uma taxa de 10% de perda de seguimento ou retirada de consentimento, a amostra final incluirá 997 participantes. Devido a uma taxa de internação antecipada de 2-5% em 21 dias, o tamanho da amostra aumentará para 1047 na primeira análise dos pacientes não internados.

A análise estatística será realizada uma vez que forem conduzidos a obtenção de todos os dados, a limpeza e o bloqueio do conjunto de dados, e a submissão do protocolo para publicação. Primeiramente, será conduzida uma avaliação descritiva dos dados. As variáveis categóricas serão apresentadas em frequência relativa e absoluta. As variáveis contínuas serão inicialmente avaliadas quanto à distribuição usando o teste de Shapiro-Wilk e inspeção visual dos histogramas das variáveis. As variáveis contínuas serão apresentadas como média e desvio padrão ou mediana e intervalos interquartis. A associação entre os desfechos do estudo e as variáveis independentes será analisada usando Equações de Estimativa Generalizada (EEG), tanto univariadas como multivariadas. Serão apresentados os valores ajustados e os valores não ajustados, bem como os intervalos de confiança de 95% e valores p para cada estimativa. Serão realizadas análises exploratórias de subgrupos quanto aos desfechos. Para as variáveis contínuas, será realizado o teste t ou o teste de Wilcoxon, dependendo da distribuição dos dados, e para as variáveis categóricas, será usado o teste do qui-quadrado. Modelos de regressão também serão conduzidos, dependendo do tipo do desfecho de interesse. Um nível de significância de 0,05 e um intervalo de confiança de 95% serão considerados para todas as análises estatísticas.

O centro coordenador entrará em contato com pesquisadores locais para corrigir dados inconsistentes ou faltantes. Se os dados continuarem faltantes, os dados basais não serão substituídos. Avaliações do EQ-5D-3L faltantes serão substituídas pela última avaliação realizada, exceto para pacientes que foram a óbito, que receberão um escore de zero em toda o acompanhamento após o evento. Valores faltantes para o índice de Barthel, HADS e IES-6 serão substituídos pela média dos itens respondidos na mesma subescala, se pelo menos metade da subescala tiver sido respondida. As análises estatísticas serão realizadas usando o programa R, versão 4.2.2 (R Foundation for Statistical Computing).