Miocardite é uma doença inflamatória cardíaca desencadeada pela ação de agentes infecciosos ou toxinas, que levam a lesão de miócitos por ação direta ou pela ativação exacerbada do sistema imune. Pode culminar em dilatação cardíaca, queda da fração de ejeção, arritmias ou até morte súbita.¹ Chamamos de “miocardite aguda” o quadro clínico que se inicia há menos de 30 dias. De acordo com registros recentes, miocardite aguda é mais prevalente em adultos jovens, principalmente mulheres² e sua causa é predominantemente infecciosa tendo enterovírus, coxsackie, parvovírus B19 e, mais recentemente, vírus da COVID-19 como exemplos de agentes etiológicos virais.^3,4 Bactérias enteropatogênicas como Salmonella, Shigella e Campylobacter também são algumas das principais causas de miocardite identificadas em séries de casos.⁵ A zonulina é uma proteína que modula a permeabilidade intestinal. Sua expressão leva ao enfraquecimento das junções de oclusão presentes nas células epiteliais intestinais. Esta expressão é estimulada por certos enteropatógenos, facilitando a translocação de agentes e toxinas para dentro do organismo,^6,7 levando a um estado de endotoxemia. A presepsina é tida como um marcador confiável de endotoxemia de baixo grau e, desta forma, um marcador indireto do aumento da permeabilidade intestinal.^8,9

Neste estudo transversal observacional,¹⁰ os pesquisadores avaliaram a possível relação entre permeabilidade intestinal e miocardite aguda por meio da análise dos níveis séricos de zonulina e presepsina em grupo de pacientes com miocardite aguda em comparação com indivíduos sem a doença. A miocardite aguda foi definida a partir de história clínica e elevação laboratorial de biomarcadores como CK-MB e troponina-I. Foram observados 138 indivíduos consecutivos, 68 com miocardite aguda e 70 no grupo controle, não havendo diferença entre as características demográficas básicas entre os grupos. Os níveis de proteína C-reativa (PCR), fibrinogênio, pico de CK-MB e pico de troponina-I foram significativamente maiores no grupo de miocardite do que no grupo controle. É interessante citar também que o grupo de pacientes com miocardite apresentou um histórico significativamente maior de COVID-19 ou vacinação contra COVID-19 nos últimos seis meses em comparação ao grupo controle. Os pesquisadores descobriram que os níveis de zonulina e presepsina foram estatisticamente maiores no grupo de pacientes com miocardite (p<0,001). Inclusive, os pacientes que tinham níveis maiores de zonulina apresentaram menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo, maiores índices de arritmia e maiores queixas gastrointestinais. Observou-se também que os níveis de zonulina estão positivamente relacionados com presepsina (r=0,461), pico de CK-MB (r=0,744) e pico de troponina (r=0,627), tais resultados mostram que os níveis de zonulina e presepsina estão associados de forma positiva à gravidade da lesão cardíaca, medida pelos marcadores CK MB e troponina. Em análise de regressão logística binária multivariada, tanto a presepsina quanto a zonulina foram identificadas como preditores independentes para a doença. Análise da curva ROC foi realizada evidenciando que os valores preditivos para miocardite aguda da zonulina e da presepsina foram estatisticamente significativos (p < 0,001, para ambas).¹⁰

Esses resultados sugerem que pode haver de fato, uma relação clara entre o aumento da permeabilidade intestinal, representado pelo aumento sérico de zonulina e presepsina, e o mecanismo fisiopatológico da miocardite aguda. Os pesquisadores sugerem que na vigência de uma infecção, o aumento da permeabilidade intestinal confirmado pelo aumento nos níveis de zonulina, levaria a uma exposição maior a uma série de patógenos, evidenciado pelo aumento da presepsina. Esta exposição elevada a tais patógenos desencadearia uma ativação secundária do sistema imunológico, mecanismo principal envolvido na inflamação miocárdica.

Como pontos positivos, ambos biomarcadores são não invasivos e fáceis de obter. Além disso, a sua capacidade de predizer a doença e de apontar para doença mais grave e para maior risco de complicação a partir de concentrações séricas mais elevadas ressalta como a dosagem de zonulina e presepsina pode ser promissora no diagnóstico e seguimento de pacientes com suspeita de miocardite. Além do mais, o seu uso em adição aos biomarcadores tradicionais seria uma opção mais econômica na prática clínica, uma vez que reduziria a aplicação de métodos diagnósticos invasivos, caros, e nem sempre disponíveis como biópsia endomiocárdica (BEM), ressonância magnética cardíaca (RMC) e coronariografia.

Apesar dos resultados e perspectivas apresentados, este estudo tem algumas limitações como o fato de ser um estudo com poucos pacientes e de centro único. Além disso, se limitou a uma dosagem única dos biomarcadores, deixando em aberto se a análise da curva da concentração sérica da zonulina e presepsina ao longo do tempo poderia ter maior utilidade no diagnóstico, seguimento e em predizer desfechos clínicos como cura ou complicações. Outra questão que enfraquece o estudo é a não correlação dos achados clínicos e laboratoriais com métodos diagnósticos de maior complexidade como BEM, RMC e até análise ecocardiográfica mais detalhada.

Em conclusão, o estudo apresenta uma nova visão no campo do que conhecemos sobre a miocardite, evidenciando uma possível relação direta com a permeabilidade intestinal, através das proteínas zonulina e presepsina. Essa descoberta pode revolucionar a forma como encaramos a doença na nossa prática clínica possibilitando novas condutas no diagnóstico, seguimento e tratamento da miocardite. Aprofundar-se no eixo intestino-coração pode abrir novos caminhos em uma face pouco conhecida da cardiologia. Desta forma, surge a expectativa de novos estudos que abordem o assunto para que, além de validar o que os pesquisadores nos mostraram, possamos ampliar cada vez mais o conhecimento nesta área.