Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC q5BPw3znSFG5xJHyc9CMgjp S0066-782X2023000800301 00301 10.36660/abc.20220939 Artigo Original Fatores que Afetam a Trombose da Falsa Luz na Dissecção Aórtica Tipo B 0000-0001-8929-2510 Tang Qian-hui Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito 1 Chen Jing Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito 1 Yang Han Obtenção de dados Análise estatística 1 Qin Zhong Análise e interpretação dos dados Obtenção de financiamento 1 Lin Qiu-ning Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 1 Qin Xiao Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Obtenção de financiamento 1 Department of Vascular and Endovascular Surgery The First Affiliated Hospital Guangxi Medical University Guangxi China Department of Vascular and Endovascular Surgery – The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi – China Correspondência: Xiao Qin • Department of Vascular and Endovascular Surgery – The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, 530021, Guangxi – China. E-mail: dr_qinxiao@163.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 28 07 2023 2023 120 8 e20220939 30 12 2022 22 04 2023 17 05 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A trombose completa da falsa luz facilita a remodelação da dissecção aórtica tipo B (DATB). As características morfológicas afetam a trombose na falsa luz.

 Objetivos

Discutir os fatores pré-admissão presentes, que influenciam a trombose da falsa luz em pacientes com DATB.

 Metodologia

Ao todo, 282 pacientes diagnosticados com DATB em nosso hospital foram estudados, no período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2017. Os indivíduos foram divididos em um grupo trombótico e um grupo não trombótico, com base na detecção de qualquer trombo na falsa luz. Analisamos as diferenças entre os dois grupos com relação aos dados clínicos, o comprimento vertical da dissecção e o diâmetro da aorta. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente diferentes de modo significativo.

 Resultados

Diferenças significativas entre o grupo trombótico e o grupo não trombótico foram encontradas com relação à idade (53,92 ± 11,40 vs. 50,36 ± 10,71, p = 0,009) e proporção de pacientes com insuficiência renal (7,83% vs. 16,38%, p = 0,026). Nas zonas 3–9, o diâmetro da luz verdadeira do grupo trombótico foi significativamente maior do que no grupo não trombótico (p < 0,05). A análise de regressão logística binária mostrou que o diâmetro da luz verdadeira na zona 5 e a insuficiência renal foram preditores independentes de trombose da falsa luz.

 Conclusões

A idade e a função renal estiveram associadas à trombose na falsa luz. Potencialmente, a diferença entre o diâmetro da luz verdadeira e o da falsa luz pode influenciar na trombose da falsa luz.

 Dissecção Aórtica Trombose Luz Fundação Nacional de Ciências Naturais da China 81960091 Fontes de financiamento

: Fatores que Afetam a Trombose da Falsa Luz na Dissecção Aórtica Tipo B

Parâmetros com diferenças entre os dois grupos.

Introdução

A dissecção aórtica (DA) é um tipo de doença aórtica que se refere à separação da parede aórtica. Nesses casos, há uma ou mais rupturas na íntima aórtica, através das quais o sangue pode fluir para dentro ou para fora da falsa luz.1 A dissecção aórtica pode causar complicações graves envolvendo isquemia do órgão, como paraplegia e derrames, e pode até levar à ruptura aórtica. Os principais sintomas clínicos da dissecção aórtica são dor torácica, dor nas costas e síncope, que são facilmente confundidos com síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral e embolia pulmonar e, consequentemente, a taxa de diagnóstico incorreto é de 33,8%.2

De acordo com a classificação de Stanford, a dissecção aórtica pode ser dividida em dissecção aórtica tipo A (DATA) e dissecção aórtica tipo B (DATB).1 Pacientes com dissecção aórtica tipo B representam 37,7% de todas as dissecções aórticas.3 A correção endovascular da aorta torácica (TEVAR) é um tratamento importante para DATB. A TEVAR envolve a cobertura da ruptura primária da dissecção aórtica por meio da implantação de uma endoprótese aórtica, reduzindo assim a pressão e a velocidade do fluido na falsa luz e induzindo trombose, levando ao remodelamento positivo da dissecção aórtica. A pesquisa mostrou que 91,3% dos pacientes com DATB submetidos a TEVAR apresentam remodelamento positivo.4 A trombose da falsa luz é um elo importante no remodelamento positivo da dissecção aórtica. A literatura também mostra que a trombose completa da falsa luz era um fator protetor para a dissecção aórtica5 e poderia beneficiar 90,6% dos pacientes.6 Isso mostra que a trombose completa da falsa luz é um excelente objetivo para a dissecção aórtica.

A relação entre a morfologia aórtica e o prognóstico permanece obscura. Kamman et al.7 sugeriram que um diâmetro aórtico reduzido está associado a um prognóstico ruim em pacientes com dissecção aórtica. No entanto, Spinelli et al.5 observaram uma associação entre um diâmetro máximo da aorta superior ao limiar de 40 a 41 mm e a dilatação da dissecção aórtica. Este estudo explora o papel das características morfológicas da dissecção aórtica na trombose da falsa luz em pacientes com DATB antes de serem submetidos ao tratamento com TEVAR.

 Método População do estudo

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo unicêntrico. Incluímos pacientes consecutivos diagnosticados com dissecção aórtica tipo B em nosso centro, no período entre janeiro de 2008 a dezembro de 2017. Todos os pacientes foram confirmados por exame de angiotomografia computadorizada (ATC). Os indivíduos foram divididos em um grupo trombótico e um grupo não trombótico, com base na detecção de qualquer trombo na falsa luz. Qualquer luz observada sem agente de contraste durante o exame de ATC foi considerada uma falsa luz trombosada, e qualquer luz na qual o meio de contraste e o trombo foram detectados foi considerada uma falsa luz parcialmente trombosada. Qualquer falsa luz que não contivesse um trombo foi considerada uma falsa luz patente. As falsas luzes trombosadas e parcialmente trombosadas foram incluídas no grupo trombótico, e as falsas luzes patentes foram incluídas no grupo não trombótico. Pacientes com dissecção aórtica tipo A, úlceras aórticas e hematoma intramural e pacientes com imagens de ATC não obtidas foram excluídos. Dados clínicos e informações demográficas de pacientes com dissecção aórtica tipo B foram obtidos a partir do sistema de prontuários do nosso hospital. Imagens de ATC de pacientes com dissecção aórtica tipo B estão disponíveis na estação de trabalho de imagem em nosso centro. Todas as imagens de ATC coletadas foram salvas em formato DICOM (sigla, em inglês, para Comunicação de Imagens Digitais em Medicina). Imagens da fase arterial foram utilizadas para nossas medições.

 Construção e medição de modelos tridimensionais

O modelo tridimensional da dissecção aórtica foi reconstruído com o software MIMICS (versão 21.0, Materialise HQ, Leuven, Bélgica). As imagens de ATC foram importadas para o software MIMICS para segmentação e suavização. Por fim, um modelo tridimensional da dissecção aórtica foi produzido a partir dos três ramos do arco aórtico superior até o final da artéria ilíaca comum. Medimos o diâmetro máximo da luz verdadeira e falsa no início das zonas 0–11 de acordo com a divisão padrão da aorta.1 O comprimento vertical da dissecção aórtica foi medido e definido como a distância do ponto mais alto da dissecção até o ponto mais baixo, na direção vertical. As medições foram realizadas no modelo 3D. A abordagem de medição é mostrada na Figura 1.

– <italic>Abordagem de medição aórtica. I) Modelo 3D de dissecação tipo B; II) Vista frontal; III) Vista superior. *: Corte transversal; ɸ: Comprimento vertical da dissecção aórtica; A: Diâmetro da luz verdadeira; B: Diâmetro da falsa luz; C: Diâmetro aórtico total.</italic>

Análise estatística

Os dados categóricos são apresentados como valores absolutos e porcentagens. Dados contínuos são apresentados como média e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil, de acordo com a normalidade dos dados. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a normalidade dos dados. O teste t de Student não pareado foi usado quando as variáveis contínuas eram normalmente distribuídas. Caso contrário, o teste U de Mann-Whitney foi usado. O teste do qui-quadrado foi utilizado para variáveis categóricas. Variáveis com p < 0,05 no teste t de Student não pareado, teste U de Mann-Whitney e teste do qui-quadrado foram incluídas na análise de regressão logística binária para análise multivariada. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As análises estatísticas foram realizadas no software SPSS (versão 25.0).

 Resultados

No período selecionado de dez anos, 812 pacientes foram identificados com dissecção aórtica, 350 dos quais foram diagnosticados com dissecção aórtica tipo B. Informações clínicas e de imagem não estavam disponíveis para 68 pacientes, resultando em 282 pacientes que preencheram nossos critérios de inclusão. O processo de triagem é resumido na Figura 2. A média de idade dos pacientes foi de 52,45 ± 11,24, sendo 83,69% dos pacientes do sexo masculino. Os pacientes do grupo trombótico eram mais velhos do que os do grupo não trombótico, 53,92 ± 11,40 vs. 50,36 ± 10,71, respectivamente (p < 0,05). A insuficiência renal foi mais comum no grupo não trombótico do que no grupo trombótico (p < 0,05). As características demográficas e clínicas dos casos incluídos são apresentadas na Tabela 1.

– <italic>Processo de triagem dos participantes.</italic>

– Características clínicas e demográficas do paciente
Características Grupo não trombótico (n=116)(%) Grupo trombótico (n=166)(%) Valor de p
Masculino 98 (84,48) 138 (83,13) 0,763
Idade (anos) 50,36±10,71 53,92±11,40 0,009
Hipertensão 106 (91,38) 150 (90,36) 0,771
Tabagismo 42 (36,21) 61 (36,75) 0,926
Diabetes melito 6 (5,17) 17 (10,24) 0,126
Acidente vascular encefálico 11 (9,48) 19 (11,45) 0,599
Insuficiência Renal 19 (16,38) 13 (7,83) 0,026
Doença arterial coronariana 6 (5,17) 20 (12,05) 0,050
PAS no momento da admissão (mmhg) 151,44±29,59 152,02±27,21 0,864
PAD no momento da admissão (mmhg) 89,51±20,91 87,56±16,56 0,404
Tempo do início dos sintomas até a ATC (h) 95 (27,0-336,0) 96 (24,0-240,0) 0,184
IMC (kg/m2) 25,15±5,20 24,59 (22,34-27,41) 0,998

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; ATC: angiotomografia computadorizada; IMC: índice de massa corporal.

Os resultados morfológicos são apresentados na Tabela 2. A taxa de envolvimento retrógrado do arco aórtico foi de 7,45%, com 4,96% atingindo a zona 1 e 1,77% atingindo a zona 0. Na zona 0, o diâmetro da luz verdadeira no grupo não trombótico foi significativamente maior que no grupo trombótico. Nas zonas 3-9, o diâmetro da luz verdadeira foi menor do que no grupo trombótico. Entretanto, o diâmetro da falsa luz foi maior no grupo não trombótico do que no grupo trombótico nas zonas 4 e 5. A figura central mostra os parâmetros que diferiram entre os dois grupos. De acordo com os resultados da análise de regressão logística binária, o diâmetro da luz verdadeira na zona 5 e a insuficiência renal foram preditores independentes de trombose da falsa luz. Os resultados são apresentados na Tabela 3.

– Características morfológicas
Variáveis (mm) Grupo não trombótico (n=116) Grupo trombótico (n=166) Valor de p
Comprimento vertical da dissecção aórtica 351,80±101,62 345,38±92,56 0,582
Zona 0 Diâmetro da luz verdadeira 32,44±5,62 30,80±5,24 0,014
Diâmetro da falsa luz 0 (0) 0 (0) 0,007
Diâmetro aórtico total 32,44±5,62 31,65±5,12 0,233
Zona 1 Diâmetro da luz verdadeira 30,46±3,42 29,27±4,55 0,130
Diâmetro da falsa luz 0 (0) 0 (0-0) 0,113
Diâmetro aórtico total 30,71±3,42 29,96±4,24 0,103
Zona 2 Diâmetro da luz verdadeira 28,34±3,16 27,59±4,49 0,123
Diâmetro da falsa luz 0 (0) 0 (0) 0,081
Diâmetro aórtico total 28,82±3,68 28,56±4,13 0,585
Zona 3 Diâmetro da luz verdadeira 20,88±6,16 22,50±5,79 0,026
Diâmetro da falsa luz 9,74±8,22 8,71±6,55 0,244
Diâmetro aórtico total 31,65±6,78 31,80±5,83 0,841
Zona 4 Diâmetro da luz verdadeira 16,01±7,62 19,44±7,91 0,000
Diâmetro da falsa luz 19,97±11,31 16,37±10,31 0,007
Diâmetro aórtico total 37,57±8,73 36,91±7,93 0,513
Zona 5 Diâmetro da luz verdadeira 11,73±4,83 15,22±6,44 0,000
Diâmetro da falsa luz 19,34±7,76 16,71±10,14 0,019
Diâmetro aórtico total 32,88±6,08 32,98±7,81 0,907
Zona 6 Diâmetro da luz verdadeira 12,19±4,56 14,81±5,56 0,000
Diâmetro da falsa luz 15,39±6,62 13,89±8,19 0,472
Diâmetro aórtico total 29,53±4,74 29,89±6,01 0,598
Zona 7 Diâmetro da luz verdadeira 12,33±5,15 14,52±5,50 0,001
Diâmetro da falsa luz 13,91±7,19 12,20±7,63 0,060
Diâmetro aórtico total 27,87±4,75 27,76±5,40 0,866
Zona 8 Diâmetro da luz verdadeira 12,39±5,11 13,81±5,11 0,022
Diâmetro da falsa luz 11,68±6,98 10,14±7,36 0,077
Diâmetro aórtico total 25,39±5,25 25,16±5,60 0,724
Zona 9 Diâmetro da luz verdadeira 11,43±4,78 13,07±4,67 0,004
Diâmetro da falsa luz 10,28±7,00 8,60±7,38 0,056
Diâmetro aórtico total 23,23±4,89 22,69±5,30 0,386
Zona 10 Diâmetro da luz verdadeira 12,11±5,26 12,98±5,10 0,169
Diâmetro da falsa luz 8,18±7,93 5,44 (0-11,06) 0,378
Diâmetro aórtico total 21,53±6,49 21,01±8,27 0,560
Zona 11 (esquerda) Diâmetro da luz verdadeira 10,10±3,62 9,93±3,17 0,685
Diâmetro da falsa luz 0 (0-4,05) 0 (0-2,03) 0,712
Diâmetro aórtico total 12,86±3,72 12,51±4,07 0,446
Zona 11 (direita) Diâmetro da luz verdadeira 10,29±3,90 10,43±3,22 0,748
Diâmetro da falsa luz 0 (0-5,15) 0 (0) 0,335
Diâmetro aórtico total 13,61±4,48 12,93±4,50 0,218

– Análise de regressão logística binária
Variáveis B Wald Valor de p OR (IC de 95%)
Idade 0,008 0,370 0,543 1,008 (0,982-1,035)
Doença arterial coronariana -0,792 2,114 0,146 0,453 (0,156-1,317)
Insuficiência renal 0,874 4,242 0,039 2,397 (1,043-5,508)
Diâmetro da luz verdadeira na zona 0 -0,049 2,672 0,102 0,952 (0,898-1,010)
Diâmetro da falsa luz na zona 0 2,580 0,000 0,998 13,202 (0,000)
Diâmetro da luz verdadeira na zona 3 -0,010 0,110 0,740 0,990 (0,935-1,049)
Diâmetro da luz verdadeira na zona 4 0,017 0,336 0,562 1,017(0,960-1,078)
Diâmetro da falsa luz na zona 4 -0,006 0,098 0,754 0,994 (0,957-1,033)
Diâmetro da luz verdadeira na zona 5 0,102 6,676 0,010 1,108 (1,025-1,197)
Diâmetro da falsa luz na zona 5 0,025 1,371 0,242 1,025 (0,983-1,069)
Diâmetro da luz verdadeira na zona 6 0,022 0,218 0,640 1,023 (0,931-1,124)
Diâmetro da luz verdadeira na zona 7 0,022 0,191 0,662 1,023 (0,925-1,131)
Diâmetro da luz verdadeira na zona 8 -0,063 1,360 0,243 0,939 (0,845-1,044)
Diâmetro da luz verdadeira na zona 9 0,051 1,080 0,299 1,052 (0,956-1,157)

OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança.

No grupo trombótico, também focamos na distribuição do trombo em cada zona. A zona 5 foi o local mais comum do trombo (67,47%), seguida da zona 3 (57,23%), e a zona 11 foi a área com menor distribuição de trombo, com apenas 3,01%. A relação correspondente entre a distribuição do trombo e o diâmetro da luz verdadeira e falsa é mostrada na Figura 3.

– <italic>Diâmetros da luz verdadeira e falsa e distribuição do trombo nas zonas 0-11.</italic>

Discussão

A dissecção aórtica tipo B é definida como a ruptura de entrada primária com origem na região esquerda do tronco braquiocefálico, incluindo o arco aórtico e a aorta descendente.1 A incidência foi de 1,6 a cada 100.000 pessoas por ano.8 A DATB pode causar síndrome de má perfusão e ruptura aórtica, que pode ser fatal. A mortalidade intra-hospitalar devido à dissecção aórtica tipo B é de 0,3 por 100.000 por ano.8 A DA aumenta a taxa de mortalidade cardiovascular. A mortalidade cardiovascular em pacientes com DA é 2-3 vezes maior do que na população em geral.9

Durante os dez anos de nosso estudo, 282 pacientes preencheram nossos critérios de inclusão, dos quais 83,69% eram do sexo masculino. Esse número foi maior do que os 69,1% relatados na literatura.3 A razão pode ser o maior número de fumantes de tabaco na China do que em outros países. A OMS relatou que a porcentagem de fumantes na China é de 47,6%, em comparação com 19% nos Estados Unidos.10 Na China, descobriu-se que o número de homens que fumam é 22 vezes maior do que o número de mulheres que fumam.11 Descobriu-se que fumar é um fator de alto risco para dissecção aórtica. O mecanismo subjacente a essa conexão é que o extrato da fumaça de cigarro causa a morte das células da musculatura lisa vascular por induzir a ferroptose.12

O termo “insuficiência renal” aqui se refere a uma taxa de filtração glomerular estimada [eGFR] inferior a 89 mL/min/1,73 m2. A prevalência de insuficiência renal foi significativamente menor no grupo trombótico do que no grupo não trombótico (7,83% vs. 16,38%, p < 0,05). Essa diferença pode ocorrer porque a insuficiência renal pode causar um declínio na eficiência do sistema circulatório, e pacientes com doença renal em estágio terminal apresentam contagens de leucócitos e plaquetas mais baixas do que pacientes sem doença renal em estágio terminal.13 Sakakura et al.14 também descobriram que a insuficiência renal é um preditor de resultados adversos a longo prazo em pacientes com DATB. No entanto, pacientes com DATB com insuficiência renal exibiram mais sintomas atípicos do que os pacientes com DATB.13 Recomenda-se aos médicos prestar mais atenção aos pacientes com insuficiência renal e dissecção aórtica.

Para avaliar a relação entre o diâmetro da aorta e a trombose da falsa luz, medimos o diâmetro da luz verdadeira, o diâmetro da falsa luz e o diâmetro total da aorta no início de cada zona. Nas zonas 3–9, o diâmetro da luz verdadeira do grupo trombótico foi maior em comparação com o grupo não trombótico. Além disso, o diâmetro da luz verdadeira é maior que o diâmetro da falsa luz, sendo mais comum no grupo trombótico. Especulamos que, quando o diâmetro da luz verdadeira é maior que o diâmetro da falsa luz, as condições favorecem a trombose da falsa luz. No entanto, quando o diâmetro da luz verdadeira é menor que o da falsa luz, seria mais provável a falsa luz estar em estado de patência. Este resultado coincide com pesquisas anteriores. Matsushita et al.15 mostraram que era mais comum a falsa luz ser maior do que a luz verdadeira em pacientes com falsa luz patente e que isso poderia ser um preditor de eventos adversos aórticos importantes. Os principais eventos adversos aórticos incluem morte relacionada à aorta, cirurgia de dissecção aórtica tardia e aumento rápido da falsa luz. Muitos fatores têm sido relacionados ao estado da falsa luz, e o monitoramento regular pode ter efeitos benéficos no prognóstico.16

As diretrizes atuais recomendam terapia médica ideal (OMT) para o controle da frequência cardíaca e hipertensão como tratamento de primeira linha para dissecção aórtica tipo B aguda não complicada sem evidência de ruptura ou má perfusão do órgão.17 No entanto, durante o acompanhamento, mais de 70% dos pacientes tratados com OMT apresentaram remodelamento negativo,3 e 26,2% dos pacientes necessitaram de reintervenção.18 Os médicos têm favorecido a TEVAR porque ela supera a OMT em termos de melhoria da remodelação da dissecção aórtica.4 O principal mecanismo subjacente ao remodelamento positivo induzido pela TEVAR em lesões dissecantes é a indução de alterações na hemodinâmica das luzes verdadeira e falsa. Após a implantação da endoprótese, enquanto dilata mecanicamente a luz verdadeira, a falsa luz é comprimida, o que pode melhorar a perfusão sanguínea e aumentar a pressão na luz verdadeira. No entanto, uma vez que a ruptura primária fosse coberta, o fluxo sanguíneo e a velocidade na falsa luz seriam reduzidos, resultando em alterações nas características do fluxo sanguíneo na falsa luz e, assim, contribuindo para a formação de trombos.19 No entanto, existem limitações quanto ao uso da TEVAR para dissecção envolvendo ramos importantes e, portanto, novas técnicas e dispositivos precisam ser desenvolvidos.

Limitações

O presente trabalho apresentou várias limitações. Trata-se de um estudo retrospectivo de centro único, com tamanho amostral limitado; estudos prospectivos de longo prazo e amostragem grande revelariam melhor o prognóstico da dissecção aórtica tipo B. Diversos fatores morfológicos afetam o estado da falsa luz e, portanto, mais características morfológicas devem ser analisadas. Além disso, as medições foram realizadas com base em imagens de ATC e, portanto, a qualidade de tais imagens pode afetar a precisão das medições.

 Conclusões

Neste estudo, descobrimos que a incidência da falsa luz trombótica foi maior em pacientes idosos com função renal normal em comparação com pacientes mais jovens ou com função renal comprometida. O diâmetro da luz verdadeira da aorta descendente foi relacionado à trombose na falsa luz.

 Agradecimentos

Este estudo foi patrocinado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (NO.81960091).

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Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela The National Nature Science Foundation of China (Number 81960091).

 Original Article Factors Affecting False Lumen Thrombosis In Type B Aortic Dissection 0000-0001-8929-2510 Tang Qian-hui Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript 1 Chen Jing Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript 1 Yang Han Acquisition of data Statistical analysis 1 Qin Zhong Analysis and interpretation of the data Obtaining financing 1 Lin Qiu-ning Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 1 Qin Xiao Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Obtaining financing 1 China Department of Vascular and Endovascular Surgery – The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi – China Mailing Address: Xiao Qin • Department of Vascular and Endovascular Surgery – The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, 530021, Guangxi – China. E-mail: dr_qinxiao@163.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Complete thrombosis of the false lumen facilitates remodeling of type B aortic dissection (TBAD). Morphological characteristics affect thrombosis in the false lumen.

 Objectives

Discuss the factors present before admission that influence false lumen thrombosis in patients with TBAD.

 Methods

We studied 282 patients diagnosed with TBAD in our hospital between January 2008 and December 2017. We divided the subjects into a thrombotic group and a non-thrombotic group based on whether any thrombus was detectable in the false lumen. We analyzed the differences between the two groups with respect to clinical data, the vertical length of the dissection, and the diameter of the aorta. P values < 0.05 were considered statistically significantly different.

 Results

Significant differences between the thrombotic group and non-thrombotic group were found with respect to age (53.92 ± 11.40 vs. 50.36 ± 10.71, p = 0.009) and proportion of patients with renal insufficiency (7.83% vs. 16.38%, p = 0.026). In zones 3–9, the true lumen diameter of the thrombotic group was significantly larger than in the non-thrombotic group (p < 0.05). Binary logistic regression analysis showed that true lumen diameter in zone 5 and renal insufficiency were independent predictors of false lumen thrombosis.

 Conclusions

Age and renal function were associated with thrombosis in the false lumen. Potentially, the difference between the diameter of the true lumen diameter and that of the false lumen may influence the thrombosis of the false lumen.

 Aortic Dissection Thrombosis Light

: Factors Affecting False Lumen Thrombosis In Type B Aortic Dissection

Parameters with differences between the two groups.

Introduction

Aortic dissection (AD) is a type of aortic disease that refers to the separation of the aortic wall. In such cases, there are one or more tears in the aortic intima through which blood can flow into or out of the false lumen.1 Aortic dissection can cause serious complications involving organ ischemia, such as paraplegia and strokes, and it can even lead to aortic rupture. As the main clinical symptoms of aortic dissection are chest pain, back pain, and syncope, which are easily confused with acute coronary syndrome, stroke, and pulmonary embolism, the misdiagnosis rate is 33.8%.2

According to Stanford classification, aortic dissection can be divided into type A aortic dissection (TAAD) and type B aortic dissection (TBAD).1 Patients with type B aortic dissection account for 37.7% of all aortic dissections.3 Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) is an important treatment for TBAD. TEVAR involves covering the primary tear of the aortic dissection by implanting a stent-graft in the aorta, thereby reducing the pressure and velocity of the fluid in the false lumen and inducing thrombosis, leading to positive remodeling of the aortic dissection. Research has shown that 91.3% of TBAD patients who undergo TEVAR experience positive remodeling.4 False lumen thrombosis is an important link in the positive remodeling of aortic dissection. Previous literature has also shown that complete false lumen thrombosis was a protective factor for aortic dissection5 and could benefit 90.6% of patients.6 This shows that complete false lumen thrombosis is an excellent goal for aortic dissection.

The relationship between aortic morphology and prognosis remains unclear. Kamman et al.7 suggested that a small aortic diameter is associated with poor prognosis in patients with aortic dissection. However, Spinelli et al.5 found a maximum diameter of the aorta exceeding the threshold of 40 to 41 mm to be associated with dilation of aortic dissection. This study explores the role of morphological characteristics of aortic dissection in the thrombosis of the false lumen in TBAD patients before they undergo TEVAR treatment.

 Methods Study population

This is a single-center retrospective cohort study. We included consecutive patients diagnosed with type B aortic dissection in our center from January 2008 to December 2017. All patients were confirmed by computed tomographic angiography (CTA) examination. We divided them into a thrombotic group and a non-thrombotic group according to whether any thrombus was found in the false lumen. Any lumen found containing no contrast agent during CTA examination was considered a thrombosed false lumen, and any lumen in which both contrast medium and thrombus were detected was considered a partially thrombosed false lumen. Any false lumen that did not contain a thrombus was considered a patent false lumen. The thrombosed and partially thrombosed false lumens were placed in the thrombotic group, and patent false lumens were placed in the non-thrombotic group. Patients with type A aortic dissection, aortic ulcers, and intramural hematoma and patients with unobtainable CTA images were excluded. Clinical data and demographic information of patients with type B aortic dissection were obtained from our hospital medical record system. CTA images of patients with type B aortic dissection are available on our center’s imaging workstation. All collected CTA images were saved in digital imaging and communications in medicine (DICOM) format. Images of the arterial phase were used for our measurements.

 Three-dimensional model construction and measurement

The three-dimensional model of aortic dissection was reconstructed with the MIMICS (version 21.0, Materialise HQ, Leuven, Belgium) software. The CTA images were imported into the MIMICS software for segmentation and smoothing. Finally, a three-dimensional model of aortic dissection from the three branches of the superior aortic arch to the end of the common iliac artery was produced. We measured the maximum diameter of the true and false lumen at the beginning of zones 0–11 according to the standard division of the aorta.1 The vertical length of the aortic dissection was measured and defined as the distance from the highest point of the aortic dissection to the lowest point in the vertical direction. The measurements were performed on the 3D model. The measurement approach is shown in Figure 1.

– Aortic measurement approach. I) Type B dissection 3D model; II) Front view; III) Top view. *: Cross section; ɸ: aortic dissection vertical length; A: True lumen diameter; B: False lumen diameter; C: Total aortic diameter.

Statistical analysis

Categorical data is presented as absolute values and percentages. Continuous data is presented as mean and standard deviation (SD) or median and interquartile range according to data normality. The Kolmogorov-Smirnov test was used to assess the normality of the data. The unpaired student’s t test was used when continuous variables were normally distributed. Otherwise, the Mann–Whitney U test was used. The chi-square test was used for categorical variables. Variables with p <0.05 in unpaired Student’s t test, Mann–Whitney U test, and chi-square test were included in binary logistic regression analysis for multivariate analysis. P values < 0.05 were considered statistically significant. Statistical analyses were conducted using SPSS software (version 25.0).

 Results

In the chosen ten-year period, 812 patients were considered to suffer from aortic dissection, 350 of whom were diagnosed with type B aortic dissection. Clinical and imaging information was unavailable for 68 patients, which left 282 patients who met our inclusion criteria. The screening process is summarized in Figure 2. The mean age of the patients was 52.45 ± 11.24, with 83.69% of patients being male. The patients in the thrombotic group were older than those in the non-thrombotic group, 53.92 ± 11.40 vs. 50.36 ± 10.71, respectively (p < 0.05). Renal insufficiency was more common in the non-thrombotic group than in the thrombotic group (p < 0.05). The demographics and clinical characteristics of the included cases are presented in Table 1.

– <italic>The screening process of participants.</italic>

– Patient clinical and demographic characteristics
Characteristic non-thrombotic group (n=116)(%) thrombus group (n=166)(%) p value
Male 98 (84.48) 138 (83.13) 0.763
Age (years) 50.36±10.71 53.92±11.40 0.009
Hypertension 106 (91.38) 150 (90.36) 0.771
Smoking 42 (36.21) 61 (36.75) 0.926
Diabetes mellitus 6 (5.17) 17 (10.24) 0.126
Stroke 11 (9.48) 19 (11.45) 0.599
Renal insufficiency 19 (16.38) 13 (7.83) 0.026
Coronary artery disease 6 (5.17) 20 (12.05) 0.050
SBP on admission (mmhg) 151.44±29.59 152.02±27.21 0.864
DBP on admission (mmhg) 89.51±20.91 87.56±16.56 0.404
Time from onset to CTA examination (h) 95 (27.0-336.0) 96 (24.0-240.0) 0.184
BMI (kg/m2) 25.15±5.20 24.59 (22.34-27.41) 0.998

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CTA: computed tomographic angiography; BMI: body mass index.

Morphological results are presented in Table 2. The rate of retrograde involvement of the aortic arch was 7.45%, with 4.96% reaching zone 1 and 1.77% reaching zone 0. In zone 0, the diameter of the true lumen in the non-thrombotic group was significantly larger than in the thrombotic group. In zones 3–9, the true lumen diameter was smaller than that in the thrombotic group. However, the diameter of the false lumen was larger in the non-thrombotic group than thrombotic group in zones 4 and 5. The central figure shows the parameters that differed between the two groups. According to binary logistic regression analysis results, true lumen diameter in zone 5 and renal insufficiency were independent predictors of false lumen thrombosis. Results are presented in Table 3.

– Morphological characteristics
Variables (mm) Non-thrombotic group (n=116) Thrombus group (n=166) p value
Vertical length of aortic dissection 351.80±101.62 345.38±92.56 0.582
Zone 0 True lumen diameter 32.44±5.62 30.80±5.24 0.014
False lumen diameter 0 (0) 0 (0) 0.007
Total aortic diameter 32.44±5.62 31.65±5.12 0.233
Zone 1 True lumen diameter 30.46±3.42 29.27±4.55 0.130
False lumen diameter 0 (0) 0 (0-0) 0.113
Total aortic diameter 30.71±3.42 29.96±4.24 0.103
Zone 2 True lumen diameter 28.34±3.16 27.59±4.49 0.123
False lumen diameter 0 (0) 0 (0) 0.081
Total aortic diameter 28.82±3.68 28.56±4.13 0.585
Zone 3 True lumen diameter 20.88±6.16 22.50±5.79 0.026
False lumen diameter 9.74±8.22 8.71±6.55 0.244
Total aortic diameter 31.65±6.78 31.80±5.83 0.841
Zone 4 True lumen diameter 16.01±7.62 19.44±7.91 0.000
False lumen diameter 19.97±11.31 16.37±10.31 0.007
Total aortic diameter 37.57±8.73 36.91±7.93 0.513
Zone 5 True lumen diameter 11.73±4.83 15.22±6.44 0.000
False lumen diameter 19.34±7.76 16.71±10.14 0.019
Total aortic diameter 32.88±6.08 32.98±7.81 0.907
Zone 6 True lumen diameter 12.19±4.56 14.81±5.56 0.000
False lumen diameter 15.39±6.62 13.89±8.19 0.472
Total aortic diameter 29.53±4.74 29.89±6.01 0.598
Zone 7 True lumen diameter 12.33±5.15 14.52±5.50 0.001
False lumen diameter 13.91±7.19 12.20±7.63 0.060
Total aortic diameter 27.87±4.75 27.76±5.40 0.866
Zone 8 True lumen diameter 12.39±5.11 13.81±5.11 0.022
False lumen diameter 11.68±6.98 10.14±7.36 0.077
Total aortic diameter 25.39±5.25 25.16±5.60 0.724
Zone 9 True lumen diameter 11.43±4.78 13.07±4.67 0.004
False lumen diameter 10.28±7.00 8.60±7.38 0.056
Total aortic diameter 23.23±4.89 22.69±5.30 0.386
Zone 10 True lumen diameter 12.11±5.26 12.98±5.10 0.169
False lumen diameter 8.18±7.93 5.44 (0-11.06) 0.378
Total aortic diameter 21.53±6.49 21.01±8.27 0.560
Zone 11 (left) True lumen diameter 10.10±3.62 9.93±3.17 0.685
False lumen diameter 0 (0-4.05) 0 (0-2.03) 0.712
Total aortic diameter 12.86±3.72 12.51±4.07 0.446
Zone 11 (right) True lumen diameter 10.29±3.90 10.43±3.22 0.748
False lumen diameter 0 (0-5.15) 0 (0) 0.335
Total aortic diameter 13.61±4.48 12.93±4.50 0.218

OR: odds ratio; CI: confidence interval.

– Binary logistic regression analysis
Variables B Wald p value OR(95% CI)
Age 0.008 0.370 0.543 1.008 (0.982-1.035)
Coronary artery disease -0.792 2.114 0.146 0.453 (0.156-1.317)
Renal insufficiency 0.874 4.242 0.039 2.397 (1.043-5.508)
True lumen diameter in zone 0 -0.049 2.672 0.102 0.952 (0.898-1.010)
False lumen diameter in zone 0 2.580 0.000 0.998 13.202 (0.000)
True lumen diameter in zone 3 -0.010 0.110 0.740 0.990 (0.935-1.049)
True lumen diameter in zone 4 0.017 0.336 0.562 1.017(0.960-1.078)
False lumen diameter in zone 4 -0.006 0.098 0.754 0.994 (0.957-1.033)
True lumen diameter in zone 5 0.102 6.676 0.010 1.108 (1.025-1.197)
False lumen diameter in zone 5 0.025 1.371 0.242 1.025 (0.983-1.069)
True lumen diameter in zone 6 0.022 0.218 0.640 1.023 (0.931-1.124)
True lumen diameter in zone 7 0.022 0.191 0.662 1.023 (0.925-1.131)
True lumen diameter in zone 8 -0.063 1.360 0.243 0.939 (0.845-1.044)
True lumen diameter in zone 9 0.051 1.080 0.299 1.052 (0.956-1.157)

In the thrombotic group, we also focused on the distribution of thrombus in each zone. Zone 5 was the most common site of thrombus (67.47%), followed by zone 3 (57.23%), and zone 11 was the area with the least thrombus distribution, only 3.01%. The corresponding relationship between the distribution of thrombus and the diameter of the true and false lumen diameter of the zone is shown in Figure 3.

– <italic>True and false lumen diameters and thrombus distribution in zones 0-11.</italic>

Discussion

Type B aortic dissection is defined as the primary entry tear originating from the left region of the innominate artery, including the aortic arch and descending aorta.1 The incidence was 1.6 per 100,000 per year.8 TBAD can cause mal-perfusion syndrome and aortic rupture, which can be life-threatening. The in-hospital mortality due to type B aortic dissection has been reported to be 0.3 per 100 000 per year.8 AD increases cardiovascular mortality. It has been reported that cardiovascular mortality in patients with AD is 2-3 times higher than in the general population.9

During the ten years of our study, 282 patients met our inclusion criteria, of whom 83.69% were male. This was higher than the 69.1% reported in the literature.3 This may be because there are more tobacco smokers in China than in other countries. The WHO has reported the percentage of smokers in China to be 47.6%, compared to 19% in the United States.10 In China, the number of men who smoke has been found to be 22 times higher than the number of women who smoke.11 Smoking has been found to be a high-risk factor for aortic dissection. The mechanism underlying this connection is that cigarette smoke extract causes vascular smooth muscle cell death by inducing ferroptosis.12

The term “renal insufficiency” here refers to an estimated glomerular filtration rate [eGFR] under 89 mL/min/1.73 m2. The prevalence of renal insufficiency was significantly lower in the thrombotic group than in the non-thrombotic group (7.83% vs. 16.38%, p < 0.05). This difference may occur because renal insufficiency can cause a decline in the efficiency of the circulatory system, and patients with end-stage renal disease were found to have lower white blood cell and platelet counts than patients without end-stage renal disease.13 Sakakura et al.14 also found that renal insufficiency is a predictor of long-term adverse outcomes in patients with TBAD. However, TBAD patients with renal insufficiency exhibited more atypical symptoms than their counterparts with TBAD.13 Physicians should pay more attention to patients with both renal insufficiency and aortic dissection.

To assess the relationship between aortic diameter and false lumen thrombosis, we measured true lumen diameter, false lumen diameter, and total aortic diameter at the beginning of each zone. In zones 3–9, the true lumen diameter of the thrombotic group was larger than that of the non-thrombotic group. In addition, the true lumen diameter is larger than the false lumen diameter, which is more common in the thrombotic group. We speculated that when the diameter of the true lumen was larger than the diameter of the false lumen, conditions would favor thrombosis in the false lumen. However, when the diameter of the true lumen was smaller than that of the false lumen, the false lumen would be more likely to be in a patency state. This result coincides with previous research. Matsushita et al.15 showed that it was more common for the false lumen to be larger than the true lumen in patients with a patent false lumen and that it could be a predictor of major aortic-related adverse events. Major aortic-related adverse events include aortic-related death, late aortic dissection surgery, and rapid false lumen enlargement. Many factors have been found to be related to the state of the false lumen, and regular monitoring may have beneficial effects on prognosis.16

Current guidelines recommend optimal medical therapy (OMT) for heart rate and hypertension control as a first-line treatment for acute uncomplicated type B aortic dissection without evidence of rupture or organ mal-perfusion.17 However, during follow-up, more than 70% of patients treated with OMT experienced negative remodeling,3 and 26.2% of patients required reintervention.18 Clinicians favor TEVAR because it outperforms OMT in improving the remodeling of aortic dissection.4 The main mechanism underlying TEVAR-induced positive remodeling in dissecting lesions is the induction of changes in the hemodynamics of true and false lumens. After stent-graft implantation, while mechanically dilating the true lumen, the false lumen is compressed, which can improve blood perfusion and increase the pressure in the true lumen. However, once the primary tear was covered, the blood flow and velocity into the false lumen would be reduced, resulting in changes to blood flow characteristics in the false lumen and therefore contributing to the formation of thrombus in the false lumen.19 However, there are limitations to the use of TEVAR for dissection involving important branch vessels, so newer techniques and devices need to be developed.

Limitations

The present paper has several limitations. This is a single-center retrospective study with limited sample size; long-term, large-sample prospective studies would better reveal the prognosis of type B aortic dissection. Many morphological factors affect the state of the false lumen, so more morphological features should be analyzed. We also took measurements based on CTA images, so the quality of the CTA images may affect the accuracy of the measurements.

 Conclusions

In this study, we found that the incidence of thrombotic false lumen was higher in older patients with normal renal function than in patients who were younger or had compromised kidney function. The diameter of the true lumen of the descending aorta was related to the thrombosis in the false lumen.

 Acknowledgments

This study was sponsored by the National Nature Science Foundation of China (NO.81960091).

Sources of funding

This study was partially funded by The National Nature Science Foundation of China (Number 81960091).