O bipedalismo da espécie humana é um marco evolutivo e tem motivado extensas pesquisas nas áreas fisiológica e antropológica.
Embora a força gravitacional (+Gz), atuando a uma velocidade média de 9,8 m/s
Nesta edição, Oliveira et al.,
Recentemente, observou-se uma diminuição do uso do teste de inclinação (TI) na investigação de síncope. Alguns autores chegaram a argumentar que o TI para investigação de síncope deveria ser abolido devido à possibilidade de não estabelecer uma causa explícita de síncope; ter muitos falsos positivos e nunca desempenham um papel na orientação do tratamento.
Embora o TI ao longo do tempo ser utilizado na estratificação diagnóstica mais relacionada a subgrupos específicos de pacientes com história de síncope, persiste como método diagnóstico seguro, de baixo custo, reprodutível e de baixo risco para investigação da resposta ao estresse gravitacional e para estudar a fisiopatologia relacionada à síncope e outras patologias relacionadas ao desajuste ao estresse ortostático.
Essa observação é corroborada pelo presente estudo, onde uma abordagem clínica integrada, utilizando a história clínica, o escore de Calgary e o teste de inclinação, possibilitou o diagnóstico etiológico na grande maioria dos pacientes, evitando assim exames desnecessários.
Alguns aspectos se destacam neste estudo.
O primeiro foi que diversas variáveis clínicas e os escores de Calgary não permitiam predizer a resposta ao TI.
No entanto, esse achado é consistente com a literatura.
Sabe-se que o reflexo induzido pelo TI pode não ser idêntico aos ataques espontâneos, sendo as bradiarritmias as mais frequentes.
Outro ponto importante a ser discutido é a utilização do acesso IV e sua possível interferência na análise da variabilidade RR e a alta incidência da necessidade de manobras farmacológicas para estabilização clínica dos pacientes.
A utilização do acesso IV seria uma “peça” inadequada que interfere na análise fisiopatológica da síncope vasovagal?
A síncope vasovagal é uma reação complexa e, além da idade, grande parte da variação de resposta entre os indivíduos também pode ser provocada por estímulos nocivos e estar relacionada a métodos de estudo como a punção venosa.
Stevens, em 1966 demonstrou que a instrumentação e sua ansiedade associada aumentavam consideravelmente a probabilidade de uma reação hipotensiva. Essa observação foi consistente com estudos humanos anteriores mostrando vasodilatação nos músculos esqueléticos durante o estresse emocional.
O acesso IV também apresentava a desvantagem de possível dor concomitante, poluindo a atmosfera autonômica do paciente.
Entre os poucos estudos na população pediátrica que foram publicados para investigar a atividade dos barorreceptores e a variabilidade RR durante o TI, a maioria não usou acesso IV ou meios farmacológicos para evitar reações cruzadas aos receptores e alterações resultantes na fisiologia normal do reflexo barorreceptor.
Fato que chama a atenção no estudo de Oliveira et al.
A segurança do TI em crianças é provavelmente a maior preocupação. A maioria dos eventos adversos do TI em pacientes com coração estruturalmente normal está relacionada ao teste sensibilizado com isoproterenol.
A hipotensão induzida pelo TI geralmente é autolimitada e se recupera 1 minuto após a inclinação para trás. No entanto, Wieling et al. relataram sete casos adultos com hipotensão prolongada pós-síncope (HPPS).
Os sinais e sintomas prodrômicos são mais frequentemente experimentados em indivíduos jovens quando a síncope vasovagal espontânea secundária à emoção de estresse medo-dor é iminente. Isso indica um controle autonômico mais robusto.16
Durante a HPPS, o barorreflexo arterial está com a função deprimida e a FC e a PA persistentemente baixas e inapropriadas são consistentes com a supressão sustentada dos mecanismos excitatórios. Esses pacientes podem ser incapazes de ativar as vias simpáticas centrais para superar a atividade vagal exagerada.
Nossa hipótese é que esse aspecto esteja envolvido no número significativo de HPPS relatados neste artigo.
É relatada maior ativação simpática na posição supina no sexo masculino, no grupo com TI positivo, ao contrário da ausência de diferença entre os sexos durante a ortostase.Os autores enfatizam a diferença temporal entre a puberdade e o sexos, o que pode afetar as diferentes respostas autonômicas observadas.
Seria possível acrescentar mais duas variáveis que poderiam contribuir para esse achado: o índice de massa corporal (IMC) e, principalmente, a altura dos pacientes.
O IMC é um marcador preciso de aumento do risco cardiovascular, mas também está relacionado à intolerância ortostática. O IMC de pacientes com síndrome de taquicardia ortostática postural com baixo volume sanguíneo foi significativamente menor do que o de pacientes com volume sanguíneo normal. Isso sugere que o IMC está relacionado ao volume sanguíneo.17
Por outro lado, a síncope vasovagal ocorre mais comumente em indivíduos mais altos, o que se justifica pela importância da altura (h) no estresse gravitacional.
A direção do campo gravitacional da Terra perto da superfície é vertical, e a distância r é igual à altura do sistema: Ugr=gz x h. Isso explica porque o efeito da gravidade é significativo apenas na postura ortostática. Na postura horizontal, a altura do corpo humano, h, é muito pequena, tornando Ugr insignificante, mas aumenta muito durante a ortostase.
Recentemente, Elias Neto et al. demonstraram que a velocidade de onda de pulso (VOP) de indivíduos jovens após a ortostase apresentou valores semelhantes aos encontrados em idosos na posição dorsal, corroborando o papel do aumento da VOP com o aumento do componente retrógrado da onda de pulso na adaptação do indivíduo à posição ortostática.18
Como o comprimento aórtico está relacionado com a altura corporal, a onda de reflexão arterial ocorre mais tardiamente em indivíduos mais altos. Não seria incongruente supor que, em indivíduos jovens, principalmente do sexo feminino, aqueles que apresentam níveis basais de pressão arterial mais baixos, a presença de uma aorta mais alongada poderia interferir no retorno do componente refletido às porções aórticas proximais de forma otimizada, o que poderia resultar na ativação de reflexos relacionados à gênese da síncope (por exemplo, o reflexo de Bezold-Jarisch).18
Assim, é possível considerar que a análise da influência da complacência aórtica sobre o barorreflexo pode permitir maior elucidação da adaptação à ortostase e da fisiopatologia da síncope neuromediada.
Vários mecanismos reguladores ocorrem instantaneamente em resposta aos efeitos da gravidade. O sistema regulador neural medeia o ajuste inicial à ortostase. Entretanto, a incorporação de parâmetros físicos e dinâmicos vasculares, particularmente das grandes artérias, provavelmente decorrentes da evolução da espécie humana frente ao estresse gravitacional, pode contribuir com peças importantes para o melhor entendimento da fisiopatologia da síncope vasovagal, particularmente na população jovem que se encontra em transição hormonal/estrutural adaptativa.
The bipedalism of the human species is an evolutionary milestone and has motivated extensive research in the physiological and anthropological areas.
Although the gravitational force (+Gz), acting at a mean velocity of 9.8 m/s
In this edition, Oliveira et al.
Recently, a decrease in the use of head-up tilt test (HUTT) in the investigation of syncope has been observed. Some authors have even argued that HUTT for the workup of syncope should be abolished due to the possibility that it fails to establish an explicit cause of syncope, is plagued by false positives, and never plays a role in guiding treatment.
Even though the HUTT over time has seen its use in diagnostic stratification more related to specific subgroups of patients with a history of syncope, it persists as a safe, low-cost, reproducible, and low-risk diagnostic method for investigating the response to gravitational stress and to study the pathophysiology related to syncope and other pathologies related to maladjustment to orthostatic stress.
This observation is corroborated by the present study, where an integrated clinical approach, using the clinical history, the Calgary score, and the HUTT, made it possible to make the etiological diagnosis in the vast majority of patients, thus avoiding unnecessary tests.
Some aspects stand out in this study.
The first was that several clinical variables and the Calgary scores did not allow for predicting the response to the HUTT.
Nevertheless, this finding is consistent with the literature.
It is known that Tilt-induced reflex may not be identical to spontaneous attacks, with bradyarrhythmias being the more frequent.
Another important point to discuss is the use of I.v. access and its possible interference in the analysis of RR variability and the high incidence of the need for pharmacological maneuvers for the clinical stabilization of patients.
Would using I.v. access be an inadequate “piece” that interferes with the pathophysiological analysis of vasovagal syncope?
Vasovagal syncope is a complex reaction, and, in addition to age, much of the variation between individuals may also be provoked by noxious stimuli and relate to study methods such as venipuncture.
Stevens, in 1966, demonstrated that instrumentation and its associated anxiety increased considerably the likelihood of a hypotensive reaction. This observation was consistent with earlier human studies showing vasodilation in skeletal muscles during emotional stress.
The I.v. access also had the disadvantage of possible accompanying pain, polluting the autonomic atmosphere of the patient.
Among the few studies in the pediatric population that have been published to investigate the baroreceptor activity and R-R variability during HUTT, most did not use I.v. access or pharmacologic means to avoid cross-reactions to receptors and resulting changes in the normal baroreceptor reflex physiology.
A fact that draws attention in the study by Oliveira et al.
The safety of HUTT in children is probably of the greatest concern. The majority of adverse events of HUTT for patients with normal heart structure are reportedly related to the isoproterenol challenge.
Hypotension induced by HUTT is usually self-limiting and recovers 1 minute after tilting back. However, Wieling et al. reported seven adult cases with prolonged post-faint hypotension (PPFH).
The prodromal signs and symptoms are more often experienced in young subjects when spontaneous vasovagal syncope secondary to fear-pain stress emotion is imminent. This indicates a more robust autonomic control.
During PPFH, the arterial baroreflex is unloaded, and the persistent inappropriately low HR and BP are consistent with sustained suppression of excitatory mechanisms. These patients may be unable to activate the central sympathetic pathways to overcome exaggerated vagal activity.
We hypothesize that this aspect is involved in the significant number of PPFH reported in this article.
Greater sympathetic activation in the supine position in males, in the group with positive HUTT, as opposed to the absence of difference between the sexes during orthostasis, is reported. The authors properly emphasize the temporal difference between puberty and genders, which could impact the different observed autonomic responses.
It would be possible to add two more variables that could contribute to this finding: the body mass index (BMI) and, particularly, the height of the patients.
BMI is an accurate marker of increased cardiovascular risk but is also related to orthostatic intolerance. The BMI of patients with postural orthostatic tachycardia syndrome with a low blood volume was significantly lower than that of patients with a normal blood volume. This suggests that BMI is related to blood volume.
On the other hand, vasovagal syncope occurs more commonly with taller individuals, which is justified by the importance of height (h) in gravitational stress.
The direction of the Earth’s gravitational field close to the surface is vertical, and the distance r is equal to the system height: Ugr=gz x h. That explains why the effect of gravity is significant only in the orthostatic posture. In the horizontal posture, the height of the human body, h, is too little, making Ugr negligible, but it greatly increases during orthostasis.
Recently, Elias Neto et al. demonstrated that the pulse wave velocity of young individuals after orthostasis showed values similar to those found in older people in the dorsal position, corroborating the role of increased pulse wave velocity with an increased retrograde wave in the individual’s adaptation to the orthostatic position.
As the aortic length is related to body height, the arterial reflection wave occurs later in taller individuals. It would not be incongruous to suppose that, in young individuals, especially females, those who present lower basal levels of arterial pressure, the presence of a more elongated aorta could interfere with the return of the reflected component to the proximal aortic portions in an optimized way, which could result in the activation of reflexes related to the genesis of the syncope (for instance, the Bezold-Jarisch reflex).
Thus, it is possible to consider that analyzing the influence of aortic compliance on the baroreflex can allow further elucidation of the adaptation to orthostasis and the physiopathology of neuromediated syncope.
Several regulatory mechanisms occur instantly in response to the effects of gravity. The neural regulatory system mediates the initial adjustment to orthostasis. However, the incorporation of physical and dynamic vascular parameters, particularly of the great arteries, probably arising from the evolution of the human species in the face of gravitational stress, may contribute with important pieces to a better understanding of the pathophysiology of vasovagal syncope and orthostatic hypotension, particularly in the young population who are in an adaptive hormonal/structural transition.