Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC TDZsxXGhnBp3QRcJyWJXZpp S0066-782X2023000700204 00204 10.36660/abc.20220701 Artigo Original Implante Valvar Transcateter em Pacientes com Estenose Valvar Aórtica: Uma Overview de Revisões Sistemáticas e Metanálise Incluindo Múltiplas Populações 0000-0002-3970-019X Diegoli Henrique Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de financiamento Obtenção de dados e Análise estatística Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Redação do manuscrito 1 0000-0001-9798-6977 Alves Marcia Regina Dias Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 Okumura Lucas Miyake Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 Kroll Caroline Obtenção de dados e Análise estatística Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 4 0000-0002-2059-7217 Silveira Dayane Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 Furlan Luiz Henrique Picolo Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Redação do manuscrito 5 Academia VBHC Educação e Consultoria Ltda São Paulo SP Brasil Academia VBHC Educação e Consultoria Ltda , São Paulo , SP – Brasil Edwards Lifesciences Corporation São Paulo SP Brasil Edwards Lifesciences Corporation , São Paulo , SP – Brasil Universidade de York York Reino Unido Universidade de York , York – Reino Unido Universidade da Região de Joinville Joinville SC Brasil Universidade da Região de Joinville , Joinville , SC – Brasil Unimed do Paraná Curitiba PR Brasil Unimed do Paraná , Curitiba , PR – Brasil Correspondência: Henrique Diegoli • Academia VBHC Educação e Consultoria Ltda - Rua Ministro de Godoi, 637. CEP 05015-040, São Paulo, SP - Brasil E-mail: hdiegoli@academiavbhc.org

Potencial conflito de interesse

Henrique Diegoli trabalhou como consultor remunerado para a Edwards Lifesciences.

Marcia Regina Dias Alves, Lucas Miyake Okumura e Dayane Silveira foram empregados pela Edwards Lifesciences.

 17 07 2023 06 2023 120 7 e20220701 27 09 2022 20 03 2023 10 05 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

Ensaios clínicos randomizados (ECRs) e estudos observacionais compararam a eficácia e a segurança do implante valvar transcateter (TAVR) e da substituição cirúrgica da valva aórtica (SAVR) em pacientes com estenose aórtica grave.

 Objetivos

Comparar TAVR e SAVR em pacientes com diferentes riscos cirúrgicos, características da população e diferentes válvulas protéticas transcateter.

 Métodos

Uma overview das revisões sistemáticas (RSs) foi realizada seguindo um protocolo estruturado. Os resultados foram agrupados por risco cirúrgico, características da população e diferentes válvulas. Os ECRs foram reanalisados por meio de metanálises nas RSs, e os resultados foram resumidos por meio do método GRADE. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

 Resultados

Em comparação com a SAVR, os pacientes com alto risco cirúrgico submetidos à TAVR tiveram um risco menor de ( odds ratio , intervalo de confiança de 95%, diferença absoluta de risco) fibrilação atrial (FA) (0,5, 0,29-0,86, -106/1000) e hemorragia com risco à vida (0,29, 0,2-0,42, -215/1000). Pacientes com risco cirúrgico intermediário apresentaram menor risco de FA (0,27, 0,23-0,33, -255/1.000), hemorragia com risco à vida (0,15, 0,12-0,19, -330/1.000) e insuficiência renal aguda (IRA) (0,4, 0,26-0,62, -21/1000). Pacientes com baixo risco cirúrgico tiveram menor risco de morte (0,58, 0,34-0,97, -16/1000), acidente vascular encefálico (AVE) (0,51, 0,28-0,94, -15/1000), FA (0,16, 0,12-0,2, -295/1000), hemorragia com risco à vida (0,17, 0,05-0,55, -76/1000) e IRA (0,27, 0,13-0,55, -21/1000) e tiveram maior risco de implante de marca-passo definitivo (IMD) (4,22, 1,27 -14.02, 141/1000). Os dispositivos de geração mais recente tiveram um risco menor de FA em comparação com as gerações mais antigas, e pacientes usuários de dispositivos expansíveis por balão não apresentaram riscos maiores de IMD.

 Conclusões

Este artigo apresenta evidências de que pacientes com risco cirúrgico baixo, intermediário e alto apresentam melhores desfechos quando tratados com TAVR em comparação com a SAVR.

 Substituição da Valva Aórtica Transcateter Revisão Sistemática Estenose da Válvula Aórtica Introdução e objetivo

Após instalada, a história natural da estenose aórtica grave sintomática evolui para óbito em poucos anos. 1 Nenhum tratamento farmacológico é capaz de modificar a história natural da estenose aórtica grave, mas a substituição valvar pode aumentar a sobrevida em cinco anos para mais de 70% dos casos. 2

As opções de tratamento para estenose aórtica grave são a substituição cirúrgica da valva aórtica (SAVR) ou o implante valvar transcateter (TAVR), que apresentam diferentes riscos de complicações, incluindo hemorragia, acidente vascular encefálico, necessidade de implante de marca-passo definitivo (IMD) e fibrilação atrial (FA) persistente. 3 , 4

Até o momento, ensaios clínicos randomizados (ECRs) e estudos observacionais investigaram a eficácia do TAVR em comparação com a SAVR em pacientes com estenose aórtica grave. No entanto, o corpo de evidências nunca foi resumido em uma visão geral que incluísse grupos populacionais e perfis de risco específicos, além de diferentes válvulas transcateter.

Esta overview das revisões sistemáticas (RSs) resume a RS publicada sobre a eficácia e segurança do TAVR em comparação com a SAVR, facilitando a tomada de decisão ao escolher entre TAVR e SAVR ou entre dispositivos TAVR. Este artigo descreve e compara as evidências que comparam TAVR e SAVR em pacientes com estenose aórtica grave, avaliando a consistência dos achados em diferentes populações, categorias de risco e válvulas protéticas transcateter. Este estudo visa responder qual opção apresenta a melhor taxa de mortalidade e outros desfechos em diferentes grupos de população.

 Métodos

Uma overview de RS foi realizada de acordo com os métodos descritos no Manual Cochrane de Revisões Sistemáticas. 5 A revisão sistemática foi concluída seguindo as Diretrizes Brasileiras sobre Revisões Sistemáticas. 6 O relato dos achados seguiu os critérios estabelecidos pelo PRISMA. 7

A identificação dos artigos e os critérios de exclusão seguiram um protocolo estruturado com três revisores seguindo os mesmos critérios de inclusão e exclusão dos artigos. O presente trabalho inclui estudos envolvendo pacientes com estenose valvar grave que necessitam de um procedimento de substituição valvar, excluindo pacientes inoperáveis, e comparando o TAVR (ou um modelo de válvula específico) com SAVR (ou outro modelo de válvula). Os desfechos em um ano foram mortalidade geral, acidente vascular encefálico, implante de marca-passo definitivo, classificação NYHA ≥2 e os desfechos em 30 dias foram hemorragia com risco à vida e insuficiência renal aguda. Na ausência de dados de um ano, desfechos de 30 dias foram coletados. O estudo consistiu em uma revisão sistemática que incluiu ensaios clínicos randomizados ou estudos observacionais com correspondência de escore de propensão.

Para fins de triagem dos artigos, os registros bibliográficos foram compilados no Mendeley Desktop (versão 1.19.8). Após a exclusão das duplicatas, os títulos e resumos dos artigos foram analisados por dois revisores independentes. Todos os artigos incluídos nesta fase por pelo menos um revisor foram lidos na íntegra por dois revisores. As discrepâncias nesta fase foram resolvidas por meio de discussões entre os revisores. Utilizou-se o Microsoft Excel 365 para registrar a extração dos dados. A extração dos resultados da metanálise foi realizada por um revisor e verificada por um segundo revisor. Quando disponível, as diferenças de subgrupo foram extraídas.

Descrição dos achados das RSs

Os resultados foram descritos de acordo com o grupo populacional de pacientes. Os resultados foram descritos conforme relatado nas revisões originais, incluindo intervalos de confiança, número de estudos primários, participantes e, quando disponíveis, características da população.

A qualidade metodológica das RSs foi avaliada por dois revisores independentes usando a escala AMSTAR-2. 8 Os itens 4 (uso de estratégia de busca abrangente) e 9 (uso de técnica satisfatória para avaliar o risco de viés de estudos individuais) foram considerados críticos.

 Metanálises de ECRs

Independentemente do perfil de risco cirúrgico do paciente, os dados primários de todos os ECRs que comparam os desfechos de TAVR e SAVR foram reanalisados em metanálises por meio do software Review Manager 5.4.1 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014). O nível de significância estatística adotado foi de 5%, sendo medido o efeito do odds ratio com intervalo de confiança de 95% (IC de 95%) e modelo de efeitos aleatórios, que fornecem intervalos de confiança mais amplos, considerando a incerteza associada à heterogeneidade, o que torna os resultados mais generalizáveis. A metanálise foi realizada pelo método de Mantel-Haenszel. O cálculo de I 2 foi utilizado para avaliar a heterogeneidade estatística. A ferramenta RoB-2 foi aplicada a cada ECR para avaliar o risco de viés nos estudos primários. 9 O viés de publicação não foi avaliado devido ao pequeno número de estudos incluídos em cada comparação.

Os resultados foram apresentados em tabelas de resumo com uma avaliação da qualidade da evidência usando o método GRADE. 10 O método GRADE usa cinco itens: risco de viés, inconsistência, caráter indireto, imprecisão e viés de publicação. O nível de evidência inicia alto para cada desfecho e é reduzido na presença de risco de fraqueza dos achados devido a um dos cinco itens.

 Resultados

A pesquisa de literatura resultou em 1.005 registros, dos quais 990 permaneceram após a exclusão das duplicatas ( Figura 1 ). Após a leitura dos títulos e resumos, 812 artigos foram excluídos, resultando em 178 selecionados para leitura completa e, com base nos critérios de seleção, 60 RSs foram incluídas para revisão. A avaliação da qualidade indicou que 19 (31,7%) RSs foram classificadas como de qualidade moderada, 28 (46,7%) de qualidade baixa e 13 (21,7%) de qualidade criticamente baixa ( Tabela Suplementar 1 ).

– Fluxograma PRISMA do processo de seleção de estudos. TAVR: implante valvar transcateter; ECRs: ensaios clínicos randomizados.

As RSs incluídas foram 60 artigos científicos que relataram achados de estudos primários, dos quais sete eram ECRs e 40 eram estudos observacionais com correspondência de escore de propensão (PSM, ou Propensity Score Matching ). Os dados dos sete ECRs foram incorporados a metanálises para resumir os desfechos por grupo de risco, 11 - 17 enquanto os resultados diretos das RSs, que incluíam informações de estudos observacionais e ECRs, foram usados para criar resumos narrativos para os demais grupos populacionais. Uma alta qualidade metodológica foi observada nos ECRs, com especificações disponíveis na Tabela Suplementar 2 .

Grupos populacionais classificados por risco cirúrgico: metanálise de sete ECRs Pacientes com alto risco cirúrgico

As RSs que comparam pacientes de alto risco foram baseadas nos ECRs PARTNER A (2011) 11 e US CoreValve High Risk (2014), 12 que usaram as válvulas Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EUA) e CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA), respectivamente. Algumas RSs incluíram o estudo STACCATO, mas este estudo não resumiu seus dados, pois foi interrompido prematuramente devido a complicações e à inclusão de apenas 70 pacientes. 18 Esses estudos incluíram pacientes com uma chance estimada de morte ou complicações irreversíveis maior que 15% dentro de 30 dias após a cirurgia, tendo como referência o escore da STS. O escore da STS não contempla todas as variáveis que podem ser utilizadas para calcular o risco cirúrgico; portanto, a determinação final de alto risco cirúrgico é feita pelos cirurgiões de cada centro de estudo. O escore STS médio foi de 11,8% (PARTNER A) e 7,3% (US Core Valve High Risk).

A Tabela 1 resume os resultados da metanálise de estudos primários e síntese de evidências usando o método GRADE, que mostram uma redução no risco de FA persistente e hemorragia com risco à vida para pacientes tratados com TAVR. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada em outros desfechos ( Figura Central ).

– Síntese dos resultados: pacientes com alto risco cirúrgico
Desfechos Participantes (estudos) Qualidade da evidência (GRADE) Efeito relativo (IC de 95%) Efeito absoluto
Mortalidade (1 ano) 1381 * † Moderado ‡ OR de 0,9 (0,7-1,17) 18 a menos a cada 1000 (55 a menos a 28 a mais)
AVE (1 ano) 1262 * † Baixo ‡ § OR de 1,06 (0,3-3,7) 5 a menos a cada 1000 (59 a menos a 173 a mais)
FA (1 ano) 1446 * † Moderado ‡ OR de 0,5 (0,29-0,86) 106 a menos para cada 1000 (27 a 160)
Implante de marca-passo definitivo (1 ano) 1446 * † Moderado ‡ OR de 1,78 (0,94-3,37) 52 a menos a cada 1000 (34 a menos a 119 a mais)
NYHA >=2 (1 ano) 669 * Baixo ‡ // OR de 0,85 (0,62-1,15) 40 a menos a cada 1000 (119 a menos a 34 a mais)
Hemorragia com risco à vida (30 dias) 747 * Moderado // OR de 0,29 (0,2-0,42) 215 a menos para cada 1000 (166 a 253)
Insuficiência renal aguda (30 dias) 1446 * † Muito baixo ‡ // ¶ OR de 0,57 (0,2-1,61) 39 a menos a cada 1000 (75 a menos a 50 a mais)

AVE: acidente vascular cerebral; FA: fibrilação atrial; NYHA: New York Heart Association. * US CoreValve High Risk 2014. † PARTNER 2011. ‡ Inexatidão devido ao grande intervalo de confiança e/ou nenhum efeito do tratamento. § Inconsistência, uma vez que houve redução do risco de acidente vascular encefálico no estudo US CoreValve High Risk, sem diferença estatisticamente significativa no estudo PARTNER A. Heterogeneidade inexplicável entre os estudos identificados (I2 87%, valor de p [p = 0,006]). // Limitações metodológicas, uma vez que não é possível excluir o viés de medição pela impossibilidade de obter pacientes e equipes de caráter cego. A avaliação funcional e a gravidade da hemorragia foram consideradas desfechos não objetivos e, portanto, o nível de evidência foi reduzido. ¶ Inconsistência, uma vez que houve redução do risco de insuficiência renal aguda no estudo US CoreValve High Risk, sem diferença estatisticamente significativa no estudo PARTNER A. Heterogeneidade inexplicável entre os estudos identificados (I2 80%, valor de p [p = 0,02]).

: Implante Valvar Transcateter em Pacientes com Estenose Valvar Aórtica: Uma Overview de Revisões Sistemáticas e Metanálise Incluindo Múltiplas Populações Resumo das conclusões do estudo entre grupos de risco. A: Alto risco cirúrgico; B: Risco cirúrgico intermediário; C: Baixo risco cirúrgico. NYHA: New York Heart Association.

Pacientes com risco cirúrgico intermediário

Os ECRs que incluíram pacientes com risco cirúrgico intermediário foram o PARTNER IIA, 14 que utilizou a válvula Sapien XT, e o SURTAVI, 15 que utilizou as válvulas CoreValve (84%) e Evolut R (16%). O risco médio de morte em 30 dias dos pacientes incluídos no estudo, calculado pelo escore STS, foi de 5,8% e 4,4%, respectivamente.

Conforme observado na população de alto risco cirúrgico, houve uma redução substancial no risco de FA e hemorragia com risco à vida, conforme mostrado na Tabela 2 . Uma redução no risco de IRA também foi observada. Não houve diferença significativa no risco de IMD. Essa análise foi inconsistente, uma vez que o estudo SURTAVI indicou um aumento substancial no risco (OR de 4,3), e o estudo Partner IIA não indicou uma diferença estatisticamente significativa (I 2 = 97%, p < 0,0001).

– Síntese dos resultados: pacientes com risco cirúrgico intermediário
Desfechos Participantes (estudos) Qualidade da evidência (GRADE) Efeito relativo (IC de 95%) Efeito absoluto
Mortalidade (1 ano) 3222 * † Alta OR de 1 (0,79-1,25) Nenhuma diferença (-22 a +26 a cada 1000)
AVE (1 ano) 3707 * † Moderado ‡ OR de 0,89 (0,69-1,16) 8 a menos para cada 1000 (-22 a +11)
FA (1 ano) 3692 * † Alta OR de 0,27 (0,23-0,33) 255 a menos para cada 1000 (234 a 269)
Implante de marca-passo definitivo (1 ano) 3692 * † Baixo ‡ § OR de 2,26 (0,63-8,03) 87 a mais para cada 1000 (-29 a +338)
NYHA >=2 (1 ano) 1120 * Baixo ‡ // OR de 0,91 (0,7-1,17) 20 a menos para cada 1000 (-71 a +35)
Hemorragia com risco à vida (30 dias) 2032 † Moderado // OR de 0,15 (0,12-0,19) 330 a menos para cada 1000 (306 a 349)
Insuficiência renal aguda (30 dias) 3692 * † Moderado // OR de 0,4 (0,26-0,62) 21 a menos a cada 1000 (13 a 27)

AVE: acidente vascular cerebral; FA: fibrilação atrial; NYHA: New York Heart Association. * SURTAVI 2017; † PARTNER 2 2016; ‡ Inexatidão devido ao grande intervalo de confiança e/ou nenhum efeito do tratamento; § Inconsistência, pois não houve risco aumentado de implante de marca-passo definitivo com TAVR no estudo PARTNER 2, mas houve um aumento substancial do risco no estudo SURTAVI. Heterogeneidade significativa identificada (I2 97%, valor p [p < 0,0001]). // Limitações metodológicas, uma vez que não é possível excluir o viés de medição pela impossibilidade de obter pacientes e equipes de caráter cego. A avaliação funcional e a gravidade da hemorragia foram consideradas desfechos não objetivos e, portanto, o nível de evidência foi reduzido.

 Pacientes com baixo risco cirúrgico

Os ECRs que compararam TAVR e SAVR em pacientes com baixo risco cirúrgico foram o PARTNER III, 16 usando a válvula Sapien 3, o Evolut Low Risk, 17 usando CoreValve (3,6%), Evolut R (74,1%) e Evolut Pro (22,3%) e o NOTION, 18 usando CoreValve. Os escores STS tiveram uma média de 1,9%, 1,9% e 3%, respectivamente.

A Tabela 3 indica os achados da metanálise e a avaliação de qualidade usando o sistema GRADE. O risco de morte, acidente vascular encefálico, FA, hemorragia com risco à vida e IRA diminuiu significativamente no grupo TAVR. Houve aumento do risco de IMD, mas com importante grau de heterogeneidade (I 2 90%, p = 0,02), uma vez que houve aumento significativo do risco no estudo PARTNER III, mas foi observado aumento significativo nos estudos Evolut Low Risk e NOTION.

– Síntese dos resultados: pacientes com baixo risco cirúrgico
Desfechos Participantes (estudos) Qualidade da evidência (GRADE) Efeito relativo (IC de 95%) Efeito absoluto
Mortalidade (1 ano) 2014 * † ‡ Moderado § OR de 0,58 (0,34-0,97) 16 a menos para cada 1000 (1 a 26)
AVE (1 ano) 2014 * † ‡ Moderado § OR de 0,51 (0,28-0,94) 15 a menos para cada 1000 (2 a 22)
FA (1 ano) 2014 * † ‡ Alta OR de 0,16 (0,12-0,2) 295 a menos para cada 1000 (275 a 316)
Implante de marca-passo definitivo (1 ano) 2014 * † ‡ Baixo § // OR de 4,22 (1,27-14,02) 141 a mais para cada 1000 (14 a 391)
NYHA >=2 (1 ano) 1909 * † ‡ Baixo § # OR de 1,31 (0,93-1,85) 55 a mais para cada 1000 (-10 a 107)
Hemorragia com risco à vida (30 dias) 2353 * † Baixo § # OR de 0,17 (0,05-0,55) 76 a menos a cada 1000 (40 a 88)
Insuficiência renal aguda (30 dias) 2633 * † ‡ Baixo § # OR de 0,27 (0,13-0,55) 21 a menos a cada 1000 (13 a 25)

AVE: acidente vascular cerebral; FA: fibrilação atrial; NYHA: New York Heart Association. * PARTNER 3. † Evolut Low Risk. ‡ NOTION. § Imprecisão devido ao grande intervalo de confiança e/ou nenhum efeito do tratamento. // Inconsistência, pois o PARTNER 3 não apresentou risco aumentado de implante de marca-passo definitivo com TAVR, mas o Evolut Low Risk e o Notion, sim. Heterogeneidade inexplicável entre os estudos (I2 90%, valor de p [p = 0,02]). ¶ Inconsistência devido à amplitude do intervalo de confiança. # Limitações metodológicas: como é impossível obter pacientes e equipes de caráter cego, o viés de medição não pode ser eliminado. A avaliação funcional e a gravidade da hemorragia foram consideradas desfechos não objetivos e, portanto, o nível de evidência foi reduzido.

 Outros grupos populacionais: visão geral das revisões sistemáticas Diferenças entre sexos

Duas metanálises compararam as diferenças de sexo nos desfechos de TAVR e SAVR, com níveis de confiança moderados na escala AMSTAR-2 ( Tabela Suplementar 3 ). 19 , 20 Os estudos identificaram que o TAVR em mulheres estava associado a uma redução no risco de morte e IRA, mas não em homens. No entanto, o TAVR aumentou significativamente o risco de IMD em homens, mas não em mulheres. 20

 Cirurgia cardíaca prévia

Latif et al., 2021 (nível de confiança moderado), 21 compararam TAVR e SAVR em pacientes com cirurgia cardíaca prévia ( tabela Suplementar 3 ). Os resultados não mostraram diferenças significativas no risco de morte ou IRA, mas o TAVR reduziu significativamente o risco de acidente vascular encefálico e hemorragia grave.

 Diferentes válvulas protéticas transcateter

Zhang et al., 2020 (nível de confiança moderado), 22 comparam os desfechos de TAVR e SAVR em diversos subgrupos, incluindo gerações mais antigas em comparação com gerações novas e dispositivos de expansão de balão em comparação com dispositivos autoexpansíveis, incluindo sete ECRs (7.771 pacientes). Em comparação com as gerações mais antigas, as gerações mais novas não reduziram o risco de morte, acidente vascular encefálico ou IRA, mas reduziram o risco de FA e IMD ( tabela Suplementar 3 ). 22 Além disso, Zhang et al., 2020 , 22 compararam os desfechos entre sistemas expansíveis por balão e aqueles autoexpansíveis. Os dispositivos expansíveis por balão demonstraram riscos significativamente reduzidos de IMD e hemorragia grave em 30 dias, enquanto os dispositivos autoexpansíveis apresentaram menor incidência de IRA.

Gozdek et al., 2020 (baixo nível de confiança), 23 comparou as diferenças de desfechos entre o sistema autoexpansível ACURATE neo (Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, EUA) e o sistema expansível por balão SAPIEN 3, em um ECR e cinco estudos observacionais com PSM, incluindo 2.818 participantes. O risco de morte em 30 dias foi maior em pacientes usando o ACURATE neo em comparação com o SAPIEN 3 ( Tabela Suplementar 3 ), consistente com a falha do ECR SCOPE I em comprovar a não inferioridade do ACURATE neo em relação ao SAPIEN 3. Embora o ECR SCOPE I não tenha observado diferença significativa na necessidade de IMD, a análise de estudos observacionais com PSM indicou menor necessidade no grupo que utilizou o sistema ACURATE neo.

Alperi et al., 2020 (baixo nível de confiança), 24 realizaram uma metanálise que incluiu 35 estudos observacionais com PSM ou ECRs buscando investigar o papel de múltiplos fatores na ocorrência de IMD. Na comparação entre Sapien 3 e Evolut R/PRO, envolvendo 23.965 pacientes em quatro estudos observacionais com PSM e um ECR, observou-se maior frequência de IMD com Evolut R/PRO nos estudos observacionais com PSM, com diferença estatisticamente significativa em três dos quatro estudos. No entanto, não houve diferença significativa no ECR. Na comparação entre Sapien 3 e ACURATE neo, 2.194 pacientes foram estudados em quatro estudos observacionais com PSM e um ECR. Nos estudos observacionais com PSM, houve maior frequência de IMD no grupo que utilizou o Sapien 3, entre os quais dois apresentaram diferença estatisticamente significativa, enquanto o ECR (SCOPE I) não observou diferença significativa. Apenas um estudo observacional com PSM, com 251 pacientes, comparou o IMD no sistema Evolut Pro vs. ACURATE neo, não observando diferenças significativas. Os sistemas Portico e Sapien 3 foram comparados em um estudo observacional com PSM com 177 pacientes, que também não encontrou diferenças significativas. O sistema Portico também foi comparado a um grupo de válvulas disponíveis comercialmente em um ECR de 732 pacientes, predominantemente expansível por balão, com um desfecho desfavorável para o Portico.

 Discussão

O uso de TAVR foi associado a uma redução do risco de FA persistente e hemorragia com risco à vida em pacientes em qualquer nível de risco cirúrgico. No entanto, a redução da mortalidade foi observada apenas em pacientes de baixo risco cirúrgico, não naqueles de risco cirúrgico intermediário ou alto. Além disso, pacientes submetidos a TAVR com risco cirúrgico baixo ou intermediário apresentaram menor risco de IRA. Por outro lado, o TAVR foi associado a um risco maior de IMD, mas a diferença foi estatisticamente significativa apenas nos casos de válvulas protéticas autoexpansíveis transcateter.

A diminuição na probabilidade de FA e IMD com válvulas de segunda geração provavelmente se deve a múltiplos fatores, incluindo o envolvimento de pacientes de menor risco em estudos dessas válvulas, maior proficiência das equipes cirúrgicas, aprimoramentos nas técnicas e atributos distintos de válvulas de segunda geração que permitem um implante mais preciso.

Embora tenha havido maior incidência de IMD no grupo TAVR, ela foi altamente heterogênea porque a família de estudos PARTNER com a válvula expansível por balão Sapien não apresentou aumento no risco de IMD. Em estudos comparando diferentes válvulas protéticas transcateter, as válvulas autoexpansíveis foram associadas a um risco substancialmente maior de IMD. Em comparação com o Sapien 3, as válvulas Evolut R e Portico apresentaram maior risco de IMD. A exceção foi a válvula ACURATE neo, uma válvula autoexpansível com menor risco de IMD, mas maior risco de morte.

A SAVR é uma opção terapêutica frequentemente utilizada em pacientes com estenose valvar aórtica grave, devido à sua história natural de prognóstico ruim, com óbito ocorrendo em poucos anos. 1 Os primeiros estudos para investigar a eficácia e segurança do TAVR foram realizados em pacientes inoperáveis, mostrando uma redução significativa da mortalidade quando comparada ao tratamento médico, 25 assim como em pacientes de alto risco cirúrgico, nos quais o TAVR apresentou um risco de morte semelhante à SAVR. 26 , 27 Como observado neste estudo, os ECRs mais recentes apresentam fortes evidências da segurança e eficácia do procedimento. Três fatores podem explicar os melhores desfechos em perfis de risco mais baixos: diferentes gerações de válvulas foram usadas em múltiplos estudos pivotais; acesso menos invasivo utilizado em estudos mais recentes (transfemoral em vez de transapical); melhorias da experiência das equipes, imagens e outros fatores nos últimos anos.

As evidências sugerem um benefício absoluto substancial em pacientes de risco cirúrgico intermediário e baixo, ainda maior do que aquele identificado em pacientes de alto risco cirúrgico. Sendo assim, os achados são de grande importância para informar uma atualização sobre as recomendações dos órgãos de saúde sobre a ampliação do acesso ao procedimento no Brasil e em outros países.

Atualmente, o TAVR é recomendado apenas para pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 28 No sistema público de saúde do Brasil, o TAVR é recomendado para pacientes inoperáveis. 29

Em contraste, outras diretrizes recomendam o uso mais amplo do TAVR, como aquelas da American Heart Association e do American College of Cardiology (tratamento de preferência para pacientes acima de 80 anos), 3 Diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) e a European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (TAVR recomendado para pacientes com idade superior a 75 anos ou com alto risco cirúrgico). 30 As Diretrizes para Valvopatia da Sociedade Brasileira de Cardiologia sugerem o TAVR como a opção preferencial para pacientes acima de 70 anos, independentemente do risco cirúrgico, mas a SAVR pode ser preferível para perfis de risco baixo e intermediário, de acordo com uma decisão da equipe. 4

Futuras comparações entre TAVR e SAVR também devem considerar a redução significativa do risco de FA, condição que, na maioria das vezes, requer anticoagulação de longo prazo associada a altos custos com medicamentos, exames de sangue e consultas médicas. A redução da incidência de acidentes vasculares encefálicos também impacta positivamente os custos com internações hospitalares e o acompanhamento a longo prazo. Da mesma forma, reduzir a incidência de hemorragia com risco à vida diminui os custos hospitalares relacionados ao procedimento.

Pontos fortes e limitações

Esta é a primeira overview de revisões sistemáticas que investiga o TAVR em comparação com a SAVR, incluindo grupos específicos de população e diferentes válvulas protéticas transcateter de TAVR, totalizando 60 RSs na análise final. Essa abordagem permite uma visão abrangente das evidências científicas disponíveis sobre o procedimento, oferecendo um resumo das informações necessárias aos profissionais de saúde e gestores de saúde pública para a tomada de decisões.

O desenho do estudo é limitado pelo uso de informações de fontes secundárias (outras revisões sistemáticas), que foram reduzidas pelo resumo de evidências por meio do sistema GRADE usando artigos primários.

 Conclusões

Uma overview de 60 RSs e metanálise de sete ECRs identificou que o TAVR foi associado a desfechos significativamente melhores em comparação com a SAVR, exceto pelo risco de IMD, com evidência de qualidade moderada a baixa. Um aumento substancial do risco de IMD foi observado nas próteses autoexpansíveis, o que não ocorreu nas válvulas expansíveis por balão. Estudos mais recentes, que incluíram pacientes com riscos baixo e intermediário, demonstraram um maior benefício absoluto do TAVR, em comparação com a SAVR, do que os estudos que incluíram pacientes com risco mais alto. Esses achados ajudam a informar as autoridades sobre a expansão da indicação do TAVR, embasadas em evidências científicas sólidas e recomendações da sociedade médica.

 *Material suplementar

Para informação adicional, por favor, clique aqui

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Transcatheter Valve Replacement in Patients with Aortic Valve Stenosis: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analysis with Different Populations 0000-0002-3970-019X Diegoli Henrique Conception and design of the research and Obtaining financing Acquisition of data and Statistical analysis Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Writing of the manuscript 1 0000-0001-9798-6977 Alves Marcia Regina Dias Conception and design of the research and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 Okumura Lucas Miyake Conception and design of the research and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 Kroll Caroline Acquisition of data and Statistical analysis Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 4 0000-0002-2059-7217 Silveira Dayane Conception and design of the research and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 Furlan Luiz Henrique Picolo Conception and design of the research and Obtaining financing Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for important intellectual content Writing of the manuscript 5 Brazil Academia VBHC Educação e Consultoria Ltda, São Paulo, SP – Brazil Brazil Edwards Lifesciences Corporation, São Paulo, SP – Brazil United Kingdom Universidade de York, York – United Kingdom Brazil Universidade da Região de Joinville, Joinville, SC – Brazil Brazil Unimed do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Mailing Address: Henrique Diegoli • Academia VBHC Educação e Consultoria Ltda - Rua Ministro de Godoi, 637. Postal Code 05015-040, São Paulo, SP - Brazil E-mail: hdiegoli@academiavbhc.org

Potential conflict of interest

Henrique Diegoli served as a paid consultant for Edwards Lifesciences.

Marcia Regina Dias Alves, Lucas Miyake Okumura, and Dayane Silveira have been employed by Edwards Lifesciences.

 Abstract Background

Randomized controlled trials (RCTs) and observational studies have compared the efficacy and safety of transcatheter aortic valve replacement (TAVR) and surgical aortic valve replacement (SAVR) in patients with severe aortic stenosis.

 Objectives

Compare TAVR and SAVR in patients with different surgical risks, population characteristics, and different transcatheter prosthetic valves.

 Methods

An overview of systematic reviews (SRs) was conducted following a structured protocol. Results were grouped by surgical risk, population characteristics, and different valves. RCTs in the SRs were reanalyzed through meta-analyses, and the results were summarized using the GRADE method. The adopted level of statistical significance was 5%.

 Results

Compared to SAVR, patients with high surgical risk using TAVR had a lower risk of (odds ratio, 95% confidence interval, absolute risk difference) atrial fibrillation (AF) (0.5, 0.29-0.86, -106/1000) and life-threatening bleeding (0.29, 0.2-0.42, -215/1000). Patients with intermediate surgical risk had a lower risk of AF (0.27, 0.23-0.33, -255/1000), life-threatening bleeding (0.15, 0.12-0.19, -330/1000), and acute renal failure (ARF) (0.4, 0.26-0.62, -21/1000). Patients with low surgical risk had a lower risk of death (0.58, 0.34-0.97, -16/1000), stroke (0.51, 0.28-0.94, -15/1000), AF (0.16, 0.12-0.2, -295/1000), life-threatening bleeding (0.17, 0.05-0.55, -76/1000), and ARF (0.27, 0.13-0.55, -21/1000), and had a higher risk of permanent pacemaker implantation (PPI) (4.22, 1.27-14.02, 141/1000). Newer generation devices had a lower risk of AF than older generations, and patients using balloon-expandable devices did not experience higher risks of PPI.

 Conclusions

This paper provides evidence that patients at low, intermediate, and high surgical risks have better outcomes when treated with TAVR compared with SAVR.

 Transcatheter Aortic Valve Replacement Systematic Review Aortic Valve Stenosis Introduction and objective

Once installed, the natural history of symptomatic severe aortic stenosis is to evolve to death within a few years.1 No drugs can modify the natural history of severe aortic stenosis, but valve replacement can increase five-year survival to above 70%.2

The treatment options for severe aortic stenosis are surgical aortic valve replacement (SAVR) or transcatheter aortic valve replacement (TAVR), which have different risks of complications such as hemorrhage, stroke, need for permanent pacemaker implantation (PPI), and persistent atrial fibrillation (AF).3 , 4

To date, randomized clinical trials (RCTs) and observational studies have investigated the effectiveness of TAVR compared with SAVR for patients with severe aortic stenosis. However, the body of evidence has never been summarized in an overview that included specific population groups, risk profiles, and different transcatheter valves.

This overview of systematic reviews summarizes the published SR on the effectiveness and safety of TAVR compared to SAVR, facilitating decision-making when choosing between TAVR and SAVR or between TAVR devices. This paper describes and compares the evidence comparing TAVR and SAVR in patients with severe aortic stenosis, evaluating the consistency of findings in different populations, risk categories, and transcatheter prosthetic valves. This study aims to answer which option has the best mortality rate and other outcomes in different population groups.

 Methods

An overview of SR was performed according to the methods described in the Cochrane Handbook of Systematic Reviews.5 The systematic review was completed following the Brazilian Guidelines on Systematic Reviews.6 The report of the findings followed the criteria set out by PRISMA.7

The identification of papers and exclusion criteria followed a structured protocol with three reviewers following the same criteria for the inclusion and exclusion of papers. The present paper includes studies involving patients with severe valve stenosis needing a valve replacement procedure, excludes inoperable patients, and compares TAVR (or a specific valve model) with SAVR (or another valve model). One-year outcomes were overall mortality, stroke, permanent pacemaker implantation, NYHA classification ≥2, and 30-day outcomes were life-threatening bleeding and acute renal failure. In the absence of one-year data, 30-day outcomes were extracted. The type of study was a systematic review that included either randomized controlled trials or observational studies with propensity score matching.

For the purpose of screening papers, bibliographic records were compiled in Mendeley Desktop (version 1.19.8). After excluding duplicates, the titles and abstracts of the papers were screened by two independent reviewers. All papers included in this phase by at least one reviewer were read in full by two reviewers. Discrepancies at this stage were settled through discussions between reviewers. Microsoft Excel 365 was used for registering the data extraction. The extraction of meta-analysis results was performed by one reviewer and verified by a second reviewer. When available, subgroup differences were extracted.

Description of findings from the SRs

The results were described according to the patient population group. Results were described as reported in the original reviews, including confidence intervals, the number of primary studies, participants, and, where available, population characteristics.

The methodological quality of SRs was assessed by two independent reviewers using the AMSTAR-2 scale.8 Items 4 (use of comprehensive search strategy) and 9 (use of satisfactory technique for assessing the risk of bias of individual studies) were considered critical.

 Meta-analyses of RCTs

Regardless of the patient’s surgical risk profile, primary data of all RCTs comparing the outcomes of TAVR and SAVR were reanalyzed in meta-analyses using the Review Manager 5.4.1 software (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014). The level of statistical significance adopted was 5%, and the odds ratio effect with a 95% confidence interval (95% CI) and random effects model were measured, which provide wider confidence intervals, taking into account the uncertainty associated with heterogeneity, which makes the results more generalizable. The meta-analysis was performed using the Mantel-Haenszel method. The I2calculation was used to assess statistical heterogeneity. The RoB-2 tool was applied to each RCT to assess the risk of bias in the primary studies.9 Publication bias was not assessed due to the small number of studies included in each comparison.

The results were presented in summary tables with an assessment of the evidence quality using the GRADE method.10 The GRADE method uses five items: risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision, and publication bias. The level of evidence starts as high for each outcome and is reduced in the presence of risk of weakness in the findings due to one of the five items.

 Results

The literature search yielded 1,005 records, 990 of which remained after duplicates were deleted ( Figure 1 ). After reading titles and abstracts, 812 papers were excluded, leaving 178 for complete text reading, after which 60 SRs remained for review based on the selection criteria. The quality assessment indicated that 19 (31.7%) SRs were classified as moderate quality, 28 (46.7%) as low quality, and 13 (21.7%) as critically-low quality ( Supplementary Table 1 ).

– PRISMA flowchart of the study selection process. TAVR: transcatheter aortic valve replacement; RCTs: Randomized controlled trials.

The SRs were 60 scientific papers reporting findings from primary studies, of which seven were RCTs, and 40 were observational studies with propensity score matching (PSM). The data from the seven RCTs were incorporated into meta-analyses to summarize outcomes by risk group,11 - 17 while the direct results of the SRs, which included information from observational studies and RCTs, were used to create narrative summaries for the remaining population groups. High methodological quality was observed in the RCTs, with specifications available in Supplementary Table 2 .

Population groups classified by surgical risk: meta-analysis of seven RCTs Patients at high surgical risk

The SRs comparing patients at high risk were based on the RCTs PARTNER A (2011)11 and US CoreValve High Risk (2014),12 which used the Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) and CoreValve valves (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), respectively. Some SRs included the STACCATO study, but this study did not summarize its data as it was stopped prematurely due to complications and the inclusion of only 70 patients.13 These studies included patients with an estimated chance of death or irreversible complications greater than 15% within 30 days after surgery, using the STS Score as a reference. The STS Score does not include all the variables that can be used to calculate the surgical risk; therefore, the final determination of high operative risk is made by surgeons at each study center. The average STS Score was 11.8% (PARTNER A) and 7.3% (US Core Valve High Risk).

Table 1 summarizes the meta-analysis results from primary studies and evidence synthesis using the GRADE method, showing a reduction in the risk of persistent AF and life-threatening bleeding for patients treated with TAVR. No statistically significant difference was observed in other outcomes ( Central Illustration ).

– Summary of the results: patients at high surgical risk
Outcomes Participants (studies) Quality of the evidence (GRADE) Relative effect (95% CI) Absolute effect
Mortality (1 year) 1381 * † Moderate ‡ OR 0.9 (0.7-1.17) 18 less per 1000 (55 less to 28 more)
Stroke (1 year) 1262 * † Low ‡ § OR 1.06 (0.3-3.7) 5 less per 1000 (59 less to 173 more)
AF (1 year) 1446 * † Moderate ‡ OR 0.5 (0.29-0.86) 106 less per 1000 (27 to 160)
Permanent pacemaker implant (1 year) 1446 * † Moderate ‡ OR 1.78 (0.94-3.37) 52 less per 1000 (34 less to 119 more)
NYHA >=2 (1 year) 669 * Low‡ // OR 0.85 (0.62-1.15) 40 less per 1000 (119 less to 34 more)
Life-threatening bleeding (30 days) 747 * Moderate // OR 0.29 (0.2-0.42) 215 less per 1000 (166 to 253)
Acute kidney failure (30 days) 1446 * † Very low ‡ // ¶ OR 0.57 (0.2-1.61) 39 less per 1000 (75 less to 50 more)

AF: atrial fibrillation; NYHA: New York Heart Association. * US CoreValve High Risk 2014. † PARTNER 2011. ‡ Inaccuracy due to large confidence interval and/or no treatment effect. § Inconsistency, as there was a reduction in the risk of stroke in the US CoreValve High Risk study, with no statistically significant difference in the PARTNER A study. Unexplained heterogeneity between studies identified (I2 87%, p-value [p = 0.006]). // Methodological limitations, as it is not possible to exclude the measurement bias due to the impossibility of obtaining blinding patients and teams. Given that the functional assessment and bleeding severity were considered non-objective outcomes, the level of evidence was reduced. ¶ Inconsistency, as there was a reduction in the risk of acute renal failure in the US CoreValve High Risk study, with no statistically significant difference in the PARTNER A study. Unexplained heterogeneity between studies identified (I2 80%, p-value [p = 0.02]).

: Transcatheter Valve Replacement in Patients with Aortic Valve Stenosis: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analysis with Different Populations Summary of the findings of the study across risk groups. A: High surgical risk; B: Intermediate surgical risk; C: Low surgical risk. NYHA: New York Heart Association.

Patients at intermediate surgical risk

The RCTs that included patients with intermediate surgical risk were PARTNER IIA,14 which used the Sapien XT valve, and SURTAVI,15 which used both the CoreValve (84%) and Evolut R (16%) valves. The average risk of death within 30 days of the patients included in the study, calculated by the STS Score, was 5.8% and 4.4%, respectively.

As observed in the high surgical-risk population, there was a substantial reduction in the risk of AF and life-threatening bleeding, as shown in Table 2 . A reduction in the risk of ARF was also observed. There was no significant difference in the risk of PP. Such an analysis was inconsistent, as the SURTAVI study indicated a substantial increase in risk (OR 4.3), and the Partner IIA study did not indicate a statistically significant difference (I2= 97%, p < 0.0001).

– Summary of the results: patients at intermediate surgical risk
Outcomes Participants (studies) Quality of the evidence (GRADE) Relative effect (95% CI) Absolute effect
Mortality (1 year) 3222 * † High OR 1 (0.79-1.25) No difference (-22 to +26 per 1000)
Stroke (1 year) 3707 * † Moderate ‡ OR 0.89 (0.69-1.16) 8 less per 1000 (-22 to +11)
AF (1 year) 3692 * † High OR 0.27 (0.23-0.33) 255 less per 1000 (234 to 269)
Permanent pacemaker implant (1 year) 3692 * † Low ‡ § OR 2.26 (0.63-8.03) 87 more per 1000 (-29 to +338)
NYHA >=2 (1 year) 1120 * Low ‡ // OR 0.91 (0.7-1.17) 20 less per 1000 (-71 to +35)
Life-threatening bleeding (30 days) 2032 † Moderate // OR 0.15 (0.12-0.19) 330 less per 1000 (306 to 349)
Acute kidney failure (30 days) 3692 * † Moderate // OR 0.4 (0.26-0.62) 21 less per 1000 (13 to 27)

FA: fibrilação atrial; NYHA: New York Heart Association. * SURTAVI 2017; † PARTNER 2 2016; ‡ Inexatidão devido ao grande intervalo de confiança e/ou nenhum efeito do tratamento; § Inconsistência, pois não houve risco aumentado de implante de marca-passo definitivo com TAVR no estudo PARTNER 2, mas houve um aumento substancial do risco no estudo SURTAVI. Heterogeneidade significativa identificada (I2 97%, valor p [p < 0,0001]). // Limitações metodológicas, uma vez que não é possível excluir o viés de medição pela impossibilidade de obter pacientes e equipes de caráter cego. A avaliação funcional e a gravidade da hemorragia foram consideradas desfechos não objetivos e, portanto, o nível de evidência foi reduzido.

 Patients at low surgical risk

The RCTs comparing TAVR and SAVR in patients with low surgical risk were PARTNER III,16 using Sapien 3, Evolut Low Risk,17 using CoreValve (3.6%), Evolut R (74.1%), and Evolut Pro (22.3%), and NOTION,18 using CoreValve. The STS Scores averaged 1.9%, 1.9%, and 3%, respectively.

Table 3 indicates the findings of the meta-analysis and quality assessment using the GRADE system. The risk of death, stroke, AF, life-threatening bleeding, and ARF significantly decreased in the TAVR group. There was an increase in the risk of PPI, but with an important degree of heterogeneity (I290%, p = 0.02) since there was no significant risk increase in the PARTNER III study, but a significant increase was observed in the Evolut Low Risk and NOTION studies.

– Summary of the results: patients at low surgical risk
Outcomes Participants (studies) Quality of the evidence (GRADE) Relative effect (95% CI) Absolute effect
Mortality (1 year) 2014 * † ‡ Moderate § OR 0.58 (0.34-0.97) 16 less per 1000 (1 to 26)
Stroke (1 year) 2014 * † ‡ Moderate § OR 0.51 (0.28-0.94) 15 less per 1000 (2 to 22)
AF (1 year) 2014 * † ‡ High OR 0.16 (0.12-0.2) 295 less per 1000 (275 to 316)
Permanent pacemaker implant (1 year) 2014 * † ‡ Low § // OR 4.22 (1.27-14.02) 141 more per 1000 (14 to 391)
NYHA >=2 (1 year) 1909 * † ‡ Low § # OR 1.31 (0.93-1.85) 55 more per 1000 (-10 to 107)
Life-threatening bleeding (30 days) 2353 * † Low § # OR 0.17 (0.05-0.55) 76 less per 1000 (40 to 88)
Acute kidney failure (30 days) 2633 * † ‡ Low § # OR 0.27 (0.13-0.55) 21 less per 1000 (13 to 25)

AF: atrial fibrillation; NYHA: New York Heart Association. * PARTNER 3. † Evolut Low Risk. ‡ NOTION. § Imprecision due to large confidence interval and/or no treatment effect. // Inconsistency, as PARTNER 3 showed no increased risk of permanent pacemaker implantation with TAVR, but Evolut Low Risk and Notion did. Unexplained heterogeneity between studies (I2 90%, p-value [p = 0.02]). ¶ Inconsistency due to the amplitude of the confidence interval. # Methodological limitations: since blinding patients and teams is impossible, measurement bias cannot be eliminated. Given that the functional assessment and bleeding severity were considered non-objective outcomes, the level of evidence was reduced.

 Other population groups: overview of systematic reviews Gender differences

Two meta-analyses compared gender differences in TAVR and SAVR outcomes, with moderate confidence levels in the AMSTAR-2 scale ( Supplementary Table 3 ).19 , 20 The studies identified that TAVR in women was associated with a reduction in the risk of death and ARF, but not in men. However, TAVR significantly increased the risk of PPI in men but not in women.20

 Previous cardiac surgery

Latif et al., 2021 (moderate confidence level),21 compared TAVR and SAVR in patients with previous cardiac surgery ( Supplementary Table 3 ). Results showed no significant differences in the risk of death or ARF, but TAVR significantly reduced the risk of stroke and major bleeding.

 Different transcatheter prosthetic valves

Zhang et al., 2020 (moderate confidence level),22 compared the outcomes of TAVR and SAVR in multiple subgroups, including older vs. newer generations and balloon-expanding vs. self-expanding devices, including seven RCTs (7,771 patients). Compared to older generations, newer generations did not reduce the risk of death, stroke, or ARF but reduced the risk of AF and PPI ( Supplementary Table 3 ).22Zhang et al., 2020 ,22 also compared outcomes between balloon-expandable and self-expanding systems. Balloon-expandable devices showed significantly reduced risks of PPI and 30-day major bleeding, while self-expanding devices had lower incidences of ARF.

Gozdek et al., 2020 (low confidence level),23 compared outcomes differences between the ACURATE neo self-expanding system (Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA) and the SAPIEN 3 balloon-expandable system, in one RCT and five observational studies with PSM, including 2,818 participants. The 30-day death risk was higher in patients using ACURATE neo compared to SAPIEN 3 ( Supplementary Table 3 ), consistent with the failure of RCT SCOPE I in proving the non-inferiority of ACURATE neo in relation to SAPIEN 3. Although the RCT SCOPE I did not observe a significant difference in the need for PPI, the analysis of observational studies with PSM indicated less need in the group that used ACURATE neo.

Alperi et al., 2020 (low confidence level),24 performed a meta-analysis that included 35 observational studies with PSM or RCTs seeking to investigate the role of various factors in the occurrence of PPI. In the comparison between Sapien 3 and Evolut R/PRO, involving 23,965 patients in four observational studies with PSM and one RCT, a higher frequency of PPI was observed with Evolut R/PRO in the observational studies with PSM, with a statistically significant difference in three of the four studies. However, there was no significant difference in the RCT. In the comparison between Sapien 3 and ACURATE neo, 2,194 patients were studied in four observational studies with PSM and one RCT. In the observational studies with PSM, there was a higher frequency of PPI in the group that used Sapien 3, among which two showed a statistically significant difference, while the RCT (SCOPE I) did not observe a significant difference. Only one observational study with PSM with 251 patients compared PPI in Evolut Pro vs. ACURATE neo, not observing significant differences. Portico and Sapien 3 were compared in an observational study with PSM with 177 patients, which also found no significant differences. Portico was also compared to a group of commercially available valves in a 732-patient, predominantly balloon-expandable RCT, with an unfavorable outcome for Portico.

 Discussion

TAVR was found to lower the risk of persistent AF and life-threatening bleeding in patients at any level of surgical risk. However, the reduction in mortality was observed only in patients at low surgical risk, not in those at intermediate or high surgical risk. Moreover, patients undergoing TAVR with low or intermediate surgical risk had a reduced risk of ARF. On the other hand, TAVR was associated with an increased risk of PPI, but statistically significant increases were observed only in cases involving self-expanding transcatheter prostetic valves.

The decrease in the likelihood of AF and PPI with second-generation valves is likely due to multiple factors, such as the involvement of lower-risk patients in studies of these valves, increased proficiency of surgical teams, enhancements in techniques, and distinct attributes of second-generation valves that enable more precise valve implantation.

Although there was a higher incidence of PPI in the TAVR group, it was highly heterogeneous because the family of PARTNER studies using the Sapien balloon-expandable valve did not have an increase in the risk of PPI. In studies comparing different transcatheter prosthetic valves, self-expanding valves were associated with a substantially higher risk of PPI. Compared to Sapien 3, the Evolut R and Portico valves had a higher risk of PPI. The exception was the ACURATE neo valve, a self-expanding valve with a lower risk of PPI but a higher risk of death.

SAVR is a therapeutic option often used in patients with severe aortic valve stenosis, as its natural history has a poor prognosis, with death occurring within a few years.1 The first studies to investigate the efficacy and safety of TAVR were conducted in inoperable patients, showing a significant mortality reduction when compared to medical treatment,25 as well as in patients at high surgical risk, in whom TAVR presented a risk of death similar to SAVR.26 , 27 As observed in this study, the most recent RCTs provide strong evidence of the safety and efficacy of the procedure. Three factors may explain the improved outcomes in lower risks: different valve generations were used in the various pivotal trials; less invasive access used in more recent studies (transfemoral instead of transapical); improvement in the experience of teams, imaging, and other factors in recent years.

The evidence suggests a substantial absolute benefit in patients at intermediate and low surgical risk, even greater than that identified in patients at high surgical risk. Therefore, the findings are of great importance to inform an update of the health agency recommendations about the expansion of access to the procedure in Brazil and other countries.

Currently, TAVR is only recommended for inoperable patients or patients at high surgical risk by Brazil’s National Supplementary Health Agency (ANS).28 In Brazil’s public healthcare system, TAVR is recommended for inoperable patients.29

In contrast, other guidelines recommend broader use of TAVR, such as the American Heart Association and the American College of Cardiology (treatment of choice for patients over the age of 80),3 Guidelines of the European Society of Cardiology (ESC), and the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (TAVR is recommended for patients over the age of 75 years or those at high surgical risk).30 The Guidelines for Valvular Heart Disease of the Brazilian Society of Cardiology suggests TAVR as the preferred option for patients over the age of 70 regardless of surgical risk, but SAVR may be preferable for low and intermediate risk, according to a Heart Team decision.4

Future evaluations comparing TAVR and SAVR should also consider the significant reduction in the risk of AF, a condition that, in most cases, requires long-term anticoagulation associated with high costs of medications, blood tests, and visits to the doctor’s office. The reduction in the incidence of stroke also positively impacts the costs of hospital admissions and long-term follow-up. Likewise, reducing the incidence of life-threatening bleeding decreases the hospital costs related to the procedure.

Strengths and limitations

This is the first overview of systematic reviews investigating TAVR compared to SAVR, including specific population groups and different transcatheter prosthetic valves of TAVR, totaling 60 SRs in the final analysis. This approach allows for a comprehensive view of the scientific evidence available about the procedure, providing a summary of information needed by health professionals and public health managers to make decisions.

The study design is limited by using information from secondary sources (other systematic reviews), which was reduced by the summary of evidence through the GRADE system using primary papers.

 Conclusions

An overview of 60 SRs and meta-analysis of seven RCTs identified that TAVR was associated with significantly better outcomes than SAVR, except for the risk of PPI, with moderate to low-quality evidence. A substantial increase in the risk of PPI was identified in self-expanding prostheses, which did not occur in the balloon-expandable valves. More recent trials, which included patients at low and intermediate risks, demonstrate a greater absolute benefit from TAVR, compared with SAVR, than trials that included patients at a higher risk. These findings help inform authorities about the expansion of TAVI’s indication, supported by solid scientific evidence and medical society recommendations.

 *Supplemental Materials

For additional information, please click here .

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of funding : There were no external funding sources for this study.