Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo.
Dados sobre Parada Cardiorrespiratória extra-hospitalar ainda são escassos, muito variados e indicam mau prognóstico para eventos traumáticos.
Descrever a sobrevivência extra/intra-hospitalar, o tempo de sobrevivência e as condições neurológicas dos atendidos por unidades de suporte avançado à vida e submetidos a ressuscitação cardiopulmonar e comparar os resultados das paradas cardiorrespiratórias de natureza clínica e traumática.
Estudo de coorte, realizado em três etapas, nas duas primeiras, os dados foram coletados em fichas do Serviço de Atendimento Móvel de Urgências e prontuários, na terceira, foi aplicada a Escala de Categoria de Performance Cerebral. A casuística foi de vítimas reanimadas com idade ≥18 anos. Os testes de Fisher e log-rank foram empregados na comparação das causas, considerando nível de significância de 5%.
Foram analisados 852 pacientes, 20,66% foram hospitalizados, 4,23% sobreviveram até transferência ou alta, 58,33% apresentaram desfecho favorável um ano após parada. Houve associação entre sobrevivência pré/intra-hospitalar e natureza da ocorrência (p=0,026), porém não houve diferença entre as curvas de sobrevivência, p=0,6.
A sobrevivência à hospitalização após parada cardiorrespiratória extra-hospitalar foi baixa, porém, a maioria dos sobreviventes à alta alcançaram desfecho favorável após um ano. O tempo de sobrevivência dos hospitalizados após eventos de natureza clínica e traumática foram similares, porém a sobrevida pré-hospitalar foi maior entre os traumatizados.
A parada cardiorrespiratória (PCR) é a perda abrupta da função cardíaca.
Apesar dos avanços no atendimento, a sobrevida desses eventos é baixa, principalmente em ambiente extra-hospitalar. Dados da literatura ainda são escassos no Brasil, muito variados ao redor do mundo e indicam mau prognóstico para a PCR de natureza traumática.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a sobrevida nas PCR de natureza traumática é em torno de 0 a 2,6%, sendo os esforços de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) considerados estéreis em muitos estudos.
As diretrizes europeias de ressuscitação de 2015 estimulam novos estudos sobre PCR de natureza traumática, visto que existe uma variação considerável na sobrevida relatada na literatura científica (intervalo de 0 a 27%), o que reflete a heterogeneidade nos casos relatados e a desigual assistência prestada em diferentes sistemas.
Em geral, as estatísticas atuais sobre PCR extra-hospitalar demonstram importantes variações geográficas quanto à desfechos desses eventos. Chamam atenção alguns locais com resultados muito ruins e outros que alcançam importantes frequências de sobrevida, prováveis consequências de esforços para otimizar a eficácia da cadeia local de sobrevivência, obtida pela identificação e ajustes de seus elos fracos.
Nas análises da qualidade da assistência à PCR, diferentes desfechos têm sido valorizados, o retorno à circulação espontânea (RCE), a sobrevida até a hospitalização e até a alta hospitalar e a condição neurológica a curto e médio prazos. Nos pacientes que têm RCE após uma PCR, a recuperação de uma lesão cerebral anóxica é variável e uma gama de sequelas neurológicas pode acontecer, desde a recuperação completa até o coma com morte cerebral. Assim, idealmente, a avaliação do desfecho da PCR deve incorporar o estado funcional e neurológico.
Este estudo se justifica em virtude da relevância do tema apresentado, e pela falta de dados sobre sobrevivência e desfecho neurológico a curto e médio prazo de pessoas que apresentaram PCR extra-hospitalar. Tem como objetivos: Descrever a sobrevivência extra/intra-hospitalar, o tempo de sobrevivência e as condições neurológicas dos atendidos por unidades de suporte avançado à vida (SAV) e submetidos a RCP e comparar os resultados das PCR de natureza clínica e traumática.
Trata-se de um estudo regional, de coorte, realizado em Campo Grande, Mato Grosso do Sul (MS), Brasil e desenvolvido em três etapas. Nas duas primeiras, foi realizada uma coleta de dados retrospectiva, sendo as fontes, na primeira etapa, as fichas de atendimento pré-hospitalar (APH) e, na segunda, os prontuários dos pacientes sobreviventes do APH encaminhados para unidades hospitalares. Na terceira, os sobreviventes à internação ou seus familiares foram entrevistados. Nesta fase, a coleta foi prospectiva.
Os dados da primeira etapa foram coletados no Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU), na segunda etapa a coleta das informações foi realizada nos três hospitais que são portas hospitalares de urgência na Rede de Atenção às Urgências e Emergências. A última fase foi realizada no domicílio dos sobreviventes à internação hospitalar.
A coleta de dados foi iniciada em maio de 2018 sendo finalizada em março de 2020.
A população foi composta por sujeitos com idade de 18 anos ou mais que apresentaram PCR extra-hospitalar no período de 1 de janeiro de 2016 a 31 de dezembro de 2018 e que receberam manobras de RCP pela equipe de APH de suporte avançado do SAMU (incluindo os casos em que foi iniciada por outra equipe, por leigos e outros).
Foram excluídos gestantes e pacientes com fichas ilegíveis e incompletas, isto é, que não permitiam acessar a descrição de mais de 50% das variáveis clínicas da pesquisa. Também foram excluídas as fichas dos casos transferidos para hospitais não qualificados como portas hospitalares da Rede de Atenção às Urgências e Emergências de Campo Grande.
A coleta de dados foi realizada por meio do preenchimento de dois formulários, elaborados pelas pesquisadoras: o primeiro instrumento permitiu a transcrição das informações do APH, baseada nos dados disponíveis nas fichas do APH do SAV do SAMU (ficha do médico e enfermeiro). As informações do atendimento intra-hospitalar, coletadas em prontuário, também foram registradas nesse primeiro formulário. O segundo instrumento incluiu as informações sobre as condições neurológicas dos pacientes na alta, aos seis meses e um ano após PCR que foram coletadas na visita domiciliar realizada para os pacientes que sobreviveram à internação hospitalar.
Para avaliar a condição neurológica dos pacientes sobreviventes à hospitalização foi aplicada a Escala de Categoria de Performance Cerebral (CPC), conforme recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Na primeira fase da coleta de dados foram consultadas todas as fichas de atendimentos realizados pelas unidades de SAV do SAMU de 2016 a 2018, e as fichas referentes à PCR foram separadas manualmente. Foram excluídas fichas de menores de 18 anos, gestantes, institucionalizados e as fichas incompletas (menos de 50% das variáveis clínicas do estudo preenchidas), além das fichas dos transferidos para hospitais que não participaram da pesquisa. A informação referente aos tempos de acionamento das ambulâncias e deslocamentos foi coletada no sistema eletrônico da Central de Regulação do SAMU.
Na segunda fase, foram coletados dados dos prontuários dos pacientes encaminhados aos três hospitais da Rede de Atenção às Urgências e Emergências de Campo Grande. Nessa fase, verificou-se o desfecho da internação e aplicou-se a escala CPC com base nos registros de prontuários.
Na terceira fase, os pacientes que sobreviveram à internação hospitalar ou seus familiares foram convidados a participar do estudo por meio de ligação telefônica. Após a anuência dos participantes, foi realizada uma visita domiciliar para coleta de dados por meio de entrevista e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Nessa fase do estudo, todas as entrevistas foram realizadas no mínimo um ano após PCR e, para aqueles pacientes incapazes de se comunicar, foi estabelecido um responsável para fornecer as informações. O escore de CPC obtido pela análise dos prontuários foi validado durante a entrevista dessa fase da pesquisa e as informações sobre a condições neurológicas dos pacientes aos seis meses e um ano após PCR foram questionadas a fim de estabelecer os escores da CPC nesses dois últimos períodos.
Os dados coletados foram armazenados em banco de dados do Microsoft Office Excel®, versão 2016 e esse programa também foi utilizado para realizar as análises descritivas. As provas estatísticas foram realizadas segundo orientação de profissional da área e para sua realização foi aplicado o pacote estatístico R, versão 4.1.0, considerando nível de significância de 5%.
Variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas, as variáveis contínuas foram apresentadas de forma intervalar e a média e o desvio padrão (DP) foram calculados nos casos de distribuição de dados normal.
Na comparação dos desfechos das vítimas de PCR de causa clínica e traumática foram analisadas como variáveis dependentes a condição vital das vítimas até a hospitalização e alta hospitalar (variáveis categóricas), além do tempo de sobrevida em dias após PCR (variável contínua). A natureza da PCR (clínica ou traumática) foi uma variável independente categórica para essas análises.
Para avaliar associação entre variáveis categóricas foram aplicados os testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher. O primeiro foi realizado para comparar a sobrevivência das vítimas ao APH do grupo que participou do estudo com os excluídos. O Teste Exato de Fisher foi utilizado na comparação dos desfechos das vítimas de PCR por causas externas e clínicas, visto que os pressupostos para aplicação do teste Qui-quadrado não foram atendidos. Para os tempos de sobrevivência, variável contínua, foram construídas curvas de sobrevivência para PCRs de natureza clínica e traumática. O teste não paramétrico log-rank foi empregado na comparação das curvas de sobrevivência, visto que o teste Shapiro-Wilk rejeitou a hipótese nula (H0) de tempo de sobrevivência com distribuição normal (p < 0,001).
Esta pesquisa seguiu a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Plenário do Conselho Nacional de Saúde, sobre pesquisa envolvendo seres humanos, e foi previamente submetida à avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, parecer n° 2.542.877, de 14 de março de 2018. A coleta de dados foi iniciada somente após aprovação.
A pesquisa obteve também anuência dos serviços envolvidos para sua realização. O termo de compromisso para utilização de informações de prontuários em projeto de pesquisa foi firmado pela pesquisadora e apresentado ao Comitê de Ética e Pesquisa das instituições.
Os pacientes que participaram da terceira fase, o fizeram mediante consentimento por meio da assinatura do TCLE. Para aqueles que não tinham condições de decidir sobre a anuência de participar da investigação, o TCLE foi aplicado aos familiares que participaram da pesquisa.
Excluídos os menores de 18 anos, gestantes e institucionalizados, foram selecionadas 1.051 fichas de atendimentos. Dessas, foram excluídas 161 (15,32%) ilegíveis ou incompletas e 38 (3,625) relativas a pacientes transferidos para hospitais que não participavam deste estudo. Restaram, portanto, 852 (81,06%) fichas de vítimas de PCR extra-hospitalar que compuseram a casuística desta pesquisa. Vale explicitar que a sobrevida ao APH foi similar entre os pacientes participantes ou não (com fichas ilegíveis, incompletas e dos transferidos para outros hospitais) no estudo, p=0,917, valor calculado utilizando o teste Qui-Quadrado de Pearson.
A
Variáveis
n
%
Masculino
556
65,26
Feminino
296
34,74
≥18 <35
56
6,57
≥35 <50
105
12,32
≥50 <65
225
26,41
≥65 <80
312
36,62
≥ 80
154
18,08
Sim
600
70,42
Não
252
29,58
*: artrite, lúpus, Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), doença de Chagas, osteoporose.
Comorbidades e hábitos de risco
n
%
Hipertensão arterial
377
44,25
Cardiopatias
221
25,94
Diabetes
205
24,06
Neuropatias
104
12,21
Pneumopatias
57
6,69
Etilismo
45
5,28
Tabagismo
42
4,93
Câncer
38
4,46
Nefropatias
34
3,99
Doenças psiquiátricas
18
2,11
Obesidade
16
1,88
Doenças vasculares
8
0,94
Hepatopatias
8
0,94
Drogadição
6
0,70
Outras comorbidades*
6
0,70
A maioria dos eventos de PCR foi de natureza clínica (89,44%) e ocorreu no domicílio (80,87%). O tempo de resposta médio até a chegada do primeiro atendimento foi de 13,37 (DP=7,35) minutos; até a chegada do SAV, foi de 19,25 (DP=10,85) minutos.
As PCR foram presenciadas em 30,87% dos casos, porém houve muitas fichas sem registro dessa informação (45,54%). Em 80,17% dos eventos, a RCP foi iniciada pela equipe de Suporte Básico de Vida ou expectadores. Em 73,35% dos atendimentos, o primeiro ritmo detectado foi não chocável, e a duração média da RCP foi de 30,17 (DP=14,59) minutos. Após a primeira PCR, 29,93% dos pacientes apresentaram RCE e 15,14% tiveram recidiva de PCR ainda no pré-hospitalar.
A
Desfechos
N
%
Óbito pré-hospitalar
676
79,34
Óbito intra-hospitalar
140
16,43
Alta hospitalar
32
3,76
Transferidos
4
0,47
852
100,00
Já a
Nos sobreviventes à hospitalização, foi aplicado a escala de CPC em três momentos (alta, seis meses e um ano após a PCR), conforme é demonstrado na
Categoria de Performance Cerebral
Alta/Transferência
Após 6 meses
Após 1 ano
N
%
N
%
N
%
1 (Bom desempenho cerebral)
10
27,78
12
33,33
15
41,67
2 (Incapacidade cerebral moderada)
11
30,55
9
25,00
6
16,66
3 (Incapacidade cerebral grave)
5
13,89
4
11,11
1
2,78
4 (Comatoso, estado vegetativo)
2
5,56
2
5,56
1
2,78
5 (Morte)
1
2,78
5
13,89
Perdas de seguimento
8
22,22
8
22,22
8
22,22
36
100,0
36
100,0
36
100,0
Em relação à natureza das chamadas do APH, 89,44% foram motivadas por causas clínicas. Os demais casos foram causas externas (10,56%) de diferentes mecanismos: contusos (7,39%), penetrantes (1,64%) ou outros (1,53%).
Houve associação entre os desfechos observados após PCR extra-hospitalar e causa da ocorrência (p= 0,026). Nota-se na
*Teste exato de Fisher.
Desfechos
Clínicas
Causa externa
Valor p
N
%
N
%
Óbito pré-hospitalar
612
80,31
64
71,11
0,026*
Óbito intra-hospitalar
119
15,62
21
23,34
Alta hospitalar
29
3,81
3
3,33
Transferidos
2
0,26
2
2,22
762
100,0
90
100,0
Um dos primeiros indicadores de sucesso na ressuscitação é o RCE, que apresentou nesta pesquisa frequência de 29,93%. Há grande variação desse resultado em estudos recentes realizados em diferentes países, de 5,7% a 33%.
No Brasil, pesquisas recentes evidenciaram sobrevivência variando de 5,84% até 15,5%. Trata-se, porém, de estudos com pequenas amostras, sem informações sobre a sobrevivência à internação e após a alta hospitalar.
A sobrevivência até a admissão hospitalar também é um resultado inicial da RCP que apresenta consideráveis variações em publicações recentes de diferentes países, com frequências de 4,4% até 33,1%.
Outro importante indicador de qualidade das manobras de RCP é a sobrevivência até a alta hospitalar. Mais uma vez os resultados da literatura foram bastante diversificados, com frequências de sobrevivência de 1,6% a 31,3%.
Em relação a essas grandes diferenças entre as taxas de RCE e sobrevivência até admissão hospitalar e alta, há de se considerar que podem decorrer tanto da qualidade do atendimento como dos critérios de inclusão dos pacientes nos estudos, características das amostras, estrutura do APH e hospitalar, critérios para iniciar e manter a RCP ou de um conjunto de fatores locais que podem modificar esses resultados. A análise de populações específicas, como casos de PCR de origem cardíaca, em ritmos chocáveis ou testemunhadas, podem trazer melhores resultados.
O RCE e a sobrevivência até a admissão hospitalar alcançaram no atual estudo valores próximos aos mais elevados observados na literatura recente,
As modalidades de APH são muito variáveis ao redor do mundo, e os melhores resultados observados nesta investigação podem estar relacionados ao atendimento do SAV para todos os participantes deste estudo, já que este conta obrigatoriamente com um médico e um enfermeiro entre os tripulantes da unidade.
As melhores condições dos pacientes na internação, em virtude da atuação do APH ou de critérios de iniciar e manter a RCP, podem melhorar os resultados no hospital, no entanto é inegável a importância da assistência hospitalar para a sobrevida.
Autores americanos analisando resultados da PCR em diferentes hospitais verificaram que as taxas de sobrevida hospitalar e o desfecho neurológico favorável variaram a depender do hospital para o qual o paciente foi transportado após a PCR e essa variação nem sempre foi explicada pelas características dos pacientes.
Nos pacientes que tiveram alta hospitalar, aplicou-se o índice de CPC na alta, aos seis meses e um ano após a PCR e mais da metade dos indivíduos apresentaram desfechos favoráveis (CPC 1 e 2), em todos os períodos de avaliação. Na alta, 21 dos 28 pacientes que foram avaliados utilizando o CPC apresentaram escores de 1 e 2, resultado corroborado pela literatura recente: 1,3% dos casos com desfecho favorável em uma taxa de sobrevivência de 1,6%
Na China, estudo que analisou 5016 PCR extra hospitalares mostrou que um ano após alta hospitalar 44 (0,87%) pacientes estavam vivos e 37 (0,73%) encontravam-se em boas condições neurológicas.
Estudo brasileiro com 285 pacientes atendidos com PCR em serviço de emergência encontrou, que após seis meses de seguimento, 53,8% permaneceram com o mesmo CPC, e 46,2% tiveram melhora da CPC em relação à alta. Após um ano, a totalidade dos pacientes permaneceu com a mesma CPC em relação aos seis meses anteriores.
Em nossos dados, observou-se melhora das condições funcionais dos pacientes até um ano após PCR: cinco pacientes que apresentaram CPC 2 na alta alcançaram escore 1 no índice e três com CPC 3 evoluíram para pontuação 2.
O óbito no pré-hospitalar foi menos frequente nos eventos de natureza traumática no presente estudo, ao passo que as mortes durante a hospitalização ocorreram em maior frequência nesse grupo. Os percentuais de sobrevida à hospitalização foram semelhantes (3,81% causas clínicas e 3,33% causas externas), assim como o tempo de sobrevivência dos dois grupos.
Dados do Registro Francês de PCR extra-hospitalar,
Tendo em vista que esta pesquisa e vários estudos recentes que analisam sobrevida hospitalar apresentaram taxas inferiores a 5%,
Em um estudo que comparou a sobrevivência à admissão e à alta hospitalar em PCR por causa traumática e não traumática, ambos os desfechos foram significativamente mais frequentes no grupo das causas não traumáticas. Porém, os autores verificaram que houve diferenças nas características dos grupos; por exemplo, as paradas cardíacas traumáticas foram menos propensas a ser testemunhadas, sendo difícil, assim, atribuir a causalidade nos resultados.
Em revisão de literatura sobre PCR traumática, autores apontam que os avanços no controle de danos na RCP e na compreensão das diferenças fisiopatológicas desse evento perante os de causas clínicas levaram a sobreviventes inesperados. Dados sugerem que o desfecho da PCR traumática não é pior que o de causas clínicas e, em alguns grupos, pode até apresentar melhores resultados.
Em análise de registros de PCR de 20 anos, a taxa de sobrevivência de 30 dias dobrou no período para o grupo de PCR extra-hospitalar por etiologia médica, de 4,7% para 11,0%. No grupo de causas não médicas, essa taxa triplicou, evoluindo de 3% para 9,9%. O trauma foi a causa mais comum nesse último grupo, atingindo 26% dos casos.
Na Dinamarca, pesquisadores verificaram que a sobrevivência pré-hospitalar foi maior no grupo das causas médicas, porém, a sobrevivência de 30 dias e um ano foi similar entre os grupos.
Diferentes classificações que incluem vítimas de trauma dificultam comparações entre os estudos, porém há evidências de que a natureza da PCR nem sempre estabelece sobrevida. Os dados demonstram que uma gama de variáveis deve ser considerada ao tentar definir prognóstico em PCR extra-hospitalar.
Considerando nossos resultados e a literatura disponível, pode-se afirmar que, apesar das diferenças ainda presentes quanto aos desfechos da PCR traumática, não há evidências para que ocorram,
Conhecer características e desfechos da PCR extra-hospitalar pode auxiliar os gestores no planejamento de políticas de saúde, dimensionamento de equipes e gestão dos recursos públicos destinados à estruturação dos sistemas de atendimento. Este estudo também propicia estabelecer metas de melhores resultados e de reparo nas condições locais.
No âmbito da pesquisa cientifica, este é um dos primeiros trabalhos dessa magnitude realizados na cidade de Campo Grande e um dos poucos no Brasil com essa abordagem. Além de permitir comparações com futuros resultados e fornecer estatísticas brasileiras, tão escassas, pode contribuir para a formulação das diretrizes de reanimação e tratamento no país.
Autores relatam dificuldades e limitações na coleta de dados sobre as ocorrências de PCR, principalmente porque as pesquisas são retrospectivas, em sua maioria utilizando dados de eventos passados registrados.
Entre as limitações desta investigação, vale salientar a dificuldade de coleta de dados, uma vez que uma fonte importante de informações são as fichas de registro de APH, as quais, muitas vezes, não são completamente preenchidas devido a premência de outras atividades nas emergências. Além disso, assim como todos os estudos de coorte, houve perdas de seguimento dos participantes.
Neste estudo, a sobrevivência à hospitalização após PCR extra-hospitalar foi baixa, porém, a maioria dos sobreviventes à alta hospitalar alcançaram desfecho favorável após um ano desse evento. Entre os hospitalizados, não houve diferença no tempo de sobrevivência entre os pacientes de PCR de natureza clínica e traumática; no entanto, a sobrevivência até a hospitalização foi maior entre as PCR por causa traumática.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de doutorado de Daiana Nacer pela Universidade de São Paulo.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo sob o número de protocolo 2.542.877. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Fontes de financiamento: O presente estudo foi parcialmente financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal e Nível Superior – Brasil (CAPES)
Potential conflict of interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Data on out-of-hospital cardiac arrest are still scarce, very varied, and indicate a poor prognosis for traumatic events.
To describe the out-of-hospital/in-hospital survival, survival time, and neurological conditions of those treated by advanced life support units and submitted to cardiopulmonary resuscitation and compare the results of clinical and traumatic cardiac arrests.
This is a cohort study carried out in three stages; in the first two, data were collected from the Mobile Emergency Care Service forms and medical records; then, the Brain Performance Category Scale was applied in the third stage. The sample consisted of resuscitated victims aged ≥18 years. Fisher’s and log-rank tests were used to compare the causes, considering a significance level of 5%.
852 patients were analyzed; 20.66% were hospitalized, 4.23% survived until transfer or discharge, and 58.33% had a favorable outcome one year after arrest. There was an association between pre/in-hospital survival and the nature of the occurrence (p=0.026), but there was no difference between the survival curves (p=0.6).
Survival of hospitalization after out-of-hospital cardiac arrest was low; however, most who survived to be discharged achieved a favorable outcome after one year. The survival time of those hospitalized after clinical and traumatic events were similar, but pre-hospital survival was higher among trauma patients.
Cardiac arrest (CA) is the abrupt loss of cardiac function.
According to the Brazilian Society of Cardiology, the survival of traumatic CA is around 0 to 2.6%, with cardiopulmonary resuscitation (CPR) efforts being considered futile in many studies.
Current statistics on out-of-hospital CA generally show significant geographic variations in the outcomes of these events. Some places with very poor results and others that reach important survival frequencies are noteworthy, likely consequences of efforts to optimize the effectiveness of the local survival chain obtained by identifying and adjusting its weak links.
Different outcomes in analyzes of the quality of CA care have been valued, such as the return to spontaneous circulation (ROSC), survival until hospitalization and hospital discharge, and neurological condition in the short and medium term. Recovery from anoxic brain injury in patients with ROSC after CA is variable, and a range of neurological sequelae can ensue, from complete recovery to coma with brain death. Thus, the ideal CA outcome assessment should incorporate functional and neurological status.
This study is justified due to the relevance of the topic presented and the lack of data on survival and short-term and medical neurological outcome of people who had out-of-hospital CA. Its objectives are to describe the out-of-hospital/in-hospital survival, survival time, and neurological conditions of those assisted by advanced life support (ALS) units and submitted to CPR and compare the results of clinical and traumatic CA.
This regional cohort study was conducted in Campo Grande, Mato Grosso do Sul (MS), Brazil, and developed in three stages. First, retrospective data collection was performed in the first two stages, with the sources being the pre-hospital care (PC) records in the first stage and the medical records of patients who survived the PC referred to hospital units in the second. Then, the hospitalization survivors or their families were interviewed in the third stage, where the data collection was prospective.
Data from the first stage were collected at the Mobile Emergency Care Service (SAMU); the information collection in the second stage was carried out in the three hospitals that are emergency hospital ports in the Urgency and Emergency Care Network. The last phase was carried out at the homes of the hospitalization survivors.
Data collection started in May 2018 and ended in March 2020.
The population consisted of subjects aged 18 years or older who had out-of-hospital CA in the period from Jan 1, 2016, to Dec 31, 2018, and who received CPR maneuvers by the SAMU advanced support PC team (including cases where it was initiated by another team, bystanders or others).
Pregnant women and patients with illegible and incomplete records were excluded, meaning those who did not allow access to the description of more than 50% of the clinical variables of the research. The records of cases transferred to hospitals not qualified as hospital ports of the Emergency and Urgencies Care Network of Campo Grande were also excluded.
Data were collected by filling in two forms prepared by the researchers: the first instrument enabled transcribing PC information based on data available in the PC forms of SAV SAMU (physician and nurse form). In-hospital care information was collected from medical records and recorded in this first form. The second instrument included information about patients’ neurological conditions at discharge, at six months, and one year after the cardiac respiratory arrest, which was collected during home visits to patients who survived hospitalization.
Next, the Cerebral Performance Category Scale (CPC) was applied to assess the neurological condition of patients surviving hospitalization, as the
All care records provided by SAMU ALS units from 2016 to 2018 were consulted in the first data collection phase, and the CA records were manually separated. Records of people under 18 years of age, pregnant women, institutionalized and incomplete records (less than 50% of the clinical variables of the study filled out) were excluded, in addition to those transferred to hospitals that did not participate in the study. Information regarding ambulance activation times and displacements was collected from the SAMU Regulation Center electronic system.
Data in the second phase were collected from the medical records of patients referred to the three hospitals in the Emergency Care Network in Campo Grande. Thus, the hospitalization outcome was verified in this stage, and the CPC scale was applied based on medical records.
Patients who survived hospitalization or their family members were invited to participate in the study through a telephone call in the third phase. After the participants’ consent, they were visited at home to collect data through an interview and sign the Informed Consent Form (ICF).
All interviews in this study phase were conducted at least one year after CA, and if necessary, a caregiver/responsible person was established to provide the information for those patients unable to communicate. The CPC score obtained from the analysis of the medical records was validated during the interview in this phase, and the information about the patients’ neurological conditions at six months and one year after CA was questioned to establish the CPC scores in these last two periods.
The collected data were stored in a Microsoft Office Excel® database, version 2016, and this program was also used to perform the descriptive analyses. Statistical tests were performed according to guidance from a professional in the area, and the statistical package R version 4.1.0 was used, considering a significance level of 5%.
Categorical variables were described using absolute and relative frequencies, continuous variables were presented as intervals, and the mean and standard deviation (SD) were calculated in cases of normal data distribution.
When comparing the outcomes of victims of clinical and traumatic CA, the vital condition of the victims until hospitalization and discharge (categorical variables) and survival time in days after CA (continuous variable) were analyzed as dependent variables. The nature of CA (clinical or traumatic) was an independent categorical variable for these analyzes.
Pearson’s chi-squared and Fisher’s exact tests were applied to assess the association between categorical variables. The first was to compare the survival of the victims to the PC of the group that participated in the study with the excluded victims. Fisher’s Exact Test was used to compare the outcomes of CA victims due to external and clinical causes since the assumptions for applying the Chi-squared test were not met. Survival times constituted a continuous variable; survival curves were constructed for clinical and traumatic CAs. The non-parametric log-rank test was used to compare the survival curves since the Shapiro-Wilk test rejected the null hypothesis (H0) of survival time with a normal distribution (p < 0.001).
This study followed Resolution no. 466, of Dec 12, 2012, of the Plenary of the National Health Council, on research involving human beings and was previously submitted for evaluation by the Research Ethics Committee (
The study also obtained consent from the services involved for its performance. The term of commitment for using information from medical records in a research project was signed by the researcher and presented to the Ethics and Research Committee of the institutions.
Patients who participated in the third phase did so with consent by signing the ICF. For those unable to decide whether to consent to participate in the investigation, the ICF was applied to the family members who participated in the study.
In excluding those under 18, pregnant women, and those institutionalized, 1,051 attendance records were selected. Of these, 161 (15.32%) were illegible or incomplete, and 38 (3.625) were related to patients transferred to hospitals that did not participate in this study. Therefore, there were 852 (81.06%) records of victims of out-of-hospital CA, which composed the sample of this study. It is worth noting that PC survival was similar between participating and non-participating patients (with illegible and incomplete records and those transferred to other hospitals) in the study (p=0.917), the value calculated using Pearson’s Chi-Squared test.
Variables
No.
%
Male
556
65.26
Female
296
34.74
≥18 <35
56
6.57
≥35 <50
105
12.32
≥50 <65
225
26.41
≥65 <80
312
36.62
≥ 80
154
18.08
Yes
600
70.42
No
252
29.58
*: arthritis, lupus, Human Immunodeficiency Virus (HIV), Chagas disease, osteoporosis.
Comorbidities and at-risk habits
No.
%
Arterial hypertension
377
44.25
Cardiopathies
221
25.94
Diabetes
205
24.06
Neuropathies
104
12.21
Pneumopathies
57
6.69
Alcoholism
45
5.28
Smoking
42
4.93
Cancer
38
4.46
Nephropathies
34
3.99
Psychiatric illnesses
18
2.11
Obesity
16
1.88
Vascular diseases
8
0.94
Hepatopathies
8
0.94
Drug addiction
6
0.70
Other comorbidities*
6
0.70
Regarding the characteristics of the participants in this study, there was a predominance of males (65.26%), with a mean age of 64.33 (SD=17.16) years. The most frequently reported comorbidities were high blood pressure (44.25%), heart disease (25.94%), diabetes (24.06%), and neuropathies (12.21%). A total of 252 cases (29.58%) in the records had no reports of comorbidities or at-risk habits.
Most CA events were clinical in nature (89.44%) and occurred at home (80.87%). The average response time until the arrival of the first service was 13.37 (SD=7.35) minutes; it was 19.25 (SD=10.85) minutes until the ALS arrived.
CAs were witnessed in 30.87% of cases, but many files were without recording this information (45.54%). CPR was initiated by the Basic Life Support team or bystanders in 80.17% of the events. The first rhythm detected in 73.35% of cases was non-shockable, and the mean duration of CPR was 30.17 (SD=14.59) minutes. After the first CA, 29.93% of the patients had ROSC, and 15.14% had CA recurrence, even in the pre-hospital setting.
Outcomes
N
%
Pre-hospital death
676
79.34
In-hospital death
140
16.43
Hospital discharge
32
3.76
Transferred
4
0.47
852
100.00
The CPC scale was applied to hospitalization survivors in three moments (discharge, six months, and one year after CA), as shown in
Brain Performance Category
Discharge/Transfer
After 6 months
After 1 year
N
%
N
%
N
%
1 (Good brain performance)
10
27.78
12
33.33
15
41.67
2 (Moderate brain impairment)
11
30.55
9
25.00
6
16.66
3 (Severe brain impairment)
5
13.89
4
11.11
1
2.78
4 (Comatose, vegetative state)
2
5.56
2
5.56
1
2.78
5 (Death)
1
2.78
5
13.89
Follow-up losses
8
22.22
8
22.22
8
22.22
36
100.0
36
100.0
36
100.0
Regarding the nature of PC calls, 89.44% were motivated by clinical causes. The remaining cases were external causes (10.56%) of different mechanisms: blunt (7.39%), penetrating (1.64%), or other (1.53%).
There was an association between the outcomes observed after out-of-hospital CA and the cause of occurrence (p= 0.026). It is noted in
*Fisher’s Exact Test.
Outcomes
Clinical
External cause
p-value
N
%
N
%
Pre-hospital death
612
80.31
64
71.11
0.026*
In-hospital death
119
15.62
21
23.34
Hospital discharge
29
3.81
3
3.33
Transferred
2
0.26
2
2.22
762
100.0
90
100.0
One of the first indicators of success in resuscitation is ROSC, which presented a frequency of 29.93% in this study. This result is greatly varied in recent studies in different countries, from 5.7% to 33%.
Recent studies in Brazil have shown survival ranging from 5.84% to 15.5%. However, these are studies with small samples, without information on survival after hospitalization and after hospital discharge.
Another important indicator of the quality of CPR maneuvers is survival to hospital discharge. Once again, the results in the literature were quite diverse, with survival rates from 1.6% to 31.3%.
Regarding these large differences between ROSC and survival rates until hospital admission and discharge, it must be considered that they may be due to both the care quality and the inclusion criteria of patients in the studies, characteristics of the samples, the PC structure, and the hospital itself, criteria for initiating and maintaining CPR, or a set of local factors which may modify these outcomes. Analyzing specific populations, such as CA cases of cardiac origin, in shockable rhythms or being witnessed, can bring better results.
ROSC and survival until hospital admission in the current study reached values close to the highest observed in recent literature,
PC modalities are very variable around the world, and the best results observed in this investigation may be related to ALS care for all participants in this study since it is mandatory to have a doctor and a nurse among the unit’s crew. The better conditions of patients during hospitalization due to the PC’s performance or criteria for initiating and maintaining CPR can improve the in-hospital results; however, the importance of hospital care for survival is undeniable.
American authors analyzing CA results in different hospitals found that hospital survival rates and favorable neurological outcomes varied depending on the hospital to which the patient was transported after CA, and the patient’s characteristics
The CPC index was applied to patients discharged from the hospital at the discharge time, at six months, and one year after CA, and more than half of the individuals had favorable outcomes (CPC 1 and 2) in all evaluation periods. At discharge, 21 of the 28 patients who were evaluated using the CPC had scores of 1 and 2, corroborating a result in recent literature: 1.3% of cases with a favorable outcome with a survival rate of 1.6%
A study in China that analyzed 5,016 out-of-hospital CAs showed that 44 (0.87%) patients were alive one year after hospital discharge, and 37 (0.73%) were in good neurological condition.
A Brazilian study with 285 patients treated with CA in an emergency service found that 53.8% remained with the same CPC after six months of follow-up, and 46.2% had an improvement in the CPC concerning discharge; moreover, all patients maintained the same CPC after one year compared to the previous six months.
An improvement in the functional conditions of patients was observed in our data up to one year after CA: five patients who had CPC 2 at discharge reached a score of 1 on the index, and three with CPC 3 evolved to score 2. Pre-hospital death was less frequent in events of a traumatic nature in the present study, while deaths during hospitalization occurred more frequently in this group. The survival after hospitalization percentages were similar (3.81% clinical causes and 3.33% external causes), as well as the survival time of both groups.
Data from the French Registry for out-of-hospital CA
Considering that this study and several recent studies which analyzed hospital survival presented rates below 5%,
In a study that compared survival to hospital admission and hospital discharge in CA due to traumatic and non-traumatic causes, both outcomes were significantly more frequent in the group of non-traumatic causes. However, the authors found differences in the groups’ characteristics; for example, traumatic CAs were less likely to be witnessed, thus making it difficult to attribute causality to the results.
In a literature review on traumatic CA, the authors noted that advances in damage control in CPR and understanding the pathophysiological differences between this event and clinical causes led to unexpected survivors. Data suggest that the outcome of traumatic CA is not worse than that of clinical causes, and in some groups, it may even present better results.
In an analysis of 20-year CA records, the 30-day survival rate doubled over the period for the out-of-hospital CA group due to medical etiology, from 4.7% to 11.0%. This rate tripled in the group of non-medical causes, rising from 3% to 9.9%. Trauma was the most common cause in this last group, reaching 26% of cases.
Different classifications that include trauma victims make comparisons between studies difficult, but there is evidence that the nature of CA does not always establish survival. The data demonstrate that various variables must be considered when defining prognosis in out-of-hospital CA.
Considering our results and the available literature, it can be stated that despite the differences still present regarding the outcomes of traumatic CA, there is no evidence that there are
Knowing the characteristics and outcomes of out-of-hospital CA can help managers plan health policies, sizing teams, and manage public resources for structuring care systems. This study also propitiates establishing goals for better results and repair under local conditions.
Within the scope of scientific research, this is one of the first works of this magnitude carried out in Campo Grande and one of the few in Brazil with this approach. In addition to allowing comparisons with future results and providing Brazilian statistics, which are so scarce, it can contribute to formulating resuscitation and treatment guidelines in the country. Some authors have reported difficulties and limitations in collecting data on the occurrence of CA, mainly because the studies are retrospective, mostly using data from past recorded events.
Among the limitations of this investigation, it is worth mentioning the difficulty in collecting data since an important information source is the PC registration forms, which are often not completely filled out due to the urgency of other activities in emergencies. In addition, as with all cohort studies, participants were lost to follow-up.
In this study, survival until hospitalization after out-of-hospital CA was low; however, most survivors of hospital discharge achieved a favorable outcome after one year of this event. Among those hospitalized, there was no difference in survival time between clinical and traumatic CA patients; however, survival until hospitalization was higher among those with CA due to traumatic causes.
Study association
This article is part of the doctoral thesis submitted by Daiana Nacer, from Universidade de São Paulo.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo under the protocol number 2.542.877. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
Sources of funding: This study was partially funded by Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal e Nível Superior – Brazil (CAPES).