Agradecemos o interesse pelo nosso artigo “Aspectos Clínicos e de Sobrevida de Pacientes pós Implante de Valva Mecânica, com Ênfase em Trombose de Prótese Valvar”¹ demonstrado pelos autores da carta. Em resposta aos questionamentos feitos, a respeito do aumento da fração de ejeção nos diferentes grupos de implantes protéticos, de fato nosso banco de dados carece de informações mais detalhadas para um estudo comparativo entre esses grupos. Seria necessária uma avaliação ecocardiográfica qualitativa de maior abrangência, com medidas diferentes para os diferentes tipos de doença valvar. Essa análise seria bastante complexa, dada a ampla apresentação da gravidade da cardiopatia orovalvar, seja univalvar, podendo a lesão ser pura ou mista, com predomínio ou não de insuficiência ou estenose valvar, e multivalvar, especialmente o comprometimento de mitral e aórtica, com diferentes apresentações hemodinâmicas e graus de gravidade,^{2 - 4} tempo de doença cardíaca orovalvar prolongado (observado mais nos pacientes reumáticos⁵ ), e pacientes submetidos a retroca valvar. Essas muitas variáveis limitam a comparação entre os pacientes. Contudo, podemos dizer que as lesões da válvula aórtica, sejam regurgitantes ou estenóticas, quando do início dos sintomas, costumam evoluir com uma melhora mais evidente da fração de ejeção após troca valvar, no acompanhamento tardio desses pacientes, já descritos na literatura clássica desde décadas passadas.⁶ Já as valvopatias mitrais apresentam-se com uma hemodinâmica diferente, seja por um ventrículo esquerdo preservado na lesão estenótica, ou por uma fração de ejeção pseudonormal, superestimada, na lesão regurgitante, mais evidente nos sintomáticos.^{7 , 8} Nas lesões mitrais, portanto, mesmo após troca valvar, não há aumento significativo da fração de ejeção no pós implante valvar protético em ambos tipos. Associa-se a isso diferentes graus de hipertensão arterial pulmonar, com ou sem disfunção ventricular direita e insuficiência tricúspide secundária, onde a intensidade das alterações estruturais miocárdicas conferem um prognóstico mais reservado a esses pacientes. Doenças valvares avançadas, mais perceptíveis em patologias da válvula mitral e combinadas, aórtica e valvar, apresentam prognósticos menos favoráveis em relação aos aórticos, com reabilitação mais prolongada, sendo os pacientes mais sintomáticos, de maneira geral, o que torna-se mais evidente quando coexiste disfunção ventricular direita já instalada.⁶ Desse modo, a indicação de cirurgia de troca valvar o mais precocemente possível, antes da degradação estrutural cardíaca, respeitando-se os riscos cirúrgicos inerentes, proporcionará os melhores desfechos clínicos de reabilitação e melhor prognóstico no seguimento médico ao paciente.^{3 , 9} A pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP) nos pareceu a mais interessante das variáveis ecocardiográficas para uma possível análise, contudo, por ser um banco de dados retrospectivo, tivemos muitos valores não aferidos (“missing”), como demonstrado na tabela 1 . De todo modo, ao analisarmos no grupo dos pacientes mitro-aórticos, as diferenças da PSAP 1, aferida no ecocardiograma pré cirurgia de troca valvar, com a PSAP2, aferida no último ecocardiograma disponível para o paciente, encontramos expressiva queda de valores, com significância estatística apenas para os mitroaórticos (média 40,5± 13,6 pré troca valvar vs. 32,6 ±10,2, p<0,001 pelo t de Student).

Tabela 1

Categorias	Procedimento	N	Omisso	Média	Mediana	Desvio-padrão	Mínimo	Máximo
PSAP1	Aórtica	94	142	33,8	33	9,69	13	60
	Mitral	61	34	36,7	35	13,52	14	71
	Mitroaórtica	79	62	40,3	40	13,28	18	84
PSAP2	Aórtica	122	114	30,9	28	10,62	16	90
	Mitral	60	35	35,3	32,5	11,08	22	86
	Mitroaórtica	83	58	32,1	30	9,65	18	82

PSAP1: pressão sistólica de artéria pulmonar em ecocardiograma realizado antes da troca valvar; PSAP2: pressão sistólica de artéria pulmonar em ecocardiograma realizado após troca valvar no seguimento mais tardio do paciente

Em relação à análise de sobrevida, na figura 3 do artigo,¹ a curva de sobrevida diz respeito a óbito por todas as causas. As curvas de Kaplan Meier para trombose de prótese estão mostradas nos gráficos suplementares 1 e 2, por gênero e por faixa etária.¹ É importante ressaltar que tivemos apenas 5 pacientes com trombose, em 7 eventos. O evento trombose foi tardio, ocorrendo somente após o dia 2200. Não há massa de dados estatisticamente relevante para revelar diferença entre os grupos de substituição valvar mitral, aórtica ou mitro aórtica. A sobrevida mediana não foi atingida em nenhuma das três curvas.

Fizemos o modelo da regressão de Cox, tempo dependente, para a sobrevida/óbito, utilizando variáveis julgadas clinicamente relevantes. Encontramos que, controlando pela posição das próteses, o único fator que teve influência sobre o óbito ao longo do tempo foi a classe funcional, como vemos na tabela 2 . No gráfico suplementar 6 do artigo publicado já havíamos apresentado resultados semelhantes.¹ Não encontramos, ao longo de nosso artigo, menção a risco relativo. Não é possível realizar uma regressão de Cox para o evento trombose dado o número pequeno de eventos.

Tabela 2

Desfechos tempo dependentes		Todos	HR (univariada)	HR (multivariada)
IRC	0	351 (96,7)	-	-
	1	12 (3,3)	5,00 (1,73-14,49, p=0,003)	2,44 (0,68-8,82, p=0,173)
CF	I	276 (76,0)	-	-
	II	77 (21,2)	5,20 (2,19-12,34, p<0,001)	5,23 (2,11-12,94, p<0,001)
	III	10 (2,8)	34,86 (13,37-90,89, p<0,001)	39,94 (13,37-119,37, p<0,001)
	IV	0 (0,0)	NA (NA-NA, p=NA)	NA (NA-NA, p=NA)
Procedimento	Aórtica	180 (49,6)	-	-
	Mitral	71 (19,6)	1,61 (0,56-4,64, p=0,382)	0,56 (0,14-2,17, p=0,398)
	Mitroaórtica	112 (30,9)	1,77 (0,79-3,96, p=0,162)	2,09 (0,68-6,39, p=0,198)
Etiologia Primária	Doença Reumática	244 (67,2)	-	-
	Bicúspide	51 (14,0)	0,47 (0,14-1,59, p=0,223)	1,00 (0,22-4,54, p=1,000)
	Calcificação/Degenerativa	53 (14,6)	0,34 (0,08-1,47, p=0,149)	0,56 (0,10-3,09, p=0,508)
	Indeterminada	14 (3,9)	1,43 (0,33-6,16, p=0,627)	1,02 (0,18-5,77, p=0,981)
Idade	Média (DP)	54,1 (10,8)	1,02 (0,99-1,06, p=0,197)	1,03 (0,99-1,08, p=0,122)

HR: hazards ration; IRC: insuficiência renal crônica; CF: classe funcional de acordo com a New York Heart Association (I-IV).

Surgical procedures for replacing body structures through prostheses are perhaps the medical interventions that require great expertise and continuous monitoring, prolonging the lives and health of countless people. This was a theme of the research entitled “ Clinical Features and Survival Analysis of Patients after Mechanical Heart Valve Replacement, with an Emphasis on Prosthetic Valve Thrombosis ” by Tagliari et al.¹ published in volume 119, number 5 of this journal.

Among the various contributions the study brings us, some findings need further clarification so mechanical valve implant interventions can be useful clinically and in public health.

We started by analyzing the effects of the type of prosthesis on the echocardiographic parameters. The authors showed that both groups significantly increased LVEF (%).¹ However, a comparison between the groups would be necessary for better discernment by the readers, which we show in Table 1 , for an evaluation of the effectiveness of this indicator. It is possible to state that the groups are statistically similar, as seen in the manuscript. However, the effect of prosthesis transplants in the mitral and mitral-aortic position is small on LVEF, as Cohen’s d is less than 0.50,² whereas the effect of the aortic prosthesis is moderate. This raises the question: What is the implication of this difference in clinical effect on the medical management follow-up, prognosis, and physical rehabilitation of a patient? The other echocardiographic variables do not allow further analysis due to the absence of critical ratio statistical data or lack of comparability.

Table 1

	Media before	Media after	SD before	SD after	Cohen’s d	CI95+	CI95-
Prosthesis position Aortic	54.1	62.6	14.7	12	0.64	54.13	62.57
Prosthesis position Mitral	54.2	56.8	2.7	13.4	0.32	54.23	56.72
Prosthesis position Mitral and aortic	55.5	61.2	14.2	12.7	0.42	55.55	61.15

SD: standard deviation; CI: confidence interval.

Another point that deserves a more in-depth analysis is survival analysis.³ This type of analysis is applied to several events, but in a descriptive approach using Kaplan-Meyer curves, interest is always when 50% of the sample presents the outcome or some specific period, such as a year. In that study,¹ two outcomes were presented in the method: death and prosthesis thrombosis. However, in figure 3 of the study under analysis, there is no way of knowing whether the survival is the death or thrombosis outcome. The outcome appears to be about thrombosis because the supplement graphics refer to it for other independent variables. Otherwise, there is inconsistency in the organization of evidence.

It is highly interesting to present the survival curves for both outcomes and explain the median survival time, which helps in clinical practice and planning of post-surgical actions. It is also noteworthy that the Kaplan-Meyer curve only describes the survival time and that the Log Rank test specifies the difference between the survival time in the groups.³

In addition to the presentation of the crude survival analysis of both outcomes and their half-life times, it is also important to analyze death and valve thrombosis in the light of Cox regression to adjust the effects since it was only presented for the outcome of death. In the latter case, it was not consistent whether to apply proportional hazards Cox or time-dependent Cox.³ It would be necessary to present the crude analysis for this outcome previously.

If the outcome was thrombosis, there are graphics in the supplement to contraindicate Cox proportional hazards. Survival graphs suggest disproportionate risks over time for the groups of independent variables analyzed. Additionally, the Hazard ratio is an effect measure that has implications on time for the outcome to occur. The relative risk interpretation was applied, which is the measure of the effect that focuses on the probability of the outcome occurring and not on time for its occurrence. This reflects on whether the finding is useful in time-dependent management or not.

Finally, some doubts can still be resolved through an adequate crude and adjusted survival analysis, such as: do the different prostheses have different effects on death and thrombosis, regardless of the demographic and clinical characteristics of the sample? What clinical variables affect outcomes controlling implant action? How can these findings be managed during patient recovery?