Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 6CyfLF4K3LKQ3mSgBKt6RLk S0066-782X2023000600305 00305 10.36660/abc.20220673 Artigo Original Diferenças entre os Sexos nos Desfechos de Pacientes com Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Submetidos à Intervenção Coronária Percutânea Primária 0000-0003-1851-8142 Milan Victoria B. Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística Redação do manuscrito 1 Alves Yasmin F. S. Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Redação do manuscrito 1 0000-0002-5514-2562 Machado Guilherme P. Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística Redação do manuscrito Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 3 0000-0002-1989-1670 Araujo Gustavo Neves de Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 4 5 Krepsky Ana Maria Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 3 Chies Angelo Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados 6 Niches Matheus Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados 6 Fracasso Julia Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados 6 Goncalves Sandro Cadaval Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 3 Wainstein Marco Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 3 0000-0002-2447-2577 Polanczyk Carisi Anne Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 3 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Faculdade de Medicina Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Faculdade de Medicina, Porto Alegre, RS – Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina São José SC Brasil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC – Brasil Imperial Hospital de Caridade Florianópolis SC Brasil Imperial Hospital de Caridade, Florianópolis, SC – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Correspondência: Victoria B. Milan • Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Faculdade de Medicina – Medicina – R. Sarmento Leite, 245. CEP 90050-170, Centro Histórico Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: victoriabm@ufcspa.edu.br

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 09 06 2023 2023 120 6 e20220673 10 09 2022 02 02 2023 23 03 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

Vários estudos têm mostrado que as mulheres não recebem tratamento adequado e apresentam piores desfechos após infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Por isso, é necessário investigar questões relacionadas ao gênero para melhor lidar com esse problema no Brasil.

 Objetivo

Determinar se existe associação entre o sexo feminino e eventos adversos em uma coorte contemporânea de pacientes com IAMCSST submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICPp).

 Métodos

Este foi um estudo prospectivo do tipo coorte de pacientes com IAMCSST submetidos à ICPp em um hospital universitário terciário entre março de 2011 e dezembro de 2021. Os pacientes foram categorizados em grupos de acordo com o sexo ao nascimento. O primeiro desfecho clínico foi ECAM em longo prazo. Os pacientes foram acompanhados por um período máximo de cinco anos. Um nível de significância bilateral de 0,05 foi aplicado em todos os testes de hipóteses.

 Resultados

Entre os 1457 pacientes internados por IAMCSST no período do estudo, 1362 foram incluídos e 468 (34,4%) eram do sexo feminino. As mulheres apresentaram maior prevalência de hipertensão (73% vs. 60%, p<0,001), diabetes (32% vs. 25%, p=0,003) e classe Killip 3-4 na internação (17% vs. 12%, p=0,01); o escore de risco TIMI foi maior nas mulheres [4 (2, 6) vs. 3 (2, 5), p<0.001]. A mortalidade hospitalar não foi diferente entre os grupos (12,8% vs. 10,5%; p=0,20). Os ECAMs foram numericamente maiores nas mulheres que nos homens tanto durante a internação (16,0% vs. 12,6%, p=0,085) como em longo prazo (28,7% vs. 24,4%, p=0,089), com significância limítrofe. Após a análise multivariada, o sexo feminino não foi associado a ECAMs (HR = 1,14; IC95% 0,86 – 1,51; p = 0,36).

 Conclusão

Em uma coorte prospectiva contemporânea de pacientes com IAMCSST submetidos à ICPp, pacientes do sexo feminino apresentaram idade mais avançada e mais comorbidades no basal que os pacientes do sexo masculino, mas não houve diferenças significativas entre os sexos quanto aos desfechos adversos no hospital ou em longo prazo.

 Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST Características Sexuais Idoso Intervenções Coronárias Percutâneas Introdução

A doença cardiovascular está entre as principais causas de morbimortalidade no mundo.1 A prevalência da doença arterial coronariana (DAC) tem aumentando entre homens e mulheres no Brasil, e já representa 13% das mortes na população geral.2 Historicamente, a DAC afeta mais homens que mulheres,3 sendo que os homens apresentam o primeiro episódio de infarto do miocárdio (IM) no mínimo sete anos antes que as mulheres.3,4 Contudo, estudos mostram que as mulheres, mesmo com menos eventos, apresentam piores desfechos após um infarto agudo do miocárdio (IAM), principalmente se apresentam supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).5,6

Estudos têm descrito várias teorias socioambientais plausíveis para os piores desfechos entre as mulheres que apresentam IAM.7 Ainda, grande parte do conhecimento atual sobre as diferenças entre os sexos no manejo do IAMCSST baseia-se em estudos conduzidos em países de alta renda. Estatísticas mundiais mostram que as taxas de mortalidade cardiovascular nesses países caíram cerca de 10% nos últimos 20 anos, enquanto em países de renda média-baixa, como o Brasil, essas taxas aumentaram em cerca de 40%.1 Esses dados também confirmam a existência de diferenças significativas na expectativa de vida entre homens e mulheres de diferentes situações econômicas e geográficas.

Considerando que a intervenção coronária percutânea primária (ICPp) é o tratamento padrão em pacientes internados por IAMSST,8 este estudo prospectivo do tipo coorte tem como objetivo investigar a relação entre sexo e desfechos adversos em pacientes internados por IAMCSST submetidos à ICPp em um hospital terciário no sudeste do Brasil.

 Métodos Dados, delineamento e população do estudo

Este estudo prospectivo foi conduzido em um hospital universitário terciário do sudeste do Brasil entre março de 2011 e dezembro de 2021. Os pacientes elegíveis para inclusão foram adultos (≥18 anos de idade) consecutivos, com suspeita de IAMCSST, com base na presença de dor torácica típica em repouso associada à elevação do segmento ST ou anormalidades que preenchessem os critérios diagnósticos para IAMCSST de acordo com as diretrizes atuais.8 Os critérios de exclusão foram IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), IM com artérias coronárias não obstrutivas, e outros diagnósticos finais. Mais detalhes do nosso protocolo foram publicados em outro estudo.9Todos os participantes assinaram um termo de consentimento. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição. O artigo foi escrito seguindo as diretrizes STROBE para a redação de estudos observacionais.10

As amostras de sangue foram coletadas por punção venosa na internação para exames laboratoriais em geral. Todos os pacientes receberam tratamento otimizado de acordo com diretrizes atuais.8 As técnicas da ICP (como pré-dilatação, implantação direta do stent), foram conduzidas a critério do operador. Ecocardiografia foi realizada nas primeiras 48 horas de internação segundo rotina do hospital.

Dados dos prontuários médicos foram transferidos para formulários padronizados para relatos de caso. As seguintes variáveis foram coletadas: características basais, história clínica, características do procedimento, estratégia de reperfusão, tratamento farmacológico na unidade de terapia intensiva, necessidade de aparelhos de monitoramento hemodinâmico e terapias na alta. A classificação de Killip foi usada na primeira avaliação na admissão antes da revascularização coronária. Acompanhamento aos 30 dias e em longo prazo foi conduzido por visitas médicas e contato telefônico até um máximo de 60 meses. Dados do estudo foram transferidos e manipulados usando a ferramenta de captura de dados eletrônicos REDCap do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Os pacientes foram categorizados nos grupos de acordo com o sexo.

 Desfechos

O desfecho clínico primário foi eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAMs) – desfecho composto por mortalidade por todas as causas, novo IM, acidente vascular cerebral, trombose de stent e revascularização do vaso alvo. O tratamento de lesões não culpadas não foi considerado como nova revascularização. O desfecho secundário foi a análise individual dos ECAMs. Novo IM foi definido de acordo com a definição universal mais recente de IM.11 Uma segunda análise foi realizada para mortalidade de subgrupos estratificados por idade. O acidente vascular cerebral foi definido como um déficit neurológico novo, focal, de início repentino, de causa presumivelmente cerebrovascular, irreversível (ou que resulte em óbito) e não causado por outras causas identificadas.

Desfechos dos procedimentos também foram descritos. Um procedimento bem-sucedido foi definido como um escore de TIMI 2 ou 3 e estenose residual < 30%. A ausência de refluxo foi definida como reperfusão miocárdica subótima por uma parte da circulação coronária sem evidência angiográfica de obstrução mecânica do vaso. Embolização distal foi definida como um defeito de enchimento distal com interrupção abrupta em um dos ramos da artéria coronária periférica do vaso relacionado ao infarto, distal ao local da angioplastia. Parada cardíaca foi definida como uma parada cardíaca que ocorreu durante o procedimento, com necessidade de procedimentos de ressuscitação (p.ex., ventilação, compressão torácica, desfibrilação).

 Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão (DP) ou mediana (intervalo interquartil), de acordo com a normalidade dos dados. A normalidade da distribuição de cada variável foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis categóricas foram expressas como frequências relativas e absolutas. Os grupos dos pacientes foram comparados pelo teste t de Student para amostras independentes (para variáveis com distribuição normal) ou o teste de Mann-Whitney (para outras variáveis) quanto as variáveis contínuas e o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher quanto as variáveis categóricas. Para a análise multivariada, realizou-se análise de regressão de Cox para desfecho primário, com inclusão de variáveis clínicas importantes. Um modelo multivariado foi ajustado quanto ao sexo, idade, IM na parede anterior classe Killip 3 ou 4, hipertensão, diabetes, creatinina na admissão, doença de múltiplos vasos, uso prévio de ácido acetilsalicílico (AAS), IM prévio, uso prévio ou atual de medicamentos, tempo entre dor e atendimento, tabagismo, sucesso angiográfico, índice de massa corporal, bloqueio atrioventricular (AV) completo. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier foram construídas para apresentar dados de tempo para o evento não ajustado para os desfechos investigados e comparadas pelo teste de log rank usando o programa de estatística MedCalc versão 14.8.1 (MedCalc Software bvba, Oostende, Bélgica). As demais análises foram realizadas usando o programa SPSS para Windows, versão 26.0. (IBM Corp., Armonk, NY). Em todos os testes de hipóteses, aplicou-se um nível de significância bilateral de 0,05.

 Resultados Características clínicas basais

Dos 1457 pacientes admitidos com IAMCSST no período do estudo, 1362 (468 mulheres e 894 homens) foram incluídos na análise (Figura 1).

– Fluxograma da inclusão de pacientes. IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: IAM sem supradesnivelamento do segmento ST

A idade média das mulheres foi 62,8 anos e dos homens 60,2 anos. Hipertensão, diabetes, classe Killip 3-4 na admissão e bloqueio AV completo foram mais frequentes e o escore de risco TIMI foi mais alto nas mulheres que nos homens. Os homens apresentaram fração de ejeção pós-IM mais baixa que as mulheres. Outras características basais dos pacientes, por sexo, estão resumidas na Tabela 1.

– Características basais dos pacientes por sexo
Feminino (n=468) Masculino (n=894) Valor p
Idade, anos 62,8 (±12,2) 60,2 (±11,5) <0,0001
IMC, Kg/m2 26 (23,3-29,2) 26,7 (24,2-29,8) 0,01
Caucasiano 407 (87) 799 (89,6) 0,24
Hipertensão 342 (73,1) 538 (60,2) <0,001
Diabetes mellitus 152 (32,5) 223 (24,9) 0,003
Terapia com insulina 54 (35,5) 56 (24,9) 0,02
História familiar de DAC 74 (16,2) 165 (18,9) 0,20
Consumo de álcool e / ou drogas 15 (3,2) 142 (16,0) <0,0001
Fibrilação atrial 13 (2,8) 25 (2,8) 0,97
Tabagismo prévio ou atual 290 (62,0) 588 (65,8) 0,16
Dislipidemia 71 (15,2) 130 (14,6) 0,78
Uso de aspirina 87 (18,6) 148 (16,6) 0,36
IAM prévio 55 (11,8) 133 (14,9) 0,11
AVC prévio 47 (10,0) 68 (7,6) 0,12
CABG prévio 11 (2,4) 27 (3,0) 0,48
ICP prévia 52 (11,2) 104 (11,7) 0,77
DRC 19 (4,1) 46 (5,1) 0,37
Doença psiquiátrica 42 (9,0) 41 (4,6) 0,001
Horário comercial 242 (51,7) 508 (56,8) 0,13
Finais de semana 161 (34,4) 285 (31,9) 0,35
Classe Killip 0,003
I 284 (60,7) 630 (70,5)
II 105 (22,4) 157 (17,6)
III 21 (4,5) 26 (3,1)
IV 58 (12,4) 79 (8,8)
Classe Killip III-IV 79 (16,9) 107 (12,0) 0,01
Bloqueio AV completo 40 (8,5) 42 (4,7) 0,005
Parada cardíaca súbita 45 (9,6) 93 (10,4) 0,64
Extensão da DAC 0,06
1 vaso 176 (37,8) 298 (33,7)
2 vasos 124 (26,7) 289 (32,7)
Doença de múltiplos vasos 165 (35,5) 298 (33,7)
Trombólise 17 (3,7) 38 (4,3) 0,59
Revascularização completa 121 (59,3) 221 (56,4) 0,49
Tempo dor-porta, min 300 (180-503) 300 (180-480) 0,24
Tempo porta-balão, min 70 (57-95) 73 (60-98) 0,35
Tempo de isquemia, min 365 (250-561) 370 (243 -548) 0,48
PAS, mmHg 130 (110-150) 130 (112-150) 0,48
FC, bpm 82 (70-94) 80 (69-93) 0,20
Escore de risco TIMI 4 (2-6) 3 (2-5) <0,0001
Creatinina, mg/dL 0,82 (0,68-1,1) 1,01 (0,85-1,29) <0,0001
Hemoglobina, g/dL 12,7 (11,6-13,7) 14,2 (13-15,1) <0,0001
RNL 6,61 (3,4-9,2) 6,5 (4,1-10,0) 0,053
FEVE, % 53 (41-62) 48 (40-58) <0,0001
Características do procedimento
Contraste, ml 152 (120-206) 175 (140-230) 0,012
Radiação, mGy 1282 (806-2246) 1649 (1026-2543) <0,0001
Total de stents 1 (1-2) 1 (1-2) 0,41
Comprimento do stent, mm 32 (22-51) 30 (23-48) 0,90

Valores expressos em média (DP, desvio padrão), mediana (intervalo interquartil) ou número (%); IMC: índice de massa corporal; IAM: infarto agudo do miocárdio; CABG: bypass da artéria coronária; ICP: intervenção coronária percutânea; DRC: doença renal crônica; AV: atrioventricular; DAC: doença arterial coronariana, PAS: pressão arterial sistólica; FC: frequência cardíaca; RNL: razão neutrófilo-linfócito; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

 Desfechos

A incidência de ECAMs em longo prazo (mediana de 41 meses) foi 31,4% nas mulheres e 26,5% nos homens [hazard ratio (HR) = 1,14; intervalo de confiança de 95% (IC 95%) = 0,86-1,51; p =0,36) (Figura 2 e Figura Central).

– Curvas tempo para o evento para o desfecho primário “eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAMs)”; as taxas de evento foram calculadas pelo método Kaplan-Meier e comparadas pelo teste de log-rank.

: Diferenças entre os Sexos nos Desfechos de Pacientes com Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Submetidos à Intervenção Coronária Percutânea Primária

No geral, a mortalidade hospitalar foi 11,3%, sem diferença entre homens e mulheres (Figura 3).

– Incidência de mortalidade por sexo e idade.

Revascularização incompleta na alta hospitalar foi associada com maior mortalidade nos pacientes do sexo masculino (14 vs. 6,3%, p=0,01), mas não nos pacientes do sexo feminino (10,7 vs. 12%, p=0,82). Não foram observadas diferenças na ocorrência de IM, acidente vascular cerebral e ECAMs durante a internação ou na ocorrência de IM, acidente vascular cerebral, e revascularização do vaso alvo em longo prazo entre os grupos (Tabela 3).

– Distribuição dos eventos adversos de acordo com o sexo
Feminino (468) Masculino (894) Valor p
Desfecho primário
ECAM longo prazo 148 (31,7) 238 (26,7) 0,36
Desfechos secundários
Morte hospitalar 60 (12,8) 94 (10,5) 0,20
IAM durante a internação 10 (2,1) 14 (1,6) 0,44
Trombose de stent durante a internação 5 (1,1) 10 (1,1) 0,93
AVC durante a internação 10 (2,1) 11 (1,2) 0,19
ECAM durante a internação 75 (16,0) 113 (12,6) 0,08
Longo prazo
Morte 88 (18,8) 142 (15,9) 0,17
IAM 38 (8,2) 58 (6,5) 0,25
AVC 23 (4,9) 26 (2,9) 0,05
Trombose de stent 22 (4,7) 38 (4,3) 0,70
Revascularização de vaso alvo 34 (7,3) 52 (5,8) 0,29

IAM: infarto agudo do miocárdio; ECAM: eventos cardiovasculares adversos maiores; AVC: acidente vascular cerebral.

Os medicamentos na alta hospitalar foram diferentes entre os pacientes do sexo masculino e feminino. Enquanto bloqueadores de receptor de aldosterona e bloqueadores de canal de cálcio eram mais comumente prescritos às pacientes de sexo feminino, os inibidores de ECA eram mais comuns na lista de alta dos pacientes do sexo masculino. Não foram observadas diferenças quanto às demais medicações (Tabela 4).

– Medicamentos prescritos aos pacientes na alta hospitalar, por sexo
Feminino (n=486) Masculino (n=894) Valor p
Aspirina 381 (93,4) 755 (94,4) 0,49
Clopidogrel 374 (91,7) 739 (92,4) 0,65
Estatinas 368 (90,2) 729 (91,1) 0,59
Betabloqueador 355 (87,0) 710 (88,8) 0,37
Outros agentes antiplaquetários 5 (1,2) 12 (1,6) 0,58
BRA 27 (6,6) 29 (3,6) 0,01
IECA 312 (76,5) 660 (82,5) 0,01
Espironolactona 27 (6,6) 66 (8,3) 0,31
Digoxina 11 (2,7) 20 (2,5) 0,83
Varfarina 18 (4,4) 42 (5,3) 0,52
NOAC 7 (1,7) 28 (3,5) 0,08
Bloqueador de canal de cálcio 16 (3,9) 16 (2,0) 0,04

BRA: bloqueador de receptor de angiotensina; IECA: inibidores de enzima conversora de angiotensina; NOAC: anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K.

 Análise multivariada

Idade, Killip 3-4 na internação, doença de múltiplos vasos, uso anterior de AAS, e FEVE foram preditores independentes de ECAMs na população geral. Creatinina e FEVE foram preditores independentes de ECAMs nas mulheres, mas não nos homens, e IM na parede anterior foi preditor de ECAM nos homens e não nas mulheres (Tabela 5).

– Preditores de Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores (ECAMs) nos pacientes de acordo com o sexo
Total Feminino Masculino
HR IC95% Valor p HR IC95% Valor p HR IC95% Valor p
Feminino 1,14 0,86 1,51 0,36
Idade 1,02 1,00 1,03 0,003 1,00 0,98 1,02 0,66 1,16 0,82 1,64 0,38
IM na parede anterior 1,09 0,83 1,44 0,52 0,72 0,44 1,19 0,20 1,92 1,19 3,08 <0,01
Killip 3 ou 4 2,15 1,53 3,03 <0,01 1,63 0,92 2,89 0,09 0,86 0,61 1,23 0,43
Creatinina 1,10 0,99 1,22 0,05 1,57 1,23 1,99 <0,01 1,31 0,88 1,93 0,17
Doença de múltiplos vasos 1,65 1,21 2,26 <0,01 2,66 1,51 4,67 <0,01 1,73 1,12 2,67 0,01
Uso prévio de AAS 1,59 1,14 2,23 0,01 1,01 0,57 1,78 0,96 0,89 0,54 1,46 0,65
FEVE 0,98 0,97 0,99 0,01 0,97 0,95 0,99 <0,01 0,71 0,39 1,28 0,26

AAS: ácido acetilsalicílico; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: intervalo de confiança; IM: infarto do miocárdio.

O modelo foi ajustado por sexo, idade, IM na parede anterior, Killip classe 3 ou 4, hipertensão, diabetes, creatinina na internação, doença de múltiplos vasos, uso prévio de AAS, IN prévio, medicamentos atuais e anteriores, tempo entre o sintoma e o atendimento (dor-porta), tabagismo, FEVE, sucesso angiográfico, índice de massa corporal, e bloqueio AV completo.

 Discussão

Em uma coorte prospectiva de pacientes com IAMCSST, não encontramos diferenças significativas entre o sexo masculino e feminino quanto à mortalidade e ECAMs. Pacientes do sexo feminino apresentaram mais características de alto risco no basal, e maior número de desfechos adversos durante a internação e em longo prazo, embora as diferenças foram parcialmente neutralizadas após a análise multivariada. Finalmente, as mulheres eram menos propensas a receberem alta hospitalar com terapia medicamentosa baseada em diretrizes. Este estudo reproduz achados de estudos anteriores e contribui para os dados escassos sobre diferenças entre sexos no manejo de IAMCSST em países em desenvolvimento.

Similar a aparentemente todos os estudos sobre IAMCSST publicados, a prevalência de pacientes do sexo masculino foi maior em nossa coorte, o que pode ser explicado por dois aspectos. Primeiro, os homens apresentam uma maior prevalência de síndromes coronarianas agudas (2,3% vs. 1,2%),2 e a presente análise mostrou que a prevalência de IAM prévio foi maior nos homens. Segundo, o IAMCSST é subdiagnosticado nas mulheres devido à presença de sintomas atípicos e ao fato dessas pacientes terem menor acesso à ICPp, com vários estudos indicando que os homens apresentam uma probabilidade duas vezes maior de serem submetidos à terapia de reperfusão que as mulheres.12-15

As diferenças no perfil demográfico entre os sexos também foram similares a de estudos anteriores, em que as mulheres são geralmente mais velhas e apresentam mais comorbidades.13-15 Em relação ao fator idade, o estrogênio parece ter um efeito protetor,7,15 e as mulheres parecem ter maior adesão à prevenção primária.3 Uma análise prévia com 1,2 milhões de pacientes com IAMCSST revelou maior mortalidade em mulheres jovens com idade entre 19 e 49 anos, em um modelo ajustado por terapia de reperfusão (3,9% vs. 2,6%, p=0,003), o que, contudo, não foi confirmado em nosso estudo.14 As comorbidades exercem diferentes pesos na patogênese do IAM entre os sexos, com maior impacto sobre as mulheres. O diabetes mellitus, por exemplo, aumenta as chances de IAM em até três vezes nas mulheres em comparação aos homens.12 Em nossa análise, variáveis diferentes foram preditoras independentes de ECAMs em longo prazo nas mulheres (creatinina e FEVE) e nos homens (IAM na parede anterior).

Em nosso estudo, diferenças basais significativas entre os sexos não foram traduzidas em diferenças estatisticamente significativas na mortalidade e ECAMs durante a internação hospitalar. No entanto, estudos com diferentes populações têm apresentado resultados conflitantes. Um estudo avaliando 2,8 milhões de pacientes com IAMCSST submetidos à ICPp mostrou taxas de mortalidade e de complicações vasculares significativamente mais altas entre as mulheres.16 Pesquisadores espanhóis analisaram uma mostra de 680 indivíduos nonagenários, com incidência de 45% de IAMCSST e 35% de ICPp, e concluíram que as taxas de mortalidade hospitalar não foram diferentes entre homens e mulheres (16% vs. 18%; p=0,4).16 Em um estudo australiano, os autores investigaram o status anterior e posterior ao procedimento de revascularização nos pacientes com IAMCSST submetidos à ICP, e concluíram que a mortalidade nas mulheres foi fortemente associado com revascularização incompleta.6 Na presente análise, esse resultado foi observado nos pacientes do sexo masculino.

Tratamentos de doenças cardiovasculares baseados em diretrizes atuais baseiam-se em dados obtidos de pacientes predominantemente do sexo masculino.12 Recentemente, várias inciativas têm proposto uma maior atenção em se atingir igualdade de sexos na ciência cardiovascular com o objetivo de melhorar nosso entendimento sobre a fisiopatologia da doença cardiovascular e seu impacto nos desfechos adversos.17,18 Assim, estudos sobre essas questões em diferentes cenários continuam importantes para melhorar nossa prática clínica diária.

Este estudo tem limitações que são inerentes a estudos observacionais. Alguns dados foram obtidos retrospectivamente e outros por contato telefônico, o que pode resultar em informações menos confiáveis. Além disso, limitações existem devido ao tamanho amostral relativamente pequeno em comparação a estudos com populações maiores e período mais curto de acompanhamento. Este foi um estudo unicêntrico no sudeste do Brasil e pode não ser representativo para todo o país que apresenta diferenças culturais significativas entre as regiões. Ainda, encontramos uma alta taxa de mortalidade em nossa amostra, o que pode ser justificada pela gravidade da doença de nossos pacientes (aproximadamente 13% apresentaram classe Killip III/IV), possivelmente por apresentação tardia no hospital, o que representa um risco basal muito alto. Contudo, o presente estudo é um registro de pacientes consecutivos, não selecionados, de um hospital terciário de referência para tratamento de síndromes coronarianas agudas, de modo que os dados são altamente aplicáveis na prática clínica diária.

 Conclusão

Em uma coorte prospectiva contemporânea de pacientes com IAMCSST submetidos à ICPp, as pacientes do sexo feminino eram mais velhas e apresentaram mais comorbidades no basal, sem diferenças significativas em termos de desfechos hospitalares no hospital e em longo prazo. Infelizmente, as mulheres apresentaram menor probabilidade que os homens de receberem alta hospitalar com terapia medicamentosa baseada em diretrizes. Nós esperamos que essa informação ajude médicos a proporcionarem melhor tratamento a esse grupo de pacientes em diferentes contextos sociais.

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HCPA sob o número de protocolo 2015-0557. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Sex Differences in Outcomes of ST Elevation Myocardial Infarction Patients Submitted to Primary Percutaneous Coronary Intervention 0000-0003-1851-8142 Milan Victoria B. Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis Writing of the manuscript 1 Alves Yasmin F. S. Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Writing of the manuscript 1 0000-0002-5514-2562 Machado Guilherme P. Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 3 0000-0002-1989-1670 Araujo Gustavo Neves de Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 4 5 Krepsky Ana Maria Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 3 Chies Angelo Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data 6 Niches Matheus Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data 6 Fracasso Julia Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data 6 Goncalves Sandro Cadaval Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 3 Wainstein Marco Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 3 0000-0002-2447-2577 Polanczyk Carisi Anne Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content 2 3 Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Faculdade de Medicina, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC – Brazil Brazil Imperial Hospital de Caridade, Florianópolis, SC – Brazil Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Mailing Address: Victoria B. Milan • Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Faculdade de Medicina – Medicina – R. Sarmento Leite, 245. Postal Code 90050-170, Centro Histórico Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: victoriabm@ufcspa.edu.br

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Several studies have shown that women are usually undertreated and have worse outcomes after ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), hence the need to investigate questions related to sex in Brazil to better deal with the problem.

 Objective

To determine whether female sex is still associated with adverse events in a contemporary cohort of patients with STEMI undergoing primary percutaneous coronary intervention (pPCI).

 Methods

This was a prospective cohort study of STEMI patients submitted to pPCI in a tertiary university hospital between March 2011 and December 2021. Patients were categorized into groups based on their sex at birth. The primary clinical outcome was long-term MACCE. Patients were followed-up for up to five years. All hypothesis tests had a two-sided significance level of 0.05.

 Results

Among 1457 patients admitted with STEMI in the study period, 1362 were included and 468 (34.4%) were women. Female patients had a higher prevalence of hypertension (73% vs. 60%, p <0.001), diabetes (32% vs. 25%, p=0.003) and Killip class 3-4 at hospital admission (17% vs. 12%, p=0.01); TIMI risk score was higher among women (4 [2, 6] vs. 3 [2, 5], p<0.001). In-hospital mortality was not different between groups (12.8% vs. 10.5%, p=0.20). In-hospital MACCE (16.0% vs. 12.6%, p=0.085) and long-term MACCE (28.7% vs. 24.4%, p=0.089) were numerically higher in women, with borderline significance. After multivariate analysis, female sex was not associated with MACCE (HR = 1.14; 95% CI 0.86 – 1.51; p = 0.36).

 Conclusion

In a prospective cohort of STEMI patients submitted to pPCI, female patients were older and had more comorbidities at baseline, but no significant differences were found in terms of long-term adverse outcomes.

 ST-elevation myocardial infarction (STEMI sex characteristics elderly percutaneous coronary interventions Introduction

Cardiovascular disease is among the main causes of morbidity and mortality worldwide.1 The prevalence of acute coronary artery disease (CAD) in Brazil has been increasing in both men and women, and already represents 13% of deaths in the overall population.2 Historically, men are more affected by CAD than women.3 Men experience the first myocardial infarction (MI) at least seven years before women.3,4 However, studies have shown that women, even with fewer events, have worse outcomes after an acute MI, especially those with ST-segment elevation (STEMI).5,6

Studies have reported several plausible socio-environmental theories for worse outcomes among women who present with MI.7 In addition, much of the current knowledge about sex differences in STEMI management is based on studies conducted in high-income countries. World statistics show that cardiovascular mortality rates in these countries have dropped around 10% in the last 20 years, while in lower-middle-income countries, such as Brazil, these rates have increased by around 40%.1 These same data also confirm that there are significant differences in healthy life expectancy between men and women from different economic and geographic situations.

Considering primary percutaneous coronary intervention (pPCI) the standard treatment in patients admitted with STEMI,8 this prospective cohort study aims to investigate the relationship between sex and adverse outcomes in patients admitted with STEMI submitted to primary PCI in a tertiary care hospital in southern Brazil.

 Methods Data, study design and population

This prospective study was conducted in a tertiary university hospital in Southern Brazil between March 2011 and December 2021. Patients eligible for inclusion were consecutive adults (≥ 18 years of age) with suspected STEMI, based on the presence of typical chest pain at rest associated with ST-segment elevation or abnormalities that met the diagnostic criteria for STEMI according to current guidelines.8 Exclusion criteria were non-ST elevation MI (NSTEMI), MI with non-obstructive coronary arteries, and other final diagnosis. Other details of our protocol have been described elsewhere.9 All patients provided written informed consent. This study was approved by the Institutional Research Ethics Committee. Manuscript writing was guided according to STROBE guideline for reporting observational studies.10

Blood samples were collected by venipuncture on admission for general laboratory testing. All patients were treated with optimal medical therapy according to current guidelines.8 PCI strategies (i.e., pre-dilation, direct stent placement, post-dilation) were performed at the operator’s discretion. Echocardiography was performed within 48 hours of admission according to hospital`s routine.

Data from medical records were transferred to standardized case report forms (CRFs). The following variables were collected: baseline clinical characteristics, medical history, procedure characteristics, reperfusion strategy, pharmacological treatment in intensive care unit, need for hemodynamics monitoring devices and discharge therapies. Killip classification was used at the first evaluation at clinical admission before coronary revascularization. Thirty-day and long-term follow-up was conducted by clinical visit and telephone contact to a maximum of 60 months. Study data were transferred and managed using REDCap electronic data capture tools hosted at Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Patients were categorized by sex.

 Outcomes

The primary clinical outcome was long-term major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) – a composite outcome of all-cause mortality, new MI, stroke, stent thrombosis and target vessel revascularization). Treatment of non-culprit lesions was not considered as new revascularization. Secondary outcome was the individual analysis of MACCE. New MI was defined in accordance with the most recent universal definition of MI.11 A secondary analysis was performed for mortality in subgroups stratified by age. Stroke was defined as a new, sudden-onset focal neurologic deficit, of presumably cerebrovascular cause, irreversible (or resulting in death) and not caused by other readily identifiable causes.

Procedural outcomes were also described. Successful procedure was defined as final a thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) score 2 or 3 flow and residual stenosis <30%. No reflow was defined as suboptimal myocardial reperfusion through a part of coronary circulation without angiographic evidence of mechanical vessel obstruction. Distal embolization was defined as a distal filling defect with an abrupt ‘cutoff’ in one of the peripheral coronary artery branches of the infarct-related vessel, distal to the site of angioplasty. Cardiac arrest was defined as cardiac arrest occurring during the procedure and requiring resuscitation procedures (i.e. ventilation, chest compression, defibrillation).

 Statistical analysis

Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation (SD) or median (interquartile range), according to data normality. The normality of the distribution of each variable was assessed by the Shapiro-Wilk test. Categorical variables were expressed as relative and absolute frequencies. Patient groups were compared using independent samples Student’s t test (for normally distributed variable) or Mann-Whitney U test (for other variables) for continuous variables and χ2 test or Fisher’s exact tests for categorical variables. For multivariate analysis, a Cox regression analysis for primary outcome was performed and clinically important variables were included. Multivariate model was adjusted by sex, age, anterior wall MI, Killip class 3 or 4, hypertension, diabetes, creatinine at admission, multivessel disease, previous use of acetylsalicylic acid (ASA), previous MI, previous or current drugs, pain-to-door time, smoking, left ventricular ejection fraction (LVEF), angiographic success, body mass index, complete atrioventricular (AV) block. Kaplan-Meier survival curves were built to present the unadjusted time-to-event data for the investigated endpoints and were compared using the log-rank test using MedCalc Statistical Software version 14.8.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium). All remaining statistical analyses were conducted SPSS for Windows, version 26.0. (IBM Corp., Armonk, NY). All hypothesis tests had a two-sided significance level of 0.05

 Results Baseline clinical characteristics

Of the 1457 patients admitted with STEMI in the study period, 1362 (468 female and 894 male) were included in the analysis (Figure 1).

– Flowchart of patient inclusion. STEMI: ST segment elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST elevation myocardial infarction.

Mean age was 62.8 years in women and 60.2 years in men. Hypertension, diabetes, Killip class 3-4 at admission and complete AV block were more common in female patients. TIMI risk score was higher among women. Male patients had lower post-MI ejection fraction. Other baseline characteristics of female and male patients are summarized in Table 1.

– Baseline characteristics of patients by sex
Female (n=468) Male (n=894) p-value
Age, years 62.8 (±12.2) 60.2 (±11.5) <0.0001
BMI, kg/m2 26 (23.3-29.2) 26.7 (24.2-29.8) 0.01
Caucasian 407 (87) 799 (89.6) 0.24
Hypertension 342 (73.1) 538 (60.2) <0.001
Diabetes mellitus 152 (32.5) 223 (24.9) 0.003
Insulin therapy 54 (35.5) 56 (24.9) 0.02
Family History of CAD 74 (16.2) 165 (18.9) 0.20
Alcohol and/or drug use 15 (3.2) 142 (16.0) <0.0001
Atrial Fibrillation 13 (2.8) 25 (2.8) 0.97
Previous or current smoking 290 (62.0) 588 (65.8) 0.16
Dyslipidemia 71 (15.2) 130 (14.6) 0.78
Aspirin use 87 (18.6) 148 (16.6) 0.36
Previous AMI 55 (11.8) 133 (14.9) 0.11
Previous stroke 47 (10.0) 68 (7.6) 0.12
Previous CABG 11 (2.4) 27 (3.0) 0.48
Previous PCI 52 (11.2) 104 (11.7) 0.77
CKD 19 (4.1) 46 (5.1) 0.37
Psychiatric disorder 42 (9.0) 41 (4.6) 0.001
On-hours 242 (51.7) 508 (56.8) 0.13
Weekends 161 (34.4) 285 (31.9) 0.35
Killip Class 0.003
I 284 (60.7) 630 (70.5)
II 105 (22.4) 157 (17.6)
III 21 (4.5) 26 (3.1)
IV 58 (12.4) 79 (8.8)
Killip III-IV 79 (16.9) 107 (12.0) 0.01
Complete AV block 40 (8.5) 42 (4.7) 0.005
SCA 45 (9.6) 93 (10.4) 0.64
CAD Extension 0.06
1 vessel 176 (37.8) 298 (33.7)
2 vessels 124 (26.7) 289 (32.7)
Multivessel Disease 165 (35.5) 298 (33.7)
Thrombolysis 17 (3.7) 38 (4.3) 0.59
Complete Revascularization 121 (59.3) 221 (56.4) 0.49
Pain-to-Door, min 300 (180-503) 300 (180-480) 0.24
Door-to-Ballon, min 70 (57-95) 73 (60-98) 0.35
Total Ischemia time, min 365 (250-561) 370 (243 -548) 0.48
SBP, mmHg 130 (110-150) 130 (112-150) 0.48
HR, bpm 82 (70-94) 80 (69-93) 0.20
TIMI risk score 4 (2-6) 3 (2-5) <0.0001
Creatinine, mg/dL 0.82 (0.68-1.1) 1.01 (0.85-1.29) <0.0001
Hemoglobin, g/dL 12.7 (11.6-13.7) 14.2 (13-15.1) <0.0001
NLR 6.61 (3.4-9.2) 6.5 (4.1-10.0) 0.053
LVEF, % 53 (41-62) 48 (40-58) <0.0001
Procedural Characteristics
Contrast, ml 152 (120-206) 175 (140-230) 0.012
Radiation, mGy 1282 (806-2246) 1649 (1026-2543) <0.0001
Total Stents 1 (1-2) 1 (1-2) 0.41
Stent length, mm 32 (22-51) 30 (23-48) 0.90

Values are expressed as mean (SD standard deviation), median (interquartile range) or number (%); BMI: body mass index; AMI: acute myocardial infarction; CABG: coronary artery bypass grafting;PCI: percutaneous coronary intervention; CKD: chronic kidney disease; AV block: Atrioventricular block; SCA: Sudden cardiac arrest, CAD coronary artery disease, D2B door to balloon; SBP: systolic blood pressure; HR: heart rate; NLR: neutrophil-to-lymphocyte ratio; LVEF: left ventricular ejection fraction. Source: author.

 Outcomes

The incidence of long-term (median of 41 months) MACCE was 31.4% in female and 26.5% in males (hazard ratio (HR) = 1.14; 95% confidence interval (95% CI) = 0.86–1.51; p =0.36) (Figure 2 and central illustration).

– Time-to-event curves for the primary outcome major adverse cardiac and cerebrovascular events MACCE. Event rates were calculated using the Kaplan–Meier method and compared with the use of the log-rank test. Source: author

: Sex Differences in Outcomes of ST Elevation Myocardial Infarction Patients Submitted to Primary Percutaneous Coronary Intervention

Overall, in-hospital mortality was 11.3%, with no difference between female and male patients. (Figure 3).

– Incidence of mortality by sex and age groups.

Incomplete revascularization at discharge was associated with increased mortality among male (14 vs. 6.3%, p=0.01), but not female patients (10.7 vs. 12%, p=0.82). No differences were observed in in-hospital MI, stroke and MACCE, or in MI, stroke, and target vessel revascularization at long term between the groups (Table 3).

– Adverse outcomes according to born sex
Female (n=468) Male (n=894) p-value
Primary Outcome
Long Term MACCE 148 (31.7) 238 (26.7) 0.36
Secondary Outcomes
In-Hospital Death 60 (12.8) 94 (10.5) 0.20
In-Hospital New AMI 10 (2.1) 14 (1.6) 0.44
In-Hospital Stent thrombosis 5 (1.1) 10 (1.1) 0.93
In-Hospital Stroke 10 (2.1) 11 (1.2) 0.19
In-hospital MACCE 75 (16.0) 113 (12.6) 0.08
Long-Term
Death 88 (18.8) 142 (15.9) 0.17
AMI 38 (8.2) 58 (6.5) 0.25
Stroke 23 (4.9) 26 (2.9) 0.05
Stent Thrombosis 22 (4.7) 38 (4.3) 0.70
Target Vessel Revascularization 34 (7.3) 52 (5.8) 0.29

AMI: acute myocardial infarction; MACCE: major adverse cardiac events. Source: author

Medications at hospital discharge were different between female and male patients. While aldosterone receptor blockers and calcium channel blockers were prescribed more commonly to female patients, ACE inhibitors were more common in male patients’ discharge list. No differences were found for the other medications (Table 4).

– Medications at hospital discharge among male and female
Female (n=468) Male (n=894) p-value
Aspirin 381 (93.4) 755 (94.4) 0.49
Clopidogrel 374 (91.7) 739 (92.4) 0.65
Statin 368 (90.2) 729 (91.1) 0.59
Beta-blocker 355 (87.0) 710 (88.8) 0.37
Other antiplatelet 5 (1.2) 12 (1.6) 0.58
ARB 27 (6.6) 29 (3.6) 0.01
ACEI 312 (76.5) 660 (82.5) 0.01
Spironolactone 27 (6.6) 66 (8.3) 0.31
Digoxin 11 (2.7) 20 (2.5) 0.83
Warfarin 18 (4.4) 42 (5.3) 0.52
NOAC 7 (1.7) 28 (3.5) 0.08
Calcium Channel Blocker 16 (3.9) 16 (2.0) 0.04

BRA: angiotensin receptor blockers; ACEI: Angiotensin-converting enzyme inhibitors; NOAC: Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants; Source: author.

 Multivariate analysis

Age, Killip 3-4 at admission, multivessel disease, previous use of ASA, and LVEF were independent predictors of MACCE in the overall population. Creatinine and LVEF were independent predictors of MACCE in female population but not in males. Anterior wall MI was predictor of MACCE in men but not in women (Table 5).

– Predictors of MACCE in overall patients and according to sex
Overall Female Male
HR 95% CI p-value HR 95% CI p-value HR 95% CI p-value
Female 1.14 0.86 1.51 0.36
Age 1.02 1.00 1.03 0.003 1.00 0.98 1.02 0.66 1.16 0.82 1.64 0.38
Anterior Wall MI 1.09 0.83 1.44 0.52 0.72 0.44 1.19 0.20 1.92 1.19 3.08 <0.01
Killip 3 or 4 2.15 1.53 3.03 <0.01 1.63 0.92 2.89 0.09 0.86 0.61 1.23 0.43
Creatinine 1.10 0.99 1.22 0.05 1.57 1.23 1.99 <0.01 1.31 0.88 1.93 0.17
Multivessel Disease 1.65 1.21 2.26 <0.01 2.66 1.51 4.67 <0.01 1.73 1.12 2.67 0.01
ASA previous use 1.59 1.14 2.23 0.01 1.01 0.57 1.78 0.96 0.89 0.54 1.46 0.65
LVEF 0.98 0.97 0.99 0.01 0.97 0.95 0.99 <0.01 0.71 0.39 1.28 0.26

ASA: acetylsalicylic acid; LVEF: left ventricular ejection fraction; MI: myocardial infarction; CI: confidence interval.

The model was adjusted by sex, age, anterior wall MI, Killip class 3 or 4, hypertension, diabetes, creatinine at admission, multivessel disease, ASA previous use, previous MI, previous or current drug use, pain-to-door, smoking, LVEF, angiographic success, body mass index, complete AV block.

 Discussion

In a prospective cohort of STEMI patients undergoing pPCI, we found no significant differences between female and male genders in terms of mortality and MACCE. Female patients had higher risk characteristics at baseline and numerically higher in-hospital and long-term adverse outcomes, although differences were partially neutralized after multivariate analysis. Finally, women were less likely to be discharged with guideline-oriented medical therapy. This study reproduces findings of previous works and contributes to the limited data on sex differences in STEMI management in developing countries.

As virtually all studies published in STEMI, the prevalence of male patients was higher in this cohort and can be explained by two aspects. First, men have a higher prevalence of acute coronary syndromes compared to women (2.3% vs 1.2%),2 and the present analysis found that the prevalence of previous AMI was higher in men. Second, women are underdiagnosed due to atypical symptom and have lower access to pPCI, with several studies indicating that men are almost twice as likely to undergo any reperfusion therapy.12-15

Differences in demographic profile between sexes were also similar with previous studies, in which women are usually older and have more comorbidities.13-15 Regarding the age factor, estrogen is thought to have a protective effect,7,15and women seem to have a greater adherence to primary prevention.3 A previous analysis with 1.2 million patients with STEMI revealed higher mortality in women aged 19-49 years in a model adjusted for reperfusion therapy (3.9% vs 2.6%, p=0.003), which, however, was not confirmed in our study.14 Comorbidities exert a different weight in the pathogenesis of AMI between genders, impacting more women. Diabetes mellitus, for example, increases the chances of AMI by up to three times in the female population when compared to the male population.12 In our analysis, different variables were independent predictors of long-term MACCE among female (creatinine and LVEF) and male patients (anterior wall MI).

In our study, significant baseline differences between men and women were not translated into statistically significant differences in in-hospital mortality and MACCE, but studies with different populations have shown conflicting results. A study evaluating 2.8 million patients with STEMI undergoing pPCI found significantly higher rates of mortality and vascular complications among women.16 Spanish researchers analyzed a sample of 680 nonagenarians, with an incidence of 45% of STEMI and 35% of PCI, and concluded that in-hospital mortality rates were no different between men and women (16% vs. 18%; p = 0,4).16 An Australian study investigated pre- and post-procedure revascularization status in STEMI patients undergoing PCI, and concluded that the mortality of female gender is strongly associated with incomplete revascularization.6 In the present analysis, this finding was present in male patients.

Current guideline-directed management and therapies in cardiovascular disease are based on data obtained predominantly from male patients.12 Recently, several initiatives have proposed a greater attention on achieving gender equity in cardiovascular science, to improve our understanding in terms of pathophysiology of cardiovascular disease and their impact in adverse outcomes.17,18Therefore, studies on these issues in different scenarios remain important to improve our daily clinical practice.

This study has limitations that are inherent to observational studies. Some data were obtained retrospectively and others through telephone calls, which may determine less reliable information. In addition, there are limitations due to the relatively small sample size compared to larger populational studies and short follow-up time. This was a single center study in southern Brazil and may not be representative of all the country that has significant cultural differences across regions. Moreover, we found a high mortality rate in our sample, which may be justified by high disease severity of our patients (approximately 13% were Killip class III/IV), possibly due to late presentation, representing a very high baseline risk. However, this study is a registry of consecutive and unselected patients from a tertiary referral hospital for the treatment of acute coronary syndromes, so the data shown are highly applicable in daily clinical practice.

 Conclusion

In a contemporary prospective cohort of STEMI patients submitted to pPCI, female patients were older and had more comorbidities at baseline, but no significant differences were found in terms of in-hospital and long-term adverse outcomes. Unfortunately, women were less likely to be discharged with guideline-oriented medical therapy. We hope this information helps physicians to provide better care for this group of patients in different social contexts.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the HCPA under the protocol number 2015-0557. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.