Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC C5tmbVZNTfYjLRsyVyh4jKQ S0066-782X2023000600302 00302 10.36660/abc.20220594 Artigo Original Avaliação no Mundo Real de um Stent Eluidor de Sirolimus de Hastes Ultrafinas em Pacientes com Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Submetidos à Intervenção Coronária Percutânea Primária (Registro INSTEMI) 0000-0002-1989-1670 Araujo Gustavo N. Concepção e desenho da pesquisa,Análise e interpretação dos dados,Análise estatística,Redação do manuscrito 1 2 0000-0002-5514-2562 Machado Guilherme P. Obtenção de dados,Análise e interpretação dos dados,Análise estatística,Redação do manuscrito 3 Moura Marcia Obtenção de dados,Análise estatística 4 0000-0002-0327-3392 Silveira Anderson D. Análise estatística,Redação do manuscrito,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 Bergoli Luiz Carlos Concepção e desenho da pesquisa,Obtenção de dados,Redação do manuscrito 5 Fuchs Felipe Costa Obtenção de dados,Redação do manuscrito,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 6 Gonçalves Sandro Cadaval Análise e interpretação dos dados,Redação do manuscrito,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 6 Wainstein Rodrigo Vugman Redação do manuscrito,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 6 0000-0002-6782-750X Lemos Pedro A. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 7 8 0000-0002-3192-8835 Quadros Alexandre S. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 4 Wainstein Marco V. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 6 Imperial Hospital de Caridade Florianópolis SC Brasil Imperial Hospital de Caridade, Florianópolis, SC – Brasil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina São José SC Brasil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC – Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre RS Brasil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brasil Instituto do Coração Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração (InCor), Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Gustavo N. Araujo • Imperial Hospital de Caridade – Menino Deus 376. CEP 88020-210, Florianopolis, SC - Brasil E-mail: gustavon.araujo@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 26 05 2023 2023 120 6 e20220594 02 09 2022 31 01 2023 23 03 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

O padrão-ouro atual dos stents farmacológicos (SF) coronários consiste em ligas metálicas com hastes mais finas e polímeros bioabsorvíveis.

 Objetivos

Nosso objetivo foi comparar um stent eluidor de sirolimus de hastes ultrafinas (Inspiron®) com outras plataformas de SF de terceira geração em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) primária.

 Métodos

Analisamos dados de um registro multicêntrico de IAMCSST de centros de referência da Região Sul do Brasil. Todos os pacientes foram submetidos à ICP primária, seja com Inspiron® ou outro SF de segunda ou terceira geração. Foi calculado pareamento por escore de propensão (PEP) para gerar grupos semelhantes (Inspiron® versus outros stents) em relação às características clínicas e do procedimento. Todos os testes de hipótese tiveram um nível de significância bilateral de 0,05.

 Resultados

De janeiro de 2017 a janeiro de 2021, 1.711 pacientes foram submetidos à ICP primária, e 1.417 pacientes preencheram nossos critérios de inclusão (709 pacientes no grupo Inspiron® e 708 pacientes no grupo dos outros SF de segunda ou terceira geração). Após PEP, a amostra do estudo foi composta por 706 pacientes (353 pacientes no grupo Inspiron® e 353 pacientes no grupo dos demais SF de segunda ou terceira geração). As taxas de revascularização do vaso alvo (odds ratio [OR] 0,52; intervalo de confiança [IC] 0,21 a 1,34; p = 0,173), trombose de stent (OR 1,00; IC 0,29 a 3,48;p = 1,000), mortalidade (hazard ratio 0,724; IC 0,41 a 1,27; p = 0,257) e os desfechos cardiovasculares maiores (OR 1,170; IC 0,77 a 1,77; p = 0,526) foram semelhantes entre os grupos após um acompanhamento mediano de 17 meses.

 Conclusão

Nossos achados mostram que o stent Inspiron® foi eficaz e seguro quando comparado a outros SF de segunda ou terceira geração em uma coorte contemporânea do mundo real de pacientes com IAMCSST submetidos à ICP primária.

 Infarto do Miocárdio Angioplastia Stents Farmacológicos

: Avaliação no Mundo Real de um Stent Eluidor de Sirolimus de Hastes Ultrafinas em Pacientes com Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Submetidos à Intervenção Coronária Percutânea Primária (Registro INSTEMI)

Introdução

Os stents farmacológicos (SF) coronários estão em constante evolução, e os dispositivos mais novos devem apresentar segurança e eficácia para serem utilizados na prática diária. O infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é provavelmente o cenário clínico mais desafiador para comparar os SF mais recentes com aqueles já estabelecidos, devido aos riscos hospitalares e de longo prazo mais elevados de trombose de stent, infarto do miocárdio recorrente e morte.

O stent eluidor de sirolimus Inspiron® (Scitech MedicalTM, Goiânia, Brasil) utiliza uma liga de cobalto-cromo L-605 ultrafina com uma plataforma de haste de 75 μm de espessura revestida com um polímero abluminal biodegradável. Os registros da população do tipo “all-comers” demonstraram segurança e excelente desempenho, com baixa taxa de eventos cardíacos adversos.1,2 Em um ensaio clínico randomizado comparando Inspiron® com o stent eluidor de biolimus Biomatrix Flex®, não houve diferença nos resultados em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) eletiva ou urgente após cinco anos de seguimento. Além disso, não houve trombose de stent em pacientes tratados com Inspiron® durante o período do estudo.3

Com o uso amplamente difundido do dispositivo, são necessários dados de um número maior de pacientes em um cenário de alto risco. Nosso objetivo foi comparar o stent eluidor de sirolimus Inspiron® com outras plataformas de SF de terceira geração seguras, bem estudadas e estabelecidas em pacientes com IAMCSST submetidos à ICP primária.

 Métodos Desenho do estudo e seleção de pacientes

Este é um registro prospectivo, no qual incluímos pacientes consecutivos admitidos com IAMCSST e tratados com ICP primária com SF de segunda e terceira geração em dois hospitais terciários (o Hospital de Clínicas de Porto Alegre, um hospital geral, e o Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, um centro de cardiologia) na Região Sul do Brasil entre os anos de 2017 e 2021. Esta análise específica foi realizada retrospectivamente, ou seja, não havia sido pré-definida no momento em que o registro foi iniciado. O IAMCSST foi definido como dor torácica típica em repouso associada à elevação do segmento ST de pelo menos 1 mm em duas derivações contíguas no plano frontal ou de 2 mm no plano horizontal, ou como dor típica em repouso em pacientes com um bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo. Os critérios de exclusão foram ausência de uso de SF de segunda e terceira geração e ausência de acompanhamento. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Pesquisa e Ética de ambas as instituições e obteve consentimento informado de todos os pacientes. Os dados foram registrados prospectivamente em formulários adequados, armazenados em planilhas eletrônicas e posteriormente coletados do banco de dados.

 Aspectos do procedimento

Amostras de sangue foram coletadas por punção venosa antes do procedimento, como parte da rotina de atendimento ao paciente. Todos os pacientes foram pré-tratados com dose de ataque de ácido acetilsalicílico (300 mg) e clopidogrel (300 a 600 mg), e heparina não fracionada foi usada durante o procedimento (70 a 100 UI/kg). As estratégias técnicas de ICP e a seleção do stent foram realizadas de acordo com a escolha do operador. O fluxo coronariano antes e após o procedimento foi avaliado e descrito de acordo com os critérios Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI). Os anticoagulantes foram suspensos após o término do procedimento, e a duração da terapia antiplaquetária dupla foi recomendada a critério do cardiologista. O sucesso da ICP primária foi definido como obtenção do fluxo TIMI 2 ou 3 e patência do vaso com estenose residual < 30%.

 Stents

Todos os pacientes incluídos receberam um SF Inspiron® ou outro de segunda ou terceira geração. A decisão de implantar qual tipo de stent foi baseada no critério do operador e na disponibilidade do centro. Além do Inspiron®, os outros SF utilizados foram Xience (laboratórios Abbott, Chicago, EUA), Resolute Integrity (Medtronic, Minneapolis, EUA), Supraflex (SMT, Mumbai, Índia), Orsiro (Biotronic, Berlim, Alemanha) e Ultimaster (Terumo, Tóquio, Japão). O número de pacientes tratados com cada tipo de SF, material de haste e espessura, droga antiproliferativa e tipo de polímero estão resumidos na Figura 1.

– Características dos stents farmacológicos utilizados no estudo.

Desfechos do estudo

Os desfechos clínicos analisados foram a ocorrência dos seguintes desfechos cardiovasculares maiores (MACCE) isolados ou combinados: novo infarto do miocárdio, trombose de stent, revascularização do vaso alvo, acidente vascular cerebral e óbito. O acompanhamento clínico foi realizado através de consulta ambulatorial ou contato telefônico.

 Análise estatística

As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão. As variáveis categóricas foram apresentadas como números absolutos e percentuais e comparadas usando o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando apropriado. Os grupos de pacientes foram comparados usando o teste t de Student para amostras independentes para variáveis contínuas e qui-quadrado ou testes exatos de Fisher para variáveis categóricas. A normalidade da distribuição de cada variável foi avaliada pelo teste de Shapiro–Wilk.

Para limitar os vieses, foi usada a análise de pareamento por escore de propensão (PEP). Visto que as características basais dos dois grupos eram bastante diferentes e seu tamanho da amostra semelhante, selecionamos aleatoriamente 50% dos pacientes do grupo Inspiron® para reduzir a distância do escore de propensão e, portanto, reduzir grandes discrepâncias entre os grupos. A seleção aleatória foi realizada na plataforma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), com os seguintes comandos: selecionar casos ≥ amostra aleatória de casos ≥ 50% de todos os casos. A regressão logística foi realizada com Inspiron® como variável dependente e as seguintes variáveis independentes: idade, diabetes, creatinina na admissão, parada cardíaca pré-ICP e classificação de Killip. A validade da regressão logística foi avaliada usando o teste de Hosmer–Lemeshow. Subsequentemente, foi realizado PEP usando métodos do vizinho mais próximo, onde foram criados 2 grupos de 353 pacientes cada. A regressão de Cox para as taxas de eventos de acompanhamento de longo prazo de infarto do miocárdio, trombose de stent, revascularização, morte e MACCE foi calculada para população não pareada e grupos pareados.

Um modelo linear generalizado com regressão logística binária também foi realizado em pacientes gerais (e não em cima do PEP), e as mesmas variáveis do PEP foram incluídas como covariáveis em um modelo multivariado. Nosso objetivo foi mostrar resultados de dois modelos estatísticos diferentes comumente usados. Todos os testes de hipótese tiveram um nível de significância bilateral de 0,05. Todos os dados foram analisados usando SPSS, versão 17.0.

 Resultados Características clínicas basais

De janeiro de 2017 a janeiro de 2021, 1.711 pacientes foram submetidos à ICP primária, e 1.417 pacientes preencheram nossos critérios de inclusão (709 no grupo Inspiron® e 708 nos outros DES de terceira geração) (Figura 2).

– Fluxograma do estudo.

As taxas de hipertensão (60% versus 65%, p = 0,042), doença renal crônica (2,7% versus 6,6%, p < 0,001), choque cardiogênico na admissão (5,2% versus 9,5%, p = 0,002) e parada cardíaca (1,0 % versus 7,2%, p < 0,001) foram significativamente menores no grupo Inspiron®. O fluxo TIMI antes e após o procedimento foi diferente entre os grupos, e o comprimento total do stent foi menor no grupo Inspiron® (35 versus 41 mm, p < 0,001) (Tabela 1).

– Características dos pacientes, apresentação clínica e aspectos do procedimento de acordo com o tipo de dispositivo
Coorte não selecionada (sem pareamento) Coorte pareada por escore de propensão
Inspiron® Outro SF de terceira geração Inspiron® Outro SF de terceira geração
n = 709 n = 708 Valor p n = 353 n = 353 Valor p
Dados demográficos
Idade, anos 61,2 (±11,8) 61,3 (±12,4) 0,890 61,5 (±12,3) 61,3 (±12,4) 0,894
Sexo masculino 485 (68,4) 478 (67,5) 0,733 246 (69,7) 250 (70,8) 0,742
IMC, kg/m2 27,2 (4,4) 27,5 (4,7) 0,342 27,5 (4,7) 27,6 (4,9) 0,765
Hipertensão 428 (60,4) 465 (65,7) 0,042 215 (60,9) 224 (63,5) 0,485
Diabetes 208 (29,3) 237 (33,5) 0,097 101 (28,6) 100 (28,3) 0,934
História familiar de DAC 106 (15,0) 109 (15,4) 0,825 54 (15,3) 63 (17,8) 0,362
Doença renal crônica 19 (2,7) 47 (6,6) <0,001 10 (2,8) 18 (5,1) 0,123
Tabagismo atual 293 (41,3) 266 (37,6) 0,348 68 (19,3) 67 (19,0) 0,526
Fibrilação atrial 5 (0,7) 11 (1,6) 0,141 1 (0,3) 5 (1,4) 0,101
Doença pulmonar 53 (7,5) 48 (6,8) 0,607 25 (7,2) 23 (6,5) 0,734
IM prévio 125 (17,6) 117 (16,5) 0,315 56 (15,9) 59 (16,7) 0,760
IC prévia 45 (6,3) 26 (3,7) 0,028 26 (7,4) 16 (4,5) 0,112
AVC prévio 38 (5,4) 45 (6,6) 0,317 18 (5,1) 23 (6,5) 0,421
Avaliação de admissão
Choque cardiogênico 37 (5,2) 67 (9,5) 0,002 22 (6,2) 15 (4,2) 0,237
Parada cardíaca súbita 7 (1,0) 51 (7,2) <0,001 2 (0,6) 1 (0,3) 0,563
IM anterior 343 (48,4) 344 (48,8) 0,915 176 (50) 165 (46,7) 0,387
Creatinina (g/dl) 1,06 (±0,59) 1,24 (±1,06) <0,001 1,06 (±0,50) 1,09 (±0,75) 0,513
FEVE (%) 49,9 (±13,1) 49,9 (±12,7) 0,940 50,2 (±12,7) 50,1 (±12,4) 0,911
Procedimento e acompanhamento hospitalar
Acesso radial 581 (83) 580 (83,9) 0,345 304 (86,1) 285 (80,7) 0,097
Lesão alvo 0,594 0,025
DAE 353 (50,1) 344 (48,7) 184 (52,4) 164 (46,6)
ACD 265 (37,6) 257 (36,4) 134 (38,2) 129 (36,6)
Circunflexo 72 (10,2) 64 (9,1) 24 (6,8) 34 (9,7)
Doença principal esquerda 28 (3,9) 51 (7,2) 0,008 13 (3,7) 24 (6,8) 0,063
Doença de três vasos 116 (16,3) 136 (19,2) 0,920 65 (18,4) 66 (18,6) 0,974
Fluxo TIMI pré-procedimento
0 490 (72,5) 536 (78,9) <0,001 256 (72,5) 270 (79,6) 0,008
1 126 (18,6 120 (17,7) 68 (20,2) 67 (18,9)
2 35 (5,2) 19 (2,8) 17 (5,1) 14 (3,9)
3 25 (3,7) 4 (0,6) 12 (3,6) 2 (0,6)
Aspiração de trombo 49 (7,0) 64 (9,1) 0,036 34 (9,6) 26 (7,4) 0,075
Número de stents 1 [1, 1] 1 [1, 2] <0,001 2 [1, 3] 2 [1, 3] 0,253
Diâmetro médio do stent 3,0 (±0,5) 2,9 (±0,5) 0,075 3,0 (±0,5) 2,8 (±0,53) 0,094
Comprimento médio do stent 41 (±22) 35 (±18) <0,001 41 (±23) 31 (±20) <0,001
Fluxo TIMI pós-procedimento
0 9 (1,3) 5 (0,7) 0,001 1 (0,3) 3 (0,9) 0,001
1 15 (2,1) 4 (0,6) 7 (2,0) 1 (0,3)
2 52 (7,4) 26 (3,7) 32 (9,1) 15 (4,2)
3 642 (90,5) 669 (95,0) 313 (88,9) 334 (94,6)
Sucesso angiográfico 694 (99,0) 692 (99,0) 0,965 345 (97,7) 341 (96,6) 0,989

ACD: artéria coronária direita; AVC: acidente vascular cerebral; DAC: doença arterial coronariana; DAE: artéria descendente anterior esquerda; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; IM: infarto do miocárdio; IMC: índice de massa corporal; SF: stent farmacológico; TIMI: critérios Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Após o PEP, a amostra do estudo foi composta por 706 pacientes (353 no Inspiron® grupo e 353 no grupo de outro SF de terceira geração). As diferenças nas características basais descritas acima perderam significância, com a exceção dos aspectos angiográficos. As características basais dos pacientes no grupo Inspiron® e no grupo de outro SF de terceira geração antes e depois do PEP estão resumidas na Tabela 1.

 Desfechos não ajustados

As taxas gerais de trombose de stent intra-hospitalar, acidente vascular cerebral, novo infarto do miocárdio e mortalidade foram de 0,7%, 1,3%, 1,4% e 7,5%, respectivamente. Os pacientes no grupo Inspiron® apresentaram menor mortalidade intra-hospitalar. As taxas de trombose de stent, acidente vascular cerebral e novo infarto do miocárdio foram semelhantes entre os grupos.

Após um acompanhamento médio de 17 meses, as taxas gerais de trombose de stent, acidente vascular cerebral, novo infarto do miocárdio, mortalidade e MACCE de longo prazo foram de 1,9%, 1,9%, 2,7%, 9,4% e 17,1%, respectivamente. Os pacientes no grupo Inspiron® tiveram menor infarto do miocárdio a longo prazo, acidente vascular cerebral, revascularização do vaso alvo, mortalidade e MACCE. A trombose de stent de longo prazo foi semelhante entre os grupos. Estes resultados estão resumidos na Tabela 2.

– Acompanhamento de longo prazo de acordo com o dispositivo antes e depois do pareamento por escore de propensão
Coorte não selecionada
Inspiron® Outro SF de terceira geração
n = 709 n = 708 OR (IC) Valor p
Trombose de stent 12 (1,7) 15 (2,1) 0,79 (0,37 - 1,71) 0,568
Acidente vascular cerebral 3 (0,4) 24 (3,4) 0,12 (0,04 - 0,40) <0,001
Infarto do miocárdio 12 (1,7) 26 (3,7) 0,45 (0,23 - 0,90) 0,022
Revascularização 15 (2,1) 30 (4,2) 0,49 (0,26 - 0,91) 0,024
Óbito 43 (6,1) 90 (12,7) 0,44 (0,30 - 0,65) <0,001
MACCE 105 (14,8) 138 (19,5) 0,72 (0,54 - 0,95) 0,020
Coorte pareada por escore de propensão *
Inspiron® Outro SF de terceira geração
n = 353 n = 353 OR (CI) Valor p
Trombose de stent 5 (1,4) 5 (1,4) 1,00 (0,29 - 3,48) 1,000
Acidente vascular cerebral 1 (0,3) 9 (2,5) 0,11 (0,01 - 0,86) 0,011
Infarto do miocárdio 7 (2,0) 7 (2,0) 1,00 (0,35 - 2,88) 1,000
Revascularização 7 (2,0) 13 (3,7) 0,52 (0,21 - 1,34) 0,173
Óbito 23 (6,5) 31 (8,8) 0,72 (0,41 - 1,27) 0,257
MACCE 56 (15,9) 49 (13,9) 1,17 (0,77 - 1,77) 0,526

*Pareamento por escore de propensão ajustado por idade, diabetes, parada cardíaca pré-ICP, classificação de Killip, creatinina de admissão. IC: intervalo de confiança; MACCE: desfechos cardiovasculares, incluindo todos os desfechos acima; OR: odds ratio; SF: stent farmacológico.

 Pareamento por escore de propensão

Após PEP, as taxas gerais de trombose de stent intra-hospitalar, acidente vascular cerebral, novo infarto do miocárdio e mortalidade foram de 0,8%, 0,7%, 1,1% e 5,7%, respectivamente, e foram semelhantes entre os grupos.

As taxas gerais de trombose de stent, acidente vascular cerebral, novo infarto do miocárdio, revascularização do vaso alvo, mortalidade e MACCE de longo prazo foram de 1,4%, 1,4%, 2,0%, 2,6%, 7,6% e 14,9%, respectivamente. Os pacientes no grupo Inspiron® apresentaram taxas mais baixas de acidente vascular cerebral de longo prazo. Trombose de stent, revascularização do vaso alvo, mortalidade e MACCE de longo prazo foram semelhantes entre os grupos após acompanhamento a longo prazo. Estes resultados estão resumidos na Tabela 2.

 Análise multivariada da população geral

As mesmas variáveis incluídas no PEP foram usadas para criar o modelo multivariado na população geral. Os pacientes do grupo Inspiron® apresentaram taxas mais baixas de acidente vascular cerebral e revascularização do vaso alvo a longo prazo. Inspiron® não foi significativamente associado a taxas mais baixas de trombose de stent, infarto do miocárdio, morte ou MACCE de longo prazo (Tabela 3).

– Análise multivariada dos desfechos de longo prazo usando a coorte não selecionada
Trombose de stent Acidente vascular cerebral Revascularização
OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p
Inspiron® 0,92 (0,42 - 2,04) 0,840 0,14 (0,04 - 0,46) 0,001 0,52 (0,27 - 0,98) 0,043
Idade 1,01 (0,98 - 1,05) 0,429 1,02 (0,99 - 1,06) 0,215 1,01 (0,98 - 1,03) 0,788
Diabetes 1,18 (0,53 - 2,63) 0,676 1,49 (0,68 - 3,25) 0,318 1,67 (0,91 - 3,07) 0,096
Parada cardíaca 1,96 (0,48 - 8,06) 0,349 1,08 (0,27 - 4,30) 0,914 1,04 (0,28 - 3,89) 0,957
Classificação de Killip 1,30 (0,88 - 1,93) 0,193 1,53 (1,06 - 2,20) 0,025 1,22 (0,88 - 1,69) 0,216
Creatinina de admissão 1,01 (0,67 - 1,50) 0,986 0,91 (0,59 - 1,41) 0,680 0,934 (0,65 - 1,35) 0,714
Infarto do miocárdio Óbito MACCE
OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p
Inspiron® 0,53 (0,26 - 1,08) 0,083 0,65 (0,42 - 1,01) 0,053 0,95 (0,70 - 1,29) 0,756
Idade 0,99 (0,97 - 1,02) 0,748 1,04 (1,03 - 1,07) <0,001 1,02 (1,01 - 1,03) 0,002
Diabetes 1,93 (0,99 - 3,73) 0,051 2,02 (1,33 - 5,46) 0,001 1,41 (1,03 - 1,92) 0,029
Parada cardíaca 0,76 (0,20 - 2,85) 0,680 2,67 (1,31 - 5,46) 0,007 1,75 (0,92 - 3,34) 0,088
Classificação de Killip 1,47 (1,08 - 2,01) 0,013 2,27 (1,89 - 2,72) <0,001 1,87 (1,61 - 2,18) <0,001
Creatinina de admissão 1,25 (1,04 - 1,50) 0,015 1,43 (1,22 - 1,68) <0,001 1,42 (1,20 - 1,68) <0,001

IC: intervalo de confiança; MACCE: desfechos cardiovasculares, incluindo todos os desfechos acima; OR: odds ratio.

 Discussão

Em um registro contemporâneo do mundo real de pacientes com IAMCSST representativo da prática diária de hospitais terciários, um stent eluidor de sirolimus, de polímero biodegradável de cobalto-cromo, de hastes finas, demonstrou eficácia e segurança com baixa incidência de desfechos adversos em 12 meses. Embora as diferenças de linha de base fossem pronunciadas e os pacientes tratados com Inspiron® apresentassem um perfil de risco mais baixo, após PSM, Inspiron® não foi inferior em comparação com outros SF de segunda e terceira geração bem estabelecidos em relação a MACCE e seus componentes individuais.

Desde a introdução dos stents coronários no final de década de 80, houve contínuas melhorias técnicas e dos dispositivos visando reduzir os desfechos adversos relacionados tanto à apresentação clínica quanto às complicações relacionadas aos stents. Em comparação com os SF de primeira geração, os SF contemporâneos de segunda e terceira geração têm hastes mais finas, e a mudança na plataforma do stent de ligas de cromo de aço inoxidável (de 130–149 para 81–91 μm) reduziu o infarto do miocárdio do vaso alvo tardio e durante o procedimento.4,5 Hastes mais finas produzem menos lesões nos vasos, inflamação, proliferação neointimal e formação de trombos em comparação com stents com hastes mais espessas.6,7 Além disso, a espessura das hastes tem sido um elemento-chave no desenho do stent, pois hastes mais finas estão relacionadas a uma maior capacidade de entrega do stent. Por outro lado, hastes mais finas podem ter efeitos indesejáveis, como menor força radial e maior risco de deformação do stent ao negociar anatomias difíceis, o que destaca a importância de avaliar seus resultados em coortes contemporâneas de pacientes tratados na prática do mundo real.

Outra característica dos stents de terceira geração é a presença (em alguns deles) de polímero bioabsorvível. Isso possibilita a liberação controlada do fármaco e posterior dissolução do material polimérico, evitando estímulos para inflamação crônica e risco de posterior trombose do stent. Em um ensaio amplo do tipo “all-comers” comparando stents eluidores de sirolimus com polímero bioabsorvível e stents eluidores de everolimus com polímero durável, a ocorrência de eventos clínicos foi semelhante entre os grupos, embora o IAMCSST tenha sido a apresentação clínica em apenas 19% dos pacientes incluídos.8 Mais tarde, em um estudo randomizado envolvendo 1.334 pacientes (50% apresentando síndrome coronariana aguda), um stent eluidor de sirolimus, ultrafino e bioabsorvível teve menor falha na lesão alvo (6% versus 10%; intervalo de confiança 95% –6,84 a –0,29; p = 0,0399 ) e infarto do miocárdio no vaso alvo (5% versus 8%, p = 0,0155) em 12 meses em comparação com um stent eluidor de everolimus de polímero durável.9 Outro estudo comparando os mesmos SF acima, mas exclusivamente em pacientes com IAMCSST encontrou resultados semelhantes, com taxas mais baixas de falha da lesão alvo com um stent eluidor de sirolimus de polímero bioabsorvível.10 Essas diferenças, no entanto, podem ser causadas pela diferença na espessura da haste e não pela durabilidade do polímero, uma vez que o polímero do stent Orsiro® se degrada em um período de dois anos.

O polímero bioabsorvível isoladamente não garante a qualidade do SF. Metanálises anteriores indicaram um risco excessivo de eventos adversos com polímeros bioabsorvíveis em comparação com stents de polímeros duráveis, com alta heterogeneidade de dispositivos nos grupos de polímeros bioabsorvíveis.11,12 Por outro lado, uma metanálise mais recente envolvendo pacientes submetidos à ICP de artéria coronária principal esquerda desprotegida usando stents ultrafinos (hastes mais finas que 81 μm) mostrou resultados semelhantes em termos de MACCE com polímero bioabsorvível e stents de polímero durável, e diferenças na trombose de stent não foram evidentes entre os grupos.13 Em lesões de bifurcação tratadas com dois stents, no entanto, os pacientes tratados com SF de polímero biodegradável apresentaram melhor desfecho em termos de MACCE e revascularização do vaso alvo. Esses dados sugerem que evitar o estímulo inflamatório prolongado é especialmente importante em cenários mais trombogênicos, como síndromes coronarianas agudas e lesões de bifurcação. É notável que o Inspiron® suporta um acesso suave ao ramo lateral com seu design de célula aberta, e uma análise dedicada nesta configuração também é merecida.

Estudos avaliando o stent Inspiron® relataram propriedades promissoras de cicatrização dos vasos, com pouca hiperplasia neointimal por ultrassom intravascular (percentual de obstrução por hiperplasia neointimal de 4,9% ± 4,1%) e altas taxas de cobertura das hastes por tomografia de coerência óptica (99,49% ± 1,01%).14 Embora o Inspiron® tenha demonstrado ser seguro em um ensaio clínico randomizado prévio com uma população “all-comers” com um longo acompanhamento,3 o uso generalizado de dispositivos mais novos pode levar tempo, especialmente em pacientes e anatomias de risco elevados. Em nosso estudo, o risco basal da população Inspiron® foi claramente menor, e uma das hipóteses é que os operadores tendem a escolher dispositivos bem estabelecidos em casos mais complexos. O grupo Inspiron® apresentou taxas mais baixas de acidente vascular cerebral de longo prazo, mesmo após o PEP, possivelmente devido a outras variáveis de confusão não incluídas no modelo.

O presente estudo tem limitações, em primeiro lugar, as limitações inerentes aos estudos observacionais, onde a escolha do tratamento foi baseada na preferência do operador. O viés de seleção foi altamente provável, embora a análise estatística possa ter atenuado esse problema. Em segundo lugar, a análise retrospectiva pode ter influenciado a qualidade e a consistência dos dados coletados. No entanto, este foi um registro representativo de IAMCSST de dois centros com critérios de inclusão amplos e dados clínicos altamente aplicáveis.

 Conclusões

Nossos achados sustentam que o Inspiron® é seguro e eficaz em pacientes com IAMCSST, com desfechos semelhantes em comparação com SF de terceira geração bem estabelecidos no tratamento com ICP primária em acompanhamento de curto e longo prazo.

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número de protocolo 2015-0557. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Real-World Assessment of an Ultrathin Strut, Sirolimus-Eluting Stent in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Submitted to Primary Percutaneous Coronary Intervention (INSTEMI Registry) 0000-0002-1989-1670 Araujo Gustavo N. Conception and design of the research,Analysis and interpretation of the data,Statistical analysis,Writing of the manuscript 1 2 0000-0002-5514-2562 Machado Guilherme P. Acquisition of data,Analysis and interpretation of the data,Statistical analysis,Writing of the manuscript 3 Moura Marcia Acquisition of data,Statistical analysis 4 0000-0002-0327-3392 Silveira Anderson D. Statistical analysis,Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 Bergoli Luiz Carlos Conception and design of the research,Acquisition of data,Writing of the manuscript 5 Fuchs Felipe Costa Acquisition of data,Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 6 Gonçalves Sandro Cadaval Analysis and interpretation of the data,Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 6 Wainstein Rodrigo Vugman Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 6 0000-0002-6782-750X Lemos Pedro A. Critical revision of the manuscript for important intellectual content 7 8 0000-0002-3192-8835 Quadros Alexandre S. Critical revision of the manuscript for important intellectual content 4 Wainstein Marco V. Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 6 Brasil Imperial Hospital de Caridade, Florianópolis, SC – Brasil Brasil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC – Brasil Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Brasil Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Brasil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brasil Brasil Instituto do Coração (InCor), Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Mailing Address: Gustavo N. Araujo • Imperial Hospital de Caridade – Menino Deus 376. Postal Code 88020-210, Florianopolis, SC - Brazil E-mail: gustavon.araujo@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

The current gold standard of coronary drug-eluting stents (DES) consists of metal alloys with thinner struts and bioresorbable polymers.

 Objectives

Our aim was to compare an ultrathin strut, sirolimus-eluting stent (Inspiron®) with other third-generation DES platforms in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) submitted to primary percutaneous coronary intervention (PCI).

 Methods

We analyzed data from a STEMI multicenter registry from reference centers in the South Region of Brazil. All patients were submitted to primary PCI, either with Inspiron® or other second- or third-generation DES. Propensity score matching (PSM) was computed to generate similar groups (Inspiron® versus other stents) in relation to clinical and procedural characteristics. All hypothesis tests had a two-sided significance level of 0.05.

 Results

From January 2017 to January 2021, 1711 patients underwent primary PCI, and 1417 patients met our entry criteria (709 patients in the Inspiron® group and 708 patients in the other second- or third-generation DES group). After PSM, the study sample was comprised of 706 patients (353 patients in the Inspiron® group and 353 patients in the other the other second- or third-generation DES group). The rates of target vessel revascularization (OR 0.52, CI 0.21 – 1.34, p = 0.173), stent thrombosis (OR 1.00, CI 0.29 – 3.48, p = 1.000), mortality (HR 0.724, CI 0.41 – 1.27, p = 0.257), and major cardiovascular outcomes (OR 1.170, CI 0.77 – 1.77, p = 0.526) were similar between groups after a median follow-up of 17 months.

 Conclusion

Our findings show that Inspiron® was effective and safe when compared to other second- or third-generation DES in a contemporary cohort of real-world STEMI patients submitted to primary PCI.

 Myocardial Infarction Angioplasty Drug-Eluting Stents

: Real-World Assessment of an Ultrathin Strut, Sirolimus-Eluting Stent in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Submitted to Primary Percutaneous Coronary Intervention (INSTEMI Registry)

Introduction

Coronary drug-eluting stents (DES) are continuously evolving, and newer devices should present safety and efficacy in order to be used in daily practice. ST-elevation myocardial infarction (STEMI) is probably the most challenging clinical scenario to compare newer DES with established ones, because of higher in-hospital and long-term risks of stent thrombosis, recurrent myocardial infarction, and death.

The Inspiron® sirolimus-eluting stent (Scitech MedicalTM, Goiânia, Brazil) uses an ultrathin L-605 cobalt-chromium alloy with a 75 μm rod thickness platform coated with a biodegradable abluminal polymer. Registries of all-comers population demonstrated safety and excellent performance, with a low rate of adverse cardiac events.1,2 In a randomized clinical trial comparing Inspiron® with Biomatrix Flex® biolimus-eluting stent, there was no difference in outcomes in patients undergoing elective or urgent percutaneous coronary intervention (PCI) after a five-year follow-up. Also, there was no stent thrombosis in patients treated with Inspiron® during the study period.3

With the widespread use of the device, data from a greater number of patients in a high-risk scenario are needed. Our aim was to compare the Inspiron® sirolimus-eluting stent with other safe, well studied and established third-generation DES platforms in patients with STEMI submitted to primary PCI.

 Methods Study design and patient selection

This is a prospective registry, in which we included consecutive patients admitted with STEMI and treated with primary PCI using second- and third-generation DES in two tertiary hospitals (Hospital de Clinicas de Porto Alegre, a general hospital, and Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, a cardiology center) in the South Region of Brazil between the years of 2017 and 2021. This specific analysis was conducted retrospectively; that is, it had not been pre-defined at the time registration was started. STEMI was defined as typical chest pain at rest associated with ST-segment elevation of at least 1 mm in two contiguous leads in the frontal plane or 2 mm in the horizontal plane, or typical pain at rest in patients with a new, or presumably new, left bundle-branch block. Exclusion criteria were absence of second- and third-generation DES use and lack of follow-up. This study was approved by the Institutional Research and Ethics Committee of both institutions, and informed consent was obtained from all patients. The data were prospectively recorded in appropriate forms, stored in electronic spreadsheets and later collected from the database.

 Procedural aspects

Blood samples were collected by venipuncture before the procedure, as part of routine patient care. All patients were pre-treated with a loading dose of acetylsalicylic acid (300 mg) and clopidogrel (300 to 600 mg), and unfractioned heparin was used during the procedure (70 to 100 IU/kg). PCI technical strategies and stent selection were performed according to the operator’s choice. Coronary flow before and after the procedure was assessed and described according to the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) criteria. Anticoagulants were suspended after the end of procedure, and dual antiplatelet therapy duration was recommended at the cardiologist’s discretion. Primary PCI success was defined as achievement of TIMI flow 2 or 3 and vessel patency with residual stenosis < 30%.

 Stents

All patients included received Inspiron® or a second- or third-generation DES. The decision to implant which type of stent was based on operator discretion and center availability. Besides Inspiron®, the other platforms used were Xience (Abbott laboratories, Chicago, USA), Resolute Integrity (Medtronic, Minneapolis, USA), Supraflex (SMT, Mumbai, India), Orsiro (Biotronic, Berlin, Germany), and Ultimaster (Terumo, Tokyo, Japan). The number of patients treated with each type of DES, strut material and thickness, antiproliferative drug, and polymer type are summarized in Figure 1.

– Characteristics of the drug-eluting stents used in the study.

Study outcomes

The clinical outcomes analyzed were the occurrence of the following isolated or combined major cardiovascular outcomes (MACCE): a new myocardial infarction, stent thrombosis, target vessel revascularization, stroke, and death. Clinical follow-up was carried out through outpatient consultation or telephone contact.

 Statistical analysis

Continuous variables were described as mean and standard deviation. Categorical variables were presented as absolute and percentage numbers and compared using the chi-square test or Fisher’s exact test, when appropriate. Patient groups were compared using Student’s t test for independent samples for continuous variables and chi-square or Fisher’s exact tests for categorical variables. The normality of the distribution of each variable was assessed by the Shapiro–Wilk test.

To limit biases, propensity score matching (PSM) analysis was used. Because the baseline characteristics of the two groups were quite different and their sample size were similar, we randomly selected 50% of the Inspiron® patients in order to reduce the propensity score distance and therefore reduce large score discrepancies between groups. The random selection was performed in the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) platform, with the following commands: select cases ≥ random sample of cases ≥ 50% of all the cases. The logistic regression was performed with Inspiron® as a dependent variable and the following as independent variables: age, diabetes, admission creatinine, pre-PCI cardiac arrest, and Killip classification. The validity of logistic regression was assessed using the Hosmer–Lemeshow test. Subsequently, PSM was performed using nearest neighbor methods, where 2 groups of 353 patients each were created. Cox regression for long-term follow-up event rates of myocardial infarction, stent thrombosis, revascularization, death, and MACCE was calculated for unmatched population and matched groups.

A generalized linear model with binary logistic regression was also performed in overall patients (and not on top of PSM), and the same variables of PSM were included as covariates in a multivariate model. Our objective was to show results of two different statistical models commonly used. All hypothesis tests had a two-sided significance level of 0.05 All data were analyzed using SPSS, version 17.0.

 Results Baseline clinical characteristics

From January 2017 to January 2021, 1711 patients underwent primary PCI and 1417 patients met our entry criteria (709 in the Inspiron® group and 708 in the other third-generation DES group) (Figure 2).

– Study flowchart.

Rates of hypertension (60% versus 65%, p = 0.042), chronic kidney disease (2.7% versus 6.6%, p < 0.001), admission cardiogenic shock (5.2% versus 9.5%, p = 0.002), and cardiac arrest (1.0% versus 7.2%, p < 0.001) were significantly lower in the Inspiron® group. Pre- and post-procedural TIMI flow distribution was different among groups, and total stent length was shorter in the Inspiron® group (35 versus 41 mm, p < 0.001) (Table 1).

– Patients characteristics, clinical presentation, and procedural aspects according to device type
Unselected cohort (non-matched) Propensity score-matched cohort
Inspiron® Other third-generation DES Inspiron® Other third-generation DES
n = 709 n = 708 p value n = 353 n = 353 p value
Demographic data
Age, years 61.2 (±11.8) 61.3 (±12.4) 0.890 61.5 (±12.3) 61.3 (±12.4) 0.894
Male 485 (68.4) 478 (67.5) 0.733 246 (69.7) 250 (70.8) 0.742
BMI, kg/m2 27.2 (4.4) 27.5 (4.7) 0.342 27.5 (4.7) 27.6 (4.9) 0.765
Hypertension 428 (60.4) 465 (65.7) 0.042 215 (60.9) 224 (63.5) 0.485
Diabetes 208 (29.3) 237 (33.5) 0.097 101 (28.6) 100 (28.3) 0.934
Family history of CAD 106 (15.0) 109 (15.4) 0.825 54 (15.3) 63 (17.8) 0.362
Chronic kidney disease 19 (2.7) 47 (6.6) <0.001 10 (2.8) 18 (5.1) 0.123
Current tobacco use 293 (41.3) 266 (37.6) 0.348 68 (19.3) 67 (19.0) 0.526
Atrial fibrillation 5 (0.7) 11 (1.6) 0.141 1 (0.3) 5 (1.4) 0.101
Lung disease 53 (7.5) 48 (6.8) 0.607 25 (7.2) 23 (6.5) 0.734
Previous MI 125 (17.6) 117 (16.5) 0.315 56 (15.9) 59 (16.7) 0.760
Previous HF 45 (6.3) 26 (3.7) 0.028 26 (7.4) 16 (4.5) 0.112
Previous stroke 38 (5.4) 45 (6.6) 0.317 18 (5.1) 23 (6.5) 0.421
Admission evaluation
Cardiogenic shock 37 (5.2) 67 (9.5) 0.002 22 (6.2) 15 (4.2) 0.237
Sudden cardiac arrest 7 (1.0) 51 (7.2) <0.001 2 (0.6) 1 (0.3) 0.563
Anterior MI 343 (48.4) 344 (48.8) 0.915 176 (50) 165 (46.7) 0.387
Creatinine (g/dl) 1.06 (±0.59) 1.24 (±1.06) <0.001 1.06 (±0.50) 1.09 (±0.75) 0.513
LVEF (%) 49.9 (±13.1) 49.9 (±12.7) 0.940 50.2 (±12.7) 50.1 (±12.4) 0.911
Procedure and in-hospital follow-up
Radial access 581 (83) 580 (83.9) 0.345 304 (86.1) 285 (80.7) 0.097
Target lesion 0.594 0.025
LAD 353 (50.1) 344 (48.7) 184 (52.4) 164 (46.6)
RCA 265 (37.6) 257 (36.4) 134 (38.2) 129 (36.6)
Circumflex 72 (10.2) 64 (9.1) 24 (6.8) 34 (9.7)
Left main disease 28 (3.9) 51 (7.2) 0.008 13 (3.7) 24 (6.8) 0.063
Three-vessel disease 116 (16.3) 136 (19.2) 0.920 65 (18.4) 66 (18.6) 0.974
Pre-procedure TIMI flow
0 490 (72.5) 536 (78.9) <0.001 256 (72.5) 270 (79.6) 0.008
1 126 (18.6 120 (17.7) 68 (20.2) 67 (18.9)
2 35 (5.2) 19 (2.8) 17 (5.1) 14 (3.9)
3 25 (3.7) 4 (0.6) 12 (3.6) 2 (0.6)
Thrombus aspiration 49 (7.0) 64 (9.1) 0.036 34 (9.6) 26 (7.4) 0.075
Number of stents 1 [1, 1] 1 [1, 2] <0.001 2 [1, 3] 2 [1, 3] 0.253
Mean stent diameter 3.0 (±0.5) 2.9 (±0.5) 0.075 3.0 (±0.5) 2.8 (±0.53) 0.094
Mean stent length 41 (±22) 35 (±18) <0.001 41 (±23) 31 (±20) <0.001
Post-procedure TIMI flow
0 9 (1.3) 5 (0.7) 0.001 1 (0.3) 3 (0.9) 0.001
1 15 (2.1) 4 (0.6) 7 (2.0) 1 (0.3)
2 52 (7.4) 26 (3.7) 32 (9.1) 15 (4.2)
3 642 (90.5) 669 (95.0) 313 (88.9) 334 (94.6)
Angiographic success 694 (99.0) 692 (99.0) 0.965 345 (97.7) 341 (96.6) 0.989

BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; DES: drug-eluting stent; HF: heart failure; LAD: left anterior descending artery; LVEF: left ventricular ejection fraction; MI: myocardial infarction; RCA: right coronary artery; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction criteria.

After PSM, the study sample comprised 706 patients (353 in the Inspiron® group and 353 in the other third-generation DES group). Differences in baseline characteristics described above have lost significance, except for angiographic aspects. Baseline characteristics of patients in the Inspiron® and other third-generation DES groups before and after PSM are summarized in Table 1.

 Unadjusted outcomes

Overall in-hospital stent thrombosis, stroke, new myocardial infarction, and mortality were 0.7%, 1.3%, 1.4%, and 7.5%, respectively. Patients in the Inspiron® group had lower in-hospital mortality. Rates of stent thrombosis, stroke, and new myocardial infarction were similar between groups.

After a median follow-up of 17 months, overall long-term stent thrombosis, stroke, new myocardial infarction, mortality, and MACCE were 1.9%, 1.9%, 2.7%, 9.4%, and 17.1%, respectively. Patients in the Inspiron® group had lower long-term myocardial infarction, stroke, target vessel revascularization, mortality, and MACCE. Long-term stent thrombosis was similar between groups. These findings are summarized in Table 2.

– Long-term follow-up according to device before and after propensity score matching
Unselected cohort
Inspiron® Other third-generation DES
n = 709 n = 708 OR (CI) p value
Stent thrombosis 12 (1.7) 15 (2.1) 0.79 (0.37 - 1.71) 0.568
Stroke 3 (0.4) 24 (3.4) 0.12 (0.04 - 0.40) <0.001
Myocardial infarction 12 (1.7) 26 (3.7) 0.45 (0.23 - 0.90) 0.022
Revascularization 15 (2.1) 30 (4,2) 0.49 (0.26 - 0.91) 0.024
Death 43 (6.1) 90 (12.7) 0.44 (0.30 - 0.65) <0.001
MACCE 105 (14.8) 138 (19.5) 0.72 (0.54 - 0.95) 0.020
Propensity score-matched cohort*
Inspiron® Other third-generation DES
n = 353 n = 353 OR (CI) p value
Stent thrombosis 5 (1.4) 5 (1.4) 1.00 (0.29 - 3.48) 1.000
Stroke 1 (0.3) 9 (2.5) 0.11 (0.01 - 0.86) 0.011
Myocardial infarction 7 (2.0) 7 (2.0) 1.00 (0.35 - 2.88) 1.000
Revascularization 7 (2.0) 13 (3.7) 0.52 (0.21 - 1.34) 0.173
Death 23 (6.5) 31 (8.8) 0.72 (0.41 - 1.27) 0.257
MACCE 56 (15.9) 49 (13.9) 1.17 (0.77 - 1.77) 0.526

*Propensity score matching adjusted for age, diabetes, pre-PCI cardiac arrest, Killip classification, admission creatinine. CI: confidence interval; DES: drug-eluting stent; MACCE: major cardiovascular outcomes including all the outcomes above; OR: odds ratio.

 Propensity score matching

After PSM, the rates of overall in-hospital stent thrombosis, stroke, new myocardial infarction, and mortality were 0.8%, 0.7%, 1.1%, and 5.7%, respectively, and they were similar between groups.

Rates of overall long-term stent thrombosis, stroke, new myocardial infarction, target vessel revascularization, mortality, and MACCE were 1.4%, 1.4%, 2.0%, 2.6%, 7.6%, and 14.9%, respectively. Patients in the Inspiron® group had lower rates of long-term stroke. Long-term stent thrombosis, target vessel revascularization, mortality, and MACCE were similar between groups after long-term follow up. These findings are summarized in Table 2.

 Multivariate analysis of overall population

The same variables included in the PSM were used to create the multivariate model in overall population. Patients in the Inspiron® group had lower rates of long-term stroke and target vessel revascularization. Inspiron® was not significantly associated with lower rates of long-term stent thrombosis, myocardial infarction, death, or MACCE (Table 3).

– Multivariate analysis of long-term outcomes using the unselected cohort
Stent Thrombosis Stroke Revascularization
OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value
Inspiron® 0.92 (0.42 - 2.04) 0.840 0.14 (0.04 - 0.46) 0.001 0.52 (0.27 - 0.98) 0.043
Age 1.01 (0.98 - 1.05) 0.429 1.02 (0.99 - 1.06) 0.215 1.01 (0.98 - 1.03) 0.788
Diabetes 1.18 (0.53 - 2.63) 0.676 1.49 (0.68 - 3.25) 0.318 1.67 (0.91 - 3.07) 0.096
Cardiac arrest 1.96 (0.48 - 8.06) 0.349 1.08 (0.27 - 4.30) 0.914 1.04 (0.28 - 3.89) 0.957
Killip classification 1.30 (0.88 - 1.93) 0.193 1.53 (1.06 - 2.20) 0.025 1.22 (0.88 - 1.69) 0.216
Admission creatinine 1.01 (0.67 - 1.50) 0.986 0.91 (0.59 - 1.41) 0.680 0.934 (0.65 - 1.35) 0.714
Myocardial Infarction Death MACCE
OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value
Inspiron® 0.53 (0.26 - 1.08) 0.083 0.65 (0.42 - 1.01) 0.053 0.95 (0.70 - 1.29) 0.756
Age 0.99 (0.97 - 1.02) 0.748 1.04 (1.03 - 1.07) <0.001 1.02 (1.01 - 1.03) 0.002
Diabetes 1.93 (0.99 - 3.73) 0.051 2.02 (1.33 - 5.46) 0.001 1.41 (1.03 - 1.92) 0.029
Cardiac arrest 0.76 (0.20 - 2.85) 0.680 2.67 (1.31 - 5.46) 0.007 1.75 (0.92 - 3.34) 0.088
Killip classification 1.47 (1.08 - 2.01) 0.013 2.27 (1.89 - 2.72) <0.001 1.87 (1.61 - 2.18) <0.001
Admission creatinine 1.25 (1.04 - 1.50) 0.015 1.43 (1.22 - 1.68) <0.001 1.42 (1.20 - 1.68) <0.001

CI: confidence interval; MACCE: major cardiovascular outcomes including all the outcomes above; OR: odds ratio.

 Discussion

In a contemporary, real-world registry of STEMI patients representative of the daily practice of tertiary hospitals, a thin strut, cobalt-chromium, biodegradable polymer sirolimus-eluting stent demonstrated effectiveness and safety with a low incidence of adverse outcomes at 12 months. Although baseline differences were pronounced and patients treated with Inspiron® displayed a lower risk profile, after PSM, Inspiron® was not inferior compared to other well established second- and third-generation DES regarding MACCE and its individual components.

Since the introduction of coronary stents in late 80s, there have been continuing technical and device improvements aimed at reducing adverse outcomes related to both clinical presentation and stent-related complications. Compared to first-generation DES, contemporary second- and third-generation DES have thinner struts, and the change in stent platform from stainless steel chromium alloys (130–149 to 81–91 μm) reduced both procedural and late target vessel myocardial infarction.4,5 Thinner struts produce less vessel injury, inflammation, neointimal proliferation, and thrombus formation compared with thicker strut stents.6,7 Moreover, strut thickness has been a key element in stent design, as thinner struts are related to a greater stent deliverability. On the other hand, thinner struts may have undesirable effects, such as lower radial force and higher risk of stent deformation when negotiating difficult anatomies, which highlights the importance of assessing its results on contemporary cohorts of patients treated in real-world practice.

Another characteristic of third-generation stents is the presence (in some of them) of bioresorbable polymer. It enables controlled drug release and subsequent dissolution of the polymer material, avoiding stimulus for chronic inflammation risk of further stent thrombosis. In a large, all-comers trial comparing bioresorbable polymer sirolimus-eluting stents and durable polymer everolimus-eluting stents, the occurrence of clinical events was similar between groups, although STEMI was the clinical presentation in only 19% of included patients.8 Later, in a randomized trial involving 1334 patients (50% presenting with acute coronary syndrome), an ultrathin, bioresorbable polymer sirolimus-eluting stent had lower target lesion failure (6% versus 10%, 95% CI –6.84 to –0.29, p = 0.0399) and target vessel myocardial infarction (5% versus 8%, p = 0.0155) at 12 months compared to a durable polymer everolimus-eluting stent.9 Another study comparing the same DES above, but exclusively in patients with STEMI found similar results, with lower rates of target lesion failure with a bioresorbable polymer sirolimus-eluting stent.10 These differences, however, may be driven by the difference in strut thickness rather than polymer durability, since the Orsiro® stent polymer degrades over a two-year span.

Bioresorbable polymer alone does not guarantee the quality of the DES. Previous meta-analyses have indicated an excess risk of adverse events with bioresorbable polymer compared with durable polymer stents, with a high heterogeneity of devices in the bioresorbable polymer groups.11,12 Conversely, a more recent meta-analysis involving patients submitted to PCI of unprotected left main coronary artery using ultrathin stents (struts thinner than 81 μm) showed similar results in terms of MACCE with bioresorbable polymer and durable polymer stents, and no differences in stent thrombosis were evident between groups.13 In bifurcation lesions treated with two stents, however, patients treated with biodegradable polymer DES showed a better outcome in terms of MACCE and target-vessel revascularization. These data suggest that avoiding prolonged inflammatory stimulus is especially important in more thrombogenic settings, such as acute coronary syndromes and bifurcation lesions. It is noteworthy that Inspiron® supports a smooth side branch access with its open-cell design, and dedicated analysis in this setting is also warranted.

Studies evaluating Inspiron® stent have reported reassuring vessel healing properties, with very little neointimal hyperplasia either by intravascular ultrasound (percent of neointimal hyperplasia obstruction of 4.9% ± 4.1%) and high rates of strut coverage by optical coherence tomography (99.49% ± 1.01%).14 Although Inspiron® was demonstrated safe in a previous randomized clinical trial with an all-comers population with a long follow-up,3 widespread use of newer devices may take time, especially in higher risk patients and anatomy. In our study, baseline risk of the Inspiron® population was clearly lower, and one of the hypotheses is that operators tend to choose well established devices in more complex cases. The Inspiron® group had lower rates of long-term stroke, even after PSM, possibly because of other confounding variables not included in the model.

This study has limitations, first, the limitations that are inherent in observational studies, where choice of treatment was based on the operator’s preference. Selection bias was highly probable, although statistical analysis may have mitigated this issue. Second, the retrospective analysis may have influenced the quality and consistency of the data collected. However, this was a representative two-center STEMI registry with broad inclusion criteria and highly applicable clinical data.

 Conclusions

Our findings support that Inspiron® is safe and effective in patients with STEMI, with similar outcomes compared to well established third-generation DES in treatment with primary PCI at short- and long-term follow-up.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre under the protocol number 2015/0557. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.