Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC hf5NX6HxdQbTvBx9xmpDy7R S0066-782X2023000500307 00307 10.36660/abc.20220849 Artigo Original Prognóstico Relacionado à Terapia de Reperfusão Pós-Síndrome Coronariana Aguda na Atenção Secundária: Análise de Sobrevida em Longo Prazo na Estratégia ERICO 0000-0003-3110-6708 Bruno Tatiana C. Concepção e desenho da pesquisa,Obtenção de dados,Análise e interpretação dos dados,Análise estatística,Redação do manuscrito,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Bittencourt Márcio S. Concepção e desenho da pesquisa,Análise e interpretação dos dados,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Quidim Alessandra V. L. Concepção e desenho da pesquisa,Obtenção de dados,Análise e interpretação dos dados,Redação do manuscrito 1 0000-0003-3212-8466 Santos Itamar S. Concepção e desenho da pesquisa,Análise e interpretação dos dados,Redação do manuscrito,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Lotufo Paulo A. Concepção e desenho da pesquisa,Redação do manuscrito,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Benseñor Isabela M. Concepção e desenho da pesquisa,Redação do manuscrito,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Goulart Alessandra C. Concepção e desenho da pesquisa,Obtenção de dados,Análise e interpretação dos dados,Análise estatística,Redação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica Hospital Universitário Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica – Hospital Universitário – Universidade de São Paulo , São Paulo , SP – Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo , Faculdade de Medicina , São Paulo , SP – Brasil Correspondência: Tatiana C. Bruno • Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica – Hospital Universitário – Av. Lineu Prestes, 2565. CEP 05508-900, Butantã, Cidade Universitária, São Paulo, SP – Brasil E-mail: taticbruno@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 15 05 2023 2023 120 5 e20220849 23 11 2022 15 02 2023 15 02 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A relação entre terapia de reperfusão após a síndrome coronariana aguda (SCA) e mortalidade na atenção secundária não é bem conhecida.

 Objetivos

Avaliar o impacto de três estratégias terapêuticas: (1) terapia medicamentosa exclusiva, (2) Angioplastia Transluminal percutânea coronaria (ATPC) e (3) revascularização do miocárdio (RM) na sobrevida em longo prazo de participantes da Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana Aguda (ERICO).

 Métodos

Análises de sobrevida para mortalidade por todas as causas, mortalidade por doença cardiovascular (DCV) e mortalidade por doença arterial coronariana (DAC) foram realizadas de acordo com três estratégias terapêuticas (tratamento clínico exclusivo, ATPC ou RM). Modelos de regressão de Cox foram usados para estimar o hazard ratio (HR) com intervalo de confiança de 95% (IC95%) de 180 dias a quatro anos de acompanhamento após a SCA. Os modelos são apresentados como modelo sem ajuste ou ajustado quanto à idade, sexo e DAC prévia, tipo de SCA, tabagismo, hipertensão, dislipidemia, fração de ejeção do ventrículo esquerdo e de acordo com o número de artérias coronárias principais obstruídas (≥50%).

 Resultados

Entre os 800 participantes, as piores taxas de sobrevida (mortalidade por todas as causas e DCV) foram detectadas entre os indivíduos que se submeteram a RM. Houve correlação entre RM e DAC [HR: 2,19 (IC95% 1,05-4,55)], mas o risco perdeu significância no modelo multivariado. A ATPC foi associada a uma menor probabilidade de eventos fatais durante os quatro anos de acompanhamento: mortalidade por todas as causas [HR, análise multivariada: 0,42 (IC95% 0,26-0,70)], por DCV [HR: 0,39 (95% CI: 0,20-0,73)] e DAC [HR, análise multivariada: 0,24 (IC95% 0,09-0,63)] em comparação aos submetidos ao tratamento clínico exclusivo.

 Conclusão

No ERICO, a ATPC após a SCA foi associada a um melhor prognóstico, principalmente sobrevida por DAC.

 Síndrome Coronariana Aguda Mortalidade Análise de Sobrevida Angioplastia Revascularização do Miocárdio Introdução

A doença cardiovascular (DCV) é causa de altas taxas de mortalidade, principalmente em países em desenvolvimento. 1 , 2 No Brasil, a DCV foi a principal causa de morte nas últimas décadas, sendo a doença arterial coronariana (DAC) responsável por um terço das mortes por DCV em 2016. 3

Apesar dos avanços no tratamento cardiovascular com técnicas cirúrgicas e surgimento dos stents farmacológicos, 4 estudos recentes que compararam diferentes estratégias terapêuticas após síndrome coronariana aguda (SCA), como angioplastia Transluminal percutânea coronaria (ATPC), revascularização do miocárdio (RM), e terapia medicamentosa exclusiva relataram achados controversos quanto ao impacto sobre a mortalidade. 5 - 8 Em países em desenvolvimento, a desigualdade socioeconômica associada à falta de acesso a centros terciários de cardiologia representa uma barreira a tratamentos mais efetivos durante a fase aguda de um evento coronário. O tratamento inadequado tem contribuído para as altas taxas de mortalidade no Brasil nas últimas décadas. 9 Assim, nós avaliamos o prognóstico em longo prazo de pacientes com SCA, participantes do ERICO (Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana Aguda) de acordo com o tratamento implementado após a SCA. Comparamos três estratégias de tratamento: (1) terapia medicamentosa exclusiva, (2) ATPC (angioplastia com balão, stents farmacológicos, e stents de metal), e (3) RM.

 Métodos População e delineamento do estudo

Todos os pacientes eram participantes do ERICO, um estudo prospectivo do tipo coorte de paciente com SCA recrutados no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). 10

Em resumo, o ERICO é um estudo em andamento no HU-USP, um hospital secundário com 260 leitos localizado no bairro do Butantã, São Paulo, cuja população era de 428 mil habitantes em 2010. 9 , 11 Embora o Butantã apresente alguns indicadores socioeconômicos acima da média da cidade de São Paulo (por exemplo, da renda familiar), ele é caracterizado por amplas desigualdades. 11 Os participantes do ERICO residem em uma região de renda média-baixa, com possíveis dificuldades de acesso aos serviços de saúde.

Neste estudo, avaliamos todos os participantes (n=800/1085, 73,7%) admitidos no departamento de emergência do HU-USP, com SCA confirmada, submetidos à angiografia invasiva para o diagnóstico de obstrução coronariana, seguido de tratamento após a fase aguda com tratamento clínico isolado, incluindo trombólise, ATPC ou RM. Todos os exames foram realizados em nosso centro de referência de cardiologia durante a fase aguda do evento coronariano, o Instituto do Coração (InCor), localizado aproximadamente oito quilômetros do HU-USP. O HU-USP não é um hospital especializado e, por isso, nem procedimentos de cateterismo cardíaco nem RM era disponível. 10

 Definição de síndrome coronariana aguda

Todos os pacientes com suspeita de SCA no departamento de emergência do HU-USP foram rastreados para participar no ERICO. Os critérios de elegibilidade para inclusão no estudo foram: diagnóstico de infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMSST), infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAMSSST), ou de angina instável (AI). Os critérios usados para definir SCA foram: 9 - 12

1) Infarto do miocárdio: presença de sintomas consistentes com isquemia cardíaca dentro de 24 horas da admissão e níveis de troponina I acima do percentil 99, com um coeficiente de variação específico < 10%.

1a) IAMSST: presença de critérios para infarto do miocárdio, mais um dos seguintes critérios: elevação persistente do segmento ST igual ou superior a 1mm em duas derivações eletrocardiográficas contíguas, ou presença de um bloqueio novo ou presumivelmente novo do ramo esquerdo.

1b) IAMSSST: presença de critérios para infarto do miocárdio, mas não para IAMSST.

2) AI: sintomas consistentes com isquemia cardíaca 24 horas antes da admissão hospitalar, ausência de critérios para infarto do miocárdio e ao menos um dos seguintes critérios: história de DAC; teste de estratificação de risco cardíaco positivo (invasivo ou não invasivo); alterações transitórias do segmento ST igual ou superior a 0,5mm em duas derivações contíguas, nova inversão da onda T igual ou superior a 1 mm e/ou pseudonormalização de ondas T previamente invertidas; troponina I igual ou superior a 0,4ng/mL (que garante níveis de troponina I acima do percentil 99 independentemente do kit utilizado); ou concordância diagnóstica de dois médicos independentes.

 Protocolo do estudo

Na admissão hospitalar por SCA, após assinar o termo de consentimento, todos os participantes forneceram informações basais de acordo com questionários padronizados que incluíram dados sociodemográficos, fatores de risco cardiovasculares (hipertensão, diabetes, obesidade, dislipidemia, tabagismo, história pessoal ou familiar de DAC, sedentarismo, uso de cocaína e menopausa), e uso prévio de medicamentos. As condições clínicas foram relatadas pelos próprios pacientes.

Três pacientes foram responsáveis, de maneira independente, pela revisão das informações e validação dos casos de SCA. O protocolo do estudo também incluiu amostras de sangue para exames laboratoriais, incluindo troponina I, creatina quinase MB, hemograma e lipidograma (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol e triglicerídeos).

Após 30 dias do evento agudo, todos os participantes foram convidados para atualizar suas informações sobre os fatores de risco cardiovasculares. Aos seis meses, e anualmente após o evento inicial, os pacientes foram contactados por telefone para atualizar suas informações, ocorrência de óbito, história cardiovascular, e uso de medicamentos. Sempre que o paciente relatasse um novo evento de SCA potencial, iniciava-se uma investigação para se obter mais informações. Outros detalhes do ERICO foram descritos anteriormente. 10

 Desfechos

Informações sobre mortalidade por todas as causas, mortalidade por DCV e mortalidade por DAC foram obtidas do ERICO. A ocorrência de óbito foi atualizada pelos prontuários médicos e certificados de óbito. Os dados de mortalidade foram confirmados por certificados de óbito obtidos do sistema de estatística de São Paulo (PRO-AIM - Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade no município de São Paulo), agências de saúde do estado de São Paulo (fundação SEADE - Sistema Estadual de Análise de Dados) e o Ministério da Saúde. Regularmente, a equipe da pesquisa preparou uma lista de indivíduos que eram descritos como mortos ou cujos contatos haviam sido perdido. As agências de saúde estadual e municipal buscaram pelos certificados de óbito em seus bancos de dados e relataram os resultados à equipe do ERICO. Em nosso estudo, usamos a causa básica da morte e, se necessário, reclassificamos a causa subjacente de morte. Qualquer discordância entre eles era resolvida por discussão com um terceiro revisor. Causa cardiovascular de morte foi definida como qualquer diagnóstico classificado em “doenças do sistema circulatório” da Classificação Internacional de Doenças versão 10 (CID-10), capítulo IX, ou como CID-10 código R57.0 “choque cardiogênico”. Cada evento foi classificado usando critérios internacionais pré-definidos. 13 , 14 A mortalidade dos participantes foi classificada como “mortalidade pós-infarto do miocárdio” sempre que DAC fosse identificada como a principal causa de morte. Para tanto, usou-se a definição de infarto do miocárdio (CID-10 código I21.X). Mortalidade por todas as causas referiu-se à morte independente da causa subjacente registrada.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional para pesquisa envolvendo seres humanos. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento de inclusão no estudo.

 Análise estatística

Estatística descritiva dos participantes é apresentada por estratégia terapêutica (tratamento clínico exclusivo como grupo de referência, ATPC e RM). As variáveis categóricas, apresentadas como frequências relativas e absolutas, foram analisadas usando o teste do qui-quadrado. Uma vez que não foi observada nenhuma distribuição paramétrica pelo teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov, as variáveis contínuas são apresentadas como medianas e respectivos intervalos interquartis (IIQs) e comparadas entre os grupos de tratamento pelo teste de Kruskal-Wallis.

Análises de sobrevida foram realizadas por curvas de Kaplan-Meier 15 e modelo de riscos proporcionais de Cox [ hazard ratio (HR) com respectivos intervalos de confiança (IC)] 16 para avaliar mortalidade por todas as causas, por DCV e por DAC de acordo com as estratégias terapêuticas (tratamento medicamentoso exclusivo como grupo de referência, ATPC e RM). Os pacientes foram acompanhados por sete anos, com um período mediano de acompanhamento de 1460 dias (quatro anos). Assim, a análise de regressão de Cox e de hazard ratio foram conduzidas em 180 dias e anualmente até quatro anos após um evento agudo. Os seguintes modelos de regressão de Cox foram calculados: sem ajuste, ajustado por idade, e ajustado quanto história de DAC, subtipo da DAC (AI, IAMSST, IAMSSST), tabagismo (passado, atual ou ausente), hipertensão (sim/não), diabetes (sim/não), dislipidemia (sim/não), fração de ejeção, e de acordo com o número de artérias coronárias maiores obstruídas (≥ 50%), ou de qualquer de seus ramos [artéria descendente anterior, artéria circunflexa e artéria coronária direita] – sem obstrução (todos os vasos com obstrução < 50%), um vaso (obstrução ≥ 50% em uma artéria coronária principal ou seus ramos principais), dois vasos (obstrução ≥ 50% em duas artérias coronárias principais ou seus ramos principais) e doença de múltiplos vasos (obstrução ≥50% em duas artérias coronárias principais ou seus ramos principais) ou na artéria coronária principal esquerda, ou presença de RM prévia.

Também restringimos nossas análises para os casos de IAMSSST para esclarecer a associação entre mortalidade em longo prazo e intervenção terapêutica. Todos os testes foram bicaudais, como significância <0,05. As análises foram conduzidas usando o programa SPSS® Statistics versão 25,0 do IBM®.

 Resultados Características clínicas e sociodemográficas

Características basais dos participantes do ERICO por estratégia terapêutica após SCA são apresentadas na Tabela 1 . A idade mediana dos pacientes foi 62 ± 12,9 anos, a maioria dos participantes eram homens (n=493; 61,6%), brancos (n= 536; 67,2%), casados (n=506; 63,5%) e baixa escolaridade (62,8% tinham ensino fundamental). O tempo mediano entre o início dos sintomas de SCA e a primeira intervenção (ATPC ou RM) foi de quatro dias (IIQ: 1-8 dias) durante a internação no HU-USP (mediana oito dias; IIQ: 4-13 dias), sem diferença significativa entre os submetidos à ATPC e à RM. Em relação às estratégias terapêuticas, 343 (42,9%) pacientes se submeteram ao tratamento clínico exclusivo (15 haviam se submetido à trombólise anteriormente), 400 (50,0%) pacientes submeteram-se à ATPC ou colocação de cateter (65 haviam se submetido à trombólise anteriormente), e 57 (7,1%) submeteram-se à RM (um havia se submetido à trombólise previamente). Observamos que os participantes submetidos à eram mais velhos e apresentavam níveis um pouco mais altos de colesterol total, colesterol LDL e triglicerídeos. No entanto, frequências mais altas de tabagismo atual e IAMSST foram encontradas entre os indivíduos submetidos à ATPC em comparação aos outros grupos. Embora uma frequência mais alta de pacientes que relataram história de insuficiência cardíaca antes do evento índice foi encontrada entre aqueles submetidos à terapia clínica isolada, a fração de ejeção não foi estatisticamente diferente entre os grupos de tratamento ( Tabela 1 ).

– Características basais dos 800 participantes do ERICO de acordo com as estratégias terapêuticas
Características sociodemográficas Tratamento medicamentoso (n=343) ATPC (n=400) RM (n=57) Total (n=800) Valor p
Idade mediana, anos (IIQ) 62 (54-71) 61 (52-70) 65 (58-74) 61 (53-71) 0,04
Homens (%) 198 (57,7) 259 (64,8) 36 (63,2) 493 (61,6) 0,14
Raça (%) 0,63
Branca 222 (64,7) 273 (68,6) 41 (71,9) 536 (67,2)
Parda 99 (28,9) 103 (25,9) 11 (19,3) 213 (26,7)
Negra 20 (5,8) 18 (4,5) 4 (7) 42 (5,3)
Amarela 2 (0,6) 4 (1) 1 (1,8) 7 (0,9)
Estado civil (%) 0,20
Solteiro 40 (11,8) 53 (13,3) 7 (12,3) 100 (12,5)
Casado 204 (60) 267 (66,8) 35 (61,4) 506 (63,5)
Divorciado 32 (9,4) 32 (8) 7 (12,3) 71 (8,9)
Viúvo(a) 64 (18,8) 48 (12) 8 (14) 120 (15,1)
Educação (%) 0,65
Sem educação formal 47 (13,7) 43 (10,8) 6 (10,5) 96 (12)
Ensino fundamental 214 (62,4) 248 (62) 40 (70,2) 502 (62,8)
Ensino médio 57 (16,6) 71 (17,8) 8 (14) 136 (17)
Ensino superior 25 (7,3) 38 (9,5) 3 (5,3) 66 (8,3)
Fatores de risco cardiovasculares
Tabagismo (%) <0,001
Atual 78 (23,8) 141 (36,3) 9 (17,0) 228 (29,6)
Passado 133 (40,5) 148 (38,1) 25 (47,2) 306 (39,8)
Nunca 117 (35,7) 99 (25,5) 19 (35,8) 235 (30,6)
IMC, Kg/m 2 mediana (IIQ) 27 (24-30) 27 (24-30) 26 (25-30) 27 (24-30) 0,55
Obesidade (%) 79 (24,3) 99 (25,9) 11 (23,9) 189 (25,1) 0,87
Hipertensão (%) 256 (75,5) 286 (72,8) 46 (80,7) 588 (74,5) 0,38
Diabetes (%) 139 (41,1) 140 (36,2) 28 (50) 307 (39,3) 0,09
Dislipidemia (%) 155 (51) 197 (55,2) 33 (64,7) 385 (54,1) 0,16
Sedentarismo (%) 222 (69,2) 256 (67,4) 43 (78,2) 521 (68,9) 0,27
* Colesterol total, mg/dL 172 (141-208) 162 (134-204) 180 (148-212) 177 (148-210) 0,02
* LDL Colesterol, mg/dL 103 (78-132) 96 (75-131) 108 (81-134) 108 (80-126) 0,04
HDL colesterol, mg/dL 37 (31-44) 37 (31-44) 37 (31-43) 38 (32-50) 0,51
Triglicerídeos, mg/dL 133 (98-189) 123 (94-176) 147 (106-202) 123 (90-162) 0,04
Tipos de SCA (%) <0,0001
Angina 108 (31,5) 69 (17,3) 17 (29,8) 194 (24,3)
IAMSSST 160 (46,6) 159 (39,8) 32 (56,1) 351 (43,9)
AMSST 75 (21,9) 172 (43) 8 (14) 255 (31,9)
DAC prévia (%) 88 (27,8) 80 (21,2) 14 (25,5) 182 (24,3) 0,13
FEVE 58 (43-67) 58 (45-67) 60 (44-65) 58 (45-67) 0,34
* Insuficiência cardíaca (%) 69 (24,0) 55 (15,5) 2 (4,5) 126 (18,3) 0,001

* Todas essas comorbidades foram autorrelatadas por participantes com base no diagnóstico clinico e tratamento. ATPC: angioplastia transluminal percutânea coronaria; RM: revascularização do miocárdio; IMC: índice de massa corporal; DAC: doença arterial coronariana; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; IAMSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Todas as variáveis contínuas foram descritas como mediana e intervalo interquartil (IIQ). Os valores p foram obtidos do teste do qui-quadrado ou o teste Kruskal-Wallis para variáveis categóricas, respectivamente

Em relação à terapia medicamentosa na admissão, os pacientes submetidos a RM apresentaram a porcentagem mais baixa de uso de varfarina (3,6%; p=0,032) em comparação aos demais grupos. A maior frequência de uso de clopidogrel em 30 dias foi observada entre os pacientes submetidos à ATPC (51,5%; p= 0,018), e os pacientes submetidos a RM apresentaram maior uso de bloqueador do canal de cálcio (20%; p=0,029). Em 180 dias, os pacientes submetidos à ATPC apresentaram a maior frequência de uso de clopidogrel em comparação aos outros grupos (30%, p=0,014). Em um ano, não observamos diferenças estatisticamente quanto ao uso de medicamentos (Tabela Suplementar 1).

 Terapia de reperfusão versus obstrução coronária

Em relação à extensão da doença obstrutiva, encontramos 107 (13,4%) pacientes sem obstrução, 304 (38,0%) pacientes com doença em um único vaso, 169 (21,1%) com doença de dois vasos e 220 (27,5%) com doença em múltiplos vasos. Apesar de a maioria dos pacientes incluídos no grupo “terapia medicamentosa exclusiva” ter apresentado doença coronária leve, eles apresentaram uma maior frequência de doença de múltiplos vasos em comparação ao grupo submetido à ATPC (28,9% vs. 18,0%, p<0,0001).

A maioria dos 400 pacientes submetidos à ATPC recebeu stents de metal (n=325; 75,8%) seguido de angioplastia com balão (n=57; 13,3%) e stent farmacológico (n=47; 10,9%). Vale mencionar que, entre os pacientes submetidos à ATPC, somente 40 pacientes (10%) necessitaram de nova revascularização por ATPC, e três pacientes (0,75%) necessitaram de RM após a ATPC. Nenhum paciente submetido a RM necessitou de uma nova revascularização.

 Taxas de mortalidade e de sobrevida

No geral, observamos 140 mortes após a SCA (88 óbitos por DCV, 52 por DAC). Nós observamos as seguintes taxas de letalidade: terapia medicamentosa exclusiva (76/274; 27,7%), ATPC (50/314; 15,9%) e 14/48 (29,2%), p=0,001 até quatro anos de seguimento. As piores taxas de sobrevida também foram observadas entre os indivíduos submetidos a RM: mortalidade por todas as causas e DCV, p-log rank 0,001, Figuras 1-3 .

– Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para mortalidade por todas as causas durante o acompanhamento por quatro anos. ATPC: angioplastia transluminal percutânea coronaria; RM: revascularização do miocárdio.

– Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para mortalidade por doença cardiovascular durante o acompanhamento por quatro anos. ATPC: angioplastia transluminal percutânea coronaria; RM: revascularização do miocárdio.

– Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para mortalidade por infarto do miocárdio durante o acompanhamento por quatro anos. ATPC: angioplastia transluminal percutânea coronaria; RM: revascularização do miocárdio.

Nos modelos de regressão de Cox, a ATPC foi associada a menor probabilidade de eventos fatais após ajuste multivariado durante os quatro anos de acompanhamento. Todas as causas [HR: 0,42 (IC95% 0,26-0,70], DCV [HR: 0,39 (IC95% 0,20-0,73)] e DAC [HR multivariado 0,24 (IC95% 0,09-0,63)] em comparação aos submetidos à tratamento medicamentoso exclusivo. O procedimento de RM foi correlacionado à mortalidade por DAC após ajuste por idade e sexo [HR: 2,19 (IC95% 1,05-4,55)]. No entanto, o risco perdeu significância no modelo multivariado ( Tabela 2 ).

– Hazard ratios (HR) [Intervalos de confiança de 95% (IC95%)] de mortalidade por todas as causas, doenças cardiovasculares e doença arterial coronariana dos 800 participantes do ERICO segundo estratégias de tratamento após um evento coronariano agudo
Mortalidade por todas as causas (Total de mortes =140) 180 dias 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos
Sem ajuste
Tratamento medicamentoso Referência Referência Referência Referência Referência
ATPC 0,74 (0,41 - 1,35) 0,62 (0,36 - 1,04) 0,53 (0,35 - 0,82) 0,51 (0,34 - 0,75) 0,53 (0,37 - 0,75)
RM 2,21 (0,99 - 4,93) 2,12 (1,07 - 4,20) 1,32 (0,69 - 2,53) 1,24 (0,68 - 2,25) 1,15 (0,65 - 2,03)
Ajustado por idade e sexo
Tratamento medicamentoso Referência Referência Referência Referência Referência
ATPC 0,79 (0,43 - 1,43) 0,64 (0,38 - 1,09) 0,55 (0,36 - 0,85) 0,52 (0,35 - 0,77) 0,55 (0,38 - 0,78)
RM 2,02 (0,90 - 4,51) 1,91 (0,96 - 3,78) 1,18 (0,62 - 2,26) 1,11 (0,61 - 2,01) 1,04 (0,59 - 1,84)
Ajuste multivariado 1
Tratamento medicamentoso Referência Referência Referência Referência Referência
ATPC 0,52 (0,22 - 1,25) 0,46 (0,21 - 0,99) 0,38 (0,21 - 0,69) 0,41 (0,24 - 0,7) 0,42 (0,26 - 0,70)
RM 0,90 (0,25 - 3,21) 1,10 (0,4 - 2,99) 0,59 (0,23 - 1,54) 0,64 (0,27 - 1,54) 0,62 (0,28 - 1,39)
Mortalidade por DCV (Total de mortes = 88)
Sem ajuste
Tratamento medicamentoso Referência Referência Referência Referência Referência
ATPC 0,81 (0,41 - 1,59) 0,69 (0,37 - 1,3) 0,61 (0,37 - 1,03) 0,50 (0,31 - 0,81) 0,49 (0,31 - 0,78)
RM 2,61 (1,08 - 6,29) 2,60 (1,2 - 5,65) 1,68 (0,81 - 3,51) 1,43 (0,72 - 2,84) 1,44 (0,75 - 2,77)
Ajustado por idade e sexo
Tratamento medicamentoso Referência Referência Referência Referência Referência
ATPC 0,84 (0,43 - 1,67) 0,72 (0,38 - 1,34) 0,63 (0,38 - 1,06) 0,51 (0,32 - 0,83) 0,50 (0,31 - 0,79)
RM 2,36 (0,98 - 5,69) 2,31 (1,06 - 5,03) 1,49 (0,71 - 3,11) 1,25 (0,63 - 2,49) 1,27 (0,66 - 2,45)
Ajuste multivariado 1
Tratamento medicamentoso Referência Referência Referência Referência Referência
ATPC 0,56 (0,2 - 1,54) 0,54 (0,22 - 1,32) 0,46 (0,22 - 0,94) 0,40 (0,20 - 0,79) 0,39 (0,20 - 0,73)
RM 1,15 (0,31 - 4,26) 1,17 (0,37 - 3,66) 0,77 (0,26 - 2,27) 0,83 (0,31 - 2,22) 0,84 (0,34 - 2,07)
Mortalidade por DAC (Total de mortes = 52)
Sem ajuste
Tratamento medicamentoso Referência Referência Referência Referência Referência
ATPC 0,86 (0,37 - 1,98) 0,62 (0,29 - 1,36) 0,63 (0,32 - 1,23) 0,57 (0,29 - 1,10) 0,51 (0,27 - 0,94)
RM 3,44 (1,27 - 9,29) 3,38 (1,43 - 7,96) 2,54 (1,12 - 5,76) 2,58 (1,19 - 5,61) 2,42 (1,16 - 5,01)
Sem ajuste por idade e sexo
Tratamento medicamentoso Referência Referência Referência Referência Referência
ATPC 0,91 (0,39 - 2,10) 0,65 (0,30 - 1,41) 0,65 (0,33 - 1,28) 0,59 (0,30 - 1,13) 0,52 (0,28 - 0,97)
RM 3,16 (1,17 - 8,57) 3,06 (1,3 - 7,25) 2,29 (1,00 - 5,2) 2,31 (1,06 - 5,03) 2,19 (1,05 - 4,55)
Ajuste multivariado 1
Tratamento medicamentoso Referência Referência Referência Referência Referência
ATPC 0,49 (0,12 - 2,02) 0,39 (0,10 - 1,50) 0,31 (0,10 - 0,91) 0,29 (0,10 - 0,84) 0,24 (0,09 - 0,63)
RM 0,85 (0,17 - 4,21) 1,01 (0,26 - 3,93) 0,76 (0,21 - 2,75) 0,91 (0,29 - 2,86) 0,93 (0,33 - 2,58)

1 Ajustada por idade, sexo, tipo de síndrome coronariana aguda (angina instável, infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento, história de doença arterial coronariana prévia, tabagismo (atual, passado ou nunca), hipertensão (sim/não), diabetes (sim/não), e fração de ejeção de acordo com o número de artérias principais ou quais de seus ramos obstruídos (≥ 50%) (sem obstrução, um vaso, dois vasos, múltiplos vasos); ATPC: angioplastia transluminal percutânea coronaria; RM: revascularização do miocárdio.

Nós selecionamos os pacientes que se submeteram à terapia medicamentosa exclusiva como o grupo de referência por haver menos indivíduos com as formas mais graves de SCA (angina n=108; 31,5%), e o número mais alto de pacientes sem obstrução (n=103; 96,3%).

Ajustes adicionais para o uso de medicamentos como aspirina, agentes hipolipemiantes, inibidores de enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores, ou varfarina no basal e após o evento agudo não alteraram nossos achados. Para ATPC, os HRs da mortalidade em quatro anos foram: todas as causas 0,39 (IC95% 0,25-0,61), DCV 0,36 (95% CI: 0,20-0,65) e DAC 0,31 (IC95% 0,14-0,70). Para RM, os HRs da mortalidade foram: todas as causas 0,91 (IC95% 0,47-1,76), DCV 1,06 (IC95% 0,49-2,32) e DAC 1,27 (IC95% 0,53-3,05).

Ao restringir nossas análises aos 351 casos de IAMSSST (80 óbitos), encontramos resultados similares quanto à associação inversa com riscos de mortalidade a longo prazo e ATPC em comparação aos pacientes submetidos à terapia medicamentosa exclusiva (Tabela Suplementar 2). De fato, os HRs para DCV e DAC em nosso estudo foram ainda mais baixos para pacientes com IAMSSST submetidos à ATPC [risco em quatro anos: DCV 0,28 (IC95% 0,12-0,67) e DAC 0,13 (IC95% 0,03-0,63) em comparação aos mesmos riscos de mortalidade observados quando incluímos toda a amostra no modelo de Cox.

 Discussão Principais resultados sobre evento coronário agudo e mortalidade

Em nossa amostra, o grupo submetido à ATPC foi o único que mostrou associação significativa com mortalidade por todas as causas, por DCV e por DAC mais baixas durante os quatro anos de acompanhamento ( Figura central ). Alguns estudos que avaliaram intervenções terapêuticas após um evento de SCA restringiram seus estudos a pacientes com IAMSSST e não encontraram associação significativa ao comparar estratégias invasivas com estratégias mais conservadoras. 5 - 7

: Prognóstico Relacionado à Terapia de Reperfusão Pós-Síndrome Coronariana Aguda na Atenção Secundária: Análise de Sobrevida em Longo Prazo na Estratégia ERICO

Em um ensaio clínico randomizado (ECR) de Boden et al., 5 920 pacientes com IAMSSST foram separados aleatoriamente em dois grupos (tratamento invasivo e tratamento conservador), sem diferenças significativas quanto à mortalidade por todas as causas durante os 23 meses de seguimento. Em outro ECR, McCullough et al. 6 estudaram 201 pacientes com suspeita de SCA, que eram inelegíveis para trombólise, e não encontraram diferenças significativas entre os grupos de tratamento durante 21 meses de acompanhamento. 6 Outro ECR com 313 pacientes com IAMSSST alocados em dois grupos – estratégia precoce agressiva ou estratégia inicialmente conservadora – também não encontrou diferenças significativas quanto à mortalidade durante acompanhamento por 12 meses. 7

Em nosso estudo, quando restringimos nossa amostra a pacientes com IAMSSST, aqueles submetidos à ATPC apresentaram mortalidade por toda as causas, por DCV e por DAC mais baixa em comparação aos submetidos à terapia medicamentosa exclusiva. Vale mencionar que mais de 50% das mortes na amostra total ocorreram entre os pacientes com IAMSSST (80/140 das mortes totais); assim, esse subgrupo foi o que mais se beneficiou da ATPC. E diferentemente dos estudos anteriores, 5 , 6 consideramos um período mais longo de acompanhamento que nos permitiu detectar um efeito benéfico da ATPC na mortalidade por todas as causas, por DCV e por DAC em todos os subtipos de SCA.

Os pacientes do ERICO foram inicialmente atendidos em um hospital terciário e, assim, o intervalo entre o início dos sintomas e a intervenção cardíaca na maioria dos casos foi mais longo (após 24 – 48 horas) em comparação a de estudos conduzidos em centros especializados, em que os procedimentos cardiológicos são geralmente realizados dentro de 24 a 48 horas após um evento agudo. 5 - 7 Mesmo considerando essa limitação, nosso principal resultado apoia a ATPC para os casos de IAMSSST. Ainda, a trombólise química previamente realizada na fase aguda em 16,3% do subgrupo da ATPC também possa ter contribuído para um melhor prognóstico em longo prazo em nosso estudo, mesmo com as frequências mais altas de IAMSST e tabagismo atual nesse subgrupo, em comparação a outros subgrupos (RM e terapia medicamentosa exclusiva).

Outra possível explicação para o efeito protetor em longo prazo observado no subgrupo da ATPC é a frequência mais alta de stents metálicos (75,8% dos casos de ATPC). De fato, com o advento do stent de metal, a necessidade de reestenose tornou-se menos frequente. 17 , 18 Estudos recentes mostraram uma taxa mais baixa de revascularização em pacientes que receberam stents de metal (19,8%) e stents farmacológicos (16,5%) [HR: 0,76 (IC95% 0,69-0,85) p<0,001], mas sem diferenças significativas na mortalidade por todas as causas ou infarto do miocárdio não fatal durante os seis meses de acompanhamento. Em nosso estudo, a taxa de revascularização após a primeira ATPC foi ainda mais baixa (10%).

Ainda, nossos achados diferem-se dos da literatura, o que pode ser explicado pelo fato de nossa amostra haver incluído todos os tipos de SCA, e não somente pacientes de alto risco com doença de múltiplos vasos. Porém, mesmo considerando os casos de IAMSSST, nossos resultados foram confirmados. Ainda, nossos resultados refletem um período que testemunhou três eras de stents (angioplastia com balão, stent de metal, e stent farmacológico), o que pode explicar por que nossos resultados corroboram a ATPC como uma terapia invasiva precoce, relacionada com melhor sobrevida em longo prazo nesta população de baixa renda.

Há apenas um estudo mostrando associações significativas entre SCA e mortalidade. Wijeysundera et al. 8 avaliaram 50302 pacientes com IAMSSST segundo o tratamento de reperfusão sete dias após a angiografia de referência: 68,2% foram submetidos à revascularização [ATPC (n=28011) e RM (n=6,227)] ou terapia medicamentosa exclusiva (n=16014). Durante o acompanhamento de seis anos, os pacientes submetidos a RM [HR: 0,53 (IC95% 0,47–0,60)] e ATPC [HR: 0,64 (IC95% 0,60–0,69)] apresentaram menor risco de mortalidade em comparação ao subgrupo submetidos à terapia medicamentosa exclusiva.

Em nosso estudo, os pacientes que se submeteram a RM (n=52) após o evento índice apresentaram as taxas mais baixas de sobrevida para mortalidade em quatro anos de acompanhamento em modelos sem ajustes e modelos ajustados por idade e sexo. Contudo, esses achados não foram confirmados nos modelos multivariados. Provavelmente, o pequeno número de casos de RM não nos permitiu detectar significância estatística em nossa análise multivariada para mortalidade por todas as causas, DCV e DAC, como observamos para o subgrupo ATPC.

 Pontos fortes do estudo

Este estudo oferece uma oportunidade única de avaliar a sobrevida e a mortalidade (todas as causas, DCV e DAC) em longo prazo, de acordo com as estratégias de tratamento adotadas após a SCA em uma população de renda média-baixa atendida no serviço secundário. Ainda, a maioria dos estudos anteriores não descreveram os efeitos do tratamento clínico sobre a mortalidade específica, como nós fizemos.

 Limitações

Por se tratar de um estudo observacional, não podemos extrapolar nossos achados a outras populações. Além disso, há fatores de confusão que não podem ser controlados, incluindo viés de seleção das estratégias de tratamento. Além disso, a angiografia invasiva para o diagnóstico de obstrução coronária não foi realizada por um único profissional ou por uma equipe restrita de profissionais. No entanto, um cardiologista do estudo ERICO revisou todos os casos cuidadosamente e fez a classificação de acordo com a extensão da doença obstrutiva.

Finalmente, embora tenhamos observado uma taxa baixa de nova intervenção cardiológica nos subgrupos (menos que 1% dos participantes necessitaram de RM após ATPC) nos quatro anos de acompanhamento, a possibilidade de que taxas mais altas possam ser encontradas em um acompanhamento mais longo não pode ser excluída.

 Conclusões

No estudo ERICO, a estratégia de reperfusão por ATPC foi associada com melhor prognóstico em longo prazo em todos os subtipos de SCA durante os quatro anos de acompanhamento. Nossos achados foram confirmados mesmo considerando somente os casos de IAMSSST. O avanço da tecnologia com a emergência de stents de metal e farmacológicos pode ter favorecido a ATPC como tratamento de escolha nesta população de renda média-baixa.

 * Material suplementar

Para informação adicional, por favor, clique aqui .

 Referências 1. Vedanthan R, Seligman B, Fuster V. Global Perspective on Acute Coronary Syndrome: A Burden on the Young and Poor. Circ Res. 2014;114(12):1959-75. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.114.302782. Vedanthan R Seligman B Fuster V Global Perspective on Acute Coronary Syndrome: A Burden on the Young and Poor Circ Res 2014 114 12 1959 1975 10.1161/CIRCRESAHA.114.302782 2. GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, Regional, and National Age-Sex Specific Mortality for 264 Causes of Death, 1980-2016: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100):1151-210. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32152-9. GBD 2016 Causes of Death Collaborators Global, Regional, and National Age-Sex Specific Mortality for 264 Causes of Death, 1980-2016: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 Lancet 2017 390 10100 1151 1210 10.1016/S0140-6736(17)32152-9 3. Ribeiro ALP, Duncan BB, Brant LCC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular Health in Brazil: Trends and Perspectives. Circulation. 2016;133(4):422-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727. Ribeiro ALP Duncan BB Brant LCC Lotufo PA Mill JG Barreto SM Cardiovascular Health in Brazil: Trends and Perspectives Circulation 2016 133 4 422 433 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727 4. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320. Roffi M Patrono C Collet JP Mueller C Valgimigli M Andreotti F et al 2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2016 37 3 267 315 10.1093/eurheartj/ehv320 5. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania PC, Zoble RG, et al. Outcomes in Patients with Acute Non-Q-Wave Myocardial Infarction Randomly Assigned to an Invasive as Compared with a Conservative Management Strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med. 1998;338(25):1785-92. doi: 10.1056/NEJM199806183382501. Boden WE O’Rourke RA Crawford MH Blaustein AS Deedwania PC Zoble RG et al Outcomes in Patients with Acute Non-Q-Wave Myocardial Infarction Randomly Assigned to an Invasive as Compared with a Conservative Management Strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators N Engl J Med 1998 338 25 1785 1792 10.1056/NEJM199806183382501 6. McCullough PA, O’Neill WW, Graham M, Stomel RJ, Rogers F, David S, et al. A Prospective Randomized Trial of Triage Angiography in Acute Coronary Syndromes Ineligible for Thrombolytic Therapy. Results of the Medicine versus Angiography in Thrombolytic Exclusion (MATE) trial. J Am Coll Cardiol. 1998;32(3):596-605. doi: 10.1016/s0735-1097(98)00284-8. McCullough PA O’Neill WW Graham M Stomel RJ Rogers F David S et al A Prospective Randomized Trial of Triage Angiography in Acute Coronary Syndromes Ineligible for Thrombolytic Therapy J Am Coll Cardiol 1998 32 3 596 605 10.1016/s0735-1097(98)00284-8 7. Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, Murena E, Antonicelli R, Sacco A, et al. Early Aggressive versus Initially Conservative Treatment in Elderly Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(9):906-16. doi: 10.1016/j.jcin.2012.06.008. Savonitto S Cavallini C Petronio AS Murena E Antonicelli R Sacco A et al Early Aggressive versus Initially Conservative Treatment in Elderly Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: A Randomized Controlled Trial JACC Cardiovasc Interv 2012 5 9 906 916 10.1016/j.jcin.2012.06.008 8. Wijeysundera HC, Sidhu MS, Bennell MC, Qiu F, Ko DT, Knudtson ML, et al. Predictors of Initial Revascularization versus Medical Therapy Alone in Patients with Non-ST-Segment-Elevation Acute Coronary Syndrome Undergoing an Invasive Strategy. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9(7):e003592. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003592. Wijeysundera HC Sidhu MS Bennell MC Qiu F Ko DT Knudtson ML et al Predictors of Initial Revascularization versus Medical Therapy Alone in Patients with Non-ST-Segment-Elevation Acute Coronary Syndrome Undergoing an Invasive Strategy Circ Cardiovasc Interv 2016 9 7 e003592 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003592 9. São Paulo. Prefeitura Municipal. Dados Demográficos dos Distritos Pertencentes as Subprefeituras. São Paulo: Prefeitura Municipal; 2012. São Paulo Prefeitura Municipal Dados Demográficos dos Distritos Pertencentes as Subprefeituras São Paulo Prefeitura Municipal 2012 10. Goulart AC, Santos IS, Sitnik D, Staniak HL, Fedeli LM, Pastore CA, et al. Design and Baseline Characteristics of a Coronary Heart Disease Prospective Cohort: Two-Year Experience from the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome Study (ERICO Study). Clinics. 2013;68(3):431-4. doi: 10.6061/clinics/2013(03)rc02. Goulart AC Santos IS Sitnik D Staniak HL Fedeli LM Pastore CA et al Design and Baseline Characteristics of a Coronary Heart Disease Prospective Cohort: Two-Year Experience from the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome Study (ERICO Study) Clinics 2013 68 3 431 434 10.6061/clinics/2013(03)rc02 11. São Paulo. Prefeitura Municipal. Butantã, Região Oeste, Sumário de Dados 2004. São Paulo: Prefeitura Municipal; 2015. São Paulo Prefeitura Municipal Butantã, Região Oeste, Sumário de Dados 2004 São Paulo Prefeitura Municipal 2015 12. Fox KA, Goodman SG, Klein W, Brieger D, Steg PG, Dabbous O, et al. Management of Acute Coronary Syndromes. Variations in Practice and Outcome; Findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J. 2002;23(15):1177-89. doi: 10.1053/euhj.2001.3081. Fox KA Goodman SG Klein W Brieger D Steg PG Dabbous O et al Management of Acute Coronary Syndromes. Variations in Practice and Outcome; Findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Eur Heart J 2002 23 15 1177 1189 10.1053/euhj.2001.3081 13. Luepker RV, Apple FS, Christenson RH, Crow RS, Fortmann SP, Goff D, et al. Case Definitions for Acute Coronary Heart Disease in Epidemiology and Clinical Research Studies: A Statement from the AHA Council on Epidemiology and Prevention; AHA Statistics Committee; World Heart Federation Council on Epidemiology and Prevention; the European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention; Centers for Disease Control and Prevention; and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2003;108(20):2543-9. doi: 10.1161/01.CIR.0000100560.46946.EA. Luepker RV Apple FS Christenson RH Crow RS Fortmann SP Goff D et al Case Definitions for Acute Coronary Heart Disease in Epidemiology and Clinical Research Studies: A Statement from the AHA Council on Epidemiology and Prevention; AHA Statistics Committee; World Heart Federation Council on Epidemiology and Prevention; the European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention; Centers for Disease Control and Prevention; and the National Heart, Lung, and Blood Institute Circulation 2003 108 20 2543 2549 10.1161/01.CIR.0000100560.46946.EA 14. Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal Definition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 2007;28(20):2525-38. doi: 10.1093/eurheartj/ehm355. Thygesen K Alpert JS White HD Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction Universal Definition of Myocardial Infarction Eur Heart J 2007 28 20 2525 2538 10.1093/eurheartj/ehm355 15. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric Estimation from Incomplete Observations. J Am Stat Assoc. 1958;53(282):457. Kaplan EL Meier P Nonparametric Estimation from Incomplete Observations J Am Stat Assoc 1958 53 282 457 16. Cox DR. Regression Models and Life-Tables. J R Stat Soc Ser B. 1972;34(2):187-220. Cox DR Regression Models and Life-Tables J R Stat Soc Ser B. 1972 34 2 187 220 17. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994;331(8):496-501. doi: 10.1056/NEJM199408253310802. Fischman DL Leon MB Baim DS Schatz RA Savage MP Penn I et al A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators N Engl J Med 1994 331 8 496 501 10.1056/NEJM199408253310802 18. Serruys PW, Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rutsch W, Heyndrickx G, et al. A Comparison of Balloon-Expandable-Stent Implantation with Balloon Angioplasty in Patients with Coronary Artery Disease. Benestent Study Group. N Engl J Med. 1994;331(8):489-95. doi: 10.1056/NEJM199408253310801. Serruys PW Jaegere P Kiemeneij F Macaya C Rutsch W Heyndrickx G et al A Comparison of Balloon-Expandable-Stent Implantation with Balloon Angioplasty in Patients with Coronary Artery Disease. Benestent Study Group N Engl J Med 1994 331 8 489 495 10.1056/NEJM199408253310801

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Tatiana C. Bruno pela Universidade de São Paulo.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HU-USP sob o número de protocolo CAAE: 82801318-0-0000-0076 / Registro CEP/HU/USP 1692/18. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Prognosis Related to Reperfusion Therapy Post-Acute Coronary Syndrome in Secondary Care: Long-Term Survival Analysis in the ERICO Study 0000-0003-3110-6708 Bruno Tatiana C. Conception and design of the research,Acquisition of data,Analysis and interpretation of the data,Statistical analysis,Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Bittencourt Márcio S. Conception and design of the research,Analysis and interpretation of the data,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Quidim Alessandra V. L. Conception and design of the research,Acquisition of data,Analysis and interpretation of the data,Writing of the manuscript 1 0000-0003-3212-8466 Santos Itamar S. Conception and design of the research,Analysis and interpretation of the data,Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 Lotufo Paulo A. Conception and design of the research,Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 Benseñor Isabela M. Conception and design of the research,Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 Goulart Alessandra C. Conception and design of the research,Acquisition of data,Analysis and interpretation of the data,Statistical analysis,Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Brazil Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica – Hospital Universitário – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, São Paulo, SP – Brazil Mailing Address: Tatiana C. Bruno • Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica – Hospital Universitário – Av. Lineu Prestes, 2565. Postal Code 05508-900, Butantã, Cidade Universitária, São Paulo, SP – Brazil E-mail: taticbruno@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Relationship between reperfusion therapy post-acute coronary syndrome (ACS) and mortality in secondary care is not well-known.

 Objectives

To evaluate the impact of three therapeutic strategies: (1) exclusive medical therapy, (2) percutaneous coronary intervention (PCI) and (3) coronary artery bypass grafting (CABG) on long-term survival of participants in the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome (ERICO) study.

 Methods

Survival analyses for all-cause, cardiovascular (CVD) and coronary artery disease (CAD) mortality were performed according to three therapeutic strategies (exclusive medical therapy, PCI or CABG). Cox regression models were used to estimate the hazard ratio (HR) with respective 95% confidence interval (95%CI) from 180 days to four years of follow-up after ACS. Models are presented as crude, age-sex adjusted and further adjusted for previous CAD, ACS subtype, smoking, hypertension, dyslipidemia, left ventricular ejection fraction and according to the number of obstructed (≥ 50%) major coronary arteries.

 Results

Among 800 participants, the lowest crude survival rates were detected among individuals who underwent CABG (all-cause and CVD). CABG was correlated to CAD (HR: 2.19 [95% CI: 1.05-4.55]). However, this risk lost significance in the full model. PCI was associated to lower probability of fatal events during four-year follow-up: all-cause [multivariate HR: 0.42 (95% CI: 0.26-0.70)], CVD [HR: 0.39 (95% CI: 0.20-0.73)] and CAD [multivariate HR: 0.24 (95% CI: 0.09-0.63)] compared to those submitted to exclusive medical therapy.

 Conclusion

In the ERICO study, PCI after ACS was associated to better prognosis, particularly CAD survival.

 Acute Coronary Syndrome Mortality Survival Analysis Angioplasty Coronary Artery Bypass Introduction

Cardiovascular disease (CVD) is responsible for high mortality rates, particularly in low and middle income countries (LMICs).1 , 2 In Brazil, CVD was the main cause of death in the last decades, with coronary artery disease (CAD) accounting for one third of deaths for CVD in 2016.3

Despite advances in cardiovascular treatment with surgical techniques and the emerging of drug-eluting stents,4 recent studies that compared different therapeutic strategies after an acute coronary syndrome (ACS), such as percutaneous coronary intervention (PCI), coronary artery bypass grafting (CABG), and exclusive medical therapy have reported controversial findings regarding their impact on mortality.5 - 8 In LMICs, socioeconomic inequalities coupled with a lack of access to tertiary cardiology centers represent a barrier to more effective treatment during the acute phase of a coronary event. This lack of adequate treatment have contributed to the high mortality rates in Brazil in the last decades.9 Thus, we evaluated the long-term prognosis of ACS patients, participants of the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome (ERICO) study according to the therapy implemented after ACS. We compared three therapeutic strategies: (1) exclusive medical therapy, (2) PCI (balloon angioplasty, bare metal, and drug-eluting stents) and (3) CABG.

 Methods Sample design and population

All patients were participants in the ERICO study, a prospective cohort study of ACS individuals recruited at the University Hospital of the University of São Paulo (HU-USP) from February 2009 to December 2013. Further details of the ERICO study are described elsewhere.10

In brief, ERICO is an ongoing study at the HU-USP, a 260-bed secondary hospital located in Sao Paulo at the district of Butantan, which had a population of 428,000 inhabitants in 2010.9 , 11 Although Butantan has some socioeconomic indicators above the city’s average (e.g., average family income), it is characterized by wide inequalities.11 Of note, ERICO participants live in a low-middle income neighborhood and may have difficulties to access health care services.

Here, we evaluated all participants (n=800/1085, 73.7%), admitted at the emergency department of HU-USP, with confirmed ACS submitted to invasive angiography for the diagnosis of coronary obstruction, followed by therapy after the acute phase with exclusive medical therapy, including thrombolysis, PCI or CABG. All exams were performed in our main cardiology referral center during acute phase of coronary event, the Instituto do Coração (InCor), located approximately eight kilometers away from HU-USP. Since HU-USP is a non-specialized hospital, neither cardiac catheterization procedures nor CABG was available.10

 Definition of acute coronary syndrome

All patients with suspected ACS at the emergency department of HU-USP were screened to participate in the ERICO study. Eligibility inclusion criteria included a diagnosis of ST elevation myocardial infarction (STEMI), non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) or unstable angina (UA). The criteria used to define ACS were:9 - 12

1) Myocardial infarction: presence of symptoms consistent with cardiac ischemia within 24 hours of hospital presentation and troponin I levels above the 99thpercentile with a test-specific coefficient of variation < 10%.

1a) STEM: presence of criteria for myocardial infarction plus one of the following: persistent ST segment elevation equal to or greater than 1mm in two contiguous electrocardiographic leads or the presence of a new or presumably new left bundle branch block.

1b) NSTEMI: presence of criteria for myocardial infarction but not for STEMI.

2) UA: symptoms consistent with cardiac ischemia 24 hours prior to hospital admission, absence of myocardial infarction criteria and at least one of the following: history of CAD; positive cardiac risk stratification test (invasive or noninvasive); transient ST segment changes equal to or greater than 0.5mm in two contiguous leads, new T-wave inversion equal to or greater than 1mm and/or pseudonormalization of previously inverted T-waves; troponin I equal to or greater than 0.4 ng/mL (which guarantees troponin I levels above the 99th percentile regardless of the kit used); or diagnostic agreement between two physicians.

 Study protocol

At hospital admission for ACS, after signing the informed consent all participants provided baseline information based on standardized questionnaires that included sociodemographic data, cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes, obesity, dyslipidemia, smoking, personal or family history of CAD, physical inactivity, cocaine use and menopause) and the use of previous medication. Clinical conditions were self-reported.

Three physicians were independently responsible for reviewing information and validating ACS cases. The study protocol also included blood sample collection for laboratory measurements, including troponin I, MB-creatine kinase, complete blood count and lipid profile (including total cholesterol, HDL-C, LDL-C, and triglycerides).

After 30 days of the acute event, all participants were invited to update their information about cardiovascular risks factors. At six months and annually after the initial event, patients were contacted by phone to update their information, their vital status, cardiovascular history, and medication use. Whenever a patient reported a new potential ACS event, an investigation was initiated to obtain further information. More details about ERICO were described elsewhere.10

 Outcomes

Information on all-cause, CVD and CAD mortality were obtained from the ERICO study. Vital status was updated trough medical records and death certificates. Mortality data were confirmed by death certificates obtained from São Paulo’s statistics system (PRO-AIM, Program for Improvement of Mortality Information in the Municipality of São Paulo), São Paulo state health offices (SEADE foundation, Sao Paulo state Health Data Analysis System) and the Brazilian Ministry of Health. On a regular basis, the research team prepared a list of individuals who were reported as dead or with whom contact had been lost. State and municipal health agencies searched their databases for death certificates and reported the results to the ERICO study research team. In the present study, the basic cause of death was used. Two physicians independently analyzed the death certificate and, when necessary, we reclassified the underlying cause of death. Any disagreement between them was resolved through discussion with a third reviewer. Cardiovascular cause of death was defined as any cardiovascular diagnosis classified as “Diseases of the circulatory system” of the International Classification of Diseases version 10 (ICD-10), chapter IX or as ICD-10 code R57.0 “Cardiogenic Shock”. Each event was classified using predefined international criteria.13 , 14 Participants’ mortality was classified as “post-myocardial infarction mortality” whenever fatal CAD was identified as the main cause of death. For this purpose, the definition of myocardial infarction (ICD-10 code I21.X) was used. All-cause mortality referred to death, regardless of underlying cause recorded.

The study protocol was approved by the Institutional Review Board addressing research in human beings. All subjects provided a written informed consent for the study.

 Statistical analysis

Descriptive statistics of participants are presented by therapeutic strategy (exclusive medical therapy as the reference group, PCI, and CABG). Categorical variables, presented in absolute and relative frequencies, were analyzed using the chi-square test. As no parametric distribution was observed by the Kolmogorov-Smirnov normality test, continuous variables are presented as median values with respective interquartile range (IQR) and compared between therapeutic strategies using the Kruskal-Wallis test.

We performed survival analyses by Kaplan-Meier curves15 and Cox proportional hazards models (hazard ratios [HR] with respective 95% confidence intervals [CI])16 to evaluate cumulative all-cause, CVD and CAD mortality rates according to the therapeutic strategies (exclusive medical therapy as the reference group, PCI and CABG). Patients were followed-up for seven years, with a median of 1,460 days (four years). Therefore, Cox regression and hazard ratio analyses were conducted in 180 days and yearly up to four years after an acute event. We calculated the Cox regression models as follows: crude, age-sex adjusted and further adjusted for history of previous CAD, ACS subtype (UA, NSTEMI, STEMI), smoking (past, current and never), hypertension (y/n) diabetes (y/n), dyslipidemia (y/n), ejection fraction, and according to the number of obstructed (≥ 50%) major coronary arteries or any of its major branches (anterior descending artery, circumflex artery and right coronary artery) – no obstruction (all vessels had obstruction <50%), one-vessel (obstruction ≥50% in one major coronary artery or any of its major branches), two-vessel (obstruction ≥50% in two major coronary arteries or its major branches) and multivessel-disease [obstruction in all three major coronary (or its major branches) or in the left main coronary artery (LMCA) or presence of previous CABG].

We also restricted our analyses to NSTEMI cases to better clarify the association between long-term mortality and therapeutic intervention. All tests were two-tailed with a significance of <0.05. Statistical analyses were performed using SPSS® Statistics version 25.0 from IBM®.

 Results Clinical and sociodemographic characteristics

Baseline characteristics of ERICO participants by therapeutic strategies after ACS are shown in Table 1 . Overall, mean age was 62±12.9 years, most participants were men 493 (61.6%), white 536 (67.2%), married 506 (63.5%) and had low education level (62,8% had elementary school education). Median time between the onset of ACS symptoms and the first intervention (PCI or CABG) was four days (IQR: 1-8 days) during hospitalization at HU-USP (median: 8 days, IQR: 4-13 days), without significant difference between those who underwent PCI and CABG.

– Baseline characteristics of the 800 participants of the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome ERICO cohort according to therapeutic strategies
Sociodemographic Characteristics MT (n=343) PCI (n=400) CABG (n=57) Total (n=800) p-value
Median age, years (IQR) 62 (54-71) 61 (52-70) 65 (58-74) 61 (53-71) 0.04
Men (%) 198 (57.7) 259 (64.8) 36 (63.2) 493 (61.6) 0.14
Race (%) 0.63
White 222 (64.7) 273 (68.6) 41 (71.9) 536 (67.2)
Brown 99 (28.9) 103 (25.9) 11 (19.3) 213 (26.7)
Black 20 (5.8) 18 (4.5) 4 (7) 42 (5.3)
Asian 2 (0.6) 4 (1) 1 (1.8) 7 (0.9)
Marital status (%) 0.20
Single 40 (11.8) 53 (13.3) 7 (12.3) 100 (12.5)
Married 204 (60) 267 (66.8) 35 (61.4) 506 (63.5)
Divorced 32 (9.4) 32 (8) 7 (12.3) 71 (8.9)
Widowed 64 (18.8) 48 (12) 8 (14) 120 (15.1)
Education (%) 0.65
No formal education 47 (13.7) 43 (10.8) 6 (10.5) 96 (12)
Elementary 214 (62.4) 248 (62) 40 (70.2) 502 (62.8)
High-school 57 (16.6) 71 (17.8) 8 (14) 136 (17)
College 25 (7.3) 38 (9.5) 3 (5.3) 66 (8.3)
Cardiovascular risk factors
Smoking (%) <0.001
Current 78 (23.8) 141 (36.3) 9 (17.0) 228 (29.6)
Past 133 (40.5) 148 (38.1) 25 (47.2) 306 (39.8)
Never 117 (35.7) 99 (25.5) 19 (35.8) 235 (30.6)
Median BMI, kg/m2(IQR) 27 (24-30) 27 (24-30) 26 (25-30) 27 (24-30) 0.55
Obesity (%) 79 (24.3) 99 (25.9) 11 (23.9) 189 (25.1) 0.87
Hypertension (%) 256 (75.5) 286 (72.8) 46 (80.7) 588 (74.5) 0.38
Diabetes (%) 139 (41.1) 140 (36.2) 28 (50) 307 (39.3) 0.09
Dyslipidemia (%) 155 (51) 197 (55.2) 33 (64.7) 385 (54.1) 0.16
Sedentarism (%) 222 (69.2) 256 (67.4) 43 (78.2) 521 (68.9) 0.27
*Total cholesterol, mg/dl 172 (141-208) 162 (134-204) 180 (148-212) 177 (148-210) 0.02
*LDL cholesterol, mg/dl 103 (78-132) 96 (75-131) 108 (81-134) 108 (80-126) 0.04
HDL cholesterol, mg/dl 37 (31-44) 37 (31-44) 37 (31-43) 38 (32-50) 0.51
Triglycerides, mg/dl 133 (98-189) 123 (94-176) 147 (106-202) 123 (90-162) 0.04
Types ACS (%) <0.0001
Angina 108 (31.5) 69 (17.3) 17 (29.8) 194 (24.3)
NSTEMI 160 (46.6) 159 (39.8) 32 (56.1) 351 (43.9)
STEMI 75 (21.9) 172 (43) 8 (14) 255 (31.9)
Previous CAD (%) 88 (27.8) 80 (21.2) 14 (25.5) 182 (24.3) 0.13
LVEF 58 (43-67) 58 (45-67) 60 (44-65) 58 (45-67) 0.34
*Heart failure (%) 69 (24.0) 55 (15.5) 2 (4.5) 126 (18.3) 0.001

* All these comorbidities were self-reported by participants based on their medical diagnosis and treatment. MT: conservative medical therapy; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: Coronary artery bypass grafting; BMI: Body mass index; CAD: coronary artery disease; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction; STEMI: ST-elevation myocardial infarction; LVEF: left ventricular ejection fraction. All continuous variables were described as median and interquartile range (IQ) P-values were obtained from chi-Square test or Kruskal-Wallis for categorical and continuous variables, respectively.

Regarding therapeutic strategies, 343 (42.9%) patients underwent exclusive medical therapy (15 had undergone previous chemical thrombolysis), 400 (50.0%) underwent PCI or stent placement (65 had undergone previous chemical thrombolysis), and 57 (7.1%) underwent CABG (one had undergone previous chemical thrombolysis). We observed that participants undergoing CABG were older and had slightly higher levels of total cholesterol, LDL cholesterol and triglycerides. However, higher frequencies of current smokers and STEMI were noticed among individuals who underwent PCI compared to other groups. Although we found a higher frequency of self-reported previous heart failure before the index event among those who underwent exclusive medical therapy, the ejection fraction was not statistically different between treatment groups ( Table 1 ).

Regarding drug therapy at admission, patients who underwent CABG showed the lowest percentage of warfarin use (3.6%; p=0.032) compared to other groups. The highest use of clopidogrel in 30 days was found among patients who underwent PCI (51.5%; p=0.018), and patients who underwent CABG made more frequent use of calcium beta-blocker (20%; p=0.029) compared to other groups. In 180 days, patients who underwent PCI showed highest frequency of clopidogrel use compared to other groups (30%, p=0.014). In one year, we did not find any significant differences regarding medication use (Supplementary Table 1 ).

 Reperfusion therapy versus coronary obstruction

Regarding the extension of the obstructive disease, we found 107 (13.4%) patients with no obstruction, 304 (38.0%) patients with one-vessel-disease, 169 (21.1%) with two-vessel-disease and 220 (27.5%) patients with multivessel disease. Although most patients included in the “exclusive medical therapy” group had mild coronary heart disease, they showed a higher frequency of multivessel disease when compared to the PCI group (28.9% vs. 18.0%, p<0.0001).

Most of the 400 patients undergoing PCI received metal stent (n=325; 75.8%) followed by balloon angioplasty 57 (13.3%) and drug-eluting stent 47 (10.9%). Of note, among patients undergoing PCI, only 40 patients (10%) required a repeated PCI revascularization, and three patients (0.75%) required a CABG after PCI. No patient undergoing CABG needed a new revascularization.

 Mortality and survival rates

Overall, there were 140 deaths post-ACS (88 deaths due to CVD, 52 due to CAD), and the following mortality rates: exclusive medical therapy (76/274; 27.7%), PCI (50/314; 15.9%) and14/48 (29.2%), p=0.001 up to four years of follow-up. The lowest crude survival rates were also detected among individuals who underwent CABG (all-cause and CVD survival p-log rank: 0.001, Figures 1 - 3 ).

– Kaplan-Meier survival curve for all-cause mortality during four years of follow-up; MT: medical treatment; ICP: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting.

– Kaplan-Meier survival curve for cardiovascular disease mortality during four years of follow-up; MT: medical treatment; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting.

– Kaplan-Meier survival curve for myocardial infarction mortality during four years of follow-up; MT: medical treatment; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting.

In the Cox regression models, PCI was associated to a lower probability of fatal events during the four-year follow-up: all-cause [multivariate HR: 0.42 (95% CI: 0.26-0.70)] CVD [HR: 0.39 (95% CI: 0.20-0.73)] and CAD [multivariate HR: 0.24 (95% CI: 0.09-0.63)] compared to those submitted to exclusive medical therapy. CABG was correlated to CAD mortality after age and sex adjustment [HR: 2.19 (95% CI: 1.05-4.55)]. However, this risk lost significance in the full model ( Table 2 ).

– Hazard ratios (HR) [95% Confidence Intervals (95% CI)] of all-cause, cardiovascular and coronary artery disease mortality among ERICO participants according to therapeutic strategies after acute coronary event
All-cause mortality (Total deaths=140) 180 days 1 year 2 years 3 years 4 years
Crude
MT Reference Reference Reference Reference Reference
PCI 0.74 (0.41 - 1.35) 0.62 (0.36 - 1.04) 0.53 (0.35 - 0.82) 0.51 (0.34 - 0.75) 0.53 (0.37 - 0.75)
CABG 2.21 (0.99 - 4.93) 2.12 (1.07 - 4.20) 1.32 (0.69 - 2.53) 1.24 (0.68 - 2.25) 1.15 (0.65 - 2.03)
Age and sex-adjusted
MT Reference Reference Reference Reference Reference
PCI 0.79 (0.43 - 1.43) 0.64 (0.38 - 1.09) 0.55 (0.36 - 0.85) 0.52 (0.35 - 0.77) 0.55 (0.38 - 0.78)
CABG 2.02 (0.90 - 4.51) 1.91 (0.96 - 3.78) 1.18 (0.62 - 2.26) 1.11 (0.61 - 2.01) 1.04 (0.59 - 1.84)
Multivariable adjusted1
MT Reference Reference Reference Reference Reference
PCI 0.52 (0.22 - 1.25) 0.46 (0.21 - 0.99) 0.38 (0.21 - 0.69) 0.41 (0.24 - 0.7) 0.42 (0.26 - 0.70)
CABG 0.90 (0.25 - 3.21) 1.10 (0.4 - 2.99) 0.59 (0.23 - 1.54) 0.64 (0.27 - 1.54) 0.62 (0.28 - 1.39)
CVD mortality (Total deaths = 88)
Crude
MT Reference Reference Reference Reference Reference
PCI 0.81 (0.41 - 1.59) 0.69 (0.37 - 1.3) 0.61 (0.37 - 1.03) 0.50 (0.31 - 0.81) 0.49 (0.31 - 0.78)
CABG 2.61 (1.08 - 6.29) 2.60 (1.2 - 5.65) 1.68 (0.81 - 3.51) 1.43 (0.72 - 2.84) 1.44 (0.75 - 2.77)
Age and sex-adjusted
MT Reference Reference Reference Reference Reference
PCI 0.84 (0.43 - 1.67) 0.72 (0.38 - 1.34) 0.63 (0.38 - 1.06) 0.51 (0.32 - 0.83) 0.50 (0.31 - 0.79)
CABG 2.36 (0.98 - 5.69) 2.31 (1.06 - 5.03) 1.49 (0.71 - 3.11) 1.25 (0.63 - 2.49) 1.27 (0.66 - 2.45)
Multivariable adjusted1
MT Reference Reference Reference Reference Reference
PCI 0.56 (0.2 - 1.54) 0.54 (0.22 - 1.32) 0.46 (0.22 - 0.94) 0.40 (0.20 - 0.79) 0.39 (0.20 - 0.73)
CABG 1.15 (0.31 - 4.26) 1.17 (0.37 - 3.66) 0.77 (0.26 - 2.27) 0.83 (0.31 - 2.22) 0.84 (0.34 - 2.07)
CAD mortality (Total deaths = 52)
Crude
MT Reference Reference Reference Reference Reference
PCI 0.86 (0.37 - 1.98) 0.62 (0.29 - 1.36) 0.63 (0.32 - 1.23) 0.57 (0.29 - 1.10) 0.51 (0.27 - 0.94)
CABG 3.44 (1.27 - 9.29) 3.38 (1.43 - 7.96) 2.54 (1.12 - 5.76) 2.58 (1.19 - 5.61) 2.42 (1.16 - 5.01)
Age and sex-adjusted
MT Reference Reference Reference Reference Reference
PCI 0.91 (0.39 - 2.10) 0.65 (0.30 - 1.41) 0.65 (0.33 - 1.28) 0.59 (0.30 - 1.13) 0.52 (0.28 - 0.97)
CABG 3.16 (1.17 - 8.57) 3.06 (1.3 - 7.25) 2.29 (1.00 - 5.2) 2.31 (1.06 - 5.03) 2.19 (1.05 - 4.55)
Multivariable adjusted1
MT Reference Reference Reference Reference Reference
PCI 0.49 (0.12 - 2.02) 0.39 (0.10 - 1.50) 0.31 (0.10 - 0.91) 0.29 (0.10 - 0.84) 0.24 (0.09 - 0.63)
CABG 0.85 (0.17 - 4.21) 1.01 (0.26 - 3.93) 0.76 (0.21 - 2.75) 0.91 (0.29 - 2.86) 0.93 (0.33 - 2.58)

1Adjusted for: age and gender, type of ACS (unstable angina, ST-elevation myocardial infarction, non-ST-elevation myocardial infarction), history of previous CAD, smoking (past, current and never), hypertension, (y/n), diabetes (y/n), dyslipidemia (y/n), ejection fraction and according to the number of obstructed (≥ 50%) major coronary arteries or any of its major branches (no obstruction, 1-vessel-disease, 2-vessel-disease and multivessel-disease); MT: conservative medical therapy; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting.

We chose patients who underwent exclusive medical therapy as the reference group because there were fewer individuals with severe forms of ACS [angina n=108 (31.5%)] and the highest number of patients with no obstruction 103 (96.3%).

Additional adjustments for medication use such as aspirin, lipid lowering drugs, angiotensin converting enzyme inhibitors, β-blocker, or warfarin at baseline and after the acute event did not modify our findings. For PCI, four-year mortality HRs were all-cause 0.39 (95% CI: 0.25-0.61), CVD 0.36 (95% CI: 0.20-0.65) and CAD 0.31 (95% CI: 0.14-0.70). For CABG, the following mortality HRs: all-cause 0.91 (95% CI: 0.47-1.76), CVD 1.06 (95% CI: 0.49-2.32) and CAD 1.27 (95% CI: 0.53-3.05).

Restricting our analyses to the 351 NSTEMI cases (n=80 deaths), we found similar results regarding the inverse association with long-term mortality risks and PCI intervention compared to those patients under exclusive medical therapy (Supplementary Table 2 ). In fact, CVD and CAD HRs in our study were even lower for NSTEMI patients submitted to PCI (four-year risk: CVD 0.28 [95% CI: 0.12-0.67] and CAD 0.13 [95% CI: 0.03-0.63]) compared to the same mortality risks observed when we included all sample in the Cox model.

 Discussion Main findings of acute coronary event and mortality

In our sample, the PCI group was the only one significantly associated with lower all-cause, CVD and CAD mortality during the four-year follow-up ( Central Illustration ).

: Prognosis Related to Reperfusion Therapy Post-Acute Coronary Syndrome in Secondary Care: Long-Term Survival Analysis in the ERICO Study

Some studies that evaluated therapeutic interventions after an ACS event restricted their samples to NSTEMI patients and found no significant association comparing invasive strategies versus more conservative strategies.5 - 7

In a randomized clinical trial (RCT) by Boden et al.,5 920 NSTEMI patients were randomized into two groups (invasive or conservative treatment), with no significant differences reported for all-cause mortality during 23 months of follow-up. McCullough et al.6 investigated 201 patients in a RCT, with suspected ACS who were ineligible for thrombolysis and no differences between treatment groups were found during 21 months of follow-up.6 Another RCT with 313 NSTEMI patients allocated in two groups – early aggressive or an initially conservative strategy – also found no significant differences regarding mortality during 12 months of follow-up.7

In our study, when we restricted our sample to NSTEMI patients, those subjected to PCI showed lower all-cause, CVD and CAD mortality when compared to those who underwent medical treatment alone. Of note, more than 50% of deaths in the total sample occurred among NSTEMI cases (80/140 total deaths); thus, this subgroup was the one that most benefited from PCI. And differently from previous studies,5 , 6 we considered a longer follow-up that might allowed us to detect a beneficial effect of PCI in all-cause, CVD and CAD mortality for all ACS subtypes.

ERICO patients were first seen in a non-tertiary setting, thus the interval between the onset of ACS symptoms and cardiac intervention in most cases was longer (after 24-48 hours) than in studies conducted in specialized centers, where cardiologic procedures are usually performed within 24- 48 hours after an acute event.5 - 7 Even considering this limitation, our main finding favors PCI for NSTEMI cases. Further, previous chemical thrombolysis performed in the acute phase in 16.3% of PCI subgroup might also have contributed to a better long-term prognosis in our study, even with the highest frequencies of STEMI and current smokers in this subgroup, compared to other subgroups (CAGB and exclusive medical therapy).

Another possible explanation for this long-term protective effect observed in the PCI subgroup is the higher frequency of bare metal stent (75.8% of PCI cases). In fact, with the advent of bare metal stent the need for restenosis has become less frequent.17 , 18 Recent studies have shown a lower rate of revascularization in patients receiving bare stent metal (19.8%) and drug-eluting stents (16.5%) [HR: 0.76 (95% CI: 0.69-0.85) p<0.001], but no significant differences in all-cause mortality or non-fatal myocardial infarction during a six-year follow-up. In our study, the rate of revascularization after the first PCI was even lower (10%).

Our findings differ from those in the literature, which may be explained by the fact that our sample included all types of ACSs, and not only high-risk patients with multivessel disease. But even considering NSTEMI cases, our results were confirmed. Moreover, our findings capture a period witnessing three different stent eras (balloon angioplasty, bare metal, and drug-eluting stents), which might explain why our results favor PCI as an early invasive therapy, related to better long-term survival in this low-income population.

There is only one study showing significant associations between ACS and mortality with significant associations. Wijeysundera et al.8 evaluated 50,302 NSTEMI patients according to reperfusion treatment seven days after their index angiogram: 68.2% underwent revascularization [PCI (n=28,011) and CABG (n=6,227)] or exclusive medical therapy (n=16,014). During the follow-up of six years, patients undergoing CABG [HR: 0.53 (95% CI: 0.47–0.60)] and PCI [HR: 0.64 (95% CI: 0.60–0.69)] had lower mortality risks compared to those undergoing exclusive medical therapyy.

In our study, patients who underwent CABG (n=52), after the index event, had the lowest survival rates for CAD mortality in four years of follow-up in crude and age and sex adjusted models. However, these findings were not confirmed in the multivariate models. Probably the low number of CABG cases did not allow us to find statistical significance in our multivariate analysis for all-cause, CVD and CAD mortality, as we observed for the PCI subgroup.

 Strengths

This study provides a single opportunity to evaluate long-term survival and mortality (all-cause, CVD and CAD) according to therapeutic strategies adopted post-ACS in a low-middle income population seen in secondary care. Moreover, most previous studies did not describe the effects of clinical treatment on specific mortality, as we did.

 Limitations

Since this is an observational study, we cannot extrapolate our findings to other populations. In addition, there are confounders that cannot be controlled, including selection bias of the therapeutic strategies. Besides that, invasive angiography for the diagnosis of coronary obstruction was not performed by a single or a restricted team of professionals. However, a cardiologist from the ERICO study revised all cases carefully and performed the classification according to the extension of the obstructive disease.

Finally, although we observed a low rate of cardiologic reintervention in the subgroups (less than 1% of participants required CABG after PCI) in the four-year follow-up, the possibility that higher rates may be found in a longer follow-up cannot be excluded.

 Conclusions

In the ERICO study, PCI reperfusion strategy was associated to better long-term prognosis in all ACS subtypes during four-year follow-up. These findings were confirmed even considering only NSTEMI cases. Advances in technology with the emergence of bare metal stent and drug-eluting stents might have favored PCI as treatment of choice in this low-middle income population.

 * Supplemental Materials

For additional information, please click here .

Study association

This article is part of the thesis of master submitted by Tatiana C. Bruno, from universidade de São Paulo.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the HU-USP under the protocol number CAAE: 82801318-0-0000-0076 / CEP/HU/USP 1692/18. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.